Kategori: Dahiliye – İç Hastalıkları

Kronik böbrek hastalıkları tedavileri yapılamadığı taktirde veya ileri dönemde ortaya çıktıklarında (Bkz: ‘’ Kronik böbrek yetmezliği hızla artıyor” adlı makalemiz) ilerleyerek son dönem böbrek yetmezliği dediğimiz noktaya gelmektedir. Bu dönemde böbrek işlevleri yaşamaya yetersiz hale gelmektedir ki bu dönemde böbreğin yerine bu işlevleri yapacak bir şey koymak gerekecektir. Ne mutlu ki böbreğin yerine bir şey koymak olanağı mevcuttur. Bu böbrek işlevlerini yerine getirmek üzere çok kez pek çok hastada diyaliz dediğimiz yöntemi koymaktayız. Kuşkusuz bu yöntemle üremik toksinlerin bir kısmını temizleyebilirken, böbreklerin yaptığı kan yapımı kemik metabolizması ile ilgili hormonların salgılanması da yapılamamaktadır. Bu durumda bu eksikliklerin sağlanması ek bazı ilaçlarla sağlanmaya çalışılır. Ayrıca hemodiyaliz dediğimiz makina ile yapılan diyaliz yönteminde kişi yaşamını makinanın bulunduğu merkeze bağımlı geçirmek zorunda kalmaktadır. Haftada en az 3 kez 4 saat bu merkezlerde zamanını geçirmek zorunda kalması ciddi olarak hasta yaşam kalitesini bozuyor.

Periton diyalizi dediğimiz diyaliz yöntemi evde hasta tarafınından uygulandığı için yaşam kalitesi nisbeten daha iyi olsa da bu yöntem de böbrek işlevlerini yerine koymada yetersiz kalıyor. Bununla birlikte diyaliz tedavisinin her iki çeşidi de kronik böbrek yetmezliği hastaları için her hastaya uygulanabilir olması nedeniyle tartışmasız hastaların tamamı için yaşam kurtarıcı tedaviler olduğu da kabul edilmelidir. 1960’lı yıllardan itibaren başlayan ama 80’li yıllardan itibaren tüm dünyada yaygın olarak uygulanan diyaliz tedavisi yukarıda çok azına değindiğimiz sorunlarla sürmekte, hastaların yaşam kalitesini yeterince sağlayamadığı gibi maalesef hastaların yaşam sürelerini de kabul edilebilir boyuta getirememiştir. Onun için de son dönem böbrek hastalığı (SDBH) hastaları için böbreğin yerine başka bir böbrek koymak demek olan böbrek nakli (renal transplantasyon) her zaman daha üstün bir tedavi yöntemi olarak kendini kanıtlamıştır.

Böbrek Nakli neden SDBH’nın en iyi tedavisidir ?

Böbrek nakli herşeyden önce sürekli olarak böbreğin sağlayabileceği her türlü olanağı hastaya sunabildiği için kesinlikle gerçek bir yerine koyma tedavisidir. Esasen hastaların 10 yıllık yaşam süresi diyaliz hastalarının 5 katı kadar daha iyidir. Yaşam kalitesi tartışmasız, normal kişilerin yaşam kalitesine yakındır. Hastalar bağışıklığı baskılayıcı ilaçlar kullanmak zorunda olmasına rağmen tedavi maaliyeti, diyaliz tedavisinden en az iki üç kat daha azdır. Kişinin çalışabilir olması, ekonomiye katkısı ise hesaplanamayan ama kesinlikle daha fazla getirisi olan konulardır.

Böbrek naklinde böbrek vericisi kimlerdir?

Böbrek naklinde asıl sorun organ sağlanmasıdır. Organ kaynağı canlı akraba veya akraba olmayan vericiler ile ölü vericilerdir. Vericilerin alıcı ile kan grubu uyumu ilk şarttır. Burada belirtmeliyiz ki bu kural aynı kan vericilerin de olduğu gibi A ve B grubları kendi grublarından ve 0 grubundan, AB grubu tüm gruplardan, 0 grubu ise yalnızca 0 grubundan alabilirler şeklinde anlaşılmalıdır. Rh faktörü burada önemli değildir, negatif pozitife veya tersi olasıdır. O grubu alıcılar A grubundan bazı özel önlemlerle organ alabilir ama bu yöntemler hem gayet riskli hem de çok çok pahalıdır. Bu nedenle bizim ülkemizde bu bilgi birikimi, hatta deneyim ve olanaklar olduğu halde haklı olarak uygulanmamaktadır. Bu risklere girmek yerine özellikle ölü böbrek bağışını artırmak çok daha akılcıdır. Organ vericilerinin hücrelerinde bu arada beyaz kan hücrelerinde bulunan doku uyum antijenleri ( HLA antijenleri) alıcı ile yeterli miktarda uyumlu olmalıdır. Bu şekilde kabul edilebilir oranda uyum öncelikle anne-baba ve kardeşler arasında olabilir. Daha az oranda amca-hala-teyze-dayı gibi ikinci, hatta üçüncü derecedeki akrabalarda olabilir. Ölü vericilerde bir bekleme havuzunda çok sayıda bekleyen doku uyumu antijenleri tesbit edilmiş hastalar içerisinden bir ölüden alınmış organın doku tipine uyum her zaman -1, 2,3 uyumsuz şeklinde- sağlanabilir. Bu uyumsuzluk ne kadar fazla ise organ reddi riski de o kadar artar.

