Bir Site

Kategori: Çocuk ve Ergen Psikiyatristi

  • Çocuk ve ergenlerde özgül fobi

    Özgül fobi, açıkça görülen nesne ve durumlardan belirgin, sürekli ve anlamsız korku duyma halidir. Özgül fobiler on yıllar boyunca sürebilir ve belirtiler aile hayatını, sosyal ilişkileri, okuldaki ya da meslekteki başarıyı etkileyebilir. Bozukluğun işlevselliğe olumsuz etkisi belirtilerin şiddetiyle doğru orantılıdır, belirti şiddeti ise uzun dönemde sıklıkla sabit kalır. Ergen ve erişkinler bu korkunun aşırı olduğunun farkındadır; oysa, çocuklarda bu içgörü bulunmayabilir. Bu nedenle çocuklarda özgül fobi tanısı koymak için korkunun anlamsız olduğunun farkında olma şartı aranmamalıdır. Fobik uyaranla karşılaşmaktan kaçınma ve kaçınmanın mümkün olmadığı durumlarda ise fobik uyarana ancak aşırı sıkıntı duyularak katlanabilme hastalığın tipik özelliklerindendir.

    Fobinin görülme sıklığı ve içeriği kültürel farklılık gösterebilmekle birlikte özgül fobinin yaşam boyu yaygınlığının yaklaşık olarak %9-12 olduğunu söylemek mümkündür ve kızlarda yaklaşık 3 kat daha sık görülür.

    DSM-IV-TR tanı ölçütlerine göre; özgül fobi tanımı, fobik semptomların en az 6 aydır sürüyor ve günlük aktivitelerini belirgin ölçüde kısıtlamış olması gerekmektedir.

    DSM-IV tanı kriterlerine göre özgül fobi 5 alt tipten oluşmaktadır:

    1.Durumsal Tip:
    Korkuyu toplu taşıma araçlarında bulunma, tüneller, köprüler, asansörler, uçak yolculuğu, araba kullanma gibi durumlar başlatmaktadır. En sık çocuklukta ve yirmili yaşların ortalarında görülür.

    2.Doğal Çevre Tipi:
    Korkuyu fırtına, yüksek yerler, su gibi doğal koşullar başlatmaktadır. Genellikle çocuklukta başlar.

    3.Kan-enjeksiyon-yara tipi:
    Korkuyu kan, yara, enjeksiyon ya da invaziv tıbbi girişimler başlatır. Genellikle ailevidir ve çoğu zaman güçlü bir vazovagal tepki ile belirgindir. Hastaların % 75’i bu durumlarda karşılaştıklarında bayılırlar.

    4.Hayvan Tipi:
    Korkunun nedeni hayvan ya da böceklerdir. Genellikle çocuklukta başlar.

    5.Diğer Tip:
    Tıkanıp boğulmaktan, soluğun kesilmesine, kusmaya ya da hastalığa yakalanmaya yol açabilecek durumlardan, yüksek ses ya da masal kahramanlarından korkma ile belirli özgül fobi alt tipidir.

    ÖZGÜL FOBİNİN GİDİŞİ

    Özgül fobiler genellikle çocuklukta başlamasına karşın (ort.baş.yaşı: 7-8) erken erişkinlik ya da erişkinlik döneminde de başlayabilir. Erken başlayan fobilerin çoğu tedavi görmeksizin kısa sürede geçer. Çocuklar fobileriyle baş edebilse bile, bu durum sonraki dönemlerde başka anksiyete bozuklukları geliştirmeyecekleri anlamına gelmez. Erişkin dönemdeki özgül fobilerin yaklaşık %50’si çocukluk çağı başlangıçlıdır. Ancak erişkin dönemde başlayan fobiler daha dirençlidir.

    Özgül fobilere özellikle sosyal fobi olmak üzere, diğer anksiyete bozuklukları (posttravmatik stres bozukluğu, obsesif-kompulsik bozukluk,…) ve depresyon sıklıkla eşlik etmektedir.

    KORKUSU OLAN ÇOCUĞA NASIL YAKLAŞMALI?

    Korku çocukların büyütülmesinde hiçbir zaman disiplin aracı olarak kullanılmamalıdır.

    Anne-babalar, öğretmenler ve diğer aile bireyleri tarafından çocukların korkuları yok sayılmamalı, korkular küçümsenmemeli ve alay konusu olmamalıdır (ör. Korkacak ne var? erkek adam hiç korkar mı?, sen artık abi/abla oldun,…)

    Çocuktaki korkunun nedenleri araştırılmalı, çocuğu anlamaya çalışılmalı ve çözümü mümkün bir neden var ise ortadan kaldırılmaya çalışılmalıdır.

    Korkuları olan çocuğa sabırlı davranılmalı, korkularını yenmesi için zaman tanınma ve korkuyu yenmek için gösterdiği çaba dikkate alınmalıdır. Eğer yeterli zaman tanınmaz ve korkuyu yenmek için gösterdiği mücadele önemsenmez ise bir süre sonra çocuk mücadele etmekten vazgeçebilir.

    Çocuğa karşı küçüklüğünden itibaren aşırı koruyucu/kollayıcı tutum gösterilmemelidir (ör. aman düşersin!, tek başına yapamazsın).

    Çocuğu korumaya çalışırken, söz ve davranışlarımızla çevrenin tehlikelerle dolu bir yer olduğu duygusu fazla yansıtılmamalıdır.

    Çocuğun arkadaş grubuna girmesine ve öz güven duygusunu geliştiilrmesine yardımcı olunmalıdır.

    Çocuk korkuları konusunda konuşmaya hazır olduğu zaman, empatik bir tutumla onu dinleyip, anlamaya çalışılmalıdır. Çünkü çocuklar bazen kendilerine inanılmayacağını ve/veya alay edileceğini gibi olumsuz düşüncelere kapılarak korkularını paylaşmak istemezler.

    Çocuklara (özellikle 8-9 yaşından küçük çocuklara) korku dolu masallar anlatılmamalı, korku içerikli filmler izletilmemelidir.

    Tüm bunlar korkunun başlamasından önce veya başladıktan sonra dikkat edilmesi gereken tutumlardan örneklerdir. Ancak korku başladığında tedavi aşamasında neler yapılmalıdır;

    Fobilerde en sık kullanılan terapi türü bilişsel davranışçı terapidir. Bilişsel davranışçı terapide en sık kullanılan teknik yüzleştirme (exposure) tedavisidir. Bu yöntemde kişinin korku yaratan durum veya nesnenin üzerine giderek, ortaya çıkan kaygı ile başa çıkması öğretilir. Yüzleştirme tedavisi motivasyonu yeterli olan, depresif belirtilerin bulunmayan, fobik uyaranın açıkça belli olduğu olgularda uygulanabilir. Korku oluşturan nesne ve durumların gerçekte hiç bir tehlike oluşturmayacağı ve fobik uyaranla ilgili olası yanlış bilgiler konusunda yeteri kadar çalıştıktan sonra (bilişsel tedavi), hastalar fobik uyaranla hafiften şiddetliye doğru kademeli olarak yüzleştirilir. Amaç hastaları desensitize etmektir.

    Ancak burada dikkat edilmesi gereken şey; bazı korkular yaşlara özgüdür. Bunda olumlu tutumlar ve iyi model olmak yeterli olabilir. Çocuk eğer korkunun üzerine gidebilme konusunda iyi bir işbirliği yapabilirse, yavaş yavaş korktuğu şeye alışması sağlanabilir. Ancak çocuktaki korkuda, çocuk herhangi bir şekilde işbirliği yapamayacak durumda ise (yaş, korkunun şiddetli olması, aile desteğinin yeterli olmaması, depresyon gibi ek ruhsal bozuklukların bulunması gibi) öncelikle uzmanlardan yardım alınmalı, gerekir ise psikofarmakolojik destek verilmeli, çocuğun ek ruhsal bozukluk tedavisi ve şiddetli korkusunun azalması sağlanmalı ve ondan sonra korkunun üzerine gidilmesi çalışmalarına başlanmalıdır.

    Yıllar içindeki deneyimlerimden söyleyebilirim ki olumlu tutumlar, olumlu ebeveyn-çocuk, olumlu öğretmen-çocuk, olumlu çocuk-hekim işbirliği sonucunda tedavi süresi hastalığın şiddeti, yaygınlığı ve kişinin özelliklerine göre değişmekle birlikte yenilemeyecek korku yok denecek kadar az.

  • Çocuklarımız ve korkuları

    Korku; insanı tehlikelere karşı koruyan, insanın yapısında bulunan temel duygulardan biridir ve fizyolojik olarak her yaşta ortaya çıkar. Ancak bazen ortaya çıkan korku, beklenenden daha şiddetlidir ve olası kaçma/kaçınma davranışı normal ölçüleri çok aşar.

    Yaşanan tüm korku çeşitleri üç boyutta değişikliğe yol açar:

    1.Yaşantı boyutu: Endişeler, kısıtlanma yaşantısı, korku uyandıran durumlardan nasıl kaçınabileceği ile ilgili düşünceleri içerir.

