Bir Site

Kategori: Çocuk Cerrahisi

  • A’dan z’ye sünnet

    “SÜNNETİ UZMANINA YAPTIRIN”

    Sünnet ülkemizde erkekliğe ilk adım olarak görülmesi nedeniyle önemli bir ritüeldir. Bu nedenle ülkemizde çoğu zaman tıbbi bir zorunluluk bulunmadan yapılmasına rağmen başta idrar yolları enfeksiyonunun azaltılması olmak üzere pek çok faydası bulunan önemli bir cerrahi işlemdir. Genel hijyen açısından yararları aşikar olan sünnetin, deneyimli cerrahların ellerinde, uygun koşullarda, doğru yöntemlerle yapılması gerekir. Ancak, çocuğun kendini bir prens kadar özel hissetmesi gereken ve ömürde bir kez yapılan bu çok önemli cerrahi işlem, yetkisiz ve ehliyetsiz kişilerin ellerinde çocuğun tüm yaşamını etkileyebilecek bir kabusa dönüşebilir.

    Sünnet nedir?

    Sünnet erkek çocuklarda penis uç kısmını örten deri katlantısının (sünnet derisi) kesilerek çıkarılması işlemidir. İnsanlık tarihinden bu yana farklı kültürlerde geleneklerin gereği olarak veya bazı dinlerde ise dini bir ritüel olarak uygulanmaktadır. Ancak günümüzde sağlık nedeniyle yapılan sünnet uygulamaları dünya genelinde giderek yaygınlaşmaktadır.

    Sünnet nasıl yapılır?

    En iyi sünnet yöntemi hangisidir?

    Penisin hissizliği ve bölgenin temizliği sağlandıktan sonra öncelikle çıkarılacak olan sünnet derisinin yapışıklıkları açılır ve kesilecek hat işaretlenir. Daha sonra penis ucunu kapatan cilt katlantısı bistüri, makas veya koterle kesilir, küçük kanama alanları kontrol altına alınır ve sonrasında kesi hattı eriyen ince ipliklerle dikilir. Daha kolay ve pratik olan sünnet klempi (Ali’s klemp, Plastibel vb) denilen tek kullanımlık aletlerle yapılan sünnette ise, sünnet derisi işaretlendikten sonra alet takılır ve sonrasında tercihe bağlı olarak fazla sünnet derisi kesilerek çıkartılır.

    Bu yöntemde dikiş atmak veya kanama kontrolü yapmak gerekmez. En doğru yöntem ise sünneti yapanın en tecrübeli olduğu ve pipi için en uygun olan yöntemdir. Sünneti kime yaptırmalıyım? Sünnet ciddi bir cerrahi müdahaledir. Bu nedenle ailelerin dikkat etmesi gereken husus, çocuklarının erkekliğe ilk adımı olarak gördükleri ve önemsedikleri bu işlemin yetkin olmayan kişilerin elinde kabusa dönüşebileceğidir. Bilinmelidir ki, ilgili yasa ile hekim olmayan kişilerin sünnet yapması yasaklanmıştır. Yetkili olan doktorun ise çocuklara yaklaşım tecrübesi olması gerekir ki; Çocuk Cerrahları ve Çocuk Ürologları bu noktada yetkin ve tecrübeli olmaktadırlar.

    Hangi çocuklara, neden ve nasıl anestezi verilmelidir?

    Lokal (sadece penis bölgesi uyuşturularak) ya da genel anestezi (sedasyon) altında sünnet uygulanabilir. Burada tercih, çocuğun yaşı ve daha önemlisi sünnetin çocuk üzerinde korku ve stresin oluşturacağı ruhsal travma göz önüne alınarak yapılır. 6 aydan küçük çocuklarda farkındalık oluşmadığı için, 6 yaş üzerinde çocuklar ise durumu anlayıp kavrayacak olgunluğa geldiklerinden dolayı lokal anestezi altında sünnet daha kolay yapılabilir. 6 ay-6 yaş arasında çocuklarda ise çocuğun ilgisini başka yöne çekerek veya güvenini kazanarak lokal anestezi altında sünnet yapmak mümkündür. Aksi halde çocuğu daha fazla strese sokmamak, sünnet işleminin başarısı ve kalitesi açısından genel anesteziyi tercih etmek daha uygundur.

    Sünnet için en doğru zaman nedir?

    Sünnet için eskiden beri ülkemizde yaz aylarının tercih edilmesi sadece yaz döneminde sünnetin yapıldığı gibi yanlış bir algıya neden olmaktadır. Sünnet her yaşta ve her mevsimde yapılabilen bir işlemdir. Mevsimler sünnet yarasının iyileşmesini etkilememektedir. Ancak okul çağında olan çocukların tatil dönemlerinde sünnet olmaları okullarından geri kalmamaları için mantıklı olabilir.

    Sünnet için en doğru yaş nedir?

    En önemli nokta çocuğun ruhen sünnete hazır olması ve yapılan işlemin şeklini ve neticelerini doğru anlayacak yaş ve olgunlukta olmasıdır. Bu sebeple çocuğun psikolojik gelişiminde 3-6 yaş arasının lokal anestezi ile sünnet için uygun olmadığı düşünülmektedir. Ancak bu düşünce bilimsel olarak kanıtlanmış değildir. Neticede deneyimli ellerde sünnet bu dönemde bile çocuk için bir kabusa dönüştürülmeden, korku yaşamasına izin verilmeden lokal anestezi (sadece penis uyuşturularak) ile kolayca yapılabilmektedir.

    Yenidoğan döneminde sünnetin avantajı var mı?

    Yenidoğan dönemi vücudumuzda hücre yenileme ve gelişme kapasitesi çok yüksektir. Bu nedenle sağlıklı yeni doğmuş bebeklerde yapılan sünnet daha hızlı iyileşme gösterir. Ayrıca bebekler sünnet öncesinde işlemle ilgili bir endişeye sahip olmadıklarından cerrahiye bağlı psikolojik komplikasyon görülme ihtimali çok daha az olacaktır.

    Sünnetin faydaları nelerdir?

    Sünnet derisi penisin baş kısmını dış etkenlerden korumaktadır. Ancak bu derinin altında zaman geçtikçe pislik ve smegma denilen salgı oluşmaktadır. Ayrıca sünnet derisinin cinsel yolla bulaşan hastalıklar için taşıyıcı ve kolaylaştırıcı etkiye sahip olduğu düşünülmektedir. Dahası bazı çocuklarda dar olan sünnet derisi idrar çıkışını engelleyebilir ve biriken salgıların da etkisiyle balanopostit veya postit de denilen penis iltihap ve apselerine neden olabilir. İdrar yolu enfeksiyonu sünnetli çocuklarda daha az görülmektedir. Bunlar ile birlikte sünnet derisi sıkışarak peniste kan akışını bozabilir ve parafimozis dediğimiz acil müdahale gereken ve penis ucunun kaybına bile sebep olabilecek sorunlara yol açabilir. Ayrıca ileride gelişebilecek penis kanserini önlediği de bildirilmektedir. Neticede sünnet derisinin alınması bahsedilen sorunlara karşı önlem olacaktır.

    Sünnet nerede yapılmalıdır?

    Cerrahi işlemler yapılırken mikroplardan arındırılmış steril alanlar oluşturulması şarttır. Ayrıca sünnet esnasında cerrahiye ve anesteziye bağlı gelişebilecek komplikasyonlara acil ve etkin müdahale edilebilecek ekip ve ekipmanlar bulundurulmalıdır. En ideali sünnetin hastanede ve ameliyathane şartlarında yapılmasıdır. Ancak istenilen şartlar oluşturulduktan sonra ameliyathane dışında da lokal anestezi ile yapılması mümkündür.

    Sünnet öncesi tahlil gerekir mi?

    Sünnet öncesinde bazı kanama testlerinin ve genel anestezi uygulanacak hastalarda bazı kan tahlillerinin yapılması gerekmektedir.

    Sünnet işlemi ile ilgili gelişmeler ve yenilikler nelerdir?

    Sünnet klempleri ile yapılan sünnetlerin yaygınlığı hızlı, kolay, dikişsiz, kanamasız, lokal anestezi ile uygulanabilmesi ve estetik olması nedeniyle giderek artmaktadır. Bunun yanında, cerrahi yapılan sünnetlerde dikiş yerine doku yapıştırıcısı kullanılan yöntemler de bulunmaktadır.

    Lazerli sünnet var mı?

    Lazer teknolojisinin hayatımızın pek çok alanına girmesiyle lazerli sünnet kavramı da dile getirilir olmuştur. Dünyada lazer teknolojisi ile sünnet yapılması amacıyla bir sistem henüz geliştirilmemiştir. Ancak elektrikli veya pilli koter ya da havya sünnet için kullanılmaktadır. Halk arasında “lazerli sünnet” denilen fakat lazer ile ilgisi olmayan bu yöntemde elektrikle ısıtılmış tel sayesinde sünnet derisi kesilir. Isının yakıcı etkisiyle damarlar yanar ve kanama görülmez. Fakat bu yöntemde ısının kullanılması ve etraf dokuları da etkileyebilmesi peniste hissizlik oluşturabilir.

    Sünnetin iyileşme süreci nasıldır?

