Bir Site

Kategori: Çocuk Cerrahisi

  • Distal teknikler( magpı, gap yöntemleri )

    Özet

    Anterior hipospadias onarımında seçilecek teknik hipospadik üretral meatusun yeri ve penisin anatomisine bağlıdır. En sık kullanılan teknikler olan MAGPI (meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) ve GAP (glans approximation procedure) yöntemi ile bu yöntemlerin modifikasyonları bu makalede detaylı olarak anlatılmıştır. Yöntemlerin avantajları, komplikasyonları en çok bilinen modifikasyonları tartışılmıştır. MAGPI basit olarak tariflenen bir yöntem olmasına rağmen öğrenilmesi ve tarif edilmesi en zor yöntemlerden biridir. GAP prosedürü modifiye bir glanuloplasti yöntemi olup geniş bir uretral meatus ve derin glanular groove bulunan seçilmiş glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılan bir yöntemdir.

    Abstract

    The technique chosen for the repair of anterior hypospadias will depend on localization of the hypospadic nativ meatus and anatomy of the penis. The most common accepted procedures are the MAGPI(meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) and GAP (glans approximation procedure) and their modifications which presented in detail d below. Althoug it was described as a simple procedure the MAGPI procedure for hypospadias has been one of the more difficult techniques to describe and to teach. GAP procedure is a modified glanuloplasty for the selective repair of glanular and coronal hypospadias with deep glanular groove and wide urethral meatus.

    Giriş

    Hipospadias cerrahisinde amaç fonksiyonel ve kozmetik yönden normale en yakın sonucu elde etmektir. Distal hipospadias olgularında kozmetik görüntü daha da önem kazanmaktadır. Normal bir kozmetik görüntü denildiğinde geniş, eliptik, çizgi şeklinde (slit-like) bir meatus, meatusun alt sınırından koronal sulkusa kadar yeterli bir glans kapanması ve ventralde koronal sulkusun altında yeterli bir mukozal yaka (Firlit collar) normal anatomiye en yakın görünüm için gerekli yapılardır. Anterior hipospadias onarımında kullanılan bütün ameliyat yöntemlerinin başarısı yukarıda tariflenen anatomik yapıların yeterli miktarda oluşturulabilmesiyle ölçülmektedir.

    Hipospadiasın cerrahi onarımındaki benim ilk eğitimim Ege Üniversitesi Çocuk Çerrahisi Anabilim dalında asistanlığa başladığımda hocam Sn. Prof. Dr. Acun Gökdemir’in sabırla, açıklayarak yaptırdığı ameliyatlarla başlamıştır. Hocam Sn Gökdemir bana ve yetiştirdiği tüm cerrahlara hipospadias cerrahisinin temeli olan dokuya saygı, hassas ve ince cerrahi aletler kullanılması gibi temel kuralları aşılamıştır.

    MAGPI( Meatal Advencement and Glanuloplasty Incorporated)

    Bu ameliyat yöntemi John W. Duckett tarafından 1981 yılında tarif edilmiştir.1 MAGPI ( Metal İlerletme ve Glanuloplasti ) yöntemi distal hipospadias onarımında sık kullanılan oldukça başarılı bir yöntemdir. 2

    MAGPI yöntemiyle ilk tanışmam 1989 yılında Glasgow Universitesi,Yorkhill Çocuk Hastanesinde 6 ay birlikte çalışma fırsatını bulduğum Mr. Amir Azmy MD, FRCS sayesinde olmuştur. Azmy3 bana ve yanında çalışma fırsatı bulan pek çok feelow’a hipospadias yöntemlerindeki deneyimlerini aktarmış hatta bu deneyimlerini hipospadias operasyon tekniklerini anlatan bir kitapta editör olarak yer alarak tüm meslektaşlarıyla paylaşmıştır. Türkiyede MAGPI yönteminin yaygınlaşması Cerrahpaşa çocuk cerrahisi anabilin dalı ve TÜBİTAK katkısı ile gerçekleştirilen HYPOS’92 Çalıştayından sonra olmuştur. Duckett, Snyder III, Turner-Warwick’in İstanbuldaki çalıştayda distal olgular için MAGPI ve proksimal olgular için Onlay ve Duckett(Transverse Preputial Island fleb) yöntemlerini uygulamalı olarak göstermeleriyle MAGPI yöntemi yaygınlaşmıştır.

    MAGPI düşük komplikasyon oranları olan ve reoperasyona ihtiyaç olmayan bir yöntem olarak bilinmektedir.1,2 Genel olarak iyi kozmetik sonuçları olan hasta ve cerrah memnuniyet oranı yüksek bir yöntemdir.4 Bu yöntemde meatus görünümü en çok kaygı duyulan konudur. Tüm hipospadias olguların % 70 i distal olgulardır ve bunların önemli bir kısmını koronal ve subkoronal hipospadias olgular oluşturmaktadır. Bu yöntem glandular, coronal hatta subkoronal hasta grubunda uygulama olanağı olan bir tekniktir. MAGPI yöntemi tarif edilmeden önce bu olgular genelde sünnet edilir ve çoğu zaman meatus olduğu gibi bırakılırdı. MAGPI yöntemi kozmetik görünüm dışında, meatusun cizgi şeklinde olması, meatal darlık ve idrar akımının yönünün düzeltilmesine dikkatlerin çekilmesini sağlamıştır.

    Hipospadias cerrahisinde MAGPI prosedürü açıklaması ve öğrenilmesi en zor yöntemlerden birisidir. Yöntem çok basit olarak tanımlanmasına rağmen, doğru şekilde uygulanması yeterli deneyim oluşmadan çok kolay değildir. Yöntemin basit olarak nitelendirilmesi hipospadias cerrahisinde yeterli deneyim kazanmamış pek çok cerrahın hipospadias operasyonlarına bu yöntemle başlamasına ve bu yöntemle deneyim kazanması sonucunu doğurmuştur. Doğal olarak deneyimsiz cerrahların elinde fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar mükemmel olmamıştır. MAGPI yöntemi ancak yeterince mobil bir meatus ve distal üretraya sahip olgularda başarıyla uygulanabilir. Meatus’un fikse olduğu, periüretral spongioz dokunun yetersiz olduğu, üretra önündeki derinin çok ince ve derinin üretraya yapışık gibi durduğu olgularda bu yöntem uygulanmamalıdır. MIP (Megameatus Intact Prepuce) varyantında olduğu gibi çok geniş ağızlı hipospadik nativ meatusu olan olgular bu yöntem için uygun değildir. Bu yöntemin kullanılabilmesi için olguda deri(skin) kordisi dışında ventral fibröz kordi ve glansın öne eğikliği (glandular tilt) bulunmaması da gerekir.

    MAGPI yöntemi için en ideal olguların büyük bir glansa, yeterince derin bir glandular oluğa (groove) ve çok geniş olmayan bir meatusa sahip olması gerekir. Çift üretral meatus varmış izlenimini veren meatal alanda dorsal web veya skin bridge bulunan olgularda en başarılı sonuçlar alınmaktadır.

    Operasyon Yöntemi

    Bu operasyonun ilk basamakları diğer tüm operasyonlardaki gibidir. Glansa vertikal olarak 5/0 veya 4/0 sütür ile bir askı konulur. Hipospadik meatus bujiler yardımı ile dilate edilir. Bu dilatasyon sırasında olgunun MAGPI yöntemi için uygun olup olmadığının kontrolü bir kez daha yapılmalıdır. Distal deri ve üretanın mobilitesi üretraya girebilen en büyük boy (genellikle 8-10Fr) metal buji üretrada iken deri ve üretra işaret parmağı ile glansa doğru iterek anlaşılabilir. Yine üretrada en büyük boy metal dilatatör varken üretranın önünde yeterince spongioz doku olup olmadığı üretradaki metal bujinin deri üzerinden bile şeffaf bir şekilde görülmesiyle anlaşılır. Eğer bu teslerden sonra MAGPI operasyonunun yapılmasına karar verildiyse dorsal prepisyum ventraldeki defekt ortaya çıkacak şekilde glans üzerine çekilir ve ileride Firlit 5 yakasını oluşturacak olan mukazanın fazla kısa kesilmesini engellemek için ventraldeki prepisyumunun kenarları kalemle çizilir ayrıca sağına ve soluna 5/0 ile askı sütürü konulur(Şekil 1). Penis ventrale yatırılarak askı sütürlerinin arasında glanstan çepeçevre 5-6 mm mukoza bırakacak şekilde kalem ile çizilir(Şekil 2) ve cerrahın tercihine göre iris bistürisi veya 15 numaralı bistüri ile mukoza işaretlenen alanda kesilir. Dişli ince Adson penset ve Tenetomy makası ile prepisyum, dorsaldeki dartos dokusu prepisyum tarafında bırakılarak penisin eldiven çıkarır tarzda soyulması (degloving) işlemi uygulanır. Ventral bölgede derinin çepeçevre kesilerek degloving işlemini tamamlamak için meatus ve üretra önündeki deriyi keserken penisin sağından ve solundan lateral bölgelerden ve proksimalden distale doğru üretra ve deri arasına makas ile girerek, ventral dartos dokusunu bu kez mümkün olduğunca üretra tarafında bırakacak şekilde geçmek gereklidir. Ventralde deri altında hiç dartos dokusu bırakmadan çepeçevre makasla keserek geçmek soyulma işleminden sonra üretra önünde spongioplasti yapılması için yeterli bir ventral dartos dokusunun kalmasını sağlayacaktır. Kişisel deneyimlerimle ventraldeki deri bistüri ile kesildiğinde deri tarafında daha çok dartos dokusu kaldığını, makasla geçildiğinde ise çok daha az ventral dartosun deri tarafında kaldığını fark ettim. Önceden ventraldeki deriyi geçerken üretra içinde bir kateter olmasını tercih ederdim. Üretrada kateter bırakıldığında üretra ve deri arasına daha zor girildiğini ve üretranın zedelenme olasılığının daha yüksek olduğunu gördüğümden artık üretraya kateter yerleştirmeden deri ve üretra arasına makasla girerek soyma işlemini tamamlıyorum. MAGPI operasyonunda tüm penisi soymak yerine midpenil bölgeye kadar soymanın yeterli olduğu kanısındayım. Yalnız belirgin deri kordisi varlığında tüm penis soyulmalıdır. Ancak bu durumda postoperatif ödem fazla olacak ve belki 24-48 saat süre ile kateter takılması ve pansumanın 48 saaten önce açılmaması gerekecektir. Soyma işlemi yapılıp, ventral kordi ve glandular tilt(glansın öne eğikliği) olmadığı kesin olarak belirlendikten sonra MAGPI yönteminin çizimlerinin yapılması aşamasına geçilebilir. Glansın bittiği üretra tabanının başladığı sınır sağda ve solda çizilerek glansa yapılacak insizyon alanları belirlenir. Ventralde hipospadik meatus ile glans üretra tabanını belirleyen çizgiler arasında her iki taraftan üçgen şeklinde bir mukoza alanı çizilir ve bu üçgenler ve glans kanatlarının serbestleştirilmesi aşamasına başlamadan önce kesilerek çıkarılır(Şekil 3).

    MAGPI yönteminde meatal ilerletme aşaması

    MAGPI yönteminin önemli bir aşaması olan meatal ilerletme (advancement) yöntemin klasik dorsal vertikal kesisi ile sağlanır. Glans’ın ortasındaki oluk (groove) dorsalden tam orta hatta dorsale doğru meatustan glans tepesine(apex) kadar en az 5mm, en çok 7mm (ortalama 6mm) vertikal olarak kesilip transvers olarak dikilerek Heineke -Mikulicz prensibiyle dikilip kapatılarak meatal ilerletme yapılır. Bu vertikal kesi makas ile yapılmamalı tercihen 11 numaralı sivri bistüri kullanılarak derin bir kesi yapılmalıdır. Hipospadik meatus’un dorsalinden glansa 11 numaralı bistüri saplanarak testere hareketi ile apekse kadar ilerletilerek derin bir kesi yapılır. Eğer bu bölgede çift meatus izlenimi veren dorsal web veya deri köprüsü (skin bridge) mevcutsa bu aşamada makasla kesilerek çıkarılmalı ve doku kenarları düzeltilmelidir. Dorsal web veya deri köprüsü çıkarılırken hipospadik meatusun dorsal duvarından doku çıkarılmamalı bu dokunun üretranın dorsal duvarını oluşturacağı unutulmamalıdır. Dorsaldeki klasik vertikal kesinin derin olması çok önemlidir. Kesi yapıldıktan sonra glans dokusunun kanadığı görülmelidir. Kanama kesinin yeterince derin olduğunun bir belirtisidir. Dorsal vertikal kesinin sütürünün bağlanmasıyla kendiliğinden duracağından kanamadan korkulmamalıdır. Snodgrass yönteminde üretra tabanı kesilirken mümkün olduğunca derin kesilmemesine ve kanamamasına dikkat edilirken tam tersine MAGPI yönteminde bu kesinin derin olması ve glansın kanaması bir gerekliliktir. Kesi derin yapılırsa glans tepe noktası ve meatus orta hattan sütüre edilerek dikildiğinde bu bölgede sağlam bir skar dokusu oluşmasına katkı sağlar ve meatusun gerilemesine(retraction) engel olur. Meatal gerileme komplikasyonu bu bölgeye tam orta hattan konulan sütürün drencini erken kaybetmesi, gevşemesi ve kesinin yeterince derin yapılmaması nedeniyle oluşmaktadır. Ameliyat yöntemlerinde tercih edilen sütür numaraları genellikle ideal yaşa göre verilmektedir. İdeal yaş dışında bir zamanda aynı ameliyat yapıldığında sütür numaralarının da değişmesi gerektiği unutulmamalıdır. Aynı şekilde sekonder olgularda bir numara büyük sütür tercih edilmelidir. MAGPI ameliyatında meatal ilerletme için meatus ve glans arasına konulan sütürün yapısı ve numarasının doğru tercihi de ameliyatın başarısını doğrudan etkilemektedir. Bir yaşına kadar olan çocuklarda tercihen 6/0 polyglactin multiflaman sütür ile1- 3 yaş arasında 5/0 polyglactin multiflaman sütür kullanılmalıdır. Bu orta hat sütürü tek seferde geçilmemelidir. Meatusta üretranın dorsal duvarından sütür geçilip iğne yeniden portegüye takılarak, ikinci ısırık için baklava tarzında açılmış olan dorsal glans insizyonunun içinden orta noktadan tekrar girilerek, glans dokusu etlice alınıp geçilmeli ve sütürün ucu apeksten saat 12 hizasından glans epitelinden çıkarılmalıdır(Şekil 4). Orta hat sütürünün gevşememesi için çift düğüm yapılarak uçlar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek düğüm oturtturulur. Düğümün güvenliği ve gevşememesi çok önemli olduğundan en az 4-5 kez düğümlenmelidir. Düğüm güvenliği multiflaman sütürlerde daha yüksektir. Bu nedenle multiflaman polyglactin sütür tercih edilmelidir. Bu sütür bağlandıktan sonra yeterince etli ve sağlam olarak geçilebildiyse bağlanan sütür glans’ın apeksinin çökmesine neden olurken meatusun da ilerlemesini (advancement) sağlayacaktır. Bu sütür düğümlendiğinde glans dokusunun sağında ve solunda köpek kulakları tarzında çıkıntılar yapmasına neden olur. Bu köpek kulaklarının düzeltilmesi(trim) bu aşamada yapılmamalı, orta hat sütürünün sağına ve soluna köpek kulaklarını gömecek tarzda sütürler bu aşamada konulmamalıdır. MAGPI yanlızca bir meatal ilerletme ameliyatı değildir. Ameliyatın önemli bir aşaması da glanuloplasti yapılmasıdır. Glanuloplasti aşamasında bu köpek kulakları tarzında fazla gibi görülen çıkıntılar kendiliğinden kaybolacak veya sonradan farklı şekilde düzeltilmesi gerekecektir. Meatal ilerletme için yapılan klasik dorsal vertikal kesinin ortadan tek sütürle değil sağdan ve soldan iki sütürle dikilerek kapatılması çizgi şeklinde eliptik bir meatus elde edilememesinin en önemli nedenidir. Malesef Duckett’ın orijinal yöntemi tarif ettiği çizimler dahil, pek çok cerrahi atlasta MAGPI operasyonu çizimlerinde bu sütür orta hattın sağında ve solunda 2 adet olarak çizilerek gösterilmiştir. Orta hattan tek bir sütür koymak yeterlidir. Ancak orta hatta tek sütür konularak eliptik ve çizgi şeklinde bir meatus oluşturulabilir.

    MAGPI yönteminde glanuloplasti aşaması

    Glanuloplasti aşamasına daha önceden yapılan ve glans ile üretra tabanın sınırını belirleyen çizgi üzerinden glans kesilerinin yapılması ile başlanılır. Orta hat sütürü bağlanmadan glans sınırlarının önceden çizilmesi çok önemlidir. Orta hat sütürü bağlandıktan sonra glans şekil değiştirecek apeks çökecek ve bu sınırları belirlemek güçleşecektir. Glans sol elle kuru tamponla parmaklar arasında sabitlenerek sağ el ile iris veya 15 numaralı bistüri ile glans insizyonları yapılır. Bu insizyonlar glans epitelini kesmeli ancak fazla derin olmamalıdır. Glans insizyonları yapılırken kanama kontrolü için penise midshaft düzeyinden tunike uygulaması yapılabilir. Duckett MAGPI yönteminin orijinal tarifinde kanama kontrolü için adrenalin uygulamasını önermektedir. Bu yöntemi kullanmaya başladığım ilk 10 yılda (1990-2000) kanamayı engellemek için insülün iğnesi ile ventralde glans ve meatus çevresine 1/100.000 adrenalin içeren %2 lidocain solusyonu (jetokain) enjeksiyonu uyguladım. Adrenalin enjeksiyonun post operatif dönemde ödeme neden olduğunu gözlemlediğimden 2000 yılından beri kişisel olarak adrenalin yerine kısa süreli tunike kullanmayı tercih etmekteyim.

