Bir Site

Kategori: Dahiliye – İç Hastalıkları

  • Alerjik hastalıklar ve otoimmün hastalıklar : birlikte mi, ayrı mı?

    İmmün sistem (bağışıklık sistemi) anormalliklerinde genel olarak üç durum karşımıza çıkar: immün yetmezlik sendromları, alerjiler ve otoimmün hastalıklar. Aslında immün yetmezlik sendromları ile otoimmün hastalıklar arasında birliktelikler (örn: selektif IgA eksikliği veya sık değişken immün yetmezlik tabloları ile birlikte giden otoimmün hastalıklar gibi) uzun zamandır bilinmektedir. Ancak alerjik hastalıklar ile otoimmün hastalıkların ilişkili olabileceğine dair bilgiler yenilerde dikkat çekmektedir.

    Alerji asıl itibari ile basit olarak dış kaynaklı zararsız proteinlere (antijen/antijenlere) verilen anormal ve abartılı immün cevap olarak tanımlanabilir. Otoimmünite ise iç kaynaklı antijen/antijenlere verilen anormal cevaplardan kaynaklanmaktadır. Ancak; alerjik hastalıklar ile otoimmün hastalıklar arasında net bir sınır çizmek de çok mümkün değildir. Örneğin; deneysel olarak romatoid artrit de, alerjik ansefalomyelit de dış kaynaklı antijenlerle oluşturulabilir; bunun yanında kronik alerjik hastalıklar esnasında zamanla otoantijenlere (iç kaynaklı, yani kişinin kendine ait antijenlerine) de duyarlanma gözlenebilir ve otoimmün komponent de orijinal duruma eklenebilmektedir.

    Hem alerjiler hem de otoimmün hastalıklar hipersensitivite (aşırı duyarlılık) ya da immünopatolojik (immünolojik anormal) durumlar olarak sınıflandırılabilirler. Sonuç itibari ile iki durumda da içsel ya da dışsal herhangi bir antijen ile başlayan aşırı verilmiş bir immün cevap ve ardından doku ya da organ hasarı mevcuttur.

    Her iki durum da doğumsal genetik etkiler ve eklenen çevresel faktörler (enfeksiyonlar, ilaçlar, kimyasallar, gıdalar, UV radyasyon vb.) ile oluşmaktadır. İkisi arasındaki önemli olabilecek belki de tek doğal fark; otoimmün hastalıklarda antijen elimine edilememektedir ve hastalık kronik bir durumda devam etmektedir. Ancak alerjik hastalıklarda ise orijinal antijenden uzak durulsa da hastalık kronik bir hal alabilir (kronik bronşiyal astım, kronik atopik dermatit ve kronik ürtiker gibi).

    Bir çok hastalığın oluşum mekanizmalarının basitçe anlaşılabilmesi için Th1/Th2 immün cevap hipotezleri kullanılmaktadır. İki immün cevap arasında karşılıklı ve ters bir ilişki olduğu bilinmektedir. Örneğin; Th2 immün cevapla ilişkili bir hastalığı olan kişide, Th1 immün cevap ile ilişkili başkaca bir hastalığın daha nadir görüldüğü bilinmektedir. Otoimmün hastalığı olanlarda bazı atopik (alerjik) hastalıkların daha az görüldüğünü gösteren ve bu hipotezi destekleyen bazı araştırmalar vardır (1,2). Bu bulguların tersine bazı durumlarda her iki hastalığın paralel bir şekilde gittiğini gösteren araştırmalar da vardır (3). Ek olarak; çocuklarda var olan bazı alerjik hastalık durumlarında tiroid peroksidaz enzimine karşı artmış bir otoantikor (anti-TPO) görülme sıklığı (4) ve yüksek düzeylerde antikardiyolipin antikor (ACA) varlığı (5) gözlemlenmiştir.

    Dolayısıyla alerjiler ve otoimmüniteler hem paralel hem de aynı zamanda görülebilen durumlar olabileceği gibi bazı farkları da bulunmaktadır.

    Bu makalede alerjik hastalıklar ve otoimmün hastalıklar arasındaki benzerlikler, farklılıklar ve ikisi arasındaki ilişkilerden bahsedeceğim.

    Alerjik veya otoimmün hastalığın gelişiminde rol oynayan faktörler:

    Her iki durumda da genetik ve çevresel faktörlerin birlikte etkili olduğu mekanizmalar sorumludur.

    İçsel faktörler:

    İmmunopatolojik hastalıkların ortaya çıkışını etkileyen esas faktörler HLA (doku tipi) genleri, sitokin (hücre-hücre arasında haber taşıyan küçük proteinler) kodlayan genler ve hormanal faktörlerdir. Ancak; net olarak hem alerjik hem de otoimmün hastalığın belli bir genetik temel üzerinde birlikte oluştuğuna dair yeterli veri yoktur.

    Genetik etkiler:

    Alerjik ve otoimmün hastalıklarda genetik faktörlerin rolü, bu hastalıkların tek yumurta ikizlerinde daha yüksek sıklıkta (%25-80) olmasıyla ortaya konulmuştur. Bunun yanında ebeveynlerinde atopik hastalık olan çocuklarda alerjik hastalık riski de artmıştır. Ebeveynlerin her ikisinde alerjik hastalık varsa çocukta risk %75’ e kadar çıkar.

    İnsan genom çalışmalarında çeşitli hastalıkların kaynağıyla ilgili bütün kromozomlarda çok sayıda gen oldugu gösterilmiştir (6). Belli genler, belli hastalıklar için karakteristiktir (örn: ankilozan spondilit için HLA B27; astım için ADAM33).

    HLA Sistemi

    Özgül immün cevap, vücudun kendisine ait ya da yabancı antijenin HLA molekülleri ile T lenfositlere sunumu ile başlar. HLA genleri insan genomunun en çok değişkenlik gösteren bölümünü oluşturur. Daha önceki çalışmalarda otoimmün ve alerjik hastalıklarda kişisel gen değişkenliği sıklığı yoğun olarak çalışılmıştır. Bazı HLA ile ilişkili hastalıklar yalnızca allel ile ilişkilidir (ankilozan spondilit ve HLAB27’ de olduğu gibi); oysa bazıları da HLA sınıf 1 ve 2’ nin bir çok gen allelinin polimorfizmiyle ilişkilidir (Tip 1 DM ve MS’ de olduğu gibi) (6). Bunun yanında bazı alleller immünopatolojik yanıtın başlangıcında bir risk oluştururken bazı alleller de koruyucudur (7). Diğer taraftan aynı allelin bir hastalık için risk oluştururken, diğer hastalıklar için koruyucu olduğu gösterilmiştir. Örneğin; HLADR B1-07 alerjik rinit (8), astım (9) ve atopik egzema (10) ile birliktedir. Yine aynı allel mite alerjisinin ortaya çıkışında ve arı alerjisi gelişmesinde önemli bir rol oynarken, Basedow Graves ve immün trombositopeni gibi otoimmün hastalıkların gelişmesini önleyicidir (11,12).

    Sitokinleri Kodlayan Genler ve Onların Reseptörleri

    Sitokinler hem fizyolojik hem de patolojik bir immün reaksiyonun düzenlenmesinde anahtar rol oynarlar. Sitokinler ve reseptörlerine ait genler tüm genomik yapı içine dağılmıştır. Sitokin genlerinin fonksiyonel değişkenliği belli bir sitokinde eksik, yetersiz veya fazla üretime neden olabilir. Bu durumda Th1/Th2 dengesinde değişiklikler oluşur. Sitokin gen değişkenliği ile Th1/Th2 aracılıklı hastalıklar arasında birliktelikler olduğu birçok çalışmada iddia edilmiştir. Ancak buna rağmen; Th1/Th2 paradigmasının tüm otoimmün ve alerjik hastalıkların patogenezinde sorumlu olmadığı da iyi bilinmektedir (7). Son dönemlerde regülatuvar T (Treg = düzenleyici T) lenfositler ve Th17 hücreleri de tanımlanmıştır; bu hücreler de otoimmün ve alerjik hastalık oluşması ile ilgili değişik roller almaktadırlar.

    Sitokin ve reseptörlerinin genlerine ait değişkenlikler anormal immün reaksiyonların gelişimi için kritik genetik faktörler olarak görülmektedirler; alerjik ve otoimmün hastalıkların sıklığı ile ilişkilidir.

    Eksternal (Dışsal) Faktörler:

    Alerjik bulgular, belli bir alerjenin tetiklediği imunopatolojik reaksiyonun sonucu ortaya çıkar. Alerjenden tamamen kaçınma ya da maruziyetin bitmesinden sonra klinik semptomlar genellikle kaybolur. Ancak bazı alerjenlerden uzak durmak mümkün değildir; bu yüzden bazı atopik hastalıklar kroniktir. Öte yandan atopiye genetik yatkınlığı olan kişiler çoklu alerjiler geliştirebilir. Alerjen dışındaki eksternal faktörler de belli antijenlere karşı duyarlılığın hızla gelişmesine yol açabilirler (örn: enfeksiyöz hastalıklar ve toksik ajanlar ile mükoz membranların harabiyeti sonucu alerjenlerin vücuda girişinde artış ile).

    Otoimmün hastalıklar ve alerjide enfeksiyon, iki farklı şekilde rol oynar: Hem bir tetikleyici olarak, hem de koruyucu faktör olarak. Alerjik hastalıklardaki bir çok epidemiyolojik ve deneysel çalışma sonucu ortaya çıkan “hijyen teorisi” burada örnek gösterilebilir. Diğer taraftan alerjik hastalıklarda bir enfeksiyon ya da itihabın oluşması alerjik bulgulara yol açabilir veya var olan bulguların kötüleşmesine yol açabilir.

    Otoimmün hastalıklarda da infeksiyonlar tetikleyici mekanizma olarak çok önemli eksternal faktörlerdendir. Dolayısıyla, enfeksiyonlar otoimmün bir hastalığın oluşumuna yol açabilir. Enfeksiyon hastalıklarından bir süre sonra otoimmün hastalığın klinik bulguları ortaya çıkabilir. Bunun yanında aynen alerjilerde olduğu gibi hijyen teorisine göre bazı enfeksiyonlar otoimmün hastalık gelişimine karşı koruyucu olabilir.

    İlaçlar, kimyasallar, UV ışınları otoimmün hastalık sıklığını arttırabilir. Bu durum içsel antijenlerin modifikasyonu (değiştirilmesi) ve düzenleyici mekanizmaların harabiyetinden dolayı olabilir. Aynı şekilde ilaçlar ya da bazı kimyasallara aşırı duyarlılık, alerji bulguları ortaya çıkarabilir. Tüm bunlara ek olarak; nadir de olsa, otoimmün hastalıklar, alerji tedavisi sırasında da oluşabilir. Örneğin: Alerjen spesifik immünoterapi sonrası Sjögren sendromu gelişimi rapor edilmiştir (13).

    OTOİMMUN VE ALERJİK HASTALIKLARDA DOKU YIKIMININ ORTAK MEKANİZMALARI

    Tip 1 İmmünopatolojik Reaksiyon:

    Alerjik hastalıkların çoğunun temeli Coombs ve Gel’ sınıflamasındaki tip 1 immünolojik anormal reaksiyondur. Bu tip reaksiyonda alerjenlere karşı IgE denilen antikor üretilir; bu antikorun alerjenle bazı hücre yüzeylerinde birleşmesi sonucu zararlı enzimler ve prıteinler salgılanması ile reaksiyon başlar. İmmün yanıtın bu tipi doku harabiyetine yol açabilirse de otoimmün hastalıklarda henüz bu tip bir yanıt sadece deney hayvanlarında gösterilebilmiştir (14). Bunun yanında bazı çalışmalarda otoimmün hastalıklarda IgE artışının var olduğu gösterilmiştir (15)

    Tip 2 İmmünopatolojik Reaksiyon:

    IgG ve IgM tipi antikorlar aracılığıyla oluşan bir durumdur. IgM antikorları koplemanı aktive ederek antikor aracılı hücresel toksisite (ADCC)’ ye yol açar. İlaç alerjileri ve birçok otoimmün hastalık bu tip reaksiyonlara bağlı olarak gelişir.

