İnsan hayatının son derece dinamik ve değişken bir dönemi olan yenidoğan dönemi yaşamın ilk 28 günlük dönemini kapsamaktadır.
Bu süre içinde yenidoğan bebekte olan fizyolojik değişimler son derece hızlı olmakta ve sağlıklı bir yenidoğan bu dönemde yaşamının geleceğini belirleyecek olaylarla karşılaşabilmektedir.
Bu sebeple yenidoğan sağlığı ve yoğun bakımı ile uğraşan biz neonatologlar için bu dönem çocuk sağlığının temelini oluşturmaktadır.
Yaşamın beş ana duyusundan biri olan işitme bebeklerin daha sonraki dönemlerde konuşma ve anlama becerileri de etkileyebileceğinden bu duyu ile ilişkili olarak saptanabilecek patolojilerin erken dönemde tespiti oldukça önem taşımaktadır.
Bu sebeple günümüzde çağdaş çocuk hekimliği pratiğinde kontrollerde görülen yenidoğan bebeklerin işitme testlerinin yapılması önem taşımaktadır.
Sağlıklı bir yenidoğan bebek, doğumu izleyen dönemde normal doğum ile doğmuş ise 24 saat sonra sezaryen ile doğumlarda ise 48-72 saat sonra taburcu edilmelidir. Bu sayede hem erken taburculuğun yaratabileceği komplikasyonlar engellenebilecek, hem de bebeklerin değerlendirilmesi için zaman kazanılabilecektir.
İdeal olarak bebeklerin taburcu edilmeden önce işitme testlerinin yapılmasıdır.
Bu test bebek için hiçbir sakınca içermeyen ve kulağa kulak muayenesinde olduğu gibi küçük bir aletle bakılması prensibine dayanan kolay bir testtir.
Otoakustik emisyon(OAE) olarak isimlendirilen bu test birinci basamak tarama testi olarak kullanılmakta, bu testte sorun saptanan bebekler tekrar kontrol edilerek gerektiğinde ileri incelemeler için referans hastanelere gönderilmektedir.
Bu sayede erken dönemde işitme bozukluğunun tespiti gerektğinde koklear implant (kulağa yerleştirilmektedir.) ile bebeklerin sağırlık ve konuşma problemleri önlenebilmektedir.
Sonuç olarak yenidoğan bebeklere işitme testinin yaşamın ilk günlerinde tercihen ilk hafta içinde yapılması bugün kabul edilen uygulama olarak değerlendirilebilir.
Bebek ve küçük çocuklardaki bronşiolitin en sık nedeni respiratuar sinsityal virus (RSV) enfeksiyonlarıdır.Klinik tablo prematureler ,bağışıklık bozukluğu,bronkopulmoner displazi ve konjenital kalp hastalığı olan bebeklerde ağır seyretmektedir. Düşük sosyoekonomik durum,kalabalık yaşam şartları,sigara içilen ortamlarda bulunmak ve ailede astım öyküsünün olduğu durumlarda RSV enfeksiyonu ağırlaştıran diğer faktörlerdir. Gelişmekte olan ülkelerde alt solunum yolu enfeksiyonlarının %70 ini RSV bağlı enfeksiyonlar oluşturmaktadır.Bu hastaların % 7 si ise kaybedilmektedir.
– RSV den korunmada el yıkama önemlidir.
– Bu çocuklar kalabalık yaşam şartlarından ve sigara dumanından uzak tutulmalıdır.
Korunmada
Immunoprofilatik ajanlar kullanılabilir .Günümüzde başlıca üç ürün bulunmaktadır:
RSV –İVİG uygulanan konjenital kalp hastalığı olan bebeklerde volüm yüklenmesine bağlı komplikasyonların gelişmesi ve yine immunglobulin uygulanan bebeklerde canlı virus aşıları ile olan etkileşim sonucu rutin aşı takviminin ötelenmesi nedeniyle kullanımı sınırlanmıştır.
Palivizumab yüksek riskli bebeklerin korunmasında önemlidir. RSV enfeksiyonunun riskli olduğu aylarda ayda bir kez uygulanmaktadır.Ülkemizde Kasım- Mart ayları boyunca ayda 1 kez maksimal 5 kez i.m. palivizumab yapılmaktadır.Bu konuda yapılan çalışmalarda palivizumab uygulanan bebeklerde hastaneye yatış oranlarında belirgin bir azalma görülmüştür.
Motavizumab ,Palivizumab ‘a kıyasla daha etkili olduğu bildirilmişse de, klinik çalışmaların yeterli olmadığına dikkat çekilmektedir.
Bu bebeklerin aşılanması önemlidir.Altı aylıktan büyük ve riskli bebeklerde grip aşısı yapılmalıdır.RSV aşıları ile ilgili preklinik çalışmalar devam etmektedir.
RSV bağlı alt solunum yolu enfeksiyonu geçiren hastalarda tedavi semptomatikdir. Hidrasyonun sağlanması,hipoksinin giderilmesi önemlidir.
Alt solunum yollarında tıkanıklığın olduğu durumlarda beta-agonist (albuterol veya epinefrin )tedavisi başlanır.Hastada düzelme görülmezse tedavi sonlandırılır,tedaviye yanıt alınan hastalarda solunum sıkıntısı giderilince kadar 6-8 saat aralıklarla tedaviye devam edilir.
Antiviral tedavi (Aerosol Ribavirin ) rutin olarak kullanılmaz.Ciddi alt solunum yolu enfeksiyonu olan bebeklerde kullanılabilir. Kortikosteroidler genellikle etkisizdir.Antibiyotik kullanma endikasyonu mevcut değildir.