    Glans sınırlarını belirleyen insizyonlar yapıldıktan sonraki aşama glans kanatlarının serbestleştirilmesidir. Glans kanatlarının serbestleştirilmesine başlamadan hipospadik meatusun önünde fazla olarak bırakılan deriye tam orta hattan saat 6 hizasından 5/0 ile askı sütürü yerleştirilir. Bu sütür apekse doğru çekilerek üretra ve glansın orta noktası olarak belirlenir. Glans kanatlarının serbestleştirilmesine mümkün olduğunca lateralden ve proksimal den başlanmalıdır. Korpus kavernosum üzerinde spongioplasti yapar tarzda başlanmalı ve korpus üzerinde hiç spongioz doku bırakmadan glans ve korpus arasındaki doğru plan bulunmalıdır. Bir kez doğru plan bulununca distal bölümde korpus kavernosum üzerinde hiç glandular doku bırakmadan glans kanatları kolayca serbestleştirilebilir. Caldomone ve ark 6 lateralden başlayıp; proksimalden distale doğru glansın korpus kavernosumlar üzerinden spongioplasti yapar tarzda glans kanatlarının serbestleştirilmesi yöntemine glansa giden yol ( road to the glans) adını vermiştir. Bu yöntemle glans kanatları serbestleştirilirken tunike uygulanmasını hem öneren, hem de önermeyen gruplar mevcuttur. Kişisel olarak ben tunike ile kanama olmadan glans kanatlarını serbestleştirmeyi daha konforlu buluyorum. Bilateral glans kanatlarının serbestleştirilmesi tamamlandıktan sonra tunikeyi çözüp bipolar koterle kanama kontrolünü sağlıyorum. Tunike uygulamayanlar kanamayı görerek, bipolar koterle kanama kontrolü yaparak glans’a doğru ilerlemeyi tercih ediyorlar. Bipolar koterlerin ameliyathanede kullanımının yaygın olmadığı yıllarda kanama kontrolü adrenalin enjeksiyonları ve adrenalinli tampon ile sağlanırdı. Daha sonra termal ısı kuagulaşyon yapan ve pille çalışan el koterleri kullanılmaya başlandı. Pilli el koterleri Türkiyede pahalı olduğu için kullanımı çok yaygınlaşmamıştır. Biz bir dönem tek kullanımlık olarak satılan pilli el koterlerini etilen oksit ile sterilize ederek birden çok sorunsuz olarak kullandık. Günümüzde bipolar koter; hassas ince yapışmayan bipolar koter uçları ile kullanıldığında en ideal kanama kontrolü yöntemidir. Bipolar koterin bulunmadığı ameliyathanelerde hipospadias ameliyatının yapılmasını uygun olmadığını düşünüyorum. Ancak pilli termal el koteri MAGPI yönteminde kanama kontrolü sağlamak için etkili ve yeterli bir yöntemdir.

    Glanuloplasti için glansın yeni şekli orta hattı belirleyen meatustaki askı sütürü yukarıya (apekse) doğru çekilirken Firlit yakasını oluşturacak mukozadaki askı sütürleri aşağıya (sktotuma) ve orta hata çekilerek kontrol yapılır. Glans kanatlarının gerginlik oluşturmayan bir kapanma için yeterince serbestleştirilmesi MAGPI ameliyatının en kritik noktalarından birisidir. Glans kanatları yetersiz olarak serbestleştirildiğinde glansa yeni konik şeklini vermek mümkün olamayacak ve ameliyatın kozmetik sonuçları da mükemmel olmayacaktır. Azmy3 glansın yeterince serbestleştiğini anlamak için Sardalya filetosu (Mackerek fillets) tarzında açılacak kadar serbestleşmiş olması gerektiğini belirtirdi. Filetosu çıkarılmış balıkta kılçık yoktur ancak kılçığın orta hatta izi belli olur. Orta hattaki kılçık izi üretra kabul edildiğinde glansın her iki yana doğru toplam 180 derece açılması durumunu tarif etmek için Azmy3 Mackerel Fillets tanımını kullanılmıştır. Glans kanatlarının yeterince serbestleştiğini anlamak için bir diğer yöntem de üretraya 8 Fr bir kateter yerleştirdikten sonra glans kanatları aynı düzeyde iki dişli Adson penset ile tutup orta hatta birbirine yaklaştırarak serbestçe içinde 8Fr sonda bulunan üretranın önünde birleşip birleşmediklerinin kontrol edilmesidir. Glans kanatları gerginlik olmadan üretra önünde rahatça birleşiyorsa glans sorunsuz kapanacak, glans içine gömülerek yukarı çekilen üretra baskı altında kalıp daralmayacak ve glansa yeni konik şeklini vermek kolay olacaktır.

    Glanuloplasti aşamasına geçildiğinde nativ meatusa konulan askı dikişine yukarıya doğru traksiyon yapılır. Glans dokusu büyüklüğüne bağlı olarak en az 2, mümkünse 3 adet 6/0 multiflaman poliglactin sütürle glans kanatları orta hatta yaklaştırılmalıdır. Olgu 1-3 yaş arasındaysa 5/0 multiflaman poliglactin sütür kullanılmalıdır. Ters U şeklinde yatay matris tarzında yerleştirilen sütürler glans kanatları aşağıya üretra yukarıya doğru çekilmekteyken bağlanarak glansa yeni şekli verilir. Yatay matres sütür glanduler dokudan sağlam geçmeli ancak epitel seviyesinin çok derininden geçilmemelidir. Bu sütürler çok derin geçildiğinde glansın kapanması zorlaşır ve bağlanan sütür üretraya bası yaparak fistül oluşumuna neden olabilir. Bu sütürler çok yüzeyel geçildiğinde veya glans dokusundan yeterince etli geçilemediğinde, gevşeyerek glans ayrılmasına (glans dehiscence) neden olur. Glans yaklaştırma sütürlerinin yatay matres tarzında ve deri seviyesinin yaklaşık 3mm altından geçilmesi idealdir. Önce glansın en distalindeki sütür geçilir bağlamak için yeterince sap bırakılır ve askıya alınır. Daha sonra aynı şekilde 2. ve eğer mümkün olursa 3. sütür de geçilir ve sapları askıya alınır. Bu sütürler sırasıyla bağlanmadan önce nativ meatusa önceden yerleştirilen askı sütürü yukarıya (glansın apeksine) doğru çekilirken glanuloplasti için atılan 1. Sütür bu kez glans kanatları aşağıya(penisin proksimaline) doğru çekilerek gevşememesi için çift düğüm yapılarak saplar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek bağlanır(Şekil 5). Aynı şekilde 2. ve 3. sütürlerde bağlanır ve sapları kesilir. Böylece üretra apekse ilerletilmiş ve glansın ortasına gömülerek, glansa yeni konik şekli verilmiş olur. Glansın yüzeyel epitel tabakası 6/0 PDS monoflaman sütür ile glans kanatlarını yaklaştırma amacı taşımayan, sadece yüzeyel dokuyu kapatmayı sağlayan 3-4 adet tek sütürle ikinci tabaka olarak kapatılmalıdır. Daha kozmetik görünüm sağlaması için bu sütürlerin tek tek ancak subepidermal olarak konulması da mümkündür.

    MAGPI operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan sonra üretranın glansa dikilerek tespit edilmesi çok önemlidir. Snodgras operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan sonra üretra ve glans arasına sütür konulması önerilmezken, MAGPI operasyonunda üretranın glansa dikilmesi bir gerekliliktir. Üretra glansa dikilmediği taktirde meatal gerileme(retraction) kaçınılmazdır. Meatustaki 5/0 askı sütürü kesilip alınmadan önce 8/0 veya büyük çocuklarda 7/0 monoflaman veya multiflaman sütürlerle saat 5 ve 7 hizalarından üretra glansa dikilir(Şekil 6). Bu sütürler atıldıktan sonra artık meatustaki askı sütürü kesilerek çıkarılabilir. Bu sütürlerın sapları çok kısa kesilmediği taktirde çocuk ilk idrarını yaptığı gün işemesinin yönünü etkiler ve dağınık, sıçratarak işemeye neden olabilir. Meatus ilerletmesi için dorsalde yapılan vertikal kesinin Heineke Mickulicz prensibiyle kapatılması için konulan sütürün her iki yanında oluşan kopek kulağı tarzındaki çıkıntıların son durumu kontrol edilir. Glanuloplasti ile glansa yeni şekli verilip distale çekilmiş olan üretanın glansa tespiti tamamlandıktan sonra önceden görülen bu çıkıntıların genellikle kendiliğinden kaybolduğu görülecektir. Eğer hala mevcutsa trim yapılır ve gerekirse ilave yüzeyel sütürler konulabilir.

    Glanuloplasti aşamasında üretral meatusun genişliği ve orta hatta kapatılan glans kanatlarının kapanma uzunluğunun ne olması gerektiği konusu tartışmalıdır. Eksternal üeretral meatusun yerleşim yeri konusunda erişkinde ve çocukta yapılan tek çalışma mevcuttur. Uygur ve ark 7 1244 erişkin sağlıklı erkekte yaptığı çalışmaya göre eksternal üretral meatus 1198 erkekte (%96.3) glansta distal 1/3, 43 erkekte (%3.5) glansta orta 1/3, 3 erkekte (%0.2) glansta proksimal 1/3 yerleşimlidir. Genç ve ark 8 300 erkek çocuk üzerinde yaptığı çalışmada üretral meatus 282(%89) çocukta glansta distal 1/3, 14 (%4.6) çocukta glansta orta 1/3 ve 2(%0.06)çocukta glansta proksimal 1/3 yerleşimli olarak saptanmıştır. Hutton ve Babu 9 93 erkek çocukta glansın normal anatomisini araştırmışlar ve çizgi şeklindeki üretral meatusun üst birleşme noktasına A, alt birleşme noktasına B, glansın bittiği sulcus koronoriusun başladığı nokta C noktası olarak belirlemişlerdir. A noktası üretral meatusun üst limitini, B noktası üretral meatusun alt sınırını, C noktası ventral glans kapanmasının proksimal limitini belirtir. AB meatusun vertikal uzunluğunu, BC ventral glans kapanma mesafesini oluşturur(Şekil 7). Bu çalışmada ortalama vertikal meatal uzunluk 5.1+ 1mm, ortalama vertikal glans kapanma mesafesini 4.7+1.2 mm ölçmüştür. Ortalama meatal uzunluk ve glans kapanma mesafesinin yaşla birlikte artığı da gösterilmiştir. Snodgrass ve Bush 10 bu çalışmayı referans göstererek yaptıkları hesaplamalarla TIP operasyonunda glansplasti için glans kapatma mesafesinin 2.3mm den az olmamasını ve ortalama 3mm glans kapatmasının normal kozmetik görüntü ve üriner fonksiyon için yeterli olduğunu belirtmiştir. Hutton ve Babu 9 araştırmalarında bu orantıları hesaplanmamış ve bu orantıya dikkat çekilmemiş olsa da çalışmadan elde edilen en yüksek ve en düşük değerler esas alındığında en yüksek BC/AC, 4.7/10.1= 0.46 ve en düşük BC/AC 3.5/7.1=0.44 değerleri bulunur. Bana göre BC/AC değerleri her iki durumda da 0.50 den küçük olduğu için normal meatus uzunluğu ve glans kapanma mesafesi ayarlanırken ventral glans kapanma mesafesinin, meatus uzunluğundan fazla olmamasına dikkat edilmelidir. MAGPI operasyonu özelinde postoperatif dönemde bir miktar meatal gerileme beklendiğinden operasyon sırasında glansın ventral uzunluğunun meatusun ventral uzunluğuna eşit olması tercih edilmelidir. MAGPI operasyonunda özellikle son 5 yıldır glanuluplasti aşamasına başlamadan önce ventralde bırakılan dartos ve spongioz doku kalıntılarını en proksimalden başlayarak distale doğru üretranın önünde orta hatta 7/0 sütürlerle kapatmayı ve parsiyel bile olsa bir spongioplasti yapmayı tercih ediyorum. Glanuloplasti için glans kanatlarına konulan yaklaştırma sütürlerini spongioplastisi yapılmış üretrayı gömerek üzerinden bağlıyorum. Yönteme spongioplasti ilave edilmesi glans kanatlarının orta hatta kapatılmasını zorlaştırmıyor. Glans kanatlarını yaklaştırmak için konulan ters U sütürlerinin doğrudan üretraya bası yapıp kesmesini ve fistül oluşması riskini ortadan kaldırıyor.

    Glansplasti işlemi tamamlandıktan operasyon 1 saaten kısa sürdüyse ve üretral meatusu 8 Fr metal buji ile dilate etmek mümkün oluyorsa yani dilatatör rahatça geçirilebiliyorsa mesaneye drenaj kateteri yerleştirmeden operasyona son vermek mümkündür. Operasyon1saaten uzun sürdüyse ve glans kanatlarının ancak aşırı serbestleştirilmesiyle glansplasti mümkün olduysa üretral meatus 8Fr metal buji ile dilate edilir ve ardından 8 Fr bir drenaj kateteri (feding tüp veya silikon tüp) mesaneye yerleştirilmelidir.

    MAGPI yönteminde sünnet aşaması

    MAGPI yönteminde meatal ilerletme ve glanuloplasti aşamaları tamamlandıktan sonra prepisyum derisinin ayarlanması ve fazla derinin çıkarılması gereklidir. Operasyonun kozmetik sonuçlarını etkileyen önemli bir aşamadır. Prepisyum derisinin dorsalden orta hattan kesilmesi ve deri ve glans çevresinde bırakılan mukoza tabakasına tam orta hatta bir sütür konularak askıya alınır. Daha sonra prepisyum glans üzerine getirilir ve kalem ile glans sulcus koronorius hattı her iki yanda prepisyum üzerine çizilir. Hemen daima önde ventraldeki deri kısa gelir. Prepisyum derisindeki V şeklindeki öndeki açıklığının 1.5-2cm dikilmesine ihtiyaç olur. Bu sütürler iyileştiğinde skrotal raphenin devamı olan anatomik yapı gibi gözükeceğinden kozmetik görüntü bozulmaz. Kozmetik olarak en sık yapılan hata prepisyum derisinin fazla bırakılmasıdır. Fistül oluşma oranı MAGPI yönteminde çok düşük olduğundan ileride kullanılmak üzere fazladan prepisyum derisi bırakılması uygun değildir. Fazla kalan prepisyum derisi hasta ve ailenin memnuniyetsizliğine neden olur.

    MAGPI operasyonu meatal ilerletme(advancement), glans kanatlarının 180 dereceye yakın serbestleştirilmesi ve glansa yeniden konik şekil verilmesi tarzında hakkıyla yapıldığında hiç de söylenildiği gibi basit bir operasyon değildir. Bu tarzda yapıldığında oluşacak ödem ve idrar yapma güçlüğüne engel olmak için 24 bazen 48 saat üretral kateter yerleştirilmesi ve pansumanın ilk 48 saatte açılmaması gereklidir. MAGPI yöntemi yukarıda anlatılan yöntemle hakkıyla yapıldığında koronal ve subkoronal olgularda başarılı sonuçların elde edildiği bir operasyondur. 11 Bazı glanular hipospadias olgularında ise MAGPI yöntemi yukarıda anlatılan şekilde uygulanmasına gerek kalmayabilir. Minimal MAGPI denilebilecek bir yöntemle glans kanatlarının aşırı serbestleştirilmesine gerek kalmadan yöntemin katetersiz ve pansumansız olarak uygulanması da mümkündür. MAGPI operasyonu 1990 yılından bu yana 25 yıldır kesintisiz olarak uygun olgularda uyguladığım bir yöntemdir. Bu yöntemle komplikasyonsuz ve başarılı kozmetik sonuçlara ulaşıldığını hep savunmuşumdur. Bu yöntemle komplikasyonsuz kozmetik başarının sırrı doğru olgu seçimidir. Koronal ve subkoronal olgulara yöntemin yeterli glans kanadı serbestleştirilmesi yapmadan uygulanması doğal olarak komplikasyona ve başarısızlığa neden olmaktadır. Aynı şekilde yöntemin mobil olmayan üretra, periüretral spongioz dokunun ince olduğu ve üretra üzerindeki derinin çok ince ve yapışık olduğu olgularda kullanılması, subkoronal seviyeden daha proksimalde nativ meatusu bulunan olgulara yöntemi zorlayarak endikasyonunu genişletmeye çalışmak da kötü kozmetik görünüm ve komplikasyona neden olur.

    MAGPI yönteminin Modifikasyonları

    MAGPI yönteminin tarif edildiği günden bu yana pek çok modifikasyonu yayınlanmıştır. Bu makalede bütün modifikasyonları yerine en bilinen ve ülkemizden tariflenen modifikasyonları anlatılacaktır.

    Arap Modifikasyonu

    MAGPI yönteminin en bilinen fakat en az kullanılan modifikasyonudur. Arap modifikasyonu esas olarak yöntemi subkoronal seviyenin daha proksimalindeki olgulara uygulayabilmek için planlanmıştır. 12 Nativ hipospadik meatusun çevresindeki derinin fazla bırakılması ve bu fazla bırakılan derinin orta hatta birbirlerine sütüre edilip üretra uzatılarak galansa gömülmesinden ibarettir(Şekil 8). MAGPI yönteminin en büyük avantajı fistül komplikasyonun yok edenecek kadar az görülmemesidir. Bu yöntemde distal üretra orta hatta sütüre edilerek uzatıldığından fistül komplikasyonu görülme sıklığı diğer üretranın sütürle uztıldığı yöntemlerden daha az değildir. MAGPI yönteminin subkoronal seviyeden daha proksimalde meatusu olan olgularda zorlanarak uygulanmasının başarısızlıkla sonuçlandığı bilinmektedir. Genel olarak endikasyonun genişletilerek yöntemin zorlanması önerilmemektedir. Arap modifikasyonu bu yöntemin zorlanarak daha proksimal olgularda uygulanmasıdır. Her ne kadar Hoebeke 13 MAGPI ‘nin Arap modifikasyonunun başarılı bir yöntem olarak kullandığını bildirmişsede, kişisel olarak Arap modifikasyonunu uyguladığım subkoronal olguların komplikasyon oranı ve kozmetik sonuçlarından memnun kalmadığım için bu modifikasyonu artık kullanmıyorum.

    Baran Modifikasyonu

    Klasik MAGPI yönteminin standart vertikal insizyonunun en tepesine transvers bir insizyon yapılması ve T şeklindeki insizyonun iki yanında oluşan üçgenlerin tepesinin meatusun dorsaline dikilmesidir. Baran ve ark14 bu modifikasyonu meatusun balık ağzı şeklinde görünümünü düzeltmek, meatus darlığı ve meatal retraksiyona engel olmak amacıyla tarif etmişlerdir. Tariflenen modifikasyon yöntemiyle meatal darlığa ve engel olunduğu bildirilmiştir. Bana göre tariflenen bu modifikasyonla meatal darlık oluşmasada, eliptik ve çizgi şeklinde bir meatus elde edilememektedir.