    2.Davranış boyutu: Kaçma, kaçınma, koşarak uzaklaşma, ilgili durumlardan uzak kalma gibi kaçınma stratejilerini ve çok şiddetli bir korkunun ortaya çıkışını engellemeye yönelik davranışlar olan belirli bir kişinin varlığını sağlama, cepte ilaç taşıma gibi güvenlik önlemlerini içerir.

    3.Fizyolojik boyut: Korkunun terleme, taşikardi, taşipne gibi bilinen semptomlarını içerir.

    Korkular, gelişimin bir parçasıdır. Bu nedenle çocuk ve ergenlerde daha sık görülmeleri doğaldır. Fizyolojik korkuların çoğu, belirli gelişim dönemlerinde geçici olarak ön plana çıkar.

    Küçük çocuklar, genellikle çevrelerindeki anlık olaylardan korkarlar, yaşları büyüdükçe ve bilişsel yetileri geliştikçe, korkuların içeriği giderek hayali nesnelerden gerçek nesnelere ve geleceğe yönelik olaylara doğru değişir. Küçük çocuklar büyük çocuklara oranla daha sık korkar, ancak, yaş büyüdükçe korku nesnelerinin sayısı artar.

    YAŞ

    KORKU İÇERİĞİ

    0-6 AY

    Yüksek sesler, ani pozisyon değişikliği,…

    6-9 AY

    Yabancılar, ayrılık

    9-12 AY

    Ayrılık, yaralanma

    2. YAŞ

    Hayali figürler, ölüm, hırsızlar, karanlık, yabancılar

    3. YAŞ

    Hayvanlar (köpek), yalnızlık, tuvalet eğitimi ile ilgili durumlar, yabancılar, ayrılık

    4-6 YAŞ

    Karanlık, hayaletler, fırtına, gök gürültüsü, ebeveynlerin ayrılma ihtimali, hayvanlar, bedensel yaralanma

    6-12 YAŞ

    Okul, yaralanma, hastalık, sosyal çevre tarafından red edilme, gök gürültüsü, doğaüstü varlıklar, bedensel yaralanma, terk edilme, kaza, ölüm

    13-18 YAŞ

    Yaralanma, hastalık, sosyal ortamlarda başarısızlık, cinsellik, bedensel yetersizlik, okulda ceza gerektiren durumlar

    Çocuk ve ergen yaş grubunda en sık görülen psikiyatrik bozukluklardan sayılabilecek olan fobik bozuklukları fizyolojik korkuları ayırmada, belirtilerin ortaya çıkma yaşı, şiddeti ve özellikle sağlıklı gelişimi engelleyecek düzeydeki işlevsellik kaybı yardımcı olur. Çok sık görülmeleri ve sağlıklı gelişimi engellemeleri nedeniyle, bu bozuklukların erken tanısı ve uygun şekilde tedavisi önem kazanır.

    Çocuk ve ergenlerde görülen fobik bozuklukların şiddetiyle ilgili bir sınıflamaya gidilmemiştir. Bozukluğun şiddeti, belirtilerin yoğunluğu ve süresiyle kaçınma davranışının aile, yaşıt ilişkileri, okul ve boş zaman aktivitelerine olan etkileriyle değerlendirilir.

    KORKUNUN NEDENLERİ

    1. Psikodinamik görüş:

    Freud’a göre fobiler bilinç dışı çatışmalarla ilgilidir ve ödipal kompleks ile ilişkisi vardır. Bastırılmış, bilinç dışına itilmiş bazı korkular yer değiştirerek normalde kaygı yaratmayacak bir nesne veya duruma yöneltilir ve bu şekilde fobiler gelişir.

    2.Ailesel nedenler:

    Güvensiz anne-baba-çocuk ilişkisi

    Aile bireylerinin korkularını çocuğun örnek alması.

    Korkunun disiplin aracı olarak kullanılması.

    Çocuğun aşırı koruyucu/kollayıcı yetiştirilmesi

    Çocuğun geçirmiş olduğu trafik kazası, deprem, sel, ölüm, cinsel/fiziksel/duygusal istismar gibi travmatik yaşam olayları.

    Çocuğa karşı endişe uyandıran eğitsel faktörler.

    3.Çocuğa ait nedenler:

    Bilişsel yapılanmadaki olumsuzluklar (karşılaşılan durumlar hakkında olumsuz düşünme ve tehlikeli olduklarını algılanma) nedeniyle çocuğun korkuya eğilimli olması.

    4.Genetik nedenler:

    Özellikle dopaminerjik ve serotonerjik sistem üzerinde durulmaktadır. Fobik hastaların 1. derece akrabalarında %31 oranında özgül fobi saptanmıştır. Özgül fobisi olan kişilerin çocuklarında aynı bozukluk %15 oranında saptanmıştır. Yaralanma ve kan-enjeksiyon korkusunda ailesel ilişki daha güçlüdür.

  • Çocuk ve ergenlerde bipolar bozukluk

    Bipolar Bozukluklar I ve II olarak 2 alt gruba ayrılır.

    BİPOLAR I BOZUKLUK

    Bipolar I Bozukluk temel özelliği klinik bir yolla bir veya daha fazla Manik Epizodlar veya Karma Epizodlar ile karakterize edilir.

    Çoğu kez bireyler bir veya daha fazla Majör Depresif Epizod da yaşarlar.

    BİPOLAR II BOZUKLUK

    Bipolar II Bozukluğun temel özelliği bir veya daha fazla Majör Depresif Epizodlar ve beraberinde en az bir Hipomanik Epizod tarafından karakterize edilen klinik bir durumdur.

    YAYGINLIK

    BPB çocuk ve ergenlerde nadir görülür. Belirtilerin ortaya çıkışı sıklıkla 15-19 yaşlarında olmaktadır. 14-18 yaş aralığında yaygınlığı %1’dir. Majör depresif bozukluk geçiren ergenlerin %20-40’ında atağı izleyen 5 yıl içinde sadece manik ya da manik-depresif karma epizod görülür.

    ÇOCUK VE ERGENLERDE BPB İÇİN RİSK FAKTÖRLERİ

    1. Ailede BPB öyküsünün olması (anne/babada BPB var ise çocukta risk 3 kat artar),

    2. Yıkıcı davranım bozuklukları öyküsü (davranım bozukluğu, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu,…) var ise risk 2 kat artar,

    3. Bebeklikte yeme ve uyku problemleri,

    4. Bebeklikte sık ağlama,

    5. Bebek ve çocuklukta uyum zorluğu yaşama,

    6. Abartılı gülme, kendini denetleme güçlüğü öyküsü,

    7. Erken yaşta başlanan alkol ve/veya madde kullanımının,

    8. Öfkeli ve huzursuz bebek ya da çocuk olma,

    9. Çocuklukta görülen distimi….

    Depresyonu olan çocukta;

    -BPB aile öyküsü,

    -Psikomotor yavaşlama,

    -Mizaç dalgalanmaları,

    -Psikotik özellikler var ise manik atak için risk daha yüksektir.

    GİDİŞ

    Erken başlangıçlı BPB kronik gidişlidir. Hızlı döngülü, ciddi huzursuzluk ve agresif mizaç patlamaları görülebilir. Ergenlik öncesinde genellikle kısa hipomani atakları, davranım ve dürtü sorunları ile giden atipik tablo görülebilir. Erişkin döneme göre ergenlikte başlayanlarda karma ve psikotik ataklar daha sıktır.

    BPB olan çocuk ve ergenlerde; okul başarısızlıkları, sosyal ilişki bozukluğu, yasal sorunlar, madde kötüye kullanımı, kilo artımıyla ilgili problemler, intihar girişim riski daha fazladır. Çocuk ve ergenlikte başlayan BPB genellikle;

    -Ataklar daha sıktır.

    -Hızlı döngülü süreç daha yaygındır.

    -Eşlik eden bozukluklar daha fazladır.

    -İleriye dönük depresyon ve mani atakları daha ciddi görülür.

    -İyilik dönemleri seyrektir.

    EŞTANI

    Çocukluk ve ergenlik dönemi BPB en sık DEHB, davranım bozukluğu, karşıt olma-karşıt gelme bozukluğu ile birlikte görülmektedir.

    MANİK EPİZOD için TEMEL TANI ÖLÇÜTLERİ

    A. Ayrık bir anormal ve kuvvetle yükselen, sınırlanmamış veya irritabl duygudurumu, en az 1 hafta sürer.

    B. Duygudurum rahatsızlığı süresince, aşağıdaki semptomların üç (veya daha fazlası) devam eder (duygudurumu irratabl ise sadece 4’ ü) ve önemli bir derecede mevcuttur:

    1.Kendini sevme veya büyük-görmenin kabarması.

    2.Uyku ihtiyacının azalması.

    3.Normalden daha konuşkan veya konuşmaya devam etmede baskı.

    4.Fikirlerin uçuşması veya düşüncelerin artması yarışmasına dair subjektif deneyim.

    5.Dikkat dağınıklığı olması.