    Sünnet klempi ile yapılan sünnetlerde işlem sonrası sargı gerekmez ve klemp genellikle 2-4 gün içerisinde çıkartılmaktadır. Cerrahi sünnetlerde ise antibiyotikli pomad emdirilmiş bir sargı konulabilir. 48 saat sonra sargı alınarak banyo yaptırılabilir. Eğer sargı kendiliğinden çıkmışsa yeniden sarmak yerine sadece antibiyotikli pomad sürmek yeterli olacaktır. Sünnet sonrası ilk iki gün ağrı kesici kullanılması gerekebilir. Ancak bazen klempli sünnetlerde bu süre 1-2 gün uzayabilir. Sünnet sonrası penis ucunda hafif şişme ve kızarıklık özellikle klempli sünnetlerden sonra beklenen bir durumdur. Ancak 1-2 hafta içinde penis normal görünümüne kavuşacaktır.

    Hatalı sünnet neden olur?

    Daha sonra düzeltme imkanı var mı?

    Ehil olmayan kişilerce yapılan sünnetlerde oluşan estetik hataların bir kısmı ve eksik yapılan sünnet sonradan düzeltilebilmektedir. Ancak idrar kanalı (üretra), penis gövdesi ve baş kısmı ile ilgili yaralanmaları düzeltmek için peş peşe pek çok ameliyat gerekebilir. Hatta bazen bu durumu düzeltmek mümkün olmaz ve penis kaybı ile sonuçlanabilir.

    Kimlere sünnet yapılmaz?

    Doğuştan sünnetli veya peygamber sünneti de denilen hipospadiyaslı (idrar deliğinin daha geride olması) çocuklarda kesinlikle sünnet yapılmamalıdır. Çünkü sünnet derisi bu hastaların düzeltici ameliyatlarında kullanılabilmektedir. Bunun dışında kanama problemi olan hastalarda (hemofili vb.) ise gerekli önlemler titizlikle alındıktan sonra sünnet yapılmalıdır. Aksi takdirde ölüme bile yol açabilecek ciddi kanama sorunları ortaya çıkacaktır. Bunun dışında postit ve balonopostit denilen sünnet derisinin ve/veya penisin enfeksiyonlarında en azından enfeksiyon tedavi edilene kadar sünnet ertelenmelidir.

  • Çocuklarda kabızlık; merak edilen sorular

    Tarih boyunca barsak hareketleri hemen her kültürde önemli bir konu olmuş, düzenli barsak alışkanlığının iyi bir sağlık göstergesi olduğu kabul görmüştür. Buna karşın çocuklardaki kabızlıkla ilgili tarihsel bir bilgiye ulaşılamamıştır ve son yıllara kadar da kabızlığın tarifi değişkenlik göstermekte idi.

    Çocuk sağlığı ve hastalıkları kliniklerini ziyaret eden çocukların %3-5 i kabızlık şikâyeti ile başvurmaktadır. Bu oran çocuk gastroenteroloji kliniğini müracaat edenlerde %35 lere çıkmaktadır.

    Hangi çocuklar kabız olarak değerlendirilir?

    Pratik uygulamada seyrek kaka yapan, kaka yaparken canı yanan veya her ikisi birden olan çocuklar kabız olarak düşünülebilir. Amerikan gastroenteroloji topluluğu kabızlığı, çocuğun 2 hafta veya daha uzun süredir kakayı seyrek yapması veya zorlanarak yapması ve bu durumun aile için rahatsızlık veren bir duruma ulaşmasını kabızlık olarak değerlendirmiştir. Avrupadaki topluluk ise 8 haftalık bir süreçte, haftada 3 kereden az kaka yapma, haftada birden fazla kaka kaçırma, tuvaleti tıkayacak kadar sert ve büyük kaka yapma, karın veya rektum muayenesinde ele gelen kaka kütleleri, çocuğun kaka yapmak istememesi ve kakayı yaparken ağrı duyması gibi durumlardan en az 2 tanesinin olması durumu kabızlık olarak tariflemektedir.

    Çocukta kabızlık nasıl gelişir?

    Çoğu çocukta altta yatan bir neden yoktur. Genelde ağrılı bir kaka yapma sonrası çocuk her kaka yapmada canının yanacağını düşünerek kaka yapmayı ertelemektedir. Her erteleme de kakanın toplandığı barsağın son kısmı (rektum) bu duruma uyum sağlayarak genişlemeye başlar ve kaka geldi hissi çocukta azalır. Bu hissin azalmaya başlaması ile birlikte yeni oluşan kakalar rektuma daha da fazla birikmeye başlr ve rektum giderek genişlemeye başlar. Kısır döngü halinde gelişen bu durum kabızlığın ileri safhalara gimesine neden olur ve zamanla kaka kaçırma başlar.

    Kabızlık hangi dönemde sık görülür?

    Bebeklikte, anne sütünden mamaya geçiş, diyete katı gıdaların eklenmeği ve mamadan inek sütüne geçişin olduğu gıda değişikliği yapıldığı dönem.

    Çocuklarda genelde tuvalet eğitimi başladığı dönemde sık görülür. Bu dönemde bebek bezinin yaptığı dermatit sonrası ağrı duymaları, susuz kalmaları sonrası sert kaka yaptıklarında ağrı duymaları veya anne baba ile zıtlaşma sonrası kabızlık gelişebilir.

    Okul dönemi ise çocukların okulda tuvalete gitmek istememesi sonrası kabızlık gelişebilir.

    Kabız çocukların muayenesi nasıl yapılır?

    Makatın şekli ve yerleşim yeri önem arzetmektedir, makat olması gereken yerin önünde veya arkasında olması kabızlığın nedeni olabilir. Çatlak, fistül veya hemoroid varlığı araştırılmalıdır. Ayrıca makatın büzüşme şeklide sfinkter hakkında bilgi verecektir. Bu çocuklarda en önemli muayene rektumun parmakla muayenesidir. Normalde küçük parmağın girişine müsaade edecek ölçüde olmalıdır daha dar olması çocuklarda kabızlığa neden olur. Parmak rektuma ulaştığında rektum geniş ve bol miktarda kaka olabilir.

    Sakrumda dimple (bel üzerinde gamze) görülmesi sinir sisteminde anormalliğin göstergesi olabilir.

    Kabızlıkda hangi tahlilleri yaptırmalı?

    Çocukluk çağındaki kabızlık nedenleri oldukça değişkendir. Bu nedenlerin tek tek gözönünde tutulması ve şüphelenilen hastalıklara yönelik olarak tetkikler planlanmalıdır.

    Pratik anlamda başkaca bir problemi olmaya çocuklarda kronik kabızlıkta başlıca düşünülen durumlar Hirschsprung Hastalığı (doğumsal megakolon) ve fonksiyonel kabızlıktır. Bazen bu iki durumu birbirinden ayırmak zor olmaktadır.

    Karın grafisi: Barsakların ne kadar kaka ile dolu olduğu hakkında bilgi vermesi yanında omurgalar hakkında da bilgi verir. Özellikle rektal muayeneyi yaptırmak istemeyen çocuklarda faydalı olabilir.

    Kontrast grafiler (ilaçlı film): Barsakların anatomisi hakkında ve Hirschsprung Hastalığı ayrımını yapmakta faydalıdır.

    Anorektal manometri: Rektum ve sfikter basınçlarını ölçmeye yarayan bu test ile fonksiyonel kabızlık ve Hirschsprung Hastalığı ayrımı yapılabilir.

    Rektal biyopsi: Fonksiyonel kabızlığın kesin olarak ekarte edildiği ve tedavi edilemeyen uzamış kabızlıkta rektumdan küçük bir parça alınarak patolojik incelemesi yapılabilir. Bu yöntemle sinir yapısı incelenerek Hirschsprung Hastalığı kesin olarak konulabilir.

    Nasıl tedavi edilmelidir?

    Altta yatan hastalıklar ve Hirschsprung Hastalığı olmayan, fonksiyonel kabızlık tanısı konulmuş çocularda tedavi başlıca 3 aşamada yapılmaktadır. Kalın barsakta birikmiş kakanın boşaltılması, kaka yaparken çocuğun ağrı duymasının önlenmesi ve düzenli barsak alışkanlığının çocuğa kazandırılmasıdır.

    Kalın barsaklarda birikmiş sert kakanın boşaltılması tedavideki önemli adımlardan biridir. Bu ağız yoluyla alınan ilaçlarla sağlanabildiği gibi rektal yolla yapılacak lavmanlarla da yapılabilir.

    Kaka yaparken çocuğun ağrı duymaması tedavinin ikinci aşamasını teşkil eder. Kalın barsakta birikmiş sert kakalar boşaltıldıktan sonra, ilerleyen günlerde çocuğun kaka yaparken yumuşak kaka yapması sağlanarak ağrılı kaka yapma seansları sonlandırılmalıdır. Bu amaçla da ağız yoluyla kaka yumuşatıcı ilaçlar kullanılabilir. Bazı durumlarda uzun süreli kaka yumuşatıcı ilaçların kullanılması gerekebilir. Bu ilaçların herhangi bir yan etkisi ve uzun dönemde istenmeyen sonuçlara yol açmadığı bilinmektedir.