Allerji ; Vücudumuzun bağışıklık sistemini çevremizdeki (allerjen dediğimiz ) zararlı olmayan maddelere karşı verdiği aşırı reaksiyondur. Normalde bağışıklık sistemi yabancı ve zararlı maddelere karşı vücudu korumak için çalışır.Allerjide ise verilen tepki vücuda zararlıdır. Genellikle kronik bazen de acil durumlara yol açabilir.
Alerjide başlıca hedef organlar; solunum sistemi (burun, sinüs, yutak, nefes borusu ve bronşlar), göz, mide-bağırsak sistemi ve deridir.
Belirtiler:
Kronik ve tekrarlayıcı özellik gösterir.
Mevsimlerle ilişki söz konusudur (baharda rinit, yazın ekzema sıklığı artar)
Gün içinde de değişiklik olabilir (astımda gece atakları ön plandadır)
Allerjen ile temas sonrası aynı belirtiler ortaya çıkar.
Ailede benzer hastalık hikayesi vardır.
Bazı durumlarda tetiklenir. (Enfeksiyon,egzersiz,besinler, kimyasallar ve çevre kirliliği)
Allerji tablosunun ortaya çıkması için genetik yatkınlık ve çevresel etkenlerin bir arada bulunması gerekir. Bir çocuğun ebeveynlerinden biri allerjik ise kendisi için risk %45-50 iken, hem anne hem babası alerjik ise risk %75-80’e kadar çıkar.
Çocuklardaki duyarlılık bebeklik döneminden itibaren hatta anne karnında iken başlar.
Yapılan çalışmalarda tesbit edilen ilginç sonuçlar şunlardır:
Kardeş sayısı arttıkça, allerjik hastalık sıklığı azalmaktadır.
Gebelikler arası süre az ise (sık doğumlarda) risk azalır, süre uzadıkça risk artar.
Gebeliğin ikinci yarısında annenin ev tozundan aşırı derecede kaçınması, çocukta 3 yaşında akar alerjisi riskini artırır.
Gebeliğin son üç ayında, süt ve yumurtanın tamamen diyetten çıkarılması , çocukta 5 yaşında artmış yumurta alerjisi ile sonuçlanır.
Gebeliğin son üç ayında balık yağından zengin beslenme, bebek egzeması riskinde belirgin azalma sağlar.
Gebelikte sonulum yolu enfeksiyonu geçirmek, antibiyotik ve parasetamol türü ağrı kesici kullanmak ve sigara içimi çocuklarda astım ve egzemayı artırır.
Aşırı hijyen; çocuğun doğumdan itibaren bağışıklık sisteminin asıl uğraşacağı mikrobik etkenlerle buluşmasını engeller. Sistem zararlı olmayan maddelere karşı aşırı tepki vermeye neden olacak şekilde gelişir.
Beslenme özellikleri; alerjik tabloların ortaya çıkışında önemlidir: Çikolata, cips, gazlı içecekler, kola, boyalı şekerlemeler, hazır bisküviler, dondurulmuş gıdalar gibi hemen hemen bütün paketlenmiş endüstriyel ürünler, içerdikleri yoğun katkı maddelerinden dolayı sindirim sisteminde ve deride alerjiyi tetiklerler.
İlaçlar; özellikle gereksiz antibiyotik kullanımı bağışıklık sisteminin mikrobik etkenlerle karşılaşmasını ve onlara karşı savaşmasını engeller. Aynı zamanda birçok alerjik hastalık bulgusu, enfeksiyonu taklit eder (astımlı çocuklar sürekli bronşit teşhisi alırken, alerjik nezlesi olanlar ise üst solunum yolu enfeksiyonu tanısı ile sürekli antibiyotik alırlar.
Çevresel irritanlar; sigara, egzoz dumanı, temzilik malzemeleri, deodorantlar, oda spreyleri vs.
Çocuklarda görülen alerjik hastalıklar 10 başlık altında toplanabilir.
Allerjik bronşial astım:Kriz halinde öksürük, hışıltı ve solunum sıkıntısı ile seyreder. Çocuk yaş grubunda görülme sıklığı %3-8 arasındadır.
Allerjik rinit ( alerjik mevsimsel nezle): Çocuklarda en sık görülen alerjik hastalıktır. Ot, ağaç ve çiçek polenlerine bağlı olarak ortaya çıkar. İlkbaharda göz ve burunda sulanma, kaşıntı, hapşırık, geniz akıntısı şeklinde bulgu verir.
Atopik dermatit (bebek egzeması): Çocuklarda en erken dönemde ortaya çıkan allrjik hastalıktır.bebeklerin ilk aylarında genellikle yüzde bazen boyunda ve kollarda kaşıntılı ve kuru lezyonlar şeklindedir. İnek sütü gibi besinlere karşı alerji bu çocuklarda sıktır.
Gıda allerjisi: Yine erken yaşlarda görülebilen allrjik tablolardandır. En sık inek sütü, yumurta, tahıl, fındık-fıstık gibi gıdalardan kaynaklanır.
İlaç allerjisi: Çocuklarda nadir görülür . Çoğu zaman antibiyotikler sonrasında ortaya çıkar.
Hayvan alerjisi: Kedi, köpek, kuş allerjileri gibi.
Böcek allerjisi: Arı, sivrisineki hamam böceği gibi.
Ürtiker: Acil durum arzeden , vücudun genelinde deride farlı büyüklükte, sıcak, pembe renkli büyük döküntüler şeklindedir.
Anaflaksi: ölüme neden olabilecek en ciddi alerjik tablodur. Sebeb genellikle ilaç, böcek veya besindir.
