Bir Site

Kategori: Çocuk ve Ergen Psikiyatristi

  • Çocuk ve ergen psikiyatrisinde gündüz kliniği uygulamaları

    Çocuk ve ergen psikiyatrisinde gündüz kliniği uygulamaları

    Özet

    Amaç: Çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında batılı ülkelerdeki tedavi uygulamalarında önemli bir yeri olan gündüz kliniklerinde, servise yatırılacak kadar ağır ruhsal hastalığı olmayan ancak ayaktan tedavi şartlarında ele alınması zor olan hastaların tedavi edilmesi önerilmektedir. Bu yazıda, çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında hizmet veren gündüz kliniği uygulamaları ve Türkiye'de ilk kez Kocaeli Üniversitesi Çocuk Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı'nda kurulmuş olan Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği'nden söz edilecektir. Yöntem: Türkiye'de Kocaeli Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği dışında çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında gündüz kliniği hizmeti veren bir merkezin olmaması nedeniyle bu tedavi modelinin özellikleri hakkında ülkemizde yayınlanmış bir yayına rastlanmamaktadır. Bu nedenle bu yazıda özellikle Avrupa ülkelerinde ruh sağlığı alanında hizmet veren gündüz klinikleri ile ilgili kısıtlı da olsa yapılmış çalışmalar ve derlemelerden yararlanılmıştır. Sonuçlar: Gündüz klinikleri çeşitli ruhsal sorunlar yaşayan çocuk ve ergenler için yoğun bir tedavi ortamı sağlayıp iyileşme sürecinde etkili olmaktadır. Hastaların kendi ortamlarından tamamen ayrılmadan tedavi edilebilmeleri gündüz kliniklerinin yataklı tedaviye göre önemli bir üstünlüğüdür. Tartışma: Türkiyede çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında hizmet veren ayaktan tedavi birimlerinin, yatarak hizmet veren merkezlerin ve gündüz kliniklerinin gereksinimlerin çok altında olduğu bilinmektedir. Bu nedenle gündüz kliniği uygulamalarının yaygınlaştırılması için yapılacak her türlü girişim ve çalışmalar önemli olacaktır.

    Anahtar sözcükler: Çocuk ve ergen psikiyatrisi, gündüz klinikleri, tedavi modelleri

    Day Clinic Approaches in Child and Adolescent Psychiatry

    Summary

    Objective: Child and adolescents who are suffering from psychological problems should be admitted to day treatment unit if they can not be managed at outpatient settings. In this paper, day treatment approaches in child and adolescent mental health and day treatment experience of Kocaeli University Medical School, Child and Adolescent Psychiatry Day Clinic will be discussed. Method: As our day clinic unit is the only day treatment unit in Turkey, in the literature no study has been found about the day treatment experiences in our country. In this presentation research and review papers especially from European countries which are generally limited in number are reviewed. Results: Day clinics provide an intense therapy for children and adolescents with psychiatric problems, and effects healing process positively. An important advantage of day treatment is that patients do not lose total contact with their social surroundings during the treatment period. Discussion: In Turkey, child and adolescent mental health services, either outpatient, inpatient or day clinic approaches are insufficient in number. So, all kinds of effort and work for dissemination of day clinic modalities will be important.

    Key Words: Child and adolescent psychiatry, day clinics, treatment modalities

    Giriş

    Almanya'da gündüz kliniği kavramı “yeterli ve istikrarlı sosyal desteği olan, akut ya da subakut hastaların sınırlı bir süre içinde, yalnızca gündüz saatlerinde klinikte kaldığı, akşam ve gece ise alışık olduğu ev ortamında bulunduğu ve tedavi edildiği bir birim” olarak tanımlanmaktadır.1

    Gündüz kliniklerinin tarihteki gelişimi uzun yıllara dayanmaktadır. İlk kez zamanın Sovyetler Birliğinde gündüz kliniği kavramının tanımlandığı görülmektedir. Moskova'da 1937'de ilk psikiyatri hastanesi olan hastanenin dolu olması ve acil hasta alımının gerekliliği üzerine gündüz kliniğinin hizmete sokulduğu bildirilmektedir. Ardından Amerika'da, sonra İngiltere ve Almanya'da gündüz klinikleri psikiyatrik alanda hizmet vermeye başlamıştır.2 Ülkemizde çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında Kocaeli Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Gündüz Kliniği dışında bir merkez bulunmamasına rağmen erişkin ruh sağlığı alanında yardım sağlayan merkezler bulunmaktadır. 1988 yılından beri hizmet veren Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Psikiyatri Kliniği Gündüz Hastanesi, Kocaeli Üniversitesi Tıp Fakültesi Gündüz hastanesi, Bakırköy Ruh Sağlığı ve Hastalıkları Hastanesi Gündüz Hastanesi erişkin hastalarda ruh sağlığı alanında yardım sağlayan merkezlerden bazılarıdır..3,4,5

    Çocuk ve ergen psikiyatrisi alanında batılı ülkelerdeki tedavi uygulamalarında ayaktan tedavi kadar gündüz kliniklerine ve yataklı servislere de önem verilmektedir. Psikiyatrik hastalığın ağır ve ayaktan tedavi koşullarında kontrolünün güç olduğu durumlarda, hastanın psikiyatri servisine yatırılarak tedavi edilmesi tercih edilmektedir. Servise yatırılacak kadar ağır ruhsal hastalığı olmayan ancak ayaktan tedavi şartlarında ele alınması zor olan hastaların, gündüz kliniklerinde tedavi edilmesi önerilmektedir. Ülkemizde çocuk ve ergen psikiyatrisinde ise tedavi ağırlıklı olarak polikliniklerde, nadiren yataklı servislerde yürütülmektedir. Türkiye'de çocuk ve ergen psikiyatrisinde yataklı servis ve gündüz kliniği uygulamaları yaygın olmadığı için, hastanın özellikleri ne olursa olsun, çoğunlukla ayaktan tedavi uygulanmaktadır. Batıda geleneksel psikiyatrik gündüz kliniklerinin yaygın olduğu ancak hastalığa özgü ya da bilişsel davranışçı terapi gibi belirli bir terapi yönteminin kullanıldığı gündüz kliniklerinin sayıca az olduğu tartışılırken, ülkemizde çocuk ve ergenler için yalnızca bir gündüz kliniği bulunmaktadır.6

    Gündüz kliniğinin diğer tedavi modellerine üstünlükleri

    Gündüz kliniğindeki tedavi uygulamalarında önemli olan hastaların kendi sosyal çevrelerinden uzaklaştırılmadan ve kendi alışageldikleri ortam içerisinde tedavilerini yürütmektir.6,7 Bu durumda tedavi sonrası hastaların gündelik yaşama uyumları kolay olmaktadır. Diğer yandan hastaların kendi çevreleri içerisinde yaşadıkları çatışmalar gündüz kliniklerinde kolaylıkla ele alınmaktadır. Hastalar bu çatışmalardan uzaklaşmak yerine sorunları çözüme ulaştırmak için her gün fırsat bulmaktadır.6,7

    Gündüz kliniklerinin yoğun tedavi sağlıyor olmaları önemli bir avantajdır. Hasta gün boyunca gözlenebilmekte, hangi durumlarda nasıl tepkiler verdiği ve insanlar arası etkileşimleri izlenebilmektedir. Bu izlemin doğrudan yapılabilmesi hastanın anne ve babası gibi bakım verenlerin yanlı aktarımlarının tedaviye olumsuz etkilerini ortadan kaldırmaktadır. Gündüz kliniklerinde ebeveynlerle yapılan görüşmeler de ayaktan tedaviye oranla daha sık ve yoğundur. Bu da aile yapısının daha iyi anlaşılabilmesine olanak sağlamasının yanı sıra, tedaviye anne ve babayı da dahil etmek açısından yararlıdır.

    Gündüz kliniği ayaktan tedaviye oranla hastaların daha yoğun gözlemlenebilmesi ve özellikle tanı karmaşası yaşanan olguların kısa sürede ayrıntılı değerlendirilip bir an önce tedaviye başlanması açısından önemli bir üstünlük sunmaktadır.

    Ayaktan tedavi koşullarında farmakolojik ajanların ya da psikoterapötik yaklaşımların hastalar üzerindeki etkinlik ve yan etkileri her zaman anne ve baba gibi bakım verenlerin gözlemleri doğrultusunda değerlendirmeye alınmaktadır. Oysa gündüz kliniklerinde farmakolojik ajanların ya da psikoterapötik yaklaşımların etkinlik ve yan etkileri günlük olarak tedavi ekibi tarafından doğrudan izlenebilinmektedir.

    Ruhsal bozukluğu olan hastalar için gündüz klinikleri yataklı birimler ile ayaktan tedavi arasında önemli bir bağ kurmaktadır.6,7 Yataklı servislerde tedavi edilmiş olan hastaların günlük yaşantılarına geçiş öncesi gündüz kliniğinde bir süre takip edilerek, geçişin ani olmaması sağlanmakta ve geçişi kolaylaştırmak için gündüz kliniklerinden yararlanılmaktadır.

    Günümüzde “damgalanma” psikiyatrik tedavide hala önemli bir konu olduğundan yataklı servisteki tedaviye oranla gündüz kliniği yaklaşımıyla çocuk ve gençlere yönelik önyargının azaltılması sağlanmaktadır.7 Bunun yanında yatan hastalarda görülebilecek gerileme de gündüz kliniklerinde daha az olmaktadır.7

    Çocuk ve ergenler için bir gündüz kliniğinin işleyiş şeması

    Gündüz kliniklerinin tedavi ekibinde hekim, öğretmen, psikolog, sosyal hizmet uzmanı, pedagog, ergoterapist (meşguliyet terapisti), hareket terapisti, fizyoterapist, hasta bakıcı, konuşma terapistinin olması önerilmektedir.8 Mundt ve arkadaşları (2002) kendi gündüz kliniklerinde 4 hastaya 1 terapistin düştüğünü, genelde ise bu rakamın 7.5:1 olduğunu bildirmişlerdir.6

    Kocaeli Üniversitesi Çocuk ve Ergen Psikiyatrisi Anabilim dalı içinde hizmet veren gündüz kliniğimizin kadrosunu 1 rekreasyon uzmanı, 1 sınıf öğretmeni, 1 araştırma görevlisi, 2 uzman hekim oluşturmaktadır ve 6 hastaya 1 terapist düşmektedir.

    Tablo 1'de gündüz kliniğimizinhaftalık planı görülmektedir. Hastalarımızın kahvaltı yapmadan erken saatte gündüz kliniğine gelmeleri uygun görülmediği için evde kahvaltılarını yapmaları istenmektedir. Konuşma ve okuma etkinliği etüt saatlerinde uygulanmaktadır. Haftalık planımıza, hastaların bir süre kendi başlarına kalabilmeleri, düşünüp duygularını fark edebilmeleri, tedaviyi ve yaşadıklarını sindirebilmeleri açısından “sessiz zaman” etkinliği önemli görülüp haftalık plana yerleştirilmiştir.

    Psikiyatri servislerinde yatan hastaya uygulanan çok yönlü tedavi gün boyunca gündüz kliniklerinde de uygulanmaktadır. Hastalar bir yandan spor aktiviteleri, el işleri, mutfak uygulamaları, oyun, grup etkinlikleri gibi etkinliklere katılırken diğer yandan tedavi ekibi tarafından ruhsal tedavileri düzenlenmektedir. Kliniğimizde de bilişsel davranışçı terapi, psikoeğitim, meşguliyet terapisi, ortam terapisi (mileu terapi), farmakoterapi gibi terapi yöntemleri uygulanmaktadır.

