Bir Site

Blog

  • Beyin üçüncü ventrikül kolloid (colloid) kistleri

    Beyin Üçüncü Ventrikül Kolloid (Colloid) Kistleri

    Nedir? Üçüncü ventrikül olarak adlandırılan beynin ortasındaki havuzcuğun çatısından köken alan kolloid kistler son derece nadir görülen iyi huylu tümörlerdir. Köken aldıkları hücre tipi tam aydınlatılamamış olsa da mukozalardan salgılanan müsin benzeri kaygan ve yoğun bir salgı üreten kirpikli hücreler içermeleri nedeniyle endodermal kaynaklı oldukları düşünülmektedir.

    Hangi belirtiler görülür? Beyin omurilik sıvısının dolaştığı havuzcuk sistemini tıkayarak bu sıvının göllenmesine ve böylece kafa içi basıncının artmasına neden olurlar. Baş ağrısı, baş dönmesi, hafıza kayıpları, çift görme, bazen davranış değişiklikleri ve hatta ani ölüme neden olabilirler.

    Nasıl tedavi edilirler? Doğaları selim karakterde olmasına rağmen beyinde bulundukları kritik yer itibariyle teşhis ve tedavileri hayati öneme sahiptir. Mikrocerrahi yöntemler kullanılarak orta hattan ve iki beyin yarım küresi arasından (interhemisferik transkallosal) veya beyin kabuğundan ve yan havuzcuktan ilerleyerek (transkortikal transventriküler) ameliyat edilmeleri ve total olarak çıkarılmaları mutlak tedaviyi sağlar. Göllenen beyin omurilik sıvısının karın zarının altına tahliye edilmesi için uygulanan ventrikülo-peritoneal shuntlar, yani kalıcı tahliye tüp sistemleri ise hem indirek bir tedavi yöntemi olmaları hem de enfeksiyon ve tıkanma riski nedeniyle son yıllarda yaygın olarak uygulanmamaktadır. Son dönemlerde uygulanan endoskopik yöntemde ise kist içeriği çıkarılsa bile çevre kapsül dokusu her zaman çıkarılamadığından kistin nüks etme ihtimali mevcuttur. Ameliyat sonrası olası hafıza kayıplarından korunmak için interhemisferik transkallosal yöntem modifiye edilmiş ve komplikasyonsuz ameliyat oranı artmıştır

    Doç. Dr. S. Baki Albayrak

  • Kapalı omurga kırığı ameliyatları (vertebroplasti/kifoplasti)

    Perkütan vertebroplasti, Avrupa'da 1984 yılında uygulanmaya başlanan ve yaygın olarak kullanılan bir yöntemdir. Amerika Birleşik Devletleri'nde ise 1990'lı yıllarda ağrılı kompresyon (çökme) kırıklarında standart yöntem olmuştur. Kifoplasti veya “balon yardımlı vertebroplasti'' ise, 1990'lı yılların sonunda omurganın çökme kırıklarına bağlı ağrının tedavisinde kullanılmaya başlanmıştır. Her iki yöntem de yapısal olarak benzer olup, perkütan olarak kemik çimentosunun kırılmış veya harap olmuş vertebra cismine gönderilmesi ve cismin güçlendirilmesini amaçlamaktadır.

    Karaciğer (KC) transplantasyonu için başka bir merkeze sevk edilmiş 47 yaşındaki kadın hasta, 10 gün önce düşme sonrasy başlayan şiddetli bel ağrısı nedeniyle hastanemiz acil servisine başvurdu. Yapılan radyolojik tetkiklerinde L3 akut osteoporotik çökme kırığı saptandı. Anestezi ve gastroenteroloji bölümlerine genel anestezi açısından danışılan hastaya sırasıyla ASA-IV(E) ve orta-yüksek risk verildi. Hastaya lokal anestezi ile kifoplasti uygulamasının uygun olduğunu düşündük. Kapalı ameliyatla L3 omur cismine kemik çimento verildi. Komplikasyon olmadı. Ameliyat için diyet kısıtlaması yapılmadı. Ameliyat sonrası 4. saatte ayağa kaldırıldı ve 15. saatte taburcu edildi. Ağrısı %90 oranında azalmıştı.

    Böylece uzun süreli yatak istirahati ile birlikte korse uygulamasından kaynaklanan yandaş hastalıklardan, uzun süreli ilaç tedavisinin yan etkilerinden veya yapılacak daha agresif bir cerrahinin getireceği komplikasyonlardan korunmuş olduk. Kliniğimizdeki vertebroplasti/kifoplasti uygulamalarının çoğu (%90) lokal anestezi ve/veya sedoanaljezi ile yapılmaktadır. Lokal anestezi ile yapılan vertebroplasti/kifoplasti uygulamalarındaki bir diğer avantaj da ameliyat esnasında hastanın bacak hareketlerini kontrol edebilmemizdir. Ağrı eşiği düşük hastalarda ameliyat esnasında sedoanaljezi eklenebilir.

  • menenjiyomlar (meningiomlar) nedir? Nasıl tedavi edilirler?

    Tanım ve Genel Bilgiler: Menenjiyomlar, beynin araknoid zarından köken alan, genelde selim davranışlı beyin tümörleridir. Tüm beyin tümörlerinin yaklaşık dörtte birini oluşturan meninjiyomlar, her yaşta görülmekle birlikte, orta yaşlı kadınlarda erkeklere oranla iki kat fazla görülür.

    Nedenleri: Yakın zamanda yapılan araştırmalarda, tümör gelişimini baskılayıcı nitelikte olan NF2 geninin DNA içindeki her iki kopyasının da işlev dışı kalmasının meninjiyomların oluşumunda merkezi bir rol oynadığı ortaya konmuştur. Bununla birlikte, bu tip tümörlerin oluşumundan sorumlu olabilecek tümör kök hücrelerinin elde edilmesine yönelik araştırmalar halen devam etmektedir (Serdar Baki Albayrak, Peter Black, The Origin of Meningiomas, Chapter 3, MENINGIOMAS, A Comprehensive Text). Dışarıdan alınan kadınlık hormonu takviyesi ve gebeliğin, meninjiyomların büyüme hızını arttırdığına dair yayınlar vardır. Kafa travmalarının, kafatasına ve beyne uygulanan radyasyonun da menenjiyom oluşumuyla ilişkisi gösterilmiştir.

    Tipleri ve Tümör Davranışı: Dünya Sağlık Örgütünün 2000 yılındaki düzenlenmesine göre, menenjiyomlar, histopatolojik olarak 1. Derece (selim, %80), 2. Derece (atipik, 15%) ve 3. Derece (habis, 3-5%) olmak üzere üç gruba ayrılırlar. Selim olan grup içerisinde başlıca; meningotelyal, fibröz ve bu ikisinin karışımı olan tiple birlikte, mikrokistik, lenfositik, metaplastik, sekretuvar, psammomatöz ve anjiyomatöz alttipler bulunur. Selim olan bu grupta cerrahi sonrası hayat boyu nüks oranı %5 ila 25 arasında değişmekte olup, çıkarılamayan tümör doku hacmi ile nüks oranı arasında ilişki vardır. 2. Derece ise kordoid, berrak hücreli ve atipik menenjiyomlardan oluşur. Bu gruptaki tümörlerin uzun dönem nüks oranları %30-50 arasındadır. Papiller, rabdoid ve anaplastik menenjiyomlar ise 3. Derece grup içerisinde yer alan ve daima nüks eden habis tümörlerdir. Menenjiyom tümör dokusunda kadınlık hormonu progesteronun bağlanma yerinin olmaması, tümör bölünme hızının yüksek olması (Mikroskop altındaki 10'luk büyütmede her 16 mm2'lik alanda 6'dan fazla bölünen hücre olması) ve anaplastik tipte meninjiyom varlığı yaşam süresini olumsuz yönde etkileyen faktörlerdir.