    Tip 3 İmmünopatolojik Reaksiyon:

    Antikor-antijen birleşmesi sonucu oluşan immün kopleksler aracılığı ile oluşur. Oluşan immün kompleksler fagositler ile uzaklaştırılamaz ve damar duvarı, böbreklerde glomerüller, eklem sinovyası gibi dokularda depolanır. İmmün kopleksler fagositlerin Fc reseptörlerine bağlanır veya komplemanı tetikleyerek reaksiyona neden olur. Bu da iltihapla sonuçlanır (SLE, RA, PAN, glomerülopatiler, serum hastalığı, alerjik alveolit gibi).

    Tip 4 İmmünopatolojik Reaksiyon:

    Geçikmiş tip aşırı duyarlılık reaksiyonu olarak adlandırılır. Antijenle karşılaşmayı takiben 48 saatte gelişir. Th1 lenfosit, monosit ve makrofaj sistemine bağlı olarak oluşur. Granülom oluşumu, sarkoidoz ve mikobakteriyel enfeksiyonlarda (Tüberküloz gibi) olduğu gibi meydana gelir. Alerjik temas dermatiti, Tip 1 Diyabet, multipl skleroz bu tip immün reaksiyonlar sonucu oluşurlar.

    ALERJİK VE OTOİMMUN HASTALIKLARDA TEDAVİ UYGULAMALARI

    Alerjik hastalıklarda altın standart alerjenden uzak durmaktır. Halbu ki Çöliak hariç otoimmün hastalıklarda bu pek mümkün değildir. Çünkü antijen içsel proteinlerdir. Buna rağmen genel anlamda bakılırsa, hem alerjik hastalıklarda hem de otoimmün hastalıklarda kullanılan tedavi, kortikosteroid (kortizon) ve immünosüpresyon (bağışıklık sistemi baskılanması) yanında monoklonal antikorlar içeren biyolojik ajanlardır.

    Ancak; alerjik ve otoimmün hastalıklarda temel tedavi stratejileri farklı olabilir. Alerjik hastalıklarda; mümkünse alerjenden kaçınma ve alerjen immünoterapisi (alerji aşısı) ana tedavidir. Bunun yanında alerjik hastalıkların hafif ve ağır tiplerinde immünosüpresif (bağışıklık sistemini baskılayıcı) ilaç kullanılabilir. Otoimmün hastalıklarda ise temel olarak kortikosteroid ve immünosüpresifler tedavide ilk seçenektirler. Otoantijen immünoterapisi de diğer olası tedavi stratejileri arasındadır.

    SONUÇ

    1. Alerjik hastalıklar, eksternal (dış kaynaklı) bir antijene (alerjen) verilen aşırı immün yanıt sonucu oluşurlar. Otoimmün hastalıklar ise genel olarak internal (iç kaynaklı) bir antijene karşı oluşur. Otoimmün hastalıkta antijenin eksternal uygulanması ile de meydana gelebilir.

    2. İmmün sistemin düzenlenmesinde ortaya çıkan bir çok anormallik her iki patolojik durumun oluşmasında etkili olabilir.

    3. Her iki immünopatolojinin benzer klinik bulguları olabilir ve ayırıcı tanıda zorluklar olabilir. Alerji, otoimmün hastalığı taklit edebilir.

    4. Hem alerjik hastalık hem de otoimmünite aynı hastada ortaya çıkabilir.

    5. Benzer tedaviler her iki patolojik durumda da kullanılabilir.

    Kaynaklar:

    1- Meerwaldt R, Odink RJ, Landaeta R, Aarts F, Brunekreef B, Gerritsen J, et al. A lower prevalence of atopy symptoms in children with type 1 diabetes mellitus. Clin Exp Allergy 2002;32:254-5.

    2- Hartung AD, Bohnert A, Hackstein H, Ohly A, Schmidt KL, Bein G. Th2-mediated atopic disease protection in Th1-mediated rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 2003;21:481-4.

    3- Edwards LJ,Constantinescu CS. Aprospective study of conditions associated withmultiple sclerosis in a cohort of 658 consecutive outpatients attending a multiple sclerosis clinic. Mult Scler 2004;10:575-81.

    4- Lindberg B, Ericsson UB, Fredriksson B, Nilsson P, Olsson CM, Svenonius E, et al. The coexistence of thyroid autoimmunity in children and adolescents with various allergic diseases. Acta Paediatr 1998;87:371-4.

    5- Ricci G, Maldini MC, Patrizi A, Pagliara L, Bellini F, Masi M. Anticardiolipin antibodies in children with atopic dermatitis. J Autoimmun 2005;24:221-5.

    6- Shiina T, Inoko H, Kulski JK. An update of the HLA genomic region, locus information and disease associations: 2004. Tissue Antigens 2004;64: 631-49.

    7- Bart??ková JŠA, Kayserová J. Alergie a autoimunita-jin a jang imunopatologie. Alergie 2006;2:107-16.

    8- Yang L, Zhang Q, Zhang P. Analysis of HLA-DRB1 allele polymorphism for patients with allergic rhinitis. Zhonghua Er Bi Yan Hou Ke Za Zhi 1999;34:147-9.

    9- Moffatt MF, James A, Ryan G, Musk AW, CooksonWO. Extended tumour necrosis factor/HLA-DR haplotypes and asthma in an Australian population sample. Thorax 1999;54:757-61.

    10- Saeki H, Kuwata S, Nakagawa H, Etoh T, Yanagisawa M, Miyamoto M, et al. HLA and atopic dermatitis with high serum IgE levels. J Allergy Clin Immunol 1994;94:575-83.

    11- Inaba H, MartinW, De Groot AS, Qin S, De Groot LJ. Thyrotropin receptor epitopes and their relation to histocompatibility leukocyte antigen-DR molecules in Graves’ disease. J Clin Endocrinol Metab 2006;91: 2286-94.

    12- El Neanaey WA, Barakat SS, Ahmed MA, El Nabie WM, Ahmed ME. The relation between HLA-DRB1 alleles and the outcome of therapy in children with idiopathic thrombocytopenic purpura. Egypt J Immunol 2005;12:29-38.

    13- Turkcapar N, Kinikli G, Sak SD, Duman M. Specific immunotherapy induced Sjogren’s syndrome. Rheumatol Int 2005;26:182-4.

    14- Charles N, Hardwick D, Daugas E, Illei GG, Rivera J. Basophils and the T helper 2 environment can promote the development of lupus nephritis. Nat Med. 2010;16:701-7.

    15- Rebhun J, Quismorio F Jr, Dubois E, Heiner DC. Systemic lupus erythematosus activity and IgE. Ann Allergy. 1983;50:34-6.

    Sağlıklı günler dileğiyle…

    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Söyleşi tadında alerjik hastalıklar!

    – Alerji denilen hastalığı kısaca anlatır mısınız?

    – Alerji, genetik olarak yatkın kişilerde alerjen denilen protein yapısındaki bazı yabancı maddelere karşı bağışıklık sisteminin aşırı cevap vermesi ve bunun sonucunda da vücuda zararlı olan bir takım maddelerin ortaya çıktığı hastalıklar grubudur. Alerjen denilen protein yapıdaki yabancı maddeler aslında normalde vücudumuzun bağışıklık sistemi tarafından büyük reaksiyonlar olmadan bertaraf edilirler. Ancak alerjik kişilerde bu tür proteinlere karşı immünglobülin E tipinde antikor yanıtı olur. Bu antikorların alerjenle daha sonra karşılaşma sonucu girdiği reaksiyon sonucu bazı hücrelerden özellikle histamin gibi bazı maddeler açığa çıkar. Yine alerjenle karşılaşılan alana başta eozinofil dediğimiz hücreler gelirler. Bu hücreler ve ortaya çıkan maddeler, kişinin kendi dokularına zarar vermeye başlar. Sonuç olarak hapşurma, burun akıntısı gibi bulgularla karakterize saman nezlesi; nefes darlığı, solunum güçlüğü gibi bulgularla karakterize astım ve benzeri diğer hastalıklar ortaya çıkar.

    – Alerji için neden çağımızın hastalığı deniyor? Günümüzde alerjilerde artış yaşanmasının sebepleri nelerdir? Dünyada en sık ratlanan hastalıklar arasında ilk sıralarda olduğu ve türlerinin de arttığı söyleniyor. Doğru mu?

    – Gerçekten son dönemde alerjik hastalıklarda artış görülmektedir. Çağımız modern yaşamın getirisi olarak özellikle hijyen kurallarının sıkıca uygulamaktayız. Bunun yanında antibiyotik tedavileri gibi tedavilerle enfeksiyonların çok iyi kontrol etmekteyiz. Bu sebeplerle vücudun bağışıklık sistemi tabir yerindeyse güçlenemez. Bu hastalıklar için “hijyen hipotezi” denilen bir düşünce yıllar önce ortaya atılmıştır. Bu hipoteze göre özellikle sosyo-ekonomik olarak yüksek düzeyde yaşayan ve hijyen kurallarına çok sıkı dikkat edilen ülkelerin vatandaşlarında alerjik hastalıklar sıkça görülmektedir. Tersine maalesef daha kötü koşullarda yaşayan toplumlarda alerjik hastalıklar daha az görülmektedir. Bu hipotez bir çok toplumsal çalışma ile de kanıtlanmıştır. Bu durumun sebebi kısaca şöyle açıklanabilir: Bağışıklık sistemimizin yönlendiricisi olan özellikli iki yardımcı T lenfosit tipi hücre vardır. Bunlardan 1. tip yardımcı T lenfosit enfeksiyonlarla savaşır, 2. tip olan ise antikor üretimi ve de alerjik hastalıkların oluşumunda önemli roller oynar. İki hücre esasen birbirini baskılar. Yani yaşamın erken dönemlerinde enfeksiyon geçiren kişilerde 1. tip yardımcı T lenfositler güçlenmekte ve 2. tiptekileri baskılamaktadırlar. Böylece alerjik hastalık gelişme riski düşmektedir.

    Tüm bunlara ek olarak, sanayi devrimi sonrası ortaya çıkan hava kirliliği; yine modern yaşamın getirdiği hazır gıda sektörü ve bu sektörde kullanılan katkı ve koruyucu maddelerle temasımızın artması; ayrıca aktif ve pasif sigara içiciliği alerjik hastalıklara olan meyilimizi arttırmaktadır. Başkaca benzer sebeplerin de katkısı ile alerjik hastalık görülme sıklığı gerçekten giderek artmaktadır.

    Dünyada en sık rastlanan ilk sıralardaki hastalık demekten ziyade belki de alerjik hastalıklar şu an için toplumda en sık rastlanan ilk sıradaki hastalıklardır. Çünkü topluca bakıldığında sıklığının % 30’ u aştığı söylenebilir. Yani toplumdaki üç kişiden biri hayatının bir döneminde alerjik bir hastalık göstermektedir.

    – Günümüzde alerjilerde artış yaşanmasının sebepleri nelerdir? Enfeksiyon hastalıklarında azalma oldukça alerjiler de artış olduğu doğru mu?

    – Daha önce de bahsettiğim gibi bu gerçekten doğrudur. Alerjik hastalık mekanizması ile enfeksiyonlara karşı koyan bağışıklık sistemi mekanizması birbirine ters olarak çalışmaktadır. Bu da enfeksiyon hastalıklarının azalması ile bağışıklık sisteminde 2. tip yardımcı T lenfositlere kayma ile sonuçlanır. Bu sebeple maalesef alerjik hastalıklarda artış ortaya çıkmaktadır.

    – Alerji türleri nelerdir? Bunlar arasında en yaygın olanları hangileridir? Hangi alerjiler, daha çok kimlerde görülüyor Cinsiyete göre, kadın-erkek-çocuk, ya da yaşa göre gruplama yapılabilir mi?

    – Alerjik hastalıklar kabaca, solunum yolunun alerjik hastalıkları, gıda alerjileri, böcek alerjileri ve ilaç alerjileri olarak sınıflanabilir. Bu alerjilerin bir kısmında cilde ve mide barsak sistemine ait bulgular da görülebilir. Bunun dışında özellikle arı sokması alerjisi gibi olayalarda maalesef tüm vücut ve özellikle solunum ve dolaşım sistemi etkilenerek ölümler ortaya çıkabilir. Solunum yolunun alerjik hastalıklarını saman nezlesi (alerjik rinokonjunktivit) ve alerjik astım olarak inceliyoruz. Bu hastalıklar toplumda gerçekten sıkça görülmektedir. Ülkemizde saman nezlesi bazı bölelerimizde neredeyse % 20 oranında görülmektedir. Bu da gerçekten son derece sık görüldüğünü göstermektedir. Alerjik astım ise yaşa göre değişmekle birlikte yaklaşık % 2-8 civıranda görülmektedir.