    Düzenli barsak hareketlerin sağlanması kabızlığın tedavisinde en can sıkıcı aşamadır. Genelde çocuklar tuvalete gitmek istememektedir, bu durum da aileleri zorlamaktadır. Sabah kahvaltıdan sonra ve akşam yemeğinden sonra çocuk tuvalete oturtulmaya korkutulmadan ikna edilmelidir. Düzenin sağlanmasının aylar süreceği gözden kaçırılmamalıdır.

    Diyette nelere dikkat edilmelidir?

    Kepekli veya tam buğdaylı ekmek, liflerden zengin meyve ve sebze tüketilmesi yanında, erik, armut, elma gibi kompleks karbonhidrat ve emilmeyen şeker barındıran meyvelerin tükeltilmesi ve bol su içilmesi kakadaki su miktarını arttırarak yumuşak kaka yapmayı sağlayacaktır.

    İnek sütünün en azından bir süreliğine diyetten çıkarılması uygun olacaktır.

    Son yapılan çalışmalar göstermiştir ki barsak florasının düzenlenmesi kabızlık tedavisinde önemli rol oynamaktadır. Bu nedenle prebiyotiklerin ve probiyotiklerin diyete eklenmesi kabızlık tedavisinde yardımcı olabilir.

  • Çocuklarda inmemiş testis: merak edilen sorular

    İnmemiş testis nedir?

    Testis (yumurtalar) bebek anne karnında iken gelişmeye başlar ve hem gelişirken hemde aşağı doğru hareket eder. Anne karnında 7. ayın sonunda karın içerisinden kasık kanalına geçer, 7-8. aylarda kasık kanalında ilerlemeye devam eder ve genelde 9. ayın sonunda kasık kanalındaki göçünü de tamamlayarak skrotuma (testislerin bulunduğu torba) inerler. Testislerin inişi doğumdan sonra ilk 3 ay içinde de devam eder. Testislerin inişinde mekanik, hormonal ya da kendisinden kaynaklanan herhangi bir sebeple duraklama olursa testis göç yolu üzerinde bir noktada takılı kalır ve inmemiş testis meydana gelir.

    Hangi bebeklerde görülür?

    Testis göçünü 9 ayda tamamladığından erken doğan bebeklerde görülme sıklığı da doğal olarak yüksektir. Prematürelerde bu oran %30 olarak bildirilmiş iken, zamanında doğanlarda %2-3 olarak bildirilmiştir. Ama bebeklerin takip edilmesi sonrasında 1 yaşında bu oranın % 0,8 olarak bildirilmiş olması testisin doğumdan sonra da göçüne devam ettiğini düşünmüştür.

    Tek taraflı inmemiş testis % 60 sağ taraftadır, %30 sol tarafta, %10 ise iki taraflı olur.

    Neden aşağı inmez?

    Testisin göçü sırasında yol gösterici olarak kabul edilen gubenakulum denilen yapının tam gelişmemesi veya bu yapının gelişmiş olması ama skrotum (torba) yerine başka yere bağlı olması ile de testis torbaya ulaşamadığı düşünülmektedir. Testislerin neden aşağı inmediği konusunda tam bir fikir birlikteliği olmasa da hormonal nedenlerden de kaynaklandığı düşünülmektedir.

    Testisin inmediği nasıl anlaşılır?

    Yumurtaların elle muayene edilmesinde torbada olmaması ile anlaşılabilir. İdeal bir muayene için odanın sıcak olması, çocuğa nazik davranılması, ayakların çapraz yapılarak karına doğru çekik olması (kurbağa pozisyonu) ve kasık kanalı sıvazlanarak testis bulunulmaya çalışılmalıdır. Bazen sıcak suya oturtmak da faydalı olaaktır.

    Ne gibi testler yapılır?

    Genelde elle muayene yeterli olmaktadır. Bazen testis ele gelmez, bu durumda ultrasonografiden yardım alınabilir. Testisin varlığını ve yerleşim yeri %80 oranında doğru olarak belirlenebilir, ancak ultrasonu yapan kişinin tecrübesi çok önemlidir. USG de saptanamaması durumunda Manyetik Rezonans Görüntüleme (MR) uygulanabilir. Bu yöntem % 100 e yakın bilgi verir. Hormon çalışmaları yapılabilir ama bu sadece testisin varlığı hakkında bilgi verir, yeri ve yapısı hakkında fikir sahibi olamayız. Ele gelmeyen inmemiş testis vakalarında en güvenilir yöntem laparoskopidir. Laparoskopik incelemede testisin varlığı, yeri, boyutu ve yapısı hakkında fikir sahibi olunabilir, aynı seansta testisin skrotuma indirilmesi işlemi de yapılabilir.

    Testis torbada değilse (ele gelmiyorsa) nerededir?

    Testisin anne karnında iken böbreğin olduğu bölgede gelişmeye başladığını ve aşağı doğru göç ettiğini göz önüne alırsak, testis böbrek alt kısmında olabildiği gibi kasık kanalında veya kasık kanalının hemen dış ağzında bulunabilir.

    Bunun dışında testis aşağı inmiş ama doğumdan hemen önce veya doğumdan hemen sonra kendi etrafında dönmesi sonucu (torsiyon) damarları etkilenmiş ve testisler erimiş (atrofi) olabilir, bu vakalarda da ele gelen testis yoktur.

    Testis bazen torbada bazen de torbada olmuyorsa bunun adı utangaç (retraktil) testistir. Muayene esnasında kolayca torbaya getirilir ve bir süre torbada kalır. Buna bezer şekilde torbaya zorda olsa getirilebilen testis torbada kalmıyor ve hemen yukarı kaçıyorsa buna da gliding (kayan testis) denir.

    Testis normal göçü esnasında farklı bir rotaya doğru yönelmişse buna da ektopik testis denilir. Testis torba dışında penis köküne doğru, torbanın dış kenarına bacağa doğru, perine de (makata yakın) olabilir ama en sık formunda kanaldan çıkmış buna karşın torbanın üst kısmına yerleşmiştir ve hiçbir şekilde torbanın alt kısmına kadar getirilemez.

    İnmemiş testis tedavi edilmezse ne olur?

    İnfertilite (kısırlık): Özellikle 2 yaşını geçirmiş olmasına rağmen tedavi edilmemiş hastalarda daha fazla önem arz etmektedir. Çünkü testisteki değişiklikler 6. aydan sonra başlar ancak önemli değişiklikler 1. yaştan sonra meydana gelir, 2 yaşından sonra bu değişiklikler artık geri dönüşümsüz bir hale gelmektedir. Çocuk sahibi olma olasılığı normal popülasyonda %85 olarak bulunmuşken, zamanında ameliyat olmuş tek taraflı inmemiş testislerde bu oran %84, zamanında tedavi edilmiş iki taraflı inmemiş testisli olgularda %53 olarak bildirilmiştir. Buna karşın tedavi edilmeyen 2 taraflı testislerde çocuk sahibi olma şansı % 0 lere yakındır.

    Malignite (Kanser olma riski): İnmemiş testislerde kanser görülme oranı %1’dir. Sebebi anne karnında bulunduğu zamandan beri tesisin yüksek ısı ve basınca maruz kalmasıdır. Tek taraflı hastalarda 15 kez, iki taraflı olgularda ise 33 kat daha fazladır. Ameliyatla testisin indirilmesi kanser riskini azalmadığı ama buna rağmen tanının erken dönemde konmasında yardımcı olduğu bilinmektedir.

    Kasık Fıtığı: İnmemiş testislerle beraber % 80 oranında kasık fıtığı bulunur. Fıtığa bağlı sorunlar ortaya çıkar.

    Testis Torsiyonu: İnmemiş testislerde testisin etrafında dönerek kan dolaşımının bozulması oranı normal testislere göre daha yüksektir.

    Travma Riski: Kasık kanalında testis fiziksel travmaya daha açıktır, daha kolay ezilebilir. Torbada serbest hareket edebildiğinden travmadan daha kolay kurtulur.

    Psikolojik Etkiler: Testis yokluğunun psikolojik etkilerinden korunmak için.

    İnmemiş testisin tedavisinde hormon verilirse düzelir mi?

    Gerçek inmemiş testiste hormon tedavisinin yeri yoktur. Ancak retraktil testislerde ve torbaya yakın yerleşimli testislerde bazı merkezlerde kullanılmaktadır. Bu amaçla HCG ve LHRH gibi hormonlar kullanılmış, uzun dönemde etkinliğinin çok yüksek olmadığı görüldüğünden terkedilmiştir. Ayrıca HCG’ ye bağlı bazı yan etkiler bulunmaktadır. Kemiklerde büyüme plaklarının erken kapanması, kıllanma artışı, testis ve penis boyutunda geçici büyüme ve çocukta huzursuzluk bu yan etkilerin en bilinenleridir. Hormon tedavisi alan hastalarda plasebo ile karşılaştırıldığında anlamlı bir fark gözlenmemiştir.

    İnmemiş testisin ameliyatı ne zaman yapılmalıdır?

    İnmemiş testis saptanması durumunda cerrahi olarak testis skrotuma yerleştirilmelidir. Bu işle için ideal yaş aralığı 6-18 aydır. 2 yaşından sona inmemiş testisli olgularda, testisi oluşturan hücrelerin etkilendiği ve kayba uğradığı bilinmektedir.

    Operasyon sonrası nelerle karşılaşacağız?