    Tedavi: Menenjiyomlarda ilk tedavi yöntem, mikrocerrahi yaklaşımdır ve hastada hiç veya minimal işlevsel-yapısal kayba neden olan radikal total tümör çıkarımı planlanır. İlk cerrahide, mümkünse menenjiyomun yapıştığı beyin dış zarı olan duranın da tamamen çıkarılması amaçlanmalıdır. Atipik ve habis menenjiyomlarda, tedavi şemasına, cerrahi sonrası radyoterapi ve/veya kemo-hormonal tedaviler de eklenmektedir.

  • Beyin anevrizmaları (baloncukları) ve tedavi yöntemleri

    Tanım ve Genel Bilgiler:Beyin anevrizmaları, beyin içindeki atardamar ağının, genellikle çatallaşma noktalarındaki balonlaşmalarıdır ve damar ağını gösteren filmlerde (anjiyografi) ‘daldaki çilek' benzeri görüntü verirler. Her yüz kişiden 5 ila 6'sı beyninde anevrizma barındırmaktır ve her 100.000 kişiden 10-20'sinde ise anevrizma yırtılmasına bağlı beyin kanaması görülmektedir. Anevrizmalar, beyaz ırkta, kadınlarda ve elli yaş üzerinde daha sık görülmekte olup, bazı hastalıklarla da (Ehler Danlos, Marfan sendromu, Polikistik böbrek hastalığı, v.b) ilişkilidir. Ayrıca, sistemik yüksek tansiyon, sigara ve kokain kullanımı anevrizma oluşumunu hızlandırmaktadır.

    Yakınmalar ve Tanı:Anevrizmalar, beyin içinde bulundukları konuma ve boyutlarına göre üç değişik şekilde bulgu verebilirler; Yırtılmadan kitle etkisi yaparak, yırtılmadan pıhtı atıp damar tıkanıklığına neden olarak ve yırtılıp beyin içi kanama yaparak. Özellikle çapı 10 mm ve üzerindeki anevrizmalarda yırtılma ihtimali daha fazladır. Hastalar, sıklıkla egzersiz sırasında iken (tuvalette ıkınırken, performans gerektiren işler yaparken, cinsel ilişki sırasında) anevrizma yırtılması oluşur ve genellikle çok şiddetli bir baş ağrısı meydana gelir. Bulantı, kusma, dengesizlik, bir vücut yarısında güçsüzlük, görme kaybı, şuur bulanıklığı/kaybı da bu tabloya sıklıkla eşlik eder ve hastaların yaklaşık %15'i henüz hastaneye götürülemeden kaybedilirler. Beyin bilgisayarlı tomografi (BT) tetkiki %95 olguda kanamayı gösterir. BT ile tanı konamayan az sayıda olguda ise, lomber ponksiyon (belden beyin omurilik sıvısı alınması işlemi) yapılarak beyin kanaması teşhis edilir. Anevrizmanın boyutunu ve üç boyutlu yerleşimini anlamak için özellikle dev anevrizmalarda (25 mm'den büyük) MR tetkiki de yapılabilir. Anevrizmanın, beyin damar ağı içindeki yerleşimini belirlemek içinse kasık damarından girilerek anjiyografi (DSA) ya da son yıllarda tercih edilen ve DSA'nın yerini büyük ölçüde almış olan BT-anjiyografi yapılır.

    Tedavi: Anevrizma yırtılması tıbben acil bir durumdur. Yüksek bir ölüm ve sakat kalma oranı olan bu olayda, hastaların genel tıbbi durumları düzenlendikten sonra acil olarak ameliyat edilmeleri gereklidir. Altın standart tedavi, mikrocerrahi yöntemler kullanılarak, anevrizma boynunun kliplenmesi (mandallanması) ve böylece beyin atardamar ağından izole edilmesidir. Son 10-15 yıldır uygulanan endovasküler koilleme (kasık damarından girerek anevrizmanın içini doldurma) yönteminin ise uzun dönem sonuçları bilinmemekte ve beyin içinde oluşmuş pıhtı şeklindeki kanamaları bu yöntemle çıkarmak mümkün olamamaktadır. Anevrizma cerrahisi, deneyimli bir cerrahi ve anestezi ekibi tarafından yapılmalı ve ameliyat sonrası yoğun bakım desteği sağlanmalıdır.

  • 10 soru ve 10 cevapla bel fıtıkları

    1.Bel fıtığı nedir ve nasıl meydana gelir?

    Bel fıtığı, omurlar arasındaki omurganın yükünü taşıyan, ve bu yükü bir anlamda süspanse ederek amortisör görevi gören disk dediğimiz yastıkçıkların yırtılarak, içindeki maddenin dışarı çıkıp, omurilikten çıkan sinir köklerine yaptığı bası sonucu meydana gelen bir hastalıktır.

    Bel fıtıkları ağır şeyler kaldırma, ters bir hareketle, çarpma, düşme, kaza gibi travmatik faktörlerle ya da herhangi bir sebep olmaksızın kendiliğinden oluşur.

    2.Her bel ağrısı bel fıtığına mı bağlıdır? Başka hastalıklar da bel ağrısı yapabilir mi?

    Bel fıtığı ağrıları, öncelikli ve ağırlıklı olarak kalçadan başlayıp uyluğa, bacağa vuran ağrılarla karakterizedir. Özellikle kalçadan başlayıp bacağa hatta ayak ve topuğa kadar yayılan ağrılarda ki; halk arasında siyatik ağrısı diye bilinen ağrılarda, bel fıtığı akla gelmelidir.

    3.Bel fıtığının bulguları nelerdir?

    Bel fıtıklarının en önemli bulgusu siyatik ağrısı şeklinde belden başlayıp kalça ve bacağa kadar yayılan ağrıdır.Uyuşukluk da en sık rastlanan şikayetlerdendir. Bunun dışında bel fıtığı ciddi boyutlara ulaşmış ise, bacakta ya da ayakta, ayak parmaklarının hareketlerinde kuvvet kaybı gelişebilir. Yol yürürken ağrı nedeni ile durmak zorunda kalmak, idrar, büyük abdest tutamama, erkeklerde empotans dediğimiz penisin sertleşmesinde problem olması bel fıtığının ciddi bulguları arasında yer almaktadır.

    Bel fıtıklarının teşhis yöntemleri nelerdir?

    En önemli başlangıç noktası, hastanın yakınmaları ve muayene bulgularıdır. Bundan sonra radyolojik görüntüleme teknikleri gelir. MR ile %100′ e yakın oranlarda bel fıtığı tanısını koyulabilmektedir..

    Bel fıtığının yan ve yatay düzlemde MR görüntüleri

    5. Bel fıtıklarının tedavisi nasıl yapılır?

    Eğer şikayetlerin başlangıcı çok yeni ise, eğer ilerleyici nörolojik hasar bulguları yoksa, önce tıbbi tedavi seçeneklerinin kullanılması gerekmektedir.

    Şişman hastaların öncelikle mutlaka kilo vermesi gerekmektedir.

