Bir Site

Kategori: Dahiliye – İç Hastalıkları

  • Steroidler ( kortizonlar )

    Steroidler, sürrenallerde (böbrek üstü bezlerinde) adrenokortikotrop hormon (ACTH) kontrolü altında kolestrol’ den üretilen ve kana salınan hormon yapısında maddelerdir .

    Sürrenallerde zona glomeruloza denilen tabaka en dışta yer alır ve mineralokortikoidleri (tuz tutucu kortizonları) salgılar. Bu hormonlar genel olarak vücudun su-tuz dengesini düzenler.

    Sürrenal orta kısmı olan zona fasikülata’ da ise insan vücudu için hayati öneme sahip glukokortikoidler sentezlenir.

    Zona retikülaris en içte yer alır ve DHEA gibi androjenlerin (erkeklik hormonu tarzı hormonlar) üretimi buradan yapılır. Bu hormon, kadınlarda üretilen androjenin en büyük kaynağıdır.

    Steroid hormonlar, hedef hücrede stoplazmik (hücre içi) reseptöre (algaçlara) bağlanır. Reseptör-hormon bileşkesi, çekirdekte protein üretimi için gerekli işlem olan transkripsiyonu başlatır. Steroidler, farklı hücre ve dokularda farklı işlevler görürler.

    GLUKOKORTİKOİDLERİN ETKİLERİ:

    1) Karaciğer ve renal (böbrek) aminoasit tutulumu, glukoneogenez (glukozun, yağ ve benzeri gibi diğer yapı elemanlarından üretimi); yani amino asit ve yağlardan glukoz üretilerek kan şekerinin arttırılmasını sağlar . Steroidler, bu özellikleri nedeniyle Kontrainsüliner (insülinin tersine çalışan) hormonlar olarak bilinir.

    2) Akut stres durumlarında kan glukozunu arttırarak vücutta artan enerji ihtiyacının karşılanmasını sağlar. Akut stres durumlarında salınan kortizol miktarı, normalin 10 katına kadar çıkabilmekte, bu da insan vücudunun stres karşısındaki dayanıklılığını arttırmaktadır. Aynı zamanda kasılabilen ve damar tonusunu belirleyen arteriollerde (küçük damarlarda) bir miktar vazokonstriktör (damarsal kasılma) etkiye sahip oldukları için kan basıncında artışa neden olurlar.

    3)Steroidler, kan tablosu üzerine önemli etkileri olan maddelerdir ve günümüzde dışarıdan alınan steroid ile tedavi, bu nedenle oldukça sık kullanılmaktadır. Steroidler, kandaki nötrofil, eritrosit ve trombositlerin sayısını ve % Hemoglobin miktarını arttırırken başta lenfositler olmak üzere eozinofil, bazofil ve monositlerin sayısını azaltır. Otoimmün ve allerjik hastalıklarda, malignitelerde (kanser hastalarında) kan tablosu üzerine olan bu etkilerinden yararlanılır. Steroidler, gerek T, gerekse B lenfositlerin periferik kandan lenfoid sisteme dönmesini sağlarken antijenik uyarımlar sonucu enflamasyonun başlatılmasını; savunma sistemi hücrelerinin uyarılmasını sağlayan ve antijenle aktive hale gelmiş monositler ve lenfositlerden sentezlenip ortama salınan IL-1, IL-2, PAF, Gamma IFN , TNF-alfa vb. sitokinleri bloke ederek T lenfositlerin sitotoksik T hücrelere, monositlerin makrofajlara dönüşmesini engeller. Ayrıca steroidler, güçlü bir enzim inhibitörü olan Lipokortin’ in sentezini arttırır ki; bu şekilde Fosfolipaz A2 aktivasyonunu baskılayarak enflamatuar (iltihabi) süreçte önemli işlevleri olan Prostaglandin , Tromboksan A2 ve Lökotrien sentezini önler, fagositik hücrelerde lizozomal zar stabilizasyonu artırmasına bağlı olarak fagositik fonksiyonlarda azalma oluştururlar. Bu etkileri nedeniyle bağışıklık sitemini hemen her aşamada baskılayabilme kapasitesine sahiptirler.

    3)Endokrin sistem üzerine olan etkileri açısından bakıldığında, dışarıdan verilen steroidler , hipothalamo-hipofizer aksı negatif feed-back ile bloke eder, CRH ve ACTH salgısını azaltır , GH (büyüme hormonu) salgısı artar, TSH (tiroid bezi uyarımı yapan hormon) yapımı azalır.

    4) Yüksek steroid dozları mide asit – pepsin salgısını arttırır , aktif ülserler meydana gelir. Santral sinir sistemi üzerinde mental-emosyonel (beyinsel ve duygusal) değişiklikler olur. Gene yüksek dozlarda protein katabolizması (yıkılımı) artar; kas güçsüzlüğü olur. Kalsiyum emilimi azalırken atılımı artar , ayrıca osteoklastik aktiviteyi de arttırdığı için ostoeporoz (kemik erimesi) oluşur. Kollagen (bağ dokularının) yıkımını arttırarak yara iyileşmesinde gecikme oluştururlar.

    Steroid Çeşitleri

    Genelde kullanım yerlerine göre özellikleri değiştirilir; İmmünsüpresyon (bağışıklık sisteminin baskılanması gerektiği durumlar) ve antienflamatuar (iltihap giderici) etkinlik için kullanılan formlarında sodyum – su tutulumunu ve vücutta sıvı artışını engellemek amacıyla mineralokortikoid etkinliği azaltılmış, immünosüpresyon ve antienflamatuar etkinliği arttırılmıştır steroid tipleri kullanılır.

    STEROİD METABOLİZMASI

    Kortizol, plazmada % 95 oranında kortikosteroid bağlayıcı globuline (Transkortin adı da verilen özel bir alfa-2 globulin) bağlanır. Geri kalan az miktardaki kortizol, albumin’e bağlanarak taşınır. Karaciğer’ de konjugasyonla suda çözünebilir hale gelir ve böbrek yoluyla atılır. Karaciğer fonksiyon bozukluklarında steroidlerin yarılanma ömrü artar.

    STEROİDLERİN KULLANILDIKLARI YERLER

    * Endokrin hastalıkların teşhis edilmesinde:

    Steroidlerin hipothalamus ve hipofizi baskılayarak ACTH salgısını inhibe etmeleri (baskılamaları) bu ilaçların tanı koyma amaçlı kulanılmasına olanak verir. Bu amaçla sterodilerden en çok deksametazon kullanılır.

    * Addison hastalığında , primer, sekonder ve tersiyer sürrenal yetmezliklerde replasman (eksik olanı yerine koyma) tedavisi olarak kullanılır.

    Bu hastalarda kanda kortizol olmadığı için akut strese yanıt yoktur ve bu durum, hastaların hipotansiyon (tansiyon düşüklüğü), hipoglisemi (kan şekeri düşüklüğü) ve şok nedeniyle kaybedilebileceği tehlikeli bir hadisedir. Replasman tedavisi ile vücuttaki eksik kortizol , hipothalamo- hipofizer aksın bioritmine uygun bir şekilde dışarıdan verilir. Akut stres durumlarında ise kullanılan dozlar arttırılır. Normal kortizol salınımının ritmine uyum sağlaması için tedavide mineralokortikoid ve antienflamatuar etkinliği hemen hemen birbirine eşit olan Hidrokortizon; toplam dozunun 2/3 ‘ü sabah, 1/3’ü akşam verilmek suretiyle kullanılır. Hipotansiyon belirgin ise tedaviye mineralokortikoid etkinliği fazla olan Fludrokortizon eklenir.

    Steroid hormon sentez yolaklarındaki çeşitli enzimlerin doğumsal yokluğu nedeniyle oluşan Kongenital Adrenogenital Hiperplazi’ de kortizol eksikliği nedeniyle baskılanamayan Hipofizer ACTH hormonunun miktarındaki artış sonucu böbrek üstü bezi hücrelerinde hiperplazi (büyüme) meydana gelir. Bu hastalıkta yapılması gereken tıpkı sürrenal yetmezliklerde olduğu gibi üretilemeyen son ürünlerin hazır olarak dışardan verilmesidir.

    * Enflamasyona (iltihaba) karşı) kullanımı:

    Steroidler, daha önce bahsi geçen enflamasyonun tetiklenmesini önleyici etkileri nedeniyle günümüzde etkin olarak kullanılmaktadır. Özellikle Non Steroid Anti İnflamatuar İlaçlar olarak bilinen ilaçların kullanılmasına rağmen hakim olunamayan, başta romatoid artrit olmak üzere kronik enflamatuar hadiseler ve bunların akut alevlenmelerinin tedavisinde şikayet ve bulguların efektif bir şekilde azaltılmasında kullanılır; fakat bu türden kronik – progresif (ilerleyici) hastalıklarda steroidler kesilir kesilmez bulgular daha da şiddetlenir.

    * Vücudumuzdaki savunma sisteminin istenmeyen etkilerinden biri olan alerjik reaksiyonların tedavisinde kullanılırlar. Alerjinin yüzeyel bulgularının tedavisinde topikal (Krem, sprey vb.) olarak kullanılırken, anaflaktik şok gibi ağır alerjik tabloların tedavisinde damar yolundan kullanılır. Burada tabii ki de şunu hatırlatmak gereklidir ki; anafilaksi tedavisinin esas ilacı adrenalindir…

    Ağır bronşial astım ataklarında inhale beta mimetiklerin (bronş açıcılar) yanısıra özellikle geç faz zararlanmayı azaltmak amacıyla inhale steroid formları kullanılır. İnhale formların etkisiz kaldığı status astmatikus (açılmayan astım nöbeti) gibi durumlarda steroidler damardan enjeksiyon veya infüzyon olarak verilir.

    * Otoimmün hastalıklar:

    Sistemik sklerozis dışındaki bağ dokusu hastalıklarında (Sistemik Lupus Eritematozus, Poliarteritis Nodosa, dermatomiyozitis , vaskülitler v.s). iyi sonuçlar alınır. Başlangıçta bulgular düzelene kadar yüksek dozda (1mg/kg veya daha fazla ) kullanılır, sonra doz tedricen azaltılır.

    * Cilt ve göz hastalıkları:

    Alerjik dermatitler, kontakt dermatitler, intertrigo, cheloid, alopesia areata (bölgesel saç dökülmeleri), seboreik dermatit, liken sklerozis vb. hastalıklarda topikal olarak; Pemfigus, eksfoliatif dermatit gibi ciddi hastalıklarda ise sistemik olarak uygulanırlar. Cilt üzerine uzun süreli uygulamalarda atrofi (deride incelme) meydana gelebilir. Alerjik konjunktivit (göz nezlesi) ve blefaritte lokal formları uygulanır. Lokal uygulama göz içi basıncını arttırabilir, viral hastalıklarda ve skar dokusu üzerine uygulanmamalıdır.

    * İmmünsupresif (bağışıklık sistemini baskılayıcı) olarak kullanımı:

    Steroidler, immün sistemin; organizma aleyhine çalıştığı bazı durumlarda (organ transplantasyonu sonrası allograft reddini önleme de, aplastik anemi , minimal lezyon hastalığı, membranöz glomerulonefrit, serum hastalığı, Otoimmün hemolitik anemiler, İ.T.P…) baskılanmasında hemen hemen ilk ilaç olarak ve yüksek dozlarda kulanılan ilaçlardır. Bu amaçla en çok kullanılan Prednizon’dur.

    * Antineoplastik olarak kemoterapi protokollerinde yer alırlar. Özellikle periferik kanda lenfosit öncüllerinin çok fazla arttığı lösemi’ lerde steroidlerin, periferde lenfosit sayısını azaltıcı etkisi nedeniyle kullanılır.

    * Diğer kullanım alanları:

    Vital (hayati) fonksiyonların tehlike altına girdiği durumlarda; Septik şokta, Addison krizinde yüksek dozlarda (300 mg Hidrokortizon damardan infüzyon, gerektiğinde tekrarlanarak) kullanılır. Travma sonrası durumlarda, kafa içi basınç artışı sendromunda, beyin ödeminde, nöron stabilizasyonu ve dayanıklılığının arttırılmasında kullanılır.

    Aspirasyon pnömonisi, toksik ve irritan gaz inhalasyonu veya başka nedenlerle oluşan pulmoner ödemin (akciğer ödemi) tedavisinde, çeşitli nedenlerle (malignite, Granülomatöz hastalıklar, hiperparatiroidizm …) oluşan hiperkalsemi tedavisinde, akut romatizmal ateşde kalp tutulumu olduğunda, Good – Pasture sendromu , Oto immun hepatit, sklerozan kolanjit, Miastenia gravis, enflamatuar barsak hastalıkları, ağır bakteriyel enfeksiyonlarda organ hasarını azaltmak amacıyla kullanılırlar.

    Steroidlerin YAN ETKİLERİ :

    Kortikosteridlerin uzun süre ve yüksek dozda kullanılması çok sayıda ve ciddi olabilen yan tesirlerin oluşmasına neden olur. Bunlardan en önemlisi İyatrojenik Cushing Sendromu’dur. Klasik olarak aydede yüzü, buffalo hörgücü, sentrpedal yağlanma (ince ekstremiteler, geniş gövde), yüksek doz kortikosteroidlerin vücuttaki yağ yerleşim düzenini bozmasına bağlıdır. Mineralokortikoid etkinliğin artması, Na – su retansiyonu , intra – ekstravasküler volümde artış, hipertansiyon ve ödeme neden olur . Steroidlerin kollagen yapımını bozması, yıkımını arttırması nedeniyle ciltte atrofi, strialar (çatlaklar), yara iyileşmesinde gecikme, telenjiektaziler (damar belirginleşmeleri), küçük travmalarla bile ekimozlar (morluklar) meydana gelir. Androjen hormon miktarındaki değişmeler nedeniyle jinekomastia (erkelerde göğüs büyümesi), hirsutizm (kadınlarda kıllanma artışı), akneler (sivilcelenme) oluşur. Steroidlerin kemik metabolizmasına olan yan tesirleri nedeniyle osteoporoz (kemik erimesi) olur, kalsiyum atılımı artar, emilimi azalır. Aşırı miktarlardaki kortizol, protein katabolizmasını (yıkılımını)artırarak myopati, kaslarda güçsüzlük ve atrofi yapar. Mide asit salgısı artar, peptik ülserler meydana gelir, glukoneogenez ve glikojenoliz artar, kan şekeri yükselir, sekonder Diabetes Mellitus gelişir .

    Kortikosteroidler, immüniteyi baskıladıkları için enfeksiyonlara yatkınlık artar; özellikle hücresel immünitenin baskılanması, viral ve fungal enfeksiyonların gelişmesini kolaylaştırır. Tüberküloz alevlenmesi olabilir. Bunun dışında diğer bakteriyel patojenlerle oluşan enfeksiyonlarda da sepsis gelişme riski artar.

    Uzun süre steroid kullanımı psişik bozukluklar yaratabilir; kişilik değişiklikleri, psikozlar hatta steroidin ruhsal eksitatör etkisi nedeniyle bağımlılık yapabilir.

    Çocuklarda uzun süre ve yüksek dozda kullanılması büyümeyi durdurur. Gün aşırı uygulamayla bu sorun bir ölçüde asgariye indirilebilir.

    Dışarıdan alınan steroidler, aldosteron benzeri etkinlik gösterirler; Na – su tutulumu ile hipertansiyon ve ödemlere yol açması yanında, eğilimli hastalarda konjestif kalp yetmezliği ortaya çıkartabilir. Aldosteronun Potasyum atılımını arttırma etkisi de olduğu için şiddetli Hipokalemi sonucu motor güçte azalma, paralitik ileus (barsak felci), aritmiler (ritim bozuklukları) ve kardiyak diastolik asistoli (kalp durması) olabilir.