Diğer allerjik durumlar: Lateks (plastik oyuncak, balon, eldiven) allerjisi
Riskli bebek grubunda özellikle 37 haftanın altında doğan tüm prematüre bebekler yer almaktadır. Bunun dışında zor doğum, doğumda oksijensiz kalma durumu (asfiksi), yoğun bakımda çeşitli nedenlerle solunum cihazına girme, yüksek sarılık nedeniyle kan değişimi geçirme, nöbet varlığı, menenjit , hidrosefali, beyin kanaması geçirme öyküsü olan tüm bebekler nörolojik yönden yakın izlem gerektirir.
Prematüre doğan riskli bebekleri izlemedeki temel hedef ;nörolojik problemlerin olabilecek en erken dönemde saptanması, önlem alınması ve o bebeğin normal bir nörolojik gelişimi yakalamasının sağlanmasıdır.
Bu amaçla çocuk nörolojisi polikliniğinde; riskli bebeklerin ayrıntılı nörolojik değerlendirmesini yapmakta, gelişimi destekleme önerileri verilmekte, saptanan problemleri gidermeye yönelik çocuk fizyoterapi ünitesinde fizyoterapi uygulanabilmektedir. Erken teşhis ve önlemle özellikle prematüre bebeklerin nörolojik sorunlarında yüz güldürücü sonuçlar alınabilmektedir. İlk iki yaşta preterm bebeklerin düzeltilmiş yaşlarını hesaplayarak buna göre gelişimleri değerlendirilmektedir. Takipte ilk 1 yaşta rutin olarak üç ayda bir, 1-3 yaş arası altı ayda bir , 3 yaştan sonra yılda bir nörolojik muayene önerilmektedir.
Altı ay ile 6 yaş arası çocuklarda Türk çocuklarına göre standardize edilmiş Denver II gelişim tarama testi kullanılmaktadır. Bu test ile kişisel sosyal, dil, ince ve kaba motor alanlarda yaşıtlarına göre durumu incelenmektedir.
Çocuk beyninin erişkinden farkı nedir?
Çocuk beyni doğumdan sonra da gelişmeye devam etmektedir. Görev yapmayan yerlerin görevini başka bölgeler üstlenebilmektedir. Buna beynin plastisite özelliği denir.
Dışardan vereceğimiz her bilinçli uyarı, hatta bebeğe dokunmak bile beyinde olumlu sinyaller oluşturur. Beyin hücreleri arasında kimyasal ve elektriksel iletişimi sağlayan sinaps denilenbağlantılar özellikle ilk 5 yaşta çok hızlı bir gelişme göstermektedir.
Respiratuar sinsityal virus (RSV) her yaş grubunda akut solunum sistemi enfeksiyonuna neden olmaktadır. İki yaşına kadar hemen hemen bütün çocuklar RSV ile enfekte olmaktadır. Bu virus bebek ve küçük çocuklarda bronşit ve pnömoninin en önemli nedenidir. Çocukluk döneminde en sık rastlanan virus enfeksiyonu biri olup, ülkemizde kış aylarında salgınlara neden olur.
Bir RNA virusu olan RSV’nun A ve B olmak üzere iki alt tipi ve çok sayıda suşları vardır. Enfeksiyon her yaş grubunda görülebilir. İnsanlar yaşam boyu bir çok kez hastalanabilirler. Erişkinlerde ise hastalık üst solunum yolu enfeksiyonu bulgularını gösterir.
RSV enfeksiyonu çok bulaşıcı olup insandan insana temas veya kontamine eşyalarla bulaşmaktadır. Damlacık yoluyla, öksürük, hapşırık veya enfekte mendillerle bulaşım önemlidir. RSV ellerde ve atıklarda saatlerce kalabilir. Enfeksiyondan korunmada el yıkama önemlidir.
Genellikle 3 yaşına kadar çocukların tamamı RSV ile enfekte olmaktadır.
– Bir mevsimde RSV virusu ile hastalığı geçirmiş olsa bile tekrar enfekte olabilir. Bu çocuklarda hastalık tablosu önceki enfeksiyona kıyasla daha hafif geçmektedir.
– Anneden plasenta yoluyla geçen RSV antikorları bebeği enfeksiyondan korumamakta, anneden geçen antikor düzeyi yüksek olduğu takdirde bebekteki enfeksiyonun daha hafif geçtiği görülmektedir.
– Kuluçka süresi 4-6 gündür.
Klinik bulgular hastanın yaşı ve enfeksiyonun primer veya segonder olup olmasına göre değişmektedir. Enfeksiyon bebek ve çocuklarda bronşiolit veya pnömoni şeklinde seyreder. Bebeklerde bronşioller daha küçük olduğundan küçük havayolu tıkanıklığına daha yatkınlardır. Bu hastalarda solunum sıkıntısı süratle gelişebilir. Büyük çocuk ve erişkinlerde ise RSV üst solunum yolu enfeksiyonu veya trakeobronşit tablosu ile seyreder.
Bebeklerde RSV enfeksiyonu apneye yol açar. Hastaneye başvuran RSV’li hastaların %20 sinde apne görülmektedir ve bu tablonun ani bebek ölümü ile bağlantısı düşünülmektedir. Apne RSV enfeksiyonunu geçiren her bebekte oluşmaz. Apne prematüre bebekler, yaşamın ilk aylarındaki bebekler ve şiddetli hipoksemisi olan bebeklerde belirgindir.
RSV çocuklarda ciddi alt solunum yolu enfeksiyonlarına yol açar. Bronşiolitis, bronkospazm, pnömoni ve akut solunum yetmezliği tablosu gelişebilir. RSV ile ilk karşılaşmada gelişen alt solunum yolu enfeksiyonu tablosu ciddi seyrederken, tekrarlayan RSV enfeksiyonlarında bu tablo daha hafif seyretmektedir.