    Bel fıtıklarının küçük bir bölümü cerrahi tedaviye gereksinim duyar.

    6.Bel fıtıklarının cerrahi tedavi kriterleri nelerdir? Ne zaman ameliyatla tedaviye ihtiyaç duyulur?

    Hastanın hiçbir tedaviye hiçbir şekilde yanıt vermeyen kronikleşmiş ağrıları var ise,

    Hastayı çalışamaz hale getiren ya da sosyal aktivitelerini engeller boyutlarda ağrıları var ise,

    Bizim muayene bulgularımızda ilerleyici nörolojik hasara yol açmış ise, cerrahi tedavi ön plana çıkmaktadır.

    Bir önemli nokta ise eğer “düşük ayak” dediğimiz tablo oluşmuş ise, yani ayakta tam kuvvet kaybı gelişmiş ise, o zaman ilk 8-12 saat içerisinde acil olarak hastanın kesinlikle ameliyat edilmesi gereklidir.

    7. Ameliyattan sonra hastaların günlük aktivitelerine dönmeleri ne kadar zaman almaktadır?

    Genel olarak ameliyattan 6-8 saat sonra hastayı ilk etapta kendi kontrolümüzde ayağa kaldırıp,ertesi gün taburcu etmekteyiz. Ameliyat sonrası dönemde hastalar 1-2 haftalık bir dinlenme döneminden sonra, aktif yaşantılarına ve işlerine dönerler. Ancak ağır bedensel faaliyet gerektiren işlerde çalışanlar için 4 haftalık istirahat ideal süredir.

    Ameliyatlar ne şekilde yapılmaktadır?

    Yapılan ameliyatların kalitesi ve hastaya sağlamış olduğu faydalar ameliyatlarda mikroskop kullanılması ile daha da artmıştır. Mikrocerrahi, bel fıtıklarında fıtıklaşan bölümün sinir kökü ile olan yapışıklıklarını, ya da yapışık olan damarları sinir kökünden ayırmada da azami ölçüde rahatlık sağlamaktadır.

    Bu nedenlerle bel fıtıklarının cerrahi tedavisinde mikrocerrahi “altın standart” tır.

    Bel fıtıkları ameliyattan sonra da tekrarlayabilir mi?

    Bel fıtıkları değişik kaynaklara göre ameliyattan sonra % 4 -9 arasında değişen oranlarda nüksedebilir. Ortalama nüks oranı % 6 dır. Kişisel tecrübelerimizde bu oran % 3-5′ i geçmemektedir. Nüksler en çok ilk 4 yıl içerisinde ve daha da önemlisi ilk 1 yıl içerisinde meydana gelmektedir. Dolayısı ile hastalar ameliyattan sonra ilk 1 yıl kendilerine çok dikkat etmeli ve ameliyat sonrası verdiğimiz önerilere riayet etmelidir..

    Hastaların dikkat etmesi gereken şeyler nelerdir?

    Genelde ameliyat olan hastalara kendilerine dikkat etmeleri gerektiği söylendiğinde, bir yetersizlik ve ameliyat sonrası yaşam tarzlarında bir kısıtlama olacağı gibi yanlış bir psikoloji oluşmaktadır. Aslında tavsiye ettiğimiz şeyler her normal insanın dikkat etmesi gereken şeylerdir. Ameliyatla ya da hastalıkla bir ilgisi yoktur.

    Doç. Dr. Hakan Kayalı

    Beyin – Omurilik ve Sinir Cerr. Uzm.

  • Kübital tünel (ulnar oluk) sendromu ve tedavisi

    Karpal tünel sendromundan sonra en sık rastlanan periferik sinir tuzaklanmasıdır ve ulnar sinirin dirsekte aynı adla anılan oluk şeklindeki bir kavşakta sıkışması sonucu meydana gelir.

    Tanı

    Klinik tanı genellikle sinir iletim çalışmaları (EMG) ile teyit edilir. Son zamanlarda, ultrason ve MR kullanımı kubital tünelin içindeki sinirin şeklindeki değişiklikleri göstererek yararlı tanı araçları haline gelmiştir. Ayırıcı tanısında atipik olgular da önemlidir; alt seviyedeki boyun fıtıkları, bazı akciğer tümörlerinin boyundaki sinir ağına bası etkisi ve eklem bozuklukları da göz önüne alınmalıdır.

    Tedavi

    Kubital tünel sendromu’nun erken dönemlerinde ilgili dirseğin aşırı kullanımından kaçınılarak gece kullanılan atellere başvurulabilir. Konservatif tedavi başarısız olmuş hastalarda ya da güçsüzlük, kas erimesi veya kalıcı duyusal değişiklikler gibi daha ciddi bulgular ile başvuran hastalarda ise cerrahi tedavi gerekmektedir. Sinirin etrafını saran yumuşak dokuların (Osborne ligamanının) kesilmesi çoğu olguda yeterlidir. Genel anestezi altında yapılan bu ameliyat cerrahın tecrübesine bağlı olarak lokal anestezi ve sedasyon (solunum makinesine bağlamadanilaçla uyutma) altında da yapılabilir. Şahsımın da tercih ettiği bu ikinci cerrahi yaklaşımda işlem süresi ortalama 30 dakika olmakta ve hastalar genellikle aynı gün taburcu edilmektedirler.

  • Karpal tünel sendromu ve tedavisi

    Karpal Tünel Sendromu ve Tedavisi

    El-bilek sendromu olarak da bilinen Karpal Tünel Sendromu (KTS), ellerde ağrı ve uyuşma ile başlayan ve bu şikayetlerin özellikle geceleri daha da şiddetlendiği bir hastalıktır. Tuzak nöropatiler içerisinde en sık rastlanan KTS, boyundan başlayarak ele kadar uzanan median sinirin el bileği çevresinde geçtiği kanalda, transvers karpal ligaman adı verilen fibröz kılıf tarafından basılanmasıyla ortaya çıkar.

    Kimlerde görülür?

    Kırk yaşın üzerinde ve kadınlarda belirgin olarak daha sık oranda rastlanan bu hastalık, özellikle elini iş amacı ile yoğun olarak kullananlarda (el işi ile uğraşanlar, çiftçiler, bilgisayarla çalışanlar, vb.) görülür. Ayrıca, pek çok sistemik hastalık ve travmatik nedenlerle ilişki olarak da ortaya çıkabilir. Kolles kırığı, travmatik el kemik kırıkları, osteofitler (kemik çıkıntıları), tenosinovitler, Paget hastalığı, romatoid artrit, diyabet, gut, akromegali, tüberküloz, gebelik, doğum kontrol hapı kullanımı, multipl myelom KTS’na neden olabilir.

    Tanı nasıl konur?

    El bileğine bastırılınca hassasiyet ve ağrı (Tinel bulgusu), el bileği bükülüp bir süre bekletildiğinde başparmak, işaret parmağı ve orta parmakta uyuşma, keçeleşme ve ağrı (Pozitif Phalen testi) ortaya çıkması KTS’unun objektif klinik bulgularıdır. Ayrıca, ilerlemiş olgularda, avuç içindeki kaslarda erime (Tenar atrofi) ve başparmakta güçsüzlük de görülebilir. Klinik bulguların yanında, sinir ileti (Elektrofizyolojik) testler de KTS tanısının konulmasında, takibinde ve ayrıca boyun fıtığı, polinöropatiler ve diğer tuzak nöropatiler gibi benzer şikayetlere neden olabilen hastalıkların ayrımında önemli rol oynar.