    Her bir hastanın gündüz kliniğine başladıktan hemen sonra okullarındaki sınıf öğretmeni, gerekli durumlarda da diğer öğretmenleriyle görüşülmektedir. Öğretmenlerden, hastaların sınıf içinde ve dışındaki davranış ve tutumları ile ilgili bilginin yanı sıra akademik başarı ve becerileri ile ilgili aktarılan gözlemler de önemsenmektedir. Edinilen bilgiler ışığında gündüz kliniğinde çalışan sınıf öğretmeni tarafından hastaya verilen akademik eğitim ve tedavi şekillendirilmektedir.

    Artık “günün etkinliklerinin düzenlenmesi” kendi başına bir terapi yöntemi olarak kabul edilmektedir. Yataklı birimlerde olduğu gibi gündüz kliniklerinde de günün biçimlendirilmesi vazgeçilmez bir tedavi aracıdır.2 Gündüz kliniğimizde de her hafta ve gün tedavi ekibi ve hastalar ile birlikte önceden planlanmaktadır.

    Yine haftada iki kez hastalarla vizit yapılmaktadır. Bu vizitlerde tedavi ekibi ile hasta bir araya gelmekte ve hastaya verilen ödevler, hastanın yaşadığı zorluklar, kazanması planlanan beceriler, kullandığı ilacın etki ve yan etkileri konuşulmaktadır. Her gün hasta ile bir önceki gün ne yaptığı, çatışmaları, zorlukları, duyguları ve bir sonraki gün yapmayı planladıkları paylaşılmaktadır. Öğle yemekleri tedavi ekibi ile birlikte, rahat bir ortam içinde, hastaların sosyal yaşantıları ve günlük hayatlarındaki deneyimleri ile ilgili konular konuşularak yenmektedir.

    Hastalar ile her gün bireysel görüşme yapılmaktadır. Bireysel görüşmelerde ya da vizitlerde hastalarla tedavide öğrenilenleri günlük yaşama aktarma konusunda destek olunmakta ve hastaların zaman zaman terapist eşliğinde uygulama yapmaları de sağlanmaktadır. Bunun yanı sıra, tedavi ile meydana gelen değişikliklere uyumu artırmaya yönelik alıştırmalar yapılmaktadır. Görüşmelerde verilen ödevler bir sonraki gün hasta ile konuşulmaktadır. Ödevi yaparken hangi alanlarda zorluk çektiği, ödevin sağladığı kazançlar hasta ile tartışılmaktadır. Hastalar haftanın başında haftayı planlayıp etkinlik ve görevleri tedavi ekibi ile birlikte belirlemektedirler.

    Hastaların aileleri ile haftada bir kez görüşülmektedir. Bu görüşmelerde aile ayrıntılı bir biçimde ele alınmaktadır. Gerekli görülen durumda bakım verenlerin erişkin psikiyatrisinden yardım almaları önerilip tedavi konusunda yardımcı olunmaktadır.

    Gündüz kliniğimizde hastaların odalarına geri çekilmesini engellemek için dinlenme odaları bulunmamaktadır. Bireysel görüşmeler dışında hastalar sürekli bir arada ve etkileşim halindedirler. Birbirlerine model olup, birbirlerini desteklemeleri beklenmektedir. Gündüz kliniğinde hastaların grup içerisinde bulunmaları, sosyal izolasyonu azaltıp diğer hastalarla ve tedavi ekibiyle etkileşimi artırmaktadır.

    Gündüz kliniğinde hastalarımızın yaşadıkları çevre içerisinde, gündelik yaşamlarına spor ya da sanatsal bir etkinlik ilave etmelerine önem verilmektedir. Bu etkinliklere katılımda zorluk yaşayan hasta ya da ailelerine etkinliğin adresini bulma ve sorumlu kişi ile bağlantı kurma gibi konularda yardım sağlanmaktadır.

    Tedavi ekibinin eğitim ayağını üstlenen öğretmenlere kötüleşme ya da kriz durumlarında ne yapacaklarını bilmeleri için hastanın belirti ve tanısıyla ilgili bilgi verilmektedir. Her akşam tedavi ekibi bir araya gelip hastalar ile ilgili gözlemlerini paylaşmaktadır. Haftanın son gününde ise tedavi ekibi yeniden toplanıp dosya viziti yapmaktadır. Dosya vizitinde hastalarla ilgili bilgiler daha ayrıntılı gözden geçirilmekte ve bir sonraki hafta için tedavi planı hazırlanmaktadır.

    Yıkıcı davranış bozuklukları, yaygın gelişimsel bozukluk ya da duygudurum bozuklukları gibi birçok farklı ruhsal bozukluğa sahip olan hastalar gündüz kliniğimizde bir arada tedavi edilmektedirler. Gündüz kliniklerinde tedavi edilmesi uygun olmayan hastalar yoğun bakım gereksinimi olan ağır anoreksia nervoza hastaları, özkıyım düşüncesi olan hastalar, psikotik hastalar (epizod süresince), saldırgan davranışları ya da madde bağımlılığı olan hastalardır.6,7 Bu tanıları alan ya da bu tür belirtileri olan hastalar gündüz kliniğinde tedaviye alınmayıp uygun merkezlere yönlendirilmektedirler.

    Kocaeli ili ve çevresinde çalışan çocuk ve ergen psikiyatristleri tarafından da gündüz kliniğimize hasta gönderilebilmektedir. Mundt ve arkadaşları gündüz kliniğine gelen hastaların %7,5'inin kendi yataklı birimlerinden, %12,5'inin diğer hastanelerin yataklı birimlerinden geldiğini, gündüz kliniğinde izledikleri hastaların büyük çoğunluğunun da ayaktan tedaviden yönlendirilen hastalar olduğunu bildirmişlerdir.6 Gündüz kliniğimizde izlenen hastaların çoğu bölümümüzde ayaktan tedavi edilirken yönlendirilmişlerdir. Özellikle uzun süre ayaktan tedavi ile izlenmiş ancak belirtilerinde bir düzelme olmamış ya da yoğun tedaviye gereksinimi olan hastalar gündüz kliniğimize kabul edilmektedirler.

    Gündüz kliniğinin gider özellikleri

    Gündüz kliniklerinde izlenen hasta sayısı birçok merkezde 10-12 kişi arasındadır.6,9 Gündüz kliniğimizdeki hasta grubunu oluşturan hasta sayısı 5-7 kişi arasında değişmektedir. Alanında uzmanlaşmış personel sayımızın kısıtlı olması diğer gündüz kliniklerindeki hasta sayısından daha az bir gruba hizmet vermemize yol açmaktadır. Gündüz kliniğimize hasta kabul edilirken gündüz kliniğimizdeki diğer hastaların tanıları ve sorunları göz önüne alınmaktadır. Örneğin gündüz kliniğinde davranım bozukluğu olan bir hasta izlenmekte ise davranım bozukluğu olan bir başka hastanın alınmaması ya da yaygın gelişimsel bozukluğu olan bir hasta varsa farklı gruptan başka bir hasta alınması tercih edilmektedir. Grubun heterojen olmasının, hastaların güçlü yanlarının birbirleri tarafından örnek alınmasını sağladığı ve etkileşimi arttırdığı görülmüştür.

    Mundt ve arkadaşları gündüz kliniklerindeki hasta başına düşen günlük tedavi maliyetinin ayaktan ve yataklı tedaviye oranla daha düşük ve ortalama 383.53 DM (414.21 TL) olduğunu bildirmişlerdir.6 Gündüz kliniğimizde ise Sosyal Güvenlik Kurumu hasta başına 10 günde bir yalnızca 36 TL ödemektedir. Bu bilgi ışığında çok ucuz bir hizmet sağladığımız söylenebilir.

    Sonuç

    Gündüz kliniğinde izlenen çocuk ve ergenler ailelerinden ve alışık oldukları çevrelerinden tümden ayrılmadan tedavi edilmektedirler. Bu durum hasta tedavi edilip kendi yaşantısına döndükten sonra da iyilik halinin sürmesini sağlamaktadır.

    Batılı ülkelerde çocuk ve ergen ruh sağlığı alanında gündüz kliniği uygulamaları uzun yıllardan beri kullanılmakta olmasına rağmen ülkemiz için yeni bir kavramdır. Ayaktan tedavinin yetersiz kaldığı hastalarda gündüz kliniğinin etkili bir tedavi yöntemi olduğu, çocuk ve ergen psikiyatrisinde kullanımının yaygınlaştırılması gerektiği söylenebilir.

    Ülkemizde bu kavramın yeni olmasından dolayı finansal destek, uzmanlaşmış personel azlığı gibi bazı zorluklar yaşanmaktadır. Ancak tüm bu zorluklara rağmen çocuk ve ergen ruh sağlığı alanındaki yararları göz önüne alındığında gündüz kliniği uygulamasının sürmesi ve desteklenmesi gereken bir tedavi yöntemi olduğu düşünülmektedir.

    Kaynaklar

    1. Deutscher bundestag (Hrsg.): Bericht über die Lage der Psychiatrie in der Bundesrepublik Deutschland-Zur psychiatrischen und psychotherapeutisch/psychosomstischen Versorgung der Bevölkerung (Psychiatrie-Enquete). Drucksache7/4200;7/4201, S. 222, zitiert nach: Veltin, A.(ohne Vornamen): Leitfaden zur tagesklinischen Behandlung. Schriftenreihe des Bundesministeriums für Jugend, Familie, Frauen und Gesundheit, Band 189. Stuttgart 1986; 36.

    2. Asmus Finzen. Eine kurze Geschichte der Psychiatrischen Tagesklinik Edition das Narrenschiff 1. Auflage, Bonn, 2003.

    3. Güney M. Psikiyatrik rehabilitasyonda gündüz hastanesinin yeri: Ankara Üniversitesi deneyimi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı. 1):1-8.

    4. Yıldız M. Psikiyatrik rehabilitasyon yönelimli gündüz hastanesi uygulaması: Kocaeli Üniversitesi deneyimi. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı. 1):9-13.

    5. Yazıcı A, Coşkun S. Bakırköy RSHH gündüz hastanesi ve rehabilitasyon merkezi hasta profili ve çalışma programı. Anadolu Psikiyatri Dergisi 2008; 9(ek sayı. 1):14-20.

    6. Mundt A, Hand I, Rufer M. Die spezifische verhaltenstherapie- tagesklinik. Nervenarzt 2002; 73:1082-1087.

    7. Hempfling FH. Zur historischen entwicklung und gegenwaertigen situation der tagesklinik als eines psychotherapeutischen behandlungsmodells. Die vierzigstundenwoche für patienten içinde, Heigel-Evers A, Henneberg-Mönch, Odağ C, Standke G (ed) Verlag für medizinische psychologie, Göttingen 1986; 21-29.

    8. Kunze, Heinrich und Ludwig Kaltenbach (Hrsg.): Psychiatrie-Personalverordnung – Textausgabe mit Materialien und erläuterungen für die Praxis. 3. erweiterte Auflage, Stuttgart 1996; 7.

    9. Berger E, Steinberger K, Huber N Jugendpsychiatrische Tagesklinik-Aufbau und Erfahrungen. Neuropsychiatrie 2006; 20:127-130.

