Bir Site

Blog

  • Çocuklarda gece işemesi (nokturnal enürezis) ve tedavisi

    Çocuklarda gece işemesi (nokturnal enürezis) ve tedavisi

    Gece yatağa işeme (Enüresis Nokturna) dünya genelinde çok sık rastlanılan bir çocukluk çağı hastalığıdır. Yüksek oranda ilerleyen yaşla birlikte kendiliğinden düzelme olsa da, yaşattığı sosyal ve psikolojik sorunlardan dolayı önemlidir ve sıklıkla tedaviyi gerektirir.
    Normalde çocuk iki yaşına yaklaşırken aileler çocuklarına tuvalet eğitimi vermeye başlarlar. Bu eğitim zaman zaman çocuğu idrar ve kakasını yapması için tuvalete tutmaları ile başlar. Aile çocuğu idrar veya kakası geldiğinde haber vermesi yönünde cesaretlendirici ve ödüllendirici tarzda eğitmelidirler. Böyle bir eğitimle genelde çocuğun 2-3 yaşları arasında tuvalet eğitimi tamamlanır ve gece yatağı ıslatma sorunu çözümlenmiş olur. Ancak bütün çabalara rağmen bazı çocuklarda bu sorun beş yaşına kadar devam edebilir.
    Görülme Sıklığı: Gece yatağını ıslatma; beş yaşındaki çocukların %15-25'inde görülür. Her yıl yaşın ilerlemesi ile birlikte bu oran azalarak 9-10 yaş grubunda kızlarda %4 de, erkek çocuklarda ise %8'e düşer. Adölesan döneminde ise oran %1-3 civarındadır.
    Erişkin yaşlarda; gece yatağa işeme oranı değişik araştırmalarda %0,5 ile 2,3 arasında olduğu bildirilmektedir. Gece yatağa işeme erkek çocuklarda daha sık iken, erişkinlerde hanımlarda daha sık olarak görülmektedir.
    Birincil Enuresis Nokturna: Doğumunu takiben yaşı beşi geçmesine rağmen sıklıkla gece yatağını ıslatan çocuklar için kullanılır.
    İkincil Enuresis Nokturna: En az 6 ay süre ile gece yatağını ıslatmayan çocuklarda; stres, aile içi ölüm, ailede şiddet, kavga, çocuğun okulda karşılaştığı sıkıntılar, idrar yolları enfeksiyonları, şeker hastalığı gibi nedenlerle daha sonra yatağına tekrar işemeye başlaması durumlarında kullanılır.
    Gece Yatağa İşemede En Sık Görülen Risk Faktörleri:
    1. Nörolojik Gelişme Geriliği: En sık rastlanılan gece işeme nedenidir. Çocuğun gece altının kuru kalması kabiliyetini kazanmasının gecikmesidir.
    2. Genetik Faktör: Yatağa işemede genetik faktör oldukça önemlidir. Böyle çocukların en azından %15'inde ebeveyinlerinden birinde çocukluk döneminde uzun süren enüresis nokturna öyküsü vardır. Eğer böyle bir öykü hem anne hem de baba da var ise oran çocuklarda %44-77 arasına yükseldiği yapılan araştırmalarda gösterilmiştir. Genetik çalışmalar 13g ve 12g kromozomlarındaki genlerin etken olduğunu ortaya koymuştur.
    Çocuklardaki enüresis nokturna'da yukarda belirtilen iki etken temel nedenler olmakla birlikte, başkaca faktörler de etken olarak rol alabilir. Bu nedenle konunun kompetanı olan hekim aşağıdaki faktörleri de göz önüne almak durumundadır.
    ● Enfeksiyon/Hastalıklar: Üriner sistem enfeksiyonları ve buna bağlı diğer üriner sistem hastalıkları, özellikle ikincil enüresis nokturna ve gündüz idrar kaçırmada %5 gibi önemli bir oranda rol oynarlar.
    ● Bazı üriner sistem anomalileri ki (bunların başında idrar torbasının küçük kapasiteli olması gelir), idrar torbası adelelerinin fazlaca ve uzun süreli olarak kasılması idrar torbasının kapasitesinin azalmasına ve enüresise (idrar kaçırma) neden olur.
    ● Yetersiz anti-diüretik hormon (ADH) salınımı: Gece yatağını ıslatan çocukların bir kısmı yetersiz antidiüretik hormon salınımına bağlıdır. Bu hormon böbreklerin idrar yapma fonksiyonunu ayarlar. Gece salınımı artan bu hormon böbreklerin daha az idrar yapmasını temin eder. ADH salınımı yetersiz olan çocuklarda böbrekler geceleri de gündüz miktarı kadar idrar yapmaya devam ederler. Bu hormonun gündüz ve gece salınım miktarları (diurnal fark) 10 yaşından önce sağlıklı bir şekilde ölçülemez.
    ● Psikolojik Nedenler: Aile içinde ölüm,şiddet,seksüel anormal davranışlar, çocuğun arkadaşları tarafından aşağılanması ve şiddete maruz kalması, hem primer hem de sekonder yatağa işeme nedenleri olarak karşımıza çıkabilir. Bu gibi durumlarda çocuğun psikolojik desteğe ihtiyacı olabilir.
    ● Kabızlık: Kronik kabızlık nedeni ile kalın bağırsakta biriken kakanın idrar torbasına olan basısı enüresis'e neden olabilir.
    ● Hiperaktivite: Bu nedenle oluşan dikkat azlığı, antidiüretik hormon yetersizliğine bağlı enüresislerden 2.7 defa daha fazla gece yatağa işeme nedenidir.
    ● Kafein: Kafein idrar yapımını arttırır.
    ● Alkol alımı: Alkol içilmesi idrar miktarını arttırır.
    ● Mental gelişme geriliği: Mental olarak gelişme geriliği olan çocuklarda; gece yatağa işeme oranı mental olarak normal gelişim gösteren çocuklara kıyasla dört misline varan oranlarda daha sık görülür.
    ● Uyku sırasında apne: Uyku sırasında üst solunum yolu tıkanıklıkları nedeni ile oluşan solunum durması gece işemelerine neden olabilir. Uyku sırasında horlama ve bademcik (tonsil) büyüklüğü veya aşırı büyümüş geniz eti (adenoit) potansiyel uyku apne nedenidir.
    ● Uyur gezer durumu: Uykuda çocuğun uyanmadan yatağından kalkıp evin içinde dolaşması diğer bir gece işeme nedenidir. İdrar torbası idrarla dolu olan çocuk, uyur gezer durumda salon veya odalardan birine girdiğinde orayı tuvalet zannederek idrarını yapabilir.
    Daha az rastlanılmakla birlikte gece işemesine neden olduğu kesin olarak gösterilemeyen fakat birçok araştırmacının etken olarak gösterdikleri durumlar:
    ● Derin ve ağır uyku: Enüresisli çocukların ebeveyinleri çoğunlukla çocuklarının uykusunun çok ağırlığından şikayet ederler. Bazı araştırmacılar uyku bozuklukları ile antidiüretik (ADH) hormon salınımı arasında bir ilişkinin varlığını göstermişlerdir. Yetersiz antidiüretik hormon (ADH) salınımının hafif uykuda olan çocukların dahi uyanmalarını güçleştirdiği belirtilmektedir.
    ● Stres: Stres pirimer (birincil) gece işeme nedeni olmamakla birlikte ikincil (sekonder) gece işeme nedeni olabilir. Stresin ortadan kalkması ile de gece işemesi düzelir.
    ● Gıda alerjisi: Gıda alerjisinin de gece işemesinde etken olduğu söylenmekle birlikte bu durum iyi olarak ortaya konulamamıştır.
    ● Kötü ve yetersiz tuvalet eğitimi: Gece yatağa işemede sorumlu tutulan diğer bir faktörde yetersiz tuvalet eğitimidir. Bu eğitimin çocuğa şiddet uygulamadan sevgi içinde verilmesi gerekir. Düşük sosyo-ekonomik düzeylerdeki ailelerde tuvalet eğitimi çoğunlukla yetersiz kalmaktadır.
    TEDAVİ: Gece yatağını ıslatan çocukta 4 yaşından itibaren bu durum devam ediyorsa bu konuda deneyimli bir hekimin muayenesinde yarar vardır. Doktor detaylı bir öykü ile; çocuğun yatak ıslatma nedenini ortaya koyabileceği gibi, ailenin çocuğa vereceği tuvalet eğitiminin inceliklerini ve çocuğa nasıl davranılması gerektiği yönünde aileyi bilgilendirir.
    Böyle durumlarda çocuğun yatağına, idrarın daha alt tabakalara geçmesini önleyecek ve idrarı emecek türden örtü konulur. Bu durum aileye idrarı temizleme açısından kolaylık sağlar.
    Gece yatağı ıslatma durumlarında doktor, çocuk ve ebeveyinlerin tam bir koordinasyon içinde olması gerekir.
    Gece Yatağını Islatan Çocuğa Yaklaşım: Böyle durumlarda çocuk panik ve derin bir utanma içerisindedir. Anne-baba çocuğa bu durum nedeni ile kesinlikle kızmamalı ve şiddet uygulamamalıdır. Böyle davranılması çocuğun gece yatağını ıslatmasının daha uzun süre devamından başka işe yaramaz. Anne-baba çocuğun bu durumunun geçici olduğunu bir süre sonra mutlaka düzeleceğini söylemeleri uygun olur.
    Laboratuar ve Radyolojik İncelemeler: Doktor, kapsamlı aile öyküsünü takiben düşündüğü nedenlere göre gerekli idrar, kan analizleri ve radyolojik tetkikleri yaptırmalıdır. Bu tetkikler idrar yolları enfeksiyonu, metabolik hastalıklar (Diabetes mellitus, Diabetes İnsipidus gibi) ve üriner sistem anomalileri olup olmadığı yönünde fikir vermeleri açısından oldukça yararlı olur (özellikle ikincil enüresislerin).
    Çocuğu muayene eden hekim; çocuğa bu durumun mutlaka düzeleceğini ancak kendisinin anne ve babasının söylediklerine uyması halinde kısa sürede tedavi edilebileceğini söyleyerek onu rahatlatması ve yüreklendirmesi gerekir. Öncelikle çocuğun yatağa gitmeden en az iki saat önce sıvı alımını durdurması gerektiğini söyler.
    Ebeveyinlerin kendileri yatmadan önce mutlaka çocuğu uyandırarak tuvalete götürüp idrarını yaptırmaları istenir.
    Böylece hekim takibine giren çocukla ilgili gelişmeleri ebeveyinler doktora iletmelidirler. Bu arada yatağını ıslatmadığı bir gece olursa, çocuk anne ve babası tarafından ödüllendirilmeli ve cesaretlendirilmelidir.
    Çocuğun altını ıslatması beş yaşına girdiği halde halen devam ediyorsa aşağıda belirtilen tedavi yöntemleri uygulanmalıdır.
    ● Uyandırma Programları: Çocuk uykuya daldıktan en az dört saat sonra uyandırılarak idrarını yapması sağlanmalıdır. Bu dört saatlik süre haftada bir yirmi dakika azaltılarak devam edilir ve çocuğun altının gece kuru kalıp kalmadığı kontrol edilir.
    ● Desmopressin Tedavisi: Vücuttan salınan ve böbreklerin gece idrar yapımını azaltan hormonun sentetik formudur. Tablet veya burundan verilen spreyleri vardır. Çocukta geceleri yapılan su kısıtlaması ile birlikte uygulandığında oldukça faydalı olabilir.
    ● Alarm Tedavisi (Şekil 1): Çocuk genelde gece dolan idrar torbasını bir hamlede boşaltmaz. Önce az miktarda yaptığı idrar ile külotunu ıslatır. Alarm tedavisinde; çocuğun çamaşırlarının içine yerleştirilebilen bir ucu çocuğun omzuna diğer ucu külotunun içine tespit edilen (çocuğa herhangi bir zararı olmayacak kadar düşük akım içeren) bir alarm sistemi, çocuğun külotunu ilk ıslatması ile devreye giren alarm çocuğu uyandırarak tuvalete gitmesi sağlanır. Alarm sistemi zil sesi olabildiği gibi titreşim yapan cinsten de olabilir.
    Aşağıda şekli gösterilen bu sistem %65 oranında fayda sağladığı görülmektedir.
    ● Hiperaktiviteye Bağlı Dikkat Eksikliği: Böyle çocukların gece yatağını ıslatması açısından çocuk psikiyatrisi veya psikolog yardımına ihtiyacı olabilir.
    Tüm tedavi yöntem değişiklikleri mutlaka doktor kontrolünde yapılmalıdır.