    Nasıl tedavi edilir?

    Tedavide amaç, ağrı, uyuşukluk, keçeleşme, kas gücü kaybının önlenmesi ve el işlevlerinin sürdürülmesidir. Hafif olgularda, ilaç ve fizik tedavi ilk seçenekken, orta ve ağır olgularda cerrahi tedavi gerekmektedir. El bileği ateşli, fizik tedavi uygulamaları, lokal streoid enjeksiyonları, B6 ve B12 vitaminleri, steroid dışındaki iltihap önleyici ilaçlar, cerrahi dışındaki konservatif tedaviyi oluşturur.

    Cerrahi tedavi nasıl yapılır?

    Cerrahi tedavi, lokal anestezi altında yapılır. Avuç içine uzunlamasına yapılan bir kesiyle yapılan klasik cerrahi dekompresyonun yanında minimal (1-2 cm’lik) bir kesiyle yapılan mikrocerrahi yaklaşım ve son zamanlarda endoskopik girişim halen uygulanmakta olan cerrahi yöntemlerdir. Cerrahi tedavide amaç, çeşitli nedenlerle kalınlaşmış olan transvers karpal ligamanın (Fleksör retinakulum) kesilerek baskı altında olan median sinirin rahatlatılmasıdır. Cerrahi sonrası, el bandajı ve atel uygulanabilir. Hastalar genelde aynı gün taburcu edilirler. Cerrahide başarı genel olarak %90’ın üzerinde olup, geceleri daha sık olan elde uyuşukluk ve ağrı cerrahi sonrası erken dönemde iyileşmektedir. Hastalar, üç gün sonra banyo yapabilmekte ve on gün içinde de stres topu ile el egzersizlerine başlayabimektedir.

    .

  • Baş ağrısı tipleri nelerdir ve hangi tip baş ağrıları cerrahi tedavi gerektiren hastalıklarla ilişkilidir ?

    Bu yazıda başlıca baş ağrısı tiplerinden ve beyin cerrahisi tedavisi gerektiren hastalıkların baş ağrısı bulgularından bahsetmek istedim. Baş ağrıları, ilksel (primer), ikincil (sekonder) ve kranyal nöraljiler olmak üzere üç ana gruba ayrılırlar.

    (1) İLKSEL (PRİMER) BAŞ AĞRILARI

    Altta yatan başka bir hastalıkla ilişkili olmayan ve nedeni tam olarak aydınlatılamamış baş ağrısı tipidir. Görülme sıklığına göre gerilim, migren ve küme tipi baş ağrıları bu grubu oluşturur.

    (1a) Gerilim tipi baş ağrısı

    Nedeni tam olarak aydınlatılmamış olsa da uzun süreli bedensel faaliyetler veya bilgisayar ekranına bakmak gibi fiziksel yüklenmeler veya duygusal stresin bu tip baş ağrısıyla ilişkili olduğu gösterilmiş ve kafa kaidesini çevreleyen adalelerin anormal kasılması sonucu ortaya çıktığı öne sürülmüştür. Toplumda %90 oranında görülen gerilim baş ağrısı, kadınlarda daha sıktır. Genellikle gün sonunda başın ve boynun arkasından başlayan ve başı bant şeklinde saran basınç, sıkışma hissiyle karakterize olan ve en çok kaşların üzerinde hissedilen ağrıya neden olur. Bu tip baş ağrısı olan hastaların nörolojik muayenesi normaldir. Hasta hikâyesinin doğru ve eksiksiz alınması tanı koydurur ve ilaç tedavisi uygulanır.

    (1b) Migren baş ağrısı

    Antik çağlardan bu yana insanoğlunun bildiği ve sık rastlanan bir hastalıktır. Ergenlik sonrası kadınlarda daha yaygındır. Son yıllarda yapılan araştırmalar, nedeninin beyin kabuğunun aşırı uyarılması sonucu ortaya çıkan bir dizi karmaşık biyolojik olay sonucu beyin sapındaki ağrı çekirdeklerin anormal işlev görmesi olabileceğini ortaya koymuştur. Genellikle tek yanlı olan migren ağrısı, hastaların yaklaşık üçte birinde ağrı başlamadan önce görme bozukluğu, bulantı, kusma, ses ve ışığa hassasiyet gibi bulgular (aura) verebilir. Başın ön kısmında, göz küresi arkasında veya bazen başın arkasında da hissedilen zonklayıcı tarzda 2-48 saat süren şiddetli ağrı tipiktir. Son yıllarda migren tedavisinde kesin tedavisi amacıyla elektriksel uyarı (stimulasyon) ve şakak atardamarının bağlanması gibi cerrahi teknikler denenmiştir. Halen, değişik ilaç kombinasyonları, migren ataklarının önlemesinde ve atak sırasında en çok başvurulan tedavi seçeneğidir.

    (1c) Küme baş ağrısı

    Gerilim ve migren tipi baş ağrısının aksine genç erkeklerde daha sık görülen küme baş ağrısının da nedeni tam olarak bilinmemekle birlikte, insan beyninde biyolojik saatten ve metabolizmadan sorumlu merkez olan hipotalamus’un anormal işlevinden kaynaklandığını destekleyen bulgular mevcuttur. Haftalar ve aylar boyunca günün aynı saatlerinde başlayan ve 30-90 dakika süren ağrılar, aylar ve yıllar boyunca görülmez; bu nedenle küme kelimesiyle tanımlanmışlardır. Tek yanlı, göz küresinin etrafında veya arkasında, gözde kızarıklık, sulanma ve burun akıntısının da eşlik ettiği ağrı tipiktir. Tedavide, hasta bazında düzenlenen ilaç tedavilerine başvurulur.

    (2) İKİNCİL (SEKONDER) BAŞ AĞRILARI

    Genel olarak, altta yatan pek çok başka hastalığın neden olduğu baş ağrıları olarak tanımlanabilirler. Sıralamak gerekirse;

    (2a) Kafa ve boyundaki damarsal hastalıklara bağlı baş ağrıları

    Beyin damar baloncuklarının (anevrizma) ya da yumağının (AVM) kitle etkisi ya da kanaması sonucu ani başlangıçlı ve çok şiddetli baş ağrısı oluşur. Genellikle, egzersiz sırasında (tuvalette ıkınma, cinsel ilişki, ani heyecanlanma ve ağır fiziksel iş, vb.) oluşan bu çok şiddetli baş ağrısına, kusma, bulantı, şuur bulanıklığı da eşlik edebilir. Hastanın acil tanısı ve mikrocerrahi tedavi gereklidir. Yüksek tansiyonu olan ve kan inceltici ilaç kullanan bazı hastalarda da spontan beyin kanaması görülebilir; tedavi uygun hastalarda cerrahidir. İnme olarak da adlandırılan stroke beyni besleyen damarların ani olarak tıkanmasıdır ve baş ağrısı da tabloya eşlik edebilir. Uygun hastalarda, beyin dokusunun rahatlatılması ve kafa içi basıncı azaltmak amacıyla zarar görmüş beyin dokusunun çıkarılması ameliyatı(dekompresif cerrahi) yapılmalıdır.

