Mide kanserleri tüm dünyada halen en sık görülen kanserler arasında yer almaktadır. Mide kanserlerinin insidansında coğrafik olarak bölgeden bölgeye belirgin farklılık görülmektedir. Batı ülkelerinde azalan sıklığına rağmen, ülkemizde ve Asya ülkelerinde halen önemli bir sağlık sorunudur. İlgi çekici bir gözlem, mide kanseri görülme sıklığının yüksek olduğu ülkelerden, düşük olduğu ülkelere göç eden insanlarda bu kanserin insidansında dikkate değer azalma tesbit edilmesidir. Japonya’dan Amerika’ya göç edenler arasında, yeni ülkede doğup büyüyenlerde azalma açıkça ortaya çıkmaktadır. Bunda ev sahibi ülkenin çevresel faktörleri rol oynamaktadır. Ayrıca göç eden nüfusun zamanla diyet alışkanlığını değiştirmesinin ve yeni toplumlarının yemek kültürlerine uymalarının da önemli rolü vardır.
Mide kanserleri erkeklerde kadınlara göre 2 misli daha sık ortaya çıkar. Dördüncü dekaddan itibaren de artan yaşla beraber insidansında bir artış görülür ve 60-70 yaş arasında en yüksek seviyelerine çıkar. Mide kanseri sıklığı giderek azalmakla birlikte genellikle ileri evrelerde teşhis edildiği için kanser ölümleri arasında önemli yer tutar. Kanser tedavisinde erken teşhis ve tedavi prognozun iyi olmasını sağlar. Bu yüzden mide kanseri için risk altındaki hastaları belirlemek ve takip etmek tedavi başarısını artıracaktır.
Mide Kanserinin Sebepleri Nelerdir?
Mide kanserinde sebep olarak çeşitli risk faktörleri suçlanmaktadır. Bu risk faktörleri arasında çevresel, genetik ve ailesel faktörler yer almaktadır. Sigara içmek, aile öyküsü, erkek cinsiyet, beyaz ırk, A kan grubu, yaşlılık, düşük sosyoekonomik statü ve geçirilmiş mide ameliyatları mide kanseri riskini artırır. Kanser dışı nedenlerle midenin bir kısmının alındığı hastalarda 15- 20 yıl içinde kalan mide dokusunda kanser oluşabilmektedir. Mide asitinde azalma veya safra reflüsünün buna sebep olabileceği düşünülmektedir. Mide asit üretiminin azaldığı aklorhidri, atrofik gastrit gibi klinik durumlar veya mide duvarında oluşan polipler ve intestinal metaplazi gibi değişiklikler mide kanserine yol açabilir. Diğer çevresel ve kişisel nedenler arasında kurşun, nikel, kömür, lastik ve asbest maruziyeti sayılabilir.
Helikobakter pilori infeksiyonu da önemli bir sebepsel faktördür. Helikobakter pilori infeksiyonunun gastritli ve ülserli hastalarda sık görülmesi nedeniyle mide mukozal hasarı ve bunun sonucunda gelişen atrofik gastrite bir zemin hazırlayabileceği düşünülmektedir. Bakteriyal enfeksiyon nedeniyle lokal olarak salınan nitrozaminler gibi bileşiklerin mide kanseri oluşumuna katkıda bulunabileceği düşünülmektedir.
Mide kanserine sebep olduğu düşünülen asıl önemli risk faktörleri diyet ile ilgili olanlardır. Diyet alışkanlığı ile mide kanseri arasında yakın bir ilişki vardır. Gıdaları uzun süre muhafaza etmek için kullanılan nitrat ve nitritlerin mide kanseri riskini artırdığı düşünülmektedir. Süt, taze sebze-meyveden fakir, vitamin A, vitamin C içermeyen diyetle ve kızartmalar, tütsülenmiş, kurutulmuş, tuzlanmış yiyeceklerle, özellikle bu işlemlerden geçirilmiş balık yemekle riskin arttığı gösterilmiştir. Tütsülenmiş balık ekstrelerinin mutajenik olduğu ve vitamin C ile bu mutajenezin önlenebildiği de gösterilmiştir. Taze meyva ve sebzelerin koruyucu etkileri ortaya konmuştur. Aynı şekilde buzdolabı kullanımının ve dondurarak saklama yöntemlerinin gelişmesinin mide kanseri sıklığında azalmaya sebep olduğu belirtilmektedir.