    Bebekilk döneminde daha çok derinin alerjik hastalıkları karşımıza çıkmaktadır. Bunların bir çoğu da gıdalara bağlı olarak ortaya çıkmaktadır. Yaş biraz ilerledikçe saman nezlesi ve alerjik astım sıklık açısından atak yapmakta ve öne geçmektedir. Ergenlikte ve genç erişkinlikte de en sık saman nezlesi ve astımı görmekteyiz. Bunun dışındaki alerjiler genel olarak her çağda görülebilmektedir. Kadın erkek ayrımı tam olarak yapılmasa da kadınlarda alerjik hastalıkların erkeklerden daha sık görüldüğü aşikar bir durumdur.

    – Teşhis ve tanı nasıl konuluyor? Belirtiler neler, kişiye göre değişir mi? Alerji testleri ne zaman ve nasıl yapılır?

    – Doğru teşhis mutlaka bir alerji ve immünoloji uzmanı hekim tarafından konulabilir. Bunun yolu da iyi bir hastalık hikayesi, muayene bulguları ve doğru ve yerinde uygulanan alerji testleri ile konulabilir. Bu vesile ile üzerine basa basa belirtmeliyim ki alerji testleri mutlaka bir alerji ve immünoloji ihtisası yapmış uzman tarafından yapılmalı ve değerlendirilmelidir. Belitiler, saman nezlesinde hapşurma, burun akıntısı, sulu burun akıntısı, burunda kaşıntı, gözlerde yanma, sulanma, kaşıntı gibi karşımıza çıkmaktadır. Alerjik astımda da öksürük, nefes darlığı, hırıltılı ya da hışıltılı solunum şeklinde bulgular olabilir. Gıda alerjileri daha çok mide barsak bulguları ve deride kaşıntı, kızarıklık, kabarıklık gibi bulgular vermektedir. İlaç ve böcek alerjileri ise ölüme kadar giden ağır bulgularla karşımıza çıkmaktadır. Bulgular tabiidir ki kişiden kişiye fark göstermektedir.

    Alerji testleri kanda yapılabildiği gibi daha değerli olan deride yapılan alerjen uygulamaları ile yapılır. Bizler pratikde en çok “alerji prick testi” dediğimiz testleri kullanıyoruz. Bu testler uygulaması kolay, can yakmayan ve son derece güvenilir sonuçları olan testlerdir. Testin sonucunun hastanın kliniği ile örtüştürülmesinde alerji ve immünoloji uzmanlarının sanatı işin içine girmektedir. Test sonuçları çok küçük nüanslar gösterebilir. Bunların klinik anlamları ve hangisinin kıymetli olduğu da bir alerji ve immünoloji uzmanı tarafından yorumlanır. Hasta ona göre yönlendirilir. Maalesef halen tıbbi pratik uygulamalarda testin kolay uygulanabilmesi nedeni ile profesyonel olmayan kişilerce uygulandığına ve hastaların son derece yanlış yönlendirildiğine şahit olmaktayız. Bu vesile ile hastalarımızı tekrar uyarmak istiyorum; alerji deri testlerinizi mutlaka bir alerji ve immünoloji uzmanına yaptırınız ve yorumlatınız. Önemli olan testin, alerjenleri damlatarak kolların bir iğne ya da aplikatörle delinmesi sonucu elde edilen sonuçlar değil; ortaya çıkan bu deri testi pozitifliklerinin kinikle örtüştürülmesi ve sorumlu alerjen ya da alerjenlerin saptanmasıdır. Bunun için çok ciddi bir alerji ve immünoloji tecrübesi gereklidir. Çünkü; buradan elde edilecek sonuçlar hastanın radikal (köklü) tedavisi için hem hastaya hem de hekime fikir verecektir. Bu sonuçların yorumlanması ile hastanın köklü bir şekilde hastalığından kurtulması ve bekli de ölümcül sonuçlar doğuracak durumların (astım ve anafilaksi gibi) önüne geçmek mümkün olacaktır.

    – Alerjiye yol açan etkenler neler?

    – Alerjiye yol açan etkenlere daha önce belirttiğim gibi “alerjen” diyoruz. Ev tozu içinde bulunan akar dediğimiz küçük böcekçiklerin çıkartıları, polenler, küf mantarları, hayvan tüyleri ve havyasal bir takım çıkartılarda bulunan protein yapıdaki maddeler, gıdalarda bulunan protein özellikli maddeler ve bazı ilaç molekülleri alerjik etkili olabilirler.

    – Alerjilerin tedavisi mümkün mü?

    – Alerjilerin tedavisi tabii ki mümkündür. Ancak bu tedaviyi bir alerji ve immünoloji uzmanı üstlenmelidir. Bazı hastalıklarda bir takım ilaçlar kullanılabildiği gibi, özellikle arı sokması alerjilerinde ve solunum yolunun alerjik hastalıklarında alerji ve immünoloji hekimi tarafından karar verilmesi gerekli olan aşı tedavisi uygulanabilir. Aşı tedavisi doğru, zamanında ve yerinde uygulandığından son derece başarılı sonuçlar elde edilmektedir.

    – Alerjenlerden nasıl korunulur?

    – Alerjik rinit, alerjik astım hakkında da biraz bilgi verebilir misiniz? Bunlar geçici midir? Alerjik hastalıklar genetik midir?

    – Bu sorunun da cevabı sitemizde yer almakta. Lütfen okuyunuz ve durumunuzu belirleyiniz…

    – Ülkemizde alerjik hastalıklar konusunda ne aşamadayız?

    – Ülkemiz alerjik hastalıkların hiç de azımsanmayacak sıklıkta görüldüğü bir coğrafyadır. Bu konu ile ilgili olarak az sayıda uzman olmasına rağmen verilen hizmet dünya standartlarındadır. Alerji ve immünoloji uzmanlarımız her yıl ulusal ve uluslar arası toplantılara katılmakta ve tıbbi literatür ve uygulamaları yakından takip etmekte ve hatta uluslar arası bu uygulamalara yön veren kuruluşlarda görev almaktadırlar. Bu nedenle ülkemiz alerji ve immünoloji uzmanları son derece yetkin durumdadırlar.

    Ben de kliniğimde çok yoğun bir şekilde alerji pratiği ile uğraşmaktayım. Bunun dışında üniversite ortamında yaptığımız çalışma ve araştırmalar ile hem ulusal hem de uluslar arası saygın tıp dergilerinde yayın yapmaktayız. Hastalığın hem klinik bulguları, hem oluşum mekanizmaları hem tedavi modelleri çalışma alanlarımızın odak noktalarını oluşturmaktadır. Hastalığın sadece vücut fonksiyonları değil kişinin yaşam kalitesini de bozduğu bir gerçektir. Bu konuda da çalışmalarımız vardır.

    Sağlıklı günler dileğiyle…

    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • İlaç alerjisi

    Hastalıkların tanı ve tedavileri için ard arda geliştirilen ilaçlarla birlikte bunlarla oluşan alerjik reaksiyonların da görülme sıklığında maalesef ki ciddi artışlar olmuştur.

    Aslında ilaçların çoğu kendi başlarına alerjik etkili değildirler. Ancak; vücuda girdiğinde bir takım proteinlerle birleşip alerjik etkinlik kazanırlar. Bunun dışında bir çok ilacın üretimi esnasında kullanılan boya ve koruyucu maddeler de alerjik reaksiyonlardan sorumlu olabilirler.

    İlaç alerjileri bilimsel verilere göre sık görülen reaksiyonlar değildirler. Buna rağmen ilaç alerjisi tanısı alan o kadar çok hasta vardır ki; bu alerjik reaksiyonları olduğunu zanneden bir çok hasta ile karşılaşabiliyoruz. Buradaki problem hastaların ilaçlarla ortaya çıkan hemen tüm yan etki reaksiyonlarının ilaç alerjisine bağlanması olabilir. Ancak; gerçek ilaç alerjilerinin bir takım özellikleri vardır. Bunu değerlendirecek olan ise mutlak ve mutlak bir alerji ve immünoloji uzmanıdır. Örneğin; Amerika’ da hiç de az sayılmayacak bir hasta sayısı ile (36 653 hastada) yapılan bir araştırmada % 1.67 oranında ilaçlarla ilgili yan etki saptanmışken, bunların sadece % 10’ unun gerçek ilaç alerjisi olduğu görülmüştür. Yine tüm bu hastaların sadece 8 tanesinde alerjik reaksiyon hayatı tehdit edici tarzda bulunmuştur.

    İlaçlarla Oluşan Tüm Reaksiyonlar Alerjik midir?

    Bu soruya cevabımız tereddütsüz: “hayır değildir !!!”. İlaçlar; alerji dışında, kendi toksik etkileri, kişilerdeki dayanıksızlık reaksiyonları, tolerans bozuklukları ve idiyosenkrazi denilen hiç beklenmeyen yan etkiler şeklinde reaksiyonlar yapabilirler. Alerji dışındaki diğer reaksiyonlar genelde doza bağımlıdır. İlaç alerjisi düşündüren bir vakada önemli ip uçlarından biri; ailesinde alerjik hastalık hikayesi olmasıdır. Bu tür kişiler, ilaç alerjisi açısından risk altındadırlar. Ayrıca, şu mutlaka bilinmelidir ki; alerjik reaksiyon bir ilacın ilk alınması ardından ortaya çıkmaz. Bu ilaca alerjik bir reaksiyon gelişebilmesi için kişinin daha önceden bu ilaç ya da benzer bir molekülü daha önceden almış olması gerekmektedir. Durum aslında burada biraz karışmaktadır. Çünkü; o kadar çok muadil ilaç ya da bir birine benzer moleküllü ilaç var ki kişi daha önceden şu an reaksiyon görülen ilacı veya benzerini farkında olmadan almış olabilir. Bu nedenle hastanın hastalık hikayesini tam tabiriyle didik didik etmek gereklidir.

    İlaç Alerjileri Nasıl Bulgular Verirler?

    İlaç alerjileri anafilaksi denilen ve hayatı tehdit eden ve maalesef ki ölümcül olabilen tabloların yanı sıra, ateş, kurdeşen, anjiyoödem, alerjik deri hastalığı, kan hücrelerinin yıkımı, böbrek iltihabı, damar iltihabı, karaciğer iltihabı ve safra kanallarının tıkanması, romatizmal hastalıklara benzer tablolar, ışık alerjisi gibi durumlara sebep olabilir.

    Hangi İlaçlar Alerji Yapabilir?

    En sık antibiyotikler ilaç alerjisine neden olurlar. Antibiyotikler ilaç alerjilerinin % 45’ inden sorumludurlar. Aslında bunun nedeni toplumumuzda ve dünya genelinde antibiyotiklerin bir yerde gerekli gereksiz son derece sıkça kullanılmasından kaynaklanmaktadır. Kişilerin bu tür moleküllerle belki de gereksiz yere karşılaşmaları ve bu molekülü tanıyıp, ona karşı alerjik bir durum sergilemeye başlaması için önemli bir fırsatı bu vesile ile belki de bizler hekimler olarak vermiş oluyoruz. Ancak; bana göre, hiçbir hekim gereksiz ilaç vermez. Maalesef; toplumumuzdaki en önemli sıkıntılardan biri herhangi bir hastalık durumunda kişiler hekime danışmadan, muayene olmadan, tetkiklerini yaptırmadan ilaçlarını ya bir dost tavsiyesi, ya da bazen direk eczaneden kendileri alabilmektedirler. Unutulmamalıdır ki hiçbir hastalık tüm insanlar da bire bir aynı klinik tabloyu yaratmayabilir. Yani, benzer klinik tablolara yol açan bir çok hastalık olabilir ve bu nedenle bunların tanı ve tedavisini mutlaka hekimler üstlenmelidir. Bunun dışında aspirin ve romatizma ilaçları da ilaç alerjisinin önemli nedenleri arasındadır. Bunlar da ilaç alerjilerinin % 17’ sinden sorumludurlar. Bunlardan başka renkli röntgen filmi çekmek için kullanılan ilaçlar da alerjiden sorumludurlar. Diş çekimleri ve ameliyatlarda kullanılan uyuşturucu ilaçlar da önemli ilaç alerjisi nedenlerindendir.

