Daha önceki yazımda boşanmanın çocuklar üzerine olumsuz olabilecek etkilerinden bahsetmiştim. Bu haftaki yazımda da boşanmanın çocuklar üzerinde oluşabilecek olumsuz etkilerini azaltmak için neler yapabiliriz bunlardan bahsetmek istiyorum. Öncelikle boşanma kararı, travmatik bir sürece dönüştürülmeden ve ebeveynler hazır olduğu bir anda birlikte çocuğa yaşına uygun bir düzeyde açıklanmalıdır. Bu kararın anne-babanın birlikte alması ve anlaşarak ayrılması çocuğun üzerinde oluşabilecek olumsuz etkileri azaltmamızı sağlayacak faktörlerden biridir. Anne-babanın zaman zaman anlaşamadıkları ve bu nedenle ayrı yaşamaya karar verdikleri ancak kendisinin istediği zaman her ikisinde de kalıp her ikisini de ne zaman görmek isterse görebileceği, anne-baba olma durumunun değişmeyeceği belirtilmelidir. Bu durumun ona olan sevgilerinde bir azalma yaratmadığı mutlaka belirtilmelidir. Çünkü her çocuk baktığımızda bir sevginin meyvesi olmak ister ve anne-babanın birbirini sevmediğini düşünmek,” artık beni de sevmiyorlar” ya da “ben birbirini sevmeyen iki insanın çocuğuyum beni nasıl sevebilirler ki…” gibi farklı bir algılama yaratabilir. Bu durumda anne-baba olmanın böyle bir şey olmadığı, ömür boyu devam ettiği, ömür boyunca ondan vazgeçmeyecekleri ve her zaman hayatında olacakları belirtilmelidir. Anne-babanın birbirine olan sevgisinin bitmesi, ya da birbirlerine öfkeli olmalarından daha çok bir takım konularda anlaşamadıkları ön plana çıkarılmalıdır. Bunun yanı sıra ayrılma kararı ile ilgili ne anne ne de babanın bireysel karar vermediği, bu duruma birlikte karar verdikleri ortada bir suçlu olmadığını da belirtmek gerekir. Diğer türlü çocuk ayrılmayla ilgili annesini ya da babasını ya da kendisini suçlayabilir. Bu durum da öfkeli davranışlara neden olabilir. Tüm bunlar ayrılmayla ilgili olumsuz etkileri azaltabilecek başlangıçlardır. Bunların dışında çocuğun varolan hayat şartlarının ve hayat kalitesinin değişmemesi de olumsuz etkileri azaltabilecek diğer bir faktördür. Yapılan en büyük hatalardan birisi de çocuğun annesinde ya da babasında kaldığı süreç içerisinde anne veya babasının özellikle de aile büyüklerinin çocuğa, annesi veya babası ile ilgili olumsuz şeyler anlatması, karşı tarafı ayrılıkla ilgili suçlaması, tekrar barışmayla ilgili çocuğa fikirler ve hatta sorumluluklar vermesi olacaktır. Çünkü bu durumda çocuk artık çocuk olma rolünden çıkıp, kendisinden beklenen önemli bir görevi, sorumluluğu yerine getirmenin yükü altında kalmış bir yetişkin pozisyonuna sokulmuş olacaktır ve durum psikolojik olarak çocuğun altından kalkabileceği bir durum değildir. Barışmak isteyen bir taraf varsa, çocuğu kullanarak karşı tarafla ilgili bilgi almaya çalışması ya da karşı tarafla görüşebilmek için çocuğa sorumluluklar vermesi gerçekten yapılabilecek en tehlikeli ve hatalı şeylerden biridir. Lütfen sevgili ebevenler sizleri özellikle bu durumdan kaçınmanız için uyarmak istiyorum. Karşı tarafa herhangi bir mesajınız varsa lütfen bunu çocuk kanalıyla değil bizzat kendiniz belirtin. Bunun dışında yine aile büyüklerinin ya da çevredekilerin sorduğu “Anneni mi seviyorsun yoksa babanı mı?” gibi tamamiyle itici, saçmasapan ve çocuğu tercih yapmaya zorlayan sorular olabiliyor. Lütfen çocuğunuzu bu tür konuşmalardan uzak tutunuz ve bu tarz konuşan kişileri uyarınız. Tüm bunlara dikkat ettikten sonra çocuğun yeni hayat koşularıyla ilgili anne-baba arasında tutarlı kararlar alınması doğru olacaktır. Çocuğun ders yapma süresi, yatma saati gibi kuralların anne ve babada kaldığı dönemlerde tutarlılık göstermesi de çocuğun annesi de babasına da eşit mesafede olmasını sağlayacak ve aralarındaki güven ilişkisini koruyacaktır. Söz gelimi hafta içi sürekli annede kalıp sadece ders çalışan ve diğer gün okul olduğu için erken yatmak zorunda olan bir çocuk hafta sonu babasında kaldığında derslerden uzak, sürekli oyunla ve eğlenceyle zaman geçiriyor, yatma saatine de dikkat edilmiyorsa, çocuk annesinde kalmaktan çok babasını tercih edebilir ve bu durumu olumsuz anlamda kullanmaya başlayabilir. Bu şekildeki bir durum çocuğun anneyle de etkili zaman geçirmesini engelleyecektir. Yahut ayrılma durumuna zaten üzüldüğü düşünülen bir çocuğu daha fazla üzmemek için her istediğini yapmak da onun sınırlar konusunda zorlanmasını sağlayacaktır. Boşanmış anne-babalarının çocuklarının en fazla ihtiyaçları olan şey denge ve güven ilişkisidir. Bu nedenle çocuğun hayatıyla ilgili düzenlemelere anne-babanın konuşarak birlikte karar vermesi ve çocuğa açıklaması gerekir. Çocuk ile ilgili sorumlulukları da anne-baba eşit olarak anlaşarak paylaşmalıdır. Aksi takdirde bu ilişki sağlanamaz. Yine bunların dışında çocuğun hayatıyla ilgili bir karar alınacağı zaman, çocuğun hayatındaki doğum günü, mezuniyet gibi özel günlerde bir araya gelinmesi çocuğun anne-babasını hala iletişim halinde görmesi olumsuz etkileri azaltabilecek faktörlerden biridir. Boşanma süreci gerçekten özellikle çocuk açısından hassasiyet gösterilmesi gereken bir süreçtir ve bu konuyla ilgili anne-babanın bir uzmandan destek almaları da sürecin daha olumlu gelişmesine katkı sağlayacaktır.
Blog
-
İlkokula başlarken beklentier
Okula Başlarken
Günümüzde okula başlamak çocuklar kadar ebeveynleri içinde yeni bir sayfanın açılması anlamındadır. Çocuk için ilkokul çoğu zaman bilinmezlerle doludur
• Acaba anaokula benziyor mu?
• ilkokulda da oyun oynanıyor mu
• En sevdiğim arkadaşım da benim sınıfımda mı olacak
• Yeni öğretmenim nasıl biri. Anaokul öğretmenim gibi beni çok sevecek mi?
• Ders dedikleri zor mu acaba ?
• Okula gidince büyük adam olucam. Büyük adam ne peki?
• Eve gittiğimde oyun oynayabilecekmiyim ? Yoksa hep ders mi çalışacam
• Derslerim iyi olmazsa annem babam beni yine sever mi ?
• Ben okulda iken kardeşim ne yapacak hep annemin yanında mı olacak ?
• Annem beni okulda unuturmu ?
Göründüğü gibi çocuklar için bir sürü belirsizlikle doludur okul. Belirsizliklerde her zaman kaygının öncüsüdür. Bu nedenle anne babanın okulda ne yapacakları ile ilgili çocukları ile konuşması anlatması ve öncesinde öğretmen ile tanışması okulunu görmesi önemli ayrıntılardır. Ama burada önemli olan bir noktada ebeveynlerin okulu nasıl gördüğüdür. Okul anne baba için ne ifade ediyor?
• Çocuğum okulda başarılı olacak mı? (başarının ölçütü acaba ne)
• Derslerde başarılı olmak (sadece notlar mı ölçüt ) komşunun çocuğu, kardeşleri, anaokul öğretmenin dedikleri anne babaları ne kadar etkiliyor?
• Arkadaşlarıyla iyi geçinmek
• Sınıfın düzenine uymak -Çocuğum okulda mutlu olacak mı ?
Buraya daha bir çok soru ekleyebiliriz. Ama en önemlisi bunların birlikte olduğu zaman ortaya çıkacak olan mutluluktur. Mutlu olmak için çocuk bunları birlikte yapmak zorundadır. Bu durum ona yeni bir yük getirir. Çünkü bu dönemde sosyal ilişkileri daha önce yaşadığından farklıdır. Artık en hızlı koştuğu için ya da çok zıpladığı için eskisi kadar rağbet görmemektedir. Dersleri de iyi olmalıdır ki arkadaşları onu dışlamasın, öğretmeni daha çok sevsin, anne babası da mutlu olsun. Yani mutlu olma kavramı artık eskisi kadar kolay olamamaktadır. Bu daha oyun çağını bitirmemiş ve asla bitmesini istemeyen bir çocuk için oldukça zordur. Artık anne babaların yaşadığı hayatın provasını yapmaya başlamışlarıdır. Bu sizin de tahmin ettiğiniz gibi 60 -66aylık çocuklar için daha da çekilmez hale gelebilir. Aslında birinci sınıf çocuğundan beklenmesi gereken okulda uyumlu olması, okuma- yazmayı öğrenmesi ve yakın olabildiği birkaç tane arkadaşının bulunmasıdır. Bunları başarabilen çocuk sosyal ilişklerini, öğretimi 1. Sınıf için başarmış olacaktır.
Yine anne ve babalara dönersek onlar da okul açılmasıyla birlikte kendi çocukluğundan olan yükleri de bazen çocuklarına yansıtabilirler.
• Ben çok zor okudum ama onu özel okula yolluyorum o benim gibi zorlanmasın
• Ben okuyamadım, bu nedenle hayatta çok zorlandım. o benim gibi olmasın okullarını hepsini tek tek bitirsin
• BENİM çocuğum benim gibi başarılı olmalı.
Bazende çocuğun sorumluluğu tamamen annenin üzerindedir (babanın iş yoğunluğunun fazla olması, şehir dışında çalışması, babanın kişilik özellikleri, aile yapısı vb). Yani çocuğun başarısızlığı durumunda ilk hesap sorulacak kişi annedir. Anne bu durumda çocuğuna daha kaygılı yaklaşabilir. Yani kendi hayatımızda ki yükler çocuğu da yüklendiği zaman kaygımızı beklentilerimizi, yapamadıklarımızı çocuğa yüklemiş oluruz. Bu çocuk her yaşta taşınması oldukça ağır bir yük olup bazen bu yükü hayatı boyunca taşıyabilir.