    Diğer yan tesirleri; lokal uygulandıkları gözde korneal ülser, glokom, katarakt ve viral enfeksiyonlarda alevlenme yapabilirler. İntra- kranial basınç artışı, hiperkoagulabilite, Tromboza eğilim, konvülziyon yapar, Ateroskleroz’u hızlandırırlar.

    Sağlıklı günler dileğiyle…
    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Tansiyon düşüklüğü ( hipotansiyon )

    Düşük Tansiyon (Hipotansiyon)

    Düşük tansiyon olarak bilinen hipotansiyon, herhangi bir semptom vermeyebilirken, birçok kişide baş dönmesi, gözlerde kararma, bayılma gibi semptomlar da yapabilir. Bazı vakalrda hayatı tehdit edici olabilir.

    Kan basıncının oluşturduğu etkiler kişiden kişiye değişmekle birlikte, sistolik (büyük tansiyon) tansiyonun 90 mm hg, diyastolik (küçük tansiyonun) tansiyonun 60 mm hg altında olması olarak tanımlanır.

    Düşük tansiyonun sebepleri basit bir dehidratasyondan ( vücudun susuz kalması) ciddi dahili ve cerrahi hastalıklara kadar değişebilir. Düşük tansiyon tedavi edilebilir bir durum olmasına rağmen asıl önemli olan sebebinin bulunması ve tedavi edilmesidir.

    Tansiyon düşüklüğü, özellikle aniden geliştiğinde kişide ciddi belirti ve bulgular verebilir. Baş dönmesi, konsantrasyon bozukluğu, göz kararması, bulantı, soğuk bir deri, hızlı soluma, yorgunluk, depresyon, susama hatta bayılma bunlar arasındadır.

    Ne zaman doktor görmelidir?

    Çoğu zaman tansiyon düşüklüğü ciddi bir hastalığa bağlı olmaz. Tansiyonunuz düşük olmasına rağmen kendinizi iyi hissediyorsanız, ciddi bir baş dönmesi, bulantı, fenalık hissi, gözlerde kararma yoksa basit önlemlerle –mesela su kaybına, aşırı terlemeye bağlı oluşmuş olabilir sıvı almakla birlikte şikayetleriniz gerileyebilir– tansiyonunuz yükselir. Eğer sıvı alamkla yükselmiyor ve ciddi bir baş dönmesi, bulantı, fenalık hissi, gözlerde kararma şikayetiniz devam ediyorsa veya süreklilik gösteriyorsa bir doktora görünmenizde mutlak fayda vardır.

    Nedenleri nelerdir?

    Sistolik tansiyon : İlk olarak okunan ve büyük tansiyon olarak değerlendirilen değer, kalbin kanı atarken damarlarda oluşturduğu basıncın yansıması olarak değerlendirilir.

    Diyastolik tansiyon : İkinci okunan ve küçük tansiyon olarak değerlendirilen değer ise kalp atımları arassında, kalbin dinlenmesi sırasında damarlarda oluşan basıncın yansımasıdır.

    Son rehberler bu iki değer için idealin 120/80 mm hg olduğunu belirtmekteler.

    Ancak kan basıncı çok kısa süreler içinde, normal sınırlarda kalmak şartıyla ciddi değişiklikler gösterebilir. Bu durum vücut pozisyonunuzdan, soluma hızınızdan, stres düzeyinizden, fiziksel durumunuzdan, aldığınız ilaçlardan, yediğinizden içtiğinizden etkilenebilir.

    Bazı durumlar tansiyon düşüklüğüne yol açabilir.

    Gebelik: Kadın dolaşım sistemi gebeliğin İlk 24 haftasında genişler, bu da büyük tansiyonda yaklaşık 10 , küçük tansiyonda yaklaşık 10-15 mm hg düşüşlere neden olur. Gebelik sonrası normale döner.

    Kalp hastalıkları: Düşük kalp hızı, kalp krizi, kalp yetmezliğinde, dolaşım sisteminin kalbi çok yormaması için çeşitli mekanizmalarla damarlarda genişleme yaparak tansiyonu düşürebilir.

    Endokrin hastalıklar: Hipotiroidizm- guatr bezinin az çalışması, hipertiroidizm- guatr bezinin çok çalışması, adrenal ( böbrek üstü bezi) yetmezlik, hipoglisemi- kan şeker düşüklüğü, diabet- şeker hastalığı

    Dehidratasyon- susuz kalmak: İshal, bulantı kusma, uzun süre susuz kalmak, idrar söktürücü kullanmak,

    Kan kayıpları:

    Sepsis: (ciddi enfeksiyonlar)

    Anafilaksi ( ciddi allerjik reaksiyonlar): İlaç alerjileri, yemek alerjileri, böcek sokmaları

    Yetersiz beslenme : Vitamin B12 eksikliği, folat eksikliği, demir eksikliği

    Çeşitli ilaçlar: Diüretikler ( idrar söktürücüler), çeşitli tansiyon ilaçları, parkinson hastalığı ilaçları, antidepresanlar ( depresyon ilaçları)

    Düşük tansiyon tipleri:

    Ayağa kalkınca olan tansiyon düşmesi ( postural ya da ortostatik tansiyon): Adında anlaşılacağı gibi, kişinin otururken ya da yatarken aniden kalkma sonrası olan tansiyon düşmelerini anlatır. En sık sebepleri, susuz kalma, uzun süreli yatak istirahati, gebelik, diabet, kalp hastalıkları, yanıklar, aşırı sıcak, büyük variköz damarlar, nörolojik hastalıklardır. Aynı şekilde birçok tansiyon ilacı, depresyon ilaçları, parkinson ilaçları da postürel hipotansiyon yapabilmektedir.

    Yaygın olarak yaşlı popülasyonda , özellikle 65 yaş üstünde görülmektedir. Fakat aynı zamanda tamamen sağlıklı genç bireylerde de otururken ya da yatarken ani kalkmalarda bu tansiyon düşüklüğü görülebilir.

    Postprandiyel hipotansiyon: Daha çok yaşlı kişilerde görülen özellikle yemek sonrası olan ani tansiyon düşmelerini tarifler. Bu olay yemek sonrası vücdumuzdaki kanın sindirim sistemimize yönelmesi ile ilgilidir. Sağlıklı kişilerde gerek kalp hızınınartması, gerekse kan damarlarının kasılması ile bu tansiyon düşüklüğü engellenir. Ancak bazı kişilerde, özellikle yaşlı kişilerde bu mekanizma çalışmazsa, düşük tansiyon ile baş dönmesi , göz kararması, halsizlik olabilir.

    Nörolojik kaynaklı hipotansiyon: Bu olay daha çok genç bireylerde görülebilecek bir durumdur. Özellikle uzun süreli oturma sonrası ya da yatma sonrası ani ayağa kalkma ile ilişkilidir. Burada ani kalkışla , bacaklara toplanmış kan aniden kalbe geri döner, bu kalpte tansiyonun yükseldiğine dair yorumlanır ve beyine tansiyonu düşür diye sinyal gönderir. Kalbin bu yanlış algılaması ani tansiyon düşüklüğüne neden olur ve gözlerde kararma , baş dönmesi yapabilir.

    Risk faktörleri:

    Düşük tansiyon birçok kişiyi etkileyebilir. Neden olabilecek bazı risk faktörleri vardır.

    Yaş: Özellikle yaşlı popülasyonda (65 yaş sonrası) ayaktayken veya yemek sonrası tansiyon düşüklüğü olabilir. Ortastatik hipotansiyon hızlı ayağa kalkışlarda ve yemek sonrası görülebilir. Nörolojik kaynaklı hipotansiyon ise daha çok genç bireylerde hızlı yaşam ve harekete bağlı görülebilir.

    Ilaçlar: Tansiyon ilacı alan herkes tansiyon düşüklüğü için adaydırlar.

    Bazı hastalıklar: Parkinson hastalığı , diabet , bazı kalp hastalıkları

    Tedavi ve ilaçlar:

    Eğer sizi rahatsız edecek kadar semptom veren tansiyon düşüklüğünüz varsa , asıl önemli olan bu düşüklüğe sebep olabilecek durumu saptamaktır. ( susuz kalmak mı? kalp hastalığı mı? Seker hastalığı mı?, guatr hastalığı mı? ) eğer kulandığımız ilaçlara bağlı bir tansiyon düşüklüğü varsa doktorunuzla konuşarak doz azaltımına gidilebilir.

    Eğer tansiyon düşüklüğünü açıklayabilecek yeterli bulgumuz yoksa, yapılacak olan sağlık durumumuza, var olan hastalıklarımıza, yaşımıza bağlı olarak düşük tansiyonumuzu yükseltmeğe çalışmak ve var olan şiakayetlerimizi en aza indirmektir. Bunun için birçok yol vardır.

    Daha fazla tuz almak; Diyetteki tuz miktarını arttırmak tansiyonumuzda anlamlı bir artış sağlayabilir. Ancak kalp hastalığı olan, yüksek tansiyonu olan ve özellikle yaşlı olan hastaların doktorlarına danışarak bunu yapması daha uygundur.

    Daha fazla su içmek: Bu öneriden herkes fayda sağlayabilir. Su kan hacmini arttırarak dehidratasyondan ( vücudun susuz kalmasından ) vücüdu korur. Hem tansiyonu yükselterek hem de dehidratasyondan koruyarak tansiyonu yükseltir.

    Bacak basınç çorapları: Özellikle geniş variköz venleri ( varisleri ) olan kişiler fayda görür. Genişlemiş bacak damrlarında toplanmış kanın kalbe dönüşünü kaolaylaştırarak tansiyon düşüklüğünü azaltırlar.

    İlaçlar: Kronik ortostatik hipotansiyonu ve ciddi semptomları olan hastalar doktor kontrolünde

    çeşitli ilaçlar kullanabilirler.( örn. steroidler)

    Yalnız tedavide asıl önemli olan, altta yatan sebebi bulup ona yönelik yaşam tarzı değişikliğini ve tedavisini yapmaktır.

    Yaşam tarzı değişklikleri;

    Sonuç olarak düşük tansiyonunuzu yükseltmek için yapılabilecekleri şöyle sıralayabiliriz.

    Bol su için alkol alımını azaltın; Alkol vücüt su oranını azaltarak tansiyonu düşürür. Su ve diğer sıvılar ise kan hacmini arttırarak tansiyonu yükseltir.

    Sağlıklı beslenin: sebze , meyze balık ve tavuk eti içeren besinlere ağırlık verin, doktorunuzun önerisiyle gerektiği kadar diyetteki tuz oranını arttırın.

    Vücüt pozisyon değişikliklerini yavaşça yapın: Özellikle yatar ve oturur pozisyondan ayağa, ani olarak kalkmayın. Özellikle sabah yataktan kalkarken derin bir nefes alın ve kalkmadan önce bir kaç dakika yatakta oturun , sonra kalkın. Uyurken başınızı biraz yüksek tutun . Eğer tansiyon düşüklüğü semptomları hissederseniz ( baş dönmesi, göz kararması, halsizlik) düz bir zemine uzanarak ayaklarınızı, bacaklarınızı bir sandalye veya benzeri bir yüksek yere koyun. Bu hareket kanı bacaklarınızdan kalbe ve beyine yönlendirecektir.

    Sık sık yiyin, karbonhidrat içeriği az yiyecekler tütekin: Bu yeme tarzı özellikle ağır yemeklerden sonra oluşacak tansiyon düşmelerini engelleyecektir. Öğünlerinizin karbonhidrat ( patates, pirinç, pasta ve ekmek) içeriğinin az olmasına dikkat edin. Aynı zamanda bilinen bir yan etki olmadığı sürece çay ve kahve içmek düşük tansiyonunuzun yükselmesinde fayda sağlayacaktır. Yalnız unutmayın ki özellikle kahve kalp hastalarında ciddi yan etkiler (çarpıntı, tansiyon yükselmesi) yapabileceğinden doktorunuza danışmadan kahvenin fazla tüketimine gitmeyiniz.

    Dr. Cem Özcan

    Dahiliye Uzmanı

  • Kronik rinosinüzit : ağır üst solunum yolu hastalığı kavramı

    Üst solunum yolu; nazal kavite, sinüsler, farinks ve larinksin üst seviyelerini kapsayan anatomik bölge olarak tanımlanır. Kronik üst solunum yolu hastalığı ise; bu bölgenin intermitan veya persistan inflamatuvar hastalığını tanımlamaktadır. Ancak, bu tanım içine akut enfeksiyonlar veya anatomik anormallikler alınmaz. Alerjik rinit (AR), non-alerjik rinit (NAR), nazal polipli veya polipsiz kronik rinosinüzit (KRS) ve mesleksel rinit bu hastalık grubunu oluşturmaktadır. Bu hastalıklar tüm yaşlarda, tüm etnik popülasyonlarda ve tüm ülkelerde son derece sık görülmektedirler. Ayrıca bu hastalıkların giderek artan toplumsal sağlık problemi özellikleri ve sosyoekonomik etkileri de iyi bilinmektedir. Sıklıkla da birbirleriyle komorbidite göstermeleri nedeniyle tedavi ve yönetimleri çok karmaşık ve pahalıdır (1,2).

    Kronik üst solunum yolu hastalığı olan kişilerin çoğunda tedavi ile semptomlar kontrol edilebilse de bir kısmında ağır kronik üst solunum yolu hastalığı (AKÜSYH) vardır. AKÜSYH, rehberler baz alınarak, yeterli (etkili, güvenli ve uygun) farmakoterapi verilmesine rağmen semptomların yeterince kontrolünün sağlanamadığı hastalık durumu tanımlar. Bu hastalarda yaşam kalitesi, sosyal fonksiyon, uyku, okul veya iş performanslarında azalma gözlenmektedir.

    Kronik üst solunum yolu hastalığı prevalansı ve maliyeti tüm dünyada çok hızlı bir şekilde artmaktadır. Bununla birlikte geri ödemesi olan sağlık harcamaları ise giderek azalmaktadır.

    AR gibi bazı kronik üst solunum yolu hastalıkları maalesef ki ciddiye alınmamakta ve çoğu ilacının geri ödenme olasılığı azalmaktadır. Bu durum da birçok hastanın ne yazık ki tedavisiz kalmasına neden olmaktadır. AR’ li hastaların klinik olarak farklılıklar gösterdiğini hepimiz görmekteyiz. Hastaların önemli bir kısmında astım da hastalığa eşlik etmektedir. Bu da bu hastaların tedavi ile kontrol altına alınmalarını zorlaştırabilmektedir. AR’ li hastalar tedavi açısından değerlendirildiğinde rehberlere uygun optimum tedavi alsa bile bu hastaların yaklaşık % 20’ sinde semptomlara hakim olunamadağı görülmektedir (3,4).

    NAR, IgE’ nin rol almadığı ve yapısal bozukluklarla ilişkilendirilmeyen inflamatuvar nazal patolojiler olark tanımlanabilir. Enfeksiyonlar, hormonal dengesizilikler, fiziksel ve kimyasal bazı ajanlar ve bazı ilaçlar nedeniyle oluşabilir (5). Tüm bunlara ek olarak bazı hastalarda AR ve NAR birlikte görülebilir. NAR’ in prevalansı kesin olarak bilinmemekle birlikte oldukça sık olduğu düşünülmektedir. (6). NAR kişilerin yaşam kalitelerinde ciddi bozulmalar meydana getirirken, önemli bir sosyoekonomik yük de oluşturmaktadır. Bu nedenle bu hastalık grubunda da özellikle semptomlara hakim olamadığımız grup AKÜSYH içinde sayılabilir.

    Sinüzit, tüm dünyada sık görülen bir sağlık problemidir. Antibiyotik kullanımı, sık hastane başvurusu nedeniyle ciddi düzeyde ekonomik kayıplara neden olur. İş gücü kaybı ve hastaların yaşam kalitelerinde düşme ise indirek olumsuz etkileri olarak karşımıza çıkmaktadır (7,8).