  • Çiftler Neden Kendilerine Acı Veren İlişkileri Sürdürürler?

    Çiftler Neden Kendilerine Acı Veren İlişkileri Sürdürürler?

    Çiftlerle çalışan bir terapist olarak, klinik çalışmalarımda insanların birbirleriyle acı verici bağlar kurduklarını gördüm. Çiftlerin bu kendilerine acı veren, çatışmalı ilişkilerini sürdürmelerinin nedeni merakımı uyandırdı. Bu çiftlerin birbirini nasıl bulduğu, aralarındaki ilişkinin sapkınlık ya da sadomazoşizmi çağrıştırması dikkatimi çekti. Çiftlerin boşandıktan sonra bile bu acı verici ilişkiyi sürdürdükleri, bu bağ için zamanlarını, paralarını, hatta bazı durumlarda çocuklarını feda ettikleri görülüyor. Benim bu yazıdaki amacım da bu sorulara yanıt aramak ve analitik terapide bu çiftlerle nasıl çalıştığımız konusunda bilgi vermektir.

    Grotstein’a (1987) göre insanlar boşluk duygusunun yerine, kendilerine acı veren kişilere bağlanmayı tercih ediyorlar. Bu boşluk duygusu, kişilerde “hiçlik” ve “kara delik” hissi yaratıyor. İnsanlar için asıl zor olan bağlanılan kişiden mahrum kalmak değil, içlerindeki “anlamsızlık” ile başa çıkmaktır. Bu içsel boşluk insanların kendilerini neredeyse ölü gibi hissetmelerine sebep oluyor ve Kernberg’in de dediği gibi, kişiler “ölü hissetmektense acı çekerek hala yaşadıklarını bilmeyi” yeğliyor (1975, s.196). 

    Çiftlerde, intihar bombacılarının bir amaç uğruna canlarını feda etmelerine ve yaşamlarına öldükten sonra dahi anlam vermelerine benzetilebilecek, bir acıya bağlanma olgusu bulunuyor. Bu durumda da boşluk ve anlamsızlık duygusu yerine, acı veren evlilik ilişkileri tercih ediliyor. Toplumsal grup üyelerinin grup kimliğini korumak için her şeylerini feda edebildikleri gibi, çiftler ve bireyler de aynı şekilde davranabiliyor (Lachkar, 2003, s.77). Kendilik duygusunun ve kimliğin korunması, kişilerin kendi hayatından bile değerli olabiliyor. Kişiler bu durumlarda her türlü bedeli ödemeye hazır oluyorlar.

    Analitik terapide hareket noktamızı belirleyen varsayım, çiftlerin eş seçiminde bilinçdışı süreçlerin oldukça etkili olduğudur. Bireyler çocukluklarında açılmış bir yarayı bilinçdışında onarma çabasıyla ya kendilerinde yara açan ebeveyne benzer birini, ya da tam tersi, yarayı açan ebeveynden farklı bir eş seçerler. 

    Duygusal acılar, kişinin geçmişinde çözülmemiş konuların olduğunu gösterir ve çift terapisinde bu konuların üzerine çalışılır (Lachkar, 2003, s.78). Böylece yeni deneyimler ve kişisel gelişimleri hayata geçirmek terapi sürecinde mümkün olabilir. Çünkü, analitik çalışan bir terapist olarak, çiftlerin yeni deneyimlerden korktuklarını ve yeni deneyimler yerine, yıkıcı olduğu halde eski davranış kalıplarını sürdürmeyi tercih ettiklerini gözlemlediğimi söyleyebilirim. 

    Terapi sürecinde, çocukluk deneyimleri ve erken çocuklukta oluşan davranış kalıpları konusunda içgörü edinilmesi çok önemlidir. Fakat bu içgörü, kalıcı bir değişim için tek başına yeterli olmamaktadır. Çift dinamiğinde değişim, terapi sürecinde kazanılan içgörüleri, yeni duygu ve düşünceleri ilişkilerde tekrar tekrar deneyimlemekle gerçekleşir. 

    Başarılı olduğunda evlilik, eşlerin önemli psikolojik ihtiyaçlarının karşılanmasını sağlar. Her bireyin sevgi, yakınlık, onaylanma, ait olma ve değerli hissetme ihtiyaçları vardır; iyi bir evlilik bu ihtiyaçları karşılar. Evlilik ilişkisinde yalnız olmadığını bilmek, deneyimleri paylaşmak büyük önem taşır. Bazı durumlarda, aile baskısı veya sosyal nedenlerle evlenildiğinde, yalnızca evlenmiş olmak bile başlı başına gurur duyulan bir durum olabilir; kişi kendini bir işi başarmış olarak görür ve kendine verdiği değer artar. Böylece psikolojik, sosyal ve ekonomik ihtiyaçlar karşılandığında taraflar tatmin duygusu yaşar ve evlilik başarıya ulaşır. Fakat bu ihtiyaçlar karşılanmadığında eşler mutsuz olmaya başlar ve evlilikte sorunlar ortaya çıkar. Çiftleri terapiye getiren bu sorunlar oldukça çeşitli olabilir.