    6.Hedefe yönelik aktivitelerde artış (sosyal olarak, işyerinde, okulda veya cinsel olarak) veya psikomotor ajitasyon.
    7.Acı sonuçları olma potansiyeli yüksek zevk veren aktivitelere aşırı katılma,..

    DEPRESİF EPİZOD için TEMEL TANI ÖLÇÜTLERİ

    A. En az 2 hafta süreyle aşağıdaki ölçütlerden 5 ya da daha fazlasının bulunması (1. ya da 2. Tanı ölçütü kesinlikle bulunmalıdır)

    1. Hemen her gün, gün boyu süren depresif duygu durumu (çocuklarda ve ergenlerde irritabl duygu durumu bulunabilir).

    2. Hemen her gün boyu süren, tüm etkinliklere karşı ya da bu etkinliklerin çoğuna karşı ilgide belirgin azalma ya da artık bunlardan eskisi gibi zevk alamıyor olma.

    3.Diyette değilken belirgin kilo kaybı ya da kilo alımı (bazen çocuklarda beklenen kilo alımının olmaması şeklinde görülebilir).

    4.Hemen her gün, uykusuzluk ya da aşırı uyku.

    5.Hemen her gün, psikomotor ajitasyon ya da retardasyonun olması.

    6.Hemen her gün, yorgunluk-bitkinlik ya da enerji kaybının olması.

    7.Hemen her gün, değersizlik, aşırı ya da uygun olmayan suçluluk duygularının olması.

    8.Hemen her gün, düşünme ya da düşüncelerini belirli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ya da kararsızlık.

    9.Yineleyen ölüm düşünceleri, intihar girişimi ya da intihar etmek üzere özgül bir tasarının olması.

  • Çocuk ve ergende konversiyon bozukluğu

    Organik nedenlerle açıklanamayan, psikososyal ya da duygusal nedenlere bağlı olduğu düşünülen, bedensel yakınmalarla seyreden ruhsal hastalıklara somatoform hastalıklar denir. Konversiyon bozukluğu; somatoform bozukluklarından birisidir. Konversiyonun kelime anlamı ‘döndürme’ dir.

    Konversiyon Bozukluğu;

    Motor

    Duyusal

    Epileptik olmayan nöbetler

    Karma tip

    Olarak 4 alttipe ayrılır. Motor bulgular arasında parelizi, parezi, pleji, nörolojik bulgular arasında anestezi, parestezi, körlük, epileptik olmayan nöbetler arasında da bayılmayı örnek verilebilir.

    Konversiyon bozukluğunda; bir ya da birden fazla bedensel belirti ve belirtilerin ortaya çıkışı ile zamansal ilişki bulunan aile içi çatışmalar, kayıp ya da travma gibi psikolojik stresörlerin varlığı önemli bileşenlerdir. Belirtiler genellikle ruhsal stresör etkeninden hemen sonra ya da saatler, günler, haftalar sonra ortaya çıkabilir.

    Konversiyon bozukluğu nedenleri neler olabilir?

    Yapılan araştırmalarda genetik geçiş ile ilgili veriler sınırlıdır.

    Ailesel faktörler üzerinde daha çok durulmaktadır. Bu bozukluğu olan çocuk ve ergenlerde genellikle ailesel işlevler zayıftır.

    3 tür aile yapısı daha çok dikkati çekmektedir:

    1.Kaygılı aileler: Hastalıkla aşırı uğraş halinde olan ailelerdir.

    2.Kaotik aileler: Bu tür ailelerde genellikle ilgi çekmenin yolu bedensel yakınmalardır.

    3.Dengeleyen aileler: Ailede hasta çocuk, aile sorunlarının dile getirilmesinde, yansıtılmasında yer almaktadır, yani çocuk aile içinde bir sorun olduğu sinyalini konversif semptomlarla vermektedir.

    Çocuk ve ergende konversiyon bozukluğunun psikojenik etkisi nedir?

    1.Çocuk ve/veya ergen bilinçaltı çatışmadan kurtulur.

    2.Üzerindeki sorumluluk ve beklenti kalkar yani ikincil kazanç sağlamış olur.

    Yaygınlık

    Konversiyon bozukluğu doğu kültüründe daha çoktur. Genel olarak çocuk ve ergenlerdeki yaygınlığı %2-3.’dür. Bu konversiyonların %10-15’i yani en yaygın olanı epileptik olmayan yalancı bayılma nöbetleridir.

    Konversiyon bozukluğunda bilinmesi gereken en önemli şey; bulguların bilinçli ve planlı yapılmadığıdır. Ancak bulgular sonundaki ikincil kazançlar ve/veya ailenin yanlış tutumları sürekliliğini veya şiddetini arttırabilir.

    Çocuk ve ergenlerdeki konversiyon bozukluğunun gidişi genellikle iyidir. Yapılan çalışmalarda %80-85’inin 4 yıl sonra düzeldiğini göstermektedir.

  • Çocuk ve genç depresyon belirtileri

    DEPRESYON

    Günümüzde depresyon çok iyi bilinen hastalıkların başında gelmektedir. Depresyon insanın hayat kalitesini çok düşüren bir hastalıktır. Depresyon iş ve okul yaşamını etkiler. günümüz şehir yaşamı ve ilişkileri depresyonu tetiklemektedir. Ayrıca depresyonun genetik olarak da geçişi olabilmektedir.

    Depresyon belirtileri çökkünlük hali, yaşamdan zevk alamama, eskiden zevk aldığı şeylerden zevk alamama, içe kapanma şeklinde olabilir. Bazen uyumsuzluklar , iş okul veriminde düşmeler olabilir.

    Depresyonda bunun dışında fiziksel belirtiler olabilir. Halsizlik, iştahsızlık, uykusuzluk sıktır. Bazen de depresyon tam tersi uyku ve iştahta artışı yapabilir.

    Çocuklarda ki depresyonlarda daha çok içe kapanma yerine hırçınlıkta artış, kavgacılık olabilir. Bu nedenle davranış bozukluğu ve hiperaktivite ile karışabilir. Bu durumda eğer bu davranışlar çok yeni başlamışsa depresyon düşünülebilir. Ayrıca çocuk ve ergende anne baba ayrılıkları, okul değişiklikleri, arkadaş ilişkilerinde problemler gibi günlük sorunlar depresyona neden olabilir.

    Ergen depresyonlarına madde bağımlılıkları, okul başarısızlıkları, akran sorunları eşlik edebilir.

    Bipolar Bozukluk ( Manik Depresif hastalık) da ki depresyon genelde majör depresyonla karışabilir. Burada daha önce bir manik hastalık geçirmişse bipolar bozukluğun depresif dönemini geçiriyor olabilir. Çocukta Bipolar bozukluk (manik depresif hastalık) genelde yaramazlık, hiperaktivite ve benzeri hastalıklarla karıştığı için atlanır. Bipolar Bozuklukta ki depresyonun tedavisi daha farklıdır bu nedenle bipolar depresyonu ile majör depresyon ayırt edilmelidir.

    Depresyon tedavisinde ilaç tedavisi yanında psikoterapi uygulanır. Psikoterapi teknikleri hastadan hastaya değişebilir. Ayrıca depresyon hastasının hastalanma nedeni çevresel etkenlere ikincil bir depresyonsa çevresel faktörler düzeltilmeye çalışılmalıdır. Örneği okul değişimiyle depresyon yaşayan bir çocuk ve gencin okuldaki yaşamına müdahalelerle okula alışması sağlanabilir.

    Yine travma sonrasında depresyon görülebilir. Bunu eğer eşlik eden post travmatik stres bozukluğu( travma sonrası kaygı bozukluğu) varsa beraber değerlendirilip tedavi edilmelidir.

    Depresyona ayrıca anksiyete bozukluğu, panik atak, psikoz gibi hastalıklar, obsesif kompulsif bozukluk, gibi hastalıklar eşlik edebilir. Her bir hastalık ayrıca değerlendirilip beraber tedavi edilmelidir. Bu hastalıklara göre ilaç tedavileri ve psikoterapiler uygulanır. Tedavide çocuk ve ergen psikiyatrisleri veya psikiyatrisler ile psikologlar beraber çalışmalıdırlar.

  • Tik bozuklukları ve tedavisi

    Tik; ani, tekrar edici hareketler, mimikler ya da ses çıkarmalardır, bu davranışlar bazı yönleriyle normal davranışlara benzer. Genellikle kısa sürelidir, seyrekçe bir saniyeden uzun sürer. Tiklerin sıklığı ve kişiyi zorlamaları değişken olabilir. Bir çok tik geçici olarak bastırılabilir. Küçük çocuklar tiklerini istemsiz olarak yaşarlar. Bununla birlikte ergenler ve yetişkinler sıklıkla tiklerin öncesinde istemsiz bir vücudunun belli bölgelerinden duyusal olarak kaynaklanan “dürtü” olarak tanımlarlar ve tiklerin meydana getirilmesi ile bir anlık rahatlama sağlanır. Motor tikler basit ani davranışlardan (göz kırpma, kafa jerkleri, omuz silkme v.b.) daha kompleks amaçlı gibi görünen tiklere (ör., yüz ifadeleri, kollar ya da başta jestler) kadar değişebilir. Daha uç noktalarda ayıp hareketler (copropraxia) ya da kendini yaralama davranışları (ör., vurma, ısırma) görülebilir. Sesli tikler (Fonik ya da voka)l tikler basitten (ör., boğaz temizleme sesi) daha karmaşık ses çıkarmalara ya da konuşmalara kadar değişebilir. Daha uç noktalarda ayıp şeyler söyleme (coprolali) görülebilir. Tikler, bazen diğer hareket bozukluklarıyla veya sara (epilepsi) nöbetleriyle karıştırılabilinir. Bu tanıların ayırımını bir çocuk ergen psikiyatrisi uzmanı yapabilir.