Mide Kanseri Nasıl Oluşur?
Mide sindirim sisteminde kaburgaların hemen altında karnın üst bölgesinde yer alan bir organdır. Mide duvarı son derece kalındır ve beş katmandan meydana gelir. Mide kanserleri mide içini saran mukoza adı verilen zardan köken alır. Kanser büyüdükçe bu astarı geçerek önce altındaki destek dokusuna, sonra kalın kas tabakasına geçer. En son seroza adı verilen en dış tabakayı geçerek komşu organlara yayılır. Bu nedenle karın içi zarı (periton) yayılımı sık
görülür. Hastaların önemli bir kısmında teşhis edildiklerinde, bu yollarla lokal veya uzak yayılım söz konusudur. Mide kanserlerinin çoğu ülser şeklindedir ve iyi huylu mide ülseri görünümünde olabilirler. Ancak ülserin 2 cm`den büyük olması ve kenarlarının yüzeyden kalkık olması gibi özellikler kanser ihtimalini düşündürür.
Mide Kanseri Nasıl Belirti Verir?
Mide sindirim sistemini oluşturan organlar içerisinde duvarı en kalın ve iç boşluğu en geniş organdır. Bu özellikleri nedeniyle mide tümörleri büyük çaplara ulaşabilirler ve teşhis edilmeden önce uzun süre belirti vermeyebilirler. Mide kanserlerinin erken evrelerde belirti vermemesi veya çok belirsiz semptomlarla seyretmesi erken tanıyı zorlaştırır. Bu nedenle hastaların tüm şikayetleri araştırılmalıdır. Çünkü, mide kanserlerinde erken teşhis çok önemlidir. Teşhis edilen vakalarda cerrahi ile kür şansı çok yüksektir.
Mide kanserlerinde hastaların en sık şikayetleri karın üst bölgesinde tam izah edemedikleri rahatsızlık hissi, yine aynı bölgede ağrı, iştahsızlık, kilo kaybı ve halsizliktir. Yutma güçlüğü, bulantı, kusma, kansızlık ve kansızlığa bağlı halsizlik, yorgunluk gibi belirtilere de sıklıkla rastlanır. Daha ileri aşamada şişkinlik, yutma güçlüğü, karın ağrısı veya erken doyma hissi ortaya çıkar. Hastaların bir kısmı mide kanaması, karın içinde su toplanması, sarılık veya ele gelen kitle ile gelir. Belirtiler kanserin mide içinde yerleşim yerine göre değişebilir. Örneğin yutak borusu ile bileşim yerinde yerleşmiş bir tümörde yutma güçlüğü ön planda iken, midenin çıkışında yerleşmiş tümörde tıkanma ve midede genişlemeye bağlı bulgular belirgindir.
Mide Kanseri Nasıl Teşhis Edilir?
Diğer tüm kanserlerde olduğu gibi mide kanserlerinde de erken teşhis önemlidir. Bunun için hastaların geçici olmayan tüm şikayetleri, hafif de olsa, araştırılmaya değer bulunmalıdır.
Endoskopi mide kanseri teşhisi için altın standarttır. Halk arasında “mideye hortum atma” olarak bilinen bu yöntemde yaklaşık 1 cm çapındaki bir esnek boru ile mide iç yüzeyi görüntülenir. Bir bulgu tespit edilmesi durumunda ucunda klips olan bir tel yardımı ile biyopsi yapılabilir. Abdominal ultrasonografi hem primer hastalığın teşhisinde hem de karaciğer metastazı gibi yayılımların tespitinde faydalı olabilir.
Endoskopik ultrasonografi de artık giderek daha sık kullanılmaya başlamıştır. Özellikle erken mide kanseri teşhisinde primer tümörün midenin hangi katlarına yayılmış olduğunu gösterme yönüyle (T evresi), etkin bir noninvazif yöntemdir. Lenf nodu tutulumunu gösteren en iyi yöntemdir. Bunun dışında evreleme amacıyla bilgisayarlı tomografi ve PET-BT sıklıkla kullanılmaktadır.