İlk bir yılda RSV enfeksiyonu geçiren bebeklerin %20’sinde RSV bağlı hışıltı tablosu gelişir ve bu bebeklerin %2-3’nün hastanede takip edilmesi gerekmektedir. Hastaneye yatan bebekler virusu hastaneye yattıktan sonra 5-12 gün boyunca salgılayabilir ki bu durumda hastane enfeksiyonları sık olarak görülebilir.
Tekrarlayan RSV enfeksiyonu geçiren çocuk ve erişkinlerde üst solunum yolu bulguları vardır. Öksürük, burun akıntısı ve konjoktivit görülür. RSV enfeksiyonlarında diğer solunum yolunun viral enfeksiyonlarından farklı olarak kulak iltihabı ve sinüzit tablosunun çıkması dikkat çekicidir. Bazen klinik tabloya bakteriyel enfeksiyonların eşlik ettiği ve tablonun ağırlaştığı bildirilmektedir. Ateş RSV enfeksiyonlarının seyrinde görülmeyebilir. RSV bazı risk gruplarında ciddi alt solunum yolu enfeksiyonuna yol açar. Konjenital kalbi olan çocuklar, kronik akciğer hastalığı olan bebekler, bağışıklık sistemi bozulmuş ve astımı olan hastalarda RSV enfeksiyonu ciddi alt solunum yolu enfeksiyonu şeklinde seyreder.
Genellikle RSV enfeksiyonu solunum yollarında ciddi bir sekel bırakmaksızın düzelir. Bazı hastalarda ise RSV enfeksiyonu tekrarlayan hışıltı tablosuna yol açabilmektedir.
RSV enfeksiyonu tanısı klinik olarak konulmaktadır. Salgın olduğu mevsimler ve kış aylarında, alt solunum yolu enfeksiyonu ve özellikle bronşioliti olan bir yaşından küçük çocuklarda RSV enfeksiyonu düşünülmelidir. Laboratuar tanısı, solunum yolu sekresyonlarında RSV virus analizi ile konulmaktadır. Bu amaçla;
– Hücre kültürü
– RSV PCR yöntemi kullanılmaktadır.
Serolojik testlerin enfeksiyonu kanıtlama oranı düşük olduğu için kullanılmaz.
RSV enfeksiyonu her yaş grubunda görülebilir. Nedeni saptanamayan apnesi olan bebeklerde RSV enfeksiyonu düşünülmelidir.Risk gruplarında, RSV yol açtığı alt solunum yolu enfeksiyonlarının ciddi seyredeceği unutulmamalıdır.
Hayatımız boyunca vücudumuzun yükünü taşıyan kemiklerimiz aslında temel olarak çocukken gelişir.Kemiklerin ana yapısı protein ve minerallerden oluşur.Minerallerin de büyük kısmı kalsiyum ve fosfordan meydana gelir. Bunlar vücutta üretilmediklerinden gıdalarla belli oranlarda ve düzenli olarak alınması gerekir. Çocuklardaki Kalsiyum kaynağının çoğu süt ve süt ürünlerinden; bir kısmı ise kuru baklagiller, kuru yemişler, tahıllar ,et , bazı sebze ve meyvelerden alınır.Günlük kalsiyum ihtiyacı çocukluk çağında 800 mg’dır.
Süt ürünlerindeki kalsiyum ve protein miktarları:
100gr besinde Kalori Protein Ca (Kalsiyum) Süt 61 3,3 120 Yoğurt 63 5,3 120 Beyaz peynir 289 22 162 Kaşar peyniri 404 27 700
Vücuda alınan kalsiyum, D Vitamini olmadan yeterince emilip depolanamaz. Çocuklar için günlük D Vitamini ihtiyacı 5 mcg’dır, ana kaynağı güneş ışınları, balık, balık yağıdır.Günümüzde süt ve süt ürünleri D Vitamini ile zenginleştirilmektedir. Kemik sağlığında egzersizin de yeri çok önemlidir. Fiziksel aktivitenin oldukça azaldığı günümüz şartlarında çocuklar egzersiz yapmaya özendirilmelidir. Okula gidip gelirken servis araçlarını kullanan, evde genelde televizyon ve bilgisayar başında zaman geçiren yeni nesil için günlük 20-30 dk.lık yürüyüş, ip atlama, basket ve yüzme gibi sporlar tavsiye edilir. Güneş ışığından yüz ve eller açık kalmak kaydıyla günde 15-20 dk. faydalanma yeterli olacaktır. Beslenme, egzersiz, güneşten faydalanma gibi pozitif katkıların yanında, kemikler ile ilgili çoğu özelliğimizi ailemizden genetik yolla miras alırız. Kemikleri kolay kırılan, mide barsak sisteminde Ca ve D Vit. emiliminde bozukluk olan ya da kemik metabolizması ile ilgili hormonlarda eksiklik bulunan ailelerde doğuştan şanssız çocuklar vardır. Genetik olarak riskli çocuklar normal yaşıtlarına göre; boy, baş çevresi, diş sağlığı yönünden daha yakından takip edilir ve tedavi dozlarında mineral-vitamin desteği yapılır. Çocuklar her konuda ebeveynlerini taklit ettikleri için evde yoğurt, peynir, tereyağı, ayran, sütlü tatlı gibi ürünler tüketilmezse onlardan bu gıdaları yemeleri beklenemez.Hiç spor yapılmayan ailede büyüyen çocuklardan düzenli egzersiz yapması istenemez.