    (2b) Beyin tümörlerine bağlı baş ağrısı

    Yeni başlangıçlı, ilaca dirençli, sabahları daha belirgin, beden yarısında güçsüzlük, his kusurları ve nöbetle (sara) birlikte görülen baş ağrıları, altta yatan olası bir beyin tümörü (uru) açısından mutlaka dikkate alınmalı ve bu hastalara nörolojik muayene ve gerekirse beyin görüntüleme (MR ve/veya tomografi) yapılmalıdır. Beyin tümörlerinin tedavisinde, mikrocerrahi rezeksiyon (tümör çıkarılması) ana tedavidir. Tedavi şemasına, tümörün histopatolojik tipine ve yerleşimine göre radyoterapi ve/veya kemoterapi eklenebilir. Halen, immunoterapi, gen tedavisi, moleküler tedaviler ve tümör aşıları deneysel aşamadır.

    (2c) Enfeksiyonlarla ilişkili baş ağrıları

    Sistemik yaygın enfeksiyonlar, kalp kapak hastalıkları, değişik nedenlerle bağışıklık sisteminin zayıflaması, damar içi uyuşturucu kullanımı, tedavisi ihmal edilmiş orta kulak enfeksiyonları, diş çürükleri, açık kafa yaralanmaları beyin apselerinin başlıca nedenleridir. Ayrıca, bazı durumlarda enfeksiyon odağı beyin zarı altında da oluşabilir; bu duruma subdural ampiyem adı verilir. Her iki klinik tabloda da hastalar acil olarak ameliyat edilip uygun antibiyotik tedavisine başlanılmalıdır. Beyin zarlarının enfeksiyonu olarak da bilinen menenjit ve beyin dokusunun yaygın enfeksiyonu olarak tanımlanan ensefalittablosunda ise sadece antibiyotik tedavisi uygulanır.

    (2d) Beyin omurilik sıvısı birikmesine (Hidrosefali) bağlı baş ağrısı

    Beyin dokusunun beslenmesinde, işlevinde ve korunmasında rol oynayan beyin omurilik sıvısı (BOS) saydam renkli ve sukıvamında olup beyin boşluklarında ve omurilik çevresinde dolaşır. BOS dolaşım yollarındaki tıkanıklara veya emilimindeki yetersizliklere bağlı olarak, BOS göllenmesi yani hidrosefali (su kafa) tablosunun ortaya çıkmasına neden olur. Kafa içi basıncın artmasına bağlı olarak, yaygın ve ilerleyici baş ağrısı görülür. Tedavisi hidrosefaliye neden olan hastalığın (tümör, enfeksiyon, kanama) tedavisine ek olarak çoğu durumda, shunt ameliyatı yapılarak fazla BOS bir tüp yardımıyla karın zarının altına tahliye edilir.

    (3) KRANYAL NÖRALJİ KAYNAKLI BAŞ AĞRILARI

    Baş, yüz, boyun bölgesinin hissini veren ve mimik, çiğneme, konuşma, yutkunma gibi önemli işlevleri de sağlayan beyin sapından köken alan sinirlerin tuzaklanmasına, tümör veya damarsal oluşumların basısına bağlı olarak ortaya çıkan yüz ve baş ağrısı tipidir. Trigeminal nevralji ve glossofaringeal nevralji bu grupta cerrahi tedavi gerektiren başlıca hastalıklardır.

    ÖNERİ

    ANİ VEYA YENİ BAŞLANGIÇLI, AĞRI KESİCİ İLAÇLARA DİRENÇLİ, SABAHLARI DAHA BELİRGİN, KUSMA, BULANTI, GÜÇSÜZLÜK, HİS KUSURLARI, DENGE BOZUKLUKLARI VE NÖBET (EPİLEPSİ) İLE BİRLİKTE GÖRÜLEN BAŞ AĞRILARI OLAN HASTALAR BEYİN CERRAHLARI TARAFINDAN MUTLAKA DEĞERLENDİRİLMELİDİRLER.

  • Geleceğin bel fıtığı cerrahisi

    Günümüzde, bel fıtığı tedavisinde kullanılan klasik cerrahi yöntemin yanında mikroteknik, mikroendoskopik teknik ve ciltten müdahale şeklinde (perkütan) uygulanan çeşitli teknikler vardır. Biz cerrahlar ne kadar kibar çalışırsak çalışalım neticede hastaya bir şekilde girişim yapıyor, dokunuyoruz. Yani bütün bunlar sonuçta invaziv yöntemlerdir. Geleceğin cerrahisinde hastaya dokunulmayacak, yöntemler non-invaziv olacaktır.

    Hasta sırt üstü yatar pozisyonda rahatça uzanacak ve vücudu bir daha yer değiştirmeyecek tarzda fikse edilecektir. Sonra bu vücut uzayda üç boyutlu olarak milyarlarca, trilyonlarca parça şeklinde, bilgisayar tarafından otomatik olarak numaralanacaktır. Böylece insan, kafasındaki saç telinden ayakuçlarındaki tırnaklara kadar, küp veya küre şeklinde, küçücük trilyonlarca numaralanmış parçadan ibaret olarak karşımızda duracaktır.

    Bu konumlandırma içerisinde normal ve hastalıklı dokuların uzayda kapladığı hacmi oluşturan trilyonlarca “nanometrik veya daha küçük ölçekteki volümlerin” her birinin kendine özgü birer numarası olacaktır. Daha sonra hastalığı oluşturan fıtıklaşmış disk dokusuna ait numaralar tespit edilecek ve bir tuşa basılarak anında ortamdan kaldırılacaktır.

    Bu işlem o kadar küçük birimlere kadar indirgenip o derece incelikli hale getirilecektir ki, zamanla atom ve atomaltı parçacıklara kadar işlem yapmak mümkün olabilecektir.

    Geliştirilecek teknoloji ve uygulanacak yöntem sadece bel fıtığı ve benzeri hastalıklar için değil tıbbın diğer alanlarında da kullanılacaktır. Özellikle tümörlerin tedavisinde çok işe yarayacaktır.

  • Lomber bölgenin ağrılı yapıları ve innervasyonu

    Bel ağrısı yaşamın her hangi döneminde insanoğlunun mutlak karşılaştığı bir ağrı türü olup değişik anatomik yapılardan kaynaklanabilmektedir.

    Ağrının şekli ve kaynaklandığı anatomik yapının bilinmesi tedavinin isabetli ve etkin olabilmesi için şarttır. En sık sebeplerin başında omurga kaynaklı olanlar yer almakla beraber, adele ve fasia, periton dışı ve periton içi hastalıklardan da kaynaklanabilmektedir. Dolayısıyla tüm bu anatomik yapılar farklı türde ağrılı klinik tablolar oluştururlar

    Lomber bölgede görülen ağrı 4 farklı nedenle ortaya çıkabilir.

    1-Lokal ağrı: Omuriliği çevreleyen kemik ve ligaman yapıları, kaslar ağrı nedeni olabilir. Ligamentum flavum dışında tüm çevre dokular ağrıya duyarlıdır. Bu ağrılar hemen daima etkilenen segmentte görülür. Ancak yoğunluğu azalarak paravertebral dokulara yayılabilir. Buda 3 nedene bağlıdır.

    a) Kemik kaynaklı ağrı: Özellikle periostu geren kemik içi tümörlerde ve enfeksiyonlarda yada travma sonrası oluşan kırıklarda ortaya çıkar.

    b) Diskojenik ağrı: Extrüde olmamış disk hernileri anulusu gererek ağrı oluştururlar. Burada ağrı reküren sinirin (ramus meningicus) irritasyonu sonucu ortaya çıkar. Bu irritasyon hem posterior anulustan, hem posterior longitüdinal ligamentten hemde duradan kaynaklanabilir.

    c)Miyofasial ağrı: Kasların fasialara tutunma yerlerindeki gerginlikler ağrıya neden olur.