    Kronik sinüzit (KS) sıklıkla, astım, otitis media, egzema gibi hastalıklarla birliktelik gösterir. Etkili bir tedavi geliştirebilmek için hastalığın patogenez ve etiyolojisini anlamak gereklidir. Son yıllarda geliştirilen “tek hava yolu tek hastalık” teorisine göre; alt hava yolları, üst hava yolları, paranazal sinüsler ve orta kulak anatomik ve fonksiyonel olarak birbiriyle bağlantılıdır. Hava yollarının bir bölümünde gelişen hastalık hızla diğer alanlara ilerleme eğilimindedir. Bu durum sinüziti olan bir hastanın akciğer fonksiyonlarında da bozulmaya neden olması açısından önemlidir. Gastroözefajiyal reflü olup olmadığı da üst ve alt hava yolları incelemesi ile birlikte değerlendirilmelidir. Sinüzitli hastaların büyük çoğunluğunda rinitle uyumlu şikayetler saptanmaktadır. Bu yüzden “rinosinüzit” teriminin kullanmak daha doğrudur. Tüm bunların yanında, KS’ li hastaların % 20’ sinde nazal polip vardır; bu hastaların bir kısmında da astım ve rinit ile ilişkili olarak aspirin duyarlılığı sendromu görülmektedir. Aspirin duyarlılığı her ne kadar toplumun % 0.6-2.5 gibi bir kısmında görülse de ilaçlarla ortaya çıkan yan etkiler açısından en sık rastalanan ilaç reaksiyonlarından biridir. (9). Ayrıca bu durum yalnızca aspririnle değil COX inhibisyonu yapan tüm diğer non-steroid anti-enflamatuvar (NSAİ) ilaçlarla da ortaya çıkabilir. Aspririn duyarlı bu hastaların bir kısmı NSAİ ilaçlardan kaçınsa da uzun süreli astmatik semptomlar gösterebilirler; işte bu grup hastalar da AKÜSYH’ na sahip olarak değerlendirilir. Hastanın şikayetleri 3 hafta ve daha az bir süredir varsa akut rinosinüzit (ARS), 6 hafta ve daha uzun bir süredir varsa kronik rinosinüzit (KRS) olarak değerlendirilmektedir (10,11).

    Çalışma alanlarındaki çevresel faktörler de astım, AR, NAR gibi hastalıklar açısından ciddi risk oluşturabilir. Bu alanlardaki duyarlaştırıcı ve irritanlarla oluşan hastalık “reaktif solunum yolu disfonksiyonu sendromu” olarak tanımlanır. Aslında iş ortamında olduğu kanıtlanan bu duruma “çalışma ile ilişkili solunum hastalığı” demek daha doğru olabilir. Bu hastalarda çok uzun bir latent periyod gözlenebilir. Hastaların büyük çoğunluğu tanı aldığında durum aslında kronikleşmiştir. Bu nedenle bu tip hastalarda persistan astım ve AKÜSYH’ ndan korunmak adına yapılacak en önemli şey erken tanı koymak ve mesleki uyarandan kişiyi uzaklaştırmaktır (12).

    Yukarıda saydığımız tipte, enfeksiyöz ve anatomik nedenli olmayan, ayrıca da rutin tedavilerle iyi cevap alamadığımız KRS’ li hastalarda AKÜSYH kavramından bahsetmek gereklidir. Bu nedenle sinüzitler ve KRS üzerinde biraz daha durmak gereklidir. Aşağıda KRS ile ilgili klinik, etiyo-patolojik, tanısal ve yönetimsel bilgiler verilmiştir.

    KLİNİK

    Sinüzit, çok değişik semptomlar ile karşımıza gelebilir. Anterior veya posterior pürülan akıntı rinosinüzit tanısı için en önemli semptomdur. Klinik değerlendirme için minör ve major kriterler belirlenmiştir. ARS için major kriterler; pürülan akıntı, baş ağrısı, sinüs bölgelerinde ağrı veya dolgunluk hissi, nazal konjesyon veya tıkanıklık, koku almada azalma, ateş yüksekliğidir. Minör kriterler ise; ağız kokusu, ateş, halsizlik, diş ve diş etlerinde ağrı, kulaklarda dolgunluk hissi ve ağrı, öksürük ve çocuklarda irritabilitedir (7,13,14).

    Yukarıda sayılan kriterlerden, 2 veya daha fazla major kriter, 1 major 2 minör kriter 6 hafta ve daha uzun süredir mevcutsa KRS tanısı olasıdır. Bazı hastalar yılda 3-4 kez olan 10 gün kadar süren akut sinüzit atakları geçirmektedir. Ayrıca tedaviyi takiben 4 hafta sonrasında halen tomografide paranazal sinüslerle ilgili bulgular devam ediyorsa KRS düşünülmelidir (7,15).

    ETİYOLOJİ

    KS hastalarının çoğunluğuna, alerjik veya enfeksiyöz rinit eşlik etmektedir. Ayrıca vazomotor rinit, ilaç nedenli rinosinüzit, non-alerjik eozinofilik rinit (NARES), anatomik nedenli rinit, nötrofilik rinosinüzit ve nazal polip de sıklıkla birliktelik gösterir. Vazomotor rinit; genellikle sigara, ter veya diğer kokular, mesleksel nedenlerle maruz kalınan nonspesifik uyaranlarla ilişkili olarak gelişen durumlar için kullanılan bir terimdir. Alerjik rinosinüzitten farklı olarak vazomotor rinosinüzit hastalarında konjonktival semptomlar yoktur. Nazal dekonjestanların uzun süreli kullanımı sonrası gelişen kronik ilerleyici rinit “rinitis medikomentosa” olarak tanımlanır. NARES’ de nazal sekresyonlarda eozinofili mevcuttur; ancak, hastada alerjik bir durum yoktur. Steroid tedavisine yanıt verir ayrıca astım veya aspirin duyarlılığı gelişimi öncesinde görülebilir. Anatomik nedenli rinit genellikle septal deviasyon veya diğer septal deformitelerle ilişkilidir tek veya iki taraflı olabilir. Rinosinüzit ile birlikte aspirin ve diğer NSAİ ajanlara duyarlılığın eşlik ettiği hastalarda genellikle nazal polip vardır. Aspirin duyarlılığı sendromunda eozinofil göçü ve mast hücre aktivasyonu üzerinde inflamatuvar sitokinler ve lökotrienlerin etkisi olduğunu düşündüren bazı bulgular vardır (16-18).

    PATOGENEZ

    Maksiler, ethmoid, frontal ve sfenoid sinüslerin tamamı nazal kaviteye drene olmaktadır. Frontal, maksiller ve anterior ethmoid sinüs osteomeatal kompleks aracılığıyla orta turbinata, posterior ethmoid sinusler ve sfenoid sinüsler sfenoethmoidal reses aracılığı ile süperior turbinata drene olmaktadır (19). Maksiller sinüs mukosilier aktivitesi yerçekimine karşı çalışmaktadır. Otörlerin çoğu KRS hastalarında, orta meatus ve sinüslerde opasifikasyon ve inflamasyon varlığını tanımlamışlardır. Alerji, immün yetmezlik, viral enfeksiyon, anatomik bozukluklar osteal tıkanıklığı arttırarak staza neden olur. Enfeksiyona sekonder olarak sitokin sentesi ve lökosit birikimi olmaktadır. Alerjik rinit de çeşitli mekanizmalarla sinüzite neden olmaktadır. Alerjik rinit ve sinüzitte, mukus üretiminde artma, mukosilier aktivitede bozulma ve doku ödemi görülmektedir. Bu durum hava yolunda obstrüksiyon, staz ve sekonder olarak enfeksiyona yol açar. Hastada anatomik bozukluk, immün yetmezlik, kistik fibrozis ve viral enfeksiyon gibi eşlik eden anormallikler varsa klerens mekanizmaları hızla bozulur ve sinüzit gelişir. İnflamatuvar yanıt doku ödemi ve remodelinge yol açar; sonuçta, hava yolunda obstrüksiyon, sekonder olarak enfeksiyon, inflamatuvar sitokin salınımı, lökosit birikimi gelişir (20).

    Mukozal ödem, osteal tıkanıklık, mukus yoğunluğunda artış, mukosilier aktivitede azalma; ARS veya KRS gelişimine veya KRS’ de akut ataklara neden olmaktadır. Sinüs ostiumlarında tam veya tama yakın tıkanıklık olması hipoksi ve hiperkapni ile sonuçlanır. Bu durumda artan nötrofil aktivasyonu, inflamasyonu ilerletir ve pH’ ın düşmesi de silier bozukluğa neden olur (21). Bunların dışında yabancı cisim varlığı yetişkinlerde genelde nazotrakeal veya nazogastrik tüpün neden olduğu osteal blokaj ve mukozal şişliğe neden olmaktadır. Enfekte nazal sekresyonlar da sinüslere geri drene olup ve KRS’ e neden olabilmektedir (22).

    KRS’ DE ALERJİNİN ROLÜ

    Amerika’ da KRS prevalansı en sık karşılaşılan kronik hastalıklar içinde bildirilmiştir. Yine aynı ülkede alerjik rinit (AR) de oldukça yaygındır. AR’ in yıllık 2.4 milyar dolar maliyete neden olduğu düşünülmektedir. Astım ve sinüzitin ilişkili olduğu düşünüldüğünde bu maliyet 10 milyar doları bulmaktadır. Alerji, KRS, astım ve reflü arasında sıkı bir ilişki görülmektedir. Bu durumların birçoğunun aynı hastada birlikteliği olduğunda tek bir bireysel tedavi yaklaşımına ihtiyaç vardır (23).

    AR gelişimine neden olan alerjenler astım gelişimde de önemlidirler. Çalışmalara göre ev içi alerjenlerin etkili şekilde uzaklaştırıldığı agresif tedavi yaklaşımlarında, akciğer fonksiyonlarında düzelme olduğu görülmüştür. Astımlı hastaların %28-78’ inde rinit, kronik rinit tanılı hastaların %38’ inde astım görülmektedir. Bu bulgular sonucunda alerjik rinosinüzitin astım gelişimi için bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir. Bazı çalışmalarda antihistaminik kullanımı ve alerjik rinosinüzitin etkili tedavi edilmesi ile astımın iyileştiği gösterilmiştir. Bu durumun rinitin tedavi olmasının indirek bir etkisi mi yada astımın düzelmesinin direk bir etkisi mi olduğu net değildir (11).

    İMMÜN SİSTEMİN DEĞERLENDİRİLMESİ

    KRS tanısında immün sistemin değerlendirilmesi önemlidir. Çünkü nadiren de olsa spesifik tedavi yaklaşımı gerektiren durumlarla karşılaşılabilir. Nazal sitolojide eozinofil değerlendirilmesi NARES veya alerjik rinit tanısında yardımcıdır. Nazal sürüntüde nötrofil hakimiyeti, bakteriyel rinosinüzit düşündürür. Bakteriyel rinitte kültür ile neden olan patojenin belirlenmesi immün sistemin etkilenen bölümünü saptamak açısından önemlidir. Ancak bu işlemler invaziv olması nedeniyle sıklıkla uygulanamamaktadır. Sinüzit tedaviye yanıt vermez ve ilerlerse kültür veya biopsi ile etkenin belirlenmesi tedaviyi direk etkileyeceği için gereklidir. Tekrarlayan KRS olan bir hastada tekrarlayan pulmoner enfeksiyonlar da görülüyorsa immün fonksiyonların değerlendirilmesi gereklidir. Antikor düzeylerinin düşük olduğu humoral immün sistem bozukluklarında piyojenik veya kapsüllü patojenlerle enfeksiyonlar sıktır; ayrıca bu hastalarda otoimmün hastalıklar da görülür.

    KRS’ TE TANISAL YAKLAŞIMLAR

    Alerjinin ve immün sistemin değerlendirilmesi KRS’ te etiyolojiyi ve spesifik bir tedavi yaklaşımını belirlemek açısından faydalıdır. Standart radyolojik görüntüleme yöntemleri tüm sinüsleri göstermediğinden yeterli değildir. BT ve MR ise çok iyi sonuçlar verebilir. BT ile tüm major sinüsler görüntülenir aynı zamanda osteomeatal kompleks bozuklukları da saptanabilir. MR ise fungal sinüziti sapatamak açısından daha duyarlıdır. USG sinüslerin değerlendirilmesinde duyarlılık ve özgüllüğü düşük bir yöntemdir ve yalnızca gebelik durumunda tercih edilir. Fiber-optik rinoskopi ile poliklinik hastasında direk olarak nazal pasaj görüntülenebilir.

    KRS’ Lİ HASTA YÖNETİMİ

    GENEL TEDAVİ ÖNLEMLERİ

    Mukozal Nemlendirme

    Tuzlu su içeren nazal spreyler hem alerjik hem de alerjik olmayan rinitte kuruluğu azaltıp nemlendirmeyi sağlayarak ve mukus atılımını kolaylaştırır ve semptomları hafifletirler. Bazı klinisyenler, normale daha yakın pH sağlamak için tuzlu suya sirke eklenmesini, bazıları da hidrojen peroksid ile sinüslerin temizlenmesini önermektedir (24).

    Ortam Nemlendirme

    Kuru bir ortamda mukosilier aktivite yavaşlayıp mukus kalınlaşabilir; bu nedenle ortamın nemlendirilmesi faydalıdır. Bunun için sıcak veya soğuk buğu kullanılabilir. Bu yöntem semptomları hafifletmekle birlikte kontrollü çalışmalarla geçerliliği kanıtlanmamıştır. Ayrıca aşırı nemlendirmeden kaçınılmalıdır (25).

    SPESİFİK FARMAKOTERAPİ

    Mukolitikler

    Guaifenesin gibi mukolitikler mukusu inceltip mukus stazını azalttığından rinosinüzit tedavisinde yararlıdır. Bir, çift kör-plasebo kontrollü çalışmada nazal konjesyonu azaltıp drenajı düzelttikleri gösterilmiştir (26).

    Dekonjestanlar

    Üst hava yolları mukozasında alfa adrenarjik reseptörler uyarıldığında mukozal kapillerlerde vazokonstrüksiyon gelişir ve ödem azalır. Nazal ödem ve tıkanıklığın azalmasının ventilasyonu iyileştireceği beklenmektedir. Oksimetazoline hidroklorid, ksilometolazine, nafazoline, fenilefrine gibi topikal dekonjestanlar obstrüksiyonda anlamlı azalma sağlarken minimal sistemik etki gösterirler. Hastalar semptomatik olarak fayda görürler ancak nazal şişliğin giderilmesinin rinosinüzitte pozitif bir etki sağladığı net değildir (27).
    Bazı bulgular mukozal kan akımı azalmasının lokal defans mekanizmalarını olumsuz etkilediğini düşündürmektedir. Ayrıca da uzun süre bu tür ilaçların kullanımı rebaund olarak konjesyona neden olduğu için 3 günden uzun kullanılmamalıdırlar. Psödoefedrin, fenilefrine gibi sistemik dekonjestanlar KRS’ te kullanılabilir. Hipertansiyon, koroner arter hastalığı, diabetes mellitus, hipertiroidisi olan ve monoamino okidaz inhibitörü kullanan hastalarda dikkatli olunmalıdır (28).