Yine zorunlu durumlarda ameliyat sonrası bağışıklığı baskılayıcı tedavi tasarımı daha güçlü kılınarak bu risk artışı giderilmeye çalışılır. Kuşkusuz daha güçlü bir bağışıklık sistemini baskılayıcı tedavi daha fazla ilaçla ilgili yan etki ve risk anlamına gelir. Renal transplantasyonun avantajı her zaman diyalize göre daha ağır bastığı için çok hasta özellikle genç hastalar için bu risklerin göze alınması doğru olacaktır. Canlı akraba olmayan vericili böbrek nakli organ yokluğunun kısmen telafisi amacıyla bu şekilde tedavi tasarımındaki değişiklik olanakları dolayısıyla gündemdedir. Burada asıl sorun etik sorunlardır. Yasalarımız çıkar karşılığı yapılan organ bağışını yasaklamış, organ ticaretini cezalandırmaktadır. Bunun için de en tipik canlı akraba olmayan verici eşler arası yapılan nakillerdir. Bu tanımlama kayınpeder, kayınvalide gibi hısmi akrabalara kadar genişletilebilir. Bu tür vericilikte ticari bir durum olmadığı açık olduğundan Etik Kurullar bu tür verici adaylarına izin verebilmektedirler.

Ölü(kadavra) organ nasıl sağlanıyor?

Bu vericiler çok kez ölüm durumu hastanede gerçekleşmiş vericilerdir. Dolaşım durduktan sonra 30-35 dakika içinde organların çıkarılıp, uygun bir çözeltiyle işlemden geçirip soğutulması gerektiğinden hastane dışında ölümlerde bunu gerçekleştirmek pratikte nadiren mümkün olabilmektedir. Beyin ölümü de bir ölüm şeklidir, ölüm gibi geri dönüşsüz bir durumdur. Biz tüm beyin fonksiyonlarının beyin sapı reflekslerinin ortadan kalktığı hastanın solunumun durduğu ancak devam eden dolaşımın idamesi için solunum makinasına bağlı olmak zorunda olan hastalar beyin ölümü tanımına girer. Bunun söylenebilmesi için beyin ölümünü kanıtlayan muayene ve testlerin 12 saat arayla tekrarlandığında pozitif sonuç vermesi gereklidir. Fakat hem yasal olarak hem de bilimsel olarak beyin ölümü raporu en az 12 saat izlemle yapılan bu inceleme ve muayeneler sonucunda 4 hekim tarafından oy birliği ile verilebilir. Ölü vercili organ nakillerinde organlar bu tür hastalardan sağlanmaktadır. Canlılığında organ bağış kartı olduğu bilinen hastalardan – ki bu bir vasiyet olduğu için organ bağışı aileleri için bir görev olmaktadır – izinsiz olarak , organ bağış kartı olmayan kişilerden organlar ancak ailelerinin izniyle alınabilir. Genellikle böbrekler, karaciğer, kalp ve gözün saydam tabakası (kornea) alınmaktadır. Vericilerin ölüm nedeni bir enfeksiyon hastalığı veya kanser olmamalı, talep edilen organların ölüm halinde fonksiyonları normal olmalıdır. Çıkarılan böbrekler uygun bir solüsyonla soğutulduktan sonra 48 saat içinde kullanılması gerekmektedir. Bu süre her organda değişiktir. Dini anlamda organ bağışında bir sakınca olmayıp sevap olduğu konusunda çok sayıda din adamı, ilahiyatçı ve Diyanet İşleri Başkanlığının görüş bildirimi makale mevcuttur.

Ölü böbrek naklinde sistem nasıl işliyor ?