    2-Radiküler Ağrı: Radiks irritasyonuna bağlı ağrıdır. Genellikle disk hernilerinde görülür. En sık rastlanan örnekleri siyataljididr. Torakal radikslerin tutuluşunda ise kuşak şeklinde göğüs ve karın ağrıları olur Radiküler ağrı sanıldığı gibi distal dermatomlara dek yayılmaz Bir radiksin proksimal dermatomlarında kalır. Örneğin siyatalji genellikle parmak uçlarına dek gitmez.

    3-Sempatetik iritasyona bağlı ağrı: Burada sürekli ve diffüz yayılımlı bir ağrı mevcuttur. Vazomotor-trofik değişiklikler de olur. Kozalji, refleks sempatik distrofide bu şekilde ağrılar görülür.

    4-Nörojenik ağrı: Periferik veya santral sinir sistemin duyusal bölümlerinin kısmen yada tamamen hasarı ile ortaya çıkan ağrılardır. Omurilik yaralanmalarında sık görülür. Genellikle omurilik semptomlarından aylar sonra ortaya çıkar. Diabetik mononöropati ve herpes zoster ağrıları birer nörojenik ağrıdır.Gerçekte bu ağrı deaferentasyon ağrısıdır.. Yani bir miktar sağlam duyusal traktus kalmadan böyle bir ağrı oluşmaz. Yanıcı acıma hissi şeklinde ve diffüz bir ağrıdır. Daima duyu kaybı ile birliktedir.

    Lomber bölge ağrılarını daha iyi anlayabilmek ve tanıda ve tedavide isabetli kararlar verebilmek için bölgeye ait topografik anatomiyi öncelikle çok iyi bilmek gerekir.

    Lomber bölgede yer alan anatomik yapıları ele alacak olursak

    VERTEBRA

    Özellikle bu bölgenin ağrı oluşturan en önemli yapısı ; lumbar vertebral kolon 5 vertebradan meydana gelmiştir.

    Her bir vertebra önde korpus adı verilen vertebra cismi ve arkada içinde nöral elemanların bulunduğu arcustan meydana gelir. Arcus vertebranın transvers çıkıntı ile korpus arasındaki bölümüne pedikül, transvers çıkıntı ile spinoz çıkıntı arasındaki bölümüne lamina adı verilir. faset eklemlerinin bulunduğu süperior ve inferior artiküler çıkıntılar pedikül ve lamina birleşim noktasında yeralırlar. Sağ ve sol laminaların arkada ortada birleşim yerinde olan spinoz çıkıntılar ciltten palpe edilebilir. Pedikül ve lamina birleşim noktasından yanlara uzanan çıkıntılara ise transvers çıkıntı adı verilmektedir.

    Korpusun üst ve alt yüzlerinde kartilajinöz dokunun oluşturduğu son plaklar (endplate) yer almaktadır. Yeni doğanda son plaklar kartilajinöz (kıkırdak) yapıdadır. Bu kıkırdak plaklar zamanla ossifiye olur ve 16-20 yaşlarında kemik vertebra ile birleşir.Puberteden sonra ossifikasyon tamamlandığında plağın orta ve arka bölümleri kartilajinöz kalır.. Ortada yer alan bu kartilajinöz tabaka periferde apofizel halka ile çevrilmiş olup altında yer alan subkondral kemik ile yakın ilişki içindedir. Disklerin alt ve üst yüzlerindeki kartilajinöz yapı ile end plateler birbirlerine sıkıca yapışıktır. Vertebra cisminin ön kısmı en zayıf bölgesidir.Bu nedenle kırıkların büyük bölümü burada yer alır.

    İntervertebral foramenler üstte ve altta pedikül, önde intervertebral disk ve vertebra korpusu, arkada lamina ve faset eklemin anterior yüzü arasında kalan dışa açılan birer penceredir. Lateral reses ise spinal kökün intervertebral foramene varmadan önce içinde yol aldığı kanaldır. Kanalın dış kenarını pedikül, arka kenarını süperior artiküler çıkıntı ve ligamentum flavum, ön kenarını vertebra korpusu ve intervertebral disk oluşturmaktadır

    Medulla spinalis L1 seviyesinde sona erdiği için lumbar bölge spinal kökleri ilgili intervertebral foramenden vertebral kolonu treketmeden önce, spinal kanal içinde yukarıdan aşağıya doğru uzun bir yol katederler. İlgili foramene girmeden önce, kök bir üst seviyedeki diski çaprazlayarak aşağıya doğru ilerlerler. Böylece sinir köklerinin vertebral kolonu terk ettiği intervertebral foramenin bir üst seviyedeki disk tarafından sıkıştırılması spinal kökün spinal kanal içinde izlediği bu yol ile ilgilidir.. İntervertebral foramene vertikal pozisyonda giren kök, foramenin üst kenarıyla yakın ilişki içindedir. Spinal kökün etrafını saran araknoid, intervertebral foramen içinde duyusal gangliona kadar spinal kökü takip eder. Tüm foramen boyunca spinal kökü örten dura ise daha sonra spinal siniri örten perinöriumla devamlılık gösterir.

    Spinal kök gerilmeye karşı oldukça esnek olmasına rağmen duramater oldukça dirençlidir ve bu ağrı sebebidir. Spinal kökler sanıldığından daha hareketlidir. Lumbar bölge hareketlerine bağlı olarak spinal köklerin boyu değişmektedir. Spinal siniri oluşturan duyusal kök motor kökün iki katı kalınlığındadır. Motor kök intervertebral foramenin alt ön yüzüne yerleşmiştir. Spinal sinir intervertebral foramenin %35-40ını kaplamakta olup geriye kalan boşluk, destek dokusu, ligamentum flavum, arter, ven, lenf yolları ve sinuvertebral sinir tarafından doldurulmuştur.

    FASET EKLEMLERİ

    Faset eklemleri lumbar spinal kanalın posterolateralinde intervertebral foramenlerin posteriorunda yer alan eklemlerdir. Faset eklemleri; eklem kapsülüne, artiküler kartilaja ve rudimanter meninkslere sahiptir. Eklemin üst yüzü aşağıya, öne, laterale, bakar ve konveks yüzeye sahiptir. Alt yüz ise konkav olup alta arkaya mediale bakmaktadır.

    Eklem kapsülünün medial tarafı ligamentum flavum lifleri tarafından meydana getirilirken lateral kapsül gerçek fibröz doku tarafından oluşturulmuştur. Süperior ve inferior olmak üzere iki ressesusa sahip olan eklemde superior ressesus özellikle foramende fıtıklaşarak spinal siniri sıkıştırabilir. Üst lumbar bölgedekiler sagital planda olup, lumbosakral bölgedekiler diğerlerine göre daha koronal planda yer alırlar. Böylece lumbosakral bölgede sınırlıda olsa lateral fleksiona izin veren anatomik bir yapı mevcuttur. Lumbosakral bölgede total hareket sagital düzlemde fleksion ve ekstansion olarak kabul edilir. Bu yapıya uygun olarak bu iki hareketin oluşturduğu kombinasyon lumbosakral bölgede bulunan intervertebral diskler üzerinde ilave yük oluşturmaktadır.