Dr.Gülperi Pınarcık Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Uzmanı
Evimizin vazgeçilmez üyesi olan oyuncaklar, çocuğun sadece eğlenmesine değil; düşünmesine, arkadaşlarıyla iletişim kurup paylaşmasına yardımcı oluyor.
Büyük şehirlerde oyun alanları gittikçe daraldığından, çocukların eve mahkum olmaları sonucunda daha doğum öncesi başlayan ve her geçen gün sayıları artan oyuncaklar evimizde yerlerini almaya başladı. Müzik kutuları ve çıngıraklarla başlayan bebekler, tüylü hayvancıklar, pilli arabalar, robotlarla devam eden oyuncak çılgınlığı çocuk odalarını nerede ise harekete izin vermeyecek kadar daraltıyor. Çocuğunuza oyuncak alırken yanmayan, patlamayan, yıkanabilir, koparılmayan, anti-alerjik oyuncaklar tercih edilmelidir.
Yaşına göre seçmek gerekebilir:
Daha ilk ayda görme, işitme fonksiyonlarının gelişmesinde yatak üzerine asılan müzkli oyuncaklar gibi, sesli, hareketli, renkli objeler oldukça önemlidir. Çıngıraklar bebeğin el, ağız, göz koordinasyonunun gelişmesine yardımcı olur. Bunları şeçerken sesli, kolay yıkanan, ısırınca kopmayanlar tercih edilmelidir.
6 ay sonrasında oturabilen bebeğe plastik renkli halkalar, küpler, tüyü dökülmeyen peluş oyuncaklar verilebilir. Özellikle düğmeli, sesli hareketli oyuncaklar bu aylarda beyin gelişmesine katkıda bulunur.
9 ay sonunda ses çıkaran toplar, iç içe geçebilen halkalar, kutular, çocukta denge gibi becerileri geliştirebilir.
1 yaş sonrasında sepet, tabure, sesli telefon, top, hareketli arabalar tercih edilebilir.
2 yaşında ise büyük parçalı logolar ideal oyuncaklardır. Mutfak eşyaları, doktor setleri taklit yeteneğini geliştirir.
3 yaşında üç tekerlekli bisiklete binilebilir, oyun hamuruyla oynayabilir.
3-6 yaş arası grup oyunları ön plandadır. Legoların boyutları küçültülebilir. Tuşlu müzik aletleri, boyama çalışmaları da ideal oyucaklardır.
Son adet tarihinin ilk gününden itibaren sayılmak üzere 37. gebelik haftasından önce doğan bebeklere prematüre denir
Prematüre bebekler doğum haftasına göre: sınırda prematüre ( 34-37 hft), orta derecede prematüre ( 32-34 fht) ve ileri derecede prematüre ( 24-31 hft) olarak sınıflandırılır.
Prematüre bebekler hastane sürecinde ne gibi sorunlarla karşılaşır?
Preamatüre bebeklerin sorunları doğum haftasının küçük olmasıyla doğru orantılıdır. Özellikle 34 gebelik haftasından küçük doğacak bebeklere doğar doğmaz acil müdahale gerekeceğinden yenidoğan konusunda deneyimli bir ekip karşılamalıdır. Bu bebekler doğrudan Yenidoğan Yoğun Bakım Ünitesine alınırlar. Burada aşağıdaki durumlar göz önünde bulundurulur ve gereği yapılır.
Vücut ısısının korunması: Prematüre bebeklerin derisi incedir. Ayrıca cilt altı yağ dokusu azdır. Ağırlıklarına kıyasla vücut yüzeyleri fazladır. Bu nedenle prematüre bebekleri hem ısılarını korumaları zordur hem de ısı kayıpları fazladır. Prematüre bebeklerin kuvöz denilen, ortam ısısını veya bebeğin ısısını istenen uygun düzeylerde tutabilen özel ısıtıcılı yataklara gereksinimleri vardır.
Prematürenin solunum sıkıntısı :Prematüre bebekler erken doğduklarında dolayı anne karnında gelişimini hala devam ettiren akciğerler olgunlaşmamıştır. Akciğerlerde surfaktan denilen bir madde yapılır. Bu madde akciğerlerdeki alveol denilen hava odacıklarının soluk verme sonrasında kapanmasını engeller. Surfaktan denilen bu maddenin yapımı 34. gebelik haftasına doğru tamamlanır. Dolayısı ile gebelik haftası 34 haftadan daha küçük bebeklerde Respiratuar Distres Sendromu (RDS) denilen durum görülmektedir. Gebelik haftası ne kadar düşükse RDS riski de o kadarartmaktadır.
Respiratuvar distres sendromu olan bebeklerde doğum sonrasında inleme, solunum sayısında artış ve morarma görülebilir. Tedavide oksijen verilir. Hastanın solunum sıkıntısı artarsa solunum cihazına (ventilatör) bağlanır ve hastanın klinik durumuna ve akciğer bulgularına göre surfaktan denilen ilaç bebeğe uygulanır.
Apne:Solunumun 20 saniyeden daha uzun süre durmasına denir. Altta yatan başka nedenler de (kan şekeri düşüklüğü, kansızlık, beyin kanaması, enfeksiyon gibi) olabilmesine rağmenprematüre bebekte en sık neden bebeğin solunum merkezinin henüz gelişimini tamamlayamamasıdır. Bebeğe oksijen verilir, gerekirse ilaç başlanır ve solunum cihazına bağlanabilir.
Enfeksiyon: Gebeliğin son üç ayında anneden bebeğe geçen ve bebeği enfeksiyonlardan koruyan ,vücudun mikroplarla savaşında önemli rol oynayan antikor denilen maddeler salgılanır. Prematüre bir bebek gebeliğin son dönemini anne karnında geçirmediği için bebeğe geçen antikor miktarı azdır; bu nedenle bebek mikroplara karşı daha savunmasızdır. Ayrıca bu bebekler birçok antibiyotiğe karşı dirençli olan hastane ortamında izlendiklerinden enfeksiyon kapma olasılıkları artmıştır.