    Tedavide, ailenin ve çocuğun hastalık ve tedavisi ile ilgili eğitimi, destekleyici girişimler ve ilaç tedavisi önemlidir. Çocuğun özsaygısının, sosyal kabulünün ve başa çıkma becerilerini arttırıcı psikoterapi girişimleri yapılabilir. Öğretmenlerle işbirliği yapmak ve onları eğitmek son derece faydalıdır. Tiklerin ilaçla tedavisi mümkündür. Tiklere bazen dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB), obsesif kompulsif bozukluk (OKB), depresyon, kaygı bozuklukları ya da bipolar bozukluk gibi diğer psikiyatrik durumlar eşlik edebilir. Tedavi başarısı açısından bu bozukluklarında tedavisi önemlidir. Tik bozukluğu olan çocuk ve ergenlerinin bir çocuk ergen psikiyatrisi uzmanı tarafından değerlendirilmesi ve tedavisi uygundur.

  • Depresyon (majör depresyon)

    Depresyon çocuklarda tüm yaşlarda görülebilir. Duygu durumda çökkünlük, değersizlik düşünceleri, oyun, spor, arkadaşlık ve okul aktivitelerinde coşkunluğun azalması ile kendisini gösterir. Majör depresyonun ana belirtileri çocuk, ergen ve yetişkinlerde benzerdir; kişinin yaşına ve gelişim düzeyine göre belirtilerin dışavurumunda değişiklikler olabilir.

    Depresyon, çökkün duygu durum veya sinirlilik, ilgi kaybı ya da artık zevk almama belirtileriyle kendisini gösterebilir. Çocuğun beklenen kiloyu alamaması, insomnia (uykusuzluk) ya da hipersomnia (aşırı uykululuk), huzursuzluk ya da hareketlilikte azalma, yorgunluk ya da enerji kaybı, değersizlik ya da uygun olmayan suçluluk duygularının olması, düşünme ve düşüncelerini belli bir konu üzerinde yoğunlaştırma yetisinde azalma ve yineleyen ölüm düşünceleri depresyon belirtileri olabilir. Bu belirtiler toplumsal alanda ya da okul başarısında bozulmaya neden olmalıdır.

    Erken başlayan duygu durum bozukluklarının kronik olma (süreklilik kazanma) eğilimi vardır. Çocuklarda görülen depresif bozuklukta işlevsel bozulma pratik olarak çocuğun psikososyal dünyasının tüm alanlarını etkileyebilir; okul performansı ve okuldaki davranışı, arkadaş ilişkileri ve aile ilişkileri bozulabilir. Depresif hallusinasyonlar genellikle aşağılayıcı ya da öz kıyım içeriği vardır, dışarıdan birisinin koşması şeklindedir. Depresif delüzyonlar suçluluk, fiziksel hastalık, ölüm, nihilizm, cezalandırılmayı hak etme, kişisel yetersizlik ve bazen düşmanlık temaları üzerinedir. Delüzyonlar olasılıkla bilişsel olgunlaşmadaki yetersizlik nedeniyle puberte öncesinde seyrektir.

    Çocuk ve ergenlerde görülen depresyon tanısını bir çocuk ergen psikiyatrisi tarafından konulmalıdır. Depresyon tedavisinde ilaç tedavisi etkilidir. Uygun olgularda, psikoterapi uygulanabilir.

  • Çocuklukta anksiyete (kaygı) bozuklukları

    Anksiyete (kaygı) bozuklukları benlik algısında düşme, sosyal izolasyon, sosyal işlevlerde yetersizlik ve akademik başarısızlıklarla birliktedir. Çocuklarda sıklıkla baş ağrısı, karın ağrısı ve irritabl bağırsak sendromu gibi fiziksel belirtiler görülür. Tedavi edilmezse, zamanla kötüleştiğine dair kanıtlar vardır.

    Geniş anlamda, anksiyete, tehlike beklentisi ile birlikte olan duygusal huzursuzluk olarak tanımlanabilir. Anksiyete, koruma ve uyumsal işlevi olan normal bir emosyondur. Korkular, genellikle gerçek ya da hayali bir tehlikeye karşı normal bir tepki olarak düşünülür. Anksiyete türün devamı için gereklidir. Geçici korku ve anksiyete normal çocuğun gelişiminin bir parçasıdır. Bu korkular, kendisine ya da başkalarına zarar gelmesi, belli bir durum hakkında yoğun endişelenme, ayrılık anksiyetesi olabilir.

    Bazı korku ve anksiyeteler belli yaşlarda daha sıktır. Bebekler hemen yakın çevresindeki korku veren uyaranlardan korkarlar. On ikinci aydan itibaren yabancılardan, garip yerlerden ve yüksekten korkma başlayabilir. Okul öncesi çocuklar yalnız kalmaktan, karanlıktan, hayvanlardan ve hayali yaratıklardan korkabilirler. Okul çağı çocukları doğa üstü güçlerden, değerlendirici ya da sosyal durumlardan, doğal afetlerden hastalık ve kazalardan korkarlar. Çocukluk korkularının normal uyumsal işlevi olduğundan normal korku ile anksiyeteyi ayırt etme her zaman kolay değildir. Gerçekçi olmayan korkuların ya da kaygıların önemli bir sıkıntıya, akademik, sosyal bir bozulmaya neden olması önemlidir. Belirtilerin zamanı da önemlidir (örneğin hafif seperasyon anksiyetesi çocukta ve ergende farklı şeyler düşündürür.)

    Anksiyete uyarıcı bir işarettir, yaklaşan tehlikeyi haber verir ve tehdit ile ilgili önlemlerin alınmasını sağlar. Korku da anksiyeteye benzeyen uyarıcı bir işarettir. Anksiyete araştırmacıları anksiyete, korku ve fobiler arasında ayırım yaparlar. Korkuların tersine, fobiler bir uyarandan yoğun özgül, devam eden (persistent) korkudur ve buna sıkıntı ve kaçınma eşlik eder. Fobik tepkiler söz konusu durumun gereği ile orantısızdır, mantıksal düşünmelerden etkilenmez, sıklıkla korkunun normal gelişimsel döneminin dışında olur (ör. büyük çocuklarda canavar korkusu). Korku ve fobilerin tersine, anksiyete daha yaygıdır (diffuse) ve özgül değildir. Korku, kaynağı bilinen, dışsal, kesin ya da çatışmasız bir yanıttır. Anksiyete ise kaynağı bilinmeyen, içsel, müphem ve çatışma sonucunda oluşmuş bir yanıttır. Bazı tıbbi hastalıklar veya psikiyatrik durumlar anksiyete bozukluklarına benzer belirtiler verebilir veya anksiyete bozuklukları bu hastalıklar veya durumlarla birlikte olabilir. Bu durum bir çocuk ergen psikiyatristi uzmanı tarafından ayırt edilmelidir. Çocuk ve ergenlerde tanıyı çocuk ergen psikiyatrisi uzmanı koyar.

  • İletişim bozuklukları ve beraberinde görünen ruhsal bozukluklar

    1.Sözel anlatım bozukluğu (konuşma dili bozukluğu, gelişimsel ekspresif afazi)

    Bu bozuklukta kullanılan sözcük sayısı çok sınırlıdır, dilbilgisi yönünden zaman seçiminde hatalar yapılır, sözcükleri anımsamakta ya da gelişimine göre uygun uzunlukta ve karmaşıklıkta cümle kurmada güçlük çekme gibi bulgular görülür. Genellikle çocuktaki sözel anlatım zorlukları okul başarısını, mesleki başarıyı ya da toplumsal iletişimi bozacak düzeyde olur. Bu çocukların zekasında, işitmesinde ve sosyal-duyusal ilişkilerinde sorun yoktur. Başkalarının konuşmalarını anlama yaşlarından beklenen düzeydedir. Okul öncesi çocuklarda en sık görülen iletişim bozukluğudur.

    3 yaşın altındaki çocukların %10-17’ sinde sözel anlatım gelişimi gecikir. Bu durum erkek çocuklarda daha sık görülür ve genetik yatkınlık vardır.

    2.Karışık dili algılama-sözel anlatım bozukluğu

    Çocuklarda sözel anlatım bozukluğu semptomlarına ek olarak sözcükleri, cümleleri ya da bazı kavramları anlamada güçlükler vardır. Seslerin ayırt edilmesi, hızlı ses değişikliklerini fark etme, seslerin ve sembollerin birleştirilmesi ve seslerin sıralamasını hatırlama gibi işitme becerilerinde de yetersizler söz konusu olabilmektedir. Çocukluk çağında %3-5 oranında görülmektedir.