    Faset eklemlerinin iki ana hareketi vardır: Translaksiyon (kayma) ve distraksiyon (açılma). Öne fleksionda her iki tarafta, lateral fleksionda tek tarafta kayma olur. Bir tarafta açılma, diğer tarafta kompresyon olursa oluşan hareket rotasyondur. Dorsal bölgede ise faset eklemleri horizontal düzlemle 60 derecelik açı yapacak şekilde yerleşmiş olması, bu bölgeden lateral fleksion rotasyon hareketlerinin yapılmasına izin vermektedir.Lumbar fleksionda, faset eklem yüzeylerinin birbirinden ayrılması bu bölgeden bir miktar lateral fleksion ve rotasyon hareketinin yapılabilmesine imkan tanımaktadır.

    Faset eklemlerini özellikle rotasyon ve hiperfleksion hareketleri üzerinde frenleyici etkileri mevcuttur. Rotasyonda faset eklem yüzlerinin, fleksionda ise faset eklem kapsülünün önemli oranda bu hareketleri frenleyici yönde direnç oluşturduğu gözlenmiştir.

    İNTERVERTEBRAL DİSKLER

    Tüm lumbar kolon yüksekliğinin %33 ünü diskler meydana getirmiştir. Bu bölgede yer alan diskler taşıdığı ağırlıkla orantılı olarak en geniş yüzeye sahiptir. Disk kalınlığının vertebra cismi kalınlığına olan oranı mobilitede oldukça önemlidir. Bu oran arttıkça segmentin mobilitesi artmaktadır. Lumbar bölgede bu oran 1/3 olup torasik bölgeden daha fazla, servikal bölgeden ise daha azdır. İntervertebral diskler ortada yer alan nukleus pulpozus, onu çeviren anulus fibrozus ve diskin üst ve altında yer alan, vertebral son plaklar ile yakın ilişki içinde olan kartilajinöz lamellerden meydana gelmiştir. Anulus fibrozusun üst ve alt yüzlerinde yer alan bu lameller; çevrede epifizyal halkaya, merkezde ise kartilajinöz son plağa sıkıca bağlanmışlardır. Anulus fibrozusun en dışında yer alan, vertebral kortekse sıkıca bağlanan, anterior ve posterior longitüdinal ligamentlerle yakın ilişki içinde olan, oldukça dayanıklı liflere Sharpney lifleri denmektedir

    ANULUS FİBROZUS:

    Nukleus pulpozusu saran anulus fibrozus fibroz konsantrik lamellerden meydana gelmiş fibroelastik ağ yapısındadır.Diske gelen kuvvetin %75 ini taşır. Tendon ve diğer ligamentlere göre çok daha esnek olmasının nedeni; yapısını oluşturan liflerin diziliş şekli ve içeriği proteoglikan miktarının fazla olmasındandır. Konsantrik lamelleri oluşturan lifler; disk yüzeyi ile 30 derecelik açı yapacak şekilde ve birbirine komşu iki tabakada ters yönde dizilim gösterirler.Bu dizilim şekli iki vertebranın birbiri üzerinde yuvarlanma (rocker-like) hareketi yapmasına izin verirken, makaslama (shearing) hareketini kısıtlar. Anulus fibrozus esas olarak kollogen yapıya sahip olmasına rağmen %65-70 gibi oldukça yüksek oranda su ihtiva etmektedir.. Kuru ağırlığının %50-55ini kollogen lifler oluşturmakta, geriye kalanını ise keratin sulfat, kondroitin sulfat gibi proteoglikanlar ve glikoproteinler oluşturmaktadır.. Anulus fibrozusun ön tarafı daha kalın ve belirgin olduğu halde arka tarafı daha incedir.

    NUKLEUS PULPOZUS:

    Ortada yer alan nukleus pulpozus visköz bir sıvı kıvamında olup, jelatinöz matriks içine gömülmüş olan gevşek, narin ince kollojen liflerden meydana gelmiştir. Nukleus pulpozus anulus fibrozusun tam ortasında yeralmayıp 1/3 arka kısmına yakın yerleşmiştir. Disk alanının %40-50sini ihtiva eder. Nukleusun ihtiva ettiği lifler jelatinöz matriks içinde merkezde dağınık periferde ise oblik tarzda dizilmiş olup, bu diziliş şeklinin nukleusun fonksiyonunda önemli bir role sahip olduğu düşünülmektedir. nukleus pulpozusun ihtiva ettiği su miktarı anulus fibrozusun ihtiva ettiğinden daha fazla olup genç yaşlarda %88 iken, bu miktar ileri yaşlarda %65 seviyelerine kadar düşmektedir. İhtiva ettiği kollogen, tip II olup kuru ağırlığının ancak %20-30 unu oluşturmaktadır proteoglikanlar (kondroitin 6 ve 4 sülfat, keratin sulfat) ve hyaluronik asit nukleusta bulunan diğer maddelerdir. . Yaşla ve eklem dejenerasyonuyla oranları değişir.

    İntervertebral disk, üstte ve altta vertebral son plaklara sıkıca bağlanan kartilajinöz lameller ihtiva eder..

    Erek postürde kompresyon kuvvetinin büyük kısmı posterior anulus, fleksion postüründe ise anterior anulus tarafından taşınır. Yüksek basınç altında diskten son plaklara doğru sıvı kaçışı olurken, alçak basınç altında diskteki proteoglikanlar çevreden sıvı çekerler. Lumbar fleksionda bu sıvı alışverişi daha fazla olmaktadır. Yük altında, anulus ihtiva ettiği sıvının %11ini nukleus ise %8ini kaybederken içindeki Na ve K gibi su tutucu elektrolitlerin konsantrasyonunun artmasıyla disk uzun süre basınç altında kalsa bile geriye kalan sıvıyı tutarak basınca karşı koyabilir. Disk basınç ortadan kalkar kalkmaz kaybettiği sıvıyı tekrar geri emer. Nukleus ihtiva ettiği suyun 8 misli sıvıyı absorbe etme yeteneğine sahiptir.

    LUMBAR BÖLGE LİGAMENTLERİ

    Lumbar bölge vertebral korpusların ön ve arkasında yer alan oldukça kuvvetli iki ligamente sahiptir.

    Anterior longitüdinal ligament vertebra korpuslarının ön yüzünü örten ve anulus fibrozus lifleri ile yakın ilişki içinde olan oldukça dayanıklı ve geniş bir ligamenttir. Anterior longitüdinal ligament lumbar ekstansiyonu kısıtlayıcı bir fonksiyona sahiptir.

    Lumbar bölgeyi aşırı ekstansiynunu engeller ve böylece ön intervertebral disk aralığının genişlemesinin engellenmesine, arka intervertebral disk arlığının daralmasına ve dolayısıyle bu bölgede yer alan faset eklem yüzlerinin birbiri üzerine binerek zorlanmalarını frenler. Lumbosakral açının dolayısıyle lumbar lordozun arttığı durumlarda bu tablo ortaya çıkmaktadır. Özellikle iliopsoas kasının kısa oluşu, kalça ekstansörlerinin veya abdominal kasların yeterince güçlü olmaması pelvisin yukarı rotasyonunun, diğer bir deyişle posterior pelvik tiltin tam yapılamamasına neden olur ki buda lumbar lordozun artması demektir. Lumbar bölge stabilizasyonunda rol oynayan en önemli ligamenttir.