    Antihistaminikler

    Sinir uçlarında, düz kas hücrelerinde ve glandüler hücrelerdeki histaminin H1 tipindeki reseptörlerine kompetitif antagonizma ile bağlanarak etki gösterirler. Aynı zamanda anti-kolinerjik, anti-muskarinik, lokal anestetik ve anti-serotoninerjik etkileri vardır. Alerjik rinitte burun akıntısı ve hapşırmayı nasıl azatlıkları halen net değildir (29). Yeni kuşaklardan azatadine maleate, azelastine ve setirizinin, lökotrien inhibisyonu etkileri invivo olarak gösterilmiştir. Bu etkileri akut ve kronik alerjik rinosinüzitte önleyici ve tedavi edici olarak faydalı olmalarını sağlar (30). Ayrıca sinüslerdeki mukus stazını azaltarak sekonder enfeksiyona neden olan durumları azaltırlar. İkinci kuşaklar kullanıldığında aşırı kuruma ve kabuklanma gibi yan etkiler nadiren görülür (24).

    İpratropium bromide nazal spray

    Topikal nazal ipratropium bromide nazal mukozal kolinerjik reseptörleri bloke ederek nazal boşaltımın sağlanmasında faydalıdır. Ancak rinosinüzitte etkinliğini gösteren çalışmalar yetersizdir.

    Topikal steroidler

    Kolinerjik reseptör duyarlılığını, nazal epitelyumdaki bazofil sayısını, mukozadaki eozinofil sayısını azaltır, geç faz alerjik yanıtı inhibe eder. Bu etkiler sekretuvar yanıtın azalması ile sonuçlanır. Uygun şekilde kullanıldıklarında sistemik etkileri yok denecek kadar azdır. Enfeksiyöz rinosinüzitte antibiyotik tedavisine ek olarak kullanılabilir. Sinüs blokajının azalmasında de en iyi etkiyi gösterirler (31, 32).

    Topikal kromolin sodyum

    Mast hücre membranını stabilize ederek özellikle atopik ve KRS’ li hastalarda steroidlere alternatif olabilir. Ancak günde 4-5 kez kullanılması gerekliliği hasta uyumunu azaltmaktadır. Halen bilinen bir alerjen maruziyeti öncesi proflaktik kullanımı faydalıdır.

    Sistemik steroidler

    Prostaglandinler, lenfokinler, lökotrienler, bradikininler, serotonin ve interferon gibi inflamatuvar mediyatörlerin üretimini inhibe ederek doku ödemini azaltırlar (33). Gluko-kortikoidlerin nükleer faktör kappa B gibi transkripsiyon faktörlerinin aktivasyon ve ekspresyonunu düzenleyerek etkili olduğu bilinmektedir (34). Ciddi yan etkilerinden dolayı ARS’ de rutin olarak kullanılmazlar.

    İmmünoterapi (SİT)

    Çoğu araştırmacı alerjinin tedavi edilmesi ve rinosinüzit ataklarının engellenmesi açısından önermektedir. Bununla birlikte SİT’ nin etkili olduğunu destekleyen çalışma yoktur (29). Alerji KRS hastalarının % 50’ sinde anlamlı bir rol oynamamaktadır. Eğer, hastada inhaler bir ajana duyarlılık saptanırsa SİT endikedir. Çoğu hastada alerji ve rinosinüzit arasındaki ilişki kabul edilmiştir. SİT, alerjen spesifik IgE düzeylerinde azalma, alerjene yanıt olarak bazofillerden histamin, lenfositlerden sitokin salınımında azalma, alerjen spesifik supresör T hücrelerde artma sağlar (35). SİT, medikasyona yanıt vermeyen, çevresel kontrol önlemlerinin faydalı olmadığı, yılın büyük bir bölümünde semptomları olan, her gün tedavi alması gereken, medikasyona bağlı yan etkiler gelişen hastalarda tercih edilmelidir (34,35).
    Cerrahi Tedavi
    Sinüs drenajı, tekrarlayan ARS atakları olan, tedaviye dirençli hastalarda düşünülmelidir. Endoskopik cerrahi olan hastaların % 80-90’ ında semptomlar tama yakın veya orta düzeyde azalmaktadır. Komplikasyon oranı deneyimli kinliklerde %2’ den azdır (36).

    KAYNAKLAR
    1- Bousquet J, Van Cauwenberge P, Khaltaev N. (2001) Allergic rhinitis and its impact on asthma. J Allergy Clin Immunol. 108(suppl), S147-334.
    2- Bousquet J, Khaltaev N, Cruz AA, Denburg J, Fokkens WJ, Togias A, et al. (2008) Allergic Rhinitis and itsImpact onAsthma (ARIA) 2008 update (in collaboration with the World Health Organization, GA(2)LEN and AllerGen). Allergy. 63(suppl 86), 8-160.
    3- Bousquet J, Lund VJ, Van Cauwenberge P, Bremard-Oury C, Mounedji N, Stevens MT, et al. (2003) Implementation of guidelines for seasonal allergic rhinitis: a randomized controlled trial. Allergy. 58, 733-41.
    4- White P, Smith H, Baker N, Davis W, Frew A. (1998) Symptom control in patients with hay fever in UK general practice: how well are we doing and is there a need for allergen immunotherapy? Clin Exp Allergy. 28, 266-70.
    5- Bousquet J, Fokkens W, Burney P, Durham SR, Bachert C, Akdis CA, et al. (2008) Important research questions in allergy and related diseases: nonallergic rhinitis: a GA2LEN paper. Allergy. 63, 842-53.
    6- Bousquet PJ, Leynaert B, Neukirch F, Sunyer J, Janson CM, Anto J, et al. (2008) Geographical distribution of atopic rhinitis in the European Community Respiratory Health Survey I. Allergy. 63, 1301-9.
    7- Lanza,D.C. and Kennedy,D.W. (1997) Adult rhinosinusitis defined. Otolaryngol.Head Neck Surg. 117, 1-7.
    8- Osguthorpe,J.D. (1998) Finally: standardized definitions and practice parameters for rhinosinusitis [see comments]. J.S.C.Med.Assoc. 94, 539-541.
    9- Nizankowska-Mogilnicka E, Bochenek G, Mastalerz L, Swierczynska M, Dahlen B, Dahlen S, et al. (2007) Aspirin provocation tests for diagnosis of aspirin sensitivity. EAACI/GA2LEN guideline. Allergy. 62, 1111-8.
    10- Lund,V.J. (1997) Rhinosinusitis. Br.J.Hosp.Med. 57, 308-312.
    11- Muller,B.A. (2000) Sinusitis and its relationship to asthma. Can treating one airway disease ameliorate another?. Postgrad.Med. 108, 55-61.
    12- Moscato G, Vandenplas O, Gerth Van Wijk R, Malo JL, Quirce S, Walusiak J, et al. (2008) Occupational rhinitis. Allergy. 63, 969-80.
    13- Wald,E.R. (1992) Sinusitis in children. N.Engl.J.Med. 326, 319-323.
    14- Wald,E.R. (1995) Chronic sinusitis in children. J.Pediatr. 127, 339-347.
    15- Lund,V.J. and Kennedy,D.W. (1995) Quantification for staging sinusitis. The Staging and Therapy Group. Ann.Otol.Rhinol.Laryngol.Suppl. 167, 17-21.
    16- Kowalski,M.L., Grzegorczyk,J., Wojciechowska,B., and Poniatowska,M. (1996) Intranasal challenge with aspirin induces cell influx and activation of eosinophils and mast cells in nasal secretions of ASA-sensitive patients. Clin.Exp.Allergy. 26, 807-814.
    17- Jankowski,R. (1996) Eosinophils in the pathophysiology of nasal polyposis. Acta Otolaryngol. 116, 160-163.
    18- Wagner, W. and Kuvuru, M. Diagnosing sinusitis. Diagnosis and management of rhinitis (1), 11-98. 1996. Caddo, Oklahoma, Professional Communications,Inc.
    19- Messerklinger,W. (1987) Role of the lateral nasal wall in the pathogenesis, diagnosis and therapy of recurrent and chronic rhinosinusitis. Laryngol.Rhinol.Otol.(Stuttg). 66, 293-299.
    20- Lloyd,G.A., Lund,V.J., and Scadding,G.K. (1991) CT of the paranasal sinuses and functional endoscopic surgery: a critical analysis of 100 symptomatic patients. J.Laryngol.Otol. 105, 181-185.
    21- Hamilos,D.L. (2000) Chronic sinusitis. J.Allergy Clin.Immunol. 106, 213-227.
    22- Infectious rhinosinusitis in adults: classification, etiology and management. (1997) International Rhinosinusitis Advisory Board. Ear Nose Throat J. 76, 1-22.
    23- Spector,S.L. (1997) Overview of comorbid associations of allergic rhinitis. J.Allergy Clin.Immunol. 99, 773-780.
    24- Nuutinen,J., Holopainen,E., Haahtela,T., Ruoppi,P., and Silvasti,M. (1986) Balanced physiological saline in the treatment of chronic rhinitis. Rhinology. 24, 265-269.
    25- Hendley,J.O., Abbott,R.D., Beasley,P.P., and Gwaltney,J.M., Jr. (1994) Effect of inhalation of hot humidified air on experimental rhinovirus infection [see comments]. JAMA. 271, 1112-1113.
    26- Wawrose,S.F., Tami,T.A., and Amoils,C.P. (1992) The role of guaifenesin in the treatment of sinonasal disease in patients infected with the human immunodeficiency virus (HIV). Laryngoscope. 102, 1225-1228.
    27- Delafuente,J.C., Davis,T.A., and Davis,J.A. (1989) Pharmacotherapy of allergic rhinitis. Clin.Pharm. 8, 474-485.
    28- Bende,M., Fukami,M., Arfors,K.E., Mark,J., Stierna,P., and Intaglietta,M. (1996) Effect of oxymetazoline nose drops on acute sinusitis in the rabbit. Ann.Otol.Rhinol.Laryngol. 105, 222-225.
    29- Benninger,M.S., Anon,J., and Mabry,R.L. (1997) The medical management of rhinosinusitis. Otolaryngol.Head Neck Surg. 117, 41-49.
    30- Naclerio,R.M. and Baroody,F.M. (1996): H1 receptor antagonists: antiallergic effects in humans. In: Histamine and H1 receptor antagonists in allergic disease, edited by F.E.R.Simons, pp. 145-174. Marcel Dekker,Inc., New York.
    31- Pipkorn,U., Proud,D., Lichtenstein,L.M., Kagey-Sobotka,A., Norman,P.S., and Naclerio,R.M. (1987) Inhibition of mediator release in allergic rhinitis by pretreatment with topical glucocorticosteroids. N.Engl.J.Med. 316, 1506-1510.
    32- Spector,S. (1999) Ideal pharmacotherapy for allergic rhinitis. J.Allergy Clin.Immunol. 103, 386-387.
    33- Nadel,D.M. (1996) The use of systemic steroids in otolaryngology. Ear Nose Throat J. 75, 502-10, 511.
    34- Baraniuk,J.N. (1996) Molecular actions of glucocorticoids: an introduction. J.Allergy Clin.Immunol. 97, 141-142.
    35- Corren,J. (2000) Allergic rhinitis: treating the adult. J.Allergy Clin.Immunol. 105, 610-615.
    36- Levine,H.L. (1990) Functional endoscopic sinus surgery: evaluation, surgery, and follow-up of 250 patients. Laryngoscope

    Sağlıklı günler dileğiyle…
    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Astım ve yaşlılık

    Astım, son yılların en sıkıntılı hastalıklarından biri olup, genel olarak çocukluk çağı ve gençlik çağı hastalığı olarak bilinmektedir. Ancak son 30 yıldır astımlı hasta sayısında çok ciddi artışlar olduğunu bilmekteyiz ve bu hastaların yaşlarının spektrumuna baktığımızda hiç de az sayılmayacak kadar yaşlı astımlı hastamız olduğunu görüyoruz. Evet eski çağlara hatta yıllara göre son yıllarda uzamış bir insan ömründen bahsetmek mümkün, bu sebeple yaşlı nüfusumuzda artış da kaçınılmazdır. Bu sebeple yaşlılarımızı eskisinden çok daha fazla olarak hem yaşamımızda hem de bizler kliniklerimizde çak daha fazla görüyoruz. Onların sağlıklı ve huzurlu bir ömür geçirmesi hepimizin asli görevlerinden olmalıdır. Araştırmalar gözden geçirildiğinde yaşlılarda astım tanısını koymak hem zor hem de bir çok hastalıkla karışma olasılığı nedeniyle yanlış tanılar oldukça fazladır. Bir çok hastamızın aslında astım olduğu kanaatine çok kolay varmamıza rağmen maalesef bu yaşlılarımız yanlış tanı ve gereksiz ilaçlarla oyalanmakta ve belki de sağlıklarını her geçen gün daha da kaybetmektedirler. Aslında doğru tanı almış bir astımlı yaşlı hastanın tanı ve tedavi yönetimi eğer bu işle ilgili hekimle tarafından uygulanırsa son derece sağlıklı bir ömür sürmek olasıdır.

    Dünya sağlık örgütünün 1963 raporuna göre yaşlılık kronolojik olarak tanımlanmıştır. Buna göre; 45 ila 59 yaş arası, orta yaşlılar; 60 ila 74 yaş arası, yaşlılar; 75 yaş ve üstü olanlar ise ileri yaşlılar olarak tanımlanmıştır. Birleşmiş Milletler Raporu (1980)’ na göre ise yaşlanma 60 yaş sonrasında başlamaktadır. Ancak bu rakamların son dönemde 65 yaş üzerine çekilme eğilimi olduğunu görmekteyiz. Ülkemiz nüfus dağılımına baktığımızda da yaşlı sayımızın ve dolayısıyla nüfusa oranının giderek arttığını görmekteyiz. 1990 yılında 65 yaş üstü insanlarımızın genel nüfusa oranı % 4; 2010 yılında % 6,1 iken bu oranın 2010 yılında % 7,7, 2025 yılında ise % 9 dolayında olması beklenmektedir. Dolayısıyla yaşlı nüfusumuz gelişmemize paralel olarak artmaktadır ve artacaktır. Bizlerin görevi de yaşlılarımıza sağlılıklı bir ömür sürmeleri için sahip çıkmak, her türlü sorunlarına doğru ve yerinde yaklaşımlarla kesin çözüm bulmak, hastalıklarını en iyi şekilde tedavi etmektir.

    Alerjik hastalıkların genel olarak çocukluk ve gençlik çağı hastalığı olduğu bilinmekle birlikte, ilk belirtilerini yaşlılık döneminde verdiği hasta sayısı hiç de az değildir. Bu sebeple alerjik astım hastalığı da pekala yaşlılıkta ortaya çıkabilir ve doğru tanı almalıdır.

    Ortalama insan ömrünün giderek uzamakta olduğu ve çevresel faktörleri de hesaba kattığımızda astımın ileri yaştaki kişilerde de ciddi sağlık problemi olarak her geçen yıl daha çok sorun yaratacağını düşünmekteyiz. Şu an için Türkiye genel polülasyonunda astım sıklığı % 6-7, çocuklarda %5-8, erişkinlerde % 5 oranında iken 65 yaş üzeri vakaların sıklığını belirlemek için yeterli çalışma olmadığını görmekteiyz. Yurt dışı verilerinde ise 65 yaş üzeri % 4-10 oranında astımlı vaka görülmektedir. Yine tablonun geneline baktığımızda çocukluk ve erişkin yaşta başlayan astımın daha çok alerjik astım şeklinde olduğunu görüyoruz; buna rağmen yaşlı hastalımızın da alerjik astım şeklinde karşımıza geldiğini görmekteyiz.

    Yaşlı vakalarımızda 3 tip astım görmekteyiz. Bunlardan birincisi, hastalığın çocukluk ve/veya geçlikten beri var olduğu ve yaşlılığa kadar alevlenme ve sönmelerle devam ettiği Tip-A; ikincisi çocukluk v/veya gençliğinde astım belirtileri ortaya çıkmış, ancak daha sonra tedavi ile yıllarca sessiz kalmış, sonunda yaşlılıkta bulguların tekrar görüldüğü Tip-B; son olarak da astıma ait belirtilerin yaşlılıkta ortaya çıktığı ve tanı aldığı Tip-C’ dir. Hangi tip olursa olsun pratik uygulamalarımızda hem tanı, hem tedavi hem de takipte bu vakalarda zorlandığımız aşikardır. Ancak, doğru hekim seçimi ile bu üç zorluktan (tanı + tedavi + takip = 3T) da kolayca sıyrılmak işten bile değildir.