Okul görüldüğü gibi çoğu zaman sadece çocuğun değil ebeveynlerin hayatında da yeni bir sayfa açar. Bu sayfanın güzelce dolması için ebeveynlerin ilk önce çocuklarının yapabildiklerini görmeleri, onun hala bir çocuk olduğunu unutmadan davranmaları, öğrenmenin sonu olmayan bir merdiven olduğu ve basamakları tek tek çıkması gerektiğini ve ebeveynler mutlu oldukça çocuğun mutlu olabileceğini unutmadan davranmaları gerekmektedir.
-
Ruh Bankası
Bilirsiniz hepimiz hayat boyu hem kendimiz hem de sevdiklerimizin için seçimler yaparız. Bunlar bizim bilinçli veya bilinçdışı yaptığımız seçimlerdir. Bu yaptığımız seçimler doğrultusunda hedefler belirler, planlar hazırlar ve yatırımlar yaparız. Bu yatırımlar genelde ev, araba, dükkan, altın gibi maddiyat merkezli olur.
Peki hiç ruh halinize yatırım yapmayı denediniz mi? Şöyle sorayım; ruh haliniz kötü olduğu zaman maddiyat merkezli yatırımların keyfi çıkar mı? İçinizde geçmek bilmeyen yoğun kaygı duygusuyla yüksek fiyatlı paralara satın aldığınız evin içinde otururken ne hissedersiniz? Yada depresif bir ruh hali içindeyseniz gördüğünüz deniz manzarası size ne kadar huzur verebilir? İşte tam da bu yüzden ruh sağlığınıza yaptığınız yatırımlar her şeyden daha önemli ve ruh sağlığınıza vereceğiniz emek kendinize yapacağınız en büyük yatırım! Ruh sağlığına yapılan yatırım kelimesinin artık Türkçe karşılığı da var; ‘’PsychoBank’’ yani Ruh Bankası.
Gelin bu bankaya kazandıranları, kaybettirenleri, bankadaki dalgalanmaları, krizleri, riskleri ve bankadaki hareketsizliğin nedenini beraber inceleyelim:
KAZANDIRANLAR KAYBETTİRENLER
Bedenine iyi bakmak Sağlıksız beslenmek
Her gün yeni bir şey öğrenmek Beynini monotonluğa alıştırmak
Kendini sevmek ve değerli görmek Sürekli kendini suçlamak
Kötü duygu atmaya çalışanlardan uzaklaşmak Negatif insanlarla beraber olmak
DALGALANMALAR: PsychoBank piyasası bazı dönemlerde dalgalanıyor. Kişi kendi yaşamamış olsa bile televizyonda veya radyoda duyduğu bir habere yada yakın olduğu insanların başına gelen olaylara gereğinden fazla üzülebiliyor. Kişinin böyle durumlarda üzülmesi normal bir durum olmakla beraber üzüntü iki-üç günü geçiyorsa burada kişinin, o üzüldüğü olayda kendine ait derin ve onarılmamış bir mesele gördüğünü düşünebiliriz.
RİSKLER: Yaş ilerledikçe Psychobank piyasasında riskler de artabiliyor. Örneğin; 10 yıllık evli bir çift sorunlarını çözmek yerine ertelediği için yıllar sonra ufak bir kavga nedeniyle birbirlerinden tek celsede boşanmak isteyebiliyor. Yaş ilerledikçe kişiliğimizin değişmesi de zorlaştığı için, ruhsal sıkıntılara zamanında gerekli müdahaleyi etmezseniz zaman geçtikçe bardak taşacak ve kişi daha zor durumlarda kalacak. Hesabınızda yeteri kadar bakiye yokken karşılıksız çek yazmaya çalışmanız gibi…
KRİZLER: Ölüm, göç etme, sevgiliden ayrılma, doğal afet, kaza geçirme gibi yoğun stresli durumlar Psychobank piyasasında yoğun krizlere neden olabiliyor. Eğer bu kriz Psychobank’ın işlevselliğini uzun bir süre boyunca bozuyorsa gerekli müdahale bir uzman tarafından mutlaka yapılmalı.
PİYASADA HAREKETSİZLİK: Psycobank piyasasında her şey sürekli aynı şekilde devam ediyorsa bu durum kişinin beyninde de düşünce tembelliğine yol açıyor. Üstelik kişi bu hareketsizliği giderirse risk ve krizlerle karşılaşma olasılığı daha da düşük oluyor. Bu hareketsizliği önlemek için yapılması gereken kişinin kendisine hem fiziksel hem de ruhsal anlamda iyi gelecek şeyleri keşfedip tekrarlaması.
Bankanızın hortumlanmaması ve batmaması ümidi ile…
-
Sevgili bezim ( ebeveynler tuvalet eğitimini nasıl vermeli ?)
Sevgili Bezim ( Ebeveynler Tuvalet Eğitimini Nasıl Vermeli ?)
Çocuklar yürümeye başladıktan sonra hayatında bir sürü yeniliklerle tanışırlar. En başta ev onlar için araştırılması gereken büyük bir dünyadır. Bu dönemde yavaş yavaş anneden ayrı olarak ta vakit geçirmeye başlayan çocuk için tehlikeler ve yapması gerekenler vardır. Bu dönem bir taraftan özerk olabilmeye çalışmanın enerjisini getirdiği gibi bir taraftan da yasaklarla tanışıldığı bir süreçtir. Bu nedenle daha önce çok duymadığı hayır’ ya da yapamazsın’ sözcüklerini duymaya başlar. Bu gelişim döneminde çocuğun halletmesi gereken görevlerden biri de bezini bırakabilmesidir.
Çocukların bezini çıkarmaya hazır olduğunu aslında en güzel kendileri belli ederler. Bezi takmak istememeleri , banyo ve tuvaletteki tavrı , tuvalet ile ilgili oyunlar ve taklitler yavaş yavaş bezden ayrılma vaktinin geldiğinin göstergeleridir.
Çocuğunuzun boyuna uygun bir lazımlığa giysili olarak günde bir kez yemekten sonra oturtmakla sürece başlanabilir. Bu süreçte;
· Tuvalette çocuğunuzun yanında bekleyin
· Oturmak istemezse zorlamayın erteleyin
· Süreçleri ona gösterin ve anlatın. Bezine kakasını yaptıktan sonra lazımlığı tuvalete boşaltıp sifonu çekin ve bu süreçlerde yanınızda olsun.
· Eğer bunları yapabildiyseniz çocuğunuzu öven sözlerde bulunun ve onu alkışlayın
· Bu süreçte bir zorlanma yaşamazsanız ve çocuğunuz çok direnç göstermezse bir sonraki basamağa geçin ve bez bağlamadan lazımlığa oturtun ve git gide sıklığı arttırın
· Bu konuda zorlandığı her süreçte sizden yardım alabileceğini çocuğunuzun bilmesi gerekir. Örneğin bu sürecin başında ara ara bezine yapmak isteyebilir . Bunu ANLAYIŞLA KARŞILAMAK gerekir. Ya da bezini sadece tuvaletini yaparken çıkarmak isteyebilir.
· Bazen çocuklar için tuvalette oturmak sıkıcı olabilir. Bu süreçte anne ile çocuk arasında tuvalet oyunları ( tuvalet kağıdı ile şekiller yapma ve ya birlikte şarkılar söyleme vb), masal kitapları okuma uygulanabilir.
· Tuvalet eğitimi annenin çocuğa ilgisi ile ilişkili süreçler çoğunlukla değildir. Bu onun sizinle olan bağını ya da sizin başarınızı göstermez .
· Bu sürecin çocuktan çocuğa farkılık göstereceğini bazen kısa bir zamanda bazen de uzayabileceğini unutmayın.
· Ara sıra küçük kazalar olabileceğini unutmayın.
-
Yeme Bozuklukları
Yeme bozukluklarının nedenlerine bakıldığında çeşitlilik göstermektedir. Bir yeme bozukluğunun ortaya çıkışını tek bir nedene bağlamak da çoğu zaman mümkün olmamaktadır. Ancak yeme bozukluklarına zemin hazırlayan bir takım faktörler söz konusudur.
Özellikle ergenlik döneminde yaşanan yaşamsal, duygusal ve fiziksel değişimlerle aile özellikleri, mükemmeliyetçilik, medya etkisi gibi bir takım faktörler bir araya geldiğinde yeme bozukluklarını ortaya çıkışı için riskli bir zemin yaratabilir. Bunların üstüne spor ve egzersizin aşırılığı, masum başlayan diyetlerle aşırı kilo oynamaları ve kilo ve beslenmeyle aşırı ilgi, yeme bozuklarının başlangıcını tetikleyebilir. Bu faktörlerle ilgili daha ayrıntılı bilgiyi şurada bulabilirsiniz.
Yeme Bozuklukları Nasıl Başlar?
Yeme bozuklukları genellikle ergenlik döneminde başlar. Daha nadiren de geç çocukluk-ön ergenlikte ya da erken yetişkinlikte ortaya çıkar. Çoğunlukla kişinin kilosu ya da bedeniyle ilgilenmek için bir sebebi vardır. Bu illa da problemli bir sebep dolayısıyla problemli bir başlangıç olmak zorunda değildir. Örneğin, daha sağlıklı beslenmeye karar verebilir, bir kaç kilo fazlası olduğunu ve bu kilo vermesi gerektiğini düşünebilir, sağlık ya da vucüt şekillendirme amaçlı spora başlayabilir, vb. Ilk bakışta son derece sağlıklı ve masumane görünen bu sebepler başka bir takım zorlayıcı faktörlerle bir araya geldiğinde yeme bozukluklarını tetikleyebilir. Örneğin, bedeni ile ilgili olumsuz yorumlar almak, hayatında yönetmekte ve baş etmekte zorlandığı şeylerle uğraşıyor olmak, zayıf beden ideali ile ilgili yanlış yönlendirici bilgilere maruz kalmak gibi pek çok durum, bu sağlıklı ve masumane girişimleri rayından çıkarabilir. Kilo vermek giderek kişinin hayatının merkezine oturabilir, gittikçe artan şekilde bedeniyle, kilosuyla, ne yiyip ne yemediğiyle ilgilenmeye başlayabilir, kilo verdiyse geçici olarak mutlu olabilir ancak sonrasın hemen yine bedeninden memnuniyetsizliği artabilir ve daha fazla kilo verme çabasına girebilir, kendini sağlığını tehdit edecek şekilde zorlayabilir, tüm bunları daha sağlıklı-iyi-mutlu olmak için yaptığını düşünüp giderek daha sağlıksız-kötü-mutsuz olduğunu fark etmeyebilir. Bu noktada çoğunlukla aşırı ve kısıtlayıcı diyetler, sağlıksız beslenme davranışları, tıkınırcasına yeme nöbetleri, kendini kusturma yoluyla yediklerini telafi etme, aşırı spor ve egzersizle kilo kontrolü sağlamaya çalışma gibi bir takım yeme bozukluğu belirtileri ortaya çıkmaya başlar.