    Genel olarak bu iki bozukluğun birbirinin devamı olduğu düşünülmektedir. Bu görüşe göre; sözel anlatım bozukluğunun karışık dili algılama- sözel anlatım bozukluğu ile benzer temel sorunları paylaştığı fakat daha az şiddetli formu olduğu ileri sürülmektedir. Bazen bu iki bozukluk yerine ‘özgül dil bozukluğu’ terimi de kullanılmaktadır.

    3.Fonolojik bozukluk (artikülasyon bozukluğu)

    Çocukların yaşına ve lehçesine uygun, gelişimsel olarak çıkartmaları beklenen konuşma seslerini çıkartamamaları (ör. R sesinin çıkartılamaması), bir ses yerine başka bir sesi söylemeleri (ör. K yerine t sesinin söylenmesi), sondaki sessiz harfin söylenememesi gibi durumlar fonolojik bozukluk olarak adlandırılır. Genellikle konuşma sesleri çıkartma ile ilgili zorluklar okul başarısını, mesleki başarıyı ya da toplumsal iletişimi bozacak düzeyde olur. Fonolojik bozuklukta en sık yanlış yapılan sesler ‘ı,r,s,z,t,ç’ dir. Fonolojik bozukluğun şiddeti 8-9 yaşına kadar giderek azabilir ya da tamamen düzelebilir.

    4.Kekeleme

    Kekeleme, konuşma akışında tutukluk, bir sözcük ya da sesi tekrarlama, sesi uzatma, konuşmanın ritmik akışını bozan duraksamalar, ünlemlemeler, sözcüklerin parçalanması (ör. Bir sözcük içinde ara vermeler), duyulabilir ya da sessiz bloklar (konuşma sırasında doldurulan ya da doldurulamayan ara vermeler), dolambaçlı yoldan konuşma (söylenmesi sorunlu sözcüklerden kaçınmak için bu sözcüklerin yerine başka sözcükleri kullanma), sözcükleri aşırı fiziksel gerginlikle söyleme olarak tanımlanabilir.

    Genellikle 2-7 yaşlarında başlar ve erkeklerde 4-5 kat daha sık görülür. Yaşam boyu görülme oranı %5, süregenleşme oranı %0.5-1 arasındadır. Kekemelik pek çok ruhsal bozukluk gibi genetik geçişi olabilen bir bozukluktur. Erişkinlerde ortaya çıkması genellikle kafa travması, serebrovasküler olay, beyin tümörü gibi nörolojik bir sebebe bağlanmaktadır. Yapılan bilimsel çalışmalarda kekemelik başlangıç öncesi %40-70 oranlarında psikososyal stres varlığı saptanmıştır. Türkçemizdeki ‘korkudan dilini yuttu’ deyimi bu durumu oldukça iyi anlatmaktadır. Küçük yaşlarda başlayan kekemelikte tedavi süresi kısa ve sonlanım çoğunlukla yüz güldürücü olduğu, yaklaşık 4/5’inin ergenlik döneminde kendiliğinden iyileştiği bildirilmiştir.

    Kekemeliğin gidişatı oldukça yüz güldürücüdür. 16 yaşına kadar %75-80’i iyileşir. Bu iyileşmenin %75’i 4 yaşına kadar, geriye kalanların %50’si 6 yaşına kadar, geriye kalanların %25’i ise 10 yaşına kadar iyileşir. İyileşme oranı kızlarda erkeklere göre daha sıktır. Ergenlikten sonra (21-22 yaşından sonra) tam iyileşme nadirdir.

    Çocuklarda konuşma gecikmesinin en sık nedenleri

    1.Psikososyal yoksunluk, kötü muameleye maruz kalma

    2.Zihinsel yetersizlik: Bu çocuklarda hem alıcı hem de ifade edici dilde sorun vardır. Zeka düzeyi azaldıkça dil edinimi daha yavaş olmaktadır.

    3.İşitme azalması/kaybı: Hem alıcı hem de ifade edici dil sorunları görülmektedir.

    4.Matürasyonel (gelişimsel) dil gecikmesi

    5.Sözel anlatım bozukluğu

    6.Karışık dili algılama-sözel anlatım bozukluğu

    7.Birden fazla konuşulan dilin bulunduğu (bilingualizm) ortamda yaşama: Bu çocuklarda konuşmada gecikme olmasına karşın genellikle 5 yaşından önce her iki dili de kullanabilmektedirler.

    8.Otizm ve diğer yaygın gelişimsel bozukluklar

    9.Seçiçi konuşmamazlık (selektif mutizm)

    10.Serebral palsi gibi nörolojik faktörler

    İLETİŞİM BOZUKLUKLARI İLE BİRLİKTE GÖRÜLEN RUHSAL SORUNLAR

    Okul döneminde bu çocuklarda başta okuma bozukluğu olmak üzere diğer öğrenme güçlükleri (yazılı anlatım bozukluğu, matematik bozukluğu) sıklıkla görülür. Bunların yanı sıra anksiyete bozuklukları, davranış bozuklukları, duygudurum bozuklukları, dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu, karşı gelme karşıt olma bozukluğu, düşük benlik saygısı, zayıf arkadaş ilişkileri görülebilir. Ruhsal eştanı en sık alıcı dil bozukluklarında görülür (%60-80).

  • Hasta çocuklara yaklaşım

    Günümüzde çocuk ve ergenlerin hastalıklarının değerlendirilmesinde, sadece biyolojik boyut değil psikolojik ve sosyal boyutlar da ele alınmakta, hastalığa biyopsikososyal açıdan yaklaşılarak hem biyolojik, hem ruhsal hem de sosyal destekler verilmeye çalışılmaktadır. Çünkü günümüzde çocuk ve ergenlerin hastalıkları sırasında ruhsal, sosyal ve/veya birtakım davranışsal sorunlar yaşadıkları daha iyi bilinmektedir. Hasta çocuk ve ergenlerde biyopsikososyal bakış açısını unutmamak tanı ve tedavi sürecinin daha rahat geçmesine büyük katkıda bulunacaktır.

    Bu bölümde akut ya da kronik hastalığı olan çocuk ve ergenlerin ruhsal ve davranışsal açıdan nasıl tepkiler gösterdikleri, bu tepkilerde nelerin rol oynadığı, hastalığı olan çocuk ve ergene sahip ailelerin öğrenmek isteyebilecekleri bazı sorulara yer verilmesi amaçlanmıştır:

    HASTA OLAN ÇOCUK ve ERGENLER HANGİ YAŞTA, EN SIK NASIL TEPKİLER GÖSTERİRLER?

    0-6 yaş grubu

    -Ayrılık kaygısı (anneden ya da bakımveren yakın kişilerden ayrılırken yoğun sıkıntı yaşama, ağlama); özellikle ilk 3 yaşta sıklıkla karşılaşılan bir durumdur.

    -Regresyon (gerileme, bebeksileşme): Çocuğun bulunduğu yaşta kazanmış olduğu çoğu becerilerini yapamama durumudur. Tuvalet eğitimini almışken yeniden altına kaçırmaya başlama, yemeği kendi başına yiyebilirken annesinin yedirmesini isteme, bebeksi konuşma, parmak emme gibi.

    -Yeme ve uyku düzeninde değişiklikler: Her zamanki uyku saatinde uyuyamama, gece sık uyanma, kabus görme, iştahında azalma, yemekte seçici olma gibi.

    -Sağlık ekibi tarafından uygulanan tıbbi işlemlerden korkma. İğne uygulaması, ilaç verilmesi gibi.

    -İçe kapanma.

    6-11 yaş (okul dönemi)

    -Okul sorunları: Derslerde başarısızlık, okula devamsızlık, akranları tarafından alay edilme, küçümsenme, dışlanma, damgalanma gibi.

    -Korku ve kaygılar: Yalnız yatamama, karanlık korkusu, ölüm korkusu, ebeveynlerini kaybetme kaygısı gibi.

    -Sıkıntı, yalnızlık duyguları.

    -Uyku ve yeme problemleri gibi sorunlar yaşanabilir.

    Ergenlik dönemi

    -Ergenlik döneminde; gelişim dönemi özellikleri olarak ergenler görünümleriyle çok yoğun uğraştıkları için vücut şekil değişikliklerinden kaynaklanan sıkıntılar yaşayabilirler (mevcut hastalığa bağlı gelişebilen cilt rengi değişiklikleri, kol-bacakta kaza sonucu eksiklik, yürüme bozuklukları gibi).

    -Bağımsızlıklarını kazanmaları gereken bir dönemde sağlık ekibine, anne-babaya yeniden bağlı kalmak ergeni huzursuz edebilir.

    -Okulda problemler yaşayabilirler.

    -Bazen sahip oldukları hastalık nedeni ile depresyona girebilir, özkıyım (intihar) girişiminde bulunabilirler,…

    ÇOCUK VE ERGENLERİN HASTALIKLARINDA NEDEN FARKLI RUHSAL VE DAVRANIŞSAL TEPKİLER GÖRÜLÜR?