    Genelde günübirlik operasyon olarak yapılmaktadır. Operasyondan 2-3 saat sonra çocuklar taburcu edilir. Ama az oranda olsa da ameliyat yerinde iltihap, kanama, hematom olabilir. Testis, testisin sinir ve damarları, sperm taşıyan kanal hasar görebilir.

  • Bebek ve çocuklarda kasık fıtığı-inguinal herni

    Anne karnında erken dönemlerde testisler (yumurtalıklar) böbreklerle aynı seviyededir. Çocuk, anne karnında büyüdükçe testisler de aşağı normal yerlerine inmeye başlarlar. Altıncı ayda karın dışına çıkarlar, son ayda ise kasık kanalından geçerek skrotuma (yumurtalıkların bulunduğu torbaya) inerler. Testislerin inişi tamamlandıktan sonra kasık kanalı kapanır. Eğer kasık kanalı kapanmaz ve buradan bağırsak, kızlarda yumurtalıklar gibi karın içi organlar kasık kanalına ve skrotuma inerse kasık fıtığı (inguinal herni) ortaya çıkar.

    Hangi çocuklarda kasık fıtığı görülür?

    Kasık kanalı normal popülasyonda %20 oranında açıktır. Fakat bu insanların hepsinde kasık fıtığı olmaz, yalnızca %15’inde kasık fıtığı meydana gelir. Kasık fıtığı zamanında doğuş bebeklerin %1-4’ünde görülür. Erken doğan çocuklarda kasık kanalının kapanması için zaman yeterli olamayacağından kasık fıtığı görülme sıklığı daha yüksektir. Prematüre bebeklerde % 15-40 oranında görülmektedir.

    Kasık fıtığının belirtileri nelerdir?

    Karın içi organlar, ıkınma, öksürme, ağlama ve yüksekten atlama gibi karın içi basıncı artıran durumlarda açık olan kasık kanalından aşağı inerler. Kasıkta şişlik ortaya çıkar. Şişlik zamanla kasıktan skrotuma doğru artarak ilerler.

    Kasık fıtığında neden şişlik olur?

    Kasık fıtığında erkeklerde bağırsaklar, omentum (bağırsakların üzerini örten yağ tabaka), apendiks ve mesane duvarı kasık kanalından aşağı inerken, kız çocuklarında ise daha çok over (yumurtalık) kasık kanalından aşağı iner. Bu organların fıtık kesesi içinde belirmesi şişliğe neden olur. Bu şişlik bebek ağladığında, öksürdüğünde veya karın içi basıncı artıran diğer durumlarda daha belirgin olur. Şişlik genellikle karın içi organların normal yerlerine dönmesi ile kendiliğinden kaybolur. Zamanla bu şişlikler daha sık ortaya çıkar ve daha uzun süre kalırlar.

    Kasık fıtığının sıkışması nedir?

    Kasık fıtığı olan çocukların % 10’unda fıtık kesesi içine girmiş olan organlar burada sıkışır ve karın içine dönemezler. Bu duruma fıtık boğulması (inkarserasyon) denir. Kasıkta şiddetli ağrı ve morarma olur. Bulantı, yeşil renkli kusma ve karında şişkinlik ortaya çıkar. Kasıkta sıkışan organ elle usulüne uygun olarak bastırılarak karın içine geri döndürülmelidir (fıtık redüksiyonu). Eğer sıkışan organ geri döndürülemez ise kan dolaşımı bozulur ve gangren olabilir (strangülasyon). Strangülasyon tedavi edilmez ise ölüme sebep olabilecek acil bir durumdur. Acil olarak ameliyata alınmalıdır. Çocuk ne kadar küçükse fıtık boğulma riski de o kadar artar. Yani fıtık zamanında önlem alınamazsa hayati tehdit edebilecek kadar ciddi sonuçlara sebep olabilir.

    Bebek ve çocuklarda kasık fıtığının tanısı nasıl konulur?

    Genelde anneler kasık bölgesinde tekrarlayan şişlik olduğunu belirtirler. Bu şişlik ağladığında belirginleşir ve sıkışmamışsa sustuğunda azalır ya da kaybolur. Kasıktaki şişlik elle yukarı ve dışa doğru bastırınca kayboluyorsa fıtık tanısı konur. Bazen doktor bu şişlik muayene esnasında belirginleşmeyebilir. Bu durumda ailenin şişliğin belirgin olduğu zaman fotoğraf çekmesi istenir. Genellikle başka bir tetkike gerek yoktur.

    Kasık fıtığının tedavisi nedir?

    ÇOCUKLARDA KASIK FITIĞI ŞARTLARIN UYGUN OLDUĞU EN KISA ZAMANDA AMELİYAT EDİLMELİDİR.

    Çocuk ve bebeklerde kasık fıtığının tedavisi Genel Anestezi altında ameliyattır. Kesinlikle kasık bağı ile veya ilaçla tedavisi yoktur. Beklemekle kendiliğinden düzelmez. Normal kasık fıtığı acil bir ameliyat değildir, ancak acele bir ameliyattır. Bu aceleden kasıt haftalar en geç ay içerisinde sorunun çözüme kavuşturulmasıdır. Genel anesteziyi engelleyecek solunum yolu enfeksiyonu varsa, hastanın genel durumu kötüyse ameliyat klinik durum düzelinceye kadar ertelenebilir. Prematüre bebekler yakın takip edilmek şartı ile miyada gelinceye kadar beklenebilirler.

    Kasık fıtığı ne zaman acil ameliyat edilmelidir?

    Karın içi organlar kasık kanalında sıkışmış ve geri dönmüyor ise buna boğulmuş kasık fıtığı veya inkarserasyon denir. Boğulmuş kasık fıtığında kasıktaki karın içi organların kan dolaşımı bozulur ve gangren (strangülasyon) ortaya çıkabilir. Ayrıca kasık kanalı içinde sıkışmış bu organlar basınç etkisi ile testis damarlarına, sinirlerine, sperm taşıyan kanala ve testisin kendisine zarar verebilirler. Ölüme yol açabilirler. Bu yüzden boğulmuş kasık fıtığı redükte edilemiyorsa (kasık kanalındaki organlar karın içine itilemiyorsa) acil ameliyat edilmesi gerekebilir.

    Kasık fıtığının ameliyatı nasıldır, kolay mıdır?

    Kasıktan yapılan 1- 1,5 cm lik bir kesi ile girilerek fıtık kesesi bulunur ve kese bağlanır. İleri yaşlardaki insanlarda yapılan ameliyatlardan farklı olarak çocuklarda karın kasları dikilmez veya yama konulmaz. Çocuk Cerrahisi uygulamalarında en sık yapılan ameliyatlardan biridir ve diğer ameliyatlarla karılaştırıldığında nispeten kolay bir ameliyattır.

    Ameliyattan sonra nelere dikkat etmeliyiz?

    Ameliyattan sonra uygun ağrı kesicileri uygun dozda, uygun yolla çocuğa verilir. Ameliyatta yara yeri pansumanla kapatılır, ertesi gün pansuman açılır ve genelde bir daha pansuman yapılmaz. Beşinci gün banyo yapabilir. Ameliyattan hemen sonra çocuğun hareketleri tamamen serbest bırakılır. Çocuk genelde birinci haftanın sonunda tamamen normal hayatına döner. Bu ameliyattan sonra yaklaşık %0,1-1 oranında istenmeyen durumlar gelişebilir. Bunlar: kesi yerinde enfeksiyon, kanama, hidrosel, testisin yukarı çıkması, testis atrofisi (testisin erimesi; özellkle sıkışmış fıtık ameliyatlarından sonra), sperm taşıyan kanalın zedelenmesi, tekrar fıtık olması (Nüks).

  • Yeni doğan sünneti

    • Yeni doğan sünneti doğar doğmaz mı yapılmalı yoksa ilk bir hafta beklenmeli mi, neden?

    Bebekte muhtemel gelişebilecek sarılık, kan pıhtılaşma faktörlerinin fonksiyonlarının gelişmesi ve kalbe ait problemlerin olmadığının net olarak ortaya konduğu, aynı zamanda çocuk doktoru tarafından yapılan genel muayene günü olan 7. gün yapılması olası komplikasyonları en aza indirecektir. Aynı zamanda bu dönemde anne sütü artmış olacak, bebek daha iyi emmeye başlayacağından cerrahi işlem sonrası bebeğin iyileşmesi de daha hızlı olacaktır.

    • Yeni doğan sünnetinin yararları nelerdir?

    Doğumun ilk yılı içinde idrar yolu enfeksiyonlarının sünnetsiz erkek çocuklarda sünnetlilere oranla 7-10 kat daha fazla olduğu bilinmektedir. Genel anesteziye ihtiyaç duyulmaz, lokal anestezi ile işlem yapılabilir. Kanama denetimi daha kolay olmaktadır. Yara yeri iyileşmesi bebeklerde daha hızlıdır.

    • İşlem nasıl yapılır? Sonrasında bebeği nasıl etkiler?