    Analitik çift terapisinde odaklanılan, tek tek kişilerden daha çok ilişkinin kendisidir. Terapide, bireyin iç dünyasındaki umutlar, dilekler, korkular, hayal kırıklıklarının yansıra; eşinin iç dünyasına ve tarafların iç dünyalarının etkileşimine, birbirleri üzerinde nasıl etki ettiklerine dikkat edilir. Her çiftin yaşantısı ve iletişim biçimi birbirinden farklıdır; her çiftin kendine özgü karakteri vardır. Bunlar bilinçdışı süreçlerle ilgilidir ve çiftler bunun farkında değildir. 

    Referanslar:
    Becker, B.J. (1978). Holistic, Analytic Approaches to Marital Therapy. American Journal of Psychoanalysis, 38:129-142.     
    Grotstein, J. (1987). Meaning, meaninglessness, and the “black hole”: Self and interactional regulation as a new paradigm for psychoanalysis and neuroscience: An introduction. Unpublished manuscript cited in Lachkar, 2003.  
    Kernberg, O. (1975). Borderline conditions and pathological narcissism. New York: Jason Aranson.
    Lachkar, J. (2003). The Narcissistic/Borderline Couple: New Approaches to Marital Therapy. Routledge: New York & Oxford.

  • İnmemiş testis

    İnmemiş testis

    İnmemiş testis çocuklarda kasık bölgesinde fıtık ve hidroselden sonra üçüncü sıklıkta rastlanılan cerrahi bir sorundur.
    Testisler intrauterin hayatta karın içerisinde gelişir. Embryonel hayatın 7.ayında inguinal kanal içerisine girer. Daha sonra kanal içerisinde bir çıkıntı halinde bulunan Prosesus vaginalisi de sürükleyerek aşağı iner ve doğumda torba (skrotum içerisinde) veya inguinal kanalın dış ağzı hizasında bulunur.
    İnmemiş testisin nedeni kesin olarak bilinmemektedir. Bununla beraber iniş yolundaki mekanik manialar, testisin yapısında bozukluk, intrauterin hayatta kandaki gonadotropik hormon düzeyinin yetersizliği gibi etkenler ileri sürülmektedir. Hormonal yetersizlik teorisinde tek taraflı inmemiş testislerin izahı oldukça güçtür.
    İnmemiş testiste Prematüre çocuklarda % 30,3 oranında, yeni doğan bebeklerde %3,4 bir yaşını tamamlamış bebeklerde %0.66 , erişkinlerde ise %0,28 dir.
    İnmemiş testisin % 15 kadarı iki taraflıdır. Sağ tarafta görülme sıklığı sol tarafa kıyasla biraz daha fazladır.
    Testisin inmemesi ile ortaya çıkan sorunlar nelerdir :
    1.Testisteki histopatolojik değişiklikler
    2.İngüinal herni ( kasık fıtığı )
    3.Seksüel ve çocuk yapma durumu
    4.Testis torsiyonu( spermatik kord torsiyonu )
    5.Travma
    6.Psikolojik değişiklikler
    7.Kansere dönüşüm potansiyeli
    1.Testisteki histopatolojik değişiklikler ;
    İnmemiş testislerle ilgili histopatolojik ( yapısal ) çalışmalar bir yaşından itibaren , inmemiş testislerde dejeneratif değişikliklerin başladığını ve ilerleyen yaşla bu değişikliklerin başladığını ve ilerleyen yaşla bu değişikliklerin ağırlaştığını ortaya koymaktadır.
    2.İngüinal herni ( kasık fıtığı ) ;
    İnmemiş testisli çocukların kasık kanalı (Prosesus vaginalis) %90-95 oranında açık kalarak ingüinal herniye neden olmaktadır.
    3.Seksüel ve çocuk yapma durumu ;
    İnmemiş testisli çocukların seksüel fonksiyonunda bir bozukluk olmaz. Tek taraflı inmemiş testislerde üreme sorunu yoktur. Bunun yanında iki taraflı inmemiş testislerde %10 un altında olan üreme fonksiyonu bir yaşında veya iki yaşından önce ameliyatla indirilen hastalarda normale yakındır. Tek taraflı inmemiş testislerde inmiş testislerde yapısal bozukluğa neden olmaktadır.
    4.Testis torsiyonu( Spermatik kord torsiyonu ) ;
    Spermatik kordun ve testisin kendi aksi etrafında dönmesi ile oluşur. Torsiyon öncelikle venöz kan akımının dönüşünü engeller. Bunun arteriyel kan akımının durması ile testiste nekroz (doku ölümü) husule getirir. Testis torsiyonu daha sık olarak genç erişkinlerde görülürse de çocukluk çağında 3 yaşın altında en sıktır. İnmemiş testis de retraktil testis ve travma neden olarak gösterilirse de uyku sırasında da torsiyon görülebilir. İnmiş testislerde de torsiyon gelişebilir. Testis aşırı derecede hassas ve ağırlı bir hal alır. Skrotumda renk değişikliği olur. Ayrıca tanı boğulmuş fıtık orşit (testis iltihaplanması) ve hidroselle yapılmalıdır. Torsiyon da translüminasyon negatiftir. Tanı süratle konularak cerrahi müdahale ile torsiyon düzeltilmelidir aksi taktirde testis de doku ölümü oluşur. Bir taraf testisteki harabiyet diğer testisi de negatif yönde etkiler.
    5.Travma ;
    İngüinal kanal içerisindeki testisler, skrotumdakilerine kıyasla travmaya daha açıktır.
    6.Psikolojik değişiklikler;
    Çocuklar bir yaşından itibaren dış genital organları ile ilgilenmeye başlarlar. Penis onlar için herşeyin üzerinde bir varlık olur. Testislerin skrotum içinde olup olmaması 4-5 yaşına kadar önemli bir fizik veya psikolojik etki yapmaz. Ancak anne ve babanın çocuklarının bu durumu nedeni ile telaşa kapılarak onların yanında ilerideki erkeklik durumlarının ne olacağı şeklindeki tartışmaların, çocukta depresyon ve eksiklik hissi yaratır. Beş yaşından sonra bir veya iki testisin skrotumda olmadığını, fark eden çocuk büyük bir korku ve depresyon içine girebilir.
    7.Kansere dönüşüm potansiyeli;
    İnmemiş testislerde kanser şansı inmiş testislere kıyasla daha yüksektir. Her nekadar önceleri ameliyat ile (orşiopeksi) indirildiğinde kanser oranının değişmediği ancak testisin takibinin kolaylaştığı düşünülmekteydi. Ancak literatürde 10 yaşından önce indirilmiş testislerde kanser oranının fevkalade düşük olduğu gösterilmiştir. Bu erken ameliyatın kansere dönüşümünü azalttığını göstermektedir.
    Genel olarak testis kanserleri diğer tümörlere kıyasla daha azdır. Bu nedenle aileye kanserden bahsedip korkutarak orşipeksi yapılması doğru olmaz. Kanser riski nedeni ile skrotuma indirilemeyen karın içi testislerin çıkartılmasını önerenler vardır.
    İnmemiş testislerde tedavi prensipleri ;
    İnmemiş testislerde eskiden okul öncesine kadar hastaların takibi (6 – 7 yaş ) tavsiye edilirdi. Son 10-15 yıldır yapılan araştırmalar eğer testis bir yaşın sonuna kadar inmemişse bundan sonra kendiliğinden inmesinin imkansız olduğunu ortaya koymuştur. Ayrıca bazı araştırmalara göre bir yaşından sonra inmemiş testislerde dejeneratif değişikliklerin başladığı gösterilmiştir. Bu nedenle inmemiş testis ameliyatının bir yaşında ama mutlaka iki yaşından önce yapılması gerektiğini ortaya koymuştur.
    İnmememiş testislerde hormon tedavisinin yeri ;
    İnmemiş testislerde bazı endokrinologların, intrauterin hayatta testisin üzerine hipofiz ön-lob hormonlarının etkisi olabilir düşüncesine dayanmaktadır. Son yirmi yıldır hemen hemen tüm çocuk ve çocuk cerrahi merkezlerinde hormon tedavisi terkedilmiştir. İntrauterin hayatla testisin inişi üzerine hormonların etkisi hakkında bugün yeterli bilgimiz olmadığı gibi, ameliyat sırasında ingüinal kanalda rastladığımız fibröz tunika vaginalisi, hormon tedavisinin ortadan kaldırdığı ve testisi indirdiği kabul edilemez.
    Puberteden önce uygulanan hormon tedavisinin arzu edilmeyen yan etkileri de olmaktadır. Tek taraflı inmemiş testislerde verilen hormonun, inmiş testis üzerinde zamansız ve aşırı büyümelere neden olduğu görülmektedir. Ayrıca hormonların spermatogenezis üzerine olumsuz etkileri gösterilmiştir. Bunun yanında hormonların karsinojenik etkileri halen münakaşa konusudur.
    BU NEDENLEDİR Kİ HORMON TEDAVİSİNİN İNMEMİŞ TESTİSTE YERİ YOKTUR.
    Yapılan histopatolojik çalışmalar inmemiş testislerde dejeneratif değişikliğin başladığı bir yaşından önce ama mutlaka iki yaşındam evvel, testisin cerrahi olarak indirilmesi (orşiopeksi) gerekliliğini ortaya koymuştur. Klinik olarak bariz ingüinal herni tedavisi ile birlikte en kısa süre içerisinde ameliyat yapılmalıdır.
    Testisin olmadığı veya atrofik olduğu durumlarda psikolojik ve estetik bozukluğu önlemek için testis protezleri kullanılabilir.
    EKTOPİK TESTİS
    Normal iniş yolunu takip ederek üst ingüinal kanala geçen fakat skrotum yerine perineal veya femoral bölgede yerleşmiş testisler için kullanılır. Böyle testislerin cerrahi olarak skrotuma indirilmesi gerekir.
    RETRAKTİL TESTİS ( UTANGAÇ VEYA MAHÇUP TESTİS) :
    Bu durumda testis aslında skrotuma inmiş olmasına rağmen, çeşitli situmüluslar sonucu inguinal kanalın dış açıklığı içine çekilmiştir. Zaman zaman skrotum içerisine de inerler, zaman zamanda skrotum yerine inguinal kanala doğru yukarı çıkarlar. Burada gerçek bir inmemiş testis söz konusu değildir. Ancak testis günün belli bir süresinde skrotuma inmiyorsa böyle testislerde spermatogenez ( sperm üretimi ) bozulabilmektedir. Bu nedenle retraktil olduğu şeklinde değerlendirilen bu gibi durumlarda ( günün çoğunluğunu ingüinal kanal veya ingüinal kanalın dış ağzında geçiren testisler) inmemiş testis grubunda değerlendirmek hastanın yararına olacaktır.