    Taneli Modifikasyonu

    Klasik MAGPI yöntemiyle meatal ilerletme için yapılan dorsal vertikal insizyon içinden dişli bir penset ile glans dokusunun dışarıya çekilerek bir miktar glans dokusunun eksize edilmesidir(Şekil 9 ). Yöntem glans kanatlarına aşırı mobilizasyon uygulanmadan üretranın glans içine gömülmesi kolaylaşmaktadır. Üretranın dorsalinde daha az glans dokusu kaldığı için üretra glans içinde daha derine (glansın ortasına) yerleştirilebilmekte ve daha anatomik bir onarım yapılabilmektedir. Üretranın dorsalinden vertikal insizyonun içinden bir miktar glans dokusu çıkarıldığı için burada oluşan boşluk (rooming) nedeniyle meatal darlık oluşması da engellenmektedir. Ayrıca çıkarılan bu glans dokusu sayesinde eliptik ve çizgi şeklinde (slit -like) bir meatus görünümü de elde edilir (Resim 1). Bu modifikasyonla normal anatomide var olan fossa navicularis yeniden oluşturularak idrar akış yönünün düzeltilmesi mümkün olmaktadır(Resim 2). Sonuç olarak; Taneli ve ark.15 nın modifikasyon tekniğinde üretranın glans içine daha derine yerleştirilmesiyle, geniş ve çizgi şeklinde bir meatus yapısı ve konik görünümlü kozmetik bir glans elde edilmektedir.

    Yalçın Modifikasyonu

    MAGPI yönteminde glans kanatlarının serbestleştirilmesi sırasında distal üretranın yanlardan arkasına doğru serbestleştirilerek parsiyel olarak mobilize edilmesidir. Yalçın ve ark 16 göre bu modifikasyon glandular oluğun derin olmadığı çevre dokuya fikse olduğu durumlarda meatal ilerletilmeyi kolaylaştırır. En distal kesimde üretra glanstan tamemen ayrılmadan klasik dorsal vertikal kesi yapılarak meatal ilerletme sağlanır.

    MAGPI yöntemine benzer alternatif yöntemler

    UAGP(Uretral Advancement and Glanuloplasty )

    Yöntem 1981 yılında Urol Clin North Am dergisinde aymi ciltte MAGPI yönteminin yayınlandığı makalenin hemen arkasındaki makale olarak Waterhouse –Glassberg17 tarafından tariflenmiştir. Koff 18 da hemen hemen eş zamanlı olarak J Urol dergisinde aynı yöntemi tarif etmiştir. Üretral mobilizasyonun cerrahi bir yöntem olarak kabul görmesi fikri striktür onarımlarıyla başlamıştır. Üretranın etrafındaki spongioz tabakayla birlikte mobilizasyonu ile üretral striktürlerde 2cm’e kadar olan açıklığın(defektin) birleştirilmesinin mümkün olduğu gösterilmiştir. Waterhouse ve Glassberg17 önce hipospadias olmadan kordi olgularında sonra koronal hipospadias olgularında yöntemi başarıyla kullandıklarını bildirmişlerdir. Yöntem üretranın çevresindeki spongioz tabaka ile birlikte gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar mobilize edilerek getirilmesi ve glans içine gömülerek tespit edildikten sonra glansa yeni şekil verilmesidir. Koff 18 anterior hipospadiaslı olgularda hatta hafif kordisi olan olgularda üretral mobilizasyon yöntemini başarıyla uyguladığını bildirmiştir. Ayni yöntem Türkiyeden 1995 de triangular glanular flap ilavesi ile Dindar ve ark 19 tarafından distal penil hipospadiasta başarılı bir yöntem olarak bildirilmiştir. 1999 da Türken ve Senocak 20 bu yöntemle distal hipospadiasta 2-2.5 cm lik bir üretral mobilizasyonun mümkün olduğunu ve fibröz kordi varlığında da bu yöntemin uygulanabildiğini bildirmiştir.

    GRAP (Glanular reconstruction and preputioplasty)

    Glipin ve ark21 1993 yılında distal hypospadias olgularında glanular rekonstrüksiyon ile birlikte prepisyumun korunduğu bir modifiye yöntem tarif etmişlerdir. Glanular, koronal ve subcoranal olgularda uygulanabilen bu yöntemle düşük komplikasyon oranı ile mükemmel fonksiyonel ve kozmetik sonuçların elde edilebildiğini bildirmişlerdir.22 Glanuloplasti ve preputioplastinin birlikte yapılması nedeniyle değerlidir. Prepisyum rekonstrüksiyonu 1990 yılında ilk kez Dewan23 tarafından Mathieu yönteminde kullanılmıştır. Kröpfl ve ark24 1992 yılında MAGPI yöntemiyle tam sünnet derisi rekonstrüksiyonunu ilk kez birlikte uygulamışlardır.

    URAGPI (Uretral Advancement Glanuloplasty Preputioplasti Incorporated)

    Keramidas 25 1995 yılında prepusyoplasti ile üretral mobilizasyon ve glanuloplasty tekniğini birlikte uygulamıştır. Yöntem künt diseksiyon ve mobilizasyonla üretranın gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar çekilmesi ve glans içine gömülerek tespit edilmesine ilave olarak prepusyoplasti yapılmasıdır.Yöntemi glandular eğiklik(glandular tilt), hafif fibröz kordi, fibrotik immobil üretral meatus ve sekonder olgularda da başarıyla kullandığını bildirmiştir. Jawad 26 distal hipospadias olgularında özellikle glanular kordi ve eğiklik (chordee, tilt) ve immobik fibrotik üretral meatus durumunda MAGPI yönteminin sınırlarını zorlamak yerine UAGP veya URAGPI yöntemlerinin MAGPI yöntemine alternatif olarak kullanılabileceğini bildirmiştir.

    GAP( Glans Approximation Procedure)

    1989 yılında Zaontz 27 tarafından geniş bir meatus ve derin glanular oluk (groove) varlığında glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılabilecek bir yöntem olarak tarif edilmiştir. Aslında 1869-1880 yıllarında rapor edilen Thierch-Duplay tubularizasyon prensiplerinin yeni bir uygulamasıdır. Geniş üretral meatus çevresine yapılan U şeklindeki kesinin önde sütüre edilerek kapatılmasıyla üretra uzatılır ve glanuloplasti yapılarak yeni üretra glansa gömülür(Şekil 10 ). 1989 yılında Duckett ve Keating 28 yine J Urol dergisinde çok benzer bir yöntemi Pyramid prosedürü olarak yayınlamışlardır. Pyramid prosedürü geniş üretral meatus çevresine GAP yönteminde tarif edilen U şeklindeki kesi yerine tenis raketi şeklinde insizyon yapılıp sütüre edilerek üretranın uzatılıp glansa gömülmesidir. Pyramid yönteminin özellikle MIF varyantında kullanılması önerilmiştir. Hemen hemen aynı yöntem olan GAP ve PYRAMID yöntemlerinden GAP daha önce yayınlanmıştır. Meatusun geniş ancak glanular oluğun yeterince derin olmadığı olgularda Zaontz 27 oluğu derinleştirmek için insize ederek sekonder iyileşmeye bıraktığını böylece üretranın önde gerginlik oluşturmadan kapatılabildiğini de belirtmiştir. GAP yöntemi bu tarzda yapıldığında adına kısaca SNODGAP de denilebilir.

    SNODPI

    Snodgrass ve MAGPI operasyonlarının her ikisinin bir karışımı olan bu yöntem birçok cerrah tarafından ameliyat sırasında dorsal vertikal kesi yapıldıktan sonra bazı uygun olgularda kesinin sütüre edilmeden bırakılabileceğinin farkedilmesiyle ortaya çıkmıştır. Modifikasyon sonradan SNODPI olarak isimlendirilmiştir.29 Bu yöntemde MAGPI ve Snodgrass operasyonlarının her ikisinde de mevcut olan dorsal vertikal kesi yapılmakta ancak MAGPI yöntemindeki gibi sütüre edilerek Heineke-Mickulicz prensibiyle kapatılmamakta, Snodgrass yöntemindeki gibi sütüre edilmeden bırakılmaktadır. SNODPI yöntemi bana göre; yanlızca glandular groove’u çok derin olan olgularda kullanılmalıdır. Ayrıca bu yöntemde dorsal kesi, bistüri ile değil makas ile yapılmalı ve üretra tabanını kanatmamaya yani çok derin kesmemeye dikkat edilmelidir. Dorsal kesi çok derin yapıldığında skar ile iyileşmekte ve meatus darlığına neden olmaktadır.

    SNODPI veya SNODGAP gibi kısaltmalar yöntemlerin tarif edilmesini kolaylaştırmakla birlikte doğru bir isimlendirme değildir. Çünkü üretra tabanının vertikal olarak orta hattan insizyonu Snodgrassdan önce bir çok cerrah tarafından uygulanılan bir tekniktir. Tubularized incised plate (TIP)yöntemi Snodgrass30 tarafından 1994 yılında 16 olguluk bir hasta serisinde yayınlanmıştır. Snodgrass’dan önce üretra tabanın orta hattan insizyonunu ilk kez Reddy 31 1975 yılında rapor etmiştir. Reddy31 orta hat insizyonunu kordiye neden olduğunu düşündüğü fibröz yapıları keserek kordiyi düzeltmek için uygulamıştır. Daha sonra Orkiszewski 32 üretra tabanının longitudinal insizyon adını verdiği kesiyi yaparak üretranın gerginlik olmadan kapatılmasını sağlamış ve 1989 yılında Polonya Üroloji dergisinde yayınlamıştır. Orkiszewski 33 editöre mektup olarak yayınlanan bir yazısında teyzesinin; eşinin ölümünden sonra avcı ceketi ile tabuta konulmasını istemesi nedeniyle artık küçük gelen ceketin arka bölümünün kesilerek önde rahatça düğmelerinin kapatılması ile yöntemin fikrinin oluştuğunu belirtmiştir. Midline longitudinal insizyon için Ölü Adam Ceketi ( Dead Man’s Jacket) esinlenmesini kullanmıştır. Aynı yıl (1989) Rich ve Keating34 vertikal çizgi şeklinde üretral meatus oluşturmak için üretra tabanının distalinin orta hattan longitudinal insizyonunu önermişler ve yapılan işleme Menteşeleme (Hinge- Hinging ) adını vermişlerdir. Bütün bu modifikasyonların bir sentezi sonucunda TIP(Tubularized Incised Plate )veya SNODGRASS yöntemi ortaya çıkmıştır.

    Sonuç olarak, 1981 yılında tariflenen MAGPI ve UAGP, 1989 yılında tariflenen GAP gibi temel yöntemler öğrenildiğinde; yani meatal ilerletme, üretral mobilizasyon, glansplasti ve glans yaklaştırılması gibi tekniklere hakim olunduğunda distal hipospadias olgularının cerrahi onarımında amaç olan fonksiyonel ve kozmetik sonuçlara ulaşmak mümkün olacaktır.

    Kaynaklar

    1.Duclett JW. MAGPI (Meatoplasty and glanuloplasty) a procedure for subcoronal hypospadias Urol Clin North Am 1981;8(3) 513-9.

    2.Ducket JW Snyder HMIII. The MAGPI hypospadias repair in 1111 patients. Ann Surg 1991;213 (6): 620-5.

    3. Hadidi AT, Azmy AF Hypospadias Surgery , An Illustrated Guide . Heidelberg: Springer –Verlag ;2004

    4.Baskin L Hypospadias : a critical analysis of cosmetic outcomes using photography. BJU Int 2001;87(6):534-9.

    5. Firlit CF The mucosal colar in hypospadias surgery J Urol 1987;137(1) :80-2.

    6.Snodgrass W1, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A, Ehrlich R. Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol 1998;159(6);2129-31.

    7. Uygur MC, Ersoy E, Erol D. Analysisi of meatal location in 1244 heathy men Definition of the normal site justified the need for meatal advancenent ain all pediatric anterior hypospadias cases Pediatr Surg Int 1999;15 :119-20.

    8.Genç A, Taneli C, Oksel F, Balkan C, Bilgi Y. Analysisi of meatal location in 300 boys Int urol Nephrol 2001; 33:663-4.

    9. Hutton KAR, Babu R. Normal anatomy of the external urethral meatus in boys : implications for hypospadias repair. BJU Int 2007;100;161-3.

    10.Snodgrass W, Busch N. Glansplasty In: Hypospadiology Eds: Snodgrass W, Busch N 1 st edition 2015, Texas, Operation Happenis, p58-9, p106-7.

    11. Abdelrahman MA, O Connor KM, Kiely EA. MAGPI hypospadias repair: factors determined outcome Ir J Med Sci 2013; 182(4):585-8.

    12.Arap S, Mitre AI, De Goes GM. Modified meatal advancement and glanuloplasty repair of distsl hypospadias J Urol 1984; 131:1140-1141.

    13.Hoebeke P, De Sy W The Arap modification of MAGPI: experience in 72 patients Ann Urol (paris) 1996; 30(4):170-3.

    14. Baran CN, Sungur N, Kılınç H, Özdemir R, Sensöz O T incision technique in distal hypospadias : a modification of meatal advancement and glanuloplasty. Plast Reconstr Surg 2002 109(3):1018-24.

    15.Taneli C, Genç A, Günsar C, Sencan A, Arslan OA, Dağlar Z, Mir E Modification of meatal advancement and glanuloplasty for correction of distal hypospadias Scand J urol Nephrol 2004;38(2):122-4.

    16. Yalçın M, Karadağ ÇA, Yıldız A, Kaba Mk, Baskın D, Demir M, Dokucu Aİ .Results of modified MAGPI operation with mobilizations of ventral glanular urethra. ASPU&WOFSPU, 2010 27 -29 October 2010 İstanbul, Turkey

    17. Waterhouse K, Glassberg KI Mobilization of anterior uretra as an aid in the one –stage repair of hypospadias. Urol Clin North Am 1981;8(3), 521-5.

    18. Koff SA Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias J Urol 1981;125(3):394-7.

    19. Dindar H, Çakmak M, Yücesan S, Barlas M. Distal penile hypospadias repair in children with complete mobilization of pendulous urethra and triangular flap. Br J Urol 1995 ;75(1):94-5.

    20. Turken A, Senocak ME, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. The use of eccentric circummeatal based flap with combined limited urethral mobilization technique for distal hypospadias repair. Plast Reconstr Surg 1999;103(2):525-30.

    21. Glipin D, Clements WD, Boston VE GRAP repair : single –stage reconstruction of hypospadias as an outpatient procedure Br J urol 1993;71(2):226-9.

    22. Gray J, Boston VE. Glanular reconstruction and preputioplasty repair for distal hypospadias: a unique day-case method to avoid urethral stenting and preserve the prepuce. BJU Int 2003;91(3): 268-70.

    23.Dewan PA. Mathieu urethroplasty with preputial reconstruction and urethral stent urine drainage. Aust NZJ Surg 1990;60(10):787-90.

    24. Kröpfl D, Schardt M, Fey S. Modified meatal advancement and glanduloplasty with complete foreskin reconstruction. Eur Urol 1992; 22(1):57-61.

    25. Keremidas DC, Soutis ME. Urethral advancement ,glandulopasty and preputioplasty in distal hypospadias Eur J Pediatr Surg 1995 ,5(6) 348-51.

    26. Jawad AJ Urethral advancement and glanuloplasty UAGP vs MAGPI for distal hypospadias repair. Int Urol Nephrol 1997;29(6):681-6.

    27. Zaontz MR The GAP(glans approximation procedure) for glanular/coronal hypospadias J Urol 1989 ;141(2):359-61.

    28. Duckett JW, Keating MA Technical challenge of the megameatus intact prepuce hypospadias variant :the pyramid procedure. J Urol 141(6):1407-9

    29. Repair of anterior hypospadias In Pediatric Urology Web Book 2014 2nd edition Eds: Subramanıan R, Hoebeke P, Kocvara R, pp 238.

    30.Snodgrass W Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias J Urol 1994 151;464-6.

    31. Reddy LN. One- stage repair of hypospadias . Urology 1975;5(4) :475-8.

    32. Orkiszewski M. Urethral reconstruction in skin deficit Polish Urology 1987; 40:12-5.

    33. Orkiszewski M. Midterm success rate of tubularized incised plate urethroplasty an observation. Pediatr Surg Int 2006;22:302

    34. Rich MA, Keating MA, Snyder HM, Duckett JW. Hinging the urtehral plate in hypospadias meatoplasty. J Urol 1989 142(6):1551-3.

  • Erkek sünneti: bitmeyen tartışma

    Sünnet, glans penisi saran prepusyum ya da sünnet derisi denen, içi mukoza kaplı deri parçasının kesilerek çıkarılması demektir. Bu işlem dünya tarihinde muhtemelen üzerinde en çok tartışılan, en eski cerrahi işlemlerden biridir. Sünnet, öncelikle dünyanın belirli bölgelerinde dini ve kültürel inançlar sebebiyle yapılırken bazen de çeşitli tıbbi endikasyonlarda yapılmaktadır. Bu makalede ülkemizde de çok yaygın olarak yapılmakta olan sünnet ile ilgili son bilgilerin literatür eşliğinde incelenerek özetlenmesi ve özellikle sünnet ile ilgili tartışma konularının irdelenmesi amaçlanmıştır.