Canlı böbrek nakli yapılamayan vericisi olmayan hastaların böbrek nakli yapılan bir hastaneye başvurarak kandan doku tipi tayinleri yapılır. Doku tipi , kan grubu ve hastalığı ile ilgili bilgilerle birlikte Sağlık Bakanlığındaki (SB) bekleme listesine alınır. Herbir bölge içinde herhangi bir hastanede sağlanan organ en uygun alıcı hangi merkezde ise oraya organ gönderilir. O merkez de listedeki en uygun 5 hastayı 4-5 saat içinde başvurmak koşuluyla davet eder. Bu hastalar klinik ve laboratuvar olarak tekrar kontrol edilirler. Organ uyumu açısından bir de karşılaştırma testi (çapraz uyum testi -XM) uygulanır. Eğer bir organ için doku tipi ve XM durumu eşit birden fazla aday var ise yine SB tarafından saptanmış kriterlere (yaş, diyalizde bekleme süresi vs.) göre hazırlanmış puan sistemi kullanılarak hasta seçilir organ bir hastaya o merkez tarafından takılır.

Canlı vericide aranan koşullar nelerdir? Yakınına böbrek bağışlayan kişi zarar görebilir mi?

Tabii ki diyaliz hastaları bu bağışı yapacak kişiler yine yakınları olduğu için bu soruyu çok sorarlar. Canlı böbrek nakli 1955 yılından bu yana yapılmaktadır, dolayısıyla 50 yıllık deneyim mevcuttur. Gerekli incelemeler yapıldığı taktirde böbrek vericisinin çok önemsiz operasyon riski dışında yaşamını tek böbrekli devam etmesinden kaynaklanan hiç bir riski olamaz. Bu nedenle yaşamına tek böbrekli devam etmesine razı olamayacağımız, böbrek hastaları, şeker hastaları ve hipertansiyon hastaları verici adayı olamazlar. Verici yaşı mutlaka 18 yaşından büyük tercihan 60 yaşından küçük olmalıdır. Evlilerde eşlerinin bu operasyona rızası şarttır. Ayrıca yapılan incelemelerde alıcıya transfer edilebilir bir hastalığı (viral hepatit gibi tedavi edilemeyen enfeksiyon, kanser vs.) olmamalıdır. Bu bağışın yarar ve zararının farkında olunmalı, aile baskısı gibi unsurlar olamaksızın kabul edilmelidir . Tabii ki kabul edebilecek hukuki ehliyeti de olmalıdır (zeka geriliği, psikoz vs söz konusu olmamalı).

Tedavinin sonuçları nedir?

Böbrek nakli hastalarının en büyük sorunu böbrek reddi yani rejeksiyonudur. Bunu önlemek için bağışıklığı baskılayıcı ilaçlar kullanıyoruz. Buna rağmen böbrek 5 yıllık sağkalım süresi canlı vericilerinde %90, ölü böbrekler vericili nakillerde %70-80 düzeyindedir. Hastaların kullandığı ilaçların oluşturduğu yan etkiler riskler nedeniyle oluşan enfeksiyonlar ve gayet düşük oranda habis organ riski söz konusudur. Bütün bunlara rağmen böbrek naklinin kesinlikle hele diyalizle karşılaştırıldığında daha avantajlı olduğunu unutmamalıdır. Hasta böbreğini kaybetse de tekrar nakil olabilir ya da ilerleyen yaşında tekrar diyalizle yaşamını sürdürerek yaşam kalitesinin fazla bozulmadığını düşünebilir.

Herkese böbrek nakli yapılabilir mi?

Böbrek nakli yapılacak kişinin aktif enfeksiyon hastalığı veya kanser gibi malign hastalığı olmamalıdır. Enfeksiyonlar bu arada viral B ve C hepatitleri karaciğerde belirgin hasar yapmamış ise tedavileri yapılarak organ nakline hazırlanabilir. Şeker hastaları da böbrek nakli olabilir. Bu hastaların insülin ihtiyacı ilaçlar nedeniyle artabilir ama bu durum bir sakınca teşkil etmez. 60-65 yaşın üzerindeki hastaların yaşam kalitesi talebi genç hastalar gibi olmayabilir. Hatta bu yaşta hastaların diyalizde sağkalım süreleri ile böbrek nakli olanların sağ kalım süreleri arasında belirgin fark olmaz. Bu nedenle düşünülmeyebilir ama bu da göreceli bir kavramdır. Hastanın diyaliz sürdürmesinde bazı güçlükler varsa örneğin damar yolu sorunları varsa pekala böbrek nakli bir seçenek olarak düşünülebilir. Yaşlıdan yaşlıya ölü böbrek programı veya hemen hemen kendi yaşındaki durumu uygun eşler arası böbrek nakli düşünülebilir. Bazı böbrek hastalıkları nakil böbrekte tekrarlayabilir ama bu nedenle ihmal edilebilir düzeyde böbrek kaybedilir, bu yüzden hiçbir hastalık organ nakline engel değildir. Örnekler çok çeşitli olabilir. Her diyaliz hastası böyle bir isteği varsa mutlaka bir böbrek nakli programı olan bir merkeze bizzat ulaşarak kendi özelini tartışmalıdır.