Mide Kanseri Nasıl Tedavi edilir?
Mide kanseri tedavisinde cerrahi, radyoterapi ve kemoterapi tek başlarına veya kombine edilerek kullanılmaktadır. Erken mide kanserlerinde (tümör mukoza ve submukozada sınırlı) tek başına cerrahi ile kür şansı vardır. Küratif cerrahi sonrası mide kanserinde koruyucu (adjuvan) radyoterapi ve kemoterapi ile sağkalım oranları artmaktadır. Metastatik evrede kemoterapi palyatif amaçlı uygulanmaktadır. Genel olarak mide kanserleri artık kemoterapiye duyarlı kanserler arasında yer almaktadır.
1. Cerrahi
Mide kanserlerinde cerrahi temel tedavi olarak kabul edilir. Billroth’un 1881’de mide kanserine başarılı bir parsiyel gastrektomi uygulamasıyla bu hastaların tedavisinin mümkün olabileceği görüşü ortaya atılmıştır. Günümüzde total gastrektomi yapmak yerine; tümörün lokalizasyonu ve büyüklüğüne göre midenin etkilenen kanserli kısmının alınmasının (parsiyel veya subtotal gastrektomi) yeterli olduğu kabul edilmektedir.
2. Radyoterapi
Mide kanserlerinde cerrahi sonrasında koruyucu (adjuvant) olarak radyoterapi verilebilir. Burada amaç, lokal-bölgesel nüks riskini azaltmaktır. Özellikle lenf nodu tutulumu varsa nüks açısından risk yüksektir. Bu nedenle bu hastalara cerrahi sonrası koruyucu kemoterapi ve radyoterapi verilmektedir. Radyoterapi, cerrahi şansı olmayan hastalarda primer tedavi olarak da kullanılmaktadır, 4500-6000 cGy dozlarında semptomatik iyileşme ve uzun sağkalım söz konusu olabilir.
3. Kemoterapi
Erken Evre Mide Kanserinde Koruyucu (Adjuvant) Kemoterapi:
Koruyucu kemoterapinin gerekçesi cerrahi sonrası rezidü lokal veya mikroskopik metastatik hastalığı ortadan kaldırmak ve nüks ihtimalini azaltmaktır. Cerrahi olarak tam çıkartıldığı düşünülen, özellikle lokal ilerlemiş fakat ameliyat edilebilir tümörlerde (T3-T4, N1-N2, M0) koruyucu kemoterapi mutlaka verilmelidir. Bu hastalarda son zamanlarda ameliyat öncesi kemoterapi ile tümörün küçültülerek cerrahiye vermek daha ön plana çıkmaktadır. Özellikle lokal ileri sınırda tümörlerde ve lenf nodu metastazı şüphesinde ameliyat öncesi kemoterapi artık uluslararası tedavi kılavuzlarında önerilmekte ve ülkemizde de giderek daha sıklıkla uygulanmaktadır. Ancak bu hastalarda %15-20 oranında tümörün kemoterapi alırken büyüme riski olduğu da unutulmamalıdır.
İlerlemiş Mide Kanserlerinde Kemoterapi:
Kombine kemoterapide en çok platin ve 5-FU içeren kombinasyonlar kullanılmıştır. En sık kullanılan kombinasyon cisplatin ve 5-FU/kapesitabin şemasıdır. Cisplatin yerine oksaliplatin konmasıyla elde edilen XELOX şeması daha düşük yan etki profili ile hastalar tarafından iyi tolere edilmekte ve son yıllarda giderek popüler hale gelmektedir. Sonuç olarak ilerlemiş mide kanserlerinde mevcut kemoterapi şemalarıyla %70-80`lere varan hastalık kontrol oranları bildirilmiştir.
Mide Kanserinde Hedefe Yönelik Akıllı Tedaviler
Kanserin moleküler temelini daha iyi anlamak hücre farklılaşmasını, çoğalmasını ve yaşamını etkileyen hedefe yönelik tedavilerin gelişmesini sağlamıştır. Epidermal büyüme faktörü reseptör (EGFR) ailesinden olan HER2 (c-Erb-B2) onkogenine karşı trastuzumab isimli protein antikoru geliştirilmiştir. Trastuzumab’ın kemoterapiye eklenmesiyle, HER2 pozitif metastatik mide kanserinde sağkalımı uzattığının kanıtlanması son yıllarda bu alandaki en önemli gelişmedir.