Yeme Bozuklukları Nasıl Anlaşılır?
Yeme bozuklukları çoğunlukla bir gizlilik içerir. Bu gizlilik, kişinin bedeninden ya da kilosundan veya yemek yemekle ilgili davranışlarından duyduğu utançla bağlantılıdır. Yeme bozukluğu olan pek çok kişi, durumunun ne kadar kötü ya da ciddi olduğunu fark etmese dahi, yemekle ve bedenleriyle ilgili tutumlarının başkaları gibi olmadığını düşünür ve bunu gizleme eğilimi gösterirler. Bu gizlilik sebebiyle yeme bozukluklarını fark etmek zor olabilir. Ancak yine de birkaç ipucu yol gösterici olabilir.
Aşırı ve ani şekilde kilo verdiyse,
Beslenmeyle, kalorilerle, çeşit diyet türleriyle giderek daha ilgili hale geldiyse,
Eskiden başka şeylere de ilgi duyarken artık sadece sağlıklı beslenme, diyet, spor ve nasıl göründüğü ile ilgili olmaya başladıysa,
Başkalarının yanında yemek yemekten kaçınıyorsa, yerken stresli ya da gergin görünüyorsa,
Her yemek yedikten sonra tuvalete gidiyorsa,
Ellerinde (kendini kusturmaktan kaynaklanan) morluk benzeri yaralar varsa,
Cildi, saçları güçsüzleşmişse, dişlerinde problemler varsa,
Kabızlık şikayeti çekiyorsa,
Neredeyse hiç yemek yemiyorsa,
Erzak dolabında, buzdolabında fazla miktarda yiyecek tükeniyorsa,
Spordan ödün vermiyorsa, acı ya da ağrı çekmesine rağmen devam ediyorsa,
Kilo almaktan korku, bedeniyle ilgili mutsuzluk ya da kaygı gözlemleniyorsa
Bir yeme bozukluğu söz konusu olabilir. Bu durumda utandırıcı ve suçlayıcı yüzleşmelerden kaçınılmalı, destekleyici ve empatik bir iletişim tarzıyla kişiye destek olunmalıdır. Bu anlayışlı destek yoluyla bir an evvel profesyonel yardım almaları konusunda yönlendirilmelidirler.Yeme Bozukluklarının Türleri
Anoreksiya Nervoza: Anoreksiya’da, gıda alımı neredeyse hiç yemek yemeyecek kadar azalmıştır. Aşırı kilo kaybı söz konusudur ve kilo almaktan veya şişman olmaktan çok fazla korkulur. Kilo ve bedenle ilgili çok rahatsızlık duyulur; bu rahatsızlık kendini sürekli olumsuz değerlendirmeye sebep olur.
Bulimia Nervoza: Bulimia’da tıkınırcasına yeme nöbetleri vardır. Bir yandan da tıkınırcasına yemeyi telafi edecek; aşırı diyet yapma ya da hiç yemek yememe, kusma, aşırı egzersiz yapma, lavman vb.ne başvurma gibi davranışlar mevcuttur. Kendini algılama ve değerlendirme sadece beden ve kiloya bağlıdır.
Tıkınırcasına Yeme Bozukluğu: Tıkınırcasına yeme nöbetleri görülür. Bu nöbetlerde, belirli bir zaman içerisinde (genellikle 2 saatten az sürede), çoğu insanın o zaman ve koşullar içinde yiyeceğinden somut şekilde çok daha fazla miktarda yemek, adeta kontrol edilemez şekilde yenir.
Gece Yeme Sendromu: Gece Yeme Sendromunda, gece uykudan uyanarak ya da akşam yemeğinden sonra aşırı besin tüketilen yeme nöbetleri vardır. Gece uyanıp yemek yemek, yemek yemeden tekrar uykuya dalamamak ve günlük besin miktarının çoğunu akşam yemeğinden sonra almak söz konusudur.
Yeme Bozukluğu Tedavisi
Yeme Bozukluklarının tedavisi oldukça kapsamlıdır. Bu konuda uzman bir psikolog denetiminde, gerektiğinde psikiyatrist, diyetisyen ve tıp hekimlerinin de desteğiyle tedavi yürütülür. Amaç öncelik sağlığı tehdit edici zararları durdurmak; duygusal donanımı güçlendirmek, kiloyu dengelemek ve yeme davranışlarını düzenlemektir.
Anoreksiyanın psikolojik tedavisinde kilo kaybının miktarına ve fiziksel zararların boyutuna göre, tıbbi destek de içeren bir tedavi gerekebilir. Öncelik, bireye eski psikolojik ve fiziksel işlevlerini geri kazandırmaktır. Bunun için önce yeme düzenlenir ve kilo kaybı durdurulur. Acil olarak beden imajı ve kişinin kendini algılamasıyla ilgili çalışmalara başlanır. Ailenin tedaviye katılımı ve desteği sağlanır. Uzun vadeli ve ciddi bir çalışma ile, hem beslenme, hem duygusal beceriler, hem fiziksel sağlık eski haline döndürülmeye çalışılır.
Bulimianın tedavisi yeme ve beslenme davranışının düzenlenlenmesini; sağlıklı beslenme ile ilgili psikoeğitimi; gerekli durumlarda ilaç tedavisini; stresle baş etmeyi ve mutlaka kendilik algısı ve özgüvenle ilgili çalışmaları kapsamaktadır.
Tıkınırcasına Yemenin tedavisinde, beslenme rutininin yeniden düzenlenmesine; yeme davranışının değiştirilmesine, beslenme ile ilgili psikoeğitime, olumsuz duygularla baş etmeye ve stres yönetimine odaklanılır.
Gece Yeme Sendromunun tedavisi, gün içindeki düzenli beslenmenin desteklenmesini, stresle baş edebilmeyi ve olumsuz duyguları yönetebilmeyi hedefler.
-
Otizm nedir?
Otizm nedir ?
Çocuklar doğdukları andan itibaren gözlemleyen, varlığını bakım verene kabul ettiren ’ben buradayım” dedirtebilen hayata olan bağlılıkları, merakları, yaşama sevincini ebeveynleri ile paylaşan özel insanlardır.
Otizm spektrum bozukluklarında ise bu canlılık ve çevreye olan ilgide azalma vardır. Belirtiler hayatın ilk 3 yılında başlar.
0-1 yaş arasında;
· Göz teması kısa sürelidir, ya da yoktur
· Kucağa alınmak çok hoşlarına gitmeyebilir
· Yalnız kalmaktan hoşlanırlar
· İsmiyle çağrıldığında bakmazlar
· Dil becerileri genellikle gelişim düzeyine göre daha geridir. Bazen farklı sesler çıkartabilirler
· Yabancılara karşı genellikle kaygı yaşamazlar.
2-3 yaş arasında;
· Genellikle aileler konuşma gecikmesi nedeniyle daha çok bu yaşta doktora başvuruda bulunurlar
· Genellikle tek başına oynamayı tercih ederler, diğer çocuklar ilgisini çekmez
· Göz teması kısa sürelidir,mimikler kısıtlıdır, sosyal tepkiler azdır ( gülümseme, el sallama, öpücük verme vb )
· Seslenince bakmama
· Dönme, el çırpma, sallanma, gibi tekrarlayıcı hareketler
· Özel ilgi alanları ( araba markaları, plakalar, eski gazeteler, rakamlar, dönen nesneler)
· Oyuncaklarla amacına uygun genellikle oynamama
4-5 yaş arasında;
· Daha önceki yaş dönemlerinde gözüken belirtilere ek olarak başkaları ile iletişime girmekte isteksizlik,
· Hayali oyunlarda kısıtlılık
· Yaşıtlarına nazaran daha kısa cümleler kurma
· Karşılıklı iletişim başlatmakta zorlanma
· Kelime tekrarları, yeni kelimeler türetme
· Tekrarlayıcı hareketler ve davranışlar sıklıkla görülür.
Eğer çocuğunuzda bu ve benzeri davranışlar bulunuyorsa mutlaka bir çocuk psikiyatristi tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir. Çünkü otizm spektrum bozukluklarında erken tanı, tedavinin en önemli basamağıdır
-
Fobi Nedir?
Gerçekte korku yaratmayacak bir objeye, aktiviteye veya duruma karşı aşırı korku duyma ve kaçınma davranışında bulunmaya fobi denir. Fobik kişiler belli bir durum, nesne veya aktivite ile karşılaştığında aşırı anksiyete duyar. Kişiler korkularının saçma olduğunun farkındadır, ancak korkularını mantıksal düşünerek engelleyemezler.
Korkular fobik kişilerin günlük işlevlerinde bozulmaya neden olur. Fobiler toplumda sık görülür. Araştırmalarda toplumda %10 oranında fobik olduğu söylenmekle birlikte tahminen bu değer %25 dolayındadır. Araştırmalarda fobi sıklığının beklenenden düşük çıkmasının en önemli nedeni bu kişilerin hastalıklarının farkında olmaması ve tedaviye başvuruların az olmasıdır. Kadınlarda erkeklere göre daha sık görülür. Sosyal fobi genelde gençlik yıllarında özellikle karşı cinse ilginin arttığı dönemlerde ortaya çıkar.
Fobi Neden Olur?
Fobilerin gerçek nedenleri bilinememektedir. Öne sürülen fobi nedenleri türlerine göre değişmekle birlikte aynı fobi türünde de hastadan hastaya değişiklik gösterir. Ruhsal rahatsızlıkların çoğunda olduğu gibi fobilerde de neden biyolojik, genetik ve çevreseldir.
Genetik yatkınlık: bazı özgül fobilerde genetik yatkınlık fazladır. Örneğin kan aldırma veya enjeksiyon yaptırma fobisi olan kişilerde ailede benzer hastalık normal topluma göre daha sıktır. Ancak bu yatkınlığın genetik veya çevresel etkenlere bağlı olarak gelişip gelişmediğini aydınlatacak araştırmalar henüz yetersizdir.
Nörokimyasal nedenler: bazı insanlarda adrenalin ve noradrenalin salınımının fazla olmasının veya etkilenen organların bu maddelere normal insanlara göre daha duyarlı olmasının bu hastalığa yol açtığı ileri sürülmektedir.