    Tüm bu ilaçlar arasında adı en sık anılan penisilin ve penisilin alerjisidir. Çeşitli araştırmalara göre görülme sıklığı değişmekle birlikte % 0.7-10 arasında değişir. Daha önce de belirtildiği gibi bir ilaca alerjik reaksiyon oluşması için kişinin o ilaçla daha önceden de karşılaşmış olması gereklidir. Ancak bazen penisilin üreten küf mantarlarına alerjisi olan insanlarda ve yine penisilin ile tedavi edilmiş hayvanların sütlerini içen kişilerde daha önceden penisilin ilacını almadan da alerjik reaksiyon görülebilir. Penisilin alerjisinde en sık görülen bulgu kurdeşendir; ancak anafilaksi reaksiyonları, ölümcül sonuçları nedeni ile daha fazla dikkat çeker.

    Anestezik (ameliyat ya da girişimler öncesi girim bölgesini ya da hastayı uyuşturmak için kullanılan) madde alerjisi de son dönemlerde dikkatleri üzerinde toplamaktadır. Her 5000-15000 ameliyatta bir ciddi alerjik reaksiyon görülebilir. Bunların bir kısmı anestezik maddelere bağlı iken bir kısmı da özellikle ameliyathane şartlarında ve ameliyat esnasında sık karşılaşılan latekse bağlıdır. Özellikle küçük ameliyatlar ve diş girişimlerinde kullanılan lokal anestezikler de yan etkiler oluşturabilirler; ancak bunların az bir kısmı gerçek ilaç alerjisidir.
    Bu ilaçlar dışında bir çok ilaç alerjik reaksiyona neden olabilir. Örneğin; Gut hastalığında kullanılan allopurinol, antibiyotik sınıfından kinolonlar, sülfa içeren ilaçlar, sara ilaçları, bazı hormonlar (örneğin; insülin)…

    Bu reaksiyonlar dışında bazı ilaçlar yalancı alerjik reaksiyon denen bir duruma neden olabilirler. Bunlar içinde Aspirin ve diğer romatizma ilaçları, renkli film maddeleri, bazı tansiyon ilaçları, morfin, K vitamini, bazı durumlarda kullanılan ve vücuttan demir atılımı sağlayan ilaçlar (desferroksamin) bulunur.

    Aspirin ve diğer romatizma ilaçlarının en iyi bilinen yan etkileri mide üzerine olmakla birlikte kurdeşen, bronşlarda sıkışma, nezle ve göz mukozası iltihabı gibi yalancı alerjik reaksiyonlar yapmaları nedeni ile sıkça sorun yaratırlar.

    İlaç Alerjimin Varlığını Nasıl Anlarım, Test Yaptırmalı mıyım?

    Daha önceden herhangi bir ilaçla alerjik reaksiyonunuz (kurdeşen,göz ve burun iltihabı, nefes darlığı, öksürük, göğüste sıkışma hissi, alerjik deri hastalığı) varsa en iyi yol bir daha bu ilacı kullanmamaktır. Bunun yanında herhangi bir sebeple gittiğiniz doktora bu durumunuzdan ayrıntıları ile bahsetmelisiniz. İlaç alerjisi varlığını araştırmak için alerji deri testi ve bazı ilaçlar için (örneğin; penisilin) kanda alerji testi yapılabilir. Ancak bu sadece şu anda kullanmanız gereken ilaçlar için yapılmalıdır. Kullanılmayacak ilaçlara önceden test yapmak ne pratik ne de mantıklı değildir.

    Tedavi

    En önemli tedavi, ilaç alerjisinden sorumlu olan ilaçtan sakınmaktır. Ayrıca gereksiz yere uygun olmayan dozlarda düzensiz ilaç kullanımları da ilaç alerjisini davet edeceği için bu tür uygulamalardan sakınılmalıdır. Kurdeşen, alerjik deri hastalığı gibi hafif durumlar dahil ilk iş, kullanılan ilacın kesilmesidir. Bunun hemen ardından zaman kaybetmeden alerji ve immünoloji doktorunuza başvurmalısınız.

    İlaç Alerjisi Olanlara Öneriler

    • Bu durumunuzdan tüm çevrenizi (aile ve iş ortamı) haberdar edin,
    • İlaç alerjiniz olduğunu belirten bir belge taşıyın. Bu belgeye, alerjik olduğunuz bütün ilaçların adını yazan bir liste ekleyin.
    • Herhangi bir nedenle ilaç tedavisi veya operasyon gerektiren bir durumda, oluşturduğunuz bu listeyi tedavinizi yapacak olan doktora gösterin ve ayrıca alerji ve immünoloji uzmanınıza danışın,
    • Adları farklı olsa da birçok ilacın içinde aynı etken madde vardır. Bu nedenle; daha önceden bilinen ve kanıtlanmış bir ilaç alerjiniz varsa alerji ve immünoloji doktorunuza danışmadan ilaç kullanmayın.

    Sağlıklı günler dileğiyle…
    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Kurdeşen (ürtiker) / anjiyoödem

    Kurdeşen (ürtiker) / anjiyoödem

    Kurdeşenin ciltte oluşturduğu lezyonlar; kaşıntılı, ödemli, yuvarlak veya oval şekilli, kızarık ve yüzeyden kabarık lezyonlardır. Orta kısımları soluk olmaya eğilimlidir. Boyutları birkaç milimetreden santimetreye kadar değişir. Dakikalar bazen de günler içinde lezyonlar kaybolur. Anjiyoödemde ise üzerine basıldığında çökme olmayan, baskın, kızarıklığı ve keskin sınırlı olmayan lezyonlar vardır. Anjiyoödemde kaşıntıdan ziyade yanma, basınç ya da ağrı hissi vardır. Anjiyoödem, başkaca ödem yaratan tablolardan dudak, dil, göz çevresi, el, ayak ve genital bölgeleri tutmasıyla ayırt edilir. Altı haftadan kısa süren; yine, kısa sürede sonlanan lezyonlar akut olarak tanımlanır. Lezyon altı haftadan daha uzun sürüyorsa, kronik olarak tanımlanır.

    Görülme Sıklığı

    Ürtiker/anjiyoödem, hem kadın hem de erkek cinsiyeti ve de tüm ırkları etkiler. Bir insanda yaşam boyu herhangi bir zamanda görülme riski % 15-25 arasında değişir. Akut ürtiker genç erişkin ve çocuklarda daha sıktır. Kronik ürtikerse daha çok erişkinlerde ve bayanlarda görülür (hastaların % 75’ i bayandır).

    Hastalığın Oluşum Mekanizmaları

    Ürtiker /anjiyoödemdeki en etkin hücre mast hücresi dediğimiz hücrelerdir. Mast hücreleri tüm vücutta ve özellikle derialtı dokuda bulunmaktadır. Mast hücreleri aktive olduktan sonra (10 dakikadan daha az) bulundukları ortama histamin, lökotrienler ve prostaglandinler denilen kimyasal maddeler salarlar. Bu maddeler o bölgede damarların genişlemesine, damar içinden dışarı doğru sıvı (serum) kaçmasıyla bunların deri içi alana sızmasına ve kaşıntıya neden olur. Buna ek olarak; aynı mast hücreleri 4-5 saat gibi daha geç bir süre bazı başka hücre-hücre habercisi moleküller (sitokinler) yapar ve salarlar. Bu sitokinler lezyonların daha uzun sürmesine neden olmaktadır. Anjiyoödem de benzer şekilde damar dışına sıvı kaçışı ile gelişir. Ancak sıvı cilt yüzeyiyle sınırlı kalmaz, cilt, ciltaltı ve daha derin dokular etkilenebilir.

    Akut ürtiker/anjiyoödem, ilaç ya da gıdalarla oluşan alerjik reaksiyonlar sonucunda oluşabilir. Virüsler de ürtiker/anjiyoödem nedeni olabilirler. Ürtiker/anjiyoödem lezyonlarına en sık neden olan ilaçlar; penisilin, sulfonamid, kas gevşeticiler, idrar söktürücüler ve antiromatizmal ağrı kesiciler (NSAİD)’ dir. Gıda olarak ise en belirgin alerjen kaynakları; süt, yumurta, yer fıstığı, ağaç fıstıkları, balık ve kabuklu deniz hayvanlarıdır. Bazı ilaçlar (opoidler=morfin, vankomisin, NSAİD) ve radyolojik çekimlerde kullanılan boyar maddeler (opaklar) mast hücrelerini alerjik mekanizmalarda bağımsız (yalancı alerjik olarak) uyarabilir. Ayrıca bayatlamış balıkların yenmesi sonucu balığın kendi histaminine bağlı toksik reaksiyon gelişir (scombroid besin alerjisi). Bu toksik reaksiyonlar da ürtikerde olabilir.

    Kronik ürtiker /anjiyoödemin sık görülen iki grubunu oto-immün ürtiker ve idiyopatik (spontan) ürtiker oluşturur. Bu iki grup tüm vakaların yaklaşık % 40’ ını oluşturur. Yine bu grup hastalarda bulgular özel bir tetikleyici ya da alerjen maruziyeti olmadan da gelişir.
    Kronik ürtikerli hastaların % 20’ sinde mast hücreleri bilinmeyen bazı fiziksel uyarılarla aktive olabilir. Bu durumda dermografizm dediğimiz durum ortaya çıkar. Dermografizm deriye küçük bir kalem darbesiyle ya da tırnakla bastırmakla yazı yazılabilmesidir. Kolinerjik ürtiker başka bir fiziksel ürtiker tipidir. Bunda mast hücrelerinin aktivasyonu; ısı, egzersiz gibi kolinerjik sistemi uyarabilen faktörlerle gerçekleşir. Soğuk, güneş ışınları, basınç, vibrasyon (titreşim), su da ürtikere neden olabilir.

    Bazı hanım hastalarda adet (mensturasyon) dönemlerinde ürtiker şikâyetlerinin alevlendiği belirtilmiştir. Kronik ürtiker ve anjioödem aynı zamanda romatizmal, oto-immün, (hashimoto tiroiditi gib) ve kanseröz durumlarla ilişkili olabilir.

    Hastalık Bulguları

    Hastalar genellikle yerini tam olarak belirleyemedikleri kaşıntıları olduğunu söylerler. Sonrasında tipik ürtiker lezyonları belirir. Kaşıntı hissi, hafif bir rahatsızlıktan kişinin kendi cildinde soyulmalar yaratabilen kaşıntılara kadar değişkendir. Ürtiker lezyon grupları kısa sürede belirir, sonra kaybolurlar. Gün içinde lezyonlar tekrarlayabilir. Kolinerjik ürtikerli hastaların kolay ayırt edilebilen klinikleri vardır. Bu hastalarda yaygın cilt kızarıklığı ve yüzeyden kabarık birkaç milimetre büyüklüğünde, toplu iğne başı gibi, bazen soluk ve birbirlerine çok benzeyen ürtiker lezyonları mevcuttur. Hafif bir zorlanma sonucu hastada oluşan terleme dahi bu tür şikayetlerin oluşmasına neden olabilir. Kaşıntı genelde şiddetlidir ve bulgular genelde cilt ile sınırlıdır. Kronik ürtikerli hastalarda tanımlandığı üzere hastalarda son derece dramatik olarak uykusuzluk, yorgunluk, duygusal rahatsızlık saptanmıştır. Anjiyoödem gelişimi bir kabarıklığın kenarından ya da bağımsız herhangi bir bölgeden başlayabilir. Ancak gelen de bu derin ödem cilt ve cilt altı dokunun nisbeten daha gevlek olduğu, göz kapakları, dudaklar, eklem çevreleri ve genital bölgeler bölgelerde kendini gösterir. Bulgular hafif bir rahatsızlıktan basınç hissine ve nefes borusunda oluşabilecek olan ödem nedeniyle ağır bir nefes darlığına ve hatta bazen ölüme gidecek kadar değişken olabilir.