    Sünnet, dünyada en çok yapılan ve insanlık tarihinin en eski ameliyatlarından biridir (1). Geçmişinin 15000 yıl öncesine kadar dayandığı tahmin edilmektedir. Avustralya yerlilerinin günümüzde sünneti çakmak taşından oluşturdukları kesici aletlerle yapmaları, bu operasyonun prehistorik dönemden kaldığı konusunda önemli bir ipucu vermektedir (2). Bir cerrahi girişim olarak sünnet ilk kez yaklaşık 6 bin yıl önce, Eski Mısır dönemine ait Ankh-Ma-Hor tapınağındaki duvar kabartmasında tarif edilmiştir (2,3). Musevilerin “bris-milah” adını verdikleri dini törenle erkek çocuğun doğumunun 8. gününde sünnet yaptırmaları dini bir emirdir. Ancak, İslamiyette farz olmadığı halde, erkeğin müslümanlığının belirtisi haline gelmiştir (2,4). Ülkemizde erkeklerin yaklaşık %98.6’sı sünnetlidir (1) ve hemen hemen tamamı dini ya da geleneksel nedenlerle yapılmaktadır (5). Tıbbi nedenlerle sünnet ilk kez 19. yüzyılda yapılmaya başlanmıştır. 1891 yılında Remondino sünnetin tıbben yararlı bir girişim olduğunu vurgulayarak alkolizm, epilepsi, astım, enüresis, fıtık ve gut gibi bazı hastalıklardan korunmada etkin olduğunu öne sürmüştür (6). 20. yüzyılın ilk yarısına kadar genellikle sünnet lehinde çıkan araştırmalar, özellikle İngilizce konuşulan ülkelerde tıbbi sünnetin sıklıkla yenidoğan döneminde yapılmak üzere yaygınlaşmasına neden olmuştur (7). 1949 yılında Gairdner yazdığı makalede rutin sünneti sorgulayarak sünnet derisinin özellikleri ve önemini vurgulamıştır (8). Bu makaleden sonra, sırasıyla İngiltere, Kanada ve ABD’de Çocuk Hastalıkları Dernekleri rutin sünneti tavsiye etmekten vazgeçmiş ve sünnet oranları bu ülkelerde belirgin olarak düşmüştür (7). Sünnetin çocuklarda idrar yolu enfeksiyonlarını (İYE) belirgin olarak düşürdüğünün gözlenmesi ile 2012 yılında Amerikan Çocuk Hastalıkları Akademisi (AAP), yeni bir bildirgeyle kararı daha çok aileye bırakan tarafsız bir konum almıştır (9). Ancak sünnetin düşük riski ve bilinen yararları nedeniyle ve AAP, US Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Dünya Sağlık Örgütü (WHO), Joint United Nations Program on HIV/AIDS (UNAIDS) ve Voluntary Medical Male Circumcision (VMMC) tarafından yapılan olumlu açıklamalar sonucu sünnet günümüzde dünyada yaygın hale gelmiştir (1). Bugün, dünyadaki tüm erkeklerin %37.7 oranında sünnetli olduğu tahmin edilmektedir (1).

    Sünnet teknikleri

    Dünya çapında en sık yapılan ameliyatlardan biri olan sünnet birçok farklı yöntemle yapılabilir. Her bir yöntemin amacı, kanama veya diğer komplikasyonları azaltarak en iyi kozmetik görünümü sağlamaktır (10).

    Sünnet dorsal slit, shield-klempler (Mogen klempi, Plastibell®, Gomco klemp, Zhenxi ring, Tara klemp, Smart klemp, Shang ring®, Prepex® device) ve cerrahi (Sleeve rezeksizyon) olarak üç ana yöntemden biri ya da bunların kombinasyonlarıyla yapılabilir (11). Bunların dışında sünnet havyası denilen, kesme ve yakma işlemini aynı anda yapan el cihazları ile de sünnet yapmak mümkündür. Ancak bu cihazlar pratik olmasına karşın termokoter etkisiyle penisin sinir yapısına zarar verebildiğinden kullanılması önerilmemektedir (12).

    Van Haute ve ark. 2-OCA (2-Octyl cyanoacrylate) adlı doku yapıştırıcısı ile sütürsüz yaptıkları sünnetin, standart dikişli yapılanlara göre daha kısa ameliyat süresi, daha az ağrı ve mükemmel kozmetik sonuçlar ile daha üstün olduğunu bildirmişlerdir (10).

    Yapılan deneysel bir çalışmada ultracision harmonic scalpel (UHS) ile köpeklere sünnet işlemi uygulanmış ve geleneksel sünnet yöntemlerine göre daha hızlı ameliyat süresi, daha az kanama ve daha az komplikasyon oranları bildirilmiştir (13).

    Günümüzde sünnet işleminde hemostaz için monopolar ve bipolar elektrokoterler yaygın olarak kullanılmaktadır. Yapılan çalışmalarda elektrokoterlerin birbirlerine karşı üstünlükleri saptanamamış olsa da, bipolar koterlerin düşük enerjili olmalarından dolayı penil cerrahide tercih edilebileceği bildirilmiştir (12).

    Sünnet endikasyonları

    Penisin normal anatomisinde sünnet derisi, glans penisi ortaya çıkaracak kadar geri çekilebilmelidir. Sünnet derisinin normal olarak geri çekilememesi ve glans penisin görünür hale gelmemesi durumu fimozis olarak adlandırılmaktadır (14). Ancak yenidoğanların çoğunluğunun penisi fimotiktir. Aralıklı ereksiyonlar ve iç epitelin keratinizasyonu ile sünnet derisi çocukluk çağında zamanla geri çekilebilir hale gelerek fimozis genellikle ortadan kalkmaktadır (15). Nitekim 3 yaşına ulaşıldığında fimozis oranı %10’a, 6 yaşında %8’e ve 16 yaşında %1’e düşmektedir (16). Bu yüzden çocukluk dönemindeki fimozisi fizyolojik ve patolojik olarak ikiye ayırmak gerekir. Patolojik ya da edinilmiş fimozis, tekrarlayan balanit, Balanitis kserotika obliterans ve adhezyonlara neden olabilmektedir (14). Fizik muayenede sünnet derisi hafif retrakte edildiğinde, sünnet derisi uç kısmı skarlaşmış bir halka görünümünde ise bu patolojik fimozis, normal mukoza görünümünde ise daha çok fizyolojik fimozis olarak değerlendirilmektedir (14).

    Sünnetin kesin tıbbi endikasyonları, patolojik fimosis, parafimosis, bazı penis travmaları ve çocuklarda tekrarlayan İYE olarak kabul edilmektedir (3,6-9). Ancak fimozisin bakteriyel kolonizasyon üzerine etkisi olmadığı, bu nedenle de İYE için kesin endikasyon olmayabileceği hakkında çalışmalar da vardır (17). Bunun dışında fizyolojik fimozis, çok uzun sünnet derisi, tekrarlayan balanit ve balanopostit ile üriner sistemin konjenital anomalileri sünnet için göreceli endikasyonlardır (7,18). Çok merkezli yapılan bir çalışmada, vezikoüreteral reflü ya da prenatal hidronefroz tespit edilen çocuklardan sünnet olmayanlarda İYE %63 oranında gözlenirken sünnet yapılanlarda bu oran %19 olarak saptanmıştır (19). Konjenital ürolojik anomali ile doğan çocuk yaşadığı ülke kültürünün gerektirdiği şekilde zaten sünnet olacaksa, bu çocuklarda bu tür anomaliler tespit edildiğinde beklenmeksizin sünnet yapılması uygun olacaktır.

    Sünnet kontrendikasyonları

    Sünnet, prematüre bebeklerde, ailede ya da bebekte kanama diyatezi olanlarda ve gelecekteki operasyonda sünnet derisinin kullanılabileceği dış genital organ anomalileri olan çocuklarda yapılmamalıdır. Bu anomaliler hipospadias, epispadias, gömülü penis, megaloüretra, kordi, webbed penis ve penoskrotal füzyondur (7,14). Bu anomalilere sahip çocuklara rutin sünnet yapılması halinde ileride penis için cilt greftlerine gerek duyulabilir. Özellikle webbed penis ve penoskrotal füzyon rutin muayene esnasında gözden kaçabilir ve penoskrotal füzyonlu bir bebekte rutin sünnet yapılması iyatrojenik gömülü penis oluşumuna neden olabilir. (7,8)

    Sünnet komplikasyonları

    Sünnet, zor olmayan ve rahat tolere edilebilen bir cerrahi işlemdir. Cerrahi işlem standartlarına uyularak yapılan sünnet sonrası mortalite ve morbidite çok düşüktür. Sünnetin enfeksiyon, hematom, yetersiz sünnet derisi eksizyonu, sütür reaksiyonu, eksternal üretral meada darlık, üretra fistülü, penil derinin aşırı eksizyonu ve glansa yapışan cilt köprüsü gibi birçok komplikasyonları olmasına rağmen en sık karşılaşılan komplikasyonu kanama, en ciddi komplikasyonu ise glans ampütasyonudur. Ayrıca sünnet sonrası yapılan sıkı bandaj nadir de olsa penil gangrene yol açabilmektedir (12). Literatürde şiddetli kanama ve nekrotizan fasciitis sonrası kaybedilmiş olgular bildirilmiştir (20,21). Sünnet uygulamasında tespit edilen komplikasyon oranlarında belirgin farklılıklar vardır ve %0.06’dan %55’e kadar değişen oranlar rapor edilmiştir (22). Gelişmekte olan ülkelerde geleneksel sünnetçilerin yaptığı sünnetlerde komplikasyon oranları ise %85 seviyelerine kadar çıkmaktadır (23).

    Tartışma

    Sünnetin ilk uygulamaya başlandığı yer olarak kabul edilen Kuzey Afrika ve Ortadoğu’da sünnet derisi içinde biriken kumların epidemik balanite neden olması, sünnetin aslında koruyucu bir halk sağlığı önlemi olarak yapılmaya başlandığını göstermektedir (24). Nitekim İkinci Dünya Savaşı esnasında çöllerde savaşan Avustralyalı askerlerin bir kısmının geçirdikleri epidemik balanit nedeniyle sünnet olmak zorunda kalmaları bu gerçeği kanıtlamıştır (25).

    Bugün sünnetin kabul edilen en önemli faydası çocuklarda İYE riskini azaltmasıdır ve bu fayda özellikle 1 yaş altı çocuklarda daha belirgindir (7,18). Çocuklarda İYE’ye en sık neden olan fimbrialı Escherichia Coli, glansa değil sünnet derisine tutunur (26). Wiswell ve arkadaşlarının yaptığı çalışmadan itibaren bu konuda birçok çalışma yapılmış ve sünnet olan çocuklarda İYE geçirme oranının olmayanlara göre 3.7 kat ile 10 kat oranında düştüğü saptanmıştır (27,28). Ayrıca, İYE geçiren çocukların %10’unda bakteriyemi ve %3-5’inde menenjit oluşmaktadır (30). Burada vurgulanması gereken, sünnetin sadece İYE riskini azaltması değil, bu enfeksiyonun yol açabileceği önemli ve hayatı tehdit eden komplikasyonları da önlemiş olacağıdır. Sünnet, İYE dışında lokal penis enfeksiyonlarından korunmada da önemlidir. Yapılan bir çalışmaya göre, sünnet olmamış bir çocukta hayatı boyunca balanit geçirme oranı % 3.5 olarak saptanmıştır (31). Bu oranın, sünnetin çok nadir yapıldığı ülkelerden biri olan Finlandiya’da % 7.1 olarak saptanması da sünnetin lokal penis enfeksiyonlarından koruyucu özelliğini açıkça ortaya koymaktadır (29).

    Dünya Sağlık Örgütü, Human Immunodeficiency Virus (HIV) koruma planı çerçevesinde rutin sünneti HIV’in yaygın olduğu bölgelerde önermektedir. Sünnet esnasında HIV-1 hedef hücrelerinin yoğun bulunduğu sünnet derisinin iç tabakası çıkarıldığından, sünnetlilerde HIV pozitiflik oranında önemli azalma saptanmıştır (26,30). Ancak yapılan bir başka çalışmada sünnetli ve sünnetsiz erkekler arasında HIV pozitiflik oranında anlamlı bir fark saptanmaması, HIV enfeksiyonundan korunma amacıyla yapılan sünnetin gerekçesini zayıflatmaktadır (31). Cinsel yolla geçen diğer hastalıklar da sünnetli erkeklerde sünnetsizlere göre %10 oranında daha az gözlenmiştir (24). Son yıllarda yapılan çalışmalarda, cinsel yolla bulaşan en sık hastalık olan Human Papilloma Virüs (HPV) sünnetsiz erkeklerin penisinde sünnetli olanlara göre 3 kat daha fazla bulunmuştur (32). Pelvik iltihabi hastalığın, ektopik gebeliğin ve infertilitenin major nedenleri arasında yer alan ve HPV’den sonra ikinci sıklıkta gözlenen cinsel yolla bulaşan hastalık olan Chlamydia enfeksiyonuna ait antikorlar da sünnetsiz erkeklerin eşlerinde sünnetlilere göre 2 kat daha fazladır (26).

    Sünnet derisinin varlığı bile penis kanseri etyolojisinde kabul edilen en önemli faktörlerden biridir (33). Sünnetsiz erkeklerde smegmanın kanserojen olduğu hakkında kesin kanıt olmamasına rağmen, kronik irritasyon nedeniyle penis kanserinde rolü olduğu savunulmuştur (34). Bu yüzden sünnetin penis kanserini önlemede etkin olduğu gösterilmiştir (22,35,36). Ancak, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde penis kanseri insidansı 100 binde 0-2,1 olarak saptanırken, bu oranın sünnetin çok nadir yapıldığı bir ülke olan Japonya’da 100 binde 0,3 olarak saptanması penis kanserinde diğer etiyolojik faktörlerin de çok önemli olduğunu ortaya koymuştur (37).

    Yine sünnet ile ilgili olarak sıkça sorulan sorulardan biri de sünnetin cinsel hayat üzerine etkisidir. Sünnetli erkeklerin daha geç boşaldığı ve sünnetin seksüel fonksiyonları direkt olarak olumsuz etkilemediği bilinmektedir (24). Sünnet derisinin parmak ucu ve dudaklarda bulunan “meissner” cisimcikleri denen özelleşmiş sinir uçlarını içerdiği bilinmektedir (38). Kimi yazarlar bu ve henüz anlaşılamamış bazı etkilerinden dolayı erektil, erojen ve belki de glans penisi koruyucu etkisi olan sünnet derisinin alınmasının erkeğin seksüel hazzını azaltabileceğini savunmaktadırlar (38-40). Ancak, Masters ve Johnson yaptıkları çalışmada glansın dokunma hissinde sünnetli ve sünnetsiz erkekler arasında belirgin fark saptamamışlardır (41).

    Sünnet yaşı ile ilgili olarak önerilen kesinlenmiş ve net bir ideal yaş henüz yoktur. Freud, yaşamın 4. ya da 5. yılında ilginin cinsel bölgeye yoğunlaştığını, fallik-oidipal dönem olarak adlandırılan bu evrede çocuğun temel anatomik farklılıklarını keşfederek kendi cinsel kimliğinin temellerini oluşturduğunu, bu nedenle sünnetin bu yaş döneminde uygulanmasının kastrasyon olarak tanımlanan cinsel organını kaybetme korkusu yaratabileceğini belirtmiştir (22). Genel olarak bakıldığında genital bölgeyle ilgili olarak yapılacak müdahaleler için önerilen yaş 18 ay altıdır. Son yıllarda ülkemizde de yaygınlaşmakta olan yenidoğan sünnetinin bir takım avantajları mevcuttur (26). Üriner sistem enfeksiyonlarının yaklaşık 10 kat azaldığını ve daha estetik bir görünüm sağladığını savunan yazarlar vardır (22). Yine yenidoğan döneminde yapılan sünnetin penis kanseri görülme riskini en az 10 kez azalttığı bildirilmiştir (34). Özellikle ilk günlerde yenidoğan bebeklerin kanında doğum travması nedeniyle strese hazırlık olarak yükselmiş bulunan kortikosteroid, epinefrin, androjen, tirosin ve endorfin düzeyleri bu dönemde yapılacak sünnet için bir avantaj oluşturmaktadırlar (26). Yenidoğan döneminde yapılan sünnetlerde yara iyileşmesi daha hızlıdır ve dikiş ihtiyacı yoktur. Ayrıca ileri yaşlarda yapılanlara göre yenidoğan döneminde yapılan sünnetlerde komplikasyonlar ve maliyetler belirgin şekilde düşüktür (42).

    Sünnet işleminde ağrı yönetimi çok önemlidir. Yenidoğan dahi olsa her hastaya mutlaka anestezi uygulanmalıdır. Lokal anestezi, lokal topikal kremlerle ve/veya penil sinir blokajıyla yapılabilir ancak bu yöntemler %10 civarında yetersiz anestezi sağlamaktadır (42). Özellikle düşük doğum ağırlıklı yenidoğanlarda topikal kremler ciltte irritasyonlar yapabildiğinden önerilmemektedir (42). Sonuçta sünnet yenidoğan döneminde lokal anesteziyle yapılabilir ancak bu dönem dışında yapılacak sünnetler eğer mümkünse genel anestezi altında ve gelişmiş ameliyathane koşullarında yapılmalıdır (43).

    Sonuç olarak, bahsedilen avantajlarına rağmen binlerce yıldır yapılan sünnetin tıbbi endikasyonlar ve gelenekler dışında koruma amaçlı olarak yapılması halen tartışmalıdır ve bu tartışma uzun süre devam edeceğe benzemektedir.

    Kaynaklar

    Morris BJ, Wamai RG, Henebeng EB, Tobian AA, Klausner JD, Banerjee J, et al. Estimation of country-specific and global prevalence of male circumcision. Popul Health Metr 2016; 14: 4.

    Bayat AH. Tıp tarihi. Genişletilmiş 2. Baskı. İstanbul: Merkezefendi Geleneksel Tıp Derneği; 2010.

    Dunsmuir WD, Gordon EM. The history of circumcision. BJU Int 1999; 83: 1-12.

    Sari N, Büyükünal SN, Zülfikar B. Circumcision ceremonies at the Ottoman palace. J Pediatr Surg 1996; 31(7): 920-4.

    Söylet Y. Çocuk cerrahisinde en sık uygulanan cerrahi girişimler (kasık kanalı ameliyatları, sünnet, hipospadias). STE Online 2003; 35: 33-40.

    Remondino PC. History of circumcision from the earliest times to present. Phialadelphia, FA Davis; 1891.

    Lerman SE, Liao JC. Neonatal circumcision. Pediatr Clin North Am 2001; 48: 1539-57.

    Gairdner D. The fate of foreskin. BMJ 1949; 2: 200-3.

    American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Male circumcision. Pediatrics 2012; 130(3): e756-85.

    Van Haute C, Tailly T, Klockaerts K, Ringoir Y. Sutureless circumcision using 2-Octyl cyanoacrylate results in more rapid and less painful procedures with excellent cosmetic satisfaction. J Pediatr Urol 2015; 11(3): 147.e1-5.

    Abdullahi Abdulwahab-Ahmed, Ismaila A. Mungadi. Techniques of male circumcision J Surg Tech Case Rep 2013; 5(1): 1–7.

    Şencan A, Çayırlı H, Şencan A. Sünnet teknikleri. CBU-SBED 2015; 2(4): 86-90.