Beslenememe:Emme ve yutma fonksiyonu gebelik yaşı 34 haftalık iken normaldir. Eğer bebek daha erken doğmuşsa emme ve yutma fonksiyonu tam olamayabilir. Bu nedenle erken doğan bebekleri sonda ile beslemek gerekebilir. Eğer bebek beslenebilecek ancak ememeyecek durumdaysa ağzından midesine indirilen bir beslenme sondası ile aralıklı olarak beslenir. En önemli besin kaynağı kendi annesinin veya başka bir annenin sütüdür. Eğer anne sütü yoksa ikinci tercih edilecek besin prematüre mamalarıdır. Eğer bebek beslenemeyecek durumdaysa o zaman bebek damardan verilen serumlarla beslenir. Sonda ile beslenen bir bebek doğum ağırlığı 1500-1800 gr’ı aşınca ve emme ve yutma fonksiyonu iyileşince annesinden süt emdirmeye başlanır.
Hipoglisemi (kan şekeri düşüklüğü):Prematüre bebeklerin karaciğer şeker depoları ve yağ depoları azdır. Metabolizmaları hızlıdır. Ayrıca beslenmeleri geciktiği için kan şekeri düşme riski fazladır. Bu nedenle kan şekeri düzeyleri yakından takip edilerek damar yolu ve beslenmesi düzenlenir.
Hiperbilirubinemi (sarılık):Prematüre bebeklerde sarılık riski fazladır.Erken doğan bebeklerde kan hücrelerinin yıkımı sonrasında oluşan bilirubin ( sarılık maddesi) , karaciğerin olgun olmayışından dolayı vücuttan atılamaz ve birikir.Yüksek bilirubin değerleri bebeğe zarar verebilir bu nedenle bilirubin düzeyleri dikkatle takip edilir. Tedavi gerektirecek düzeye geldiğinde ise fototerapi (ışık tedavisi) uygulanır. Bu ışık ciltteki bilirubinin atılmasına yardımcı olur. Fototerapiye rağmen sarılık düzeyi tehlikeli sınıra ulaşırsa bebekteki yüksek miktardaki bilirubin, uzaklaştırmak için kan değişimi uygulanır.
Beyin kanaması:Gebelik yaşı ilerledikçe bebeklerin beyindeki damar yumağı giderek küçülür ve sağlamlaşır. Bir bebek ne kadar erken doğarsa beyindeki damar ağı da o kadar geniş ve zayıftır. Prematüre bebeklerde stres anında (solunum cihazındayken, aspirasyon yapılırken, damar yolu açma gibi girişimsel işlemler yapılırken) bu damarlar kanayabilir. Kanamanın derecesine göre kanama giderek azalıp eriyebileceği gibi; kanama fazla olduğu takdirde beyindeki su dolu odacıklarda (ventriküllerde) tıkanıklık olabilir ve beyinde su birikimi (hidrosefali), baş çevresinde artış (makrosefali) ve beyin dokusunda azalma görülebilir. Hidrosefali varsa ameliyat ile beyin ve karın boşluğu arasına şant denilen ve beyindeki sıvıyı karın içine boşaltmayı sağlayan bir cihaztakılır. Beyin kanaması olan bebeklerde ileride zeka geriliği olabilir. Bu bebeklerin bu açıdan takip edilmesi gerekir.
Patent duktus arteriyozus:Sağ kalpten çıkan ve akciğere giden damar ile sol kalpten çıkan aort damarı arasındaki köprü damarın açık kalmasıdır. Anne karnında açık olan ve doğumdan sonraki ilk üç gün içinde bebeklerin birçoğunda kapanan bu damar kapanmazsa kalpten akciğerlere giden kan miktarı artar. Kalbe gelen kan miktarı da artacağı için bebeklerde kalp yetmezliği ve solunum sıkıntısı gelişebilir. Bu damarın açık kalma olasılığı prematüre bebeklerde daha fazladır. Damarın açık kaldığından bebeğin muayenesi sırasında kalpte üfürüm duyulması ile şüphelenilir ve ekokardiyografi yapılarak kesin tanı konulur. Bu damarı kapatmak için ilaç tedavisi uygulanır.
Kansızlık ( anemi ):Prematüre bebeklerde kansızlığın pek çok nedeni olmaktadır. Bu bebekler hastanede izlendikleri süre içinde zorunlu olarak pek çok kan tetkiki yapılmaktadır, bu tetkikler için kan alınmaktadır. Prematüre bebekler bu kanı üretmekte yetersiz kalırlar. Ayrıca alyuvarların ömrü zamanında doğan bebeklere göre daha kısadır. Anneden bebeğe demir geçişi son aylarda daha fazla olduğunda dolayı prematüre bebekler demir depolarından mahrumdur. Bu nedenle demir takviyesi erken başlanmaktadır.
Nekrotizan enterokolit (bağırsak nekrozu, gangreni):Prematüre bebeklerin sindirim sistemi iyi gelişmediğinden, bu bebeklerde enfeksiyon riski, oksijensiz kalma, tansiyon düşüklüğü riski daha fazla olduğundan bağırsak nekrozu gibi sorunlar daha sık görülür. Nekrotizan enterokolitli bebeklerde karın şişliği, safralı kusma, aldıkları sütü sindirememe gibi bulgular vardır. Tıbbi tedavi ile iyileşebilirler. Ancak bağırsaklarda delinme (perforasyon), gangren varsa cerrahi tedavi yapılır ve gangren olmuş bağırsak kısmı kesilip çıkarılır.