    Penis etrafına lokal anestezik etkisi olan krem uygulanmasından 1 saat sonra, penis kökü ve çevresine lokal anestezi enjeksiyonu uygulanır ve sünnet işlemi klasik cerrahi yöntemle yapılabileceği gibi, sünnet işlemi için üretilmiş çeşitli tıbbi aletler yardımıyla da yapılabilir. Cerrahi işlemin süresi 10-15 dakikadır. Sünnet güvenli bir işlem olmasına rağmen, kanama, enfeksiyon, eksik veya fazla deri kalması ve yara yerinin kötü iyileşmesi gibi durumlarla karşılaşılabilir. Uzman kişilerce yapılması durumunda bu riskler oldukça nadirdir.

    • Nelere dikkat etmeli?

    İşlem sonrası lokal anestezinin etkisi yaklaşık 4-6 saat sürmektedir, önerilen ağrı kesiciler ile sonrasında oluşacak ağrı kolayca kontrol altına alınabilir. Yara yeri özel pansumanlar ile kapatılır, birkaç gün içinde pansuman çıkarıldıktan sonra yara yerinin beze yapışmasını önlemek ve iyileşmeyi hızlandırmak için önerilen yağlı kremler kullanılabilir. Penis ucunda gelişen kızarıklık birkaç gün içinde yerini sarı renkli bir kabuğa bırakacaktır, bu normal iyileşmenin bir belirtisidir. İyileşme sürecinde sünnet derisi ile penis başı arasında istenmeyen yapışıklıklar olabilir, basit bir masajla bu durumun önüne geçilebilir. İlerleyen dönemde işeme deliğinde darlık gelişebilir, işeme akımının ara ara gözlemlenmesi gereklidir.

    • Erken doğan bebeklerde de sünnet yapılabilir mi? Erken doğan bebeklerin yenidoğan yoğum bakımda takip ve tedavisi sonuçlandırılıp taburcu edildikten sonra, çocuk doktorlarının onay vermesi halinde sünnet işlemi yapılabilir.

    • Hangi durumlarda, neden beklenmeli? Penisin doğumsal anomalilerinde düzeltici operasyon için bebeğin büyümesi, hayati tehlike içeren hastalıklarda bebeğin sağlığına tam olarak kavuşması, ailede kanama bozukluğu varsa bebekte de bu bozukluk olup olmadı net olarak ortaya konması beklenmelidir.

    • Hangi durumlarda acil müdahale sebepli yeni doğan sünneti yapılmalıdır?

    Normal işemeyi engelleyecek kadar ciddi fimozis (sünnet derisi darlığı) dışında acil sünnet işlemi için bir neden yoktur.

  • Pubertal jinekomasti (ergenlikte meme büyümesi):

    Pubertal jinekomasti, erkeklerde endokrin bir patoloji olmaksızın memedeki glandüler yapının geçici büyümesidir. Meme büyümesi tek ya da çift taraflı ve ağrılı olabilirken, bu ergenlerde herhangi bir kronik hastalık ya da ilaç kullanım öyküsünün olmaması önemlidir. Fizyolojik jinekomasti yaşam boyunca en sık üç dönemde görülmektedir; yenidoğan dönemi, pubertal dönem ve yaşamın geç dönemidir.

    Geçici pubertal jinekomasti en sık karşılaşılan jinekomasti tipidir ve 10-16 yaş arasındaki erkeklerde daha sık görülmektedir. Özellikle 13-14 yaşları arasında pik yapmaktadır. Pubertal jinekomastinin nedeni tam olarak bilinmemektedir. Sıklıkla altta yatan kronik bir hastalık, endokrinopati ve ilaç kullanımı öyküsü saptanamamaktadır. Bedende normal şartlarda östrojen ve androjen arasında bir denge söz konusudur. Östrojen ve androjen arasındaki dengenin bozulması jinekomasti gelişiminde çok önemlidir. Örneğin kilo fazlası olan çocuklarda azalmış seks hormon bağlayıcı globulin (SHBG) seviyesi sonucu artan serbest östrojen konsantrasyonu jinekomasti gelişimine katkıda bulunmaktadır. Pubertenin ilerlemesi ile birlikte gece ve gündüz testisden testosteron salınımı olmakta ve gün içerisinde testosteron seviyeleri de yüksek kalarak jinekomasti gerilemektedir. Pubertal dönemde görülen jinekomastinin büyük bir kısmı iyi seyirlidir. ilk 3 yıl içinde olguların çoğunda kendiliğinden düzelirken, %10’luk bir grupta düzelme olmamaktadır.

    Pubertal jinekomasti, genellikle hastanın kendisi ya da ebeveynleri tarafından rastlantısal olarak saptanır. Memedeki şişlik sıklıkla şikayete neden olmaz, ancak bazı olgularda dokunmayla ya da dokunmadan ağrı ve hassasiyet olabilmektedir. Memedeki glandüler dokunun hacmine ve gelişim hızına göre meydana gelen hassasiyet, ağrı ve büyüklük simetrik olmayabilir. Genellikle glandüler doku sıklıkla 4 cm’in altındadır. Tek taraflı başlangıç gösterebileceği gibi çift taraflı başlangıçta gösterebilir. Olguların %25-75’inde başlangıç iki taraflıdır. Makrojinekomasti glandüler doku çapının 5 cm ve üzerinde olmasıdır ve bu durum sıklıkla kendiliğinden gerilememektedir.

    Olguların çoğunda meme gelişimi ilk 6 ay içinde kendiliğinden gerilerken, %75’i iki yıl içinde, %90’ı ise üç yıl içinde kendiliğinden düzelmektedir. Hormonal bir patoloji saptanmayan pubertal jinekomasti olgularında jinekomastinin ağırlık derecesi ya da uzun süre devam etmesi (%10) durumlarında rezeksiyon seçeneği düşünülebilir, aksi halde hastaların grup içi etkinliklerinin (yüzme v.s.) ve/veya sosyal etkinliklerinin bozulmasına neden olarak ileri dönemde psikolojik sorunların ortaya çıkması söz konusu olabilmektedir.

    Günümüzde giderek artan obezite sorunları ile birlikte daha sık görülen lipomasti dikkatli bir fizik incelemeyle tanınabilir. Kilolu erkeklerin beden yağ kitlesinin fazla olması nedeniyle jinekomastinin daha sık görülebileceği akılda tutulmalıdır. Kilolu erkeklerde meme dokusu palpe edilirken subareolar disk ve glanduler dokunun hissedilmemesi lipomasti (pseudojinekomasti) olarak değerlendirilmektedir.

    Erkeklerde pubertal bulgular yokken gelişen tek ya da çift taraflı meme büyümesi prepubertal jinekomasti olarak adlandırılmaktadır. Patolojik olma riski yüksektir, bu nedenle bu olgulara dikkatle ve özenle yaklaşılması çok önemlidir. Bu hastaların değerlendirilmesinde konjenital adrenal hiperplazi (11-beta hidroksilaz defekti), artmış aromataz enzim aktivitesi, ilaçlar (dijitaller, simetidin, rezerpin vb), adrenal ve testiküler tümörler, östrojen ile tedavi edilen hayvansal gıdalar, östrojen içeren kremler ve saç için kullanılan ürünler, büyüme hormon tedavisi gibi sebepler dikkatten kaçmamalıdır. Bugün 300’den fazla ilacın jinekomastiye neden olduğu bilinmektedir. Saptanabilen bir durum varlığında sebebin ortadan kaldırılması gerekir.

    Pubertal jinekomasti tedavisi; izlem, ilaç tedavisi ve cerrahi tedavi olmak üzere üç yaklaşım vardır.

    İzlem: Altta yatan bir neden saptanmamış olan pubertal jinekomastili olgularda tedavinin temelini gözlem oluşturmaktadır. Pubertal jinekomastinin %90’a yakın bir kısmının ortalama 3 yıl gibi bir sürede kendiliğinden gerileyebileceği göz önünde tutularak, pubertal jinekomastili olguların 3-6 ay aralarla izlenmesi önerilmektedir. Çünkü olguların birçoğundaki patoloji, medikal ve cerrahi yaklaşımsız spontan olarak gerilemektedir.

    Medikal Tedavi: amacı, jinekomasti fizyopatolojisini oluşturan östrojen/androjen oranları ve östrojen duyarlılığı artışının değiştirilmesidir. Medikal tedavi, pubertal jinekomasti başladıktan sonra ilk 1 yıl içinde meme bölgesinde ağrısı, hassasiyeti olan ve durumun kozmetik açıdan psikolojik travma yaratmaya başladığı hastalara önerilmektedir. Ancak şu ana kadar pubertal jinekomasti tedavisinde onaylanmış bir ilaç hala yoktur.

    Cerrahi Tedavi: Makrojinekomastisi olan ve başlangıçtan beri 4 yıldan daha fazla zaman geçmiş olgularda fibrozis gelişmiş olduğu için cerrahi tedavi tercih edilmelidir.

  • Genital bölge travmaları (perineal travmalar, skrotum, penis ve perine yaralanmaları):

    Kız çocuklarında genital bölge yaralanmaları çocuğun genellikle sert bir yere bacakları açık bir şekilde düşmesi şeklindeki travmalar sonucu olabileceği gibi, trafik kazaları, seksüel saldırılar veya delici-kesici aletlerle oluşan penetran yaralanmalar sonucunda da oluşabilir. Yenidoğan bebeklerde doğum travması sonucu oluşabilir. Yaralanmanın derecesi aktif kanaması bile olmayan basit bir laserasyondan pelvik kemikler, üretra, vagen ve rektumunda yaralanmaya katıldığı geniş yaralanmalara kadar değişebilir. Bu tür travmalarda çocuğun korkusundan dolayı yaralanmanın derecesini anlamak genellikle zordur. Bu nedenle genel anestezi altında muayene en güvenilir yoldur. Mesane, rektum ve peritoneal kavite (karın içi) ile ilişkili bir perforasyondan şüphelenilirse vaginal muayene yapılmalıdır.