    Tablo 1: Kocaeli Üniversitesi Çocuk ve Ergen PsikiyatrisiGündüz Kliniği haftalık planı:

    Saat

    Pazartesi

    Salı

    Çarşamba

    Perşembe

    Cuma

    9.00-9.55

    Vizit- ilaç alımı/ bireysel ve toplu etkinlikler

    İlaç alımı/ bireysel ve toplu etkinlikler

    İlaç alımı/ bireysel ve toplu etkinlikler

    İlaç alımı/ bireysel ve toplu etkinlikler

    Vizit- ilaç alımı/ bireysel ve toplu etkinlikler

    10.00-10.55

    Sessiz zaman

    Sessiz zaman

    Sessiz zaman

    Sessiz zaman

    Sessiz zaman

    11.00-11.45

    Bireysel ve toplu etkinlikler

    Bireysel ve toplu etkinlikler

    Bireysel ve toplu etkinlikler

    Bireysel ve toplu etkinlikler

    Bireysel ve toplu etkinlikler

    12.10-12.45

    Öğle yemeği

    13.00-13.20

    Haber saati

    Haber saati

    Haber saati

    Haber saati

    Ekip toplantısı

    13.30-14.00

    İzinli çıkış

    İzinli çıkış

    İzinli çıkış

    İzinli çıkış

    14.00-15.00

    Etüt

    Etüt

    Etüt

    Etüt

    15.00-15.55

    Bireysel ve toplu etkinlikler

    Bireysel ve toplu etkinlikler

    Bireysel ve toplu etkinlikler

    Bireysel ve toplu etkinlikler

    15.55-16.00

    Toplanma ve veda

    Bireysel ve toplu etkinlikler: Takı etkinliği, spor, mutfak etkinliği, ahşap boyama, resim ve masa oyunları gibi çeşitli etkinlikler.

  • Ders başarısızlığı

    Sanırım hepimiz öğrenci olduk. Zaman zaman pek çok sınavda zayıf aldığımız, hatta hayatımızın belli dönemlerinde dersler konusunda çok başarılı olamadığımız zamanlar olmuştur. Hemen herkesin sınıfında dersleri sevmeyen ya da öğretmeni ne derse desin sınıfın akademik olarak hep sonlarında olan kişiler vardı çevremizde. Her ne kadar yıllar önce bu durum, çevre ve hatta öğretmenler tarafından önemsenmese de, “her kez okumaz zorunda değil” sözü daha sık telaffuz edilse de, günümüzde pek çok kişinin hayranı olduğu acımasızlaşan yenidünya düzeninde çocuğun ders başarısızlığına yer bulunmamaktadır. Yarış atı misali 5 yaş civarında kulvarında yerini alan çocuk önündeki 20 yıl boyunca koşmaya devam etmektedir. Ve en kötüsü de durması, mola vermesi, dinlenmesi mümkün değildir. Çünkü herkes koşmaktadır. Bu nedenledir ki günümüzde pek çok psikiyatri merkezine başvuran ailenin yakınması çocuğun sadece son sınavdan zayıf alması olabilmektedir.

    Ders başarısızlığı, çocuk psikiyatrisi kliniklerine ailelerin en sık başvuru nedenlerinden bir tanesidir. Sıklıkla ailenin bazen tek şikayeti çocuğun dersine çalışmaması veya dersler konusunda isteksiz davranması olabilmektedir. Her ne kadar çoğu aile tarafından ayrı bir sorun olarak görülmesine rağmen psikiyatrik açıdan ders başarısızlığı birçok farklı sorunun bir yansımasıdır. Tüm psikiyatrik bozukluklarda ders başarısı olumsuz yönde etkilenebilmesine rağmen ders başarısızlığının en belirgin nedeni psikiyatrik sorunlar değildir. Sıklıkla çocuğun bilişsel becerileri, algılaması, öğrenme süreçleri ile ilgili yapılan gerek psikiyatrik değerlendirme, gerekse psikikolojik testler normaldir. Temel sorun çocuğun derslere olan motivasyonu, yani istenci ile ilişkilidir. Her hangi bir psikiyatrik sorun yaşamamasına rağmen çocuk derslere karşı isteksizdir. Bu sürece neden olabilecek pek çok farklı faktör olmasına rağmen 3 temel etki payına sahip ortam her zaman için temeli oluşturmaktadır; okul, aile ve arkadaş çevresi.

    Ders Başarısızlığında Okulun Rolü

    Mesleğime yeni başladığım dönemde ders başarısızlığı nedeni ile getirilen bir çocuk “Sınıfım 45 kişi. Ben arkalarda oturuyorum. Öğretmen dersi anlatırken sınıfta sürekli bir uğultu var. Dersi dinleyemiyorum ki anlayayım” demişti. Aslında bu serzeniş okul ile ilişkili birçok sorununda özeti olmaktadır. Her çocuğun hakkı olan eşitlik gibi bir kavramdan uzak eğitim sistemlerinin getirdiği farklılıklar, bazen ders başarısızlığının temel nedeni olabilmektedir. Birçok açıdan baktığımızda bir çocuğun ders çalışmasında temel etken öğretmene karşı duyduğu sorumluluk duygusu olduğunu söylemek yanlış olmaz. Tabii ki 50 kişilik bir sınıfta öğretmenin öğrencilerine ayırdığı zamanla ilişkili sorunlar olması, yeterince ilgi gösterememesi beklenilen bir sonuç olabilir. 20 kişilik sınıflarda, öğrenciyi de içine alabilen, uygulamalı, interaktif eğitim metodlarının hakim olduğu bir okulla ile kıyaslandığında çocukların fırsat eşitsizliği yaşadığı aşikardır. Neden sonuç ilişkisinin işlenmediği eğitim metodlarında çocuğun motivasyonunun zaman içerisinde düşmesi normal bir sonuç olabilir. Kendimden örnek vermek gerekirse lise döneminde türev ve integral hesaplamalarını çok rahat bir şekilde yapabilmeme rağmen bunun hangi alanlarda kullanıldığı bilgisine geçtiğimiz günlerde bir sohbet sırasında ulaştım. Bu nedenle ders başarısızlığı ile ilişkili okul ve özelliklede öğretmenlere çok ağır görevler düşmektedir.

    Ders Başarısızlığında Aile ile İlişkili Faktörler

    Çocuk ailenin yansımasıdır. Ailenin genetik yatkınlıklarından, eğitime bakış açısına ve çocuğun eğitimi de ön planda tuttuğu konulara kadar pek çok farklı alan çocuğun ders başarısını etkileyebilir. Ailenin en belirgin etkisi model oluşturmak yönündedir. Gazete, kitap okumayan bir anne babanın çocuğum kitap okumuyor demesi gülünç olacaktır. Sosyal bir varlık olan çocuk davranışlarını sosyal alanlarda çevresindeki kişileri taklit ederek kazanma eğilimindedir. Özellikle göreceli bir şekilde okul dönemine kadar kapalı bir ortamda, sınırlı bir çevre içerisinde yetişen çocuğun çevresindeki en belirgin model aile bireyleridir. Bu nedenle okul öncesi dönemden itibaren ders başarısı ile ilişkili birçok etkenin çocuğun tüm gelişim dönemleri boyunca sürdüğü söylenebilir. Ailelerin ders başarısı ile ilişkili nasıl davranmalıyım sorusuna en güzel yanıt iyi bir model oluşturmak yönünde olacaktır. Çocuğun okul öncesi dönemden itibaren kitaplara alıştırılması, yeni şeyleri öğrenmeye yüreklendirilmesi, eğitimsel imkanların sunulması ailenin temel görevleridir.

    Ders Başarısızlığında Arkadaşların Rolü

    Daha önce bahsedildiği gibi sosyal bir varlık olan çocuklar sosyal ortamlarda çevresindeki kişilerin davranışlarını taklit etme eğilimi gösterirler. Okul öncesi dönemde çevresindeki kişiler sıklıkla aile bireyleri olmasına rağmen okul döneminde birçok yeni arkadaş kazanımı olacaktır. Ergenlik döneminde daha fazla belirginleşmekle birlikte çocuğun sadece ders alanında değil birçok farklı alanlarda da arkadaşlarının etkisini görmek mümkündür. Çevresinde ders başarısına önem vermeyen, olumsuz davranışları olan arkadaşlar her zaman için çocuğun bu davranışları taklit etmesi ile sonuçlanabilir. Bu konuda en ağır yük ailelere düşmektedir. Birçok aile bazen çocuğun olumsuz davranışlarının arkadaş çevresinden kaynaklandığını düşünmesine rağmen bu konuda yaptığı müdahaleler sıklıkla fayda dan çok çocuğun ailesine karşıda cephe alması ile sonuçlanır. Bu konuda yapılacak en doğru yaklaşım çocuğun çevresinin aile tarafından yapılandırılmasıdır. “O arkadaşın kötü. Onunla arkadaşlık yapma” demek yerine olumlu arkadaş ilişkilerini kurabileceği ortamlara yönlendirmek daha faydalı olacaktır.

    Ders Başarısızlığında Psikiyatrik Rahatsızlıkların Rolü

    Her ne kadar sıklıkla ailelerin çocuk ve ergen psikiyatrisi hekimine başvuru şikayeti ders başarısızlığı olsa da, psikiyatrik açıdan ders başarısızlığı ayrı bir hastalıktan çok birçok farklı psikiyatrik rahatsızlığın belirtisidir. Psikiyatrik rahatsızlıkların çocuk ve ergenlerde görülme sıklığı değerlendirildiğinde, ders başarısızlığı ile en çok ilişki gösteren sorunun dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu olduğu söylenebilir (ayrıntılı bilgi için dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu linkine tıklayınız). Diğer yönden depresyonu olan bir genç tüm hayata karşı isteksizliğinin yanında derslere karşıda isteksizlik sergileyebilir. Ya da sınavlarda çok belirgin olarak kaygı yaşayan bir çocuğun sınav başarısında düşme beklenebilir.

    Ailelere ders başarısızlığı ile ilgili öneriler:

    1. Yapıcı olun. Çocuğu ders başarısızlığı nedeni ile suçlamak yerine sorunu çözmeye çabalayın
    2. Eğitimsel olarak uygun ortamı sağlayın. Zayıf olan derslerle ilgili özel dersler faydalı olacaktır. Matematik veya İngilizce gibi birçok dersin temel bilgilerin üzerine yapılandırılabilecek alanlar olduğunu unutmayın. Temeli zayıf olması durumunda çocuk eksik olan konularını kapatmadan başarıya ulaşması mümkün olmayacaktır.
    3. İyi bir model oluşturun. Çocuğun birçok alanda aslında sizi taklit ettiğini unutmayın. Anne ve babası kitap okumaya bir çocuğun kitap okumasını beklemek yanlış olur.
    4. Yeni şeyler öğrenmesi konusunda yüreklendirin. Öğrendiği bilgileri uygulayabilecek imkanlar sağlayın.
    5. Yaşı küçük okul çağı çocukları ile birlikte ders çalışın. Bu çocuğunuzun hem motivasyonunu arttırabilir hem de akademik olarak seviyesini daha iyi takibinizi sağlar.
    6. Uzman yardımı alın. Ders başarısızlığına neden olabilecek psikiyatrik rahatsızlıklarla ilgili çocuk ve ergen psikiyatristinden yardım alın.

  • Kekemelik nedir? Tedavisi var mıdır?

    Kekemelik Nedir?

    Kekemelik, konuşmada istemsiz olarak seslerin veya hecelerin uzatılması, tekrarlanması veya takılınılması neticesinde konuşmanın akıcılığının bozulması anlamına gelmektedir. Bazen konuşmada ki takılma, uzatma veya tekrarlara göz kırpma yüzün buruşturulması, kafanın sallanması ayağın tempo tutması gibi farklı hareketlerde eşlik edebilir.

    Sık Görülen bir Rahatsızlık mıdır? Düzelir mi?