    Tanı

    İlk ürtiker ve anjiyoödem atağı ortada tanımlanabilen bir tetikleyici olmadan da gerçekleşebilir. Eğer bulgular bir besin veya ilacı aldıktan 5-30 dakika sonra gelişirse hasta genellikle aldığı besin ve ürtikeri ilişkilendirebilir. Doktorun öncelikle dikkatli bir hikâye alması, alınan gıdalara ve eşlik eden rahatsızlıklara dikkat etmesi gerekir. Gereksiz ilaçlardan ve neden olan gıdalardan mutlaka sakınmak gereklidir. Eğer, yeni başlanan bir ilaç sonrası ürtiker ya da anjiyoödem bulguları ortaya çıkmışsa ilacın yapı olarak farklı bir formuna geçilmelidir. Tanı için alerji ve immünoloji uzmanlarının uyguladığı bir takım testler vardır. Bu testlerden elde edilen sonuçlar ile hastanın hastalık hikayesi birlikte değerlendirilerek nedensel tanı konulabilir.

    Karışan hastalık durumları (Ayırıcı tanı)

    Kronik ürtiker ve anjiyoödemin ayrıcı tanısı daha önce de bahsettiğim gibi idiopatik, oto-immün, fiziksel, besin ilişkili ve sistemik hastalıklara bağlı ürtiker olmak üzere çeşitli alt gruplardan oluşur. Kronik ürtiker ve anjiyoödemle karışabilecek diğer durumlarıysa dermografizm (yaygın kaşıntıyla birlikte), ürtikeryal vaskülit (ürtikerle birlikte görülen damar iltihabı, ürtikerya pigmentoza, sistemik mastositoz, eksersizle tetiklenen anafilâksi, egzersizle tetiklenen besin ilişkili anafilâksi, idiopatik anafilâksi, herediter (ailevi, genetik geçişli) anjiyoödem, kazanılmış anjiyoödem, bazı tansiyon ilaçlarıyla (ACE inhibitörleri gibi) oluşan anjiyoödemden oluşur.

    Yaklaşık olarak hastaların %95’ inin bulguları ağızdan alınan maddelerle ve eşlik eden hastalıklarla ilişkili değildir. Ancak bazı hastaların (bazen doktorlar da hastalar gibi düşünür) bu durumu kabul etmesi zordur. Bu da gereksiz, pahalı, girişimsel, geniş kapsamlı tetkiklerin yapılmasına neden olur. Altta yatan nedeni bulmanın en iyi yolu hastanın hikayesinin detaylı alınması ve fizik muayenedir.

    Besin ve ilaçlar kronik ürtikerin nadir nedenlerinden olsalar da hastaları buna inandırmak oldukça güçtür. Akut ürtikerin değerlendirilmesinde, hastanın aldığı tüm gıda katkı maddelerine ve ilaçlara ara verilmelidir. Hastanın mutlaka alması gereken ilaç varsa, yapı olarak alerji oluşturmayan bir forma geçilmelidir. Daha sonrasında hasta olası alerjen besinleri tanımlamak için bir besin günlüğü tutmalıdır. Buna ek olarak alerji ve immünoloji uzmanları olası alerjenler ve besinleri tespit etmek için deri testleri (deri prick testi gibi) kullanırlar. Uyumlu hastalarda burada saptanan alerjenlerle eğer hastanın hastalık hikayesi de örtüşüyorsa bu gıdalardan kaçınmak son derece yararlı olmaktadır. Ürtikeri baskılamak için kullanılan antihistaminiklere ve diğer ilaçlara ara verilmelidir. Ürtiker geçtikten sonra kısıtlanan gıdalara kontrollü bir şekilde yeniden başlanmalıdır. Böylece hastaya sağlıklı bir diyet hazırlanabilir.

    Sinüs enfeksiyonları, diş ve diş eti iltihapları, Helicobacter pylori gastriti, safra kesesi taşı iltihabı (kolesistit), tırnak ve/ veya ayak mantarları (onikomikoz, tinea pedis) ürtikerle ilişkili kronik enfeksiyonlardır. Bu hastalıkların ürtikerle ilişkileri tam olarak bilinmese de bu hastalıkların tedavisinden sonra ürtikeri geçen vakalar bildirilmiştir.

    Tipik ürtikerli bir hastanın laboratuvar tetkikleri hemogram, metabolik panel, karaciğer enzimleri ve idrar analizinden oluşmalıdır. İleri laboratuvar tetkikleri için ise mutlaka alerji ve immünoloji uzmanlarınca istenmeli ve değerlendirilmelidir. Tiroid hormon yetersizlikleri (hipotiroid ve tiroid bezine karşı vücudun kendinin yaptığı antikorların (anti-tiroid antikorların) varlığını değerlendirmek gerekir. Bazen eğer alerji ve immünoloji uzmanı gerek duyarsa IgE denilen alerji antikoru ve / veya bunun alerji hücreleri üzerindeki bağlanma noktaları (reseptörlerine=FcεRI) oto-antikor tespiti yapabilir. Anti-FcεRI antikorunun pozitif olması ürtikerin besinlerle ya da hastalıklarla ilişkili olmadığını, oto-immün dahili bir süreçle geliştiğini gösterir. Bu bulgular alerji ve immünoloji uzmanını son derece özel tedaviler olan immünolojik (immunomodülatuvar) tedavilere yönlendirir. Bunun dışında diğer testler hikâye ve fizik muayenede pozitif bir bulgu varsa uygulanmalıdır.

    Her vakada her zaman gerekmemekle birlikte bazen cilt biyopsisi faydalı olabilmektedir. Biyopsi özellikle deri lezyonlarının ağrılı, 24 saatten uzun sürdüğü ve deride iz bıraktığı, ürtikerle ilişkili damar iltihabı (ürtikeryal vaskülit) düşünülen vakalarda uygulanmalıdır. Mikroskobik, patolojik incelemede tanı konulabilmektedir. Bu hastalarda son derece hızlı ve saldırgan bir şekilde tedaviye başlanmalıdır.

    Herediter anjiyoödem, kazanılmış (sonradan olan=edinilmiş) anjioödem, bazı tansiyon ilaçları (ACE inhibitörleriyle) ile ilişkili anjiyoödem de dikkatlice araştırmak ve özgül tedavi yaklaşımları uygulamak gereken durumlardır.

    Tedavi

    Akut ürtiker genelde kendini sınırlar ve klasik alerjşi ilaçlarına (H1 tip antihistaminklere) iyi yanıt verir. Antihistaminikler; histamin salınmadan, reseptörüne bağlanmadan koruyucu olarak verilirlerse daha etkili olurlar. Ancak bu ilaçların ne kadar verileceğine dair kesin bir kural veya kaide yoktur. Eski model alerji ilaçları da yeni model ilaçlarına bazıları da maalesef uyku hali, dikkat dağınıklığı ve konsantarsyon bozukluğu gibi yan etkiler oluştururlar. Bu ilaçları kullanırken bazen standart dozun 2-3 katı gerekli olabilir. Şiddetli bulguları olan hastalarda kısa süreli kortizon kullanımı gerekebilir. Hayatı tehdit eden anjiyoödem veya anaflaksi atağı geçiren hastalar adrenaline (epinefrin) yanıt verirler. Bu sebeple bu hastaların bu ilaca kolay erişme, kullanma, uygulama yöntemleri ve epinefrinin etki süresi hakkında bilgilendirilmesi gereklidir.
    H1 antihistaminikler kronik ürtiker, anjiyoödem tedavisinde esas kullanılan ilaçlardır. Ürtikerin değişik alt tiplerinde değişik H1 antihistaminikler tercihle uygulanabilir.
    Ciltteki histamin reseptörlerinin %15-20 kadarı H2 alt tipinde olduğu için bazen piyasada mide ilacı olarak tanımlanan ranitidin (ki H2 reseptörleri son derece iyi bir şekilde bloke eder; 150 mg günde 2 kez), famotidin (20 mg günde 2 kez) gibi kullanılabilir.
    Sıklıkla en yüksek veya en yüksek doza yakın dozlar da bile antihistaminikler kullanılsa da bazen ürtikere çare bulunamayabilir. Bu durumlarda alerji ve immünoloji uzmanları bu ilaçları değişik başka ilaç grupları ile kombine ederek kullanırlar ve başarıya ulaşırlar.
    Tedavisi güç, inatçı buşlguları olan hastalarda ise kortizon, bazı astım ilaçları, kalsiyum kanal blokörleri, sıtma ilaçları veya dışarıda kullanılan insan antikorları (IVIG) gerekebilir.

    Önleme

    Kronik ürtikerli hastaların tedavisinde ek ilaç başlamak, hastaların tedavileri uzun süreli yorucu olduğu için hastaları ilaç kullanımı konusunda cesaretlendirir, hem de en az yan etkiyle bulguların kontrolü sağlanmış olur. Fiziksel ürtikerli birçok hasta tetikleyici faktörlerden uzak durmayı öğrenir. Sistemik hastalığı olan bazı hastalarda, altta yatan hastalığın tedavisiyle bulgularda gerileme sağlanır. Bunun en güzel örneklerinden biri tiroid hastalığının tedavisiyle kronik ürtikerin de gerilemesidir. Psikolojik stresin bulguları tetiklediği ve arttırdığı rapor edilmiştir. Bunu da kutanöz nöropeptid salınımının artışı ve mast hücre degranülasyonu için eşik değerin düşmesi ile açıklayabiliriz.

    Hastalığın Gidişatı (Prognoz)

    Kronik ürtikerli ve anjiyödemli hastaların prognozu çok iyidir. Hastaların % 50’sinde 12 ay içinde ilaçlarla iyileşme görülür. Ek olarak 5 yıl içinde % 20 hastada daha iyileşme olur. Fakat özellikle fiziksel ve oto-immün ürtikeri olan % 10- 20 hastada bulgular bazen 20 yıla kadar uzayabilir. Aylar ya da yıllar süren kronik ürtiker epizodu olan, ancak sonrasında iyileşen bir hastada, hayatın ilerleyen dönemlerinde ürtiker şikâyetlerinde tekrarlama olabilir. Her şeye rağmen alerji ve immünoloji uzmanı ile karşılaşmamış hastalarda bu hastalık grubu maalesef hastanın yaşam kalitesini de bozarak kişinin yaşamını maalesef zindan edebilir.

    Gelişen Yöntemler

    Ürtiker ve anjioödem içim şu an uygulanan rejim birden çok anti-histaminik ve mast hücre kaynaklı mediyatörlerin etkisini önleyen ajanların birlikte kullanımıdır. Yakın gelecekte hastalar anti-inflamatuar ve immün modülatör ajanlarla daha hızlı tedavi edilecektir. Astım ve rinit için üretilen 5-Lipooksijenaz inhibitörleri, PG-D reseptör antagonistleri, güçlü ve uyku hali yapmayan antihistaminiklerin de kronik ürtikerde etkili olması beklenmektedir. Mast hücre degranulasyonunu azaltan fosfodiesteraz-4 inhibitörü, syk-kinaz inhibitörü gibi maddeler de tedavide rol alabilir.

    Sağlıklı günler dileğiyle…
    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Alerjik rinit ( saman nezlesi )

    Rinit, burun içi mukozanın iltihabi bir rahatsızlığı olup çeşitli sebeplere bağlı olabilir. Enfeksiyöz, non-enfeksiyöz, alerjik ve non-alerjik rinit olarak incelenebilir. Alerjik rinit (AR=saman nezlesi) en sık görülen tipi (%10-25) olup; diğer alerjik hastalıklar gibi giderek artan sıklıkta karşımıza çıkmaktadır. Saman nezlesi, klinik olarak mevsimsel, yıl boyu süren ve yıl boyu sürüp mevsimsel artışlar gösteren klinik bulguları nedeniyle üç grupta incelenebilir.

    Bu sınıflamanın yanı sıra günümüzde bulguların devamlılığı, ciddiyeti ve yaşam kalitesi parametrelerini baz alan intermitan (aralıklı) veya persistan (devamlı); hafif ya da orta/ağır sınıflamaları da kullanılmaktadır. Saman nezlesi, burun tıkanıklığı, burun akıntısı, hapşurma, burun kaşıntısı bulgularının en az ikisi veya daha fazlası ile karakterizedir. Bulgular günde bir saatten fazla sürmelidir. Hastalıktan sorumlu alerjenler; polenler, küf mantarı sporları, ev tozu akarları, havyan kaynaklı proteinler ve hamam böceği çıkartılarıdır. Nadiren gıda alerjenleri de saman nezlesi gibi solunum yolu alerjilerine neden olabilir. Saman nezlesinde tanı, bu hastalığa ait özel bazı sorularla alınan ayrıntılı bir hastalık hikayesi; burun, sinüsler, boğaz bölgesi ve akciğerlerin ayrıntılı muayenesi ile birlikte genel bir fizik muayene ile beraber laboratuar testleri yardımı ile konulabilir.