    Peng M, Meng Z, Yang ZH, Wang XH. The ultrasonic harmonic scalpel for circumcision: experimental evaluation using dogs. Asian J Androl 2013; 15(1): 93-6.

    McGregor TB, Pike JG, Leonard MP. Pathologic and physiologic phimosis: approach to the phimotic foreskin. Can Fam Physician 2007; 53: 445-8.

    Orsola A, Caffaratti J, Garat JM. Conservative treatment of phimosis in children using a topical steroid. Urology 2000; 56: 307-10.

    Oster J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child 1968; 43: 200-3.

    Irkilata L, Aydin HR, Aydin M, Gorgun S, Demirel HC, Adanur S, Akgunes E, Atilla A, Atilla MK. Preputial bacterial colonisation in uncircumcised male children: Is it related to phimosis? J Pak Med Assoc 2016; 66(3): 312-5.

    Hutcheson JC. Male neonatal circumcision: indications, controversies and complications. Urol Clin North Am 2004; 31:461-7.

    Herndon CD, McKenna PH, Kolon TF, Gonzales ET, Baker LA, Docimo SG. A multicenter outcomes analysis of patients with neonatal reşux presenting with prenatal hydronephrosis. J Urol 1999; 162: 1203-8.

    Paediatric Death Review Committee: Office of the Chief Coroner of Ontario. Circumcision: A minor procedure? Paediatr Child Health 2007; 12: 311-2.

    Sullivan P. Infant’s death another nail in circumcision’s coffin, group says. CMAJ 2002; 167: 789.

    İzgi MC. Ethical evaluation of non-therapeutic male circumcision. Turk Psikiyatri Derg 2015; 26(3): 204-12.

    Cankorkmaz L, Çetinkaya S, Köylüoğlu G. Pratisyen hekimlerin sünnetle ilgili bilgi düzeyleri. Balkan Med J 2011; 28: 264-8.

    Bhattacharjee PK. Male circumcision: an overview. Afr J Paediatr Surg 2008; 5: 32-6.

    Hutson JM. Circumcision: a surgeon’s perspective. J Med Ethics 2004; 30: 238-40.

    Schoen EJ. Should newborns be circumcised? Yes. Can Fam Physician 2007; 53: 2096-8.

    Wiswell TE, Smith FR, Bass JW. Decreased incidence of urinary tract infections in circumcised male infants. Pediatrics 1985; 75: 901-3.

    Houle AM. Circumcision for all: the pro side. Can Urol Assoc J 2007; 1: 398-400.

    Cameron DW, Simonsen JN, D’Costa LJ, Ronald AR, Maitha GM, Gakinya MN, et al. Female to male transmission of human immunodeficiency virus type 1: risk factors for seroconversion in men. Lancet 1989; 2: 403-7.

    Reynolds SJ, Shepherd ME, et al. Male circumcision and risk of HIV-1 and other sexually transmitted infection in India Urol 2004; 63: 155-8.

    Van Howe RS. Circumcision as a primary HIV preventive: extrapolating from the available data. Glob Public Health 2015; 10(5-6): 607-25.

    Castellsagué X, Bosch FX, Muñoz N, Meijer CJ, Shah KV, de Sanjose S, et al. International Agency for Research on Cancer Multicenter Cervical Cancer Study Group. Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners. N Engl J Med 2002; 346: 1105-12.

    Bunker CB. Topics in penile dermatology. Clin Exp Dermatol 2001; 26: 469-79.

    Hayashi Y, Kojima Y, Mizuno K, Kohri K. Prepuce: phimosis, paraphimosis, and circumcision. ScientificWorldJournal 2011; 11: 289-301.

    Schoen EJ, Oehrli M, Colby C, Machin G. The highly protective effect of newborn circumcision against invasive penile cancer. Pediatrics 2000; 105: 36.

    Schoen EJ. The relationship between circumcision and cancer of the penis. CA Cancer J Clin 1991; 41: 306-9.

    Williams N, Kapila L. Complications of circumcision. Br J Surg 1993; 80: 1231-6.

    Morgan WKC. The rape of the phallus. JAMA 1965; 193: 123-4.

    Bronselaer GA, Schober JM, Meyer-Bahlburg HF, T’Sjoen G, Vlietinck R, Hoebeke PB. Male circumcision decreases penile sensitivity as measured in a large cohort. BJU Int 2013; 111(5): 820-7.

    Viens AM. Value judgment, harm, and religious liberty. J Med Ethics 2004; 30: 241-7.

    Masters WH, Johson VE. Human sexual response. Boston: Little Brown and Company; 1996: 189-91.

    Simpson E, Carstensen J, Murphy P. Neonatal Circumcision: new recommendations & implications for practice. Missouri Medicine 2014; 111(3) : 222-230.

    Micha G, Samanta E, Damigos D, Petridis A, Mavreas V, Livanios S. Impact of an anesthesia discharge scoring system on postoperative monitoring after circumcision in children: a randomized trial. Eur J Pediatr Surg 2009; 19: 293-6.

  • Sünnet ve yenidoğan sünneti

    Sünnet ve yenidoğan sünneti

    Ülkemizde ve dünyada en sık uygulanan cerrahi işlemlerden biri olan sünnet halen önemli bir tıbbi sorundur. Tüm dünyadaki erkeklerin %25’i dinsel, kültürel ya da tıbbi nedenlerle sünnet edilmektedir. Amerika’da bütün yenidoğanların %60’ı, Güney Kore’de ise %100’e yakını sünnet olmaktadır. Ülkemizde sünnet dini ve sosyal bir istek olup hemen hemen tüm erkek çocuklarında yaygın olarak uygulanmaktadır.

    Sünnetin tarihçesi yaklaşık 15.000 yıl öncesine kadar uzanmaktadır. Sünnetin farklı kültürlerce ve birbirinden bağımsız olarak uygulandığı da bilinmektedir. Mesela, Kristof Kolomb Amerika kıtasını keşfettiğinde birçok yerlinin sünnetli olduğunu görmüştür. Sünnetle ilgili ilk yazılı ve resimli kanıtlar ise M.Ö. 2300 yıllarındaki Antik Mısır papirüs ve duvar resimlerindendir. Burada sünnetin bir gelenek olarak uygulandığını gösteren bulgular vardır.

    Tarihte ve günümüzde en çok yapılan bu cerrahi işlemin gerekliliği, kim tarafından ne zaman ve nasıl yapılması gerektiği konusundaki tartışma belki de tıp literatürünün en ilgi çekici tartışmalarından biridir.

    Sünnet yapacak kişinin uzman olması, penisin anatomi ve fizyolojisini iyi bilmesi gerekmektedir. Sünnet esnasında gerekli cerrahi itinanın gösterilmesi önemli komplikasyonlara yol açabilmektedir. Bu komplikasyonların başında da kanama, enfeksiyon, idrar yolları ve penise kalıcı hasarların verilmesi ile hatalı sünnetler gelmektedir. Sterilizasyonun tam uygulanmaması, aynı aletlerin kullanılması, cerrahi teknik konusunda yeterli bilgiye sahip olunmaması bu komplikasyonların görülme oranını da artırmaktadır. Nitekim ülkemizde de her yıl yüzlerce çocuk sünnet sonrası komplikasyonlarla hastanelerimize başvurmaktadırlar. Sünnetin diğer bir önemli yönü de çocuk psikolojisi üzerine etkileridir. Ne yazık ki, bu konuda da yeterli eğitim çocuklara ve ailelere verilemiyor. Çocuğa sünnet için ön hazırlığın yapılması ve uygun ortamlarda sünnetin gerçekleştirilmesi şarttır. Psikolojik olarak olumsuz etkilenen çocuğun, ilerdeki cinsel hayatına yansıyabilecek bir takım sorunların olabileceği unutulmamalıdır. Sünnet ülkemizde genellikle 6–7 yaş sonrası çocuklarda yapılmaktadır.

    Son zamanlarda ise yenidoğan dönemi yapılan sünnet, cerrahi işlemin ve bakım kolaylığı, bebekte yara iyileşmesinin çabuk olması ve psikolojik travma oluşturmaması gibi avantajlarıyla daha sık uygulanır hale gelmektedir. Her yaşta sünnet yapılabilmekle beraber 2-4 yaş arası çocuklarda kimlik gelişimi benmerkezci ve uyumsuz olmaları nedeniyle zorunlu olmadıkça sünnet yapılmamalı ya da yapılacaksa kesinlikle genel anestezi altında uygulanmalıdır. Burada üzerinde durulması gereken önemli bir konu sünnet işleminin genel anestezi altında yapılmasının önemidir. Gerek cerrahi işlem olarak gerekse psikolojik etkiler açısından lokal anestezinin bir an önce terk edilmesi şarttır. Üstelik lokal anestezi genel kanının tersine genel anesteziye göre daha risklidir. Çünkü lokal anestezik olarak kullanılan maddenin penis damarlarında spazm yaparak penisin kaybına bile sebep olması mümkündür. Ayrıca çocuğa bu korku ve heyecanı yaşatmadan bir cerrahi işlem uygulamak çok daha yararlı ve çağdaştır. Nitekim günümüzde dünyada birçok ülkede lokal anestezi ile sünnet yapılması tıbbi bir hata olarak kabul edilmektedir. Elbette, önemle vurgulanması gereken asıl sorunlardan biri de “toplu sünnet” kampanyalarıdır. Bu tür kampanyalarda, hem bir cerrahi işlem olarak hem de psikolojik yönüyle sünnet olayında uyulması gereken tüm kurallar çiğnenmektedir. Nitekim, bu tür kampanyalar sonrası daha fazla komplikasyon oluşmaktadır. Üstelik 1997 yılında Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü’nün toplu sünnetleri yasakladığını biliyoruz.

    Görüldüğü gibi sünnet ufak ama önemli bir cerrahi müdahaledir. Gerekli önemin verilmediği durumlarda insan hayatında önemli ve kalıcı olumsuz etkilere sebep olabilmektedir. Burada biz uzmanlara da önemli işler düşmektedir. Ailelerin ve çocukların doğru olarak eğitilmesi gerekmektedir. Ailelere, sünnetin genel anesteziyle, hastane koşullarında yapılmasının önemini vurgulamak ve bunu çekici hale getirmek önemlidir. Günümüzde sünnetin anatomik, fizyolojik, psikolojik açılardan bilgisi olmayan kişiler tarafından, uygun olmayan yerlerde ve koşullarda yapılmasının kabul edilebilir hiçbir gerekçesi olamaz.

    Yenidoğan sünneti

    Sünnetle ilgili olarak en sık karşılaştığımız soru sünnetin gerekli olup olmadığından ziyade, sünnet için hangi yaşın en ideal olduğudur. Yenidoğan döneminde yani doğumdan sonraki ilk bir aya kadar geçen süre içinde uygulanan sünnet sonrasını çok rahat geçirdikleri ortaya konmuştur. Yenidoğan sünnetin gerekliliği uzun zamandan beri tartışılmaktadır. 3-6 yaş arasında çocuğun ve sünnetin yaratacağı psikolojik ve erken çocukluk döneminde karşılaşılabilecek sorunları ortadan kaldırılması nedeniyle daha yararlı olabileceği ileri sürülmektedir. Halen Amerika’da %60 oranında yenidoğan sünneti yapılmaktadır.

    40.000 erkek bebek üzerinde yapılan çalışmalarda idrar yolu enfeksiyonu oranı sünnetsiz çocuklarda %7, sünnet olan bebeklerde ise %0,7 olarak bulunmuştur. Sünnetsiz çocukların idrar yolu enfeksiyonuna sünnetli olan gruba oranla 8-15 kat fazla yakalandığı gösterilmiştir. Yenidoğan döneminde yapılan sünnet, çocukluk yaşta gelişebilecek sünnet derisinin ucunda darlık, pipi başının sünnet derisi ile boğulması ve sünnet derisi iltihaplanması gibi rahatsızlıkların oluşumunu da tamamen ortadan kaldırmaktadır.

    Ayrıca yenidoğan döneminde yapılan sünnet işleminin cerrahi bir müdahale olarak da bir takım avantajları mevcuttur. Bu dönem sünnet işleminden 45 dakika kadar önce sürülen anestezik bir krem (emla) sonra, halk arasında “çan” adı verilen alet yardımıyla ya da klasik cerrahi metotla yaklaşık 10 dakikalık bir zamanda tamamlanabilmektedir. Çan metodunda sünnet derisinin iki metal parça arasında sıkıştırılması sonucunda bu işlem yapıldığı için sıklıkla ek dikiş konulmasına gerek kalmaz. Yenidoğan sünnet derisindeki damarlar daha küçüktür ve kanamaya ait sorunlar hemen hemen hiç görülmez. Sünnet sonrası bakım oldukça kolay ve iyileşme hızlıdır.

    Çan metodu

    Yenidoğan bebeklere sünnet amacıyla genel anestezi uygulamaya gerek yoktur. Bu nedenle bebeğin aç kalması gerekmez. Tok karnına işlem yapıldığında bebek işlem sırasında ve sonrasında çok daha huzurlu ve sakindir. Ancak eskiden yanlış olarak öne sürülen tezin aksine yenidoğan bebekler de ağrı duyarlar. Bu nedenle sünnet ince iğne ile lokal anestezi uygulanmalıdır. Yenidoğan bebek sünnet sonrası 3. günde sünneti yapan doktor tarafından görülür ve 5. günde banyo yaptırılabilir. Konulan dikişler kendiliğinden eriyerek düşer, dikişlerin alınması gerekmez.

    Yenidoğan sünneti oldukça basit ve risksiz bir operasyon olmasına rağmen bir cerrahi işlemdir. Dolayısıyla işlem sırasında ve sonrasında %1’den az oranla çeşitli komplikasyonlar olabilmektedir. Bunlardan başlıcaları; enfeksiyon, yetersiz sünnet, sünnet derisinin daralması,cilt yapışıklıkları ve kanamadır.

    Prematüre bebeklerde, ailede hemofili veya diğer kan hastalığı öyküsü olan bebeklerde, doğuştan pipi anomalisi olan bebeklerde ve o anda rahatsızlığı olan bebeklerde yenidoğan sünneti uygulanmamalıdır.

  • The outcome of percutaneous nephrolithotomy using ıntravenous catheter for obtaining percutaneous access as a treatment for renal stone disease in children: a pilot study