Psikiyatride fobilerin geçmiş yaşantılara bağlantılı olarak geliştiği yolunda ispatlanmamış çeşitli teorileri mevcuttur. Watsonun öğrenme teorisinde fobilerin şartlandırılmış refleks davranışlar sonucu oluştuğu ileri sürülür. Bu teoriye göre daha önce kaygı uyandırmayan bir uyaran kaygılı bir uyaran ile bir araya geldiğinde öğrenme yolu ile kaygı uyandıran bir uyaran haline gelmektedir. Örneğin asansör korkusu olmayan bir kişi elektrik kesintisi ile asansörde mahsur kalma sonucunda asansör korkusu geliştirebilir. Bu olay öncesinde rahatlıkla asansöre binebilirken asansöre binemez hale gelebilir veya asansöre bindiğinde aşırı kaygı duyma görülebilir
Yapılan araştırmalarda sürekli strese maruz kalan çocuklarda yaşamın ileri dönemlerinde yaygın fobik davranışlar görülebilmektedir. Sürekli stres yaratan nedenler arasında erken yaşta anne veya babanın kaybı, anne veya babadan ayrılma,ev içinde şiddete maruz kalma sayılabilir.
Fobi Belirtileri Nelerdir?
Korku yaratan obje, durum ya da aktivite ile karşılaşıldığında anksiyete belirtileri ortaya çıkar. Panik atakta görülen belirtilerin hemen hepsi fobik durumla karşılaşıldığında ortaya çıkabilir. Bu belirtilerden bazıları şunlardır:
• Çarpıntı
• Yüz kızarması
• Titreme
• Terleme
• Bulanık görme
• Nefes darlığı
• Ağız kuruluğu
• Yutkunma güçlüğü v.b.
Panik bozukluğu olan kişiler ne zaman panik atak geçireceklerini bilirler ve panik atak geçirmemek için fobik durumlardan kaçınırlar. Örneğin asansör korkusu olan kişiler asansöre bindiklerinde panik atak geçirebilirler ve bundan korunmak için üst katlara merdivenlerden çıkıp inmeyi tercih ederler bu şekilde panik atak gelmesini önlerler. Yine uçak korkusu olan kişiler uçağa binmek yerine başka vasıtaları kullanarak yolculuk etmeyi tercih ederler. Fobisi olan kişiler bu kaçınma davranışını kullanarak panik atak gelişmesini önlerler. Panik bozukluğu olan kişilerde fobilerden farklı olarak panik ataklarının ne zaman, nerede geleceği belli değildir ve atağın gelmesi genelde önlenemez.Fobi Tedavisi Nasıl Yapılır?
Fobiler tedavi edilmediği taktirde çok uzun zaman devam edebilir, aslında tedavi olmaksızın düzelen hasta sayısı azdır. Fobi tedavisinde amaç kişinin kaçınma davranışını önlemek ve belli durumlarda ortaya çıkan anksiyeteyi azaltmaktır. Çeşitli psikoterapi yöntemleri uygulanabilir. Fobilerde en sık kullanılan terapi yöntemi yüzleştirme (exposure) tedavisidir. Bu yöntemde hastanın korku yaratan durum veya nesnenin üzerine giderek ortaya çıkan anksiyete ile başa çıkması öğretilir. Tedavi süresi hastalığın şiddeti, yaygınlığı ve hastanın özelliklerine göre değişir
-
Acaba çocuğum hiperaktif mi?
Acaba çocuğum hiperaktif mi ?
Anne –Babaların Söyledikleri Cümleler
· Yerinde durmaz
· Sürekli koşup tırmanır
· Çok konuşur
· Sürekli konuşmaları böler
· Sırasını bekleyemez
· Misafirliklere onun yüzünden gidemeyiz
Öğretmenlerin Söyledikleri Cümleler
· Arkadaşlarıyla konuşur
· Derste garip sesler çıkartır
· Sınıfın içinde dolanır
· Oturarak yazamaz
· Sık sık tuvalete gider
· Tenefüse ilk önce o çıkar
Acaba çocuğumda dikkat eksikliği var mı ?
Anne –Babaların Söyledikleri Cümleler
· Ödevlerini genellikle eksik alır
· TV ve bilgisayarın karşısında çok dikkatli ama derse gelince her şey değişiyor
· Aslında çok zeki ama kendini derse vermiyor ah bir istese..
· Dersin başında oturamıyor ki sürekli bir bahane bulup dersin başından kalkıyor
· Her hafta kalem – silgi almaktan usandık. Ya unutuyor ya da kaybediyor
· Bir şey söylediğimde başını dinliyor sonunu dinlemiyor
Öğretmenlerin Söyledikleri Cümleler
· Derste dalıp gidiyor
· Ders gereçlerini genelde unutuyor
· Aklı sanki hep başka yerde gibi
· Aslında zeki bir çocuk birde kendini derse verse
· Yanındaki arkadaşıyla konuşup duruyor
· Yazı yazmayı hiç sevmiyor
· Dikkati hemen dağlıyor
Ergenlik döneminde DEHB
· Ders çalışamama, unutkanlık
· Okulda arkadaş ve öğretmenleri ile ilgili sorunlar
· Tehlikeli aktiviteler ( sık kavga etme, alkol madde kötüye kullanımı, cinsel riskli davranışlar)
· Gerginlik, huzursuzluk
· Ders Çalışamama, ya da odaklanamama
· Düşük kendilik algısı ve depresif yakınmalar
Eğer bu cümleler size tanıdık geldi ise çocuğunuzun DEHB açısından bir çocuk ve ergen psikiyatristi tarafından değerlendirilmesi gerekmektedir
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu(DEHB) çok yüksek bir oranda (%5-7) görülen tıbbi bir hastalıktır. DEHB bütün tıbbi hastalıklar gibi erken tanı ve tedaviye son derece iyi yanıt veren bir bozukluktur. Ancak tedavi edilmediği takdirde ciddi tıbbi , akademik ve sosyal sorunlara yol açabilir.
3 tipi bulunmaktadır
1- Dikkat Eksikliğinin ön planda olduğu tip
2- Hiperaktivite –Dürtüselliğin ön planda olduğu tip
3- Dikkat eksikliği ve hiperaktivitenin birlikte olduğu tip
DEHB NEDEN OLUR ?
Özellikle önceleri hatalı anne baba tutumlarının DEHB ye yol açtığı düşünülse de yapılan araştırmalar DEHB nin nörobiyolojik bir hastalık olduğunu göstermektedir.Araştırmalar Özellikle beynin frontal lobunun işleyişi ve metabolizması ile ilgili bir problem olduğu üzerinde durmaktadır.
DEHB nin nedeni tam bilinmemekle birlikte daha çok üzerinde durulan genetik etmenlerdir.Yapılan aile çalışmalarında DEHB si olan çocukların anne ve babalarında topluma göre 2-8 kat daha fazla DEHB görülmektedir (Biederman- Faraone 2002).
Bununla birlikte hamilelikte geçirilen enfeksiyonlar ve ilaç kullanımı,uzamış doğum öyküsü, düşük doğum ağırlığı,gebelik sırasında alkol ve sigara kullanımı çocukta DEHB riskini arttırdığı ile ilgiliçalışmalar bulunmaktadır. Ayrıca kurşun düzeyinin yüksek olması da DEHB benzeri tablo oluşmasına neden olabildiği bildirilmektedir.
TANI VE TEDAVİ
DEHB kronik bir hastalıktır ve tedavi edilmediği sürece çocuk veya ergenin yaşadığı sorunlar gitgide artar. DEHB belirtileri birçok tıbbi ve psikolojik rahatsızlıkta da görüldüğü için doğru teşhis çok önemlidir. Bu nedenle belirtilerin olduğunu düşündüğünüzde bir çocuk ve ergen psikiyatristine başvurmak gerekmektedir. DEHB de tanı, klinik gözlem ,anne baba ve öğretmenden alınan bilgiler gerekli olduğu hallerde yapılan psikometrik değerlendirmeler ile konulmaktadır. Malesef ülkemizde çocuk ve ergen psikiyatristi sayısı az olduğu için yanlış tanı sıklıkla konulmakta ve buna bağlı olarak yanlış tedaviler sıklıkla uygulanmaktadır.
Tedavi
DEHB da aile, öğretmen iyi bir şekilde bilgilenderilmeli ve yapılabilecek uygulamalar üzerinde konuşulmalıdır. Her çocuk kendine özgü davranışlar sergilediği için bir çocuk ve ergen psikiyatristi tarafından değerlendirildikten sonra tedaviye başlanmalıdır.
1. İlaç tedavisi
Yapılan araştırmalar( özellikle multimodal treatment study of children with ADHD MTA 2007 ) ve birçok tedavi kılavuzu göstermektedir ki DEHB da en etkin tedavi ilaç tedavisidir. Tedavide kullanılan ilaçlar hareketlilik, dikkatsizlik ve dürtüsellik üzerinde olumlu etkileri bulunmaktadır. Maalesef ülkemizde bu ilaçlar ile ilgili yanlış bilgilendirmeler ( bağımlılık,beyine zarar verme) tedaviyi geciktirmekte ve daha önemli problemlerin gelişmesine yol açmaktadır. Çocuk ve ergen psikiyatristi kontrolü altında önerilen ilaçlar kullanılması gerekmektedir.
2. İlaç dışı tedaviler
· Psikoeğitim
Hasta ve ailesinin DEHB ile ilgili bilgilendirilmesi tedavinin en önemli kısımlarından bir tanesi olup ilk basamağı oluşturur
· Okula yönelik düzenlemeler
· Davranışcı tedaviler
· Aile terapisi
Bu tedavi seçenekleri dışında bilimsel olarak etkinliği ispatlanmamış ve herhangi bir psikiyatri birliği tarafından ilk seçenek olarak onaylanmamış yöntemler (bilgisayar tedavisi, biofeedback, müzikle tedavi, vitamin uygulamaları, çeşitli diyetler) maalesef ailelerin ilgisini çekebilmekte ve tedavinin başlamasını gecikmektedir.
Çocuğunuzun herhangi bir fiziksel hastalığında nasıl çocuk doktoruna gidiyorsanız, dikkat eksikliği,hareketlilik ve başka psikolojik sorunlarda, mutlaka değerlendirmeye gittiğiniz kişinin çocuk ve ergen psikiyatristi olmasına dikkat etmeniz gerekmektedir
-
Panik Atak
Ara ara tekrarlayan ve insanı dehşet içinde bırakan korku nöbetleridir. Panik atağın en temel özelliği beklenmedik bir anda ortaya çıkmasıdır. Hastalarımızın çoğu zaman “kriz” adını verdiği bu nöbetlere biz “PANİK ATAĞI” diyoruz.
Panik Atağı, birdenbire başlar, giderek şiddetlenir ve 10 dakika içinde şiddeti en yoğun düzeye çıkar; çoğu zaman 10-30 dakika (seyrek olarak da 1 saate kadar) devam ettikten sonra kendiliğinden geçer.Panik atak belirtileri nelerdir?