    Yapılan çalışmalarda insanlarının yaklaşık % 4 ünün hayatlarının belirli bir döneminde kekelediğini bildirmektedir. Tipik olarak 2 – 7 yaşları arasında başlangıç göstermektedir. En sık 5 yaşlarında başlangıç gösterir. Okul öncesi dönemde başlangıç gösteren kekemeliğin %80’nin zaman içerisinde düzelme göstermesi beklenir. Ancak genellikle uzun seyirlidir. Bazen haftalar veya aylar süren kısmi iyileşme dönemleri gözlenebilir.

    Nedenleri Nelerdir?

    Uzmanlar arasında net bir fikir birliği olmamasına rağmen kekemeliğin çevresel yapısal ve genetik birçok faktör tarafından ortaya çıktığı ifade edilmektedir. Bazen psikiyatrik bir bozukluğun parçası olarak ortaya çıkarken zaman içerisinde çocuğun iletişiminin bozulması, arkadaş çevresinden dışlanması ve sosyal olarak izolasyonu sonucunda kekelemenin kendi başına oluşturabileceği psikiyatrik sorunlar daha ciddi boyutlarda olabilmektedir.

    Farklı Rahatsızlıklar Eşlik Edebilir mi?

    Konuşma çevremiz ile olan etkileşimimizdeki temel yapı taşlarından birisidir. Konuşmanın akıcılığının bozulması birçok çocuk ve yetişkinde sosyal olarak izolasyona, çevre ile etkileşim ve iletişimde bozulmalara neden olmaktadır. Bu nedenle kekelemeye anksiyete bozuklukları, depresif bozukluk gibi psikiyatrik rahatsızlıkların eşlik etmesi yaygındır.

    Tedavisi Var mıdır? Nedir?

    Başlangıçta kendi hastalarımla yaşadığım tecrübelerden dolayı kekemeliği yüzde yüz tedavi, bir haftada kesin sonuç vb. gibi internet ve gazete ilanlarından uzak durmanızı öneriyorum. Bunun dışında ticari kazanç amaçlı birçok merkezde uygulanan bilimsel olmayan veya etkinliği kanıtlanmamış birçok farklı yöntem ülkemizde hiçbir üniversite kurumunda uygulanmamaktadır. Eğer buna benzer bir yöntem arayışı içerisinde iseniz öncesinde mutlaka bir uzmana danışmanızı öneririm. Kekemelikte uzun yıllar önce çeşitli ilaç tedavileri kullanılmasına rağmen günümüzde kekemelik üzerine doğrudan bir etkisi olmadığı kanıtlanmıştır. Eğer kekelemeye anksiyete (kaygı) bozukluğu, depresyon gibi farklı psikiyatrik rahatsızlıklar eşlik ediyorsa tedavi sürecinde ilaç tedavilerinden fayda sağlanabilir. Kekemeliğin tedavisinde konuşma dil terapisti tarafından uygulanan konuşma terapileri temeli oluşturmaktadır. Genel olarak terapide sıklıkla iki farklı teknik uygulanmaktadır. Bunlarda birincisi doğrudan konuşma terapisidir. Bu yöntemde sesin oluşum süreçlerinde ortaya çıkan mekanik hatalar uzman tarafından doğrudan düzeltilmeye çalışılarak akıcı konuşma sağlanmaya çalışır. Diğer bir yöntemde ise konuşma sırasındaki gerginlik ve kaygı rahatlama egzersizleri ile azaltılması hedeflenmektedir. Hipnoz ile ilgili yapılan çalışmalar ise kısa dönemlerde kısmen düzelme sağlamasına rağmen uzun dönem etkinliğinin olmadığı yönündedir.

  • Çocuk ve ergenlerde sosyal fobi ve çekingenlik

    Çocukluk döneminde birçok korku ve kaygı normal olarak değerlendirilebilir. Okul öncesi dönemde karanlıktan, hırsızda korkmak, sonraki dönemlerde ölüm ve yaralanma korkusunun eklenmesi normal bir süreç olabilir. Ruh sağlığı anlamında fobi ismi verilebilmesi için ise kişinin fobi olarak tanımlanan durumdan kaçınmak için çaba göstermesi ve bu kaçınmaların kişinin günlük yaşantısında olumsuzluklarla sonuçlanması gerekir. Sosyal fobi kişinin topluluk içerisinde konuşması, yemek yemesi, yeni kişilerle tanışması gibi sosyal durumlardan kaçınması ve bu kaçınma davranışları sonucunda günlük yaşantısının olumsuz yönde etkilenmesi ile ilişkilidir. Çekingenlik ise daha çok yapısal bir özellik olarak tanımlanabilir. Sıklıkla çocuğun tüm gelişim dönemlerinde izlerini görmek mümkündür. Sosyal fobi ile birlikteliği sık olmasına rağmen ayrımının yapılması önemlidir.

    Belirtiler nelerdir?

    Sosyal fobisi olan kişiler başkalarının yanında küçük düşeceğinden, alay edileceğinden endişe duyarlar. Genellikle çevresindeki kişilerin sesiz, sakin, içe kapanık gibi tanımlamalarıyla karşı karşıya kalırlar. Okul öncesi dönemde toplu oyunlara katılmaya isteksiz davranabilirler, sıklıkla anne ve babalarının yüreklendirmeleri ile katılırlar. Yabancılara karşı çok şiddetli kaygı belirtileri gösterebilirler. Okul başlangıcında okula gitmek konusunda isteksiz davranabilirler. Okul reddine neden olan psikiyatrik bozuklukların arasında sosyal fobi ikinci sırada yer almaktadır (birinci sırada ayrılık kaygısı bozukluğu bulunmakta). Okul döneminde sıklıkla öğretmenler sınıfta derse katılmadıklarından, elini kaldırmadığından tahtaya kalkmadığından yakınırlar. Arkadaş ilişkilerinde yaşadıkları sosyal kaygılar onları göreceli olarak daha kısıtlı bir çevre edinmeyi zorlar. Ergenlikle birlikte sosyal ortamlardan kaçınma davranışlarına karşı cinse ile olan ilişkilerde daha belirginlik kazanan çekingenlikler eklenebilir. Çekingenlik ise yukarıda kısaca bahsedildiği gibi daha çok yapısal bir özellik olarak tanımlanabilir. Çekingenlik sıklıkla yeni tanışılan kişiler karşısında daha belirgindir. Ancak ısınma süreci ile birlikte şiddeti hafifler ve kaybolur. Çocuğun ilkokul başlangıcında çekingen davranmasına rağmen sınıfındaki arkadaşlarına alışarak sonraki dönemlerde hiç sorun yaşamaması bu duruma en güzel örnektir. Her iki durumun ayrımının yapılması oldukça önemlidir. Çekingenlik sıklıkla sosyal öğrenme süreçleri ile yaşın ilerlemesine paralel olarak gerileme eğilimi gösterir. Bir patoloji veya hastalık tablosundan çok mizacın veya yapının ayrı bir rengi olarak değerlendirilebilir. Sıklıkla her iki durumda da aile bireyleri ile ilişkili çekingenlik belirtileri gösterilmez. Bu durum bazen müdahale sürecini geciktirebilir. Bir vakamda okuldan kaçtığı için ailesi tarafından getirilen bir ergende temel sorunun okulda sunması gereken performans ödevi olduğunu saptamıştım. Ailelerin en sık yakındıkları konuların başında özellikle okul döneminde dışarıda çok sesiz sakinken evde çok hareketli ve sinirli olunması gelmektedir.

    Sıklığı nedir?

    Sosyal fobi çocukluk çağında en sık gözlemlenen kaygı bozukluklarından bir tanesidir. Toplumda % 3-13 aralığında kişide sosyal fobi saptanabileceği ifade edilmektedir.

    Nedenleri nelerdir?

    Sosyal fobi ve çekingenlikte en önemli nedenleri genetik yatkınlıklar oluşturmaktadır. Sosyal fobi veya çekingen özellikler gösteren anne ve/veya babaların çocuklarında bu rahatsızlıklar yönünde risk artmıştır. Bunun dışında oluşum mekanizması ile ilgili teorilerden biriside annenin veya babanın aşırı koruyucu kollayıcı tutumu sergilemesidir. Bu tutum sergilendiğinde çocuk için yeterli araştırma ve gelişme fırsatı sunulmayabilir. Engellenmeler ile birlikte öz güven gelişimi olumsuz yönde etkilenebilir.

    Tedavisi var mıdır?

    Sosyal fobi ilaç tedavileri ve bilişsel davranışsal terapiler ile birlikte başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir. Tedavide en olum sonuçlar ilaç tedavisi ile birlikte terapi uygulanan vakalarda alınmaktadır. Bunun dışında performans sergileme öncesinde yaşanabilecek kaygılara özel anlık ilaç uygulamalarının da tedavide yeri bulunmaktadır.

    Evde yapılabilecekler nelerdir?

    Ailelerin en sık sorduğu sorulardan bir tanesi de böyle bir durumda nasıl davranılması gerektiğidir. Başlangıç önerim ailelerin çocuğun mizaç özelliklerine saygı göstermeyi öğrenmesi yönünde olacaktır. Günlük yaşantısında hiç sorun oluşturmayan çekingenliğin veya biraz utangaçlığın bir hastalık, rahatsızlık olmadığını, mizacın veya kişinin yapısının ayrı bir rengi olduğunu düşünerek değerlendirmek gerekir. Bu gibi durumlarda psikolog veya psikiyatristin kapalı odalarından çok çocuğun sosyalleşme süreçlerini destekleyecek ortamlara yönlendirilmesi daha faydalı olacaktır. Ancak kişinin günlük yaşantısını belirgin bir şekilde bozan bir durum söz konusu olduğunda mutlaka bir çocuk psikiyatrisi uzmanına başvurmak gerekmektedir. Anne babaların nasıl davranmam gerekiyor sorusuna en uygun yanıt kendilerinin iyi bir model oluşturmaya çabalamaları olabilir. Sosyal ortamlarda çekingen davranışlar sergileyen bir ebeveyn öncelikli olarak yola kendi davranışlarına yön vererek başlamalıdır. Bunun dışında davranışsal olarak çocuğu sosyal ortamlara, etkinliklere katılmasına yüreklendirmek faydalı olabilir. Çocuğun veya ergenin yaşamında en temel sosyal gruplardan birisini oluşturan sınıflarda da öğretmenlere çok önemli roller düşmektedir. Çocuğun takdir edilmesi, elini kaldırmadığında da zaman zaman söz hakkı tanınması, sınıf da alkışlattırılması, bazen ufak hataların görmezden gelinmesi, özgüven gelişimini destekleyebilecek uygulamalardır.

  • Çocuk ve ergenlerde obsesif kompulsif bozukluk (takıntı hastalığı)

    Obsesif kompulsif bozukluk her ne kadar genellikle yetişkinlere atfedilen bir rahatsızlık gibi görünmesine rağmen yapılan araştırmaların sonuçlarına göre yetişkin hastaların çoğunun (bazı çalışmalara göre % 80'inin) çocukluk döneminde de benzer sorunlar yaşadıklarını göstermektedir. Obsesif kompulsif bozukluk ya da halk arasındaki adı ile takıntı hastalığı saplantılı düşünceler ve bunları rahatlatabilmek için yapılan davranışlar ile karakterizedir. Saplantılar kişinin kendi iradesi dışında zihnine girer. Kişi bunlardan dolayı belirgin kaygı ve rahatsızlık yaşamasına rağmen bu düşüncelerden kurtulamaz. Bu düşünceleri zihninden kovmak ve rahatlamak için yaptığı davranışlara ise kompulsiyon adı verilmektedir. Bazen takıntılar yalnızca temizlik alanında olabildiği gibi kontrol, düşünce, dinsel, cinsel alanlarda da olabilmektedir.