  • İdrar yolunda taş

    Çoğunlukla kalsiyum olmak üzere minerallerin veya organik maddelerin bir veya birkaçının bileşik yaparak oluşturduğu topaklardır. Böbrekte oluşurlar ve idrar boruları ile atılırlar. Atılamazlarsa idrar sisteminde tıkanmaya yol açarlar.
    Sebebi nedir?
    Ailevi yatkınlığın, coğrafi özelliğin (Sert Sular, Sıcak İklim), diyetin, az sıvı alınmasının, idrar sisteminde yapısal bozukluğun önemli yeri vardır.
    Düşürülen tarafta şiddetli yan ağrısı, bulantı ve kusma, idrar sıklığında artma ve bazen kanlı idrar.
    Tani nasil konur?
    Çocuk cerrahisi uzmanı muayenesinden sonra ultrasonografi yapılır. İdrar tetkiki ve röntgen ile tanı kesinleşir.
    Tedavi
    Doktorunuza başvurunuz.

  • Küçük penis

    Bir insan için cinsiyeti kadar, cinsiyetlerine uygun fonksiyonlara sahip olması da önemlidir. Cinsel fonksiyon ve üreme için cinsel organların yeterli olması yanında cinsiyet hormonlarının da normal olması gereklidir. Hormonlar gebeliğin ilk haftalarından başlayarak cinsel farklılaşmayı ve cinsel organların yeterli olmasını sağlarlar. Erkek çocukların cinsel organlarına daha çok dikkat gösterilir, çünkü hep göz önündedirler. Penis büyüklüğü hep bir merak konusudur. Küçük penis de her zaman ailelerde endişe uyandırır. Penis küçüklüğü hem ileride yol açabileceği sorunlar hem de bazı önemli tıbbi sorunların göstergesi olabileceği için dikkatle değerlendirilmesi gereken bir konudur.
    Penis gebeliğin 8–16 haftaları arasında gelişmektedir. Penis gelişmesinde testosteron ve dihidrotestesteron adında iki erkeklik hormonunun rolü vardır. Bu iki hormon gebeliğin son üç ayından bebekliğin ilk altı ayına kadar penis büyümesini sağlarlar. Bu nedenle penisin normal büyüklüğe erişmesi için anne karnında bebeğin salgıladığı hormonların yeterli olması gereklidir. Genel olarak 6. ay ile ergenliğin başlangıcı arasında penis büyümesi yavaştır ve ergenlikle birlikte artan erkeklik hormonlarının etkisiyle erişkin boyutlarına erişir. Penis büyümesi için hormonlar kadar bu hormonlara cevap veren dokuların da normal olmasına ihtiyacı vardır. Erkeklik hormonları penis büyümesi yanında cinsel istek ve penisin sertleşmesi için de gereklidir.
    Penis boyu gerdirilmek suretiyle ve kökü ile ucu arasındaki mesafe ölçülerek değerlendirilir. Bazen penis genital bölgedeki yağ dokusu içine gömülüdür. Buna gömülü penis denir. Bu durumda penis uzunluğunun daha dikkatli değerlendirilmesi gereklidir. Yeni doğan bir bebekte penis boyu 1,9 cm. küçükse önemli bir sorun var demektir. Bir çocuğun penis boyu kendi yaşına uyan en küçük penis boyundan kısa ise penis küçüklüğü var demektir.
    Anne ve babalar yeni doğan döneminden itibaren bebeklerin genital yapılarıyla ilgilenmelidirler. Aile bebeğinin penisinin küçük olduğunu düşünüyorsa mutlaka çocuk endokrinolojisi bulunan bir merkeze götürmelidir.
    Tablo: Normal erkek çocuklarda gerdirilmiş ortalama ve normalin alt sınırındaki penis boyları
    Yaş ortalama (alt sınır)
    0–5 ay 3.9 1.9
    6–12 ay 4.3 2.3
    1–2 yaş 4.7 2.6
    2–3 yaş 5.1 2.9
    3–4 yaş 5.5 3.3
    4–5 yaş 5.7 3.5
    5–6 yaş 6.0 3.8
    6–7 yaş 6.1 3.9
    7–8 yaş 6.2 3.7
    8–9 yaş 6.3 3.8
    9–10 yaş 6 3.8
    10–11 yaş 6.4 3.7
    Erişkin 13.3 9.3
    Penis küçüklüğü ya tek başına ya da dış genital yapılarda genel bir bozukluk ile birlikte meydana gelir. Her iki durumda cinsel gelişmeyi sağlayan hormonlarda veya penisi meydana getiren dokularda bir yetersizlik söz konusudur. Penis küçüklüğü ile birlikte testislerin yerinde olmaması anne karnında bebeğe ait hormonlarda bir yetersizlik olduğunu akla getirmelidir. Penis küçüklüğü ile birlikte bebeğin cinsel görünümünün belirsiz olması acil değerlendirmeyi gerektiren bir sorundur. Penis küçüklüğü bazı sendromların veya büyüme hormonu eksikliğinin bir sonucu da olabilir. Penis küçüklüğü vakalarının bir kısmında ise bir neden bulunamamaktadır. Penis küçüklüğü olan çocuklarda en önemli konu penis boyunun erişkin yaşta cinsel ilişki için yeterli olup olmayacağıdır. Bu nedenle yeni doğan döneminden itibaren hem testislerinin fonksiyonunun hem de penis dokusunun hormonlara cevabının ne durumda olduğunu göstermek için bir dizi inceleme yapılmalıdır. Penisi çok küçük ve erkeklik hormonuna cevap vermeyen çocukların cinsel kimliklerinin yeniden değerlendirilmesi gereklidir. Düşük doz erkeklik hormonu ile penis büyümesi sağlanan ve başka sorunu olmayan çocukları ergenlik dönemi sonuna kadar izlemek ve nedene göre tedavi planlamak gereklidir.

  • Hirschprung hastalığı

    Konjenital megakolon
    Kalın bağırsağın alt ucundan yukarı doğru çeşitli derecelerde uzanan “ganglion hücre” yokluğudur.
    Bu kısımlarda bağırsak hareketi yoktur. Hareket yokluğu, bağırsak tıkanıklığı olarak kendini gösterir.
    Karın şişer.
    Kaka çıkışı yoktur veya zordur.
    Ateş ve ishal “toxic megacolon” göstergesi olabilir ki bu hayatı tehdit eder.