    Sistoskopi, vaginoskopi veya rektoskopide gerekli olabilir. Basit laserasyon (yırtık) şeklindeki yaralanmaların emilebilen dikişlerle primer kapatılması genellikle yeterlidir. Ödem sonrası gelişebilecek bir işeme zorluğunun önüne geçmek için sonda takılabilir.

    **Kızlarda genital yaralanmalar anatomik yerleşimlerine göre ele alınabilir.

    Vulvada (vagina dış bölümü) görülen yaralanmalar: Hematomlar, yuvarlak, sert, ekimotik, hassas bir kitle olarak ortaya çıkar.

    Vajinal yaralanmalar: Genellikle delici bir yaralanma sonucu görülür. Yaralanma mukozada yüzeyel bir zedelenmeden, pelvis derinliklerine ulaşan bir yırtılmaya kadar değişebilir. Mesane ve rektum gibi çevre dokuların bütünlüğü kontrol edildikten sonra, gerekli cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Vajina içine yerleşmiş bir hematom tespit edildiğinde, lezyonun büyüklüğüne göre karar verilir. Küçük hematomlarda kendiliğinden kaybolması için beklenebilirken, büyümekte olan bir hematom cerrahi yolla boşaltılmalı, kanamaya neden olan damarlar bağlanmalı ve hemostaz sağlandıktan sonra anatomiye uygun olarak onarılmalıdır. Cinsel taciz olguları genellikle yaşadıkları travmanın yarattığı etki nedeniyle durumu gizlemeyi tercih ederler. Hekim cinsel istismara uğramış bir çocukla karşılaştığında dikkatli olmalıdır. Dış muayene dikkatle yapılmalı, eritem, ödem, morluklar, soyulmaların varlığı, himenin (kızlık zarı) temas edilmiş olup olmadığı tespit edilmelidir. Sıvı veya kıl varlığı gibi nesnel delil niteliği taşıyan bulgular değerlendirilmelidir. Anal sfinkter de yaralanmalar açısından incelenmelidir. Gerekli bildirim hazırlandıktan sonra yaralanmaların tedavisi uygun şekilde yapılmalıdır.

    Erkeklerde Genital Yaralanmalar:

    Daha çok künt travmalar sonucu görülen ve skrotum (torba) ile testislerin (yumurtalıkların) daha sık etkilendiği yaralanmalardır. Hafif bir travma bile skrotumda belirgin ödem ve ekimoz gelişmesine yol açabilir ve muhtemel bir testis rüptürünü anlamak zor olabilir. Ultrasonografi ile yaralanmanın ne kadar derinlikte olduğu anlaşılabilir.

    Bunun yanısıra skrotumun açıldığı, testislerin skrotum dışına çıktığı, bazende testislerin tamamen ayrıldığı durumlarla karşılaşmak mümkündür. Bu gibi durumlarda çok iyi yara temizliği yapılarak anaerob enfeksiyon zemini ortadan kaldırılmalı ve eğer testislerde yırtılma varsa en kısa sürede gerekli doku temizliğini takiben testiler dikilmelidir. Skrotumda cilt defekti varsa enfeksiyon yatıştıktan sonra uyluk bölgesinden alınacak deri greftleri ile açık olan alan kapatılmalıdır.

    Penis yaralanmaları: Basit cilt lezyonları ve daha derindeki penis dokularına ait yaralanmalar görülebilir. Böyle durumlarda eğer hematom (kan pıhtsı) varsa boşaltılmalı ve yaralanmış olan derin dokular dikilmelidir. Penisteki cilt defektleri de daha sonra gelişebilecek eğrilik ve kısalmanın önüne geçmek için mutlaka greft teknikleriyle kapatılmalıdır. Penisteki sık yaralanmalardan bir diğeri ise sünnet derisinin fermuara sıkışması sonucu oluşan yaralanmalardır. Bu hastalarda fermuar lokal anestezi ile kolaylıkla ayrılabilir. Ancak bunun başarılamadığı durumlarda fermuar pantolondan ayrılarak sünnet işlemi uygulanmalıdır. Ayrıca çocuklarda ağaç, merdiven kenarı gibi yerlerden kayma sırasında gelişen sürtünme yaralanmaları şeklinde yaralanmalarda meydana gelebilir. En ciddi penis yaralanma şekli penisin komple amputasyonudur ki bu durumlarda mikrocerrahi yöntemleri kullanılarak onarım denenmelidir. Ayrıca saç telinin penis etrafına kendiliğinden dolanarak penisi sıkıştırması durumunda penisi sıkıştıran saç veya bantın kesilmesi penisin uçta kalan kısmını rahatlatır. Penis genellikle düzelse de nadiren kısmi veya tam amputasyon ya da üretrokutanöz fistüller gelişebilir.

  • Derideki yüzeyel lezyonların çıkartılması (kist, kitle, skar dokusu ve yabancı cisim)

    Deri lezyonlarının alınması, ölü dokuların alınması, önceden mevcut bazı küçük izlerin düzeltilmesi, küçük yaraların ve küçük kesilerin kapatılması, apse boşaltılması, cilt ve cilt altında kitle oluşturan yabancı cisim ve lezyonların (kist ve kitleler) tanısı ve tedavisi amacıyla yapılan işlemler gibi ağır cerrahi işlem gerektirmeyen müdahaleler küçük müdahale ameliyatı kapsamındadır.

    Birçok kitlenin bilinen en iyi tedavi yöntemi cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Tümörle beraber bir miktar sağlam doku da nüks olasılığını azaltmak için güvenlik şeridi olarak çıkartılabilir.

    Uygun hastalar lokal anestezi altında muayenehanede ameliyat edilir. İşlemden 1 saat önce lokal kremlerle lezyon ve çevresi uyuşturulur. Uyuşukluk sağlandıktan sonra genellikle uygulama yapılacak bölgenin antiseptik solüsyonlarla temizliği yapılır, sonrasında bu bölgenin daha uzun süreli ve daha etkili lokal anestezik maddelerle uyuşturma işlemi yapılır. Çocuğun tam olarak o bölgeyi hissetmediğinden emin olunduktan sonra kitle çıkarılır ve yara dudakları değişik dikiş ve tedavi yöntemleri ile onarılır ve pansuman yapılır. Bu pansuman çoğu zaman kapatılarak yapılmakla birlikte bazı durumlarda pansumanın açık tutulması gerekebilir. Biyopsi amacıyla çıkarılmış dokular mutlaka patoloji laboratuarına yollanır ve bunların sonuçları alındıktan sonra tanı kesinleşir. Kitlenin yerleştiği alan, büyüklüğü, komşu olduğu hayati ve fonksiyonel dokular, kitlenin cinsi gibi faktörler kitlenin çıkarılmasından sonra oluşacak açıklığı belirler. Dikişlerin alınması: Yüzde 4-5.gün, saçlı deride 5 – 7. gün, gövdede 7. gün, kol ve bacaklarda 7- 10. gün, ayaklarda ise 10-14. gündür.

    Bu yöntemlerle kliniğimizde çıkarttığımız kist ve kitleler: Dermoid kistler, epidermoid kistler, pilomatriksomalar kötü skar dokuları, lipomlar, dermatolojiden tanı amaçlı gönderilen hastalar, siğiller, memede fibroadenomlar, derialtı yabancı cisimler, yaralanmaya bağlı cilt kesileri

  • Anal fistül ve tedavisi

    Perianal apse anüsün çevresindeki ciltte iltihap toplanmasıdır, fistül ise makatla (anüs) ile cilt arasında iç kısım ile dış kısmı birleştiren bir yol oluşmasıdır. Genellikle bir yaş altında daha sık görülür. Erkek çocuklarda kız çocuklara göre daha fazladır. Bebeklerde genellikle huzursuzluk, ateş, dışkılama esnasında ağlama gibi yakınmalar olur. Fistül ve apse anüse çok yakın kısımlarda oluşur. Daha büyük çocuklarda daha derin apseler oluşur ve bağırsağın makata uzak kısımları ile ilgili olabilir. Yaygınlığına göre ve hastanın ek bulgularının olup olmamasına göre antibiyotik tedavisine başlanabilir. Büyük çocuklarda perianal apse ve fistül gelişimi başka bir hastalığa bağlı olmaksızın gelişebileceği gibi birçok ciddi hastalıkla da birlikte ortaya çıkabilir. Bu nedenle büyük çocuklarda cerrahi tedaviye ve yara bakımına ek olarak laboratuvar ve radyolojik çalışmalar da gerekebilir.