    Hastadan şikayetler öğrenilirken kapalı uçlu sorular (Burun tıkanıklığı var mı? Burunda su gibi akıntı var mı? Burunda kaşıntı var mı? Hapşurma var mı? gibi) sorularak durum netleştirilebilir. Bunun yanında hastada olabilecek göz, kulak, boğaz ve sinüslere ait bulgular sorulmalıdır. Üst hava yolunun böylece sorgulanmasından sonra, alerjik astım için de büyük risk altında olan bu hasta grubunda öksürük, nefes darlığı, hırıltılı solunum, astım nöbeti gibi astıma ait bulguların da sorgulanması mutlaka gereklidir. Hastaların soygeçmişleri de yol gösterici olabilir. Ailede başka bireylerde alerjinin var olup olmadığı mutlaka sorulmalıdır. Saman nezlesi olan bir hastanın ailesinde de genellikle alerjik hastalık (rinit, astma, atopik dermatit gibi) olabilir. Mevsimsel özellikli saman nezlesi olan hastalarda burunda su gibi akıntı ve hapşurma en önde giden bulgulardır; buna rağmen yıl boyu alerjik nezlesi olan vakalrda ise daha sıklıkla burun tıkanıklığı bulgusu görülür. Hastaların bulgularının oluşma dönemleri de önemlidir. Polenler saman nezlesinin en önemli nedenidirler. Bu nedenle polen alerjisine daha hastalık hikayesi alınırken tanı konulabilir.

    Ülkeden ülkeye, bitki örtüsü ve iklim çeşitliliğine göre farklılıklar göstermekle birlikte çoğunlukla polenler kış haricinde diğer mevsimlerde mevs,msel saman nezlesine neden olabilmektedir. Ülkemizde ağaç polenleri en erken polenizasyona ve bulgulara neden olan alerjenlerdir. Ağaç polenlerinin Şubat ayının ortasından başlayıp Nisan ayı sonuna kadar polenizasyon yaptığı bilinmektedir. Çayır otu polenleri ise Mayıs ayı ortasından Ağustos ayı başına kadar polenizasyon yaparlar. Son baharda (Temmuz ayı ortalarından Ekim ayına kadar) ise yabani ot polenleri bulguların oluşmasından sorumlu alerjenlerdir. Mantar sporları da önemli bir alerjik nezle etkeni olup yıl boyu önemli alerjen kaynağı olabilirler. Ancak; daha çok Mayıs ve Ekim ayları arasında en çok karşılaşılırlar. Muayenede burunla birlikte diğer üst solunum yolu da dikkatlice gözden geçirilmelidir.

    Baş boyun, göğüs ve komşu bölgelerin de muayenesi yapılmalıdır. Alerjik nezle tanısı; hikaye ve iyi bir muayene ardından yapılacak testlerle desteklenmelidir. Bugün için birçok alerjen deri testlerinde uygulanmak üzere standardize edilmiş halde hazırlanmıştır. Bu test materyalleri ile uygulanabilecek en güvenilir test deri prick testidir. Ancak test mutlaka bir alerji ve immünoloji uzmanınca yapılmalı ve yorumlanmalıdır. Testin duyarlılığı ve özgüllüğü oldukça yüksek olup kolayca tekrar edilebilir olması en önemli avantajlarıdır. Hastalar en az 1 hafta-10 gün önce eğer alıyorlarsa antihistaminik (alerji ilaçları), antidepresan, grip ilaçları gibi tedavilerini kesmelidirler. Test esnasında pozitif ve negatif kontrol mutlaka uygulanmalıdır. İntradermal testler nadiren gerekli olabilir. Bunlar dışında kanda eozinofili (alerjik reaksiyonlardaki hücreler) ve total IgE (alerji antikoru) araştırmaları çok sınırlı yararları olan testlerdir. Hastalarda tarama testi olarak multi-RAST ya da phadiotop yöntemi denilen yöntemlerle sık rastlanan alerjenlere özgül IgE antikorlarının araştırılması kullanılabilir. Deri prick testinden korkan küçük çocuklar, antihistaminik tedavisini kesemeyen, birlikte lezyonlu deri hastalığı olanlar veya dermografizmi olan hastalar için alerjene özgül IgE’ ler bir miktar kan alınarak araştırılır.

    Bu amaçla ELISA, FAST ve RAST gibi testler kullanılır. Ancak bu testlerin duyarlılığı deri testlerine göre daha azdır. Burun akıntısından alınan sürüntü materyalinin eozinofili açısından incelenmesi de destekleyici olabilir. Non-spesifik ya da alerjenle uygulanan nazal provakasyon testi (burun uyarı testi) de son derece duyarlı bir test olup; hastalığın gidişini takip etmek amacıyla da kullanılabilir. Spesifik nazal alerjen provakasyon testleri son derece kıymetlidir; ancak, pahalı ekipmanlar gerektirmesi ve zaman alması açısından günümüzde halen daha çok araştırmalar için kullanılmaktadır ve rutin uygulaması kısıtlıdır. Özellikle mesleksel rinitin tanısında da faydalı olabilir. Radyolojik incilemeler nadiren gerekli olabilir. Bunlar dışında astım açısından solunum fonksiyon testi ve gerekli ise akciğer provakasyon testleri uygulanabilir. Sağlıklı günler dileğiyle… Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Alerjik astım ve cinsel yaşam

    Alerjik astım ve cinsel yaşam

    Cinsellik yaşamın doğal bir parçasıdır. Cinsel sağlık ve davranışı; aile, arkadaşlar, eğitim, kültür ve çevre gibi birçok etken belirler. Fakat, bazı hastalıklar cinsel sağlığı ve ilişki sırasında gösterilen eforu etkileyebilir hatta bozabilir. Astım, cinsel yaşam açısından, hastaların yaşam kalitesi algılamalarını önemsenmeye başlandığından bu yana üzerinde durulan bir konudur. Temel bilgi olarak astım toplumun %5’ini etkileyen, trakeo-bronşial ağacın terminal dallarının yaygın daralması ve obstrüksiyonu ile karakterize, bronkokonstrüksiyon ve mukus üretiminin aracılık ettiği kronik inflamatuvar, dönemsel, yaygın bir hastalıktır.

    Hastalık ataklar şeklinde gelişir ve bu atakları enfeksiyonlar, alerjenler, çeşitli egzersizler ve duygusal stres tetikleyebilir. Sonuç olarak kişilerin fiziksel aktiviteleri kısıtlanır, çalışma performansları düşer, gece uykuları bölünür, sıklıkla medikal tedavi almaları ve bazen de hastanede yatmaları gerekir. Yaşam kalitesi, genel olarak kişinin hastalığı ile ilgili olarak fiziksel, psikolojik ve sosyal fonksiyonlarına olan etkisini tanımlayan bir terimdir. Astımın yaşam kalitesi parametelerini etkilediğine dair hem jenerik hem de hastalık özgül anket formlarının kullanılarak elde edilen bir çok veri vardır (1,2).

    Hastalığın yaşam kalitesi parametrelerini ne denli etkilediğini inceleyen hem jenerik hem de hastalığa özgül anketler vardır (1,3,4). Astım, hastaların hayatını fiziksel, emosyonel ve sosyal açılardan etkileyen kronik bir hastalık olup son yıllarda hastalığın bu yönüyle de değerlendirilmesi oldukça ilgi çekici bir alan yaratmıştır. Seksüel yaşam da kişilerin normal hayatının doğal ve önemli bir parçası olup, birçok hastalıktan etkilenmektedir. Seksüel yaşama ait veriler yaşam kalitesi verilerinin önemli parçalarını oluşturmaktadır. Birçok hastalığın yaşam kalitesi parametreleri dışında kişilerin seksüel kalitelerini de etkilediğine dair çalışmalar mevcuttur (5,6). Son yılların ilgi çeken alanlarından olan yaşam kalitesi, seksüel yaşam kalitesi ve bunların hastalıklarla ilgisini değerlendiren çalışmalar giderek artmaktadır. Seksüel aktivite (koitus) astımı değişik yollarla tetikleyebilir.

    Kimi hastalarda seksüel heyecan ile birlikte anksiyetenin eşlik ettiği astım ve rinit atakları gelişir, nadiren de bazı hastalarda tek başına insan seminal sıvı alerjisine bağlı (HSPA=Human Seminal Plasma Allergy) (7,8) ya da kondom kullanımı sırasında görülen lateks alerjisi (7.9,10) kaynaklı aşırı duyarlılık reaksiyonları görülebilir. Postkoital astım “sexercise induced asthma (SIA)” ise seksüel heyecan dışında herhangi bir sebepten kaynaklanan astım atağıdır (11). Hasta ve partnerlerinin baskın özelliği anksiyete ve endişedir. Koital astımın aksine akut ataklar yerine koitus sonrası 4-6 saat sonra görülen geç astım yanıtlarıyla karakterizedir (11). SIA, egzersizin indüklediği bir astım şekli değildir. Seksüel aktivitenin ilk dakikalarından itibaren hastaların PEFR (peak expiratory flow rates) değerleri bariz bir şekilde düşerken merdiven çıkma egzersizindeki (ki bu egzersiz seks sırasında harcanan enerjiye denk olan bir egzersizdir) PERF değerlerinde bir düşüş görülmemektedir (12). Seksüel aktivite sırasında oluşan yoğun duygusal uyaranlar otonom sinir sitemi üzerinde parasempatik yönde bir dengesizliğe yol açarak mast hücrelerinden medyatörlerin salınmasına sonuç olarak hastada postkoital astım ya da rinit gelişmesine neden olur (11). Koitus ile ilişkili astım durumları iyi tanımlanmalı ve ayrılmalıdır.

    HSPA, kondom kullanımı ve SIA; koitus ile ilişkili olan ancak her biri farklı tedavi yaklaşımları gereken durumlardır. HSPA, vulvovajinit ile kolayca karıştırılabilirken, kondomun yol açtığı lokal belirtiler ve astım durumu, spesifik olmayan postkoital semptomlarla karışabilir. Kolayca tanı konulabilecek çoğu vaka hastaların utangaçlığı, çekinmeleri ya da klinisyenlerin yoğun poliklinik tempoları sırasında dikkatsizlikleri nedeniyle gözden kaçmaktadır.

    Ancak; tüm bunlarda en önemli çözümün, hasta değerlendirme esnasında son derece derin ve ayrıntılı bir anamnez almak olduğu aşikardır. Astımda cinsel hayatı etkileyebilen bir diğer neden de depresyondur. Hipoksi, sınırlı akciğer fonksiyonu gibi organik değişiklikler hastalığın ileri aşamalarında belirgin hale gelirken, depresif ruh hali ve sosyal faaliyetlerde kısıtlanma erken fazda görülür. Depresyon astımlı hastalarda semptomları ağırlaştırır, düşük libido, erektil disfonksiyon gibi cinsel fonksiyon bozukluklarına yol açar (13-16). Nefes darlığı ve boğulma hissi korkusu yaşayan hastalar cinsel temastan kaçınabilir ve sonuç olarak eşler arasında uyum sorunları oluşabilir (16,17). Fizyolojik olarak astım, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ile benzer şekilde gonadal steroidleri etkileyebilir. Hipoksi, libido ile ilişkili temel hormon olan testesteron düzeylerinde düşüklüğe neden olur.