  • Appendisit

    Yaygın bir hastalık olan “apandisit”, karnın alt kısmında bulunan ve apandis ya da apendiks denilen kör barsağin iltihaplanmasıdır. Appendiks vermiformis uzun ince bir boru veya solucan şeklinde ortalama 9 cm uzunluğunda kör bir barsaktır. iki ila 25 cm arasında değişen uzunlukta olabilir. Çocuklarda, yetiş­kinlerden daha uzundur. Normalde karnın sağ alt bölgesinde yer almakla birlikte farklı konumlarda bulunabilir. Vücuttaki işlevi lam olarak bilinmeyen apendiks, bademcik gibi lenfoid doku bakımından zengin bir organ olarak tanımlanıyor.
    APANDİSİT NASIL OLUŞUR?
    Apandisit yüzde 90 oranda, apendiks lümeninin (yani apendiksin iç kısmının) dışkı ile tıkanmasından kaynaklanıyor. Sık görülen nedenlerden biri de tenf dokularının şişmesidir.
    Çeşitli nedenlerle apendiksin içi tıkandığı zaman, apendiks lümeninde sıvı birikir, mikroplar çoğalmaya başlar ve iç basınç artar. Basıncın artması ile apendiks şişmeye başlar ve giderek apendiks dokusunun kanlanması ve beslenmesi bozulur. Daha sonra nekroz (çürüme) ve patlama oluşur.
    GÖRÜLME SIKLIĞI
    Eldeki verilere göre, apandisit her yasta görülmekte birlikte, en sık olarak genç erişkinlerde, 20-30 yaş grubunda ortaya çıkıyor. 60 yaşından büyüklerde yüzde 5-10 dolayında görülüyor, Çocuklarda en sık 6-10 yas grubunda görülen apandisjtin, 2 yaşından küçüklerde görülme oranı yüzde 2 dolayında kalıyor. Görülme sıklığı bakımından cinsîyete göre ilginç tablo gözleniyor, Ergenlik çağından Önce, kız ve erkeklerde apandisit oranı eşit olduğu görülüyor
    BELİRTİLER VE TANI
    Karın ağrısı; apandisitin en önemli belirtisidir. Genellikle göbek çevresinde veya mide üstünde başlar. Künt bir ağrıdır, azalma ve çoğalma gösterebilir, ama, hiçbir zaman tamamen yok olmaz. Genellikle 4-6 saat sürer (1-12 saat arasında değişebilir.) Daha sonra ağrı karın sağ alt bölgesine yerleşir. Bazı hastalarda ağrı sağ alt kadranda başlar ve orada kalır Apendiksin değişik yerleşimlerine göre ağrı sırtta, sağ veya sol kasıkta veya mesane üstü ve makatta hissedilebilir.
    İştahsızlık, hastaların yüzde 90-95 inde ağrıdan daha önce görülen fakat önemsenmeyen bulgudur.
    Bulantı ve kusma; önemli bir göstergedir. Hastaların yüzde 75'inde bulantı görülür. Genellikle hasta bir şey yerse kusar, midesi boşsa kusmaz. Bu belirtilerin yanında, hastanın, kabızlık, ishal ve gaz çıkaramama gibi şikayetleri de olabilir. Ancak, bunlar tanı değeri taşımazlar.
    Muayene bulguları, apendiksin, vücutta yerleştiği yere göre değişebiliyor. Patlama olup olmaması da bulguları etkiliyor. Vücut ısısı bazı kişilerde normal kalmakla birlikte bazılarında 37.5-38 dereceye çıkıyor. Hastanın, fazla hareket etmekten kaçınması ve öksürme zıplama gibi hallerde ağrılarının artması tanı bakımından önem taşıyor.
    KESİN TEDAVİ (Doktorunuza danışınız)
    ÖLÜME NEDEN OLABİLİR
    Günümüzde apandisit ameliyatları en basit operasyonlardan biri sayılıyor. Ancak tedavisi bu derece kolay olmasına rağmen, ihmal edilmesi halinde apandisit, tehlikeli bir hastalık oluveriyor. Zamanında ameliyat edilmediği zaman İltihaplı apendiksin patlaması ölüme yol açabiliyor. Genç erişkinlerde yüzde 15-25, çocuklarda yüzde 50-85, yaşlılarda yüzde 60-90 arasında patlama ihtimali bulunuyor. Zamanında doktora başvurulduğunda basit; ama, geç kalındığında ölümcül bir hastalık sorunu.
    DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN DURUMLAR
    · Karın ağrısı olduğu zaman kesinlikle kendi başınıza ağrı kesici almayın, mutlaka bir doktara başvurun.
    · Bazen apandisitte doktorlar da yanılabilir ve yanlışlıkla mide tedavisine başlanır. Eğer ağrınız geçmiyorsa tekrar doktora gitmelisiniz.
    · Normal bir apandisit ameliyatı eğer erken teşhis konulursa yaklaşık 15-30 dakika sürmekte ve hasta 1 gün hastanede yatıp çıkmaktadır. Eğer apandisit patlamış ise, ameliyatla apandisit alınır, batın yıkanır ve karın içine 1 adet dren (hortum) konulur ve hasta yaklaşık 2-3 gün hastanede kalır.
    · Erken teşhis ve doğru tedavi hayat kurtarıcıdır.
    · Günümüzde yüzde 100 apandisit tanısını koyduracak tetkik, laboratuvar ve görüntüleme yöntemi yoktur. Bu nedenle hastanın şikayetleri, muayene bulguları ve kan tetkikleri bir arada değerlendirilip teşhis konulur. Şüpheli vakalar ağrı kesici verilmeden takip edilir.

  • Kaka kaçırma

    4 yaş üstü çocuklarda istemli veya istemsiz olarak çamaşırlarına gaita kaçırması olarak tanımlanır.
    Mekanizma: Sertleşmiş gaita etrafından sızıntı şeklinde kirlenme başlar. Rektal gerginlik ve azalmış rektal duyarlılık defakasyon dürtüsünün kaybıyla sonuçlanır. Bu durum enkoprezis olarak tanımlanır. ( Genellikle tuvalet eğitimi tamamlandıktan sonra oluşur.)
    İnsidans: Erkek populasyonda % 1 – 3 arasındadır. Erkek / Kız : 6/1 dır. Pediatrik Gastroenteroloji Polikliniğine başvuranların % 10 – 20 sini oluşturur.
    Enkoprezinin Başlıca Nedenleri:
    1. Organik Nedenler
    · Konstipasyon
    · İlaçlar
    · Dehidratasyon
    · Nöromüsküler Hastalıklar
    · Anal Anomaliler
    · Meningomyelosel
    · Karın Duvarı Anomalileri
    · Kistik Fibrozis
    · Rektal Abse, Anal Fissur
    · Elektrolit Düzensizliği
    · Hipotroidizm
    · Motor mental retardasyon
    2. Psikolojik Nedenler
    Alt ıslatma İle Birliktelik:
    % 29 gündüz, %34 gece enürezisle ve %11 idrar yolu enfeksiyonu ile birliktelik gösterir. Enkoprezinin tedavisiyle %89 gündüz, %63 gece oluşan enürezis tedavi edilmiş olur.
    Belirtiler
    *Gaita tutamama ve elverişsiz ortamda gaita kaçırma
    *Karın ağrısı, iştahsızlık
    *Anoreksi
    *Tenesmus
    *İshal
    *Fiziksel aktivitede azalma
    *Enürezis
    Tedavinin Amacı: Kostipasyon ve enkoprezizinin önlenmesi düzenli barsak hareketi ve tuvalet alışkanlığının sağlanmasıdır. Ailenin desteği sağlanmalı ve eleştirinin azaltılması, cesaretinin kırılmaması önemlidir. Anne baba ve çocuk beraber ele alınmalıdır. Zor vakalarda çocuk , gastroenterolojıye ve psikiyatriye konsulte edilmelidir. Konstipasyonun olmadığı vakalarda psikiyatri altta yatan nedenin tesbitinde önemlidir.
    Diyetle Tedavi: Su ve lif arttırılmalı, süt, peynir ve nişasta azaltılmalıdır.
    Yaşa göre lif ihtiyacı değişir.
    2-6 yaş arası ; 10 –20 gr/gün lif
    6-12 yaş arası: 20-30 gr/gün lif
    12 yaş üstü :30-45 gr/gün lif
    Lif İçeriği Yüksek Besinler:
    * Kepek ekmeği, karışık tahıl ekmeği, mısır ekmeği
    * İncir, kayısı ve erik kurusu, portakal, badem
    * Yeşil sebze ve meyve türleri
    ·Psikolojik Destek
    ·Barsak Alışkanlığı Eğitimi: Pozitif ödül sistemi kullanılabilir.
    ·İlaçlar:(Doktorunuza başvurunuz.)
    1. Faz:
    Eskiye geri dönmek için boşaltıcılar kullanılır.
    2. Faz:
    Gaitanın katılaşması önlenir. Tedavi 6-12 ay sürer. Çocuk tuvalete oturma konusunda cesaretlendirilir. Günde iki kez gaita yapması sağlanır. Bu aşamada öğretmenlere iş düşer. Duyarlı olunmalıdır, gerekirse okula ara verilebilir. Çocuğun banyoyu sık sık kullanması sağlanır.
    3. Faz:
    Kademeli olarak ilaçlar azaltılır. Relaps olursa bu ailenin hatası olmadığı aileye anlatılır. % 75 belirgin relaps olmadan tedavi tamamlanır. Vakaların %10-20'sinde relaps gözlenir. Tedaviye tekrar yanıt alınan doza çıkılır.
    Enkoprezis sabır, deneyim isteyen, kronik medikal bir durumdur.