    Çocuk ve ergenin hastalık karşısında verdiği ruhsal ve davranışsal tepkiler pek çok faktöre bağlıdır:

    1.ÇOCUKLA İLGİLİ FAKTÖRLER

    1.a.Çocuğun yaşı,

    1.b.Çocuğun içinde bulunduğu psikolojik ve sosyal gelişim basamaklarının özellikleri,

    1.c.Çocuğun mizacı,

    1.d.Çocukların hastalıklar karşısında kullandıkları savunma düzenekleri.

    2.HASTALIKLA İLGİLİ FAKTÖRLER

    2.a.Hastalığın oluş şekli,

    2.b.Hastalığın seyri,

    2.c.Tedavi şekli ve hastaneye yatışlar,

    2.d.Hastalığın dönemi.

    3.AİLE İLE İLGİLİ FAKTÖRLER

    4.ÇEVRESEL FAKTÖRLER

    1.ÇOCUKLA İLGİLİ FAKTÖRLER

    1.a.Çocuğun yaşı

    Çocukların olayları algılama şekilleri yaşlara ve bilişsel gelişim düzeylerine göre farklılıklar gösterir. Örneğin; 2-7 yaş arasındaki çocuklar kendi deneyimlerine güvenir ve onlara göre hareket ederler. Durumu genelleme yetenekleri zayıftır ve hastalık karşısında mantıklı düşünemezler. 2-7 yaşında hasta olan ya da hastanede yatan çocuğun özerkliği çeşitli derecelerde (yeme, giyinme, oyun şekli,…) kontrol altına alınmış olduğundan işe yaramazlık ve çaresizlik duygusu gelişir. Ayrıca bu yaşta çocuklar hastalığın, yanlış davranışlar nedeni ile kendilerine verilen bir ceza olduğunu düşünürler. Bu nedenle, bu dönemde çocuklara açıklama yaparken suçlayıcı olmamaya özen gösterilmelidir. Hastalığının kendisinin suçu olmadığı vurgulanmalıdır.

    Çocuklara açıklama yapılırken gelişim dönemlerinin özellikleri yanı sıra hastalık ya da yapılan tıbbi girişimler hakkında çocuğun inançlarına da dikkat etmek gerekir. Örneğin; kendinden kan alınacağı zaman tüm kanının alınacağına ve kanının biteceğine inanan bir çocuğa ’korkma çok az bir acı duyacaksın’ demek çocuğu rahatlatamaz.

    İlerleyen yıllarda (7-11 yaş) hastalıklar karşısında mantıksal düşünce gelişir. Yani hastalık hakkında ilgili uzman doktor tarafından yeterli ve doğru açıklama yapılırsa hastalığın nedenini, tedavi şeklinin gerekliliğini daha iyi bir şekilde anlarlar.

    Çocuğa hastalık açıklanırken yaşına ve anlayacağı düzeye göre resim, fotoğraf, hikaye, diğer hastalar araç olarak kullanılabilir. Anlayabileceği şekilde empatik yaklaşımla (kendimizi onun yerine koyarak duygu ve düşüncelerini anladığımızı hissettirebilme) uygun sözcükler seçilerek yapılmalıdır.

    1.b.Çocuğun içinde bulunduğu psikolojik ve sosyal gelişim basamaklarının özellikleri

    Yenidoğan döneminde bebekler annelerinin (bakımveren kişinin) duygularını yansıtırlar. Anne huzurlu ise bebek huzurlu, anne huzursuz ise bebek huzursuz olabilir. Bu nedenle annede bir ruhsal sorun var ise (doğum sonrası depresyon gibi) öncelikle anneye destek verilmelidir.

    1-3 yaş arasındaki çocuklar için güven duydukları ortamda bulunmaları çok önemlidir. Özellikle ayrılıklara ve alışkın oldukları ortamın değişmesine karşı çok hassastırlar. Aileden ayrılmaktan, hastanede yatmaktan, tıbbi işlemlerden korkarlar.

    3-6 yaşında ortaya çıkan hastalık çocukların anne-babayı model alma (özdeşim) yeteneğini, sosyalleşme sürecini bozabilir. Çocukların girişimcilik duygusu zedelenebilir ve buna bağlı olarak pasif ve ebeveynlerine daha bağımlı, korkak, kaygılı bir çocuk olabilirler.

    Okul dönemindeki hastalıklar başarı, sosyalleşme sorunlarına yol açabilir.

    Ergenlerde hastalık, bağımsızlığın kaybolması ve gelecekle ilgili planların bozulmasına, fizik görünümlerinin değişmesine (örneğin;saç kaybı, kilo değişmeleri, cilt rengindeki kararmalar), akran ilişkileri ve okulda sorunlar yaşanmasına, izolasyon hissine, ümitsizlik ve yetersizlik duygularına yol açabilir.

    1.c.Çocuğun mizacı

    Mizaç; çocukta doğuştan var olan duygusal yatkınlıktır. Mizacı değerlendirilen çocuklar kolay çocuk (yeni durumlara kolay uyum sağlama yeteneğine sahip olan), zor çocuk (hastalığı ve tedaviyi kabullenmede zorluk yaşayan) ve yavaş ısınan (zamanla yeni duruma uyum sağlayabilen) çocuklar şeklinde gruplandırılırlar.

    1.d.Çocukların hastalıklar karşısında kullandıkları savunma düzenekleri

    Savunma düzenekleri; kişinin ortama uyumunda ve kişilik gelişiminde oldukça önemlidir. Savunma düzeneklerinin tamamı bilinçdışı olarak (çocuk ve ergenler bunu bilerek ve isteyerek yapmazlar) gelişir ve çocuk ve ergenlerde yaygın olarak kullanılırlar. Savunma düzeneklerinin bazıları sağlıklı çocuk, ergen, erişkinde de bulunur. Burada daha çok hastalığa sahip çocuk ve ergenlerde karşılaşılanlara değinilecektir;

    Regresyon (gerileme, bebeksileşme); çocuğun kazanmış olduğu yetilerini kaybetmesi, gelişimin geri dönemindeki özellikleri göstermeye başlamasıdır. Her hastalık ve hastaneye yatış regresyona neden olur. Çünkü hasta olan çocuklar yatağa yatırılır, beslenir, yıkanır ve giydirilir.

    Yadsıma (inkar etme); çocukların hastalıklarını yok saymaları, inkar etmeleridir. Bu savunma düzeneği tedaviye uyumu güçleştirir.

    Yansıtma; çocukların hastalık ile ilgili duygu ve düşüncelerini başkasına yansıtmalarıdır. Örneğin; hastalığa duyduğu öfkeyi arkadaş, kardeş veya ebeveynine yansıtabilir.

    Akla uygunlaştırma (mantıklı bahaneler bulma düzeneği); çocukların hastalıklarından dolayı yapamadıkları şeylere kendilerince mantıklı bir mazeret bulabilmeleridir. Örneğin; hastalığından dolayı ders çalışamayan bir çocuğun, bunu aldığı eğitimin yetersizliğine bağlaması.

    Yalıtma (yaşanan olayların duygusal yanlarının bastırılmasıdır); hastalığı olan çocuklar bu savunma mekanizmasını kullandıklarında kaygı, üzüntü, umut, öfke gibi duygularını göstermezler. Çevreden hastalığı çok kolay kabullendikleri düşünülür.

    Yüceleştirme; çocukların sağlık koşulları elverdiğince enerjilerini toplum içinde kabul edilen, yaratıcı ve yapıcı eylemler için kullanmalarıdır. Örneğin; eğitsel, sanatsal, bilimsel, sportif etkinlikler.

    2.HASTALIKLA İLGİLİ FAKTÖRLER

    2.a.Hastalığın oluş şekli

    Çocuktaki hastalığın doğuştan ya da sonradan kazanılmış olması psikolojik ve sosyal açıdan farklı durumlara yol açabilir. Doğuştan itibaren hastalığı olan çocuklarda doktora gitmek ve tedavi almak, hastalıkla yaşamak hayatlarının bir parçası haline gelir. Normal gelişim aşamalarını yaşayan çocuklar ise sonradan hastalığa sahip olduklarında tedavi ekibine, tedavi şekline ve hastalığın getirdiği kısıtlamalara daha zor uyum sağlarlar. Her iki durumda da çocuklarda depresyon, uyum bozuklukları, travma sonrası stres bozukluğu, çeşitli kaygı bozuklukları, davranım bozukluğu gibi ruhsal sorunlar yaşansa da bu sonradan hastalığa sahip olanlarda genellikle daha sık ya da daha şiddetli seyredebilmektedir.

    2.b.Hastalığın seyri

    Hastalığın akut (ani başlangıçlı ve kısa süreli) ve kronik olması da çocukların ruh sağlıkları için önemli etkenlerdir. Kronik hastalıklar; kalıcı yetersizlik bırakabilen, uzun süre boyunca bakım ve gözetim gerektirebilen hastalıklardır. Çocuklarda çeşitli kronik hastalıklar görülebilir (epilepsi, zeka gerilikleri, doğuştan kalp hastalıkları, otizm, böbrek yetmezliği, kanserler, şeker hastalığı gibi).