    ENDOUROLOGY AND STONE DISEASES

    The Outcome of Percutaneous Nephrolithotomy Using Intravenous Cath- eter for Obtaining Percutaneous Access as a Treatment for Renal Stone Disease in Children: A Pilot Study Purpose: Using percutaneous nephrolithotomy (PNL), it is easy to reach stones in various parts of the kidney via a single access tract. In the current study, we set out to demonstrate that the intravenous catheter is a safe way to gain renal access, and that PNL is safe in children. Materials and Methods: We retrospectively reviewed the medical records of patients who underwent PNL as a treatment for renal stone disease at our center between September 2013 and December 2014. There were no spe- cific exclusion criteria. We used 14 gauge intravenous catheter for renal access in all cases. Results: Eleven of the 32 patients (34.4%) were female and 21 (65.6%) were male. The mean ± SD patient age was 4.7 ± 3.71 years (9 months-16 years). Six patients (18.7%) were infants less than 1 year of age. Fifteen of the stones (46.8%) were located in the right kidney, and 17 of the stones (53.1%) were located in the left kidney. The average stone size was 13.9 ± 4.8 mm (range, 12-28). The average duration of operation was 69.7 ± 10.4 minutes (range, 50-110), and the average duration of fluoroscopy was 2.21 ± 1.06 minutes (range, 1-6). There were complications in 5 of the cases (15.6%). Conclusion: The access and dilatation stages are quite important. We propose that the intravenous catheter is a safe and inexpensive tool for renal access in PNL in pediatric age group patients. Keywords: kidney calculi; surgery; child; minimally invasive surgical procedures; methods; nephrostomy; percu- taneous; treatment outcome. INTRODUCTION Urinary stone disease is common in Turkey. A multicenter study reported a prevalence of the disease of 14.8%,(1) and this percentage is even higher in the regions of Turkey with warmer climates, such as Eastern and Southeastern Anatolia. Renal stones in children cause growth and developmental delays, urosepsis, and renal impairment. Due to the high rate of relapse in this age group, minimally invasive methods to treat childhood urinary stone disease are crucial. Studies from Turkey show that the average rate of relapse for renal stone disease in children between the ages of 1 month and 6 years is 15%, and that 37.5% of these patients have a metabolic disorder.(2) In the past 6 decades, remarkable improvements have been achieved in the treatment of renal calculi. Goodwin and colleagues first inserted a nephrostomy catheter into the kidney of a patient with hydronephrosis in 1955.(3) Not long after, Harris and colleagues reported the first removal of a renal stone percutaneously using a flexible bronchoscope.(4) In 1967, Fernstrom and Johansson performed and described percutaneous nephrolithotomy (PNL).(5) In 1980, their accomplishment was followed by the invention of extracorporeal shock wave lithotripsy (SWL).(6) PNL is the preferred treatment method for SWL resistant patients. SWL is generally contraindicated for large stones and cystine stones and is not specific for lower calyceal stones. The success rate of PNL is high and its morbidity level is markedly low. The most important stage in PNL is achieving percutaneous access to the kidney. For renal puncture in this stage of the PNL procedure, the intravenous catheter (angiocath) has been described in the literature as highly maneuverable, able to fit comfortably in the palm of the hand, and quite inexpensive.(7) In particular, use of an angiocath decreases Mehmet Serif Arslan,* Hikmet Zeytun, Erol Basuguy, Serkan Arslan, Bahattin Aydogdu, Mehmet Hanifi Okur *Correspondence: Departments of Pediatric Urology and Pediatric Surgery, University of Dicle, Sur, Diyarbakir 21210, Turkey. Tel: +90 505 6260047. Fax: +90 2488001. E-mail: mserif.arslan@dicle.edu.tr Received January 2016 & Accepted February 2016 Endourology and Stone Diseases 2502 Vol 13 No 01 January-February 2016 2503 the risk of complications such as renal tissue damage and extravasation. In the current study, we aimed to demonstrate the outcome of PNL using an angiocath in the treatment of renal stone disease in children, with particular attention paid to the infant patient group, which has been rarely noted in the literature. MATERIALS AND METHODS Study Population Our study included 32 patients who underwent PNL treatment for renal stone disease at our clinic between September 2013 and December 2014. The medical records of these patients were retrospectively reviewed. The cases were analyzed in terms of gender, age, radiological signs such as stone location and stone area (according to stone protocol computerized tomography), size of sheath used, duration of operation, complications, and treatment results. This study included pediatric patients in whom PNL was indicated and other treatment methods such as SWL were insufficient. There were no specific exclusion criteria. This retrospective study was issued an approval number of 48/2014 by our Human Ethics Committee. Evaluations All patients underwent pre-operative studies including Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. Urological Oncology 2405 Table 1. Demographics and stone characteristics of patients. Variables Renal Stones (n = 32) Age, years (mean ± SD) 4.7 ± 3.71 (9 months–16 years) Male/female, no (%) 21 (65.6) / 11 (34.4) Stone load, mm2 (mean ± SD) 160 ± 89.7 (120–250) Stone size, mm (mean ± SD) 13.9 ± 4.8 (12–28) Stone number, mean ± SD (range) 3.31 ± 2.4 (1-13) Left/right side stone, no (%) 17 (53.1) / 15 (46.8) Patients with special situations, no (%) Solitary kidney 1 (3.1) Hydronephrosis 12 (32.4) Residual stones after SWL 3 (9) Stone locations, no (%) Pelvic stone 10 (31.2) Middle calyceal stone 5 (15.6) Lower calyceal stone 5 (15.6) UPJ stone 4 (12.5) Multiple calyceal Stones 8 (25) Abbreviations: SD, standard deviation; UPJ, ureteropelvic junction. Figure 1. A) Guidewire inserted through the sheath of angiocath; B) fluoroscopic image of access. urinalysis, complete blood count, serum biochemistry, and routine coagulation and serological tests. Additionally, all patients were examined with renal ultrasound (RUS) and noncontrast spiral computerized tomography (NSCT). Scans of 3-mm coronal and reformatted 3-mm axial sections were evaluated on the Dicle University (Diyarbakır, Turkey) picture archiving and communication system (PACS). Maximal stone diameter was measured in two dimensions in the reformatted coronal and axial sections by one reviewer. Preoperative nephrostomy was not used in any patient. Procedures The PNL procedure was performed by three surgeons. PNL was classified for each procedure as described by Tepeler and colleagues, using the size of the external sheath as a criterion.(8) PNL access was performed using a 14 gauge angiocath in the lithotomy position, as described by Penbegul and colleagues (Figure 1).(7) For this procedure, a 3 French (F) ureteral catheter was placed into the ureteropelvic region of the supine patient, after which the patient was placed in the prone position, and renal access was obtained using an angiocath and fluoroscopy. Diluted (40%–50%) contrast medium was injected into the collecting system to confirm the puncture. Then, after removing the needle, a 0.038 inch hydrophilic guide wire was passed through the outer sheath into the renal unit. The tract was mechanically dilated to 12 F over the guide wire. A 12 F working sheath was placed in the pelvicaliceal system. The stones were visualized using a rigid nephroscope (9.5 F nephroscope; Karl Storz, Tuttlingen, Germany) and fragmented with pneumatic lithotripsy. Many reports in the literature describe pneumatic and laser lithotripsy. Stone fragmentation with pneumatic lithotripsy is cheaper and faster than laser lithotripsy via PNL. Therefore, we preferred pneumatic lithotripsy in all of our patients, which allowed the fragmented stones to be removed by forceps and the turbulence of fluid flow. During the procedure, if extravasation was noted, an 8 F nephrostomy catheter was passed through the working Table 2. Intraoperative and postoperative parameters. Variables Renal Stones (n = 32) Initial stone free rate, no (%) 28 (87.5) Final stone free rate, no (%) 31 (96.9) Hospital stay, days, mean ± SD (range) 4.34 ± 1.09 (2–8) Operative time, min, mean ± SD (range) 69.7 ± 10.4 (50–110) Fluoroscopy time, min, mean ± SD (range) 4.8 ± 1.06 (2-7) Hemoglobin drop, g/dL, mean ± SD (range) 0.97 ± 1.9 (2–4.2) PNL size *, no (%) PNL+12 15 (46.8) PNL+14 10 (31.2) PNL+18 6 (18.7 ) PNL+24 1 (3.1) Puncture locations, no (%) Middle/lower pole calyces 12 (37.5 ) / 20 (62.5) Infracostal/Supracostal 25 (78.1) / 7 (218) Significant complications, no (%) Clavien grade 1 4 (12.5) Clavien grade 2 1 (3.1) Stone composition, no (%) Calcium oxalate and/or phosphate 12 (37.5) / 20 (62.5) Uric acid 5 (15.6) Struvite 6 (18.7) Cystine 5 (15.6) Abbreviations: SFR, stone free rate; PNL, percutaneous nephrolithotomy; SD, standard deviation. * PNL classification as described by Tepeler et al.(8) Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. Endourology and Stone Diseases 2504 Vol 13 No 01 January-February 2016 2505 channel into the renal collecting system, and its placement was confirmed by administering contrast. Twelve hours post-surgery, the ureteral and Foley catheters were removed. The nephrostomy catheter was removed after RUS confirmed the absence of a urinoma. Patients with no complications were discharged from the hospital on the second post-operative day and were prescribed oral anti-inflammatories. The initial stone-free rate (SFR) is defined as a stone-free or asymptomatic state and a clinically insignificant residual stone of ≤ 4 mm on RUS at 24–48 hours post-PNL. The final SFR is the same as the initial SFR at 1 month post operatively and after any repeat PNL or auxiliary procedures. Collected stones were sent for analysis. Statistical Analysis Data were reported as numbers and percentages or as means ± SD as appropriate (Tables 1 and 2). Analyses were conducted using PASW Statistics software (Statistical Package for the Social Science (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA, version 18.0). RESULTS The current study had a male-to-female ratio of 18 to 14 (Table 1). The mean age of the patients was 4.7 ± 3.7 years (range, 9 months to 16 years). Fifteen patients had a stone in the right kidney (46.8%) and 17 had a stone in the left kidney (53.1%). In terms of the location of stones, 10 cases exhibited stones in the renal pelvis (31.2%), 5 cases in the middle calyx (15.6%), 4 cases in the ureteropelvic junction (12.5%) and 5 cases in the lower calyx (15.6%); in 8 (25%) cases, stones were located in multiple calyces. The average size and area of the stones were 13.9 ± 4.8 mm and 160 ± 89.7 mm2, respectively. There was hydronephrosis in 12 patients, 3 patients had histories of failed SWL procedures, and 1 patient had a solitary kidney. None of the patients had anatomical abnormalities. A single access tract was used to remove stones in all patients. Supracostal access was utilized in 7 cases, while infracostal access was used in 25 cases. Renal stones were accessed through the middle calyx in 12 cases and through the lower calyx in 20 cases. We operated on 15 of the patients (46.8%) using a 12 F access sheath, and 6 of these cases (40%) were infants (< 1 year). In 10 cases (31.2%), the stone’s area was greater than 180 mm2 and the PNL procedure was performed using a 14 F sheath to decrease the duration of the procedure. In six cases (18.7%), the stones were struvites greater than 220 mm2 and the PNL procedure was performed using an 18 F sheath. In one case, NSCT identified multiple stones in the right kidney, and during the procedure we found 13 stones in multiple calyces. In this case, the procedure was started with a 12 F sheath; however, the stones moved continuously due to the turbulence of the liquid flow and the stone fragments were unusually large, which necessitated a 24 F sheath. The larger stones were removed using pneumatic lithotripsy and the remaining 11 stones were removed with forceps (Figure 2). Operation time is considered as the time between the first renal puncture to the completion of stone removal. The average duration of the operation was 69.7 ± 10.4 minutes (range, 50–110 minutes), and the average duration of fluoroscopy was 2.21 ± 1.0 minutes (range, 1–6 minutes). The average hemoglobin (Hb) decrease in the post-operative follow-up was 0.97 ± 1.9 g/dL (range, 2–4.2 g/dL). According to the modified Clavien classification,(9) complications were identified in only five cases (15.6%). In four of five cases, Figure 2. A) Preoperative computerized tomography scan view of a 5-year old patient with solitary kidney and 13 stones; B) cystine stones removed from the same case. Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. grade 1 urinary extravasation, hematuria, and pain developed, and an 8 F nephrostomy catheter was placed. On the second post-operative day, in both patients the nephrostomy catheter was initially clamped and a RUS check was performed, and when extravasation was excluded the nephrostomy catheter was removed. A grade 2 complication was observed in only 1 of 5 cases that developed complications. In this final case, pain and hematuria continued for more than 2 days postoperatively. The patient’s Hb values decreased from 12.6 g/dL to 7.6 g/dL, and an erythrocyte suspension was administered. In the follow up of all 5 cases, no problems were identified (Table 2). On the second postoperative day, standing direct abdominal radiography and RUS were performed on all patients to measure the preliminary success rate. These demonstrated initial SFR kidneys in 28 patients (87.5%). Anti-inflammatories were prescribed for all patients and all were fully hydrated. After the final SFR, the success rate for eliminating renal stones was 96.9% (31 out of 32 patients) (Table 2). In only one case, a 6 mm stone was found in the lower calyx. The treatment regimen was continued without any change for 3 months. Chemical analyses of the stones revealed calcium-oxalate and/or phosphate in 16 cases, uric acid in 5 cases, struvite in 6 cases, and cystine in 5 cases. DISCUSSION Urinary stone disease is especially prevalent in certain regions of the world. In Turkey, 5% of all patients seen in pediatric urology clinics suffer from urinary stone disease, and the overall prevalence of the disease in Turkey is 14.8%. Both the incidence and relapse rate of urinary stone disease are quite high in Turkey, as is the case in much of the world. The incidence is higher in regions with warmer climates, such as Eastern and Southeastern Anatolia.(1) According to the current protocol for treating urinary stone disease, various minimally invasive treatments can be used, including SWL, ureterorenoscopy (URS), retrograde intrarenal surgery (RIRS), micro-PNL, and PNL.(10) Renal stones in children cause growth and developmental delays, urosepsis, and renal impairment. Due to the high rate of relapse in this age group, minimally invasive methods to treat childhood urinary stone disease are crucial. PNL is the most common endourology treatment method. Its many advantages include: shortened hospital stays, decreased complication rates, high stone-free success rates, and the capacity to reach almost any calyx when entered from the right access point.(11) PNL is known to be an appropriate treatment for pelvic stones larger than 1.5 cm, pole stones larger than 1 cm, and cystine stones larger than 1 cm in children.(2) The effectiveness and reliability of PNL in pediatric patients has been proven by various studies. Etemadian and colleagues concluded that PNL using adult sized instruments was relatively safe in children, with a SFR of 67%.(12) In another study, the SFR was determined to be 87.5%, and following additional procedures such as SWL, URS, and re-PNL, a final success rate of 98% was achieved.(13) One study reported that the risk of bleeding complications increases as the diameters of the renal access tract and the nephroscope increase.(14) This study demonstrates that the risk of complications is determined by the operative technique (e.g., the access method), the number of tracts, the tract dilatation method, and tract diameter.(14) Bilen et al. showed that, when 20-26 F access sheaths were used, more blood transfusions were needed; however, use of 14 F access sheaths did not necessitate transfusions.(15) Given that in pediatric cases the collecting tubules are shorter and the kidney is smaller, the smallest possible instruments and tracts should be used to prevent major complications such as bleeding and renal damage.(16) Desai and colleagues emphasize that it is quite safe to operate using access sheaths smaller than 14 F in preschool-aged children, and that the rate of complications such as bleeding and parenchymal damage is low.(17) Accessing the renal unit is the most important step in PNL. Chiba-type aspiration needles are commonly used for this purpose. Long, flexible needles may be problematic for the surgeon, which may result in higher rates of complications such as bleeding.(18) The use of an Alken guide confers advantages including less radiation exposure and shorter access and operative times in adults, even in the supine position.(19) For patients of all ages, the most important step of PNL is to gain access; for this step, 11 to 15 cm long 18 gauge needles are usually used. For obese patients and adult patients, long needles are preferable due to their longer access tracts; otherwise, we prefer shorter needles because they can easily be orientated and manipulated. In addition, in pediatric cases, a smaller skin incision is occasionally required to overcome difficulties with inserting these needles. While investigating the cost of materials according to the purchase prices of our hospital, we noted that the angiocath, costing only 0.30 Turkish Lira (TL), was less than one hundredth of the price of the percutaneous access needle, which costs 32.20 TL.(18) As a Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. Endourology and Stone Diseases 2506 Vol 13 No 01 January-February 2016 2507 comparison, Bhullar and colleagues developed a highly reliable renal access tool, but the cost was estimated at around $700 (about 1,900 TL).(20) In contrast, in our clinic we used 14 gauge angiocath for renal access in all cases; we regard these tools, which require no preliminary preparation and that provide practical, efficient, inexpensive, and safe access, to be reliable and cost-effective. In our study, the success rate of removing stones with the PNL technique utilizing 12-24 F external sheaths was 96.9%, and the complication rate was 15.6%. In 15 of our 32 patients (46.8%) we were able to use a 12 F sheath, which was the smallest PNL sheath available; 6 of these 15 cases (40%) were infants (< 1 year), an age group which is rarely reported on in the literature. The size of the external sheath can be increased as necessary using the same tract and guide wire. In one of our patients, we started the procedure with a 12 F sheath, and during the operation were able to increase the size to a 24 F sheath to shorten the duration of the procedure and remove the stones successfully. Our experience has shown that the angiocath can be safely used for renal access in PNL. Using PNL, it is easy to reach stones in different parts of the kidney via a single access tract, making it a minimally invasive treatment. The most significant complications of this procedure are bleeding and extravasation. The indications for PNL are large, complex renal stones, hard stones which are resistant to SWL, such as cystine stones and cases where other endourology treatment methods fail.(21) PNL is a more effective treatment method for children with renal stones compared to SWL, URS, and RIRS. In PNL, all of the steps following successful access to the renal unit and careful dilatation are easier than in URS or RIRS. In the latter two endourologic methods, a stone can only be reached after passing through the urethra, bladder, and ureteropelvic regions; however, for the PNL technique in pediatric patients, the anatomic distance generally does not exceed 3–5 cm. PNL is the preferred minimally invasive treatment method for the treatment of renal stones in all pediatric patients, including infants. PNL can be used to treat stones of different sizes and locations. The access and dilatation stages are quite important, and it is crucial to perform PNL with the smallest access sheath possible to ensure a successful treatment outcome. CONCLUSIONS We are of the opinion that PNL has increased our success in treating renal stones in pediatric patients, because using the angiocath for renal access allows us to reach the collecting duct system safely and efficiently. The current study had two limitations: its relatively small sample size and retrospective design. Future prospective studies are required to further compare angiocath to other devices for gaining renal access. CONFLICT OF INTEREST None declared. REFERENCES 1. Akinci M, Esen T, Tellaloglu S. Urinary stone disease in Turkey: an updated epidemiological study. Eur Urol. 1991;20:200-3. 2. Oner A, Demircin G, Ipekcioglu H, Bulbul M, Ecin N. Etiological and clinical patterns of urolithiasis in Turkish children. Eur Urol. 1997;31:453-8. 3. Goodwin WE, Casey WC, Woolf W. Percutaneous trocar (needle) nephrostomy in hydronephrosis. J Am Med Assoc. 1955;157:891-4. 4. Harris RD, McLaughlin AP, 3rd, Harrell JH. Percutaneous nephroscopy using fiberoptic bronchoscope: removal of renal calculus. Urology. 1975;6:367-9. 5. Fernstrom I, Johansson B. Percutaneous pyelolithotomy. A new extraction technique. Scand J Urol Nephrol. 1976;10:257-9. 6. Lycklama a Nijeholt AA, Jonas U. [Crushing of kidney stones: tomorrow's reality? (noninvasive lithotripsy by shock waves)]. Ned Tijdschr Geneeskd. 1983;127:1093-4. 7. Penbegul N, Bodakci MN, Hatipoglu NK, et al. Microsheath for microperc: 14-gauge angiocath. J Endourol. 2013;27:835-9. 8. Tepeler A, Sarica K. Standard, mini, ultra-mini, and micro percutaneous nephrolithotomy: what is next? A novel labeling system for percutaneous nephrolithotomy according to the size of the access sheath used during procedure. Urolithiasis. 2013;41:367 9. Tefekli A, Ali Karadag M, Tepeler K, et al. Classification of percutaneous nephrolithotomy complications using the modified clavien grading system: looking for a standard. Eur Urol. 2008;53:184-90. 10. Scales CD, Jr., Smith AC, Hanley JM, Saigal CS, Urologic Diseases in America P. Prevalence of kidney stones in the United States. Eur Urol. 2012;62:160-5. 11. Okur MH, Arslan. MS, Aydoğdu. B, et al. Our initial experience with percutaneous nephrolithotomy in children. Dicle Med J. 2014;41:151-2. 12. Etemadian M, Maghsoudi R, Shadpour P, Mokhtari MR, Rezaeimehr B, Shati M. Pediatric percutaneous nephrolithotomy using adult sized instruments: our experience. Urol J. 2012;9:465-71. 13. Hatipoglu NK, Bodakci MN, Penbegul N, et al. Monoplanar access technique for Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. percutaneous nephrolithotomy. Urolithiasis. 2013;41:257-63. 14. Unsal A, Resorlu B, Kara C, Bozkurt OF, Ozyuvali E. Safety and efficacy of percutaneous nephrolithotomy in infants, preschool age, and older children with different sizes of instruments. Urology. 2010;76:247- 52. 15. Bilen CY, Kocak B, Kitirci G, Ozkaya O, Sarikaya S. Percutaneous nephrolithotomy in children: lessons learned in 5 years at a single institution.J Urol. 2007;177:1867-71. 16. Guven S, Istanbulluoglu O, Ozturk A, et al. Percutaneous nephrolithotomy is highly efficient and safe in infants and children under 3 years of age. Urol Int. 2010;85:455-60. 17. Desai J, Zeng G, Zhao Z, Zhong W, Chen W, Wu W. A novel technique of ultra-minipercutaneous nephrolithotomy: introduction and an initial experience for treatment of upper urinary calculi less than 2 cm. Biomed Res Int. 2013;2013:490793. 18. Penbegul N, Soylemez H, Bozkurt Y, et al. An alternative and inexpensive percutaneous access needle in pediatric patients. Urology. 2012;80:938-40. 19. El Harrech Y, Abakka N, El Anzaoui J, Goundale O, Touiti D. One-shot dilation in modified supine position for percutaneous nephrolithotomy: experience from over 300 cases. Urol J. 2014;11:1575-82. 20. Singh Bhullar J, Scott R, Patel M, Mittal VK. Kidney access device. JSLS. 2014;18(4). 21. Kim SC, Kuo RL, Lingeman JE. Percutaneous nephrolithotomy: an update. Curr Opin Urol. 2003;13:235-41. Percutaneous Nephrolithotomy and Children-Arslan et al. Endourology and Stone Diseases 2508

  • Hipospadias, yarım sünnet, pipinin altından işeme

    Hipospadias (yarım sünnetli, pipinin altından işeme)

    Hipospadias nedir:

    Gebeliğin erken döneminde pipinin gelişimi sırasında aksaklık olması sonucu, idrar deliğinin pipinin ucunda değil alt kısımlarında olması, çeşitli derecelerde eğriliğin olması ve sünnet derisinin alt kısmının eksik, gelişmemiş olması durumuna hipospadias denir.