    Bu hastaların tedavisi cerrahidir, apse olgunlaşmışsa ve içindeki iltihap yumuşamışsa üzerinden küçük bir kesi yaparak içindeki iltihap boşaltılır, içi temizlenir ve pansuman ile kapatılır. Apse tedavisinden sonra, apse tekrarlayabilir veya hastaların üçte birinde olduğu gibi perianal fistül gelişir. Fistül gelişen veya tekrarlayan apse yakınması olan hastalarda ameliyat gereklidir. Fistül açıklığından ilerletilen bir metal çubuk ile anüs ile ilişkili olan yol saptanır. İki teknik vardır. Birincisinde fistül yolu açılıp temizlendikten sonra pansuman ile kapatılır, çoğu zaman yara dudakları dikilmez, yaranın kendi kendine kapanması beklenir (fistülotomi). Genellikle 10-14 gün arasında perianal bölgedeki ameliyat alanı iyileşir. İkinci teknikte yolu tamamen sonlandığı anal bezlere kadar takip edilip çıkartılır (fistülektomi). Açık bırakılacağı gibi birkaç geçici dikişte atılabilir. Tekrarlama olasılığı daha zayıftır ama daha geç iyileşir (ortalama 4-6 hafta). Son zamanlarda Lazer ile de tedavi edilmektedir. Bu teknikte hem çevre dokulara daha az zarar verilmekte hem de estetik açıdan daha iyi sonuçlar elde edilmektedir.

  • Çocuklarda idrar kaçırma ve alt üriner sistem semptomlarının ayrıştırılması

    Mesane sfinkter işlev (fonksiyon) bozukları çocuk ürolojisi polikliniklerine başvuran hastaların %40 kadarında görülen sık rastlanan bir problemdir. Mesane ve işeme bozuklukları veya kısaca işeme bozuklukları mesanenin hem dolma hem de boşaltma fazını kapsayan bozuklukların bütününe verilen genel bir ana başlıktır. İşeme bozuklukları ana başlığı birçok kez sadece bir boşaltma fazı bozukluğu olan disfonksiyonel işeme=işeme disfonksiyonu (dysfunctional voiding=voiding dysfunction) terimi ile sık olarak karıştırılmıştır. Bu nedenle işeme bozukluğu ana başlığı yerine International Childrens Continence Society (ICCS) Alt üriner sistem fonksiyon bozukları (Lower urinary tract dysfunction=LUT dysfunction) ana başlığını kullanmaktadır. Alt üriner sistem fonksiyon bozukluklarının semptomların heterojenitesi ve semptomlar arasındaki önemli örtüşmeler/ çakışmalar nedeniyle sınıflandırılarak ayrıştırılması oldukça karmaşıktır.

    Mesane ve işeme bozuklukları semptomlarının standart bir sekilde değerlendirip ayrıştırmak için Farhat ve ark1 2000 yılında işeme bozuklukları skor sistemi (Dysfunctional voiding scoring system) geliştirmişlerdir. Türkiyeden de 2005 yılında Akbal ve ark2 işeme bozuklukları ve inkontinans skor sistemi (Dysfunctional voiding and incontinence scoring system) yayınlamışlardır. Bu iki skor sisteminin her ikisinin de original dilinde çocuklarda validasyonu yapılmış skor sistemleri olmasına rağmen yabancı dillere çevirileri nedeniyle işeme bozuklukları ana başlığıyla bir boşaltma fazı sorunu olan ve işeme disfonksiyonu(intermitant veya staccato işeme ile karakterize) birbirleriyle karıştırılmasına neden olmuştur. Akbal ve ark3 2014 yılında aynı skor sisteminin ismini değiştirerek alt üriner system semptom skoru (Lower urinary tract symptom score) olarak tekrar yayınlamışlardır. Yine Türkiyeden Önen 4 2014 yılında önen işeme bozuklukları skalası ismiyle ilave olarak kabızlık semptomlarının da değerlendirildiği modifiye bir skor sistemi önermiştir. Önen işeme bozuklukları skalasının türkçe validasyonunun yapılıp yapılmadığı yayınlandığı kaynakta mevcut değildir.

    İşeme bozukluğu ana başlığı ile işeme disfonksiyonu hastalığının karışması Ferhat ve arkadaşlarını Kanada Toranto çocuk hastanesinde çalışması nedeniyle; önce kanada ingilizcesi ile amerikan ingilizcesi arasındaki kullanım farkı ile başlamış, aynı sorun daha sonra Akbal ve ark’nın türkiyede geliştirdiği türkçe validasyonu yapıldıktan sonra ingilizce yayınlanan skor sistemlerinin, ingilizce çevirisinin yaşanan sorun nedeniyle devam etmiştir. Önen’in önerdiği skalanın isminin hala işeme bozukluğu olması nedeniyle ingilizceye çevrildiğinde farkedilmediği takdirde bu sorun hala sürmekte gibi görünmektedir.1,2,3,4

    Bu karışıklıklara çözüm olarak ICCS tarafından işeme bozuklukları ana başlığı yerine önerilen alt üriner sistem fonksiyon bozukluğu(LUT dysfunction) genel olarak kabul görerek kullanılan bir terminolojidir.Alt üriner system fonksiyon bozuklukları nörojenik mesane sfinkter işlev bozuklukları , nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları ve yapısal anomaliler olarak üç ana başlıkta incelenmektedir.

    Nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları nörolojik ve anatomik olarak normal çocuklarda görülen alt üriner sistem semptomlarından bahsedildiği açıktır. Açık olmayan bu çocuklarda nörojenik ve anatomik anomalinin gerçekten olup olmadığını ayrıştırabilmektir. Günümüz teknolojik imkanları ile ortaya konabilen bir nörolojik yada anatomik anomali saptayamıyorsak bu hastaları nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları grubuna alırız. Belki de gelecekte bu guruptaki bazı hastalarda gerçekte nörojenik anomaliler olduğu ortaya çıkarılabilecektir. Anatomik veya nörojenik anomali olan çocuklarda, hem de hiçbir anatomik ve nörolojik bozukluğu olmayan ayni semptomlar görülür. Örneğin gizli spinal disrafizm veya gerilmiş omurilik sendromunda görülen semptomlarla fonksiyonel mesane sfinkter işlev bozukluklarında çok benzer semptomlar vardır. Mesane çıkışında anatomic bir obstrüksiyonu olan çocukların semptomları anatomik ve nörojenik olarak tamamen normal olan disfonksiyonel işeme tanılı çocukların semptomlarıyla çoğu zaman aynıdır. Kısaca nörojenik ve anatomik anomalileri hangi semptom ve durumlarda düşünmemiz gerektiğini bilmiyorsak daha ana sınıflamada bile yanılıyor olma ihtimali söz konusudur.

    Alt üriner sistem semptomları

    International Children’s Continence Society (ICCS) ilk kez 1998 yılında çocuklarda alt üriner system fonksiyon bozukluklarını sınıflandırarak standardize etmeye çalışmıştır. 2006 yılında ICCS standardizasyon komitesi çocuk ve adelösanlarda alt üriner system fonksiyon bozukluklarının terminolojisini yeniden değiştirmiş, son olarak 2014 yılında alt üriner system fonksiyon bozuklukları terminolojisini yeniden güncellemiştir. 5,6,7 Bu nedenle 1998 yılında aynı hastalığa verilen isim 2014 yılında aynı hastalığa verilen isimden tamamen farklı olabilmektedir. Bu nedenle mesane sfinkter işlev bozukluğu konusunda makale hazırlanırken en son terminolojinin kullanılması çok önemli olmaktadır.

    Mesane sfinkter işlev bozukluğu olan tüm olgular yapılandırılmış anamnez formu ve özel anket formlarıyla sorgulanmalıdır. İnkontinans (idrar kaçırma) olup olmadığı ve sıklığı. İnkontinans vars a gündüz, gece veya hem gece ve hem gündüz olması, işeme sıklığı (frecquency), işeme aciliyeti (urgency), işenen hacim (voided volume), idrara başlamada zorluk (hesitancy), ıkınarak idrar yapma (straining), zayıf idrar akımı (weak stream), aralıklı idrar yapma (intermittency), ağrılı idrar yapma (dysuria), idrar yaptıktan sonar damlatma ve kabızlık gibi parametrelere dayalı bir değerlendirme gerekir.

    ICCS (International Children’s Continence Society)’nin 2014 yılında yaptığı son değişiklikle; yukarıdaki semptomların hangilerinin bulunduğuna göre hastalaraşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır.

    1.Aşırı aktif mesane (Over active bladder )

    2.İşeme erteleme(Voiding postponement)

    3.Az aktif mesane (Underactive bladder)

    4.Disfonksiyonel işeme (Dysfunctional voiding)

    5.Mesane çıkış obstruksiyonu (Bladder outlet obstruction)

    6.Stres inkontinans

    7.Kıkırdama inkontinansı (Giggle incontinence )

    8.Vajinal reflü

    9.Sadece gündüz aşırı sık idrar yapma(Extraordinary daytime only urinary frequency)

    10. Primer mesane boynu disfonksiyonu(Primery bladder neck dysfunction)

    Mesane ve rektum arasındaki yakın anatomik komşuluk nedeniyle mesane fonksiyon bozukluklarına sık olarak barsak fonksiyon bozuklukları eşlik etmektedir. Dolu bir rektum mesane dolma hissini etkilerken, dolu mesane de rektal dolma hissini azaltır.8 Bu durumda hem mesane, hem barsak boşalması sorunu birlikte görülür. ICCS Koff ve ark 9 tarafından önerilen ve eskiden kullanılan disfonksiyonel eleminasyon sendromu (DES)yerine, şimdi mesane barsak disfonksiyonu (Bladder bowel dysfunction=BBD) başlığının kullanılmasını önermektedir. Eşlik eden barsak disfonksiyonu mevcutsa; mesane barsak disfonksiyonu, eşlik eden barsak disfonksiyonu yoksa alt üriner sistem disfonksiyonu ana başlıkları kullanılmaktadır.