    Kronik hastalığı olan çocuklar; akranları tarafından kabul görme güçlüğü yaşayabilirler. Bu durumlarda sağlıklı çocuğa sahip ebeveynlerin tutumları da önemlidir. Çünkü bazı ebeveynler hasta çocuklarla kendi çocuklarının oynamasına, bir arada bulunmasına ve aynı sınıfta okumasına izin vermezler. Dolayısı ile sağlıklı çocuğa model olacak olan anne-babadan, hastalıklı çocukların dışlanması gereken mesaj alınır.

    Kronik hastalığa sahip çocuklar; okul başarısında daha çok düşüklük yaşarlar (okula devamsızlıklar, ailenin tutumları, bazı hastalıklarda bilişsel yetilerin etkilenmesi gibi nedenlerden dolayı).

    2.c.Tedavi şekli ve hastaneye yatışlar

    Tedavi sürecinde acı veren girişimler, ağrı ve bilinmezlikler çocuklarda sıkıntı oluşturabilir.

    Özellikle okul öncesi dönemde hastaneye yatışlar çocuklar üzerinde olumsuz etkiler gösterir. Küçük çocuklar neden ve sonuç ilişkisini tam olarak kavrayamadıkları için hastaneye yatışlarını ceza olarak da algılarlar. Güven duydukları ev ortamından tamamen farklı ve pek çok kez de acı veren tıbbi girişimlere uğradıkları ortama uyum sağlamaları, ebeveynlerden ayrılmaları küçük çocuklarda önemli stres kaynaklarıdır. Çocukların hastaneye yatışlarında da sıklıkla gördüğümüz savunma düzeneklerinden birisi regresyondur (bebeksileşme). Küçük çocukların hastaneye yatışı; yeni edindikleri ve çok değerli olan yeteneklerinin ellerinden alınmasına neden olur. Bu da çocuklarda çaresizlik ve işe yaramazlık duygusunun gelişimine yol açar.

    Hastaneye yatan ergenlerin tepkileri farklı şekillerde olabilir;

    1.Pasif ergenler: Tedavi ekibine uyumludurlar. İçlerinde yaşadıkları endişe, kaygıları ifade edemezler.

    2.Asi ergenler: Tedaviye uyumsuz olan ergenlerdir. Bu nedenle tedavi süreçleri gerektiği gibi gidemez.

    3.Olgun ergenler: Zihinsel güçleri, süreci anlamaları ve başa çıkabilmeleri için yeterlidir.

    Hastaneye yatan ergende hastalığın tipi de önemlidir. Çünkü ergenler fiziksel görünüşlerine son derecede duyarlıdırlar. Dış görünüşlerinde farklılıklar yaratan hastalıklar her iki cinsiyetteki ergenler için sıkıntı oluşturabilir. Ergenler özgür ve bağımsız olmak isterler. Bu nedenle hastaneye yatışlarında ek bir stres yaşarlar. Çünkü yeniden ebeveynlerine, sağlık personeline bağımlı hale gelirler. Ergenlik döneminde akran ilişkileri de çok önemlidir. Hastaneye yatan ergenler bundan da yoksun kaldıkları için sıkıntı yaşarlar. Ergenler hastanede yatarken çocuklardaki gibi regresyona uğrayacaklarından endişe duyarlar, bu nedenle çocuk yerine konmaktan, kendilerine çocuk gibi davranılmasından hoşlanmazlar.

    Tüm bu değerlendirmelere karşın hastaneye yatan her çocuk ve ergenin sıkıntı yaşayacağını söylemek doğru olmaz.

    2.d.Hastalığın dönemi

    Hastalığın hangi dönemde olduğuna göre de çocuk ve ergenlerdeki tepkiler değişebilir.

    Hastalığın başlangıcında, şaşkınlık ve inkar belirgin olarak yaşanır. Erken ve doğru tanı hasta-hekim ilişkisinde güveni sağlamaya yardımcı olur. Sık hastaneye yatışlar, yoğun tetkikler kaygıyı arttırabilir. Çocuğun hastalığının öğrenildiği dönemde yakın çevresindekilerin tutumları da oldukça önemlidir. Çocuğa öncekinden çok fazla iyi davranılır, uyması gereken kurallar kaldırılır, her şeyine evet denilir, kızılması gerekirken ses çıkarılmaz ise hasta kimliğini çocuk kolaylıkla benimseyebilir. Hasta iken çocuk ve ergenlerin tabii ki sevgi ve şevkat ihtiyacı artabilir. Ama bu hiçbir zaman çocuk ve ergenin hastalık öncesinden farklı toleransa sahip olması anlamına gelmemelidir. Aksi halde hastalığın iyileşmesi daha uzun zaman alabilir, iyileşme olsa bile çocuk ve ergen psikojenik nedenle bilinçdışı olarak yeni hastalık belirtileri gösterebilir (elim tutmuyor, yürüyemiyorum, başım ağrıyor gibi).

    Tedavinin başlaması; tedavinin uygulanış şekline ve sıklığına göre sıkıntı oluşturabilir. Tedavinin sonucunda iyileşme ve hastalık öncesindeki sağlıklı durumuna dönme var ise tedavi süreci çocuklar tarafından daha iyi tolere edilir. Tedaviye yanıt uzun zaman alıyor ve/veya uygulanan tedaviye kısmi (yetersiz) yanıt alınıyor ise tedavi ve hastalığa uyum daha güç olur.

    Hastalık tekrarlayıcı gidiş gösteriyor ise çocuk ve ergende tedavi ekibine karşı güvensizlik, çaresizlik ve umutsuzluk duyguları, depresyon ve kaygılar daha sık görülebilir.

    Yavaş ilerleyen hastalıklarda ilerleme hızı hastalığa uyum ve psikososyal açıdan önemlidir.

    Hastalığın tüm tıbbi girişimlere karşın ölümcül aşamasına geldiğimiz terminal dönemde; çocuk ve ergenin yaşam kalitesi ön planda tutulmalı, gereksiz tetkik ve girişimlerden kaçınılmalıdır.

    3.AİLE İLE İLGİLİ FAKTÖRLER

    Ailenin tipi,

    Ailenin işlevselliği,

    Evlilik ilişkileri,

    Anne-babanın ebeveynlik niteliği,

    Anne-babanın kişilik özellikleri,

    Ailenin hastalığa verdiği tepki,

    Aile bireylerinin hastalıktan etkilenme düzeyi,

    Hasta çocuğa verilen bakım ve psikososyal destek,

    Kardeş durumları,

    Anne-babanın eğitim düzeyi,

    Ailenin kültürel özellikleri,

    Çocuğun hasta olduğunu öğrenen ailede ilk yaşanan evre; ‘şok ve şaşkınlık’tır. Bu dönemde en sık kullanılacak savunma düzeneği ise inkardır (hastalığın olmadığının, yanlış tanı konulduğunun düşünülmesi). Daha sonra ‘suçluluk, kızgınlık ve içerleme evresi’ gelir. Bu evrede görülen kızgınlığın önemli bir kısmı tedavi ekibine yansır. Niçin ben? Soruları sorulur. Bu dönemden sonra üzüntülü dönem yaşanır (bazen depresyon gelişebilir) ve daha sonra son dönem kabullenilmesi aşaması gelir. Ancak her çocuk, ergen ve ebeveynlerde bu evreler tamamlanmayabilir. Aile bir evrede örneğin inkar evresinde kalabilir. Bu da tedavi sürecinde önemli gecikmelere yol açabilir.

    Kardeşler özellikle hastalığa uyumda, hasta çocukla benzer stresi yaşarlar. Kardeşler özellikle hastalığın yoğun döneminde en çok ihmal edilmiş bireyler olduklarından ebeveynlere kardeşler konusunda da önemli görevler düşmektedir.

    4.ÇEVRESEL FAKTÖRLER

    Tedavi ekibi,

    Okul ortamı,

    Yakın akrabalar,

    Akranlar,

    Hastalıkla ilgili dernek ve kuruluşlar

    Çocuğun kendine güveninde, tedavi ekibine güveninde, doğru bilgi sahibi olmasında, hastalığa karşı umutsuzluk ve çaresizlik duygularını hissetmemesinde,…sağlık ekibi ile çocuk arasında kurulan ilişki son derece önemlidir.

    Çocuklar için okul; hem akademik hem de sosyal açıdan önemli bir ortamdır. Hastaneye yatan çocuklar için hastane okul projelerinin genişletilmesi çocukların psikososyal ve akademik gelişimleri açısından önemlidir.

    Yakın akraba desteği; yurdumuzda hem çocuk bakımında hem de anne-babalara psikososyal destek vermede oldukça önemlidir.

    Ergenlik döneminde; normal ruhsal gelişim açısından akran ilişkileri oldukça önemlidir. Bu nedenle olumlu arkadaşlık ilişkisi tedaviye uyumu ve gencin ruh sağlığını olumlu yönde etkileyecektir.