    Tanı esnasında anamnez ve hastalık hikayesi alırken belirgin zorluklar olduğu ya da olabileceğini akıldan çıkarmamak gerekir, dolayısıyla, sabırla hastayı dinlemek ve bu konu için zaman harcamak gereklidir. Yaşlıda var olabilecek olan yandaş hastalıkların olduğu, kullandığı bir çok ilacın da astım ve benzeri klinik tablolara ait bulgulara sebep olabileceği mutlaka bilinmelidir. Bunun için bir çok hastalık ve ilacın astım bulguları üzerine olabilecek etkilerini çok iyi bilmek ve değerlendirmek gerecektir. Laboratuvar tanısı esnasında kullanılan testlerin doğruluk ve güvenilirlikleri de değerlendirmeyi yapan hekimin uygulamasına ve tecrübelerine göre oldukça fazla değişebilmektedir. Bu nedenle hastaya mutlaka yeterince vakit ayrılmalı, testler titizlikle uygulanmalı, tanı değerlendirmesinde hekimin önceki tecrübeleri de göz önüne alınarak resmin tamamı görülmeye çalışılmalıdır. Tanı esnasında en çok karışabilecek durumlar olarak; kalp yetmezlikleri, anfizem, kronik bronşit, kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH), gastro-özefajiyal reflü (GÖR) ve tümörlerdir. Ayrıca hastamızın kullandığı anti-hipertansifler, non-steroid anti inflamatuvarlar (romatizma ilaçları) ve beta blokerler (ki özellikle kalp damar hastalıkları, tansiyon yükseklikleri ve ritim bozukluklarında kullanılır) astım bulgularını kötüleştirebileceği için mutlaka gözden geçirilmelidir. Testleri yaparken de özellikle IgE testleri açısından yaşlılardaki temel immün yanıt değişimlerini göz önünde bulundurarak zayıf cevaplar alabileceğimizi aklımızdan çıkarmamalıyız. Bu nedenle bu testlerin de konuya hakim alerji ve immünoloji uzmanları tarafından yapılması mutlak bir gerekliliktir.

    Tedavide de zorluklar olabilir. An hatlarıyla bunlar: Hastalık, daha kronik olma eğilimindedir; bir çok yaşlı, uzman yerine pratisyen hekimce takip edilmektedir; ilaçlara alınan cevap çok daha az olmaktadır; ilaç yan etkileri çok daha fazla görülmektedir; diğer hastalıklar için kullanılan ilaçlarla geçimsizlik olabilmektedir; yalnız yaşayan yaşlılarda tedavi düzensiz olabilmektedir; ilaca (özellikle inhalerlere) uyum azdır; beyinsel ve motor fonksiyonlarda kısıtlanma nedeniyle kullanım güçlüğü gözlenmektedir. Buradaki değişkenlere baktığımızda hastalığın tedavisinin mutlaka profesyonellerce yapılması gerektiği anlaşılmaktadır. Çok özel bir popülasyon olan yaşlılarımızın bu özel hastalıklarını da doğru doktorlara yaptırmalıyız.

    Tedavide yaşanılan zorluklar, takipte de karşımıza çıkabilmektedir. Astımın genel olarak kronisite gösterdiğini biliyoruz; dolayısıyla uzunca süreler takip edilmesi mutlaka zorunlu olan da bir hastalıktır. Bu vesile ile astımlı yaşlı hastalarımızın rutin kontrollere gelmesi gerekmektedir. Ancak; yaşlılarda rutin kontrollere gelebilme olanağı genç ve erişkinlere göre daha azdır. Burada da hasta eğitimi ön plana çıkmakta ve yaşlımızı, hastalığı ve takibinin ciddiyeti konusunda yeterince zaman harcayarak eğitmemiz gerekliliği doğmaktadır. Tüm basamaklara baktığımızda hastalığın, tanısı, tedavisi ve takibi için ciddi bir zaman ve emek harcamak gerekmektedir. Ancak bunları hepsi yaşlılarımızın sağlığı ve mutluluğu için gereklidir. Yaşlı astımlı hastaların sıklıkla acil servise başvurabileceği, akut ataklarla hekime gidebileceği bilindiği için tıp eğitimi esnasında tüm hekimlerimize bu hastalığın acil atak tedavisi hakkında bilgiler aktarma zorunluluğumuz da gün ışığına çıkmaktadır. Takip esnasında kullanılan PEF ve spirometri uygulamaları, cihaza uyumsuzluk, kas güçsüzlüğü, göğüs duvarı rijiditesinin artması, hatalı uygulamalar, zorlu ekspirasyona bağlı baş dönmeleri ve yine zorlu ekspirasyona bağlı bronkospazm nedeniyle zorluk yaratabilmektedir.

    Yaşlı hastalarımızın tedavisindeki amaçlarımız ise şöyle sıralanabilir:
    – Egzersiz dahil günlük normal aktiviteyi sağlamak,
    – Kronik semptomları önlemek,
    – Acil servis dahil, hastaneye atak nedeniyle gelişi en aza indirmek,
    – Yan etkisi en az ya da hiç olmayan ilaçları seçmek,
    – Hastayı ve yakınlarını hastalık ve gidişi hakkında yeterince bilgilendirmek…

    Bilindiği üzere astım tedavisinde bir çok ilaç ve uygulama yöntemi vardır. Ancak burada, kişiye özel olarak uygun ilaç ve cihaz seçmek gereklidir. Yaş, efor kapasitesi, fiziksel aktivite ve ekonomik duruma göre en uygun, en az yan etkili ve mutlak endike olan ilaç/ilaçlar kullanılmalıdır. Konu ile profesyonelleşmiş ve tecrübeli hekiminiz size doğru tedavi konusunda yardımcı olacaktır.

    Sağlıklı günler dileğiyle…
    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Astım ve gebelik!

    Astım ve özellikle alerjik astım giderek artan bir sıklıkta karşımıza çıkmaktadır (1). Bu hastalık için bir çok etiyolojik sebep varken, bazı özel durumlardan da etkilendiği aşikardır. Gebelik gibi fizyolojik geçici değişiklik de bu hastalığın gidişini önemli ölçüde etkileyebilmektedir. Halen dünyada yaygın bir şekilde önemli bir sağlık problemi olan bu hastalığın % 3.4-12.4 oranında gebede karşımıza çıktığı bildirilmektedir (2,3). Gebe kadınlarda bu hastalığın takip ve tedavisi için bir çok uzlaşı raporu da yayınlanmıştır (4-8).

    Gebelik astımı etkiler mi?

    Geçmişte yayınlanmış bir çok kohort ve prospektif çalışmada gebelikte astımın 1/3 kuralına tabii olduğu konusu vurgulanmıştır. Yani astımın gebeliklerin 1/3’ ünde etkilenmediği, 1/3’ ünde kötüleştiği, 1/3’ ünde de iyileştiği bildirilmiştir (9,10). Bunun yanında prospektif iki çalışmada da ağır astımlı gebelerin %52-65’ inde hastalığın daha da kötüleştiği, hafif astımlı gebelerde ise yalnızca %8-13’ ünde kötüleşme olduğu gösterilmiştir (11,12). Astım alevlenmelerinin genel olarak 24-36. haftalar arsında olduğu belirtilmiştir (11,13). Murphy ve arkadaşlarının yaptığı çalışma ile astımlı hastalarda alevlenmelerden 1. derecede sorumlu olan etkenin viral solunum yolu enfeksiyonları (%34) olduğu, bunu da inhale steroid tedavisine uyumsuzluğun (%29) takip ettiği gösterilmiştir (11). Bir başka çalışmada ise ağır astımlı gebelerin % 69’ unda, hafif astımlı gebelerin %31’ inde, astımı olmayan gebelerin ise sadece %5’ inde solunumsal ya da üriner enfeksiyonların bulunduğu gösterilmiştir (14). Bu bilgilerimize dayanarak esasen astımın ağırlığını önemsemeden gebe astımlı hastalarımızı çok iyi takip etmemiz gerektiği söylenebilir.

    Gebelikte astımı etkileyen fizyolojik değişiklikler tablo.1’ de gösterilmiştir.

    Tablo.1: Gebelikte astımı etkileyen fizyolojik faktörler.

    – Serbest kortizol düzeylerindeki artış inflamatuvar tetiklenmelere karşı koruyucu etkili olabilir
    – Bronkodilatatör substanslarda artış (progesteron gibi) havayolu cevaplarında düzelmeye neden olabilir
    – Bronkokonstrüktör substanslarda artış (prostaglandin F2-alfa gibi) havayolu cevaplılığını arttırabilir.
    – Plasental 11 beta hidroksisteroid dehidrogenaz tip 2’ nin azalan aktivitesi plasental kortizol konsantrasyonunu arttırarak düşük doğum ağırlığına sebep olur
    – İnflamatuvar sitokinlerin plasental gen ekspresyonları düşük doğum ağırlığı riskini arttırabilir
    – Hücre aracılı immün sistemin modifikasyonu infeksiyon ve inflamasyona verilen maternal cevabı etkileyebilir.

    Astım gebeliği etkiler mi?

    Gebelik öncesi astım kontrolünün gebelik gidişatını nasıl etkileyeceğine dair çok sınırlı bilgimiz vardır. Martel ve arkadaşlarının yaptığı ve bu konuda ilk çalışma sayılabilecek olan 1808 astımlı gebeyi inceleyen araştırmada gebelikleri öncesinde astımın kötü kontrol edildiğine dair kriterlere sahip olan gebelerde hipertansiyon ortaya çıkma riskinde artış saptanmıştır (15). Daha önceleri yapılan bazı çalışmalar çelişkili sonuçlar vermekle birlikte değişen ağırlıkta astıma sahip olan, kontrolsüz ve uygun tedavi almayan astımlı gebelerde bir takım sorunların ortaya çıktığına dikkat çekilmiştir. Astımlı kadınların düşük doğum ağırlıklı ya da intrauterin gelişme geriliği olan bebeklere sahip olduklarını gösteren çalışmalar (9,16) olmasına rağmen geniş prospektif çalışmalarda bu gösterilmemiştir (13,17,18). 1453 astımlı gebeyi inceleyen 4 çalışmayı sistematik olarak gözden geçiren bir derlemede inhale steroid kullanmayan gebelerin düşük doğum ağırlığı olan bebeğe sahip olma rölatif riskleri 1.55 olarak saptanmıştır (19). 934 hastayı gözden geçiren diğer bir üç çalışmayı sistematik olarak değerlendiren başka bir derlemede de astım alevlenmesi olan gebelerde astımı olmayan gebelere ve astım alevlenmesi olmayan gebelere göre düşük doğum ağırlıklı bebeğe sahip olma riskinin arttığı gösterilmiştir (16). Çoğu çalışma sonucunda astımlı gebelerde inhale steroid kullanımının fetal gelişme üzerinde olumlu etkilerinin olduğu belirlenmiştir (20). Buna karşılık, hafif astımlı olduğu kabul edilerek steroid tedavi verilmeyen gebeliklerde, anlamlı derecede düşük doğum ağırlıklı bebekler rapor edilmiştir (20).

    Astımlı gebelerde hipertansiyonun görülme sıklığındaki artışı ortaya koyan eski çalışmalar dışında iki geniş, çok merkezli, prospektif ve iyi düzenlenmiş çalışmada astım semptomları olan veya düşük hava akımı hızları olan gebelerde gestasyonel hipertansiyonun daha sık görüldüğü gösterilmiştir (21,22). Bunlara ek olarak, hem eski hem de prospektif değişik çalışmalarda astımlı olan gebelerde astımlı olmayan gebelere göre sezeryan gerekliliğinin arttığı bildirilmiştir (9,13,17).

    Gebelikte astıma yaklaşım:

    Gebelikte astıma yaklaşım ve tedavi prensipleri genel olarak gebelik dışındaki kadınlara ve erkek hastalara göre herhangi bir farklılık göstermez (4-8). Ancak, özellikle astım alevlenmesi esnasında tablo-2’ de gösterildiği gibi bazı önelmler alınmalıdır. Astımlı gebeleri inceleyen geniş prospektif bir çalışmanın sonuçlarına göre gebelikte astıma uygun yaklaşım hem maternal hem de fetal problemleri azaltmaktadır (12,17). Antenatal fetal değerlendirmele sıklığının, astım ağırlığı, intrauterin gelişme geriliği ve pre-eklampsi riski baz alınarak belirlenmesi gerekmektedir (fetal ultrasonografi, non-stres test).

    Tablo.2: Akut astımlı gebede yaklaşım.

    – Erkenden müdahale edilmeli
    – Anne ve fetüsün iyi olduğu sıkı bir şekilde devamlı takip edilmeli
    – Oksijen saturasyonu %95’ in üzerinde tutulmalı
    – PaCO2 40 mmHg altında tutulmalı
    – Anne sol yan pozisyonda yatırılmalı
    – Sıvı alımı mümkün değilse yoğun IV sıvı (125 ml/saat) verilemli
    – Uygun pozisyon, hidrasyon ve tedavilerle hipotansiyonda sakınılımalı
    – Yalnızca anafilaktik bir durum vars adrenalin kullanılmalı
    – Eğer gerkli ise erkenden entübasyon yapılmalı, ancak ödem nedeni ile gebelerde bu durum için uzman bir kişi gerekebilir..

    Eğitim:

    Astımı olan bir gebeye çok iyi bir şekilde astım hastalığının temel mekanizmaları anlatılmalı; tetikleyiciler, astım kontrolü, kullanılacak olan aletler, ilaçlar ve kişisel davranışlar hakkında bilgi verilmelidir. Özellikle alerjenler gibi çevresel faktörler konusunda hem hekim hem de hasta uyanık olmalıdır.

    Farmakolojik tedavi:

    Bazı anne ve hekimler astım ilaçlarının anne ve bebek üzerinde oluşabilecek olan potansiyel yan etkileri açısından oldukça endişelidirler. Son dönemlerde yapılan bir çalışmaya göre kadınların hamile kalınca % 23’ ünün inhale steroidlerini, %13’ ünün kısa etkili ?2 agonistlerini, % 54’ ünün de ataklar için verilen oral steroidlerini azalttıkları gözlenmiştir (23). Bir başka çalışmada da acil servise başvuran gebe kadınlara gebe olmayanlara göre daha az oranda steroid tedavisi başlamaktadırlar, bunun yanında kullanılan steroid dozlarını düşürmektedirler (24). Bu tür yaklaşımlar güvenli gibi göüzkse de aslında perinatal bir sürü problemin düşük ekspiratuvar akım ve kontrolsüz astım ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (21,22). Ayrıca prospektif çalışmalar, vaka-kontrol çalışmaları ve sistematik derlemeler inhale steroidlerin, teofilinin, kısa etkili ?2 agonistlerin fetal konjenital malformasyon, preeklampsi, erken doğum veya düşük doğum ağırlığı riskini arttırmadığını da göstermiştir (15,25-27). Dolayısıyla gebelikte iyi bir astım kontrolü sağlanmalı, ilaçlar düzenli kullanılmalı ve hasta uyumu sağlanmalıdır.

    Hamilelikte bir çok ilacın farmakokinetiği ve absorpsiyon oranları değişmekle birlikte gebelikte astım tedavisi açısından gereken ilaçlar için herhangi bir doz ayarlamasına gerek yoktur. İlk trimesterde kullanılan sistemik dekonjestanların fetal gastroşisis, intestinal atrezi ve hemifasiyal mikrozomi riskinde hafif bir artış yaptığı gösterilmiştir (28).