    Sıklığı nedir?

    Çocukluk dönemine ait net veriler olmamasına rağmen toplum araştırmalarında yetişkin ve ergenlerin yaklaşık % 1-3 ünde rahatsızlığın saptanabileceği bildirilmektedir.

    Belirtileri nelerdir?

    Çocukluk döneminde bir çok ritüel davranış bulunur. Çizgilere basmadan yürümeye çalışmak, masanın aynı tarafına oturmak, belirli bir elbiseyi sık sık giymeyi istemek, etrafındaki nesneleri saymaya çalışmak gibi pek çok davranış çocukluk dönemi için normal olarak kabul edilmektedir. Bu davranışların temelinde çocuğun yaşadığı kaygı ve endişeler yatmaktadır. Bu davranışlarla birlikte yaşadığı endişeler yatışır. Genellikle yaşın ilerlemesi ile birlikte sorun olmadan kaybolması, sıklıkla kendini sınırlayıcı özellikler göstermesi nedeni ile obsesif kompulsif bozukluktan ayrımının iyi yapılması gerekir. Takıntılı düşünceler bulaş, kuşku veya kontrol, simetri, sayma, düşünce alanlarda olabilir.

    Temizlik – Bulaş takıntıları yaşayan çocuklar mikrop bulaşacağından, hasta olacağı ve öleceğinden yoğun kaygı duyarlar. En sık karşılaşılan takıntılardır. Bundan korunabilmek için sıklıkla ellerini yıkarlar, çok uzun süre banyoda kalabilirler.

    Kuşku veya kontrol takıntılarında kişi bir şeyleri yerinde ve doğru yapmayla ilgili endişeler yaşar. Örneğin “Kapıyı kapattı mı?”, “Matematik kitabım yanımda mı?” gibi. Bu düşünceleri bastırabilmek için tekrarlayıcı tarzda kontrol davranışı geliştirler. Örneğin matematik defterinin çantasında olup olmadığını defalarca kontrol ederek okula geç kalabilirler.

    Simetri takıntılarında kişi çevresindeki nesnelerin belirli bir düzen ve uyum içinde olması yönünde yoğun kaygı yaşar. Bunu sağlayabilmek için yoğun çaba harcar.

    Düşünce takıntıları, birçok farklı alanda olabileceği gibi sıklıkla cinsel ve dinsel alanlardadır. Cinsel takıntılarda kişinin zihnine uygunsuz cinsel düşünceler gelir. Bazen bu düşünceleri bastırmak için farklı davranışlar gelişebilir. Bunlardan dolayı yoğun suçluluk hissedebilir. Bazen düşünce takıntıları din alanında görülebilmektedir. En sık rastlananlardan bazıları tanrıya küfür etme, tanrıya eş koşma sayılabilir.

    Yetişkinler de görülen rahatsızlıklarda takıntıların tanımlanmasında “kişiye anlamsız gelmesine rağmen” gibi bir tanımlama yapılabilecek olmasına rağmen çocuklar sıklıkla sınırlı bilişsel becerileri nedeni ile bu takıntılı düşüncelerin anlamlı veya anlamsız olduğunu kavrayamazlar. Sıklıkla içimden gelen bir ses diyor ki diyerek konuşmaya başlar. Çocuğun düşüncelerin istemsiz olarak zihnine geldiğini tam olarak kavrayamaması yoğun suçluluk, günahkarlık duygularına neden olabilir. Bazen takıntılı düşünceler olmaksızın sadece takıntılı davranışlar gözlemlenebilir. Hatta son yıllarda yapılan araştırmalar çocukların yaklaşık % 40'ında takıntılı, saplantılı düşünceler olmaksızın sadece takıntılı davranışların olabileceğini söylemektedir.

    Niçin olmaktadır?

    Yapılan birçok araştırma obsesif kompulsif bozukluğun tek bir nedenle açıklanamayacağına dikkat çekmektedir. Bazen anne karnında yaşanan sorunlar kolaylaştırıcı bir faktör olabilirken bazen de genetik olarak yatkınlıklar ön planda olabilmektedir. Sıklıkla çocuğun böyle bir sorun ile karşılaşan aileler sıklıkla kendi davranışlarından kaynaklandığına yönelik yoğun endişe duyarlar. Hatta bazen bu süreç ev içinde suçluyu bulma çabalarına kadar ilerleyebilir. Ancak yapılan araştırmalarda anne veya baba tutumlarının bozukluğun ortaya çıkmasında hiçbir etkisi olmadığı ortaya konulmuştur.

    Tedavisi var mıdır?

    En büyük hayal kırıklıklarımdan birisini bir meslektaşım tarafından 11 yaşındaki hastasına rahatsızlığı ruhun kanseri olarak adlandırması ile yaşamıştım. Güncel bilgiler uygun tedavi ve yöntemlerle rahatsızlığın % 70 ‘inden fazlasında düzelme olduğunu göstermektedir. Rahatsızlığın tedavisinde tedavisi iki yönlü olmaktadır. Bunlardan birincisi terapidir. Araştırmalar bilişsel davranışsal terapi uygulamalarının çocukluk döneminde rahatsızlık üzerine en uygun terapi yöntemi olduğunu göstermektedir. Terapi sürecinde birinci basamak ailenin rahatsızlıkla ilgili bilgilendirilmesi ve çocuğun yaşantısındaki takıntılı düşünce ve davranışların izlerinin gösterilmesi olmalıdır. Diğer tedavi yöntemi de ilaç tedavileridir. Çocuk ve ergen yaşlarında etkinliği ve güvenilirliği kanıtlanmış pek çok ilaç tedavisi mevcuttur. İlaç tedavileri en az terapi kadar etkilidir. Altın tedaviyi ise hem bilişsel davranışsal terapinin uygulandığı hem de ilaç tedavilerinin verildiği yöntem oluşturmaktadır.

    Evde neler yapılabilir?

    Rahatsızlığı tanıyın. Çocuğunuzun yaşamında rahatsızlıktan kaynaklanan davranışları tanıyabilmeniz ona daha anlayışlı bir tutum sergilemenizde faydalı olacaktır.

    Hiç kimse bilerek hasta olmak istemez. Bu rahatsızlık çocuğunuzun tercihi değildir. Bu nedenle ona öfkelenmek, bağırmak, zorlamak adil olmayacaktır.

    Sıklıkla çocuklar takıntılı düşüncelere aileyi ortak etme çabası gösterirler. Örneğin kontrol takıntısı olan bir çocuk annesinden kapıyı veya ocağı kontrol etmesini isteyebilir. Bu takıntılara ortak olmayın. Bu takıntılara ortak olmak fayda sağlamayacağı gibi sürecin daha karmaşık bir hal almasına neden olabilir.

    Uzman yardımı alın. Erken tanı ve tedavi her zaman için sorunların daha fazla büyümesinin önüne geçecektir.

    (Bu makale psikiyatri.org/Home_Page.php” target=”_self”>www.cocukpsikiyatri.org adresinden alınmıştır)

  • Alt ıslatma sorunu nedir? (enürezis nokturna)

    Alt Islatma Sorunu Nedir?

    Alt ıslatma ya da tıbbi adı ile enürezis nokturna, kişinin uyku sırasında istemsiz olarak idrar kaçırma sorununu tanımlamak için kullanılır. Bu tanının alınabilmesi için en az 3 ay boyunca, haftada en az 2 kez alt ıslatmanın olması ve çocuğun en az 5 yaşında olması gerekir.

    Alt Islatma Sorunu Sık Rastlanan Bir Sorun mudur? Düzelir mi?

    5 yaşındaki çocukların yapılan değerlendirmelerinde yaklaşık % 25 gibi yüksek bir oranda alt ıslatma sorunlarının olduğu saptanmıştır. Diğer bir deyişle her beş yaşındaki dört çocuktan birisinde görmek mümkündür. Yaşın ilerlemesi ile kendiliğinden düzelme eğilimi belirgindir. Bu sorunu yaşayan çocukların her yıl % 15 kadarı herhangi bir müdahale uygulanmadan düzelir.

    Alt Islatmanın Nedenleri nelerdir?

    Sıklıkla ailelerin genellikle alt ıslatma sorununu daha çok ruhsal nedenlerle ilişkilendirme eğilimine karşın, alt ıslatma sorununda genellikle ruhsal sorunlar nedeni ile ortaya çıkmaz. Alt ıslatma sorununda kalıtsal faktörler en önemli nedeni oluşturmaktadır. Örneğin anne veya babadan birisinde çocukluk döneminde alt ıslatma sorunu varsa çocukta benzer bir durumun görülme olasılığı % 50'lere kadar yükselebilmektedir. Bunun dışında çocuğun gelişimsel olarak mesane kapasitesinin gelişimsel olarak küçük olması önemli nedenlerden bir tanesidir. Ayrıca birçok farklı tıbbi rahatsızlık çok daha nadir olmasına rağmen alt ıslatma sorunu tarzında bulgu verebilir (Örn. Şeker hastalığı, omurgalarla ilgili yapısal bozukluklar, epilepsi, çeşitli ilaçlar gibi).

    Ruhsal Sorunlar Alt Islatmaya Neden Olur mu?

    Alt ıslatma sorunu sıklıkla ruhsal rahatsızlık sonrası ortaya çıkmamaktadır. Ruhsal bir sorun sonrasında başlayan durumlarda genellikle çocuğun en az bir yıl kadar altını ıslatmadığı bir dönem bulunur. Bunun dışında özellikle ergenlik dönemine kadar düzelme göstermeyen durumlarda, çocuk bu rahatsızlık nedeni ile sosyal sorunlar yaşayabilir. Bu durumda depresyon dahil olmak üzere birçok ruhsal hastalığa zemin hazırlayabilir.

    Tedavisi Var mıdır?

    Alt ıslatma sorununda uygulanan tedaviler üç kısımda incelenebilir:

    Davranışsal uygulamalar: Sıvı kısıtlaması, gece uyandırması, kayıt tutma ve ödüllendirme uygulamalarını içermektedir. Bu uygulamaların ayrıntılarının yazılmamasının nedeni gereksiz müdahalelerle çocuklarının konforunu bozma potansiyeli olan ailelerden çocukları korumaktır.

    Alarm cihazları: Çocuğun altını ıslatması sonrasında alarm veya titreşimle uyandırılması için kullanılan cihazlardır. Ülkemizde pek çok farklı tipi mevcuttur. Yapılan araştırmalara göre en başarılı yöntemlerden birisidir.

    İlaç tedavileri: Alt ıslatma sorununda kullanılabilen birçok farklı ilaç tedavisi bulunmaktadır. Ailelerin sıklıkla endişe duymasına ve hatta zaman zaman “kısır bırakır, kör eder” tarzındaki mantığa aykırı fikirlerine rağmen alt ıslatma tedavisinde kullanılan ilaç tedavilerinin çocuklarda güvenilirliği birçok bilimsel çalışmada ortaya konulmuştur.

    Evde Neler Yapılabilir?

    Sorunu net bir şekilde tanımlayın. 5 yaşından küçük bir çocukta geceleri alt ıslatma sorunu nedeni ile herhangi bir müdahale yapmaya gerek yoktur.

    Destekleyici olun. Utandırmak, bağırmak, dışlamak, cezalandırmak kendiliğinden düzelme olasılığı çok yüksek olan bir soruna faydadan çok zarar verecektir. Bilerek ve isteyerek ortaya çıkan bir durum olmadığını bilin.

    Uzman yardımı alın. Bazen bilinçsizce uygulanan davranışsal yöntemler çocuğun yaşam konforunun belirgin bir şekilde bozulmasına neden olabilir. Bu nedenle uzmana danışarak çocuğunuza özel bir uygulama planlanmasını sağlayın.