Göğüs ağrısı ya da göğüste sıkışma,
Çarpıntı, kalbin kuvvetli ya da hızlı vurması
Terleme,
Nefes darlığı ya da boğulur gibi olma,
Soluğun kesilmesi
Baş dönmesi, sersemlik, düşecek ya da bayılacak gibi olma
Uyuşma ya da karıncalanma
Üşüme, ürperme ya da ateş basması ,
Bulantı ya da karın ağrısı
Titreme ya da sarsılma
Kendini ya da çevresindekileri değişmiş, tuhaf ve farklı hissetme
Kontrolünü kaybetme ya da çıldırma korkusu
Ölüm korkusu
Bu belirtilerden en az 4 ya da daha fazlası oluyorsa buna panik atak diyoruz. Dörtten daha az belirtiler görülüyorsa Kısıtlı Panik Atağı tanımını kullanırız.Panik Ataklar Nasıl Oluşur?
Korku aslında tehlikeli durumlarda bize avantaj sağlayan bizi korumaya yönelik hizmet eden gerekli bir duygudur. Mesela, karşımıza bir hayvan çıktığında (kedi, köpek gibi…) korkarız. Korkuyla vücudumuzda sempatik sistemimiz devreye girer. Sempatik sistem tehlikeli durumlarda ya da tehlikeli olduğunu düşündüğümüz durumlarda alarm veren sorunla savaşmak ya da kaçmak için vücudumuzu hazırlayan bir sistemdir. Sonra;
Hızlı nefes alıp vermeye başlarız: Bu da nefesimiz daralıyor ya da boğuluyormuş, soluğumuz kesiliyormuş gibi hissetmemize, göğüs ağrısı ya da göğüste sıkıntı hissine neden olabilir.
2. Kalp atışlarımız hızlanır:Çarpıntı hissedebiliriz ya da kalp atımlarımızı duyumsayabiliriz.
3. Kan basıncımız artar ve kalbimiz özellikle kaslarımıza bol miktarda kan pompalar:Terleme, titreme ya da sarsılma, ateş basması hissederiz.
4. Derimize daha az kan pompalanır:Uyuşma ya da karıncalanma hissetmemize yol açabilir.
5. Sindirim sistemimize daha az kan pompalanır:Bulantı ya da karın ağrısı hissedebiliriz.
6. Kanımızdaki oksijen artar karbondioksit azalır ve beyin kan sirkülasyonu değişir:Kendimizi ya da çevremizi değişmiş, tuhaf ve farklı hissetmemize, kontrolümüzü kaybedebileceğimiz korkusunun oluşmasına neden olabilir.Panik Bozukluğu Nedir?
1. Tekrarlayıcı beklenmedik Panik Atakları ile
2. Ataklar arasındaki zamanlarda başka Panik Ataklarının daha olacağına ilişkin sürekli bir kaygı duyma,
3. Panik Ataklarının “kalp krizi geçirip ölme”, “kontrolünü yitirip çıldırma” ya da “felç geçirme” gibi kötü sonuçlara yol açabileceği inancıyla sürekli üzüntü duyma ya da Ataklara ve olası kötü sonuçlarına karşı önlem olarak (işe gitmeme, spor, ev işi yapmama, bazı yiyecek ya da içecekleri yeyip içmeme, yanında ilaç, su, alkol, çeşitli yiyecekler taşıma gibi) bazı davranış değişikliklerinin görüldüğü RUHSAL BİR RAHATSIZLIKTIR.Panik atak tek başına bir hastalık değildir. Panik bozukluğu hastalığının bir kriteridir.
Agorafobi Nedir?
Hastaların % 60 ‘ından fazlası, atakların geleceği yer ve durumlardan kaçınmaya başlarlar. Yalnız başına evde kalamaz, sokağa yalnız çıkamaz, taşıt araçlarına, asansöre binemez, dar sokak ya da köprülerden geçemez, pazar yeri, büyük mağazalar gibi kalabalık yerlere ya hiç giremez olurlar ya da ancak yanlarında birisi ile yoğun bir endişe ve rahatsızlık duyarak bu tür yerlere gidebilirler. Hastaların, yalnız başlarına “Panik Atağı” geleceğini zannettikleri yerlere gidememe, o tür yerlerde kalamama durumlarına Agoragobi adı verilir.Panik bozukluğu nasıl bir hastalıktır?
Toplum içinde herhangi 100 kişinin yaklaşık 3-4’ü bu hastalığı ya daha önce geçirmişlerdir ya da halen bu hastalığı yaşamaktadırlar. Genellikle ilk kez 20-35 yaşları arasında başlar. Kadınlarda, erkeklere göre2-3 kat fazla görülür.Panik bozukluğu neden oluşur?
Panik Bozukluğunun neden oluştuğuna ilişkin iki bilimsel açıklama vardır:1. Panik Bozukluğu, beynimizde nöron adı verilen sinir hücrelerinden salgılanan, heyecan ve duygusal yaşantılarımızı düzenleyen bazı beyin hormonlarının anormal çalışması sonucu oluşmaktadır.
2. Panik Bozukluğu, günlük yaşantımızda yaptığımız bazı davranışlarımızın sonucunda ortaya çıkan ve tamamen “doğal ve zararsız” olan çarpıntı, terleme, nefes sıkışıklığı ya da baş dönmesi gibi bedensel belirtilerin, hasta tarafından kötü bir hastalığın belirtileri olarak değerlendirilmesi ve bunun sonucunda da “kalp krizi geçiriyorum, öleceğim”, “çıldırıyorum”, “felç olacağım” şeklinde yanlış yorumlanması ile oluşur.
Panik bozuluğu tedavisinde neler yapılır?
Panik Bozukluğu, tedavisi mümkün bir hastalıktır. Panik Bozukluğunun tedavisinde, beyin sinir hücrelerindeki bozuk olan hormon faaliyetlerini düzelterek panik ataklarını önleyen ilaçlar kullanılmaktadır. Hekim kontrolünde başlanan ilaçlar en az bir yıl kullanıldıktan sonra yavaş yavaş azaltılarak kesilecektir. Diğer kullanılan tedavi yöntemide bilişsel-davranışcı terapi teknikleridir. Bu terapide hastanın, aslında tamamen “zararsız”olan panik atağı belirtileri hakkındaki yanlış bilgi ve inanışlarının düzeltilmesi ve hastanın bu belirtiler ile korkmadan baş edebilmesinin öğretilmesi amaçlanır. Panik Atağı geleceğinden korktuğu için tek başına bulunmaktan kaçındığı yer ve durumlarla aşamalı bir şekilde tekrar tekrar karşılaştırılması, böylece korkularının üstüne gitmesi sağlanarak korkularını yenmesi amaçlanır. -
Çocuk ve ergen psikiyatrisinde bir gündüz kliniği deneyimi
Çocuk ve Ergen Psikiyatrisinde Bir Gündüz Kliniği Deneyimi
Dr. Nursu ÇAKIN MEMİK,
Dr. Özlem YILDIZ ÖÇ,
Dr. Işık KARAKAYA,
Dr. Şahika GÜLEN ŞİŞMANLAR,
Dr. Belma AĞAOĞLU
Çocuk ve Ergen
Ruh Sağlığı ve Hastalıkları AD,
Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kocaeli
Özet
Amaç: Gündüz klinikleri çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında kısa süredir hizmet vermektedir. Gündüz kliniklerinde görüşmeler yoğundur ve çeşitli tedavi yöntemleri bütüncül bir biçimde kullanılabilmektedir. Bu çalışmanın amacı bütüncül bir tedavi sağlayan ve Türkiye'de ilk kez Kocaeli Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'nda kurulmuş olan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde uygulanan tedavinin hastaların işlevselliğinin artırılmasında ve belirtilerin azaltılmasındaki etkinliğini değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntemler: Gündüz kliniğinde izlenen 31 hastanın bulguları terapist ve ebeveynlerinin değerlendirmeleriyle incelenmiştir. Bu inceleme cinsiyet, yaş grubu, eşhastalanım ve ebeveynin eğitim düzeyi göz önüne alınarak çocuklar için genel değerlendirme ölçeği, klinik global izlem ölçeği ve tedavi değerlendirme ölçeği ile yapılmıştır.
Bulgular: Çocuklar için genel değerlendirme ölçeğinden elde edilen puan ortalaması tedavinin başında 52,59 ±9,02 iken, tedavi sonunda 69,07±11,01 olmuştur. Klinik global izlem ölçeğinden alınan puan ortalaması 4,52±0,975'den 2,70±1,068'e düşmüştür. Tedavi değerlendirme ölçeği ile yapılan değerlendirmede ise elde edilen puan ortalamasının 3,75±0,40 (çok iyi) olduğu görülmüştür. Cinsiyet, yaş grubu, eşhastalanım ve ebeveynin eğitim düzeyi göz önüne alınarak yapılan değerlendirmeler sonucunda elde edilen puan ortalamalarında istatistiksel olarak anlamlı farkın olmadığı saptanmıştır.
Sonuç: Çalışmanın sonucunda gündüz kliniğinde tedavi edilen hastaların çocuklar için genel değerlendirme ölçeği ve klinik global izlem ölçeğinden elde edilen bulgular doğrultusunda işlevselliklerinde artma olduğu saptanmıştır. Tedavi değerlendirme ölçeği ile yapılan değerlendirme sonucunda anne-babalar tarafından gündüz kliniği tedavisinin yararlı bulunduğu görülmüştür. Ayaktan ve yataklı tedaviye bir alternatif tedavi yöntemi olan gündüz klinikleri için daha fazla araştırma yapılmasına gereksinim vardır.