    Hipoksinin diğer bir etkisi, Nitrik oksit (NO) sentezi ve kavernöz dokuda cGMP aktivitesi için gerekli olan moleküler oksijen düzeylerini etkilemesidir ki bu yolla erektil disfonksiyona neden olabilir (18). Etkilenen sistem bakımından yakınlık gösteren KOAH gibi hastalıkların cinsel yaşam üzerine etkileri belgelenmiş olmasına rağmen astım için yeterince çalışma yapılmamıştır (19). Oysa ki cinsel efor düşünüldüğünde bu tür durumların astımlı bir hastanın cinsel yaşamını olumsuz yönde etkileyeceği aşikardır. Kaba bir yaklaşımla astımdan primer olarak etkilenen popülasyon %5 iken sekonder olarak etkilenen eş, ebeveyn ve çocuk popülasyonu hesaba katılacak olursa bu oran %10 ila 25 arasında dramatik bir değişim gösterebilir. Etkilenecek kişilerin muazzamlığı dikkate alınırsa konuya ciddi bir yaklaşım gerekmektedir. Gerek kapalı gerekse modern toplumlarda, hasta ve hekimler cinsel yaşam hakkında konuşmayı rahatsız edici bir konu olarak bulmaktadır (20). Kronik hastalığı olan kişiler sadece hastalıkları ile ilgili değil ayrıca cinsel yaşamları hakkında konuşmaya da teşvik edilmeli, tıp eğitimi içine hastalara cinsel konularda nasıl yaklaşılacağı konusunda pratik uygulamalar eklenmelidir (21,22). Astım tedavisinin uygun yönetimi için yaşam kalitesi ve dolayısıyla cinsel fonksiyonlar da önemlidir ve cinsel hayatlarında sınırlamaları olan hastaların astım kontrolünün iyi olduğunu söyleyemeyiz. Tüm bu veriler ele alındığında astımlı bir hastayı değerlendirirken son derece derin ve ayrıntılı bir anamnez almanın gerekliliği ortaya çıkmaktadır. Hekimlerin bu görüşme esnasında hastasının özellikle cinsel yaşamla ilgili kısıtlanmaları ve diğer yaşam kalitesi parametrelerini mutlaka değerlendirmeye alması, yapacağı tedaviye buna göre değerlendirmesi gerekmektedir. Bunun dışında astım için uygulanan tedavilerin hastanın cinsel yaşam kalitesi üzerine olumlu veya olumsuz etkileri her vizite mutlaka değerlendirilmelidir. Tüm hastalıklarda olduğu gibi astımlı hastalar da bir bütün olarak ele alınmalıdırlar.  

    Kaynaklar: 1- Wilson SR, Rand CS, Cabana MD, Foggs MB, Halterman JS, Olson L, Vollmer WM, Wright RJ, Taggart V. Asthma outcomes: Quality of life. J Allergy Clin Immunol. 2012;129(3 Suppl):88-123. 2- Braido F, Baiardini I, Balestracci S, Fassio O, Ravera S, Bellotti M, Canonica GW. The relationship between asthma control and quality-of-life impairment due to chronic cough: a real-life study. Ann Allergy Asthma Immunol. 2008;101:370-4. 3- Ware JE, Sherbourne CD, Davies AR, et al. A short-Form Health Survey (SF-36) I. conceptual framework and item selection. Med Care. 1992;30:473-83. 4- Juniper EF, Guyatt GH, Ferrie PJ, Griffith LE. Measuring quality of life in asthma. Am Rev Respir Dis. 1993;147: 832-8. 5- Kirmaz C, Aydemir O, Bayrak P, Yuksel H, Ozenturk O, Degirmenci S. Sexual dysfunction in patients with allergic rhinoconjunctivitis. Ann Allergy Asthma Immunol. 2005;95:525-9. 6- Tristano AG. The impact of rheumatic diseases on sexual function. Rheumatol Int. 2009;29:853-60. 7- Kuna P, Kupczyk M, Bochenska-Marciniak M. Severe asthma attacks after sexual intercourse. Am J Respir Crit Care Med. 2004;170:344-5. 8- Shah A, Panjabi C. Human seminal plasma allergy: a review of a rare phenomenon. Clin Exp Allergy. 2004;34:827-38. 9- Turjanmaa K, Reunala T. Condoms as a source of latex allergen and cause of contact urticaria. Contact Dermatitis. 1989;20:360-64. 10- Kawane H. Coitus-induced asthma or condom-induced asthma? Chest. 1992;102:327-28. 11- Shah A, Sircar M. Postcoital asthma and rhitinis. Chest. 1991;100:1039-41. 12- Andrews JL (Jr). Sex and asthma. In : Weiss EB, Segal MS, Stein MS, ed Bronchial Asthma; 2nd edn. Boston : Little Brown & Co. 1985;932-33. 13- Kullowatz A, Kanniess F, Dahme B, Magnussen H, Ritz T. Association of depression and anxiety with health care use and quality of life in asthma patients. Respir Med. 2007; 101:638-44. 14- Casper RC, Redmond DE Jr, Katz MM, Schaffer CB, Davis JM, Koslow SH. Somatic symptoms in primary affective disorder: Presence and relationship to the classification of depression. Arch Gen Psychiatry. 1985;42:1098–110. 15- Nicolosi A, Moreira ED Jr, Villa M, Glasser DB. A population study of the association between sexual function, sexual satisfaction and depressive symptoms in men. J Affect Disord. 2004;82:235–43. 16- Başar MM, Ekici A, Bulcun E, Tuğlu D, Ekici MS, Batislam E. Female Sexual and Hormonal Status in Patients with Bronchial Asthma:Relationship with Respiratory Function Tests and Psychologial and Somatic Status.Urology. 2007;69:421-5. 17- Brown ES, Khan DA, Mahadi S. Psychiatric diagnoses in iner city outpatients with moderate to severe asthma. Int J Psychiatry Med. 2001;30:319–27. 18- Cellek S, and Moncada S: Nitrergic neurotransmission mediates the non-adrenergic non-cholinergic responses in the clitoral corpus cavernosum of the rabbit. Br J Pharmacol. 1998;125: 1627–9. 19- Fletcher EC, Martin RJ. Sexual dysfunction and erectile impotence in chronic obstructive pulmonary disease. Chest. 1982;81:413-21. 20- Basson R, Weijmar Schultz W. Sexual sequelae of general medical disorders. Lancet. 2007;369:409–24. 21- Svartberg J, Aasebø U, Hjalmarsen A, Sundsfjord J, Jorde R. Testosterone treatment improves body composition and sexual function in men with COPD, in a 6-month randomized controlled trial. Respir Med. 2004;98:906–13. 22- Blackstock F, Webster KE. Disease-specific health education forCOPD: a systematic review of changes in health outcomes.Health Educ Res. 2007;22:703–17. Sağlıklı günler dileğiyle… Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Alerjik hastalıklara genel bakış

    Alerjik hastalıklara genel bakış

    Alerji, Yunanca ‘değişik iş veya değişik reaksiyon’ anlamına gelen bir kelime olup tıbbi olarak beklenmeyen “aşırı duyarlılık reaksiyonları” nı anlatmak için kullanılmaktadır. Yani, normal şartlarda vücudun reaksiyon vermesini beklemediğimiz bazı maddelere reaksiyon vermesini tanımlar. Alerjik hastalıklar bulgu olarak sanki tek bir organı ya da sistemi ilgilendiriyormuş gibi dursa da aslında sistemik bir hastalık tüm vücudu ilgilendirir. Bu hastalıklar; göz, deri, solunum ve sindirim sistemi gibi bir çok sistem ve organı etkilemektedir. Genel olarak alerjik şikayetlerin; yer, mevsim(mevsimsel, yılboyu), çevre faktörleri ile ilişkisi, diğer aile üyelerinde benzer alerjik şikayetlerin (atopik bünye) görülmesi gibi özellikleri de önem taşımaktadır. Alerjik hastalıkları ve bulgularını kısaca başlıklar halinde özetleyecek olursak;

    1. Alerjik rinit (= saman nezlesi)

    2. Alerjik konjonktivit (=göz alerjisi)

    3. Alerjik astım

    4. Atopik dermatit (=deri alerjisi)

    5. Ürtiker (kurdeşen) – anjioödem

    6. Alerjik gastroenteropati (=mide barsak sistemini ilgilendiren alerjiler)

    7. Anafilaksi

    8. İlaç alerjisi

    9. Böcek alerjileri Alerjik rinit; En sık görülen alerjik hastalıktır.

    Saman nezlesi, bahar alerjisi, burun alerjisi gibi isimleri de vardır. Hapşırma, burun akıntısı (su gibi), burunda kaşıntı ve burunda tıkanıklık bulgularının en az iki tanesinin günde en az bir saatten fazla sürmesi şeklinde bulguları vardır. Bu hastalık polenlere bağlı olarak bahar mevsimlerine özel olabilir, ya da ev tozu akarları (mite) veya hayvan alerjenlerine bağlı olarak tüm yıl boyu sürebilir. Hastalık genel olarak alerjik konjonktivit ve/veya sinüzit bazen de alerjik astım ile beraber görülür. Alerjik konjonktivit; Gözlerde kaşıntı, kızarıklık, sulanma ile seyreder, az önce bahsedildiği gibi alerjik rinit ile sıklıkla beraber görülebilir. Daha çok mevsimsel olarak polenlere bağlı görülür. Alerjik astım; Klinikte en sıklıkla görülen alerjik hastalıklar solunum yolunun alerjik hastalıklarıdır. Bunlardan saman nezlesi ve astım birlikte görülebileceği gibi ayrı ayrı birer hastalık olarak da karşımıza çıkabilir. Saman nezlesi olan hastaların büyük bir çoğunluğunda astım gelişebileceği unutulmamalıdır. Bu hastalarda saman nezlesi şikayetleri ile birlikte öksürük, hırıltı, nefes darlığı gelişmesi astımı düşündürmelidir. Astım solunum yollarının en ciddi alerjik hastalıklarından biridir. Genel olarak yıl boyu alerjik rinitli kişilerde karşımıza çıkmakla beraber, mevsimsel alerjik rinite de eşlik edebilir. Ayrıca daha az da olsa hiçbir şekilde rinit ve/veya konjonktivit olmadan yalnız başına da görülebilir. Hastalarda tüm alerjik hastalıklarda olduğu gibi alerjenle temas sonrası şikayetler başlar. Ürtiker; Vücutta kaşıntı, deriden kabarık, kaşıntılı, kızarık lezyonlar şeklinde karşımıza çıkar. Çoğunlukla kısa süreli olup (6 haftadan daha az süren şekilde) bu duruma akut ürtiker denilir. Gıdalar ve ilaçlar akut ürtikerin en sık sebebi olan alerjenlerdir.

    Şikayetler 6 haftadan daha uzun sürüyorsa bu durumda kronik ürtikerden bahsedilir. Bu hastalarda alerjik sebeplerden ziyade başkaca hastalıklar bu duruma sebep olur. Bu durumda romatizmal hastalıklardan gizli kalmış enfeksiyon hastalıklarına kadar bir çok sebep taranmalıdır. Anafilaksi; Alerjen alınmasından çok kısa süre sonra ortaya çıkan ve maalesef dramatik sonuçlar doğurabilen bir durumdur. İlaçlar, gıdalar ve arı zehiri gibi alerjenler en sık sebep olarak karşımıza çıkar. İç sıkıntısı, el ayasında ve ayak tabanında kaşınma, yaygın kaşıntı, tansiyon düşüklüğü ve şok, soluk borusunda şişme ve nefes darlığı gibi bulgular çok ani olarak gelişir ve hastanın en yakın zamanda bir sağlık kuruluşuna gitmesini gerektirir.

    Alerjik deri hastalıkları; Deride kaşıntı, pullanma, renk değişiklikleri, derinin kalınlaşması şeklinde karşımıza çıkan atopik dermatit, hem sık görülmesi, hem de çocuklukta başlayan bu durumun gelecekte saman nezlesi ve astım gibi hastalıkların ön habercisi olması nedeniyle önemli bir alerjik hastalıktır. Derinin ikinci önemli alerjik hastalığı ürtikerdir. Ürtiker, yukarıda da bahsedildiği gibi akut ve kronik olarak iki formda karşımıza çıkabilir. Yuvarlak veya oval, beyaz veya kırmızı şişlikler şeklinde karşımıza çıkar. Lezyonlar birkaç milimetreden birkaç santim büyüklüğüne kadar olabilir. Ürtikerial lezyonlar genellikle 24 saat içinde kaybolurlar. Eğer 24 saatten fazla aynı yerde kalıyorsa vaskülit gibi farklı tanılar düşünülmelidir.

    Angioödem ise göz kapakları, dudaklar gibi cilt altı yumuşak dokunun daha gevşekçe olduğu bölgelerde şişlik şeklinde karşımıza çıkar. Şişlik olan bölgelerde kaşıntıdan ziyade daha çok hafif ağrı şikayeti vardır ve tipik olarak asimetriktir. Temas yoluyla olan deri alerjileri de bir diğer tipi oluşturur. Çeşitli ilaçlar, metaller, makyaj malzemeleri gibi pek çok nedene bağlı olarak genellikle 24-48 saat süren bir bekleme süreci sonrasında deriden kabarık, kaşıntılı, kızarık lezyonlar gelişir. Geç tip aşırı duyarlılık olarak tanımlanan bu durumda da hastanın alerjenden uzak durması temel kaidedir.