    Nasıl oluşur, nedenleri nelerdir:

    Dış genital yapıların kız ve erkek yönünde farklılaşmasında kritik dönem gebeliğin 8-12. haftalarıdır, erkeklerde testesteron hormonunun etkisi ile pipinin gövde kısmı olan fallus uzar, açık olan idrar kanalı aşağıdan yukarı, pipi ucuna doğru kapanarak oluşur ve sünnet derisinin de oluşmasıyla gelişim tamamlanır. Bu sürecin kesintiye uğraması ile pipi gelişiminde aksama olur ve idrar kanalının açık kalma seviyesine göre çeşitli derecelerde hipospadias hastalığı ortaya çıkar. Hastalığın nedenleri arasında: testesteron hormon yetersizliği, hormonu etkili şekline dönüştüren enzim yetersizliği (5 alfa redüktaz), veya hedef dokularda etki yetersizliği, fazla östrojene maruz kalma sayılabilir.

    Hastalığın tipleri (sınıflama) nelerdir:

    İdrar kanalı torbaların alt kısmından, pipi ucuna doğru kapanarak oluşur, glansın (pipi baş kısmı) kapanıp, sünnet derisi de oluşarak süreç tamamlanır. İdrar kanalının kapanması hangi seviyede durmuşsa o seviyede hipospadias hastalığı oluşur. Proksimal, ağır hipospadiasda çok erken dönemde kapanma durmuş, idrar deliği torbalar seviyesinde, hatta daha altta, perinede olur, pipi eğri ve küçük yapıdadır. Distal, daha hafif hipospadiasda süreç geç dönemde durmuş, idrar deliği pipi ucuna yakın olur. Hastalığın şiddetine göre idrar deliği torbaların altından (perine), pipinin ucuna yakın olmak üzere çeşitli seviyelerde olabilir. Hipospadasın birden fazla sınıflandırma şekli vardır, ancak pratik olarak üç seviyeye ayırabiliriz: distalhipospadias, idrar deliği pipinin ucuna yakın, penil,idrar deliği pipinin gövdesinde, ortalarında, proksimal,idrar deliği pipinin en alt kısmında, torbaların arası veya altındadır.

    Ameliyat öncesi yapılması gerekenler:

    İdrar deliği pipi ucuna çok yakın olan çocuklarda ek hastalık görülme sıklığı azdır. Ancak pipinin daha altından, torbaların arasından idrar yapan çocuklarda mutlaka idrar yollarına veya genital organlara ait ek hastalıklar dikkatlice araştırılmalıdır. Bunun için rutin kan tahlilleri dışında görüntüleme yöntemleri kullanılır, üriner sistem ultrasonu, kontrast madde ile mesane ve idrar kanalının görüntülenmesi yapılır, Sistoskopi yapılır, yani kamera ile idrar kanalı ve mesane incelenir, idrar kanalına açılan kızlara ait iç genital yapılar, vajen, uterus bulunabilir. Ağır hipospadiasların cinsiyet gelişim bozukluğu açısından araştırılması gerekir.

    Ne zaman ameliyat edilir:

    Hipospadias ameliyatı mümkün olduğu kadar erken aylarda yapılır, 6 aylıktan sonra ve bir yaş öncesi yapılabilir. Çünkü ameliyat sonrası bakım çok önemlidir, pipi bölgesinin sürtünme, çarpma, bası gibi travmalardan korunması iyileşmede ve komplikasyonların önlenmesinde çok etkilidir. Çocuklar emeklemeden, yürümeden bakımı, ağrı kontrolü daha kolaydır, bunlar da iyileşmeyi olumlu yönde etkiler. Ancak küçük boyuttaki pipide cerrahi işlem biraz daha zordur ve ileri derecede cerrahi deneyim gerektirir.

    Ameliyatı nasıldır, neler yapılır:

    Hipospadias ameliyatında temel olarak idrar deliği pipinin ucuna getirilir, pipinin eğriliği düzeltilir, alt kısımdaki deri eksikliği tamamlanır ve pipinin baş kısmının şekli düzeltilir. Pipi ucu ile idrar deliği arasındaki mesafe kısa ise, arada idrar kanalı oluşturacak yeterli doku varsa tek aşamada olacak şeklide ameliyat planlanabilir. Ancak mesafe uzak ve doku yetersizse, pipide çok fazla eğrilik varsa, iki aşamalı ameliyat planlanır, ilk aşamada eğrilik düzeltilip pipi ucu ve idrar deliği arasına sünnet derisinin mukozası veya ağız içi mukoza yeni idrar kanalı oluşturmak için yerleştirilir. İkinci aşamada bu mukozadan kolay şekilde yeni idrar kanalı oluşturulur ve pipi başı, glans düzeltilebilir. Ameliyat sonrası yeni idrar kanalının iyileşmesi için idrar sondası takılıdır ve bu sonda 7-14 gün arasında takılı kalır. Sonda çekildikten sonra idrar kaçağı (fistül) veya darlık açısından kontrol edilir.

    Ameliyat sonrası dikkat edilmesi gerekenler:

    Hipospadias ameliyatından sonra tedavi ve bakım çok önemlidir. Özensiz ve yetersiz bir bakım komplikasyonları ciddi oranda artırır. Küçük çocukların bakımı ve ameliyat bölgesinin korunması ileri yaşlara göre çok daha rahat olduğundan mümkün olduğunca erken ameliyat önerilir (6 ay-bir yaş arası). Genellikle pansumanı ilk 4 gün açılmaz, açıldıktan sonra tedavi uygulayıp tekrar kapatılır, sonda çekilene kadar bu şekilde tekrarlanır. Sonda çekildikten sonra lokal bakım ve ılık su banyosu ile bir hafta kadar takip edilir, idrar kanalında darlık veya kaçak kontrol edilir.

    Ameliyat sonrası komplikasyonlar:

    Hipospadias ameliyatının en sık görülen iki komplikasyonu vardır; idrar kanalının daralması ve kaçak (fistül) oluşumu. Bunun dışında pipi eğriliğinin devam etmesi, yeni idrar kanalının tamamen açılması, pipi baş kısmında şekil bozukluğunun olması gibi komplikasyonlar da görülebilir. Yeni idrar kanalı ne kadar uzunsa, yani idrar deliği pipi ucundan ne kadar uzaksa komplikasyon görülme riski o kadar artar. Darlık ve kaçak olursa, öncelikle idrar kanalını dilatasyon, genişletme işlemi yapılır, devam ederse de ameliyattan en az 6 ay sonra fistül onarımı planlanabilir.

  • Anal atrezi, makatın kapalı olması

    Anal atrezi, Makatın kapalı olması

    Anal atrezi, makatın kapalı olması nedir:

    Anal atrezi, makatın, anüsün tamamen kapalı olması veya normal kaka yapacak açıklığın oluşmaması durumuna denir.

    Nasıl farkedilir:

    Makatı tamamen kapalı olan çocukların doğum sonrasında kaka yapamadığı, karnı şiştiği görülür ve genellikle hemen fark edilir. Bazen de makatın ön kısmında cilde veya kızlarda vajen girişine yakın içinden kaka gelen kanal bulunabilir (fistül), bu hastalar dikkatli incelenmezse daha geç fark edilebilir.

    Nasıl oluşur, nedenleri nelerdir:

    Gebeliğin ilk haftalarında barsağın en uç kısmı ve idrar kanalı ortak bir boşluğa (kloaka) açılır, kızlarda vajen de buraya açılır. Gebeliğin 7. Haftasında bu boşluk erkeklerde idrar kanalı ve anüs, kızlarda idrar kanalı, vajen ve anüs oluşturacak şekilde bölünerek vücut dışına açılır. Ancak çocuklarda 1/5000 sıklıkla normal anüs açıklığı oluşmaz ve ince bir kanalla cilde, idrar yollarına veya kızlarda vajen girişine veya ortak bir kanala açılır. Hastalığın neden oluştuğu kesin olarak belli değildir, sadece bazı hastalarda genetik faktörler tespit edilmiştir.

    Hangi tipleri vardır:

    Anal atrezilerin kızlarda ve erkeklerde çeşitli sınıflandırmaları vardır. Ancak pratik olarak barsak en uç kısmının anüs olması gereken cilde olan mesafesine göre alçak, yüksek ve orta olarak üçe ayrılabilir. Barsak uç kısmı cilde yakın veya buraya ince bir kanalla (fistül) açılıyorsa alçak tip anal atrezi, cilde çok uzaksa yüksek tip atrezidenir. Ara mesafelerdekilere orta tipatrezidenir. Orta ve yüksek atrezilerin hemen hepsinde idrar yolları ile bağlantı (fistül) bulunur, ayrıca ne kadar yüksekse ek hastalık (kalp, sindirim sistemi, idrar yolları, iskelet sistemi hastalıkları) görülme sıklığı o kadar fazladır. Kızlarda ise orta atreziler vajen girişine, yüksek olanlar ise idrar yolu, vajen ve barsak son kısmı ortak bir kanalla birleşir, bu kanal cilde vajen olması gereken yere, tek bir delik olarak açılır.

    Tespit edildikten sonra neler yapılır:

    Doğum sonrası makatı kapalı olduğu görülen çocukta gerekli ilk girişimler yapıldıktan sonra, atrezinin alçak veya yüksek tip olduğuna karar verilir, ardından ek hastalıklar araştırılır. Alçak tip atrezilerde makat bölgesi normale yakın, iyi gelişmiş olup, cilde açılan bir kanaldan (fitül) kaka geliyor olabilir. Yüksek tip atrezilerde ise makat bölgesi düz, iyi gelişmemiş, idrar kanalı ile fistülle bağlantılı olabilir, kızlarda genital bölgede tek bir açıklıktan kaka ve idrar geliyor olabilir. Bu ayrım için muayene dışında radyolojik ve endoskopik görüntüleme yöntemleri de kullanılır. Alçak atrezide doğumdan hemen sonra erken veya dilatasyonla takip edip geç tek seansta anal açıklık ameliyatı yapılır. Yüksek tip olanlarda ise hemen kolostomi açılır, 3-6 ay sonra makat ameliyatı yapılır.

    Ameliyatı nasıl yapılır:

    Anal atrezi ameliyatında amaç barsağın son kısmının anüs olması gereken yere, kaka tutmayı sağlayan kasların ortasına getirilmesidir. Ameliyatın en önemli noktaları barsağın yeterince serbestleştirilerek, rahat bir şeklide, dar ucu aşağıda huni şeklindeki kasların tam ortasına, yeterli genişlikte bir makat açıklığı olacak şekilde dikilmesidir. Alçak ve yüksek tip atrezinin ameliyatında farklılıklar vardır:

    Alçak tip atrezi: Alçak tip atrezide barsağın idrar yolları ile bağlantısı yoktur ve barsak son kısmı cilde yakındır, kolostomi gerekmeden, tek aşamada, barsak anüs noktasına getirilebilir. Anüs olması gereken yer kas uyarıcı yardımı ile belirlenir ve işaretlenir, barsak son kısmı yeterince serbestleştirilerek emilebilir dikişlerle çepeçevre dikilir. Ameliyattan iki hafta sonra anüs dilatasyon programına alınır, uygun olan en ince bujiden başlanarak, 12-13 numaraya kadar genişletme işlemi, dilatasyon yapılır.

    Yüksek tip atrezi: Yüksek ve orta tip atrezilerde ameliyat yaklaşımı hemen hemen aynıdır. Önce kolostomi açılır, böylece çocuğun normal beslenmesi, büyümesi sağlanır, ayrıca asıl ameliyat sonrası bölgenin temiz kalması, iyileşmesi sağlanır. Asıl ameliyat, barsağın makat bölgesine çekilmesi, cerrahın tercihine göre 3-6 ay sonra yapılır. Barsağın son kısmı çoğunlukla idrar kanalı ile nadiren de mesane çıkışı ile ince bir fistülle bağlantılıdır, bu bağlantı ayrılır ve dikilir. Kızlarda ise idrar kanalı, vajen ve barsak uç kısmının açıldığı ortak kanaldan barsak ayrılır, serbestleştirilerek anüs olması gereken yere çepeçevre dikilir, vajen ve idrar kanalı öne çekilerek cilde dikilir. Bu işlemler çocuk yüzükoyun yatarken makat bölgesinden yaklaşımla yapılabilir, kas uyarıcı kullanılarak kaka tutmayı sağlayan kas demetinin ortasına yerleştirilmesi sağlanır. Ancak çok yüksek tip atrezilerde barsak makat bölgesine getirilemezse, ayrıca karından yapılan kesi ile barsağın yeterince serbestleştirilmesi gerekebilir. Ameliyattan iki hafta sonra, yara iyileşmesi tamamlanınca, hasta yine dilatasyon programına alınır. Genellikle 3 ay sonra kolostomi kapatılır.

    Ameliyat sonrası dönem nasıl geçer:

    Ameliyat sonrası alçak tip atrezilerde makat bölgesini bakımı ve pansumanı yapılır, çocuk hemen kaka yapacağından bölgenin her kaka sonrası yıkanması ve antibiyotikli krem kullanılması gerekir, genellikle sorunsuz iyileşir. Yüksek tip atrezilerde kolostomi olduğundan kaka gelmeyeceği için bakımı ve iyileşmesi daha kolaydır. İdrar kanalına fistül onarımı yapıldığı için idrar sondası iki hafta kadar tutulur, sonra çıkarılır. Dilatasyon programı her anal atrezi ameliyatından sonra gerekir, çünkü anüs çevresinde yara iyileşmesi sonrası daralma görülür. Anüs yeterli genişliğe ulaşınca, yaklaşık 3 ay sonra, kolostomi kapatılabilir.

    Komplikasyonlar nelerdir:

    Ameliyat sonrası erken dönemde makat çevresinde enfeksiyon görülebilir. Anüs ve barsakta daralma görülebilir. Anüse dikilen barsak gergin olmuşsa geri kaçabilir. İdrar kanalına bağlantı ayrılırken dikkatli olunmazsa idrar kanalında daralma veya cep şeklinde genişlik görülebilir veya fistül tekrarlayabilir. Geç dönemde kabızlık, kaka kaçırma, gaz ve sıvı kaka tutamama görülebilir. Alçak tip atrezilerde kabızlık, yüksek tip atrezilerde ise kaka tutamama, kaka kaçırma daha sık görülür. Dilatasyona rağmen makatta darlık belirgin olduğunda, makat kas demetinin ortasına getirilememişse ameliyatın tekrar yapılması gerekebilir.

  • Yenidoğan bebeklerde sünnet

    Doğum sonrası ilk bir-iki ay içinde yapılan sünnete yenidoğan sünneti denir. Pipinin etrafına yapılan lokal anestezi ile, günübirlik olarak yapılır.

    Zamanında doğmuş çocuklarda dikkatli bir genel muayene sonrası, sünnete engel olacak hastalık yoksa işlem yapılabilir.

    Muayene sırasında idrar deliğinin altta olması, peniste belirgin eğrilik gibi ilave hastalıklar görülürse, sünnet ameliyat zamanına kadar ertelenir.

    Sünnet derisinde idrar yapmayı güçleştiren darlık olduğunda, enfeksiyon riskinin azaltılması istenen diğer üriner sistem hastalıklarında sünnet tıbbi olarak da önerilmektedir.

    Sünnet yöntemi nedir:

    Yenidoğan çocuklarda cerrahi sünnet tercih edilmelidir, pipinin deri ve mukozası ölçülü bir şekilde kesilip, çok ince emilebilir dikişle cilt ve mukoza dikilerek yapılır. Bu şekilde oldukça hassasiyet gerektiren yenidoğan sünnetinde daha iyi estetik sonuç elde edilebilir. Sonrasında her bez değişiminde pipiye ilk 2 gün bolca, daha sonra 5 gün kadar krem sürmek gerekir. Sadece ilk gün ağrı kesici fitil kullanmak yeterlidir.

    Yenidoğan sünnetinin avantajları:

    Lokal anestezi ile yapılabilir

    Sünnet sonrası bakımı kolaydır, yara iyileşmesi daha hızlıdır.

    Ağrı kontrolü çok daha kolaydır.

    Sünnet derisi kaynaklı lokal enfeksiyon ve idrar yolu enfeksiyonu riski azalır.

    Cerrahi strese bağlı psikolojik etkilenme bebeklerde çok azdır.

    Dikkat edilmesi gereken noktalar:

    Yeni doğan sünneti cerrahi teknik olarak oldukça zor bir sünnettir, ancak ehil uzman doktorlar tarafından yapılmalıdır.

    Sünnet sonrası bakım çok önemlidir, hassas olan pipinin uç kısmı tamamen iyileşinceye kadar tahrişe neden olabilecek bezin sürtünmesi önlenmelidir. Bunun için bir hafta kadar pipi üzerine krem ve bazen de bez kısmına da vazelin sürmek gerekir.

    Sünnet sonrası deride yapışıklıklar olabilir, çoğunlukla kendiliğinden açılır ancak gerektiğinde doktoruna gösterilmelidir.

    Sünnet sonrası idrarını ince ve zor yapma gibi idrar deliğinde daralma belirtileri fark edilirse hemen kontrole getirilmelidir.

    Komplikasyonlar nelerdir:

    Özellikle yenidoğan sünnetleri eğer özensiz yapılır ve sonrasında bakımına dikkat edilmezse bazı komplikasyonlar görülebilir. Pipi deliğinin daralması, yetersiz veya özensiz kesiye bağlı şekil bozuklukları, pipinin baş kısmının zarar görmesi, enfeksiyon, kanama.

  • Çocuklarda sünnet

    Sünnet, ülkemizde çocuklara en sık uygulanan CERRAHİ İŞLEMDİR. Pipinin baş kısmını (Glans) saran sünnet derisinin (prepisyum) kesilerek uzaklaştırılması şeklinde yapılır. Sünnet çoğunlukla dini ve kültürel düşüncelerle yapılsa da günümüzde tıbbi yararı düşünülerek yapılma sıklığı giderek artmaktadır.