    İlk trimesterde kullanılan oral kortikosteroidlerin fetal yarık dudak-damak anomalisi yaptığına dair epidemiyolojik çalışmalar vardır (29). Buna rağmen özellikle ağır astımlı vakalarda hayat kurtarıcı etkileri nedeniyle bu tür yan etkiler göz ardı edilebilir.

    Geniş prospektif vaka-kontrollü çalışmalarda kortikosteroidlerin erken doğum ve preeklampsi ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (15,30). Bu ilaçlar içerisinde prednisonun özellikle % 90’ ının plasentada inaktive edilmesi nedeniyle fetal herhangi bir yan etkisi yoktur (31).

    İnhale steroidler gebe astımlılarda en önemli tedavi araçları olup herhangi bir fetal marformasyon ya da perinatal mortalite yaratmamaktadırlar (15,19,25-27).

    Kromolin sodyum ve kısa etkili beta-2 agositlerde gebelikte güvenli gözükmektedirler (21,25,30). Uzun etkili beta-2 agositlerle ilgili az sayıda çalışma vardır. Hayvan deneylerinde formeterol ve salmeterolün fetal malformasyona neden olduğu gösterilse de az sayıda deneğin katıldığı prospektif çalışmlarda insanlarda fetal malformasyon, erken doğum veya düşük doğum ağırlığına neden olmamıştır (21,32,33). Uzun etkili beta-2 agonistler açısından en iyisinin kortikosteroidlerle kombine kullanılması olduğu gösterilmiştir (34).

    Lökotrien antagonistlerinin gebelerde kullanımına dair çalışma çok çok azdır. Çok kısıtlı sayıdaki hastayı değerlendiren iki çalışmada da fetal malformasyon gözlenmemiştir (21,35).

    Kaynaklar

    1. Devereux G. The increase in the prevalence of asthma and allergy: food for thought. Nat Rev Immunol 2006;6:869-74.
    2. Kwon HL, Belanger K, Bracken MB. Asthma prevalence among pregnant and childbearing-aged women in the United States: estimates from national health surveys. Ann Epidemiol 2003;13:317-24.
    3. Kurinczuk JJ, Parsons DE, Dawes V, Burton PR. The relationship between asthma and smoking during pregnancy. Women Health 1999;29:31-47.
    4. National Asthma Education and Prevention Program Working Group. Managing asthma during pregnancy: recommendations for pharmacologic treatment—2004 update. Expert panel report. J Allergy Clin Immunol 2005;115:34-46.
    5. Global Initiative for Asthma (www.ginasthma.com)
    6. Lemiere C, Bai T, Balter M, Bayliff C, Becker A, Boulet LP et al. Adult Asthma Consensus Guidelines Update 2003. Can Respir J 2004;11:9A-18A.
    7. British Thoracic Society; Scottish Intercollegiate Guidelines Network; British guideline on the management of asthma. Thorax 2003;58 Suppl 1:i1-94.
    8. National Asthma Concil Australia. Asthma management Hanbok 2006. Melbourne: 2006.
    9. Lao TT, Huengsburg M. Labour and delivery in mothers with asthma. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1990;35:183-90.
    10. Schatz M, Harden K, Forsythe A, Chilingar L, Hoffman C, Sperling W et al. The course of asthma during pregnancy, post partum, and with successive pregnancies: a prospective analysis. J Allergy Clin Immunol 1988;81:509-17.
    11. Murphy VE, Gibson P, Talbot PI, Clifton VL. Severe asthma exacerbations during pregnancy. Obstet Gynecol 2005;106:1046-54.
    12. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Thom EA, Landon M, Mabie W, et al. Asthma morbidity during pregnancy can be predicted by severity classification. J Allergy Clin Immunol 2003;112:283-8.
    13. Stenius-Aarniala BS, Hedman J, Teramo KA. Acute asthma during pregnancy. Thorax 1996;51:411-4.
    14. Minerbi-Codish I, Fraser D, Avnun L, Glezerman M, Heimer D. Influence of asthma in pregnancy on labor and the newborn. Respiration 1998;65:130-5.
    15. Martel MJ, Rey E, Beauchesne MF, Perreault S, Lefebvre G, Forget A et al. Use of inhaled corticosteroids during pregnancy and risk of pregnancy induced hypertension: nested case-control study. BMJ 2005;330:230.
    16. Murphy VE, Clifton VL, Gibson PG. Asthma exacerbations during pregnancy: incidence and association with adverse pregnancy outcomes. Thorax 2006;61:169-76.
    17. Dombrowski MP, Schatz M, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al. Asthma during pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:5-12.
    18. Schatz M, Zeiger RS, Hoffman CP, Harden K, Forsythe A, Chilingar L et al. Perinatal outcomes in the pregnancies of asthmatic women: a prospective controlled analysis. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1170-4.
    19. Murphy VE, Gibson PG, Smith R, Clifton VL. Asthma during pregnancy: mechanisms and treatment implications. Eur Respir J 2005;25:731-50.
    20. Murphy VE, Zakar T, Smith R, Giles WB, Gibson PG, Clifton VL. Reduced 11 beta-hydroxysteroid dehydrogenase type 2 activity is associated with decreased birth weight centile in pregnancies complicated by asthma. J Clin Endocrinol Metab 2002;87:1160-668.
    21. Bracken MB, Triche EW, Belanger K, Saftlas A, Beckett WS, Leaderer BP. Asthma symptoms, severity, and drug therapy: a prospective study of effects on 2205 pregnancies. Obstet Gynecol 2003;102:739-52.
    22. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W et al. Spirometry is related to perinatal outcomes in pregnant women with asthma. Am J Obstet Gynecol 2006;194:120-6.
    23. Enriquez R, Wu P, Griffin MR, Gebretsadik T, Shintani A, Mitchel E et al. Cessation of asthma medication in early pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2006;195:149-53.
    24. Cydulka RK, Emerman CL, Schreiber D, Molander KH, Woodruff PG, Camargo CA, Jr. Acute asthma among pregnant women presenting to the emergency department. Am J Respir Crit Care Med 1999;160:887-92.
    25. Schatz M, Dombrowski MP, Wise R, Momirova V, Landon M, Mabie W, et al. The relationship of asthma medication use to perinatal outcomes. J Allergy Clin Immunol 2004;113:1040-5.
    26. Blais L, Beauchesne MF, Rey E, Malo JL, Forget A. Use of inhaled corticosteroids during the first trimester of pregnancy and the risk of congenital malformations among asthmatic women. Thorax 2006.
    27. Rahimi R, Nikfar S, Abdollahi M. Meta-analysis finds use of inhaled corticosteroids during pregnancy safe: a systematic meta-analysis review. Hum Exp Toxicol 2006;25:447-52.
    28. Werler MM. Teratogen update: pseudoephedrine. Birth Defects Res A Clin Mol Teratol 2006;76:445-52.
    29. Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique L, Hunnisett L et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology 2000;62:385-92.
    30. Schatz M, Zeiger RS, Harden K, Hoffman CC, Chilingar L, Petitti D. The safety of asthma and allergy medications during pregnancy. J Allergy Clin Immunol 1997;100:301-6.
    31. Briggs GG, Freeman RK, Yaffe SJ. Drugs in pregnancy and lactation. Seventh ed. Philadelphia: 2005.
    32. Jones KL, Johnson DL, Van Maarseveen ND, Chambers CD, Schatz M. Salmeterol use and pregnancy outcome: A prospective multi-center study. J Allergy Clin Immunol 102, S156. 2002.
    33. Wilton LV, Shakir SA. A post-marketing surveillance study of formoterol (Foradil): its use in general practice in England. Drug Saf 2002;25:213-23.
    34. Ernst P, McIvor A, Ducharme FM, Boulet LP, FitzGerald M, Chapman KR et al. Safety and effectiveness of long-acting inhaled beta-agonist bronchodilators when taken with inhaled corticosteroids. Ann Intern Med 2006;145:692-4.
    35. Merck Research Laboratories. Seventh annual report on exposure during pregnancy from the Merck pregnancy registry for Singulair® (montelukast sodium) covering the period from U.S. approval (February 20, 1998) through July 31, 2005. Merck Research Labs, editor. 2006. West Point, PA.

    Sağlıklı günler dileğiyle…
    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Yaşam tarzı değişikliği; ye iç sev…

    Öğün atlamak veya çok az yemek temel besin öğeleri, vitamin, mineral, protein ve temel yağ asitlerinin alımını azaltır.

    Ne kadar az yerseniz, yorgunluk, yetersiz beslenme, düşük enerji seviyesi ve ani açlık krizleri gibi yan etkiler de o denli güçlü olur; bu nedenle, sağlıklı bir yaşam tarzı sürdürmenin anahtarı dengeli beslenmedir

    Meyva ve Sebze yerken hem 5 porsiyon almaya, hem de seçim yaparken çeşitli renklerde ürün tüketmeye çalışmalısınız

    Besinsel lifler sindirimin düzenlenmesinde önemli bir rol oynarlar ve açlık hissinin kontrol edilmesine yardım edebilirler

    Kemiklerin ve dişlerin oluşumu ve onarımı için kalsiyuma ihtiyaç vardır. Kalsiyum sinirlerin çalışmasına yardım eder, kasların gerilip gevşemesini, kanın pıhtılaşmasını ve kalbin düzenli çalışmasını sağlar

    Protein, 8 tanesi temel kabul edilen 20 önemli amino asitten oluşur. Bu 8 amino asidi vücut üretemez ve bunların besinlerden temin edilmesi gerekir

    Alkol bazı besin öğelerine yönelik ihtiyacı arttırabilir

    Soğuk sularda yetişen balıklar önemli Omega-3 Yağ Asitleri kaynaklarıdır. Fakat balık sevmiyorsanız Omega-3 Yağ Asitlerini alabileceğiniz diğer kaynaklar keten tohumu, kabak çekirdeği, ceviz, kolza tohumu ve soya yağıdır

    Ayaküstü yenilen gıdalar çoğu zaman çok fazla kalori, çok fazla yağ ve çok az vitamin, mineral ve lif içerir. Düzenli şekilde bu tip gıdalar yemek vücudunuzun ihtiyacına yetecek kadar vitamin ve mineral almadığınız anlamına gelebilir.

    Bir vejetaryen olarak beslenmenizde başta protein olmak üzere ihtiyacınız olan tüm besin öğelerini temin etmekte zorlanabilirsiniz. Süt, peynir, patates, soya fasulyesi ve tam tahıllı gıdalar da protein açısından zengindir

    Bir vegan olarak gıda seçenekleriniz daha sınırlı olabilir. Bu nedenle ihtiyacınız olan tüm besin öğelerini temin etmek daha zordur

    Dış etkenler ekstra besin öğelerine yönelik ihtiyacınızı etkileyebilir

    Optimum sağlık ve zindelik için egzersizle birlikte dinlenme ve dengeli beslenme esastır

    Daha az gıda tükettikleri ve muhtemelen kilolarına dikkat ettikleri için kadınların beslenme ihtiyaçlarını karşılamada erkeklere kıyasla daha fazla zorlanabilirler

    Yaşlandıkça vücudumuz beslenme elemanlarının emilimini eskisi kadar iyi gerçekleştiremez ve dolayısıyla da normal günlük beslenmeniz ile yeterince besin öğesi almıyor olabilirsiniz

  • Sigara, alerji ve astım

    Astım, hem özgül hem de kimyasal bir takım uyaranlara fazlaca verilen iltihabi yanıtla karakterize kronik bir hava yolu hastalığıdır (1). Bu cevabı uyaran bazı ajanlar bilinirken bazıları bilinmemektedir. Bu ajanlarla tekrar eden maaruziyetler sonucunda hastalık giderek kötüleşmekte ve bronşial normal cevaplarda ikincil değişiklikler meydana gelmektedir.

    Sigara içme sonucunda hava yollarını direkt olarak etkileyen bir çok zararlı madde içeren toksik ajanlarla karşılaşılırken akciğerlerdeki bölgesel iltihap da tetiklenmektedir. Hem kronik obstrüktif akciğer hastalığı (kronik bronşit + amfizem) hem de astım gibi sigara ile ilişkili akciğer hastalıklarında kalıcı ve devamlı süren hava yolu iltihabı meydana gelmektedir (2).

    Sigara içmek astımlı hastalarda akut (ani) atağı tetikleyebilmektedir; bunun yanında astım ağırlığı ile sigaraya maaruziyet arasında çok sıkı bir ilişki vardır (3-5). Bu bilgiler hayvan modelleri ile de desteklenmektedir (6,7). Son dönemdeki bilgilerimiz aktif sigara içiminin erişkinlerde astımın başlangıcı için önemli bir risk faktörü olduğunu göstermektedir (8).

    Sigara ile ilişkili hava yolu iltihabı (inflamasyonu)

    Sigara içmek devamlılık arz eden hava yolu iltihabına yol açar. Sigara çok miktarda toksik, karsinojenik madde bulundurur bu nedenle bronşiyal hücrelerde kısa ve orta dönemde hasara neden olur (9). Biyolojik ve moleküler mekanizmalar değişik yollardan ancak birlikte hareket ederek hasara neden olur (10). Bronşiyal hücrelerdeki anormal değişiklikler yanında moleküler tamir mekanizmalarında görevli bazı hücrelerdeki (makrofajlar ve diğer inflamatuvar hücreler) fonksiyon bozuklukları sonucunda programlı hücre ölümü (apopitozis) sisteminde anormallikler ortaya çıkmaktadır. Tüm bunlar sonucunda apoptozis ve marofaj fagositozunda bozulma, hücrelerde beklenmeyen ölüm (nekroz) başlangıcı ve son olarak da geriye dönüşü olmayan bronş daralmaları meydana gelmektedir (11-13). Ayrıca astımı olmayan sigara içenlerde de hava yolları, içmeyenlerle karşılaştırıldığında hava yolu iltihabını ortaya çıktığı gözlenmiştir (14-17).

    Sigara içen astımlılarda hava yolundaki iltihabi (inflamatuvar) hücreler

    Sigara içen insanlarda havayolu duvarında oldukça fazla iltihabi hücre (daha çok CD8+ T hücre ve makrofaj), bronşiyal sıvılarda (balgam) da nötrofil şeklindeki iltihap hücrelerinde artış olduğu gözlenmiştir (14,18). Akciğer biopsi kesitlerinde ise sigara içen kişilerde içmeyenlere göre alerjideki en önemli hücre olan eozinofil artışı saptanmıştır (19). Astımı olup da sigara içen kişiler hakkında yeterli yayın olmasa da deney hayvanı astım modellerinde sigara dumanına maaruziyetin bronşiyal aşırı tetiklenmeyi artırdığı ve alerjen uyarısını takiben bu örneklerde eozinofil ve alerjik tipteki Th-2 sitokin cevabının arttığı gösterilmiştir (20,21).

    Sigara içen astımlılarda sitokinler ve diğer mediyatörler

    Astımlı sigara içicilerin balgamlarında IL-8 denilen ve nötrofil tipindeki iltihap hücrelerini akciğere çağırmaya yarayan sitokinde artış olduğu, bunun sonucunda akciğere iltihap hücrelerinin toplandığı ve bu değişikliklerin sigara içme miktarı ile ilişkili olup; hastanın solunum fonksiyon testlerinin (% FEV1 gibi) bozulduğunu görmekteyiz (22). Aynı şekilde sigara içen astımlılarda balgam alerji hücrelerinin doku yıkıcı proteinlerinin (eozinofilik katyonik protein = ECP) düzeylerinin de arttığı gösterilmiştir (22). IL-18 sitokini, anti-alerjik mekanizmaları çalıştıran Th-1 tipinde gelişimden sorumlu önemli bir sitokindir. Dolayısıyla bu sitokin, alerjik mekanizmaları çalıştıran Th-2 yönünde gelişimi de baskılamaktadır. Sigara içen hem astımlı hem de astımı olmayan vakalarda sigara içmeyenlere göre IL-18 düyezlerinde anlamlı bir düşme saptanmıştır. Bu etki özellikle astımlılarda çok belirgin olarak bulunmuştur (23). Tüm bu bulgularla sigara içiminin astımlı hastalarda bağışıklık cevabını (immün cevap) alerjik tip olan Th-2 yönüne doğru çevirdiği söylenebilir.