Anahtar sözcükler: Çocuklar için gündüz kliniği, ergen, çocuk
GİRİŞ
Oldukça genç bir anabilim dalı olan çocuk ve ergen psikiyatrisi 1968 yılında psikiyatri, nöroloji ve pediatriden ayrılıp ayrı bir bilim dalı olarak tanınmıştır.1 Çocuk ve ergen psikiyatrisi 70'li yıllardan sonra yalnızca çocuk ve ergenin kendisi yerine aile üzerine de odaklanmanın önemini kavramıştır. Ruhsal bozuklukların nedenleri incelendiğinde, bozuklukların pek çok etkene bağlı ortaya çıkabildiği görülmüş ve aile odaklı ve sosyal-psikiyatrik kavramların önemi fark edilmiştir. Çocuk ve ergenin ruhsal bozukluklarının tedavisi sırasında aile desteğinin önemi gündüz kliniklerine olan gereksinimi artırmıştır.2 Bunun üzerine 70'li yıllarda özellikle de 80'li yılların başında dünyada çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında çalışan gündüz klinikleri artış göstermeye başlamıştır ve bu sayıca artış günümüzde de sürmektedir.1 Tarihte psikiyatri alanında hizmet veren ilk gündüz kliniğinin 1930 yılında zamanın Sovyetler birliğinde psikiyatri hastanesinde yatak sıkıntısı nedeniyle açıldığı bilinmektedir.3 ABD'de ilk gündüz kliniğinin 1946 yılında açıldığı, gündüz kliniklerinin 60'lı yıllarda artış gösterdiği, 1981 yılında ise çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında hizmet veren 353 gündüz kliniğinin bulunduğu bildirilmiştir.4,1 İngiltere'de 50'li, Fransa'da ise 60'lı yıllarda gündüz klinikleri çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında hizmet vermeye başlamıştır.1 Huss ve arkadaşları 2000 yılında Almanya'da çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında çalışan 61 gündüz kliniğinin bulunduğunu ve bu kliniklerin çoğunlukla yataklı birimin de bulunduğu bir hastanede bunlardan ayrı olarak hizmet verdiğini, daha az sayıda gündüz kliniğinin ise bağımsız bir birim ya da bir yataklı birimin parçası olarak hizmet verdiğini bildirmiştir.5 Buna karşın İsviçre'de gündüz klinikleri yataklı ya da ayaktan tedavi birimine bağlı olmaktan çok bağımsız birimler olarak hizmet vermektedir.1
Alman ruh sağlığı politikasına göre, 1,5 milyon nüfusluk bir yerleşim bölgesinde, ortalama 80 genel ve 20 özelleşmiş çocuk ve ergen ruh sağlığı yataklı biriminin, 12'şer hasta kapasiteli 4 gündüz kliniğinin ve bunlara bağlı çalışan ayaktan tedavi birimlerinin olması gerekmektedir. Ülkemizin 70 milyonluk nüfusunun 27 milyonluk kısmını çocuk ve ergen nüfusu oluşturmaktadır ve bu nüfus için yalnızca bir gündüz kliniği ve yedi yataklı birim (Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Bakırköy Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, Manisa Ruh ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, Elazığ Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi, Adana Kız Ergen Rezidental Tedavi Merkezi, Ege Üniversitesi Çocuk ve Ergen Alkol Madde Bağımlılığı Araştırma ve Uygulama Merkezi) bulunmaktadır. Ülke genelinde çocuk ve ergen psikiyatrisi uzman hekimlerinin ve alanlarında uzmanlaşmış psikolog, hemşire, çocuk gelişim uzmanı, meşguliyet uzmanı, öğretmen gibi personelin sayıca az olması bu duruma neden olarak gösterilebilir. Bu sorunun çözümünde ilk olarak halen oluşturulmamış olan ulusal bir çocuk ruh sağlığı ve hastalıkları politikasının geliştirilmesinin önemli olduğu düşünülmektedir.
Çocuk ve ergenlerde ruhsal hastalıkların etyolojisinde birçok çevresel ve genetik etken rol oynadığından, tedavinin de çok yönlü olması gerekmektedir. Çocuk ve ergenlerin ruhsal bozuklukların tedavisinde, hastanın kendisinin terapiye dahil edilmesi kadar aile ve sosyal çevrenin de ele alınmasının önemi açıktır.6 Gündüz kliniği tedavisinin başarı sağlamasının; ailenin de tedaviye dahil olması, tedavi ortamının hastanın yaşadığı ortama benzer olması ve hastaya çoklu tedavi uygulamalarının sunulması koşullarının karşılanması ile ilişkili olduğu bildirilmektedir.1 Gündüz kliniğinde tedavi altında olan hastalar gün içinde 7-8 saat klinikte bulunup diğer zamanlarını kendi sosyal ortamlarında sürdürmektedirler. Bu da hastalara çatışma alanlarından uzaklaşmadan, doğrudan girişim ve değişim olanağı sağlamaktadır. Gündüz kliniklerinin yataklı tedavi şekillerinden en önemli üstünlüğü de budur. Ayaktan tedavide hasta ve ailesi sınırlı sürede değerlendirilip tedavi edilmekte ve daha geniş aralıklarla takipleri yapılmaktadır. Gündüz kliniklerinin bu sınırlılığı içermemesi ayaktan tedaviye oranla tedavi güçlerini artırmaktadır.7,8
Çocuk ve ergen psikiyatrisinde hastaların tanı ve tedavileri sıklıkla ayaktan yürütülmektedir. Kendine ya da başkalarına zarar verici davranış tehlikesi olan ya da aile veya sosyal çevrelerinden uzaklaştırılması gereken hastalar için ise yataklı tedavi düşünülmektedir. Ayaktan takibi güç olan ve yatacak düzeyde ağır hastalığı olmayan hastaların tedavisinin gündüz kliniklerinde yürütülmesi uygun görülmektedir. Gündüz klinikleri ayaktan tedavi merkezleri ya da yataklı birimlere oranla sayıca az olmakla birlikte zaman içinde hızlı artış göstermişlerdir.1
Gündüz kliniğinde ebeveynler de tedaviye yoğun bir biçimde dahil edilip terapist ile birlikte yardımcı terapist gibi çalışmaktadırlar. Aileler çocuklarına yapılacak müdahaleler, sorun alanları ve iletişim zorlukları ile ilgili konularda eğitilmekte ve uygulamada bulunmaları sağlanmaktadır. Ebeveynlerin terapi sürecinde terapiste sağladıkları destek artıkça tedavi etkinliğinin de artığı bildirilmektedir.1 Hastanın yaşadığı ruhsal bozukluk ailesinden kaynaklanıyorsa aile terapisi önerilmekte ve tedavide özellikle aile ilişkileri ele alınmaktadır.1
Çocuk ve ergen psikiyatrisinde gündüz klinikleri ile ilgili araştırma yapmak zordur. Araştırmalarda hastaların kontrol grupları ile karşılaştırılması bilimsel açıdan en kıymetli verileri vermektedir. Ancak gündüz kliniklerinde tedavi altına alınan hastalar için kontrol grubunun oluşturulması etik açıdan mümkün görünmemektedir. Bunun yerine hastanın kontrol grubu ile karşılaştırılması bekleme listesinde bulunan hastalar ile gündüz kliniğinde tedavi altına alınan hastaların karşılaştırılması yolu ile yapılabilmektedir. Ancak bekleme sürecinde hastaların ayaktan tedavi almaları, sosyal çevrelerinde değişikliklerin meydana gelmesi ya da hastanın gelişiminde fiziksel ve duygusal değişikliklerin olması beklenen sağlıklı verileri elde etmemizi engelleyebilir. Çocuk ve ergen psikiyatrisinde gündüz klinikleri ile ilgili araştırma yapmanın diğer bir yolu da hastanın kendisini tedavi öncesi ve sonrasındaki işlevsellik düzeyi ile karşılaştırmak olabilir, ancak bu yöntemde de hastalık özelliği, aile yapısı, ruhsal ve fiziksel gelişim ve değişim gibi etkenler nedeniyle zorluklar yaşanmaktadır. Öte yandan çocuk ve ergen psikiyatrisinde değerlendirme araç ve gereçlerinin nesnel olmaması, hastada meydana gelen değişimin çoğunlukla anne-baba, hekim, öğretmen ya da hastanın kendisi gibi birçok farklı kişinin öznel değerlendirmeleri sonucu yapılabildiği ve hastada meydana gelen olumlu, olumsuz gelişmelerin çevresel etkenlerden kaynaklanma olasılığı nedeniyle meydana gelen değişimin tek başına uygulanan tedaviye bağlanması güçtür. Tarihsel açıdan henüz yeni sayılabilecek bir alan olan çocuk ve ergen psikiyatrisi ile ilgili araştırma alanında yaşanan bu zorluklar gündüz klinikleri ile ilgili sınırlı sayıda yazın bilgisine rastlanmasına yol açmaktadır.1
Bu yazıda, Türkiye'de ilk kez Kocaeli Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'nda kurulmuş olan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde izlenen olguların sosyodemografik özelliklerinin ve tedaviye yanıt oranlarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
GEREÇ VE YÖNTEMLER
Kocaeli Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nde 01.01.2008/01.01.2009 tarihleri arasında izlenen hastalar çalışmanın örneklemini oluşturmuştur. Psikiyatri servislerinde yatan hastaya uygulanan çok yönlü tedavi gün boyunca benzer bir biçimde kliniğimizde de uygulanmıştır. Tedavi ekibi 1 rekreasyon uzmanı, 1 sınıf öğretmeni, 1 araştırma görevlisi, 2 uzman hekimden oluşmuştur. Hastalar bir yandan spor aktiviteleri, el işleri, mutfak uygulamaları, oyun, grup etkinlikleri gibi etkinliklere katılırken diğer yandan tedavi ekibi tarafından ruhsal tedavileri düzenlenip hastaya ve bozukluğun özelliğine göre bilişsel davranışçı terapi, psikoeğitim, meşguliyet terapisi, ortam terapisi (mileu terapi), farmakoterapi gibi terapi yöntemleri uygulanmıştır. Her bir hastanın gündüz kliniğine başladıktan hemen sonra öğretmenleriyle görüşülmüş, bilgi alınmış ve kliniğimizde çalışan sınıf öğretmeni tarafından hastanın eğitimi şekillendirilmiştir. Haftada iki kez yapılmış olan vizitlerle tedavi ekibi ile hasta bir araya gelmiş ve verilen ödevler, yaşanan zorluklar, kazanması planlanan beceriler, kullanılan ilacın etki ve yan etkileri konuşulmuştur. Hastalar ile her gün, aileleri ile en az haftada bir kez görüşme yapılmıştır. Bireysel görüşmeler dışında hastalar sürekli bir arada ve etkileşim halinde olmuştur.
Hastaları değerlendirebilmek için önce hasta ve ailelerinden onam alınmıştır. Çocukların sosyodemografik özellikleri dosya bilgilerinden toplanmıştır. Tedaviye yanıt oranları Çocuklar için Genel Değerlendirme Ölçeği (ÇGDÖ), Klinik Global İzlem Ölçeği (KGİ) ve Tedavi Değerlendirme Ölçeği (TDÖ) kullanılarak değerlendirilmiştir.