    (Bu makale psikiyatri.org/Home_Page.php” target=”_self”>www.cocukpsikiyatri.org adresinden alınmıştır)

  • Çocuklar okula başlangıçta annelerden ayrılmak istemezse…

    En az 4 hafta boyunca ortalama 7-9 yaş civarında görülen, çocuğun evden ya da evde bağlandığı kişiden ayrılmaya bağlı olarak gelişim düzeyine göre beklenenden fazla ve yineleyici olarak kaygı duyması şeklidir.

    Çocuk bağlandığı kişileri yitireceğine ya da onların başına bir iş geleceğine inanır. Ayrılma korkusu nedeniyle okula ya da başka bir yere gitmek istemez.

    Bu bozuklukta çocuk kendisi için önemli işlevsellik alanlarında yani okulda, okul dışı arkadaş ilişkilerinde ve sosyal yaşantısında güçlükler yaşar.

    Bu bozukluğun oluşumunda çeşitli risk etmenleri vardır. Okulla ilgili yaşanan bazı olumsuzluklar, yeni kardeş doğumu, bir yakının ölümü, çocuğun anne-babasından uzun süre ayrı kalması, anne-çocuk ilişkisinde karşılıklı bağımlılık, üzerinde durulan risklerdendir.

    Bu korkular uygun ebeveyn tutumları ve okulun desteği ile ortadan kalkabilir.

    Yapılan araştırmalar, genetik özellikler ve kalıtımın yanı sıra, çevresel etkileşimlerin ve ebeveyn özelliklerinin de bu bozuklukta belirleyici olduğunu saptamışlardır. Çocuk daha önceki gelişim dönemlerinden geçişte sorunlar yaşamış ve başarısız olmuştur.

    Özellikle panik bozukluk tanısı alan annelerin çocuklarında ayrılma kaygısı toplumdaki çocuklara göre çok daha fazla orandadır. Ayrılma anksiyetesi olan çocukların birinci derece akrabalarında da bu bozukluğun görülme riski yüksektir.

    Bozukluğun gelişiminde önemli bir etken anne-çocuk ilişkisinin niteliğidir. Çocuğa aşırı düşkün, sorumluluk vermeyen, aşırı disiplin uygulayan, sınırlayan, ya da ihmal eden, örnek olmak yerine sadece ve sürekli uyaran güven vermeyen, suçlayıcı, fiziksel ya da ruhsal sorunları olan ebeveynler çocuğun gelişim aşamalarını sağlıklı bir şekilde atlatmasını engellerler ve bu çocuklar ileride uyum sorunları yaşarlar.

    Çocuğun başta ebeveyni olmak üzere tüm çevresi ile kurduğu ilişkide çocuğun mizaç özellikleri ile ebeveynlerin tutum ve davranışları önemli bir rol oynamaktadır.

    Buradaki tedavi şekli çok yönlü bir tedavi şeklidir. Yani hem ebeveynlerin hem de çocuğu hedef alan yaklaşımlar kullanılır. Bu yaklaşımlar hem şiddetli vakalarda ilaç tedavisi olabilir. Yapılan araştırmalar ilaç tedavisi ve bilişsel-davranışçı terapilerin birlikte uygulandığı durumlarda %81 bir iyileşme tespit etmişlerdir.

  • Çocuklarda obsesif kompülsif bozukluk

    Çocuklarda obsesif kompülsif bozukluk

    Tanım

    1500’lere dek uzanan yazılı metinlerde bahsi geçen ve 19. yüzyılda yayımlanan ilk olgu serileri ile tıp literatürüne giren Obsesif Kompülsif Bozukluk; obsesyonlar ve kompülsiyonların birlikteliğinden / içiçeliğinden oluşmuş bir hastalıktır.

    Obsesyon dediğimizde gündelik yaşamsal endişelerin ötesinde, uygunsuz zamanlarda ortaya çıkarak zihni meşgul eden, sıkıntıya ve işlevsellikte bozulmaya neden olan tekrarlayıcı düşünceler, imajlar ve dürtüler anlaşılır.
    Kompülsiyon ise obsesyonun yarattığı sıkıntıyı yatıştırmak adına, obsesyonla ilişkili ya da ondan bağımsız olarak görülebilen, bazı ritüellere ve katı kurallara dayalı yineleyici davranışlar ya da zihinsel eylemlerdir.

    Klinik tablo çok fazla değişkenlik gösterebilir. Tipik örüntüsünde obsesyonlar ve kompülsiyonlar birlikte ve peşi sıradır. Obsesyonların ağırlıklı olduğu olgular da çok sıktır, obsesyonların olmadığı ya da silik olduğu, baskın kompülsiyonlarla tipik olgular da vardır.

    Bu durumu yaşayan bireylerde işlevsellikte azalma vardır yani obsesyonlar ve kompülsiyonlar günlük yaşamda aksamalar yaratır. Zorlayıcı özelliği kendisini ve çevresini huzursuz eder. Her ne kadar küçük çocuklara sorulmasa da hasta kişi obsesyon ve kompülsiyonların mantığa aykırı olduğunun farkındadır ve bu durum belirtilerin saklanması nedeniyle tedavi başvurusunun gecikmesine neden olur.

    Çok fazla sayıda obsesyon ve kompülsiyon vardır ama belli başlıları klinik pratiğimizde daha sık gözlenir.
    En fazla karşımıza çıkanlar kontaminasyon (bulaşma) ve temizlik ile ilgili olanlardır. Hastanın zihni sürekli olarak bedeninin bir bölgesinin kirli olduğu veya yeterince temiz olmadığı düşüncesi ile meşguldür. Bu obsesyonun verdiği gerilimden kurtulmak adına sık sık ya da belli bir sayıda yıkanma, kirli olduğu düşünülen yerlere dokunmama ve uzak durma gibi kompülsiyonlar sergilenebilir.
    Çocuklarda en sık görülen ikinci grup zarar görme / zarar verme üzerine kurulu olanlardır. Çocuk; aile bireyleri başta olmak üzere başkasına kötü bir şey yapacağı ya da kendisinin başına kötü bir şeyler gelebileceği temelinde obsesyonlar ve kompülsiyonlara kendisini kaptırır. Ölüm, yaralama, kaybolma vb içerikli zarar görme obsesyonları gözlenebilir ve çocuk bunun verdiği gerilimden kurtulmak için annesine ve başkalarına “bir şey olur mu?” benzeri güven arayıcı sorular sorabilir ya da kendisi bazı eylemler sergileyebilir, yakınlarının sık sık kontrol edebilir, bedeniyle ilgili endişeli sorular sorabilir vs.

    Bunlardan başka zihinden sayma veya sıralama kompülsiyonları, aynı eylemi belirli sayıda tekrarlama, tekrar tekrar kontrol etme kompülsiyonları, kutsiyeti olan kavramlar hakkında zihinde kötü düşünceler ve imajlar canlanması, eylemlerde simetrik davranma ya da sıralama vb davranışlar da sıktır. Obsesif Kompülsif Bozukluk’ta saklama, biriktirme ya da istifleme ile tipik bir alt tip de vardır.

    Dağılım

    Obsesif Kompülsif Bozukluk ile ilgili araştırmalar çocuk ve ergenlerin yüzde 0.2 -1.2’sinde ortaya çıkabildiğini göstermektedir. Erkek çocuklarda kız çocuklara göre 1.5-2 kat daha fazladır. Genellikle 9-10 yaş civarında başlar ama 4 yaşından 17 yaşına bütün çocukluk ve ergenlik sürecinde başlayabilir.

    Çocukluk çağı OKB genellikle genetik kökenlidir, yani çocuğun yakın akrabalarında da OKB belirtileri sıkça görülür. Yetişkinlikte tanı konulan OKB hastalarının yüzde kırkının çocuklukta başladığı kabul edilir. Ayrıca; araştırmalar göstermektedir ki; hastalar tedavi için başvurmadan önce 7-8 yıl hastalık belirtilerini göstermektedirler.

    Takıntıların şiddetlendiği durumlarda; kompülsif eylemlerin sıklığı bütün aileyi rahatsız edecek boyutlara varabilir. Aşırı yıkanmalara bağlı ciltte egzemaya varabilen kuruma, tekrarlayıcı eylemlere bağlı yavaşlama ve gecikme, düzenleme, sıralama kompülsiyonları sonucu sofra düzeni ve beslenmede aksama, zarar görme / verme obsesyonlarına bağlı aşırı endişe ve kaçınma davranışları, mükemmeliyetçilik ve emin olamama zemininde gelişen kompülsiyonlar nedeniyle okul başarısında gerileme gibi pek çok olumsuz sonuç gözlenebilir.

    Nedenleri

    Obsesif Kompülsif Bozukluk ortaya çıkışı tek bir neden bağlı değildir. Birçok faktörün etkileşimi ile geliştiğine inanılmaktadır.

    Genetik Köken

    Nedenleri konusunda yapılan araştırmalar genetik yatkınlığın önemine işaret etmektedir. Klinik deneyimlerimiz ve yapılan araştırmalar OKB tanısı alan çocukların birinci derece yakınlarında da farklı boyutlarda OKB belirtilerinin varlığına işaret etmektedir.

    Nörokimyasal / Nöroendokrin Değişimler

    Beyindeki serotonin yolaklarındaki değişimler gözlenmesi ve sinir hücrelerinde serotonin ömrünü uzatan ilaçların OKB belirtilerini azaltması; serotonin eksikliğinin OKB ortaya çıkışında önemli bir unsur olabileceğini düşündürmektedir.
    Beyinde; dopaminin sık bulunduğu bazal ganglion bölgesini tutan hastalıklarda OKB belirtileri gözlenmesi, dopamin işleyişini önleyen ilaçların OKB belirtilerini azaltması veya tedavisini desteklemesi gibi bulgular aşırı dopamin aktivitesinin OKB ortaya çıkışındaki rolüne işaret etmektedir.
    Bu iki madde dışında; oksitosin, adrenokorikotropik hormon, arjinin vazopressin, kortikotropin salıcı faktör, somatostatin, opiod vb pek çok maddenin OKB’daki bilişsel ve davranışsal süreçlerle ilgisi olabileceği yönünde araştırma sonuçları bulunmaktadır.

    Beyin Görüntüleme Çalışmaları

    OKB’da beynin pek çok bölgesi BT (Bilgisayarlı Tomografi), MRG (Manyetik Rezonans Görüntüleme), fMRG (Fonksiyonel Manyetik Rezonans Görüntüleme), PET (Pozitron Emisyon Tomografi), SPEKT (tek foton emisyon kompitürize tomografi) gibi yöntemlerle araştırılmıştır.
    BT’de ventriküllerde genişleme, kaudat nükleusta ve bazal ganglionda yapısal değişimler, MRG’de frontal korteks, singulat girus ve lentiküler nükleusta yapısal değişimler, fMRG’de frontal korteks, kaudat ve lentiküler nükleuslar ile amigdalada aktivite artışı, PET’ de orbital gyrus ve kaudat nükleus, ant singulat gyrus ve prefrontal gyrus bögelerinde metabaolizma artışı, ilaç tedavisine olumlu yanıt verenlerde sağ kaudat nükleus ve frontoorbital bölgede metabolizma azalması, SPEKT’de temporal kan akımında azalma, medyal frontal kan akımında artış, orbitofrontal kortekste aktivite artışı ve kaudat bölgede iki yönlü aktivite azalması gibi pek çok bulgu ortaya konulmuştur.
    Özet olarak bütün bu bulgular; OKB’da frontostriatal döngü ve orbitofrontal korteks düzeyinde aktivite ve hacim değişiklikleri olduğuna işaret etmektedir.