    Kortizon (steroid) tedavisi almamış olan astımlı sigara içicilerde, sigara içmeyen astımlılara göre bronşları genişlettiği bilinen nitrik oksit (NO) düzeylerinin de düştüğü görülmüştür (24). Sigara içimi muhtemelen NO üretimini sağlayan enzimi baskılayarak (inhibe ederek) NO düzeyini düşürmektedir. Ayrıca sigara içen astımlılarda oksidatif stresin arttığı görülmüştür (25,26). Yine nörojenik iltihabın da sigara içen astımlılarda olaya katkıda bulunduğu bilinmektedir (27).

    Sigara içen astımlılarda hava yolunda yeniden yapılanma (remodeling)

    Astımlı hastalarda dokuların anormal şekilde yeniden düzenlemesi ve yapılanması (remodeling) bir gerçektir. Sigara içen astımlı hastalarda ise remodelingin çok daha ağır olduğu saptanmıştır (28).

    IgE ve sigara

    Genel populasyonda sigara içimi ile ev tozu akarlarına karşı gelişen alerji antikoru olan spesifik IgE düzeyleri arasında pozitif bir ilişki vardır (29).

    Pasif sigara içimi

    Pasif sigara içimi ile özellikle çocuklarda astım görülme sıklığında artma ve bununla birlikte öksürük, hırıltı, bronşit, bronşiolit, pnömoni görülme sıklığında artma, akciğer fonksiyon testlerinde bozulma görülmektedir. Pasif sigara içimi ile astım görülme sıklığı ve ağırlığında artma saptanırken ataklar da daha sık görülmektedir. Bu nedenle acil servise başvuru sıklığında da artış gözlenmektedir (30,31). Bu riskler özellikle erken yaşlarda ailenin sigara içimi ile çok ilişkilidir.

    Son zamanlarda Almanya’ da yapılan bir çalışmaya göre erişkinlerde pasif sigara içimi ile alerjik duyarlılanma arasındaki ilişki değerlendirilmiştir. İstatistiki anlamlı olmasa da pasif sigara içimi ile alerjik duyarlılanma ve alerjik rinit görülme sıklığı arasında pozitif bir ilişki saptanmıştır (32).

    Sonuç olarak, sigara içimi ile alerjik duyarlılanma ve astım arasında göz ardı edilemeyecek bir ilişki olduğu kesindir. Bu sebeple hastalarımızı sigarayı bırakmaya yönlendirmeli ve pasif sigara içiminden de korunmalarını önermeliyiz.

    Kaynaklar

    1. Global Initiative for Asthma (GINA). Global strategy for asthma management and prevention. Available at: http://www.ginasthma.com/Guidelineitem. Accessed 31th August 2007.

    2. Hargreave FE, Parameswaran K. Asthma, COPD and bronchitis are just components of airway disease. Eur Respir J 2006;28:264-7.

    3. Althuis MD, Sexton M, Prybylski D: Cigarette smoking and asthma symptom severity among adult asthmatics. J Asthma 1999; 36:257-64.

    4. Lange P, Parner J, Vestbo J, Schnohr P, Jensen G: A 15-year followup study of ventilatory function in adults with asthma. N Engl J Med 1998; 339:1194-200.

    5. Siroux V, Pin I, Oryszczyn MP, Le Moual N, Kauffmann F: Relationships of active smoking to asthma and asthma severity in the EGEA study. Epidemiological study on the Genetics and Environment of Asthma. Eur Respir J 2000; 15:470-7.

    6. Seymour BW, Pinkerton KE, Friebertshauser KE, Coffman RL, Gershwin LJ: Second-hand smoke is an adjuvant for T helper-2 responses in a murine model of allergy. J Immunol 1997;

    159:6169-75.

    7. Moerloose KB, Pauwels RA, Joos GF: Short-term cigarette smoke exposure enhances allergic airway inflammation in mice. Am J Respir Crit Care Med 2005; 172:168-72.

    8. Piipari R, Jaakkola JJ, Jaakkola N, Jaakkola MS: Smoking and asthma in adults. Eur Respir J 2004; 24:734-9.

    9. Hoffmann D, Hoffmann I. The changing cigarette, 1950-1995. J Toxicol Environ Health 1997;50:307-64.

    10. Bartal M. COPD and tobacco smoke. Monaldi Arch Chest Dis 2005;63:213-25.

    11. Stockley RA. Neutrophilic inflammation; “Don’t you go to pieces on me!”. Eur Respir J 2006;28:257-8.

    12. Rydell-Törmänen K, Uller L, Erjefalt JS. Direct evidence of secondary necrosis of neutrophils during intense lung inflammation. Eur Respir J 2006;28:268-74.

    13. Willemse BWM, Ten Hacken NHT, Rutgers B, Lesman-Leegte IGAT, Postma DS, Timens W. Effect of 1-year smoking cessation on airway inflammation in COPD and asymptomatic smokers. Eur Respir J 2005;26:835-45.

    14. Saetta M, Turato G, Maestrell P, et al. Cellular and structural bases of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Repir Crit Care Med 2001; 163: 1304–9.

    15. Jeffery P. Structural and inflammatory changes in COPD: a comparison with asthma. Thorax 1998; 53: 129–36.

    16. Roth M, Arora A, Barsky S, Kleerup E, Simmons M, Tashkin D. Airway inflammation in young marijuana and tobacco smokers. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 928–37.

    17. Kuschner W, D9Alessandro A, Wong H, et al. Dosedependent cigarette smoking-related inflammatory responses in healthy adults. Eur Respir J 1996; 9: 1989–94.

    18. Di Stefano A, Capelli A, Lusuardi M, et al. Decreased T lymphocytes infiltration in bronchial biopsies of subjects with severe chronic obstructive pulmonary disease. Clin Exp Allergy 2001; 31: 893–902.

    19.Lams B, Sousa A, Rees P, et al. Immunopathology of the small-airway submucosa in smokers with and without chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 158: 1518–23.

    20. Seymour BW, Schelegle ES, Pinkerton KE, et al. Secondhand smoke increases bronchial hyperreactivity and eosinophilia in a murine model of allergic aspergillosis. Clin Dev Immunol 2003; 10: 35–42.

    21. Seymour BW, Pinkerton KE, Friebertshauser KE, Coffman RL, Gershwin LJ. Second-hand smoke is an adjuvant for T helper-2 responses in a murine model of allergy. J Immunol 1997; 159: 6169–75.

    22. Chalmers G, MacLeod K, Thomson L, Little S, McSharry C, Thomson N. Smoking and airway inflammation in patients with mild asthma. Chest 2001; 120: 1917–22.

    23. McKay A, Komai-Koma M, MacLeod K, et al. Interleukin-18 levels in induced sputum are reduced in asthmatic and normal smokers. Clin Exp Allergy 2004; 34: 904–10.

    24. Verleden G, Dupont L, Verpeut A, Demedts M. The effect of cigarette smoke on exhaled nitric oxide in mild steroid-naive asthmatics. Chest 1999; 116: 59–64.

    25. MacNee W, Rahman I. Oxidants and antioxidants as therapeutic targets in chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 58–65.

    26. Caramori G, Papi A. Oxidants and asthma. Thorax 2004; 59: 170–173.

    27. Kwong K, Wu Z-X, Kashon M, et al. Chronic smoking enhances tachykinin synthesis and airway responsiveness in guinea pigs. Am J Respir Cell Mol Biol 2001; 25: 299–305.

    28. Carroll N, Perry S, Karkhanis A, et al. The airway longitudinal elastic fiber network and mucosal folding in patients with asthma. Am J Respir Crit Care Med 2000; 161: 244–8.

    29. Jarvis D, Chinn S, Lucynska C, Burney P. The association of smoking with sensitization to common environmental allergens: results from the European Community Health Survey. J Allergy Clin Immunol 1999; 104: 934–40.

    30. DiFranza JR, Aligne CA, Weitzman M. Prenatal and postnatal environmental tobacco exposure and children’s health. Pediatrics 2004; 113:1007–15.

    31. Macaubas C, Klerk NH, Holt BJ, et al. Association between antenatal cytokine production and the development of atopy and asthma at age 6 years. Lancet 2003; 362:1192–7.

    32. Topp R, Thefeld W, Wichmann HE, Heinrich J. The effect of environmental tobacco smoke exposure on allergic sensitization and allergic rhinitis in adults. Indoor Air 2005 Aug;15(4):222-7.

    Sağlıklı günler dileğiyle…

    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ

  • Hayat sizi güldürmüyorsa; yapılan espriyi anlamadınız demektir…

    *SAĞLIK:*

    1. Çok su için.
    2. Kahvaltıyı kral, öğle yemeğini prens ve akşam yemeğini de dilenci gibi yiyin.
    3. Ağaçlarda ve bitkilerde yetişen yiyecekleri daha çok ve fabrikalarda üretilen yiyecekleri daha az yiyin.
    4. 3 E ile yaşayın — Energy, Enthusiasm, and Empathy *(enerji, heyecan ve duygu paylaşımı).*
    5. *Meditasyon, yoga ve dua yapacak zaman yaratın*.
    6. Daha çok oyun oynayın.
    7. 2011’de okuduğunuzdan daha fazla kitap okuyun .
    8. Her gün en az 10 dakika sessiz olarak oturun.
    9. 7 saat uyuyun.
    10. Hergün 10-30 dakika yürüyüş yapın. Ve yürürken gülümseyin.

    KİŞİLİK:
    11. Hayatınızı başkalarınki ile karşılaştırmayın. siz sadece kendi hayatınızı yaşayınız

    12. Kontrol edemeyeceğiniz olumsuz düşüncelere veya şeylere sahip olmayın. Bunun yerine enerjinizi olumlu şekilde şu an için harcayın.
    13. Kendinizi fazla abartmayın; sınırlarınızı bilin.
    14. Kendinizi çok da ciddiye almayın.
    15. Kıymetli enerjinizi gevezelikle, dedikoduyla boşa harcamayın.
    16. Uyanık iken daha fazla hayal kurun.
    17. Kıskançlık, çekememezlik zamanın boşa harcanmasıdır. İhtiyacınız olan herşeye zaten sahipsiniz.
    18. Geçmiş meseleleri unutun. Partnerinizin geçmiş hatalarını hatırlatmayın. Bu durum mevcut mutluluğunuzu bozar..
    19. Hayat, birisine kin duyarak zamanı boşa harcamak için çok kısadır. Kimseden nefret etmeyin.
    20. Geçmişinizle barış yapın ki, şimdiki zamanı bozmasın.
    21. Sizden başka hiç kimse senin mutluluğundan sorumlu değildir.
    22. Hayatın bir okul olduğunu ve öğrenmek için burada olduğumuzu unutmayın. Problemler, cebir dersi gibi gelip giden, ancak aldığımız derslerin bir ömür boyu devam
    ettiği eğitim programının bir parçasıdır.
    23. Daha fazla gülümseyin ve gülün.
    24. Her tartışmayı kazanmak durumunda değilsiniz. Aynı fikirde olmamak için anlaşın.

    SOSYAL YAŞANTI:
    25. Ailenizi sık arayın.
    26. Her gün diğerlerine iyi bir şey verin.
    27. Herkesi herşey için affedin.
    28. 70 yaşından büyük ve 6 yaşından küçük kimselerle vakit geçirin.
    29. Hergün en az 3 kişiye gülümseyin ve tanımadığınız en az 1 kişiye “GÜNAYDIN” deyin.
    30. Başkalarının sizin hakkınızda ne düşündüğü sizi ilgilendirmez.
    31. Hasta olduğunuz zaman işin sana bakmamalı. Arkadaşların bakmalı. Onlarla temasta olun.

    HAYAT:
    32. Doğru şeyi yapın!
    33. Faydalı, güzel veya neşe dolu olmayan herşeyden uzak durun.
    34. ALLAH herşeyi iyileştirir.
    35. Bir durum iyi veya kötü olsun, nasılsa değişecektir.
    36. Nasıl hissettiğinizin önemi yok, haydi kalkın, giyinin ve ortaya çıkın.
    37. En iyisine henüz sıra gelmedi.
    38. Sabah canlı olarak uyandığınız zaman, bunun için ALLAH’a şükredin.
    39. Maneviyatınız daima mutludur. Öyleyse mutlu olun.

  • Laktoferrin proteini yaraları iyileştiriyor, bağışıklığı güçlendiriyor, gençleştiriyor ve kanserden koruyor

    Laktoferrin, insan bağışıklık systeminin bakteri, virus ve mantarlara karşı savunma ve bağışıklık sisteminin düzenlenmesinde etkin rol oynayan çok fonksiyonlu bir demir iyonları bağlayıcı glikoproteindir. Insanlarda, normal koşullarda, laktoferrin kanda, mukozal salgılarda, gastrointestinal sıvılarda, idrarda ve daha çok sütte veya kolostrumda (yani doğumdan sonra gelen ilk ağız sütünde) bulunur ve ağırlıklı olarak savunma sisteminin içinde kullanılmaktadır.

    Pek çok faydası nedeniyle, araştırmacılar laktoferrin’i bir tedavi edici protein olarak değerlendirmeye başladılar. Birçok tedavi amaçlı kullanılan proteinin injekte edilerek kullanılmasına karşın(aktive protein-c gibi) laktoferrin ağızdan alınarak aktif hale gelmekte yani oral olarak kullanılabilmektedir. Laktoferrin gelecek Haziran ayında yayınlanacak olan Biokimya ve Hücre Biyolojisi Dergisinin konusu olacaktır.

    Calgari Üniversitesinden Prof. Dr. Hans Vogel “Biz biliyoruz ki laktoferrin bizim doğuştan bağışıklık sistemimizde önemli fonksiyonu olan bir proteindir ve bizim bakteriyel, fungal, viral veya protozal enfeksiyonlardan korunmamızda önemli rol oynamaktadır. Ayrıca laktoferrin bizi bazı kanser türlerinden de koruyabilir” dedi. Ayrıca doctor Vogel “Bazı insanlar laktoferrin’i insan bağışıklık ve savunma sisteminin “isviçre çakısı” olarak gördüğünü, bütün bunları sadece demire bağlanarak yapmanın yanında, sahip olduğu proteinlerde bu sürece pek çok açıdan katkı sağlamaktadır.”
    Cilt yaralanmalarının iyileşmesinde laktoferrin’in rolü, erken yaşlarda intestinal system büyümesi ve gelişiminde laktoferrinin rolü,sığır laktoferrin’in kullanımının influenzanın önlenmesindeki rolü, ve premature doğanlarda inflamasyon önlenmesi ,kemik erimesinin önlenmesi,çocuklarda kemik gelişimdeki olumlu yararlarını gösteren binlere bilimsel makaleye pubmed’den ulaşılabilir.

    Bir önemli katkı da, hali hazırda online olarak yayınlanan, ve Pekinden Professor Ning Li önderliğinde bir grup Çin’li araştırmacı tarafından yapılan, çalışmadır. Bu çalışmada laktoferrin açısından zenginleştirilmiş süt tüketiminin mide barsak florasının yapısını geliştirdiğini ve bununda yaşam koşullarını iyileştirdiğini ortaya koymuştur.