  • Kabızlık

    Kabızlığın tanımını yapmak zordur ve kişiden kişiye anlamı farklıdır. Bazıları İçin dışkı sıklığında azalma, bazıları için çok sert ve zor dışkılama, bazıları içinize dışkılarken ağrı hissetme olabilir. En basit olarak dışkılamada zorluk ya da gecikme olarak tanımlanabilir. Çocuklarda dışkılama sıklığı doğumdan sonraki ilk haftalarda günde ortalama dörtten, iki yaşına kadar ikiye ve dört yaşına kadar bire iner.
    Kaka kaçırma
    çeşitli resimler
    Kabızlık dışkılama sıklığına göre tanımlandığında haftada üçten az dışkılama olarak kabul edilir. Bebek ve çocuklarda Roma kriterlerine göre kabızlık tanımı erişkinlerden farklıdır ve şunları içerir:
    1. En az iki haftadır dışkılamaların çoğunda çakıl taşına benzer sert dışkı
    2. En az iki haftadır haftada iki veya daha az sayıda sert dışkılama
    3. Yapısal, endokrinolojik veya metabolik bir hastalığın olmaması.
    Okul öncesi çocukların yaklaşık %3'ü, okul çağındaki çocukların ise %1-2'si kabızlıktan yakınır. Bildirilen insidans %0.3-8 arasında değişmektedir. Ayrıca, genel pediatri polikliniklerinin %3-5'ini, pediatrik gastroenteroloji kliniklerinin ise%25'e kadar yüksek bir oranını kabız hastaları oluşturur. Dışkı kaçırma “soiling” istemsiz olarak dışkının kaçırılmasıdır ve bununla ilgili olarak değişik terimler kullanılmaktadır. Bunlardan inkontinans altta yatan bir hastalık (anatomik, organik ya da inflamatuvar, örneğin; meningomiyelosel, omuriliğe bası yapan kitle, ülseratif kolit gibi) olduğunda kullanılır. Bu durum dışkı kaçıran çocukların %5'ten daha azında sorumludur. Enkoprezis ise dört yaşından daha büyük çocuklarda kabızlığa ikincil olarak şekilli, yarı şekilli ya da sıvı dışkının istemsiz olarak kaçırılmasıdır. Dışkı kaçırma olgularının %95'ten fazlasında neden enkoprezistir. Erkeklerde daha sıktır. Primer enkoprezis dışkı kontrolü hiç gelişmemiş çocukları, sekonder enkoprezis ise yaşamının bir döneminde dışkı kontrolü geliştikten sonra dışkı kaçırmaya başlayan çocukları tanımlar. En çok kullanılan tanımlar bunlar olmakla birlikte bazıları enkoprezisi uygun olmayan yerlerde normale yakın miktar ve kıvamda dışkının kaçırılması olarak tanımlayarak, bundan daha çok psikolojik-gelişimsel anormallikleri sorumlu tutmaktadır. Son yıllarda enkoprezis için “rektumda dışkı birikimi olmaksızın dışkı kaçırma (nonretentive fecal soiling)” deyimi de kullanılmaktadır.
    Diskezi dışkılama sırasında aşırı ıkınmayı tanımlar. Küçük miktarda dışkı çıkarmak için saatlerce ıkınan çocukları tanımlamak için “inefektif defekasyon”, “anismus”,“anal akalazya”, “boşaltmada obstrüksiyon”, “pelvik taban dissinerjisi”, “anal sfinkter disfonksiyonu”, pelvik-taban disfonksiyonu, spastik pelvik-taban sendromu, çocukların fonksiyonel dışkı birikimi” gibi terimlerde kullanılmaktadır. Bu durumda çocuk, dışkılama sırasında eksternal anal sfinkterini ve perineal kaslarını gevşetmesi gerekirken kasar. Ağrılı dışkılamaya şartlı bir yanıt olarak mı geliştiği, yoksa gelişimsel bir olay mı olduğu bilinmemektedir.
    Gelişmiş ülkelerde dışkı kaçırma sıklığı beş yaşında%3, yedi yaşında %1.5, 12 yaşında %0.8 kadardır.Ülkemizde yapılan bir çalışmada çocuklarda enkoprezis sıklığı %0.43 (erkek/kız: 2.28) olarak bulunmuştur.Dokuz yaşından büyük çocuklarda %0.23 oranındadır. Daha az oranda görülmesi, ülkemizde beslenmede hayvansal gıdaların daha az yer tutmasına, birçok yerde daha etkili ıkınmayı sağlayan alaturka tuvaletlerin kullanılmasına ya da ailelerin durumu saklayarak söylememesine bağlı olabilir.
    Nedenleri ve etyopatogenez
    Kabızlığın nedeni araştırıldığında çocukların%95'inden fazlasında bir neden bulunmaz ve bunlar fonksiyonel kabızlık olarak adlandırılır. Kalan%5'inde ise değişik nedenler bulunur (Tablo 2). Burada fonksiyonel kabızlığın patogenezi üzerinde durulacaktır. Kabızlığı bebeklikte başlayanlarda dikkatli bir öykü alındığında başlangıçta akut bir neden (diyet değişikliği, çevre değişikliği, ateşli hastalık, dehidratasyon, yatağa bağımlılık, herhangi bir nedene bağlı olarak dışkılamada ağrı) saptanabilir. Bu çocukların 2/3'ünden fazlasında dışkılama sırasında ağrı olur, bir kısmında da anal fissür vardır. Bu ağrı defekasyonu geciktirme/engelleme isteği doğurarak eksternal anal sfinkterin kasılmasına ve dışkının rektumda birikmesine yol açar. Rektumda biriken dışkı, devam eden sıvı emilimi sonucu daha sert hale gelir ve bir sonraki dışkılamada daha fazla ağrıya neden olur. Böylelikle bir kısır döngü başlamış olur. Rektumdan her dışkı geçişi çocukta korku yaratır ve çocuk bilinçli ya da bilinçsiz olarak bu ağrılı defekasyondan kaçınmak için dışkısını tutar. Bu dışkı tutma sırasında çocukta anormal postürler görülebilir. Bu evrelerde çocuk dışkısını tutabilmek için gluteal kaslarını kasar, kızarır, bir köşeye çekilerek çömelir ya da bacaklarını birleştirir; ağrı nedeniyle ağlayabilir; bağırma, kızarma, bacakları hiperekstansiyona ve fleksiyona getirme hareketleri gözlenebilir. Bu davranışlar aile tarafından genellikle yanlış olarak dışkılama çabası şeklinde yorumlanır. Zamanla bu davranış otomatikleşir. Olay ilerledikçe rektum büyür ve megarektum gelişir. İnek sütünde kabızlığa neden olabileceği, özellikle anne sütünden kesme döneminde kabızlığı başlayan çocuklarda akılda tutulmalıdır. Diğer tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen çocuklarda inek sütü eliminasyonu tedavide denenmelidir. Tuvalet eğitimi başladığında karşılaşılabilecek bir sorun tuvalet eğitimini reddetmedir. Bu çocuklar idrarlarını tuvalete yaparlar fakat tuvalete dışkılamayı kabul etmezler. Bezleri bağlandığında dışkılarını ayakta bezlerine yaparlar. Bu durum nadiren yıllarca sürebilir. Bu çocuklar kabız olmaya adaydır. Yapılacak şey, bazı aileler istekli olmasa da, tekrar alt bezi bağlamaktır. Olguların%89'u üç ay içinde tuvaleti kullanmaya başlar. Tuvalet eğitimini tamamlamadan önce dışkılarken saklanma eğiliminde olan çocuklar tuvalet eğitimini reddetmeye, kabız olmaya ve dışkılarını tutmaya daha çok eğilimlidir. Daha büyük çocuklarda da dikkatli bir öykü alındığında%80'den fazlasında tetikleyici stresli bir olay(kardeş doğumu, ana-babanın boşanması, dede-nine ölümü, ev taşıma, okula başlama gibi) vardır. Aile içi davranış ve tutumlar incelendiğinde çocuğa otonomi sağlanmaması kadar, yeme ve uyuma alışkanlıklarında tam bir otonomi olması da arttırıcı nedendir. Aile yapımızda kuralları koyan genellikle babalar olduğundan, baba otoritesinin olmaması çocuk ile anne arasında simbiyotik bir ilişki yaratabilir. Çocuk, yaşına bağlı olarak oyuncaklarıyla oynama, bilgisayarda oyun oynama gibi çok hoşuna giden aktivitelerde bulunduğunda veya kendi tuvaletini kullanamadığı durumlarda dışkılama gereksinimini ertelemek isteyebilir. Özellikle okul çağında, okul tuvaletlerinin yeterli düzeyde olmaması (temizlik, tuvalet sayısı, bazı yerlerde erkek-kız ayrımının olmaması gibi)tuvaletin çocuklar tarafından kullanılmamasına ve bu da kabızlık dahil birçok soruna yol açabilir. Sonuçta yukarıda bahsedilen kısır döngü herhangi bir yaşta başlayabilir. Kabızlığın başlıca organik nedenleri Tablo 2'de verilmiştir. Nörolojik sorunu olan çocukların 1/3'ünde kabızlık görülür. Bunun başlıca nedeni nörolojik kontrol sistemlerinin yetersizliği, beslenmede yeterli posa alınmaması, kullanılan bazı ilaçlar (antikolinerjikler, opiyatlar) ve hareket kısıtlılığıdır. Nedeni ne olursa olsun hastalık ve hareketsizlik çocuklarda akut kabızlığın başlangıcı olabilir. Otistik çocuklarda da kabızlık daha sıktır. Normal şartlarda rektum boştur ve rektuma dışkı girmesi dışkılama gereksinimi doğurur. Kronik kabızlığı olan çocuklarda rektum genişlemiştir (megarektum) ve dışkı doludur. Bu çocukların rektumu, gelen dışkıya karşı duyarsızdır ve çocukta dışkılama gereksinimi olmaz. Biriken dışkı anal sfinkterin tutabileceği düzeyden daha fazla basınca ulaştığında, dışkı kendiliğinden iç çamaşırlarını kirletecek şekilde kaçar. Birlikte karın ağrısı ve distansiyonu olabilir. Gecikmiş mide boşalması nedeniyle iştahsızlık, bulantı ve kusma görülebilir. Çocukta ruhsal değişiklikler saptanabilir.
    Değerlendirme
    Öykü: En önemli nokta doğum sonrası ilk dışkılamanın ne zaman olduğudur. İlk mekonyumun 48 saatten sonra gözlenmesi araştırmayı gerektirir. Hirschsprung hastalığı (HH) olmasalar bile kabız olan çocukların yaklaşık %40'ında ilk mekonyum çıkışı 24saatten sonra olmaktadır. Aile öyküsünde ebeveynlerin yarısından çoğunda kabızlık vardır. Kabızlığın ne zaman başladığı, akut başlangıcın olup olmadığı, kullanılan ilaçlar (özellikle enürezis için), iç çamaşırının kirlenmesi, rektal kanama, bulantı, kusma, karın ağrısı, karın şişkinliği, anal bölgede ağrı (özellikle