    İmmünoloji Araştırmaları

    A grubu beta hemolitik streptokok enfeksiyonlarıyla oluşan antinöronal ve B lenfosit yüzey antijene karşı gelişen D8/17 antikorlarının bazal ganglionları etkilemesi sonucu OKB belirtilerinin gözlenebildiği bir alt grup vardır. Bütün olguların yaklaşık yüzde 10-20’sinden sorumlu olduğuna inanılır. Sıklıkla tikler eşlik eder.

    Psikanalitik Teoriler

    Sigmund Freud’a göre; anal organizasyon sürecinde ortaya çıkan saldırgan ve cinsel dürtülerin egoya baskı yapması sonucu, libidinal dürtüler genitalden anal-sadistik organizasyona gerilemekte, bu da kompülsiyonlara zemin hazırlamaktadır. Anna Freud ise kompülsiyonları; ambivalan (ikircikli) duygularla başa çıkmakta başarısızlığa, ego ve süperegodan aynı anda gelen cezalandırıcı, toleranssız yanıta anal sadistik dürtülerin eşlik etmesine bağlamış.

    Tanı Koyma

    Tanı koymaya yönelik olarak ilk atılacak adımlar ayrıntılı bir anamnez alma ve psikiyatrik muayenedir.
    Tanıyı kesinleştirmek, OKB’a eşlik eden başka hastalıkları ya da OKB ile karışabilecek durumları ekarte etmek adına veya tedaviye yönelik ayrıntılı veri toplamak amacı ile pek çok nöropsikolojik test bataryası uygulanabilir.

    OKB ile birlikte görülen veya onunla karışabilen, bu nedenlerle de ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken birçok durum vardır: Tik Bozukluğu ve Tourette sendromu, trikotillomani, anoreksia, vücut dismorfik bozukluğu, delüzyonel bozukluk, hipokondriazis, obsesif kompülsif kişilik bozukluğu, genelleşmiş kaygı bozukluğu, yaygın gelişimsel bozukluk, çeşitli fobiler, şizofreni, şizoidal veya şizotipal kişilik, somatizasyon bozukluğu, somatoform bozukluk, dürtü kontrol bozuklukları bunlardan belli başlılarıdır.

    Tanının netleştirilmesi ve eşlik eden patolojilerin saptanması daha etkili bir tedavi için çok önemlidir.

    Tedavi

    OKB tedavisinde; serotonin geri alım önleyici olarak bilinen ilaçların çok yüksek etkinliği vardır ve pek çok olguda kısa zamanda olumlu yanıtlar alınabilir. Bunun yanında; belirtilere yanıtı önleyerek kademeli yüzleştirme tekniği başta olmak üzere bilişsel davranışçı terapi teknikleri başarı şansını çok yükseltir. Aile danışmanlığı ile anne baba pratiklerini çalışmak, okul işbirliğine girmek vb teknikler de tedavide ihmal edilmemelidir. Dirençli olgularda bu tedaviler, yatırılarak da uygulanabilir.
    OKB ile görülen başka hastalıklar var ise, anne babada ruhsal problemler var ise, aileye özgü patolojiler var ise, bunlar da uygun yöntemlerle tedavi edilmelidir.

    Seyir

    Çocukluk çağında görülen OKB’da tedavi sonuçları genellikle yüz güldürücüdür ancak bazı durumlar tedaviye dirençli olabilir ki; anne babada ruhsal problemler olması, ilave hastalıklar olması, aile içinde psikopatoloji bulunması gibi durumlar buna örnektir.

  • Bilgisayar, internet ve çocuklarımızın güvenliği

    Teknoloji çağında yaşıyoruz. Evlerimizde ve işyerlerimizde, konforumuzu arttıran ve zaman kazandıran birçok nesne var. Bilgisayar da bunlardan bir tanesi, hatta son yıllarda başta geleni. Masaüstü, dizüstü, avuç içi derken, son olarak cep telefonlarına da yerleşti bu ayartıcı nesne. Artık yanımızda taşıyabildiğimiz bu teknoloji sayesinde birçok ev bilgisayar zengini oldu, hatta bazıları internet kafeden farksız.
    Bilgisayarların bu kadar yaygın olduğu günümüzde çocuklarımızın da bu büyülü makine ile içiçe olması kaçınılmaz. Basitleştirilen teknolojisi sayesinde küçücük çocuklar bile rahatça kullanabiliyorlar.

    Söz konusu olan gelişme çağındaki çocuklar olunca; haklı olarak bütün anne babalar hem bu teknolojiden çocukları maksimum düzeyde yararlansın istiyorlar, hem de olası sakıncalarından zarar görmesin istiyorlar.

    Bilgisayarlar üç temel amaçla kullanılıyor günümüzde:

    Oyun ve eğlence amacıyla.

    Okul ve iş ortamlarında eğitime katkısı için.
    Arkadaşlık ortamında, sosyal iletişim amacıyla.

    Yapılan çok uluslu bir araştırma Türk ailelerinin bu teknolojiyi sevdiğini, ülkemizdeki çocukların yüzde otuz beşinin eğlence ve oyun amaçlı, yüzde yirmi sekizinin eğitim ve okul amaçlı, yüzde on altısının da iletişim amaçlı kullandığını gösteriyor.

    Bilgisayar kullanımının çocuklar açısından büyük avantajları var elbette. Bir kere; her türlü bilgiye kısa zamanda ulaşmayı sağlıyor. İnternet içeriğinin avantajları da katılırsa okul ödevlerinde de yararlanabiliyorlar. Geçmişin ansiklopedilerinin yerini bugünün arama motorları aldı ama bunlar daha hızlı ve daha zahmetsiz. Bilgisayarlar aynı zamanda önemli bir boş zaman aktivitesidir. Çünkü; yoğun okullaşma temposunun yarattığı zaman baskısı çocuklara çok fazla eğlence seçeneği bırakmamaktadır. Çalışan anne babalar için de çocuğu sokağın tehditkarlığından uzak tutabileceği keyifli bir nesnedir.

    Bilgisayarla uğraşmak çocuğun teknolojiyle erken yaşta tanışmasını, daha ileri teknolojilere kolayca adapte olmasını sağlar.

    Ayrıca; yapılan araştırmalar, bilgisayar kullanımının zihinsel gelişim, sözel ve sözel olmayan beceriler, uzun süreli bellek, merak duygusu, problem çözme, soyutlama, kavramsal düşünme, motor beceriler, yaratıcılık, eleştirel düşünme, dil gelişimi, farkındalık vb birçok alanda çocuğun gelişimini desteklediğini göstermiştir.

    Bilgisayarlar, sundukları içerik itibarı ile farklı yaş gruplarında farklı gereksinimlere de hitap ederler. Örneğin; 6 yaşından küçük çocukların bilişsel ve motor becerileri nispeten sınırlıdır; erken yaşta bilgisayara kullanmaya alışsalar bile bütün yapabildikleri dosya açma / yükleme / kapatma, tuşları kullanma vb gibi basit eylemlerdir. Okul çağı çocuklarına özgü rekabetçilik ve üstünlük duygusu bilgisayar oyunlarına merakı arttıran bir unsurdur. Yine; internet ortamına özgü arkadaşlık ve sosyal paylaşım siteleri de aileye mesafeli ama akranlarına düşkün ergenler için fırsat ortamı olmaktadır. Ayrıca ergenlerin kariyer planlamasında bilgsayarlar ciddi yer tutmaktadır.

    Bilgisayar kullanımının dünyada bu kadar yaygınlaşması; denetimsiz ve aşırı kullanımından kaynaklanan problemleri de beraberinde getirmiştir elbette. İnternetin yaygınlaşmasıyla birlikte sanal alemdeki bütün ortamlar sınırsızca (çocuklar dahil) herkese açık haldedir. Bu durum da haklı olarak bütün anne babaları telaşlandırmaktadır. Çünkü bu noktada bilgisayarın yararları değil, riskleri gündeme gelmektedir.

    Çocuklar açısından ne gibi riskler olabilir:

    En büyük risk; bilgisayarın sorumlulukların da önüne geçmesi ve çocuğun zaman yönetimini alt üst etmesidir ki ailelerdeki en büyük tartışma nedenidir. Çünkü bir noktada çocuğun beslenmesi ve uykusu dahi aksayabilmektedir.

    Çocukların ve bazen de diğer aile bireylerinin bilgisayara uzun zaman ayırmaları aile içinde bireyciliği arttırır, ortak zamanları azaltır, sağlıklı iletişimi bozar.

    Bilgisayar ve internet ortamında çocuğun karşı karşıya kaldığı zararlı içerik de gelişimi için risk oluşturur. Çünkü; taklit, deneme ve özdeşim yoluyla öğrenen çocuğun şiddet, cinsellik, kabadayılık, argo konuşma vb uyaranları benimseyip günlük yaşamına katması olasılığı vardır.

    Kontrolsüzce bütün sanal alemde dolaşabilen çocuk; anlamını kavrayamadığı bir site ile (örneğin pornografik, politik, şiddet içerikli, kumar) karşılaşabilir. Bu da çocukta korku yaratabilir. Ekranda pornografik bir görüntüye tanık olup günlerce kabuslar yaşayan, bazen de tam tersine bunu yaşıtları ile paylaşıp küçük krizlere neden olan çocuklar klinik pratiğimizde zaman zaman karşımıza çıkmaktadır.

    Son on yılda “oyun bağımlılığı” kavramı gündeme girmiştir ki, bunun varlığı doğrudur. Bütün zamanını doldururcasına oyun oynayan ergenlerin sayısı hiç de az değildir, üstelik oyun bağımlılığı yaşı giderek düşmektedir.

    İnternette zaman geçiren çocuklar, tanıdık ya da tanımadık aynı ortamdaki başka kişilerin ticari, cinsel kötüye kullanımlarıyla karşı karşıya kalabilirler.

    Bilgisayar karşısında hep aynı pozisyonda oturmaya bağlı el ve el bileği problemleri, boyun kaslarında tutulma ve ağrı, gözlerde yorgunluk, beslenme düzeninin bozulması, uyku bozukluğu, alt ıslatma, altına kaçırma vb durumlar da beden sağlığı için risk oluşturabilecek sorunlardır.

    Peki bu noktada neler yapılmalı?

    Öncelikle anne babalar, çocuklarının bilgisayarla ve internetle kaç yaşında tanıştırmalarının uygun olacağını bilmeliler. 3 yaşından küçük bir çocuk için bilgisayar hiç de anlamlı olmaz, çünkü bedensel ve zihinsel gelişimi buna uygun değildir. 4 yaşından itibaren yavaş yavaş tanışabilir ama bir büyüğünün gözetiminde ve haftanın seçilmiş günlerinde 10-15 dakika gibi çok kısa sürelerde olmalıdır ve sosyal gelişimi ağır basan bu grupta akran iletişime her zaman öncelik verilmelidir. Daha büyük yaştaki çocuklarda da çocuğun isteklerinden çok, ihtiyaçlarından yola çıkılarak haftanın seçilmiş günleri 30-60 dakikalık süreler verilebilir. Ergenlerde bu süre daha da uzayabilir ve kullanımı haftanın her gününe yayılabilir.
    Bunun dışında bilgisayarla tanışma, kullanma sürecinde de belli temel noktalara dikkat edilmelidir:

    Bilgisayar kullanımı; eğitim, eğlence ve iletişim için destek olabilir ama bunların yerine geçmemelidir.

    Bilgisayar kullanımıda anne baba da zaman zaman eşlik edebilmeli, çocuğa gerekiğinde rehberlik yapmalı, gerektiğinde kontrol edici olabilmelidir.