    Diğer taraftan, pek çok veride laktoferrin’in birçok aktif hücreden salınan inflamatuar aracının salınımını engellediği, daha da ötesi laktoferrin’in profilaktik etkisinin sitokin üretimini baskıladığı görülmüştür. Bu özelliği ile metabolizma peturbasyonu ve endokrin fonksiyonlarından kaynaklanan enfeksiyon ve metobolik hastalıklar dahil iyileştirici etkileir bulunmaktadır.

    Laktoferrin’in demiri bağlama özelliği doğrudan mikrobiyal gelişimin durdurulması ve aynı zamanda motilitenin modülasyonu, patojenik bakterinin toplama ve biyofilm oluşumu ile ilişkilidir.Laktoferrin’in demir bağlayıcı etkisi lokal olup ortamdaki demiri bağlayarak bakteri ,virüs,fungus ve neoplastik hücrelerin barınamayacağı bir ortam oluşturmaktadır.Vücutta demir eksikliğine yol açmamaktadır.Demir iyonları bağlayıcı kapasitesinden bağımsız olarak, laktoferin mikrobiyal, viral ve hücre yüzeyleri ile etkileşime girerek bu sayede, mikrobiyal ve viral bulaşmayı önleyip ana hücrelere girişi engellemektedir.
    Laktoferrin sadece mukozal enfeksiyonlara karşı bir savunma faktörü değil, aynı zamanda çok amaçlı bir düzenleyici olarak viral enfeksiyon sürecinde etkileşime girmektedir. Laktoferrin’in anti-viral aktivitesi, enfeksiyonun ilk aşamasında görülen, hem çıplak hemde kapalı hücrede gösterilmiştir, bu da etkinlikte enfeksiyonun veya virusün ana hücre içerisinde ulaşmasını engellemektedir. Bu aktivite heparan sülfat glikozaminoglikan hücre reseptörlerine bağlanma vasıtasıyla veya viral parçacık veya her ikisi ile birlikte gerçekleşmektedir. Laktoferrin’in anti-viral etkisi kışın viral enfeksiyonlardan dolayı gereksiz antibiyotik almamızı engelleyecek gibi görünmekte…. Laktoferrin’in farklı insan epitel hücrelerinde nükleer lokalizasyonu, laktoferrin’in antiviral etkisini sadece erken fazda virüs-hücre yüzeysel etkileşimi ile değil, aynı zamanda hücreler arası etkileşerek göstermektedir.
    Laktoferrin’in ana hücre ve veya viral viral parçacıklara bağlanma yoluyla potansiyel olarak anti-viral aktivite gösterme kapasitesi, onun nükleer lokalizasyonu laktoferrin’in mukozal duvarda önemli bir tuğla olduğu, viral ataklara karşı etkili olduğu ve viral enfeksiyonların tedavisinde yeni bir strateji olarak uygulanabileceği fikrini güçlendirmektedir.

    Laktoferrin yukarıda da değinildiği gibi; çok fonksiyonlu bir protein ve doğal bağışıklık sisteminin en gerekli elementidir. Kanser ise öte yandan Dünya Sağlık Örgütü verilerine gore dünyada görülen toplam ölümlerin %13’ünü içermektedir.
    Kanserin en önemli beş formu, akciğer, kolorektal, mide, karaciğer ve meme kanseridir. Laktoferrin doğal yapısıyla antibakteryel, antioksidan ve antikarsinojenik etkisiyle demir iyonları bağlayıcı bir glikoproteindir.
    Ekzokrin bezlerinde üretilmekte ve aynı zamanda pekçok dış akışkanlar tarafından ilk ever savunma olarak salınmaktadır. Laktoferrin’in aynı zamanda apoptozis’i indükleme ve kanser yayılımını baskılama özelliği, ve kemoterapi sonrası bozulan beyaz ve kırmızı kan hücre dengesini yeniden yapılandırma kapasitesi bulunmaktadır.Laktoferrin özellikle kanser hastalarında kullanıldığında vücudun bağışıklık sistemini güçlendirerek kemoterapi yada radyoterapi gibi ağır yan etkileri olan tedavi rejimlerine karşı insanı dayanıklı kılmaktadır.Ayrıca kanser hastalarında yaşam kalite skorlarında belirgin düzelmeler göstermiştir.
    Elbette laktoferrin bir ilaç değildir,ancak sadece hastaların değil,sağlıklı insanların da hastalanmamak ve sağlıklı bir yaşam için düzenli kullanması gereken ve tavsiye edilen kaliteli bir yaşam aracıdır.
    Günümüzde genç ve güzel görünmek için harcayacak parası olmayan insanlar da artık günde tek tablet lactoferrin ile aynı sağlıklı ve kaliteli yaşama kavuşacaklardır….

    Biochemistry and Cell Biology, 2012, 90(3) , dergisi haziran ayı sayısını tamammen laktoferrine tablete ayırmıştır
    Ilgilenenler lütfen aşağıdaki linki kullananarak abstractları okuyabilir
    Yada
    www.pubmed.com
    sitesinden ayrıntılı tıbbi yazı ve çalışmalara ulaşabilir

    özellikle çevresinde kanser olanların daha dikkatli okumasını istiyorum
    ilginiz için teşekkürler

    http://www.nrcresearchpress.com/toc/bcb/current
    bu linkten bakabilirsiniz

  • Kronik ürtiker (kurdeşen) ve yeni tedavi modelleri

    Kronik ürtiker (Kurdeşen) toplumda son derece sık görülen çoğu zaman hastaların da hekimlerin de canını sıkan bir hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır. Hastalığı tedavi etmek için mutlak altta yatan nedeni bulmak ve neden yönelik tedavileri ön plana çıkarmak gereklidir. Bu hastalığın teşhis ve tedavisi açısından immünoloji ve alerji uzmanınız size yardımcı olacaktır. Konu ile ilgili birebir ilgilenen biz immünoloji ve alerji uzmanlarının dahi tüm araştırmalarına rağmen bazı hastalarda altta yatan bir neden bulmak bazen mümkün olmamaktadır. Bu hastalara eski tababet dilinde “kronik idiyopatik ürtiker” diyorduk; artık hastalığı “kronik spontan üriker” olarak adlandırıyoruz. Bu hastalığın tedavisi için uygulanan bir çok metod olmasına rağmen, genellikle kesin ve yüz güldürücü sonuçlar almak oldukça zordur. Standart tedavi yöntemlerine cevap vermeyen ve dirençli ürtiker dediğimiz bir grup hastada bu sebeple yeni tedavi arayışları ortaya çıkmıştır. İmmünolojik sistem (bağışıklık sistemi) anormalliklerini düzeltmeye yönelik bu tedavilerden ciddi yararlar sağlanabilmektedir. Aşağıda yazdığın bölümde dirençli ürtiker hastaları için uygulanabilecek olan birkaç yeni tedavi tecrübesinden bahsetmek istiyorum.

    Konu ilgili yapılmış son dönemde giderek artan sayıda çalışma ve gözlem vardır. Kronik spontan ürtiker hastalığının kortizon tedavisinden aldığı yararlardan elde edilen gözlemlere dayanılarak bu hastalığın bir kısmının oto-immün (yani bağışıklık sistemindeki hücrelerimizin kendi hücre, doku veya kendi yapılarımıza saldırdığı anormal durum) hastalık tipinde olduğu düşünülmektedir. Oto-immün hastalıklarda uygulanacak olan tedavi yaklaşımı kişinin, immün sisteminin dengeli bir şekilde baskılanması ile sağlanabilir. Ancak dengeli bir immün sistem baskılanması her zaman çok da kolay olmamaktadır. Hastanın genel immün cevabına çok da zarar vermeden uygulanabilecek olan bazı yaklaşımlar olup, bu tedavi modelleri ürtikerli hastalarda da fayda sağlamaktadır. Bu tedavi tecrübeleri aşağıda sırlanmıştır.

    Plazmaferez (Kanın sıvı kısmının değiştirilmesi)

    Plazmaferez özel bir cihaz aracılığı ile kişinin kanının alınması ve kandaki sıvı kısımın (plazma) alınıp, hücrelerin ellenmeden, bu plazmanın başka şekilde takviye edilerek kişiye geri verilmesine dayanan bir tedavi yöntemidir. Bu yöntemde kişinin kendisinin IgE tipindeki antikorları ya da bu antikorların reseptörlerine karşı gelişmiş olan oto-immün IgG tipindeki oto-antikorların temizlenmesi sağlanır. 2 ay ard arda yapılan plazmaferez uygulamalarında ciddi iyi yanıtlar alındığına dair literatür verileri bulunmaktadır (1).

    Siklosporin

    Uzun süreli kortizon kullanılan ve ciddi yan etkiler nedeniyle tehlike altına giren hastalar için bir başka alternatif tedavi modeli de siklosporindir (2). Bu ilaç normalde organ nakli hastalarında nakil edilen organın atılmaması (toleransı) için kullanılan özel bir bağışıklık sistemi baskılayıcısıdır. İlaç esasen vücudun bağışıklık sisteminin en temel elemanları olan T lenfositleri baskılamaktadır. Bunu da T lenfositler içindeki bir takım mesajcı proteinlerin üretimin baskılayarak yapmaktadır. Bununla birlikte kurdeşen gibi hastalıklarda ciddi rolleri olan bazofil ve mast hücresi dediğimiz alerjik hücrelerin patlamasını ve içlerinden histamin ve benzeri zararlı, alerjik maddelerin çıkmasını engeller. Tüm bunlara rağmen siklosporinin hiç de masum olmayan bir ilaç olduğunu söylemek abartılı olmaz. Bu ilacı kullanırken ciddi hipertansiyon şeklinde bir yan etki dışında böbrek yetmezliği bir yan etki açısından kanda üre, kreatinin tetkikleri yanında rutin idrar tetkikleri ile hastayı çok sıkı takip etmek gerekmektedir (3).

    Hidorksiklorokin ve Doksepin

    İki ilaç da endikasyonları dışı kullanılmaktadır. Hidroksiklorokin esasen sıtma için kullanılan bir ilaç olup, sıklıkla modern tıpta romatizmal hastalıkların tedavisinde de kullanılmaktadır. Deri bulguları da olan romatolojik hastalıklarda oldukça iyi sonuçlar elde edilen bu ilaç kronik ürtikerli vakalarda da antihistaminiklerle kombine edilip bazı iyi sonuçlar alınmaktadır.

    Doksepin esasen bir psikiyatrik ilaçtır. Normalde anti-depresan ve stres giderici etkileri var olan bu ilacın bazı kronik ürtikerli vakalarda antihistaminik ve kortizon tedavilerine eklendiğinde iyi sonuçlar alınabilmektedir.

    Ancak her iki laç için çok daha geniş seri ve tecrübelere ihtiyaç vardır.

    Takrolimus

    Takrolimus da siklosporin gibi immün sistemi baskılayıcı bir ilaç olup bazı organ nakli vakalarında kullanılmaktadır. İmmün sistemi baskılama özelliğinden dolayı oto-immün olduğu düşünülen kronik ürtikerli vakalarda yapılan bazı çalışmlarda iyi denilebilecek sonuçlar alınmıştır. Fakat bu ilaç, rutin kullanım alanlarında kullanırken ortaya çıkan şüpheli kanser vakaları nedeniyle FDA (Amerikan İlaç ve Gıda Dairesi) tarafından kara listeye alınmıştır.

    IVIG (İntravenöz İmmünglobülin = Damardan antikor kullanımı)

    IVIG esasen antikor yetmezliği şeklinde bağışıklık yetersizliği olan vakalarda antikorları yerine koymak için kullanılan bir preparattır. Bunun dışında bir takım olağan dışı kullanım alanları da vardır. Özellikle bazı oto-immün hastalıklarda bazı oto-antikorları bloke ettiği için işe yaramaktadır. Bu tecrübelerden yola çıkarak oto-immün kökenli olduğu düşünülen kronik ürtikerli hastalarda kullanılmıştır. Ancak bu tedavi için özellikle IVIG çok yüksek dozda kullanılması gerekmekte; bu da maliyet açısından ciddi sorunlar çıkarabilmektedir (4,5).

    Omalizumab (Xolair)

    Omalizumab, bir biyolojik olarak üretilmiş rekombinant ve insana zarar vermeyecek şekle getirilmiş (humanize) monoklonal bir antikordur. Aslında alerjik hastalıkların mekanizmasında çok önemli rol oynayan IgE tipindeki antikorları bağladığı için tüm alerjik hastalıkların tedavisinde köklü bir çözüm yaklaşımı olabileck bir yaklaşım vaat etmektedir (6). Ancak ülkemizde şu an için sadece tedavisi zor astım vakalarında geri ödemesi yapılmaktadır. Ancak dünyanın bir çok ülkesinde alerjik hastalıkların çok erken dönemlerinde kullanılması ile ilgili çalışmalar vardır. Bunun dışında dirençli kronik ürtiker vakalarında da kullanılmış ve son derece yüz güldürücü sonuçlar elde edilmiştir. Klinik çalışmlara gözden geçirildiğinde yalnız zor astım değil, alerjik rinit, kronik sinüzit, anjiyoödem, büllöz pemfigoid ve Hiper-IgE (Job sendromu) vakalarının yanı sıra kronik ürtikerde de oldukça iyi sonuçlar elde edilmiştir (7).

    Benim üniversite ve muayenehane deneyimlerime göz attığımda yaklaşık 25 astımlı hastamda kullandığım ve son derece iyi sonuçlar aldığım zor astım vakaları dışında standart tedavilerle hakim olamadığım 4 kronik spontan ürtiker vakamda omalizumab kullandım. Bu vakalar da elde ettiğim sonuçlar da inanılmazdı. Üniversite hastanalerinde bu tedavinin uygulanabilmesi için sağlık bakanlığından endikasyon dışı ilaç kullanımı adına bir onay almak gerekmektedir. Bu tür bir onay alındığında belirli bir katılım payı ile ilaç elde edilebilmekte; hastadan hastaya değişmekle birlikte 15 günde bir ya da ayda bir uygulamalar yapılmaktadır. İlaç tarifine göre özel bir hazırlama şekli olan ve dikkatli hazırlanması ve uygulanması gereken bir ilaçtır. Bu ilaçla ilgili şu ana kadar ciddi bir reaksiyon belirtilmese de protein yapısında bir ilaç olduğu için alerjik reaksiyonlar dahil bir takım problemler uygulama esnasında ve sonrasında görülebilir. Bu nedenle ilacın uygulaması ve takibi bir immünoloji ve alerji uzmanınca yapılmalıdır.

    Kaynaklar:

    1- Grattan CE, Francis DM, Slater NG, et al. Plasmapheresis for severe, unremitting, chronic urticaria. Lancet 1992;339:1078–1080.

    2- DiGioacchino M, Stefano FD, Cavallucci E, et al. Treatment of chronic idiopathic urticaria and positive autologous serum skin test with cyclosporine: clinical and immunological evaluation. Allergy Asthma Proc 2003;24:285–290.

    3- Fradin M, Ellis C, Goldfarb M, et al. Oral cyclosporine for severe chronic idiopathic urticaria and angioedema. J Am Acad Dermatol 1991;25:1065–1067.

    4- Rutter A, Luger TA. High-dose intravenous immunoglobulins: an approach to treat severe immune-mediated and autoimmune diseases of the skin. J Am Acad Dermatol 2001;44:1010–1024.

    5- O’Donnell B, Barr R, Black A, et al. Intravenous immunoglobulin in autoimmune chronic urticaria. Br J Dermatol 1998;138:101–106.

    6- Mankad VS, Burks AW. Omalizumab: other indications and unanswered questions. Clin Rev Allergy Immunol 2005;29:17–30.

    7- Clinical trials.gov: a service of the US National Institutes of Health.Available at: www.clinicaltrials.gov.

    Sağlıklı günler dileğiyle…

    Prof. Dr. Cengiz KIRMAZ