Çocuklar için Genel Değerlendirme Ölçeği (ÇGDÖ): Yetişkinler için genel değerlendirme ölçeğinden uyarlanan bu ölçek çocukların tedavi izlemi sırasında klinisyen gözlemine dayanılarak puanlanmaktadır. ÇGDÖ hastalık belirtileri, sosyal ve okul işlevler ve sorunlarla baş edebilme gibi değişkenleri kullanarak hastanın genel iyilik ve işlevselliğinin değerlendirildiği bir ölçektir. Bu ölçekte hastaya yukarıda bahsedilen özellikler dikkate alınarak 100 üzerinden puan verilir. Yüksek puanlar iyi genel durum ve işlev düzeyini göstermektedir9. Bu ölçek Okul Çağı Çocukları için Duygulanım Bozuklukları ve Şizofreni Görüşme Çizelgesi-Şimdi ve Yaşam Boyu Şekli içinde Türkçe'ye uyarlanmıştır.10
Klinik Global İzlem Ölçeği (KGİ): KGİ Guy ve arkadaşları tarafından, her yaşta tüm psikiyatrik bozuklukların klinik araştırma amaçlı olarak seyrini değerlendirmek amacıyla geliştirilmiştir. KGİ üç boyutlu bir ölçektir ve psikiyatrik bozuklukları olan kişilerin tedaviye yanıtlarını değerlendirmek amacıyla hekim tarafından yürütülen yarı yapılandırılmış görüşme sırasında doldurulur: I. KGİ-Hastalık Şiddeti (KGİ-HŞ): Toplam yedi değerlikli bir ölçektir. Psikiyatrik bozukluğu olan kişi, ölçeğin doldurulduğu sıradaki rahatsızlığının şiddetine göre 1 ile 7 puan arasında değerlendirilir; 1=Normal, hasta değil, 2= Sınırda ruhsal hastalık, 3=Hafif derecede hasta, 4=Orta derecede hasta, 5=Belirgin derecede hasta, 6=Şiddetli derecede hasta, 7=En ağır derecede hasta. II. KGİ-Global İyileşme (KGİ-Gİ): Toplam yedi değerlikli bir ölçektir. Psikiyatrik bozukluğu olan kişinin, çalışmaya girdiği zamanki durumuna göre ne kadar değiştiği 1 ile 7 puan arasında değerlendirilir; 1=Çok fazla iyileşti, 2=Oldukça iyileşti, 3=Minimal iyileşme, 4=Değişiklik yok, 5=Minimal kötüleşme, 6=Oldukça kötüleşti, 7=Çok fazla kötüleşti.11
Tedavi Değerlendirme Ölçeği (TDÖ): Tedavi değerlendirme ölçeğinin ebeveyn, hasta ve terapist tarafından doldurulan üç ayrı formu bulunmaktadır. Bizim çalışmamızda ebeveyn tarafından doldurulan tedavi değerlendirme ölçeğinin kısa formu kullanılmıştır. Bu ölçek ile tedavi başarısı, tedavi süreci ve ebeveyn toplam memnuniyeti değerlendirilebilmektedir. 0-0.4=Kötü, 0.5-1.4=Yetersiz, 1.5-2.4=Orta, 2.5-3.4=İyi, 3.5-4.0=Çok iyi derecede tedavi başarısını, tedavi sürecini ve ebeveyn toplam memnuniyetini göstermektedir.12 Ülkemizde bu ölçeğin geçerlik ve güvenirlik çalışması yapılmamış olmasına rağmen ailenin gündüz kliniğindeki tedaviyi değerlendirip bize geri bildirim vermesi açısından yararlı olacağı düşünülmüş ve kullanılmıştır.
VERİLERİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Çalışmanın verileri, Windows için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) 10.0 programı kullanılarak değerlendirilmiştir. Çalışma verileri değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metotlar (ortalama, standart sapma) ve ikili grupların karşılaştırmalarında ise Man Whitney U testi kullanılmıştır. Sonuçlar %95'lik güven aralığında, anlamlılık p≤ 0.05 düzeyinde değerlendirilmiştir.
BULGULAR
Gündüz kliniğimizde bir yıl içinde 31 hasta tedavi edilmiştir. İzlenen 10-17 yaşları arasındaki ergenlerin yaş ortalaması 13,6±1,8 olup 10'u (%32,3) erkek 21'i (%67,7) kız hastadır. Hastaların sosyodemografik verileri tablo 1'de görülmektedir. Gündüz kliniğinde hastalar 2 ile 36 hafta arasında kalmış olup tedavi süreleri ortalama 6,5±6,3 haftadır. Bir yıl boyunca gündüz kliniğinde izlenen hastaların cinsiyete göre tanı dağılımı Tablo 2'de gösterilmiştir. Gündüz kliniğinde izlenen hastaların aldıkları en sık tanının dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olduğu, 19 (%61,3) hastanın ise birden fazla Eksen I tanısı aldığı saptanmıştır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda 12 hastadan 7'sinde (%58,3), anksiyete bozukluklarında ise 12 hastadan 8'inde (%66,6) eştanı olduğu görülmüştür.
Hastaların ÇGDÖ puan ortalamasının tedavinin başında 52,59 ±9,02, tedavi sonunda 69,07±11,01 olduğu görülmüştür. İstatistiksel açıdan değerlendirildiğinde tedavi sonunda ÇGDÖ puan ortalamasının anlamlı oranda artığı saptanmıştır (t=-6,91, df=36, p=0,000).
Hastanın gündüz kliniğinde tedavi altına alındığı sıradaki KGİ-HŞ puan ortalaması 4,52±0,975 bulunmuştur. Son değerlendirmede KGİ-Gİ puan ortalaması ise 2,70±1,068'dir. KGİ-Gİ'ye göre 3 ve daha düşük puan alma tedaviye yanıt vermiş olarak kabul edildiğinden taburculukta hastaların %77,8'inin (n=21) belirtilerinin belirgin olarak düzeldiği saptanmıştır.
TDÖ'ye göre ebeveyn memnuniyeti (3,38±0,47) ve tedavi başarısı (3,11±0,69) iyi düzeyde, tedavi seyri (3,75±0,40) çok iyi düzeyde saptanmıştır. Cinsiyete, yaş grubuna, eşhastalanımın olup olmamasına göre ÇGDÖ, KGİ ve TDÖ puanları tablo 3'de gösterilmiştir. Ebeveyn eğitim düzeyleri ayrı ayrı ele alınmış, annenin ve babanın eğitim düzeyine göre ÇGDÖ, KGİ ve TDÖ puanları tablo 4'de gösterilmiştir.
TARTIŞMA
Gündüz kliniğimizde hastalar 2 ile 36 hafta arasında kalmış olup tedavi süreleri ortalama 6,5±6,3 (42,72±44,40gün) haftadır. Berger ve arkadaşları gündüz kliniklerinde ortalama kalış süresini 64 gün, Mund ve arkadaşları ise 9 hafta (43,2±24 gün) olarak bildirmişlerdir.5,13 Bunun yanında Almanya'da bulunan tüm gündüz kliniklerindeki hastaların tedavi süresinin ortalama 104 gün olduğu bildirilmiştir.5 Diğer gündüz kliniklerine oranla gündüz kliniğimizdeki tedavi süresinin az olması ebeveynlerin okul eğitimini ruhsal bozukluğa göre daha fazla önemseyip belirtilerde tam olmasa da kısmı düzelme gördükten sonra motivasyonlarının azalması ve tedavi ekibinin de tedaviyi kısmi remisyondan sonra ayaktan tedaviye yönlendirmeleri ile açıklanabilir.
Gündüz kliniğimizde bir yıl içinde 21 kız (%67.7), 10 erkek (%32.3) hasta tedavi edilmiştir. Berger ve arkadaşlarının gündüz klinikleri ile ilgili deneyimlerini aktardıkları yazılarında 15 aylık süre içinde 14 kız, 25 erkek hasta olmak üzere toplam 39 hasta tedavi ettiklerini, Huss ve arkadaşları ise 2000 yılında tüm Almanya'da izlenen hastaların % 69'unu erkek hastaların, % 31'ini ise kız hastaların oluşturduğunu bildirmişlerdir.2,5 Çocuklukta başlayan psikiyatrik bozuklukların çoğunun erkeklerde, ergenlik dönemi başlangıçlı bozuklukların ise kızlarda daha fazla görüldüğü bilinmektedir.14 Yazınla karşılaştırıldığında gündüz kliniğimizde kız hastaların sayıca daha fazla olmasının hastalarımızın ergenlik döneminde bulunması ile ilişkili olabileceği gibi bu sonucun örnekleme özgü de olabileceği düşünülmüştür.
Gündüz kliniğinde izlenen 10-17 yaşları arasındaki ergenlerin yaş ortalaması 13,6±1,8'dir. Almanya'da çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında hizmet veren gündüz kliniklerinde izlenen hastaların yaş ortalamasının 10,2 olduğu saptanmıştır.5 Farklı merkezlerde yaş ortalamalarının değişiklik gösterdiği, Berger ve arkadaşlarının yaptığı çalışmada ise gündüz kliniklerinde izlenen hastaların yaş ortalamasının 15 olduğu bildirilmiştir.2 Gündüz kliniğimizde izlenen hastaların yaş ortalamasının diğer merkezlerin sonuçları ile uyumlu bulunmuştur.
Gündüz kliniğinde izlenen hastaların ebeveynlerinin iş durumlarına bakıldığında babaların %83,9'unun çalıştığı, annelerin ise %93,5'inin çalışmadığı görülmektedir. Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk ve Ergen Ruh Sağlığı ve Hastalıkları bölümüne ilk kez başvuran ergenlerde yapılan bir çalışmada da ebeveynlerin iş durumları benzerlik göstermektedir.15 Ülkemizde annelerin çoğunlukla çalışmadığı ve ev hanımı olduğu düşünülürse babaların da sıklıkla evin geçiminden sorumlu olduğu ve çalıştığı göz önüne alınırsa bu oranların beklenen bulgular olduğu söylenebilir.
Almanya'da gündüz kliniğinin tedavi hedefi ICD-10'a göre, Eksen VI'da (psikososyal işlevsellik alanı) düzelme sağlamaktır. Ülkemizde DSM-IV sınıflandırması daha yaygın olarak kullanıldığından, tedavi hedefi olarak hastanın işlevselliğini ölçen Eksen-V'de düzelme belirlenmiş ve değerlendirmeler bu alanda yapılmıştır. Hastaların işlevsellik düzeyleri hastayı izleyen hekim tarafından tedavi öncesi ve sonrasında değerlendirilmiştir. Hastaların tedavi başında çocuklar için genel değerlendirme ölçeği puan ortalamasının düşük, klinik global izlem hastalık şiddeti puan ortalamasının ise yüksek olması, gündüz kliniğine alınan hastaların işlevselliklerindeki bozulmanın şiddetinin de bir göstergesidir. Tedavinin sonunda bu puan ortalamalarında belirgin düzeyde düzelmenin gözlenmesi gündüz kliniğindeki tedavi etkinliğinin yüksek olduğunu düşündürmektedir. Gündüz kliniğimizde tedavi altına alınan hastalarımızın sosyal ilişkilerinden koparılmaması, günlük yaşama benzer bir ortam içinde tedavinin yürütülmesi çatışmalarını daha iyi ele alınabilmesini sağlamaktadır. Hasta tedavi ile elde ettiği kazançları, çatışmaların çözümü için geliştirdiği yeni becerileri, kişiler arası ilişkilerde öğrendiği yeni yolları günlük hayatına zaman kaybetmeden aktarabilmektedir. Öte yandan gündüz kliniğimizde tedavi altına alınan hastalar ayrıntılı gözlemlenebilmekte, hem hastaya hem de aileye yoğun tedavi uygulanabilmektedir. Gündüz kliniğinde uygulanan ilaç tedavisinin etkinlik ve yan etkileri günlük olarak tedavi ekibi tarafından izlenebilmekte ve herhangi bir olumsuzluk karşısında hekim zaman kaybetmeden tedaviye müdahale edebilmektedir. Tüm bu özellikler gündüz kliniğimizde uygulanan tedavinin gücünü artırmakta ve hastalarımızın işlevselliklerinde görülen belirgin düzelmenin nedenini açıkça ortaya koymaktadır. Belirgin düzelmeye ergoterapi (meşguliyet terapisi), psikofarmakoterapi, bilişsel davranışçı terapi, ortam terapisi (mileu terapi) gibi terapi yöntemlerinin hastaya ve hastalığa göre ayrı ayrı ya da eş zamanlı uygulanabiliyor olmasının da katkısının olduğu düşünülebilir.