    dışkılama sırasında), iştahsızlık, yetersiz kilo alımı ve davranış değişiklikleri sorulmalıdır. Genel olarak söylenirse olguların yaklaşık 1/3'ü kroniktir. Yine olguların %30-50'sinde yakınmalar iki yaşından önce başlamaktaysa da, ailelerin ilk dikkatini çeken ya da onları yardım aramaya yönlendiren iki yaş sonrasında çocuğun tuvalet eğitiminin gecikmesi ve dışkı kaçırmasıdır. Erkeklerde daha sık görülmektedir. Devam eden kabızlık ve/veya dışkı kaçırma çocuğu fiziksel, psikolojik, eğitim ve sosyal yönden etkiler ve özgüvenini azaltır. Bazen çocuklar doktora kabızlık değil ishal yakınması ile getirilirler. Bunun nedeni rektumda impakte olan dışkının etrafında oluşan sıvı kısmın kaçırılmasıdır. Dışkının miktarı ve kıvamı kabızlığın nedenine göre değişir. Yavaşlamış kolonik transit zamanı olanlarda dışkı daha fazla ve daha yumuşakken, fonksiyonel rektal retansiyon olanlarda dışkı miktarı daha az ve daha serttir. Normal görünümlü dışkı kaçırma varsa tuvalet eğitimiyle ilgili bir yanlışlık ya da ihmal olup olmadığının delilleri (büyümede duraklama, konuşma ve motor gecikme, fiziksel istismar bulguları) aranmalıdır.
    Fizik muayene: Palpasyonla kolonda dışkı birikimi saptanabilir. Perine mutlaka fissür, deri hastalığı, analektopi ve sakral agenezis açısından incelenmelidir. İdrar inkontinansı da varsa omurga ve sakral bölge muayenesi mutlaka yapılmalıdır. İlk 48 saatte mekonyum çıkarmayan yenidoğan anal atrezi, anal stenoz, HH ve kistik fibrozis açısından değerlendirilmeli ve araştırılmalıdır. HH'de rektal muayeneden sonra parmak çekildiğinde fışkırma tarzında dışkılama görülebilir. Safralı kusma, karın distansiyonu, bazen enterokolite bağlı kanlı ishal saptanabilir. Daha büyük çocuklarda abdominal distansiyon ve büyüme geriliği olabilir. Mekonyum tıkaçlarının pasajı kistik fibrozisi düşündürür.
    Laboratuvar: Fonksiyonel kabızlığın tanısı için laboratuar incelemesine gerek yoktur. Yapılan tetkiklerin çoğu durumun ağırlığını, bazı alt tipleri ayırmaya ve ayırıcı tanı yapmaya yarar. Organik bir neden öykü ve fizik muayene ile düşünülürse, düşünülen hastalığın tanısına yönelik testler yapılmalıdır (Tablo 2).
    Radyoloji: Fonksiyonel kabızlıkta sadece transit zamanını göstermek ya da biriken dışkı miktarını gözlemek için yapılır. Transit zamanı için ardarda üç gün sekiz radyoopak marker içirilir ve beşinci gün düz film çekilerek filmde görülen marker sayısına göre; ağır gecikme,orta derecede gecikme, hafif gecikme ve normal olarak değerlendirilir. Ayrıca, markerlerin kaldıkları yerde önemlidir. Rektosigmoid bölgede birikim “çıkışta obstrüksiyon”, tüm kolon boyunca dağılım “pankolonik gecikme” olarak değerlendirilir. Filmlerin aileye gösterilmesi sorunun daha iyi anlaşılmasını sağlayabilir. Normal transit zamanı kabızlığı ekarte ettirmez. Bu radyolojik çalışma tedaviye yanıtı değerlendirmede de kullanılabilir. Kaçırması devam eden bir çocukta radyoopak marker görülmemesi fazla ilaç dozunu gösterirken, bulguların devam etmesi yetersiz tedavi ya da yanıtsızlığı gösterir. Transit zamanı radyonüklid sintigrafi ile de gösterilebilir.
    Manometri: Büyük çocuklarda etkisiz ıkınma gösterilebilir. Ikınma esnasında eksternal sfinkterin gevşemesi yerine kasılması gözlenir.Ayırıcı tanıda akılda tutulması gereken hastalıkların başında HH gelir. HH, 5,000 canlı doğumda (hasta ebeveynlerin çocuklarında %3) bir görülür. Erkek/kız oranı4'tür. Zamanında doğan bebeklerin %94-98'i, prematürelerin%76'sı ilk 24 saatte mekonyum çıkarırken, HHolanların %94'ü çıkarmaz. Normal bebeklerin hemen hemen tamamı ve pretermlerin %98'i ilk 48 saatte mekonyum çıkarır. Yenidoğan bebeğin ilk 48 saatte mekonyum çıkarmaması, kusma (safralı olabilen) ve karında distansiyon varlığı HH'yi gösterir. Ana patoloji tutulan bölgede ganglion hücrelerinin olmamasıdır. Aganglionozis %70-80 oranında rektosigmoid bölgededir,%15 hastada total kolonik tutulum vardır. Bu belirtiler olmadığında ya da atlandığında çocuk kusma, distansiyon ve ishal ile birlikte septik bir tabloda (enterokolit tablosu) gelebilir. Daha az sıklıkla ise hasta çocuk büyüme geriliği ve kabızlık yakınması ile gelebilir. Daha büyük çocuklarda şiddetli kabızlığın varlığı, büyüme geriliği, karında distansiyon ve sıklıkla rektal tuşede boş bir rektum varlığı tanıyı düşündürür. Dışkı kaçırma genellikle yoktur. Baryumun kolondan geç boşalması da tanıya yardımcıdır. Grafi kısa lezyonları, total kolonik aganglionozisi ve yenidoğandaki hastalığı tanımada yetersiz kalabilir. Tedavisi aganglionik segmentin çıkarılması ve normal kısmın anal kanala çekilmesidir.
    Operasyon sonrasında da kabızlık devam edebilir ve dışkı kaçırma gelişebilir. Baryumlu kolon grafisinde tipik görünüm dar segment (hastalıklı kısım) ve proksimalindeki kolonda dilatasyondur. İnternal anal sfinkter akalazyası (İASA), eskiden çok kısa segmentli HH olarak adlandırılan, rektal biyopsinin normal olmasına rağmen motilite çalışmasında rektoanal inhibitör refleksin olmamasıyla karakterizedir. İnternal anal sfinkterin innervasyonu kusurludur. Genel görünüm dışkı kaçırmayla birlikte de olabilen kabızlıktır. Tedavisinde internal sfinkter miyektomisi başarılıdır.
    Tedavi (Doktorunuza başvurunuz)
    Belirtilerin çıkışıyla tedavi başlanması arasında geçen süre tam kanıtlanmamışsa da, başarıyı etkilemektedir. Tedaviye ne kadar erken başlanırsa prognoz o kadar iyi olmaktadır. Ailelerin bir endişesi de çocuğun altta yatan kronik bir hastalığı olduğudur. Bu aileler ve yaşı uygun ise çocuk olayın fonksiyonel olduğuna ikna edilmelidir. Kabızlığı olan çocuklarda davranış sorunlarının daha sık olduğu görüşü tartışmalı olsa da, davranış sorunu olanların tedaviye yanıtlarının daha kötü olduğu bilinmektedir. Bu nedenle tedavide tıbbi ve psikolojik yaklaşım birlikte verilmelidir. Tedavinin temeli “kolonu boşalt ve boş tut”tur. Kolon boşaltıldıktan sonra uzun süre dışkı birikiminin olması engellenerek anatomik yapının normale dönmesi ve rektumun tekrar duyarlılığını kazanması amaçlanmaktadır.
    ·Kolonun boşaltılması (disimpaction): Boşaltmanın sağlanması için kullanılan birçok ilaç vardır. Gerekirse lavman ve bazı durumlarda genel anestezi altında elle boşaltma yapılabilir.
    ·İdame tedavisi: Rektosigmoid bölgenin boşaltılması sağlandıktan sonra amaç kolonda dışkı birikmesini önlemek ve rektumun normal büyüklüğüne dönmesini sağlamaktır. Amaç, günde en az bir-iki kez normal kıvamda dışkılamayı sağlamaktır. Çocuk her öğünden sonra beş dakika tuvalette oturtulmalıdır. Bu arada bir günlük tutulması ve günlük dışkı sayısının ve altına kaçırmaların işaretlenmesi çocuğu teşvik edici olduğu kadar tedaviye yanıtın izlenmesi açısından da yararlıdır. Tedavide kullanılan başlıca ilaçlar, dozları ve yan etkileri
    Tablo 3'te, bazı besin maddelerinin lif içerikleri de Tablo 4'te verilmiştir. İlaç tedavisinin yanında tuvalet eğitimi, psikolojik tedavi ve bazı olgularda biofeedback tedavisi uygulanabilir. Biofeedback, manometri ve/veya elektromiyografi(EMG) kullanılarak çocuğa normal dışkılama şeklinin (ıkınarak karın içi basıncının arttırılması ve bu sırada eksternal sfinkterin gevşetilmesi) öğretilmesidir. Pelvik-taban dissinerjisi olanlarda biofeedback yararlıdır. Böylelikle çocuklara normal dışkılamanın şekli, ıkınırken eksternal anal sfinkterin gevşetilmesinin gerektiği gösterilerek öğretilir.
    GİS: Gastrointestinal sistem.
    Manometride anorektal fonksiyonlar ve kolonik transit zamanı normaldir. Bunlarda öyküde kaçırılan dışkının normal miktarda olduğu görülür. Bu çocuklarda dabiofeedback genellikle daha başarılıdır. Dışkılama mekanizmasında bir bozukluk olmadığı taktirde biofeedback'inyararı yoktur. Fissürü olan çocuklarda internal anal sfinkterin istirahat halindeki basıncı yüksek olduğundan (ister neden, ister sonuç olsun), tedavide de bu basıncın düşürülmesi önerilir. Perianal infeksiyon,ağrıya neden olup dışkılamadan kaçınmaya neden olacağından, olup olmadığına dikkat edilmelidir. Bazı çalışmalarda %50-60 gibi yüksek oranda rekürrens bildirilmektedir. Tıbbi tedaviyle birlikte psikolojik destek ve davranışların değiştirilmesi çalışmasıyla başarı şansı%88'lere kadar çıkmaktadır. Yine de çocukların yarısına yakınında tekrarlama olabilir ve bu durumda kısa süreli tıbbi tedavi verilmelidir. Başarı aile ve çocuğun programa uyumuna doğrudan bağlıdır. Rektumun tam boşaltılması sağlandıktan sonra tuvalet eğitimi, dışkı yumuşatıcılar kullanılarak günlük boşalma sağlanmalı ve birikme engellenmelidir. Bu dönemin azından altı ayı alır. Bu dönemden sonra ilaçların gözetim altında kesilmesi önemlidir. Yeterli boşalmanın olmadığı düşünüldüğünde tekrar ilaç başlanmalıdır.
    ·Cerrahi tedavi: Hastaların %5'ten azında cerrahi tedavi gerekebilir.
    Tablo 1. Çocuklarda normal dışkılama sıklığı
    Yaş Haftalık dışkılama sıklığı Günlük dışkılama sıklığı
    0-3 ay
    Anne sütü 5-40 2.9
    Mama 5-28 2.0
    6-12 ay 5-28 1.8
    1-3 yaş 4-21 1.4
    > 3 yaş 3-14 1.0