    Anne baba da bilgisayar kullanma şekilleriyle çocuklarına örnek olmalıdırlar.

    Bilgisayarda kullanılan programlar çocuğun gelişim düzeyine uygun olmalı, kullanabileceği basitlikte ve yaratıcı olmalı, istismar edici unsurlar içermemelidir.

    Bilgisayarın ortak kullanım alanlarında bulunması, aileden birisinin ya da bir arakadaşının zaman zaman eşlik etmesi de koruyucu bir unsur olabilir.

    Gerekli görülürse, çocuğun uygunsuz sitelerler karşılaşmasını önlemek için filtre programlar kullanılabilir.

    Çocuğa erken yaşta zaman yönetimi öğretilmeli, sorumluluklar ve eğlenceli aktiviteler arasındaki dengeyi başarması öğretilmelidir.

    Evlerdeki bilgisayar savaşlarının en sık nedeni anne babanın kararsız ve tutarsız disiplin zaaflarıdır. Anne baba dengeli bir disiplin vermeyi öğrenmelidir.

    Bilgisayar günümüz toplumunun olmazsa olmaz.. Çocuklarımız da bundan ayrı kalamazlar elbette. Kızgınlıkla yasaklamak ya da hergün çocukla didişmektense erken yaşta sorumluluk eğitimi vermek, büyüdükçe ona kılavuzluk etmek, gerektiğinde sınırlayıcı olabilmek daha önemli.

  • Otizmde tedavi seçenekleri

    1) Otizm tedavi edilebilen bir hastalık mıdır ya da otizmin tedavisinden söz edildiğinde ne anlaşılmalıdır?

    Otizmin nedeni tam olarak bilinmediği için, hastalığı şifa ile sonuçlandırabilecek, yani yaşıtları ile aynı düzeye gelmesini sağlayacak çok keskin ve geçerli tedavi yöntemleri yoktur.

    Ancak otistiklere özgü nörolojik, bilişsel (zihinsel) ve davranışla ilgili pek çok problem görülebilir ve bu sorunlar da hem çocuğun, hem de ailesinin yaşam kalitesini bozar.

    Nörolojik açıdan birtakım denge sorunları, zihinsel yetersizlik, konuşmanın gecikmesi veya uygunsuz olması gibi problemler gözlenebilir. Bilişsel açıdan; dışa kapalı olmaları nedeni ile öğrenmeye de kapalıdırlar, kendi gereksinimlerini dahi dile getiremeyecek derecede çevreye ilgisizdirler. Aileyi en fazla yoran ise davranış sorunlarıdır. Otistik çocuklarda aşırı hareketlilik, el çırpma, kendi etrafında dönme vb gibi anlamsız ve tekrarlayıcı davranışlar, uykusuzluk, anlaşılması güç öfkeler, yersiz çığlıklar vs ortaya çıkabilir. Otizmin temel özellikleri her çocukta aynı ise de; bu özellikler dışında, her çocukta çok farklı problemlerle karşılaşılır.

    Sonuçta, otizmin tedavisinden söz edildiğinde; çocuğun çevresi ile iletişimini, kendi temel gereksinimlerini karşılayabilecek derecede güçlendirmek, belli başlı davranış problemlerini çözmek, çocuğun uyku ve beslenme düzenini normalleştirmek gibi unsurlar anlaşılmalıdır.

    2) Otistik Bozukluk için ne tür tedavi yöntemleri denenmektedir ve bu tedavilerin hastalara sağladığı yararlar nelerdir?

    Elli yıl boyunca yüzün üzerinde tedavi yöntemi denenmiş ve hala da denenmektedir. Bu yöntemleri; en sık kullanılanlardan itibaren genel başlıklar halinde sıralayacak olursak:

    – Otizmin tedavisinde en sık başvurulan tedavi grubu standart özel eğitim tedavileridir ve otistik çocukların yaklaşık % 70’inde uygulanır. Çocuğun bilişsel işlevlerini ve iletişimini güçlendirmeye yönelik kombine eğitim modülleri, sosyal beceri eğitimi, görsel materyaller, davranış eğitimi teknikleri gibi özel eğitim yöntemlerinden yararlanılmaktadır. Bu yöntemler; otistik çocuğun, zihinsel potansiyelini olabildiğince ortaya çıkarmaya ve çevresiyle iletişimini güçlendirmeye yönelik tedavilerdir. Otistiklere en fazla uygulanan tedavi konuşma terapisidir. Müzikterapi de standart özel eğitim tekniklerindendir.

    – En sık uygulanan ikinci grup farmakolojik tedavileridir ve otistik çocukların yarısında ilaç kullanılmaktadır. Otizmde karşılaşılan davranış problemlerinin üstesinden gelmek, çocuğun zihinsel işlevlerini desteklemek amacı ile bugüne kadar onlarca ilaç kullanılmıştır ve her birinin otizmdeki birtakım sorunlara sınırlı derecede yararı olmuştur. Uyku probleminde melatonin, havalelerde epilepsi ilaçları, davranış problemlerinin türüne bağlı olarak bilinen psikiyatrik ilaçların tamamına yakını, barsak florasına yönelik olarak bazı antibiyotikler, sindirimi düzenleyici olarak bazı enzimler, sekretin, esansiyel yağ asitleri ve probiotikler, dimetilglisin, kombine vitamin tedavisi, ayrıca tek başına C, A ve B6 vitaminleri, L-glutamin, magnezyum desteği, bağışıklık sisteminin otizmde etkilendiği düşüncesi ile immünglobülin ve daha birçok farmakolojik ajan bugüne kadar kullanılmıştır ve kullanılmaktadır.

    – Otistik çocukların ortalama dörtte birinde özel diyetler anne babalar tarafından denenmektedir. Gluten ve kazeinden oluşan çeşitli maddelerin otizme kaynaklık edebileceği yönündeki hipotez oldukça rağbet görmüş ve gluten ya da kazein içermeyen diyetler ebeveynler tarafından uygulanagelmiştir. Yine aynı şekilde Feingold diyeti, mayasız gıda içermeyen diyetler de özel diyet örnekleridir.

    – Otistik çocuklarda birtakım fizyolojik değişimler yaratmaya yönelik ve bir kısmı da aracı cihazlarla uygulanan terapi teknikleri de geliştirilmiştir ve etkinlikleri tam olarak kanıtlanmamış ise de sıkça kullanılmaktadır. Bu yöntemler içinde en yaygın kullanılanı sinir geribildirim (neurobiyofeedback) tedavisidir. Beyin dalgalarını simgeleyen birtakım video oyunları ile, ekran karşısında çocuğun kendi beyin dalgalarını yönlendirebilme ve bu yolla bazı problemlerini hafifletmeye yönelik bir tedavi şeklidir. Otistik çocuklarda; duyusal iletişimi geliştirmeye yönelik duyusal entegrasyon (sensorial integration), işitsel ve görsel entegrasyon teknikleri bazı merkezlerde uygulanmaktadır. Günlük işlevsel becerileri yönlendirici rehberlik eğitimi, beden egzersizlerine dayanan ve yoga kaynaklı entegre hareket terapisi, otistik çocuğun duyularına tepki veren bir ortamda etkileşime bırakıldığı hegzagonal çerçeve, duyusal uyarım yoluyla ilgili duyusal beyin alanlarını uyarmayı, dolayısıyla çocuğun duyusal zorluklarını bilinç dışı dönüştürmeyi amaçlayan Bolles sensorial öğrenme metodu, sayfa ve kelimeler arasındaki kontrastı değiştirmeye yönelik renkli filtreler (Irlen lensleri), bilgi işleme hızını arttırmaya yönelik interaktif metronom tedavisi, vücut işlevlerinin doğal bir ritm içinde olduğunu ve otistiklerde bu ritmin değiştiği düşüncesinden yola çıkan ritmik dönüştürme tedavisi gibi örnekler çeşitli fizyolojik terapi modülleridir.

    – Otistik çocuğu; özel eğitim ve bakım sürecinde uygulanan ilişki odaklı ya da iletişim odaklı terapi teknikleri de vardır; anne sütü verme süresini uzatma, yumuşak dokunuşlar, ebeveynle yakın teması destekleyici kucaklama teknikleri, doğal iletişime fırsat yaratmaya yönelik düz zeminde iletişim saati, düzenli ortak aktivitelerde bulunmak gibi teknikler belli başlı örneklerdir ve otistik çocukların yaklaşık yüzde yirmisinde özel eğitim sürecinde denenmektedir.

    – Bu sayılanlar dışında; ailenin olanakları ve terapistin yetenekleri ölçüsünde ve değişik sıklıkta o kadar çok terapi yöntemi denenmiştir ki; Azrin 24 saatlik tuvalet eğitimi, hiperbarik oksijen terapisi, akupunktur, dans terapisi, yunusla terapi, kafa kemiklerine masaj yoluyla beyin omurilik sıvısının dolaşımını etkilemek, vagus siniri uyarımı, homeopati yöntemleri, aromaterapi, vücutta biriken çeşitli maddelerin otistik belirtilere yol açabileceği ve otistik çocuğun bedeninin bu maddelerden arındırmaya yönelik şelasyon tedavileri nisbeten düşük oranlarda denenen ve etkinlikleri sınırlı yöntemlerdir.

    3) Bu kadar çok tedavi yöntemi ortaya çıkmasının nedeni nedir? Aileler, hangi tedavi yöntemini hangi kritere göre seçiyorlar?

    Otizm; elli yıl önce tanımlanmış bir klinik tablodur. O günden bugüne; bütün dünyada aileler tarafından yüzün üzerinde tedavi yöntemi denenmiştir, hala da denenmektedir.

    1) Hastalığın nedenine ilişkin zaman zaman öne sürülen bazı teorileri merkez alan bazı tedavi yöntemleri denenmiş ve sınırlı yararı olsa da anne babalar tarafından, bir umut ışığı olarak görülmüştür. Kesin tedavinin olmadığı bir hastalık olduğu için; anne babalar, çocuk için yararlı olabileceğini düşündükleri tedavi yöntemlerine, yararına inandıkları sürece başvurmaktadırlar.

    2) Otizmin şiddeti ve klinik zorluklar çocuktan çocuğa değişir. Asperger Bozukluğu’nda, yüksek işlevli (ya da hafif) otistiklerde zeka düzeyi normal ve normale yakın olduğu için daha konservatif tedaviler yeterli olurken, ileri düzeyde bozulmanın olduğu otistiklerde bazen birden fazla tedavi aynı anda uygulanmaktadır.

    3) Otizmde problemler çok fazla olduğu ve çocuktan çocuğa değiştiği için; çocuk için en uygun olanı çok yönlü bir tedavi yaklaşımıdır, bu da birkaç tedavinin aynı anda veya farklı zamanlarda uygulanmasını gerektirmektedir.

    4) En uygun tedavi nasıl seçilmelidir?

    Otistik çocuğun tedavisinin nasıl yürütüleceğini, öncelikle çocuğun kendi gereksinimleri belirler. Otistik olduğundan kuşkulanılan bir çocuk öncelikle bir çocuk psikiyatr muayenesinden geçmeli; gelişim düzeyi eksiksiz ortaya konulmalı, çocuğun problemleri ve ailenin zorlukları detaylı saptandıktan sonra çok yönlü ve uzun soluklu bir tedavi programı ortaya konulmalıdır. Anne babalar bilsinler ki, otizmin tedavisi sabır gerektiren uzun bir süreçtir ve tıbbın bugünkü olanakları çerçevesinde, tedavinin amacı, otistik çocuğun ve ailesinin yaşam kalitesini olabildiğince arttırmaktır.