Prematüre retinopatisi (ROP):Özellikle uzun süre ve yüksek konsantrasyonda oksijen almak zorunda kalmış doğum ağırlığı 1000 gr’ın altındaki bebeklerde sık görülür. Retinadaki damarlanma artışına bağlı olarak bebekte değişik derecelerde görme bozukluğu ve körlük gelişebilir. Gebelik yaşı azaldıkça ROP riski artmaktadır. Prematüre bebeklere belirli aralıklarla (genellikle gebelik yaşı 32 hafta olunca; örneğin 28 haftalık doğan bir bebek doğumundan dört hafta sonra kontrol edilmelidir) göz muayenesi yapılarak ROP olup olmadıkları incelenmelidir.
İşitme problemleri : Erken doğan bebekler işitme kaybı açısından yüksek risk taşırlar ve bu bebeklere ilk üç ay içinde işitme tersti (ARB ) yapılması gereklidir. İşitme kaybı olan bebekler yakın takibe alınırlar ve kalıcı bozukluk saptanırsa konuşmayı öğrenmeleri için tedavi planlanır.
Bu anlattığınız durumların hangisi normal, hangisi normal değildir?
Sıralanan durumlar, prematüre bebeklerin bedenlerinin olgunlaşmadan doğmalarından dolayı beklenen durumlardır. Dolayısıyla bu durumları normaldir denilebilir ancak belli kiloya gelmeden desteksiz yaşamaları bu şekilde mümkün olmadığından bir süre gerekli destek sağlanarak takip edilmeleri zorunludur.
Hastaneden çıkınca nelere dikkat edilmelidir ?
Prematüre bebekler enfeksyonlara karşı hala savunmasız oldukları için bu bebeklere dokunurken el temizliği birincil önem taşımaktadır.
Bu bebekleri çok kalabalık ortamlara sokmamak gerekir. Bu arada bebeği korurken aşırıya da kaçmamak gerekir. Bebeği sürekli evde kapalı tutmayı da önermiyoruz. Özellikle ılıman havada temiz havaya çıkarılmaları ve güneş almaları çok önemlidir. Prematüre bebeklerde solunum merkezi 40–45 haftaya kadar henüz gelişimini tamamlayamadığı için apne dediğimiz solunum durmaları olabilir. Bu nedenle riskli bebeklere evde apne yatakları önerilir. Bebekler genellikle ortalama 6–7 aylıktan itibaren kendi savunma faktörlerini oluşturmaya başlarlar. Enfeksiyonlar açısından ilk 6–7 ay hatta ilk 1 yıl özel dikkat gerektirir.
Prematüre bebeklerin taburcu olduktan sonra erken ve doğru beslenme desteği alması, uzun dönem normal büyüme ve gelişmelerinde belirleyici olur. En ideal besin anne sütüdür. Anne sütü yeterli miktarda ise bu bebeklerin anne sütü ile beslenmelerini tercih ediliyor. Ancak prematüre bebeklerin besin gereksinimleri daha fazla olduğundan bebeğin tartı alım izlemine göre gerekli durumlarda anne sütü güçlendiricileri ile anne sütü destekleniyor. Anne sütü yeterli miktarda değilse prematüre bebekler için özel formül mamalar kullanılıyor.
Normal motor gelişimde; baş kontrolü 3. ayda, desteksiz oturma en geç 8. ayda yürüme 15. ay bitene dek olması beklenir. İnce motor gelişimde ise objeye uzanma 6. aya dek gelişmeli, baş ve işaret parmağı ile küçük objeleri yakalama 9. ayda olmalıdır. 12-18 aylik dönemde kağıda karalama yapma, 2 yaş civari dik çizgiyi kopyalama, 3 yaşta daire çizme, 4 -4.5 yaşta üç kısımlı adam ve gösterilen kareyi çizme, 5 -6 yaş döneminde altı kısımlı adam ve kare çizme beklenir. Miyelinizasyon tamamlandığı iki-üç yaşta düğme ilikleme gibi ince, koşma zıplama gibi kaba motor hareketler kolaylaşır. Üç yaşta kendi başına merdiven inip çıkma oldukça beceriklidir. Dört- beş yaş döneminde tek ayak üstünde 5-10 saniye durabilir. Altı yaşta geri geri adımlayabilir.
Normal mental gelişimde; 0-1 ayda yüze ve ışığa bakma, zil sesine tepki; 1-3 ayda gülümseme, agulama, göz takibinin 90-180 derece olması; 3-6 ayda agulama, sesli gülme; 6-9 ayda hece tekrarı, ismine dönüp bakma; 9-12 ayda özgül olmayan anne baba deme; 12-18 ayda özgül anne baba deme; 18-24 ayda vücut kısımlarını bilme ;24 ayda iki kelimelik cümle kurma; 2-3 yaşta gösterilen resmin adını söyleme (kedi,köpek,at,adam,kuş vs); 3-4 yaşta tam anlaşılır konuşma, bir işlev bilme, zıt anlamları bilme (sıcak-soğuk, büyük-küçük vs); 4-6 yaşta sözcük tanımlama (örn masa nedir?),tanımlanan sözcük ve zıt anlamları bilmede artış beklenir.