    Sindirim sisteminin alerjik hastalıkları Besinlere bağlı alerjiler de ağız içi veya ağız çevresinde lezyonlar, ishal, kusma, burunda akıntı, deride şişlik kızarıklık, astım, ile karşımıza çıkabilir. Bu durumda hastalar genel olarak kendilerine dokunan gıdayı ayırt edebilirler. Bu gıdanın bulunduğu herhangi bir yiyeceğin alınmaması temel çözümü oluşturur. Böcek alerjileri; Bir çok böcek zehiri ile ortaya çıkabilen bir durum olmasına karşın, en sık karşılaşılanı arı sokması ile ortaya çıkan alerjik reaksiyonlardır. Reaksiyon bazen maalesef ölüme kadar gidebilen anafilaksi tablosunu da oluşturabilir. Bu tür durumlarda genel korunma yöntemleri yanında diğer bazı alerjik hastalıklarda da uygulanan alerji aşısı (alerjen immünoterapi) hayat kurtarıcı ve yüz güldürücü sonuçlar doğurur.

    Sağlıklı Günler Dileğiyle…

    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Bulantı – kusma

    Bulantı, yakın zamanda gerçekleşecek kusma isteğine karşılık gelir. Sıklıkla kusmadan öncedir ya da kusmayla birliktedir.

    Kusma, mide içeriğinin ağızdan istemli ya da istemsiz kuvvetle çıkarılması olayıdır.

    Öğürme, bulantı döneminde ,kusma öncesinde kuru kuruya olan yorucu ritmik aktivitedir.

    Regürjitasyon ( ağza yemek sıvı asid vs gelmesi), bulantı yokken karın ve diyafram kaslarının kasılmasıyla mide içerininin yukarı çıkmasıdır.

    Bulantı kusma çok sayıda hastalığın belirtisi olabilir;

    Karın içi sebeplere bağlı olanlar;

    1-mide çıkış yolu tıkanıklığı

    2-ince barsak tıkanıklığı

    3- kalın barsak tıkanıklığı

    4-barsağı besleyen damarların bozuklukları

    5- barsak iltihapları

    6-safra kesesi hastalıkları

    7- pankreas hastalıkları

    8- apandisit

    9-karaciğer hastalıkları (hepatit)

    10-midenin bozulmuş hareket bozuklukları

    11- reflü hastalığı

    Karın dışı sebeplere bağlı olanlar;

    1- kalpve akciğer hastalıkları hastalıkları

    2-iç kulak hastalıkları (vertigo )

    3-beyin hastalıkları (kanama, kanser)

    4-psikiyatrik hastalıklar (depresyon, psikojenik kusma)

    5- operasyon sonrası kusmalar

    6-dönemsel kusma sendromu

    İlaçlar ve diğer sebepler;

    1- kanser ilaçları

    2- antibiyotikler

    3- kalp ilaçları ( digoksin vs)

    4-diyabet ilaçları

    5- gebeliği önleyici ilaçlar (oral kontraseptifler)

    6-gebelik

    7- böbrek hastalıkları ( kronik- akut bönrek yetmezliği)

    8-asidozlar

    9- guatr hastalıkları

    10- böbrek üstü bezi hastalıkları

    11- alkol

    Kusmanın ayırıcı tanısında;

    Bulantı- kusmanın oluşum zamanı ve karakterine göre belli hastalıklar düşünülebilir;

    özellikle sabahları olan bulantı kusma, gebelik ve böbrek hastalıklarında görülebilir. İstemsiz, bulantı olmadan birden bire fışkırır tazda olan kusma kafa içi basınç artış ( beyin ödemi , beyin kanaması) durumlarında görülebilirYyemek sırasında ya da hemen yemek sonrasında görülen kusmalar psikolojik ,mide ülseri ya da gastrit gibi hastalıklara bağlı oluşabilir. Yine bulantıya eşlik eden şikayetlerde önemlilik arz eder. Bulantı kusma ile birlikte baş dönmesi varsa vertigo denilen iç kulak hastalığını, kusma ile geçen karın ağrısı mide ülserini düşündürebilir.

    Tüm bu anlatılanlardan anlaşılacağı gibi bulantı kusmanın bir çok sebebi olduğu gibi, eşlik eden semptomlarla birlikte birçok hastalığında bir belirtisi olabilir. Tedavisi altta yatan sebebe göre gerekli branş ve uzmanlar tarfından gerçekleştirilmelidir. Uzun süreli, inatçı, bulantı kusmalarda mutlaka bir uzmana danışmanız gerktiğini unutmayın.

    Uzm. Dr. Cem Özcan

    Dahiliye Uzmanı

  • vitamin b12 eksikliği

    Vitamin B12 hayvansal kaynaklı bir vitamindir. Günlük gereksinim 1 mikrogramdır. Emilebilmesi için midede yapılan intrensek faktör ile bağlanarak ince bağırsağa taşınmalıdır. Vücutta en yoğun depolandığı organ karaciğerdir.
    Vitamin B12 kan yapımında kullanıldığı için eksikliğinde anemi oluşur. B12 eksikliği sinir sisteminde de sorunlar yaratması bakımından çok önemli bir sağlık sorunu olabilir. El ve ayaklarda uyuşma ve karıncalanma, denge bozuklukları hatta bunamaya benzer tablolara kadar çok değişik sinir sistemi sorunlarına yol açabilir.

    B12 EKSİKLİĞİ YAPAN DURUMLAR
    Vitamin B12 hayvansal gıdalarda bulunur, bitkisel gıdalarda yoktur. Vejeteryanlar vitamin B12 eksikliği için önemli risk grubudur
    B12 eksikliğinin en sık nedeni pernisiyöz anemi olarak bilinen hastalıktır. Bu hastalıkta midede bir çeşit gastrit gelişir ve vitamin B12 emiliminde görev yapan intrensek faktör yapılamaz. Bu da B12 emilimini bozarak anemiye yol açar.
    Ameliyatla midesi çıkartılanlarda B12 eksiliği orta çıkar. Kısmi çıkartma yapılanlarda total yapılanlara göre daha hafiftir.

    VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİNDE BELİRTİ ve BULGULAR
    Anemi yapan tüm nedenler gibi vitamin B12 eksikliği anemisinde de aşağıdaki genel yakınmalar olur: Halsizlik. Aneminin derinliği arttıkça halsizlik daha belirgin hale gelir.
    Çabuk yorulma, eforla gelen nefes darlığı, çarpıntı, solukluk, isteksizlik görülür. Anemisi derin olanlarda baş dönmesi, kulak çınlaması ve göz kararması gibi yakınmalar da eklenebilir.
    El ve ayak uçlarında karıncalanmalar, denge duyusu bozukluğu ve bunamaya benzer tablolar yapabilir. Sinir sistemi bulgularının erken tanısı çok önemlidir. Tanıda gecikilen durumlarda tedavi güçleşir.

    TANI NASIL KONACAK?
    B12 eksikliğinin akla getirilmesi önemlidir. Akla geldiği taktirde bir kan testiyle tanı konabilir. Sadece anemisi olanlarda değil uyuşma karıncalanma, baş dönmesi ve belki çok daha önemlisi bunama tanısı koymadan önce mutlaka vitamin B12 tayini yapılmalıdır. Başka bir nedene bağlı anemisi olan ama tedaviye yanıt vermeyen hastalarda da B12 eksikliği ekarte edilmelidir.
    Vitamin B12 eksikliği saptanan hastalarda bunun nedenine ait bir dizi inceleme yapılması gerekir.

    VİTAMİN B12 EKSİKLİĞİNDE TEDAVİ
    Tanı konulduğunda tedavisi kolaydır.
    Vitamin B12 eksikliği yapan neden sıklıkla bağırsaklardan B12 emiliminin bozukluğu olduğu için tedavi kalçadan uygulanacak B12 iğneleriyle yapılır.
    Sinir sisteminde hasar oluşan hastalarda tedaviye erken başlanması çok önemlidir.

  • Gebelik ve kansızlık

    Gebelik ve kansızlık

    Gebelikte en sık karşılaşılan hematolojik sorun tıpta anemi dediğimiz kansızlıkıtır. Gebelikte anne kanının plazma adını verdiğimiz sıvı kısmı artar. Bu artış doğaldır (fizyolojik). Bu nedenle gebelerde başka hiç bir neden olmasa bile kan sayımları düşük çıkar. Buna gebeliğin fizyolojik anemisi diyoruz.Yani her gebede normal olarak bir miktar kansızlık olmaktadır.

    Gebelerde demir eksiliği
    Anne karnındaki bebeğin gelişimi için demir gereklidir ve bebek bunu anneden sağlar. Oysa annenin demir deposu kısıtlıdır. Bir gebe ne kadar dengeli ve demirden zengin beslenirse beslensin gebeliğin gerektirdiği demiri diyetle karşılaması zordur. Bu nedenle tüm gebelere ağzıdan verilen haplarla koruyucu amaçla demir desteği uygulanmaktadır.

    Gebelerde folik asit eksikliği
    Folik asit hayvansal ve bitkisel gıdalarda bulunan bir B vitaminidir. Folik asit eksikliği anemi yapan nedenler arasında yer alır. Gebelikte bebeğin kullanımı ve annenin artan kan yapımı nedeniyle gebe annenin günlük folik asit gereksininimi artar.
    Gebede folik asit eksikliği sadece kansızlık nedeni olması yönüyle değil bebeğe de verebileceği bazı zararlar nedeniyle çok önemlidir. Çünkü folik asit eksikliği durumunda fötusta ciddi gelişme bozuklukları, örneğin nöral tüp defektleri görülebilmektedir. Bu nedenle günümüzde tüm gebelere koruyucu amaçlı olarak folik asit verilmektedir.

    Gebelikte Vitamin B12 eksikliği
    Vitamin B12 hayvan kaynaklı bir vitamindir. Gebelerde vitamin B12 eksikliği az görülür. Ancak az gelişmiş ülkelerde gebelerdeki vitamin B12 eksikliğinin sanıldığından fazla olduğunu ileri sürülmektedir.
    Vitamin B12 eksikliği anemi yapar. Vitamin B12 eksikliğinde tanı vitaminin serum düzeyini ölçerek konmaktadır.
    Gebelerdeki tedavisi gebe olmayanlar gibidir. Gebelikte koruyucu (profilaktik) vitamin B12 verilmesine gerek yoktur, eksiklik tespit edilirse verilir.

    Gebede Akdeniz anemisi
    Akdeniz anemisi genetik olarak geçen ve anemi yapan bir hastalık olup üç farklı tipi vardır.
    Talasemi major: Cooley anemisi olarak da bilinir. Hastalığın en ağır formudur. Bu hastalarda başka ciddi sorunlar olduğu için gebe kalmaları seyrek görülür.
    Talaseminin intermediate: Orta derece anemi, dalak büyümesi gibi sorunları olan, zaman zaman kan verilmesi gereksinimi duyabilen hastalardır. Bu kişilerin gebeliklerinde anemi derinleşebilir.
    Akdeniz anemisi taşıyıcıları(talasemi minör): Taşıyıcılık ülkemizde sık görülür. Bu nedenle hekimler pek çok taşıyıcı gebe ile karşılaşırlar.
    Akdeniz anemisi taşıyıcısı olan kişilerin hemen hiç birisinde şikayet yoktur. Hafif anemik olabilirler. Demir eksikliği ile ayırıcı tanıda sorun yaratır.
    Gebeliğin seyrinde yan etkisi olmaz. Ancak gebelik sırasında eğer taşıyıcılık saptanmış ve babanın taşıyıcı olup olmadığı bilinmiyorsa bunun hemen araştırılması önemlidir.

    Talasemi taşıyıcısı olan kadın gebe kalacaksa
    Talasemi taşıyıcısı olanlar gebe kalacaklarsa babanın da taşıyıcı olup olmadığı mutlaka incelenmelidir. Baba da taşıyıcı ise sadece taşıyıcı bebek değil hasta bebek doğması olasılığı vardır. Durum anne ve babaya ayrıntılı anlatılmalı ve buna göre karar alınmalıdır.