Çocukluk ve ergenlik döneminde yaygın görülen bozukluklar olmasından dolayı gündüz kliniklerinde yıkıcı davranış bozuklukları ve duygudurum bozukluklarının sıklıkla ele alındığı ancak özkıyım düşünceleri olan, kendine ve başkalarına zarar verici davranış olasılığı olan hastaların tedavisinin önerilmediği bilinmektedir.1Risk değerlendirmesi her hasta için ele alınmalı, kendine ve çevreye zarar verme olasılığı çok detaylı olarak değerlendirilmelidir. Belli bir risk değerinin üzerindeki hastalarda, ilk planda yüksek güvenlikli yataklı birimlerin düşünülmesi ve gündüz kliniğinde uygulanacak tedavinin ertelenmesi uygun görülmektedir.16 Yazın bilgileri ile uyumlu biçimde bu örneklemde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu en sık tanı olarak belirlenmiştir. Berger ve arkadaşları da gündüz kliniklerinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun yüksek oranda izlendiğini bildirmişlerdir.2 2000 yılında Almanya'daki çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında çalışan tüm gündüz kliniklerinin değerlendirildiği bir çalışmada da hiperkinetik bozukluklar ve davranış bozuklukları (%20.2) en sık izlenen tanılar olmuştur.5 Bu bulgu dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun çocuklardaki yaygınlığının oldukça yüksek olması ile açıklanabilir.17,18,19,20
Gündüz kliniğimizde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız hastalarda daha yüksek oranda gözlenmesi dikkat çeken bir sonuçtur. Bilindiği gibi dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu erkek cinsiyette daha yüksek oranda görülmektedir.18,21 Ancak kız cinsiyette dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtileri kız çocuklarına yakıştırılan ve olumlu geri bildirimlerle pekiştirilen sakin, durgun ve çekingen davranışlar ile çelişmektedir. Kız çocuklarında dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu belirtilerinden aileler yakınabilir. Bu tutumların toplum tarafından da bir eksiklik ve olumsuz özellik olarak algılanması, kız çocuklarında sorunun daha fazla farkına varılmasına yol açabilir. Bu durumda da ailenin tedavi isteği ve hekimin tedavi beklentisi erkek çocuklarına oranla daha yüksek olabilir. Öte yandan dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız çocuklarının işlevselliklerini daha fazla bozduğu ve bunun sonucunda da tedavi arayışlarının daha yoğun olduğu düşünülebilir. Yine örneklemde bulunan kız hasta sayısının erkek hastalara oranla iki kat fazla olması örneklemde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun kız hastalarda daha yüksek oranda gözlenmesini açıklayabilir.
Birçok ruhsal bozuklukta eş tanıların oranının yüksek olduğu bilinmektedir.22,23,24 Benzer olarak gündüz kliniğimizde izlenmiş olan hastaların %61,3'ü ikinci bir Eksen I tanısı almaktadır. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda %58,3, anksiyete bozukluklarında ise %66,6 oranında eştanı olduğu görülmüştür. Yazın bilgisi gözden geçirildiğinde dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda %70, anksiyete bozukluklarında ise %28.8 eştanı oranlarının olduğu saptanmıştır.25,26 Gündüz kliniğimizde izlenmesine karar verilen hastaların çoğunlukla ayaktan tedavi koşullarında takibin güç olduğu, tanı karmaşası olan ve karmaşık belirtilere sahip hastalar olduğu göz önüne alındığında, eştanı oranlarının yüksek olmasının beklenen bir bulgu olduğu düşünülmüştür. Bununla birlikte bozukluklar tek tek ele alındığında hasta sayısının oldukça azalması bulgular ile ilgili yorum yapılmasını ve genel çıkarımlarda bulunulmasını güçleştirmektedir.
Yapılmış olan bir çalışmada yıkıcı davranış bozukluğu olan 30 hastadan 15'i gündüz kliniğinde, diğerleri ise ayaktan tedavi edildiği bir çalışmada gündüz kliniğinde tedavi edilen hastalarda iyileşme oranlarının daha yüksek olduğu ve iyilik halinin altı aydan sonra da sürdüğü gösterilmiştir.27 Ciddi davranış sorunları olan hastalarla yapılan başka bir çalışmada gündüz kliniği tedavisi ayaktan tedaviye oranla davranış sorunlarının ve depresif belirtilerin azalmasında, sosyal becerilerinin artışında ve aile işlevselliğinin iyileşmesinde daha etkili bulunmuştur.7 Gündüz kliniği tedavisini tamamlamış ciddi davranış sorunları olan 33 hastanın 5 yıl sonraki işlevselliğinin değerlendirildiği bir çalışmada iyilik halinin uzun dönemde sürdüğü bildirilmiştir.6 Yapmış olduğumuz çalışmada hastaların işlevsellik düzeyleri ve ebeveyn memnuniyeti değerlendirmeye alınmıştır. Ancak hastaların tedavi sonrası ki izlem bulguları değerlendirilmemiştir ve ayaktan tedavi yöntemi ile karşılaştırmalar yapılmamıştır. Bu kısıtlılığa rağmen hastaların işlevsellik düzeylerinde belirgin düzelmenin olması gündüz kliniği tedavisinin kısa dönem etkinliğini desteklemektedir.
Hastaların işlevsellik düzeyleri çocuklar için genel değerlendirme ölçeği ve klinik global değerlendirme ölçeği yardımıyla gündüz kliniğinde tedavi altına alındığı ilk gün ve taburcu oldukları gün olmak üzere iki kere yapılmıştır. Ebeveynlerin gündüz kliniğindeki tedaviden menun olup olmadıklarının belirlenmesi ise tedavi değerlendirme ölçeği kullanılarak hastanın taburcu edildiği gün yapılmıştır. Ölçek puanları cinsiyete, yaş grubuna ve ebeveynin eğitim düzeyine göre değerlendirildiğinde hem tedaviden önce hem de taburculukta yapılan değerlendirmelere göre kız ve erkek hastalar arasında, erken ya da orta ergenler arasında ve ilköğretim ile lise/yüksek okul eğitim düzeyinde olan ebeveynlerin çocukları arasında işlevsellik düzeylerinde farkın olmadığı görülmüştür. Hastanın gündüz kliniğinde tedavi altına alınmasına karar verilirken özellikle yaş, cinsiyet ve ebeveyn eğitim düzeyinden çok hastanın işlevsellik düzeyi göz önüne alındığından tedaviden önceki işlevsellik düzeyleri arasında farkın olmaması beklenen bir sonuç olmuştur. Bunun yanında eş hastalanımı olan ile olmayan hastaların tedaviden önce işlevsellik düzeyleri arasında anlamlı bir farkın görülmemesi hastada eşhastalanım olmasa bile işlevseliği belirgin düzeyde etkilenmiş hastaların gündüz kliniğine kabul edilmesine bağlanabilir.
Gündüz kliniğinde cinsiyet, yaş, ebeveyn eğitim düzeyi ve eşhastalanım açısından hastalarda farklılıkların olmasına karşın uygulanan tedavi yöntemlerinin hastaya ve hastalığına özgü biçimlendirilmesi hastaların benzer yarar görmesine, ebeveyn memnuniyeti ve gruplar arsında işlevsellik düzeylerinde farkın olmamasına neden gösterilebilir.
SINIRLILIKLAR
İzlenen hastaların sayıca az olması araştırma sonuçlarını genelleştirmemizi engellemektedir. Tedavi etkinliğinin hekimin ve ebeveynlerin öznel değerlenmesi sonucu yapıldığı, hastaların öz bildirimlerinin değerlendirilmemiş olması bulgularımızın gücünü azaltmaktadır. Gündüz kliniği tedavisinin ayaktan ya da yataklı birimde tedavi gören hastalarla, diğer tedavi modellerinin etkinliği ile karşılaştırılmaması, hastalar taburcu olduktan sonra iyilik hallerinin sürekliliğine yönelik bir değerlendirmenin yapılmamış olması, tedavi sonunda tedavinin etkinliğini değerlendiren hekimin hastalara kör olmaması çalışmamızın sınırlılıklarındandır. Gelecekte yapılacak çalışmalarda belirtilmiş olan kısıtlılıkların göz önüne alınması ve hastanın hastalığa özgü ve genel ölçüm araç ve geri bildirimleri ile tedavi düzeylerinin belirlenmesi önerilmektedir.
Sonuç
Gündüz kliniği tedavi uygulamaları Almanya'da 20. yüzyılın başlarında, Avusturya'da ise son yıllarda gelişmeye başlamıştır.2 Amerika ve Avrupa'daki hızlı gelişime karşın gündüz klinikleri ile ilgili sınırlı sayıda bilimsel yayın bulunmaktadır.2 Yapılmış olan sınırlı sayıdaki çalışmalarda gündüz kliniği tedavi modelinin hızlı düzelmeye yol açtığı, sosyal işlevselliği artırdığı, aile yükünü hafiflettiği ve tekrarlama oranlarını azalttığı bildirilmiştir.28,29,30,31 Gündüz kliniklerinde izlenen hastalarda ortaya çıkan davranış değişikliğinin yoğun olması, tedavinin hem çocuk hem de aileye uygulanıyor olması nedeniyle tekrarların azaldığı bildirilmekte ve gündüz kliniği tedavi yaklaşımının etkili bir tedavi yaklaşımı olduğu kabul edilmektedir.6,8,17 Batılı ülkelerde çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında gündüz kliniği uygulamaları uzun yıllardan beri kullanılmakta olmasına rağmen ülkemiz için yeni bir kavramdır. Ayaktan tedavinin yetersiz kaldığı hastalarda gündüz kliniğinin etkili bir tedavi yöntemi olduğu, çocuk ve ergen psikiyatrisinde kullanımının yaygınlaştırılması gerektiği söylenebilir.
Tablo 1: Sosyodemografik özellikler
n
%
Cinsiyet
Kız
21
67,7
Erkek
10
32,3
Sınıf
5.-8.
16
51,6
9.-12.
12
38,7
Okul devamı yok
3
9,7
Annenin eğitim düzeyi
İlköğretim
27
87,1
Lise
3
9,7
Yüksek okul
1
3,8
Babanın eğitim düzeyi
İlköğretim
19
61,3
Lise