Kişisel sosyal, ince motor,dil ve kaba motor alanlardan en az ikisinde belirgin gelişme geriliği durumu ‘psikomotor gerilik’ olarak tanımlanır. Sıklığı %5-10’dur. İlk beş yaşta bu terminoloji kullanılırken beş yaş sonrası dönemde ‘mental motor gerilik’ olarak adlandırılmaktadır. Altta yatan birçok neden olabilir. Kromozom anomalileri (down sendromu, frajil X),doğumsal metabolik hastalıklar, beyin gelişim bozuklukları, annenin kronik hastalığı ve gebelikte maruz kaldığı riskler, prematürelik, zor doğum ve doğumda oksijensiz kalma, santral sinir sistemi enfeksiyonları, malnütrisyon, geçirilmiş kafa travması bu duruma yol açabilir.
Zeka geriliğinin toplumdaki sıklığı %2-3’dür. Sınır, hafif, orta, ağır ve çok ağır zeka geriliği olarak sınıflanır. Hastaların %80’i hafif zeka geriliği, %10’u orta zeka geriliği, %1-2’si ağır zeka geriliği grubundadır.
Bazı hastalarda tüm basamaklarda gerilik olarak değil izole dil geriliği veya izole motor gerilik görülebilir. Diğer gelişim alanları normal olup motor gecikme (baş kontrolü, desteksiz oturma ve yürümede gecikme) gösteren süt çocuklarında sıklıkla hipotonisite (gevşeklik) mevcuttur. Bir kısmında ise kas hastalığı kendisini motor gelişim geriliği (özellikle yürümede gecikme) olarak gösterir.
Altı ay ile 6 yaş arası çocuklarda Türk çocuklarına göre standardize edilmiş Denver II gelişim tarama testi kullanılarak kişisel sosyal, dil, ince ve kaba motor alanlarda yaşıtlarına göre durumu incelenmektedir. Altı yaştan sonrası çocuklarda WISC-R testi ile IQ değerlendirmesi yapılmaktadır.
Epilepsi tanımı ; beyinde anormal elektriksel aktiviteden kaynaklanan tekrarlayan spontan nöbetlerin görülmesi halidir. Toplumda 100 kişiden birinde görülen sık rastlanan bir durumdur. Epilepsi tanısı için birbirinden farklı zamanlarda klinik olarak en az iki atak meydana gelmesi gerekmektedir. Aynı gün -24 saat içinde- geçirilen tüm ateşsiz havaleler ‘tek nöbet’ olarak kabul edilmektedir. Eğer hastanın EEG ve beyin görüntülemesi normalse tek nöbette ilaçsız izlenebilir. Nöbetlerin tekrarlama riski %30-50 arasında değişmektedir. Nöbet tekrarını kolaylaştıracak faktörlerden özellikle uzun süre açlık, uykusuzluk ve stresden kaçınma önerilir. Epileptik nöbetler kaynaklandığı bölge ve yayılım paterni olarak iki ana gruba ayrılır. Parsiyel nöbetler beynin lokalize bir bölgesinden kaynaklanır ve bu bölgeye ait klinik bulgular mevcuttur. Jeneralize nöbetler ise her iki hemisferde anormal elektriksel deşarjlar olması nedeniyle tüm vücutta yaygın olarak görülen nöbet aktivitesi ile kendini gösterir.
Nöbetler çocuklarda çeşitli nedenlerle ortaya çıkabilmekte, yenidoğan döneminden itibaren her yaşta farklı klinik şekillerde kendini gösterebilmektedir. Bazı nöbet tipleri (özellikle dalma, boş bakma) aileler tarafından farkedilememekte hekime başvuru ve tanıda gecikmelere , çocuğun algılama ve anlama kapasitesinde düşmeye yol açmaktadır. Süt çocuklarında ise durup dururken öne doğru veya arkaya doğru kapanma şeklinde bir hareket ağır bir epilepsi türü olan West sendromuna işaret etmektedir. Aileler tarafından özellikle geriye doğru olan kasılmalar gaz sancısı zannedilmektedir. Ergenlik dönemi kız çocuklarında özellikle sabah saatlerinde ortaya çıkan kollarda ani sıçrama ile elindekileri düşürme sakarlık ve beceriksizlik olarak algılanabilmektedir. Bazı nöbet türleri televizyon ve bilgisayar karşısında, banyo yaparken sadece olmakta ve refleks epilepsi olarak adlandırılmaktadır. Bu durumda tetikleyici faktörler açısından önlem almak tedavide birincil yaklaşımdır.
Ayırıcı tanıda epilepsiyi taklit edebilen pek çok durum söz konusudur. Çocuklarda minör kafa travması ve ağlama sonrası olan katılma (soluk tutma ) nöbeti, mastürbasyon, reflüye bağlı kusma sonrası nöbet benzeri tablo bu duruma örnektir. Bazen epileptik hastada da sekonder kazanç sağlamak amacıyla yalancı nöbetler görülebilir. Konversiyon bozukluğu durumunda başedilemeyen ruhsal sorunlar asıl neden olup klinik olarak nöbeti taklit eden tablo söz konusudur.
Epilepsi tanısından emin olunduktan sonra tedavi başlanmalıdır. Tedavi uzun süreli olup en az iki yıl süreyle bazı durumlarda ise beş yıl veya ömür boyu her gün ilaç alınmasını gerektirmektedir. Bu nedenle aile ile iyi bir işbirliği ve kooperasyon sağlanması tedavide başarının temel anahtarıdır. Aileye nöbet anında yapılması ve yapılmaması gerekenler öğretilir. İlaçla ilgili gerekli kan tetkik takipleri ve ilaç yan etkileri konusunda bilgi verilir.
Çocukluk çağı epilepsilerinin %30’u tedaviye dirençlidir. Bu grupta ilaç tedavisi yanısıra uygun hastalarda epilepsi cerrahisi ve vagal sinir stimülasyonu (beyin pili) diğer tedavi seçenekleri arasındadır.