HER2 pozitif metastatik mide kanserinde yapılan randomize faz 3 TOGA çalışmasında hastaların %22,1’inde HER2 pozitifliği saptanmıştır. Özellikle immünhistokimya 3+ veya 2+/FİSH+ hastalarda tedaviye trastuzumab eklenmesiyle belirgin sağkalım üstünlüğü tespit edilmiştir. Trastuzumab alan hastalarda tedaviye yanıt oranı kemoterapi koluna göre daha yüksektir. Kemoterapiye trastuzumab eklenmesi ilave bir toksisite artışına neden olmamıştır. Bu çalışmanın bulguları metastatik mide kanserlerinde trastuzumab tedavisinin uygulanabilecek olduğu grubun tespitini sağlaması yanında HER2 pozitifliğinin klinik değerlendirilmesini de kolaylaştırmıştır.
Ülkemizde Her2 pozitifliği oranı %13-18 arasındadır. Ancak T.C. Sağlık Bakanlığı trastuzumab kullanımı için Her2 pozitifliğinin tespitinde immünhistokimya metodunun yanısıra FISH testi ile konfirme edilmesini zorunlu tutmuştur.
“Ramucirumab” isimli bir monoklonal antikor tümörün kan damarlanmasını bozarak ve yeni damarlanma oluşumunu düzenleyerek (angiogenesis) etki eder. İlerlemiş mide kanseri 2. basamak ve sonrasında kemoterapiye eklenmesinin hastaların yaşam süresini uzattığının gösterilmesinden sonra Batılı ülkelerde rutin tedavinin bir parçası haline gelmiştir. Ülkemizde ruhsatlı değildir, ancak özel izin ile kullanımı mümkün olabilmektedir.
Mide Ameliyatından Sonra Beslenme
Kanser tedavisi sırasında ve sonrasında iyi beslenmek önemlidir. Yeterli miktarda kalori ve protein ihtiyacının karşılanması hastanın kendini daha iyi hissetmesine yardımcı olabilir. Mide kanseri cerrahisinden sonra kilo kaybı sıktır. Midenin bir kısmı veya tamamı alındığından sindirim problemleri baş gösterebilir. Tüketilen yiyeceklerin türü ve şeklinin değiştirilmesi gerekebilir. Mide ameliyatı sonrası veya kemoterapi/radyoterapi sırasında beslenmek zor olabilir. İştahsızlık, bulantı veya kusma tedavilere eşlik edebilir. Tat duyusunda bozulma veya azalma, iştahsızlık ve yeme isteğinde kayıba sebep olabilir.
Mide ameliyatından sonra sık görülen bir problem dumping sendromudur. Dumping sendromu, “hızlı gasrtik boşalma” olarak da bilinir ve mideye giren yiyeceklerin hızlı bir şekilde boşalmasıyla meydana gelir. Genellikle çok hızlı ve fazla yiyecek alımı sonrası görülür. Bu problem yiyecek veya sıvılar ince bağırsağa çok hızlı geçtiklerinde olur. Hastalarda kramplara, bulantı, şişkinlik, ishal ve baş dönmelerine sebep olabilir. Az az ve sık yemek bu durumun önlenmesine yardımcı olabilir. Ayrıca midenin bir kısmı alındığından emilimi azalan vitamin B12’nin kalçadan iğne yoluyla verilmesi sık yapılan bir tedavidir. Dodex isimli vitamin B12 desteğinin yükleme sonrası ayda bir kere ömür boyu sürdürülmesi gerekebilir.
Mide Kanserinde Tarama
Mide kanserinde tarama hastalığın çok sık görüldüğü Kore ve Japonya’da özel yöntemler, boyalar ve floresan ışıklı endoskopi kullanılarak yapılmaktadır. Serum pepsinojen seviyelerinin ölçülmesi de öneriler arasındadır. Ancak bu yöntemlerin Uzakdoğu dışındaki ülkelerde mide kanserinin erken teşhisine ve yaşam süreleri üzerine bir katkısı gösterilememiştir. Günümüzde mide kanseri için rutin tarama önerilmemektedir.