    1. Fonksiyonel: %95
    2. Organik
    a.Anatomik
    İmperfore anüs
    Anal stenoz
    Anüsün önde yerleşmesi
    Pelvik kitle (teratom vb.)
    b. Metabolik ve gastrointestinal
    Hipotiroidizm
    Hiperkalsemi
    Hipokalemi
    Kistik fibrozis
    Diabetes mellitus
    Multipl endokrin neoplazi tip 2B
    Çölyak hastalığı
    Renal tübüler asidoz
    c. Nöropatik hastalıklar
    Spinal kord anormallikleri
    Spinal kord travması
    Nörofibromatozis
    Ensefalopati
    Tethered kord
    Serebral palsi
    d.Bağırsak sinir ve kas bozuklukları
    Hirschsprung hastalığı
    İntestinal nöronal displazi
    İntestinal psödoobstrüksiyon
    Visseral miyopatiler
    Visseral nöropatiler
    e. Anormal karın kas yapısı
    Prune belly sendromu
    Gastroşizis
    Down sendromu
    f. Bağ dokusu hastalıkları
    Skleroderma
    Sistemik lupus eritematozis
    Ehlers-Danlos sendromu
    g. İlaçlar
    Opiyatlar
    Fenobarbital
    Sükralfat
    Antasitler
    Antihipertansifler
    Antikolinerjikler
    Antidepresanlar
    Sempatomimetikler
    h. Diğer
    Ağır metal zehirlenmesi (kurşun)
    Vitamin D zehirlenmesi
    Botulizm
    İnek sütü protein intoleransı

  • Göbek fıtığı

    Göbek fıtığı

    Umblikal Herni Nedir?
    Doğumdan sonra göbek kanalının tam olarak kapanmaması sonucu oluşur .%25–50 oranında gözlenir. Yüksek ailevi yatkınlık vardır. 3 yaşına kadar %90'ı tedavi gerektirmeden kendiliğinden düzelir.
    Nasıl Tanınır?
    Ağlama ıkınma ile göbekte gelip geçici şişlik olur. Bebek rahatladığında kendiliğinden kaybolur.
    Tedavi Prensipleri
    Kızlarda 3 yaşına, erkeklerde 4 yaşına kadar geçmemişse
    Bir kez bile boğulma oluşmuşsa
    Çapı 1.5cm ve üzerinde ise
    düzeltilmelidir.
    Oluşturabildiği Sorunlar
    Ağrı
    Beslenme bozukluğu
    Şekil bozukluğu
    Fıtık boğulması
    Bulguları
    1.Huzursuzluk, ağrı.
    2.Şişlik kaybolmaz, giderek artar ve üstündeki deri kızarmaya başlar.
    3.Önceleri yediklerini kusar daha sonra da sarı – yeşil kusmaları başlar.
    4. Karında şişlik, kanlı kaka yâda kaka yapamama.
    Fıtık boğulması çocuğunuzun hayatını tehlikeye sokan bir durumdur. Acil cerrahi tedavi gerekir.
    Anne karnındaki cenin göbekten çıkarak, anneye uzanan damarlar ile yaşamını sürdürür. Doğumdan bir süre sonra düşen göbek kordonu içinde yer alan bu damarların geçebilmesi için karın duvarında bir açıklık vardır. Birçok yeni doğan