    Sünnet gerektiren durumlar: Sünnet derisinin ucunun dar olması (fimozis) sünnetin en sık tıbbi gerekçeleri arasındadır. Çocuk idrar yaparken zorlanıyor hatta sünnet derisi balon gibi şişiyorsa bu durumla sünnet gereklidir.

    Sünnet derisinin geriye sıyrıldıktan sonra ödem ve darlık nedeniyle tekrar düzeltilememesi (parafimozis) acil sünnet gerektiren durumlardandır.

    Tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonlarında sünnet yapılması önerilmektedir. Mesaneden böbreklere idrar kaçağı (vezikoüreteral reflü) ya da böbreklerde genişleme (hidronefroz) olan çocuklarda da idrar yolu enfeksiyonunu riskini azaltmak için sünnet önerilmektedir.

    Sünnetin yapılamaması gereken durumlar: Penisteki yapısal hastalıklarda sünnet asıl ameliyatla birlikte yapılır ve daha önceden yapılmaması gerekir. Hipospadias (idrarını pipinin altından yapması) tespit edilen çocuklarda sünnet yapılmaz, çünkü sünnet derisi ameliyat sırasında kullanılabilir. Bunun dışında epispadias (penis üzerinin açık olması), gömülü penis, penisin torbaya yapışık olduğu (webbed penis) durumda da önceden sünnetin yapılmaz.

    Prematür (erken doğmuş) bebekler ve kanama hastalığı olan çocuklarda sünnet, ancak uygun zaman ve şartlarda yapılmalıdır.

    Sünnet öncesinde yapılması gerekenler: Sünnet öncesinde çocuğun mutlaka doktor tarafından muayene edilmesiniöneriyoruz, böylece gözden kaçabilecek penisteki yapısal anormallikler, fıtık, inmemiş testis gibi bölgesel ve diğer hastalıklar kontrol edilmiş olunur.

    Sünnet için ideal yaş sıkça sorulmaktadır. İdeal yaştan çok, yaşına göre ideal yaklaşımın önemli olmasıdır. Belli yaşlarda, özellikle 2-5 yaş arsında kesinlikle lokal anestezi ile sünnet yapılmamalıdır. Bu yaşlarda ve diğer yaşlarda çocuğun stres ve korku yaşamaması için sünnet genel anestezi ile yani uyutularak rahatlıkla yapılabilir. Yenidoğan döneminde yani doğum sonrası ilk 1-2 ay lokal sünnet yapılabilir.

    Sünnette anestezi türü:

    Lokal anestezipenis etrafına iğne ile lokal anestezi ilacının verilmesiyle yapılır. Yenidoğan döneminde ve uyumlu ve kendini hazırlamış büyük çocuklarda lokal anestezi ile sünnet yapılabilir.

    Genel anesteziile sünnet, çocuk tamamen uyutularak yapılır. Bu şekilde çocuk cerrahi işleme ya da ameliyathane ortamına bağlı kaygı, stres, sıkıntı ve huzursuzluk yaşamaz. Çocuk anestezi doktoru tarafından değerlendirilir, kan tahlil yapılır ve sünnet işlemi öncesi yaşa göre değişen 3-8 saat kadar aç olması gerekmektedir.

    Sünnet teknikleri:

    Sünnet derisinin kesilmesi cerrahi yolla, koterle (elektrikli havya ya da lazer) ve plastik klipslerle ezerek yapılabilir. Cerrahi yöntem sünnet derisinin glans etrafından ölçülü şekilde kesilip cilt ve mukozanın ince emilebilir dikişle dikilmesi şeklinde yapılır, sık uygulanan ve ehil ellerde iyileşmesi ve sonuçları çok iyidir. Ayrıca bu yöntemle freniloplasti yapma (glans altındaki bağın düzeltilmesi), cilde bağlı pipideki hafif eğriliklerin düzeltilmesi gibi ilave işlemler yapmak mümkündür. Bu işlem diğer yöntemlere göre biraz daha uzun sürmesine rağmen, istenen hızlı ve düzgün iyileşme, ideal kozmetik sonuçları karşılamaktadır. Klips yöntemi ve koterle işlem kolay olsa da kotere bağlı yanık gelişme ya da clipslerde geç iyileşme ve kalın yara dokusu görülebilir.

    Sünnet yapılan ortam: Sünnet önemli bir cerrahi işlemdir ve ideali ameliyathanede yapılmalıdır. Ameliyathane ya da buna eşdeğer temiz ortam dışında yapılan sünnetlerde enfeksiyon riski çok fazla olacaktır ve yara iyileşmesi gecikecektir. unutulmamalıdır sünnet hala komplikasyon oranı oldukça fazla olan cerrahi işlemlerdendir.

    Sünnet sonrası yapılacaklar: Sünnet sonrası bezli çocuklarda çoğunlukla sargıya gerek duyulmaz, her bez değişiminde pipi üzerine bol antibiyotikli krem sürmek yeterlidir. İlk 2 gün bol krem, daha sonra 5 gün daha az krem sürerek tedavi tamamlanır. Sünnet sonrası 2. gün çocuk yıkanabilir ve pipinin 5 gün kadar sabah ve akşam bol ılık su ile yıkanması iyileşmeye yararı olmaktadır.

    büyük çocuklarda sünnet sonrası pipi etrafında antibiyotik kremli gazlı bezle veya jelatin gibi şeffaf tegadermle sarılı olabilir. Sargı ikinci gün açılır ve antibiyotikli krem kullanmaya devam eder, banyosunu yapabilir, 5 gün pipi sabah ve akşam bol ılık su ile yıkanır.

    Sünnetin yararları: Sünnetin çocuklarda idrar yolu enfeksiyonunu riskini azalttığını bildiren çalışmalar vardır. Sünnet sonrası bebeklerin idrarını daha rahat yaptığı, balanit gibi bölgesel enfeksiyon riskini azaldığı görülmektedir. Bunun yanında ileri yaşlarda cinsel yolla geçen hastalıkları görülme sıklığını azalttığı, penis karsinomu ve rahim ağzı kanseri (serviks uterus karsinomu) riskini azalttığı bildirilmiştir.

    Sünnetin komplikasyonları:

    Sünnet ehil ellerde ve uygun şartlarda yapıldığında riski çok düşük, bakımı kolay bir cerrahi işlemdir. Ancak her cerrahi işlem gibi bunun da küçük ya da büyük komplilkasyonları mevcuttur, hatta enfeksiyon ve kanama gibi nedenlerle büyük sıkıntı çeken ve ciddi zarar gören hastalar bildirilmiştir.

    Küçük komplikasyonlar:

    Kanama, enfeksiyon (kızarıklık, şişlik ve akıntı olması), geç iyileşme, yetersiz veya düzensiz sünnet.

    Büyük komplikasyonlar:

    Pipinin baş kısmının kesilmesi (Penis ampütasyon), pipinin enfeksiyon ve dolaşım bozukluğu nedeniyle çürümesi (penis nekrozu), pipi baş kısmının (glans) yaralanmaları, idrar deliğinin daralması, orantısız kesilmeye bağlı eğrilikler, idrar kanalının yaralanmaları (fistül oluşumu).

  • İnmemiş testis tanı ve tedavi

    İnmemiş testis nedir:Çocuklarda doğum sonrası testislerin torbasında (skrotumda) olmaması durumuna inmemiş testis denir. Testisler doğum öncesinde karın içinde, böbreklerin seviyesinde oluşur ve doğuma kadar kasık kanalından geçerek torba içine yerleşir. Zamanında doğmuş çocuklarda testislerin inişi yaklaşık % 97 oranında tamamlanır. Çeşitli nedenlerle bu süreçte aksama olursa testisin inmesi duraksar ve doğum sonrası skrotumun boş olduğu görülür. İnmemiş testis çoğunlukla tek tarafta görülür, daha az olarak da her iki testisin inmediği görülebilir.

    Risk faktörleri nelerdir:Prematürite (erken doğum), düşük doğum ağırlığı, gelişme geriliği, gebelik sırasında annenin sigara ve alkol kullanımı, ailede inmemiş testis hikayesinin bulunması, karın ön duvarı gelişim hastalıkları (Prune Belly sendromu, omfalosel vs) gibi durumlarda inmemiş testis görülme sıklığını artırır. Özellikle erken doğan çocukların önemli kısmında testislerin torbasında olmadığı görülür, ancak çocuklarda iniş süreci devam ettiğinden ilerleyen aylarda pek çoğunda testisin torbasına indiği görülür.

    İnmemiş testis nerelerde bulunabilir:İnmemiş testis karın içinde, kasık kanalı girişinde, kanal içince veya çıkışında, torba tabanına yerleşmemiş olarak yukarıda asılı olacak şekilde herhangi bir noktada kalabilir.

    Testis bulunmayabilir mi?evet testisler gelişmemiş olabilir. Testislerin gelişimi sırasında çeşitli sebeplerle oluşan dolaşım bozukluğu ile küçülebilir, kaybolabilirler veya hiç gelişmeyebilirler. Bunun sıklığı inmemiş testisler içinde %4 ü ve tek taraflı (çoğu solda), bin de 6 oranında iki taraflı görülebilir.

    Testis başka nerelerde bulunabilir: Bazen testis iniş yolu dışında noktalarda bulunabilir. Buna ektopik testisdenir. Bu yerler penis üst kısmında (pubik), uyluk iç yüzünde (femoral), makatla skrotum arasında (perine), karın duvarında, hatta karşıda yani her iki testis aynı tarafta bulunabilir.

    Utangaç (retraktil testis) nedir:Testisin muayene sırasında kolaylıkla skrotum tabanına indiği ve burada durduğu, ancak sonra skrotum üzerine çıktığı, ailelerin de çocuk uyurken, banyo sırasında testisi torbada gördüğü, ancak gün içinde çoğunlukla yukarıda bulduğu testisler için kullanılan isimdir. Bu normalde sağlıklı çocuklarda olan ve uyarı veya soğuk ortamda testisi yukarı çeken kreamaster refleksinin aşırı aktif olduğu durum olarak ifade edilmektedir. Ancak bu tanımı doğru bulmayan yaklaşımlar da vardır.

    Doğum sonrası testisi torbasında görülmeyen çocuğa yaklaşım nasıl olur:Çocukta önce muayene ile testisin yeri tespit edilmeye çalışılır. Eğer testis kasıkta tespit edilirse çocuk takibe alınır. Bu sırada testiste şişik, kızarıklık ve ağrı gibi anormal durumlarda hemen gelinmesi söylenir. Genellikle de inmemiş testislerde 6 aydan sonra, 1 yaşa kadar ameliyatı planlanır. Bu muayeneler sırasında içene barsakların girebildiği kasık fıtığı da tespit edilirse fıtık ameliyatı beklemeyeceği için hemen ameliyat planlanır ve kasık fıtığı onarımı ile birlikte inmemiş testis ameliyatı yapılır.

    Testis ele gelmiyorsa neler yapılır:Ele gelmeyen testislerde incelemeye ultrason ile başlanır. Ultrasonda testis karın içinde veya kasık kanalı girişinde tespit edilirse yukarıdaki gibi takibi ve 6 aydan sonra ameliyatı planlanır. Ancak bazı hastalarda ultrasonla da testis görülemeyebilir. Bu durumda testisin yerini veya durumunu %100 gösteren yöntem laparoskopidir. Hastaya göbekten girilen 3 mm kamera ile testisin gelişip gelişmediği ve yerleşimi tam olarak tespit edilebilir. Bu işlem genel anestezi altında ve ameliyathanede yapılacağından, hastalarda testisin durumuna göre bir sonraki cerrahi işlemin planı da yapılabilir:

    Testis gelişmemişse kalan artık dokular çıkarılır.

    Testis karın içinde kasık kanalı girişinden uzak yerleşimli ise iki aşamalı ameliyat planlanır.

    Testis kanal girişinde veya yakınsa inmemiş testis ameliyatı laparoskopik yolla, tek aşamada tamamlanabilir.

    İnmemiş testis ameliyatı nasıl yapılır:genel anestezi altında yapılır ve günübirlik yani ameliyat olduğu gün taburcu olacak şekilde yapılır. Testis bulunduğu yerden damar ve sperm kanalına dikkat ederek serbestleştirilir, fıtık kesesi hemen her zaman küçük veya daha büyük bulunur ve kese ayrılarak bağlanır, skrotuma oluşturulan cebe testis yerleştirilerek tespiti yapılır.

    Başka tedavi yöntemleri nelerdir: Hormon tedavisi daha nadir uygulanan yöntemdir. Ancak bu seçilmiş hastalarda yapılsa da başarı oranı daha düşüktür. Ayrıca kullanılan hormonunda yan etkilerinin olabileceği de düşünülmedir.

    Ameliyatın riskleri nelerdir:İnmemiş testis ameliyatı ehil ellerde sorunsuzca sıfıra yakın riskle gerçekleştirilir. İşlem oldukça hassas bir cerrahi teknik gerektir, çünkü çocuklarda boyut küçüldükçe dokulara zarar verme riski de artar. Bu riskler damar ve sperm kanalına zarar verme, yeterince serbestleştirip indirememe, kanama, enfeksiyon, testisin küçülmesi (atrofisi) veya kaybolmasıdır.

    Ameliyat sonrası dönem nasıl geçer:ameliyattan 2 saat kadar sonra çocuk beslenir ve 4 saat kadar sonra da iyi beslenen, kusması olmayan çocuk taburcu edilir. Sadece 1-2 gün ağrı kesici kullanır ve ameliyat bölgesinin korunması anne-babaya söylenir. Torbasındaki yara pansumanı idrarla açılacağından buraya bir hafta kadar antibiyotikli krem uygulanabilir. İki gün sonra yara kontrolü yapılır ve 5 gün sonra da banyo izni verilir, 2-3 ay sonra da geç dönem kontrolü yapılabilir. Ameliyat sonrası genelde sıkıntısız geçer

    Ameliyat olmayan çocukları ne tür riskler bekler:kısırlığın önemli nedenlerinden biri hala tedavi edilmemiş inmemiş testis hastalığıdır. İnmemiş testiste kanser gelişme riski daha yüksek bulunmaktadır. Ayrıca bu hastalarda kasık fıtığı sık görülür, testislerin travmaya maruz kalma ve boğulma (torsiyon) riski daha fazladır.

  • Çocuklarda kasık fıtığı (inguinal herni)

    Kasık fıtığı çocuğun kasığında aniden ortaya çıkan şişlik şeklinde görülür ve şişlik erkek çocukta bazen torbaya kadar uzanabilir. Çocuk ağlayınca, ıkınınca belirginleşir, gün içinde kendiliğinden kaybolur. Çoğunlukla aile tarafından görülerek doktora getirilir, bazen de muayene sırasında fark edilir. Erkek çocuklarda biraz daha fazla olmak üzere, kızlarda da görülür.

    Nedeni nedir:

    Kasık fıtığının nedeni doğum öncesi kapanması gereken cep şeklindeki karın içi zarının (periton cebi) kapanmamasıdır. Çocukların ağlaması veya büyük çocukların zorlanması fıtığa neden olmaz. Dolayısıyla çocuğun kasık fıtığı olacağı doğuştan bellidir, sadece ortaya çıkması bazen çok erken, bazen daha geç yaşlarda olabilir.

    Teşhisi nasıl konulur:

    Kasık fıtığının teşhisi muayene ile, şişliğin görülmesi ve elle karın içine itilmesi ile konulur. Şikâyeti olmayan çocukta ultrason gibi görüntüleme yöntemleri ile çoğunlukla tanı konulamaz.

    Fıtık tanısı konulduktan sonra ne yapılmalıdır:

    Fıtığın kesin ve tek tedavisi ameliyattır. Tanı konulunca en kısa sürede ameliyatını planlamak gerekir. Ameliyatı sadece boğaz ve akciğer enfeksiyonu gibi anestezi riskini artıran nedenler varsa ertelemek gerekir. Ayrıca yenidoğan yoğun bakımda tanısı konan erken doğmuş (prematür) fıtık hastaları, tedavi bitimine kadar sıkı bir şekilde kontrol edilerek beklenir, taburcu olmadan veya hemen sonra ameliyatı planlanır.

    Tedavisi nasıldır:

    Kasık fıtığının tedavisi ameliyatla fıtık kesesinin kasık kanalı giriş seviyesinden bağlanmasıdır. Açık veya kapalı (laparoskopik yolla) yapılabilir. Açık ameliyat daha sık uygulanmaktadır. Kasık kanalı üzerinden 2 cm kadar kesi ile girilerek kese bulunur, keseye yapışık olan testisin damarları ve sperm kanalı ayrılır. Keseye dikiş geçilerek bağlanır.

    Laparoskopik ameliyatta ise göbekten 3 veya 5 mm kamera ile girilir ve kasık kanalı bölgesinden iğne yardımı ile kese boyun kısmı çepeçevre dönülerek bağlanır. Laparoskopik yöntemin, hemen hemen hiç yara izi kalmaması, tek taraflı fıtıklarda karşı tarafta fıtık oluşacak kese varsa onun da bağlanması gibi önemli avantajları vardır.

    Fıtık ameliyatının komplikasyonları nelerdir:

    Çocuklarda kasık fıtığı ameliyatı çocuk cerrahisinin en sık yapılan ameliyatıdır ve ehil ellerde komplikasyon riski çok düşüktür. Dikkatli olunmazsa testisin kanal ve damarları zarar görebilir, bu da o taraf testisin küçülmesi, kaybolmasına neden olabilir. Ameliyat sonunda kontrol edilmezse testis kasık kanalı içinde kalabilir. Ameliyat sırasında steriliteye dikkat edilmezse yara enfeksiyonu görülebilir.

    Fıtık boğulması nedir:

    Fıtık kesesine barsaklar gibi karın içi dokuların girmesi, sıkışması ve tekrar karın içine girmemesi durumuna fıtık boğulması denir. Kaşıkta düzelmeyen sert şişlik, ağrı, kusma ve huzursuzluk görülen bu hastalara acil müdahale etmek gerekir: dokular elle karın içine itmeye çalışılır, yapılamazsa acil ameliyata alınır. Bu durum hem ameliyatın komplikasyonlarını artırır hem de çocuk için hayati risk oluşturur. Bu nedenle fıtık tanısı konulunca hemen ameliyat planı yapmak gerekir.