    Posterior longitüdinal ligament ise vertebra cisimlerinin arka yüzünü örten ve bunlara oldukça sıkı şekilde yapışan bir ligament olup intervertebral disk seviyelerinde anulus fibrozus lifleri ile birleşmek üzere her iki yana doğru bir açılanma gösterir.. Bu ligamentin disk seviyelerinde iki yana doğru ilerleyen bir açılanma göstermesi arkadan diske verdiği desteğin azalması demektir. Bu disk hernilerinin en önemli anatomik nedenlerinden birisidir. Bu ligamentin disk herniasyonunun meydana gelmesinde oynadığı rollerden biride L1 seviyesindenitibaren genişliğin gittikçe azalması ve L5-S1 seviyesinde bu genişliğin yarıya inmesidir.

    Lateral ligament ise anterior ve posterior longitüdinal ligamentler arasında yer alan ve intervertebral disklere sıkıca bağlanan diğer bir ligament olup lateral fleksionlar üzerinde kısıtlayıcı etkisi vardır.

    Ligamentum flavum ise spinal kanalın arkasında laminalar arasında yer alan yanlara doğru intervertebral foramenlere kadar uzanan oldukça esnek bir ligamenttir. Bu esneklik içerdiği yüksek orandaki elastinden kaynaklanmaktadır Üstteki laminanın alt ön yüzüne alttaki laminanın ise üst arka yüzüne yapışan ligament böylece spinal kanalın arka yüzünde nöral yapıları koruyan oldukça esnek bir duvar oluşturur.

    Ortada interspinöz ligament liflleri ile yakın ilişki içindedir. Yanlara doğru geniş bir yelpaze oluşturan bu ligament faset eklemi alttan desteklediği gibi, bu eklemin ön yüzünde de eklem kapsülü olarak görev yapar. Lumbar hiperfleksion üzerinde frenleyici etkisi olup elastik yapısından dolayı tekrar normal postüre dönmede yardımcı rol oynar. Ancak ligamentin bu fonksiyonundan ziyade tüm lumbar bölge hareketlerinde spinal kanalın arka yüzünde yumuşak bir ortam oluşturarak buradaki nöral yapıları koruduğu belirtilmiştir.

    Transvers çıkıntılar arasında yer alan intertransvers ligamentler, spinöz çıkıntılar arasında uzanan interspinöz ve spinöz çıkıntıları üstten örterek ilerleyen supraspinatus ligamentler beraberce çalışarak özellikle bu bölgede oluşan makaslama kuvvetine karşı önemli bir direnç oluştururlar.

    Özellikle supraspinatıus ligamentinin oluşturduğu gerilim vertebralar üzerine gelen kayma kuvvetinin azaltılmasında oldukça önemlidir Lumbar fleksiondan ekstansiona gelirken son 45 dereceye kadar anatomik yapılar gergin ligamentler sayesinde korunmaktadır. Ancak lumbar lordozun erken ortaya çıkması bu yapılar üzerindeki ligament desteğinin kaybına , dolayısıyle ekstansör kasların daha uzun süreli çalışmasına yolaçar.

    LUMBAR BÖLGENİN KAN DOLAŞIMI

    Bu bölgenin beslenmesi direk aortadan olmaktadır. Aortun arkasından çıkan dört çift lumbar arter ilk dört vertebrayı, orta sakral arterden gelen beşinci çift ise beşinci lumbar vertebrayı besler. Sakrum ise superior medial ve hipogastrik arter tarafından beslenir. Posterior sakral foramenden çıkan bu arterler aynı zamanda distal lumbar bölge kaslarının beslenmesinden sorumludur.

    Kapakçıklara sahip olmayan venöz sistem aldığı kanı vena kava inferiora boşaltır. İnternal ve eksternal anterior ve posterior venöz dolaşım arasında oldukça yaygın anastomozlar vardır. Kapak sisteminin olmaması pelvis ile lumbosakral bölge arasındaki venöz dolaşımın oldukça yakın ilişki içinde olmasına neden olur ki buda pelvik bölgeden lumbosakral bölgeye metastazları kolaylaştırmaktadır..

    Doğumda direk kan damarları yoluyla beslenen disk, üçüncü dekada doğru bu damarların tıkanmasıyla kartilajinöz son plaklardan diffüzyon yolu ile beslenir. Lumbar fleksion hareketi intervertebral disklerin beslenmesinde oldukça önemlidir.

    LUMBAR BÖLGE KASLARI

    Bu bölgenin kaslarını örten lumbodorsal fasya; yukarıda kostalara, aşağıda sakruma, yanlarda latissimus dorsi ve transversus abdominis kaslarının fasyalarına, ortada ise spinöz çıkıntılara bağlanmışlardır.

    1-Ekstansörler:

    -Fasyanın altında multisegmental bir dizilim gösteren erektör spina kasları yer almaktadır. Bu kaslar sakrum, iliak kemik, lumbar spinöz çıkıntı ve supraspinöz ligamente sıkıca bağlanmışlardır.Lumbar bölgede başlıca üç kolon oluştururlar.

    En dışta iliokostalis (lateral band), ortada longissimus (orta band), en içte spinalis (medial band). Bu kasların görevi luımbar bölgeyi ekstansiyona ve lateral fleksiyona getirmektir.

    -Erektör spina kaslarının altında transvers spina kasları yer almaktadır

    2-Fleksörler: rektus abdominalis, transversus abdominalis, internal ve eksternal abdominal oblik kaslardır.

    3-Lateral fleksörler: Kuadratus lumborum internal ve eksternal abdominal oblik kaslardır.

    4-Rotatorlar. İnternal ve eksternal abdominal oblik kaslar.

    LUMBAR BÖLGENİN İNNERVASYONU

    Spinal sinirin ikiye ayrılmasıyla meydana gelen posterior primer rami, medial ve laterall olarak ikiye ayrılır.

    .Faset eklemlerinin innervasyonundan medial dal sorumludur.. Her bir faset eklemi birbirine komşu iki medial dal tarafından innerve edilir. Paraspinal kaslar medial dal tarafından , deri innervasyonu ise lateral dal tarafından sağlanmaktadır. Multifidus, intertransversalis, interspinöz kaslar, interspinöz ligament, ligamentum flavum, spinöz çıkıntılar, lamina ve lumbodorsal fasya, posterior primer rami tarafından innerve edilmektedir.

    Lumbar omurganın önemli duyusal innervasyonu sinuvertebral sinir (Luschka’nın rekürren siniri) tarafından sağlanmaktadır. Sinuvertebral sinir, spinal sinir anterior ve posterior olarak ikiye ayrılmadan önce ondan ayrılır. İlgili segmentteki sempatik gangliondan gelen sempatik lifleride bünyesine katarak intervertebral kanal yoluyla spinal kanala giren sinir; pedikül ve posterior longitüdinal ligament civarında inen, çıkan ve transvers dallara ayrılır. Herbir sinir dalı karşıdan gelen simetrik dallarla yaygın anastomoza sahiptir. Posterior longitüdinal ligament, anulus fibrozusun arka dış lifleri, anterior dura mater, posterior vertebral periost ve lateral resessuslar sinuvertebral sinir tarafından innerve olurlar.

    Posterior anulus fibrozusta posterior longitüdinal ligament ile bağlantılı olan sinir sonlanmaları tespit edilmiş olup diskin diğer bölümlerinde sinir sonlanmalarına rastlanmamıştır. . Ağrının kaynağı annulustur ve bu çok zengin paravertebral sempatik zincirle taşınmaktadır

    Nukleus pulpozus ve anulusun nukleusa bakan ve iç kısmında sinir sonlanması yoktur.