    ÇOCUKLARDA ÖLÜM KAVRAMI HANGİ YAŞTA GELİŞİR?

    7 yaşın altındaki çocuklar ölümü geri dönüşülebilir olarak algılarlar. 9 yaş ve üzerindeki çocuklarda ise ölüm kavramı erişkin düzeyde gelişmiştir ve geri dönüşsüz olduğu kavranmıştır. Ancak ölümcül hastalığı olan çocuklarda ölüm kavramı, hastalığın tanı ve tedavi sürecinde yaşanan psikolojik stres ve deneyimler (ölüm tehditi, benzer hastalıktan bir arkadaşının ölümü,…) nedeni ile daha hızlı ve erken gelişebilir.

    ÖLÜM ÇOCUKLARA NASIL AKTARILIR?

    Çocuğa ölüm olayı, zihinsel ve ruhsal olgunlaşma düzeyi göz önünde bulundurularak açıklanmalıdır.

    Okul öncesi (4-5 yaşından küçük) çocuklar, insan vücudunu biyolojik anlamda tanımadıkları için ölümü beden işlevlerinin sona ermesi olarak algılayamazlar. Örneğin; Kalbin sevme ile ilgili olduğunu düşünen bir çocuğa yapılan ‘öldü çünkü kalbi çalışmaz hale geldi’ şeklindeki bir açıklama ölüm kavramını anlamaya katkıda bulunamaz.

    4-6 yaş arasındaki çocuklar insan bedenini biyolojik bir varlık olarak algılamaya başlarlar. Bu nedenle çocukların ölüm olgusunu anlaması ve baş edebilmesi için, yaşam döngüsü ve beden işlevlerini biyolojik kavramlarla açıklayan bilgilerin verilmesi yarar sağlar. Bu anlatımlarda ölümün yaşamsal bir döngü olduğu ve bedensel işlevlerin son bulduğu uygun ve basit bir biçimde anlatılmalıdır. Yani ölen bir kişinin nefes alamayacağı, yemek yiyemeyeceği, oyun oynayamayacağı, düşünüp hissedemeyeceği,… açıklanmalıdır.

    HASTALIĞI OLAN ÇOCUĞA AÇIKLAMA YAPILMALI MIDIR?

    Hastalığı olan çocuktan tanıyı gizlemek, korku ve kaygıları önlemez. Çünkü çocuk ve ergenler hastalıklarının nasıl olduğunu diğer çocuklarla konuşarak, kulak misafiri olarak, çevresindeki kişilerin yüz ifadelerine bakarak,… anlamaya çalışırlar. Ayrıca çocukların korkularını ifade etmelerine izin verilmediği zaman, hastalıkla ilgili hiç konuşulmadığı zaman çok daha fazla olumsuz düşüncelere sahip olabilir, daha yoğun kaygı yaşayabilirler. Hastalıkları gizlenen çocuklar daha fazla karmaşa, yalnızlık, belirsizlik ve güvensizlik duygusu yaşarlar. Hasta olan ergen de düzenli olarak bilgilendirilmeli, anne-babaların hem birbirleri ile hem de çocuklarıyla hastalık hakkında konuşabilmeleri sağlanmalı, duygu ve düşüncelerini paylaşabilecekleri ortam hazırlanmalıdır. Bu şekilde hem hasta çocuk/ergen hem de ebeveynler tanı ve tedaviye daha kolay uyum sağlar.

    KRONİK (SÜREGEN) HASTALIĞI OLAN HER ÇOCUKDA RUHSAL SORUN GÖRÜLÜR MÜ?

    Kronik hastalık sonrası gelişen ruhsal bozuklukların yaygınlığı %10-30 olarak bulunmuştur. Çocukta ruhsal sorunların oluşmasında yukarıda belirtildiği gibi bireysel, genetik, çevresel, ailesel, kültürel… pek çok faktör rol oynar.

    ÇOCUKLARDAKİ HASTALIK NASIL AÇIKLANMALIDIR?

    Açıklama tanı koyan hekim tarafından, mümkünse her iki ebeveyne birlikte yapılmalıdır. Böylelikle ebeveynlerin hastalığı kabullenmeleri, hastalığa karşı duyulan öfkeyi ve suçlamaları birbirlerine yansıtmaları önlenmiş, hastalık ile ilgili kaygılar her iki ebeveyn tarafından paylaşılmış olur. Çocuğa yapılacak açıklama da benzer şekilde tanı koyan hekim ve/veya ebeveynler tarafından yapılabilir. Çünkü açıklamayı yapan kişilerin çocuğun tanıdığı ve güven duyduğu kişiler olması önemlidir. Böylece hastalığın sürecinde de çocuk kendini daha güvende hissedecektir. Eğer sadece anne-baba hastalığı açıklayacak ise, anne-babaların açıklama yapmadan önce, hastalık hakkında doğru kaynaklardan yeterli bilgiye sahip olmaları çok önemlidir. Çocuk ve ergene hastalığı söyleyen kişilerin duygularını (korku, kaygı,…) abartılı şekilde göstermemeleri çok önemlidir. Bu nedenle anne-baba hazır oldukları an hastalığı çocukları ile paylaşmalıdırlar

    AMELİYATLAR ÖNCESİ ÇOCUKLARA AÇIKLAMA YAPILMALI MI?

    Çocuklar aileleri ile birlikte ameliyata hazırlanmalıdır. Hastalığın özelliği, hastanede geçecek süre, yapılacak ameliyat ve sonrası aileye açıklanmalıdır. Çocuğun anlama kapasitesine göre, yapılacak olanlar, ameliyat ortamı (doktorların neden maske taktığı gibi) çocuğa anlatılmalıdır. Böylelikle çocukların kendi hayal dünyalarında çok daha korkutucu işlemlere maruz kalacaklarını ve çok acı çekeceklerini düşünmeleri önlenebilir. Aileler çocuklarını hastaneye götürürken; evde çocukların çok hoşlandığı oyuncakları da yanlarına almaları özellikle küçük çocuklardaki stresin azalmasına katkıda bulunabilir. Üç yaşın altındaki çocuklara ameliyat günü açıklama yapmak çocuklardaki stresin daha az olmasını sağlar.

    KRONİK HASTALIK TANISI ALAN ÇOCUK VE ERGENE NASIL DAVRANILMALI?

    Çocuk ve ergenin hastalık hakkında bilgilenmelerine olanak sağlanmalıdır. Bu konuda kısıtlamalar ya da çevreden duyacağı yanlış bilgilendirmeler kolaylıkla olumsuz düşüncelere ve umutsuzluk duygusunun gelişmesine yol açabilir.

    Hastalık açıklandıktan sonra, çocuk ve ergenler istediği sürece hastalık hakkında konuşabilecekleri, olumlu ya da olumsuz duygu ve düşüncelerinin paylaşabilecekleri ortam sağlanmalıdır. Burada anne-babalara önemli görev düşmektedir. Çünkü çocuk veya ergenler bazen anne-babayı üzmemek için hastalık ile ilgili konuşmaktan kaçınabilirler.

    Anne-baba ve yakın aile çevresinin çocuktaki bebeksi tavırları desteklememesi ve aşırı duygusal davranmaması çok önemlidir. Çünkü çocuk ve ergenin mevcut bedensel hastalığına eğer ‘hasta kimlik duygusu’ eklenirse ruhsal olarak yeterince güçlü olabileceklerini söylemek pek mümkün olmayacaktır. Eğer hasta çocuk ve ergen çok fazla korunup kollanır ise ev dışındaki her ortamda daha çok uyum sorunu yaşayacaklardır. Çünkü hiç kimse ev ortamındaki gibi çocuk ve ergenlere aşırı toleranslı ve duygusal davranmayacaktır.

    Tıbbi zorunluluk olmadıkça çocuk ve ergen günlük aktivitelerine eskisi gibi devam edebilmeli ve olabildiğince akranları ile aynı ortamlarda bulunmalıdır.

    Hastalığın sürecinde çocuk ve ergen dışında anne-babanın da gerektiğinde ruhsal destek alabilecekleri hatırlatılmalı ve gereğinde yönlendirme yapılmalıdır. Çünkü hasta çocuk ve ergenin karşısında güçlü ebeveynin olması geleceğe dönük güven duygusunun artmasını sağlayacaktır.

    KRONİK HASTALIĞI OLAN ÇOCUĞA OKULDA NASIL DAVRANILMALIDIR?

    Öncelikle öğretmenlerin hastalık hakkında bilgilendirilmeleri önemlidir. Çünkü bazen öğretmenlerden de tıbbi destek istenebilir ve gözlemlerini almak önemli olabilir.

    Öğretmenlerin olabildiğince diğer çocuklara davrandığı gibi hasta çocuğa davranması gerekmektedir (burada tıbbi olarak çocuk ve ergenelerin yapamayacakları elbette göz önünde tutulmalıdır). Çünkü çok farklı bir şekilde ve toleranslı davranılan çocuk ve ergende, dersler ve çevreye uyum için gereken çaba azalır ve akran grupları tarafından daha çok dışlanabilirler.