    Alt üriner sistem semptomlarının tanısı

    Alt üriner sistem semptomları bulunan çocukları tanı koymak için araştırmalar yapılırken, tuvalet eğitimi öncesi ve tuvalet eğitimi sonrasında farklı bir yaklaşım gereklidir. Bu değerlendirme yapılırken invaziv olmayan yöntemler kullanılması esastır. İnvaziv tanı araçlarına tanı konmada zorlanılan az sayıdaki olguda başvurulur. En çok kullanılan invaziv olmayan yöntemler; hastanın yapılandırılmış bir form ile alınan anamnezi, işeme günlüğü, işeme hacim ölçümleri ve alt üriner sistem semptomları skor anketleridir.

    En sık görülen alt üriner sistem semptomları sık işeme(frequency), aciliyet hissi(urgency), tutma manevralarıdır.(holding manoeuvres). Bu semptomları olan çocuklara kolaylıkla klinik olarak aşırı aktif mesane tanısı konulabilmektedir. Önceleri aşırı aktif mesane tanısının mutlaka urodinamik olarak konfirme edilmesi gerekli görülmekteyken, aşırı aktif mesane ön tanılı bütün çocuklara mutlaka ürodinaminin gerekli olmadığını vurgulayan pek çok çalışma yayınlanmıştır. Ürodinamik doğrulamanın şart olmadığı görüşünün yaygınlaşması sonrasında pek çok hastaya klinik olarak tanı konularak antikolinerjik tedavi başlanmıştır. ICCS klinik olarak tanı konulan hastalara; aşırı aktif mesane(overaktive bladder), ürodinami ile tanı doğrulanan hastaların ise aşırı aktif detrusor(overactive detrusor) olarak isimlendirilmesini önermiştir.6 Böylece tanının yanlızca klinik olarak mı konulduğu yoksa ürodinamik olarak doğrulandığı ilk bakışta anlaşılabilecektir.

    Aşırı aktif mesanede kısır döngü; kapasitenin azalmasının, aciliyet hissine yol açması, aciliyet hissinin, pelvik taban kaslarında kasılma artışına neden olması, ardından mesane kası hipertrofisinin oluşmasıdır. Klinik olarak aşırı aktif mesane tanısı konulduğunda, aslında primer idiopatik aşırı aktif mesane hastalarına ek olarak disfonksiyonel işemeye sekonder, mesane çıkışı obstrüksiyonlarına sekonder, işeme ertelemeye sekonder ve hatta primer mesane boynu disfonksiyonlarına sekonder olarak oluşan aşırıaktif mesane olgularının olabileceği de akılda tutulmalıdır. Aşırı aktif mesane ile disfonksiyonel işeme birlikteliğini biz Celal Bayar Üniversitesi serisinde %90 olarak saptadık. Ural ve ark10 göre Ege Üniversitesi serisinde bu birliktelik %85.5 dir. Genel olarak disfonksiyonel işeme ve aşırı aktif mesane birlikteliği %85-90 aralığında bildirilmiştir.11 ICCS disfonksiyonel işemenin sadece bir boşaltma fazı sorunu olduğunu vurgulamış, eşlik eden aşırıaktif mesane olabilir demesine rağmen bu iki hastalığın birlikte görülme olasılığının ortalama %90 cıvarında olduğunu vurgulamamıştır.7 Mesane çıkış obstrüksiyonları da erken yaşlarda yüksek oranda aşırıaktif mesane ile birlikte görülürken ileri yaşlarda az aktif mesane ile birlikte görülmektedir. Bizim serimizde ileri yaşta tanı alan olguların çokluğu nedeniyle mesane çıkış obstrüksiyonları daha çok az aktif mesane daha az aşırıaktif mesane ile birlikte saptanmıştır. Sık olarak alt üriner sistem bozukluğu olan hastalarla uğraşan ve sık üroflow ve ürodinami yapan ekipler elbette bu birlikteliklerin farkındadır. Ancak klinik olarak aşırıaktif mesane tanısını kolay koyan bazı hekimler, aşırıaktif mesanenin disfonksiyonel işeme, mesane çıkış obstrüksiyonu, primer mesane boynu disfonksiyonları gibi başka bir patalojiye sekonder olarak da oluşabileceğinin farkında olmayabilirler. Bu nedenlerle son yıllarda antikolinerjik tedavi başlanmış ancak yanıt alınamamış ve ailesine ilaca dirençli olduğu söylenen pek çok hasta ile karşılaşmaktayız. Yanlızca klinik semptomlarla aşırı aktif mesane tanısı konulduğunda disfonksiyonel işeme ve mesane çıkışı obstrüksiyonu bir belirtisi olabilecek semptomlar olan kesik kesik (intermittant) işeme, işemeye başlamada zorlanma, ince işeme ve ıkınarak işeme mutlaka sorgulanmalıdır. Hasta ya da ailesi kesik kesik işeme konusunda bazı bilgiler verebilirse de dalgalı işeme(staccato), uzun sürede işeme, ince işeme konusunda genellikle bilgi veremezler.

    Çocuklarda non invaziv bir test olan üroflow tek başına yeterli olmamaktadır. Yine non invaziv bir test olan Üroflow +EMG testi tercih edilmelidir. Bu test çocuğun idrarını ideal oturma pozisyonunda terazili bir kaba yapılması ve aynı anda genital bölgenin sağına ve soluna ve bacağına yerleştirilen kendinden yapışkanlı 3 transkutanöz EMG elektrodu ile pelvik taban aktivitesi kaydı yapılmasından ibarettir. Üroflow ile normal çan eğrisi şeklinde işeme yerine; kule tarzı işeme(aşırı aktif mesane bulgusu) veya plato tarzı işeme, aralıklı işeme ve işeme zamanın uzun olması(mesane çıkış obstrüksiyonu bulgusu) veya staccato işeme (disfonksiyonel işeme bulgusu) saptanabilir. Ayrıca EMG de pelvik taban aktivitesinde artma (disfonksiyonel işeme bulgusu) negatif EMG Lag zamanı(aşırı aktif mesane bulgusu), uzun EMG Lag zamanı(mesane çıkışı obstrüksiyonu veya primer mesane boynu disfonksiyonu ) bulguları gözlenerek tanı çok daha doğru olarak yapılabilecektir. Üroflow + EMG de bu bulguların var olması tanının doğruluğu için anlamlı olsa da yapılan tek bir üroflow +EMG testinin normal yada anormal olması bu çocuklarda mesane çıkış obstrüksiyonu veya primer mesane boynu disfonksiyonu olmadığının kanıtı değildir. Çünkü çocuklar mesane basıncını artırarak plato işemeyi, normal çan eğrisi işemeye dönüştürebilir. Üroflow+EMG testinin sonucunun doğru kabul edilmesi için en az 100cc işeme ve ardışık 2 veya 3 kez yapılması ve hepsinde aynı sonucun alınması gereklidir.

    Üroflow yapılırken ayrıca kız çocuklarında görülen ve disfonksiyonel işemeye neden olan eksternal üretral meatal anomali düşündürecek bulgulara rastlanabilir. Bu çocuklarda idrar akımının öne yönlenmesi(Anterior deflected of urinary stream) durumu vardır. Anamnezde sorgulasanız bile bu öne yönlenme yeterince tariflenemez. Üroflow yapılırken ideal oturma pozisyonunda idrar akımının öne yönlenmesi, klozet kapağının hatta bacaklarının çiş ile ıslanması gözlemlenebilir. Öne yönlenmenin görüldüğü bu çocuklarda tekrar ayrıntılı bir genital muayene yapılarak meatal webbed veya kaplanmış hipospadias(coverd hypospadias) diye tariflenen anomalilerin tanısı konulabilir.

    Disfonksiyonel işeme, mesane çıkışı obstrüksiyonu ve primer mesane boynu disfonksiyonu olan olgularda rezidü idrar kalışı ve idrar yolu enfeksiyonu sıklığı çok yüksektir. Bu nedenle bu olgulardan tam idrar tetkiki ve invaziv olmayan başka bir test olan ultrasonografi gerekecektir. Ultrasonografi ile üst üriner sistemde dilatasyon olup olmadığı, mesane trabekülasyonu ve duvar kalınlığı, mesane kapasitesi ve en önemlisi işemeden sonra mesanede artık idrar kalıp kalmadığı öğrenilebilir. Ultrasonografi ile rektal çap ölçümü de yapılarak rektum çapının 3cm den fazla olması durumunda birlikte kabızlığın varlığı kanıtlanabilir. İşeme sonrası mesanenin tam boşaltılamaması yanı artık (rezidiv) idrar kalışı mesane çıkış obstrüksiyonun veya disfonksiyonel işemenin ve çok önemli bir kanıtı olabilir. Ultrasonografi ile çocuğun yaşına göre hesaplanan mesane kapasitesinin çok üzerinde bir mesane kapasitesi ile birlikte işeme sonrası ultrasonografide artık idrar kalışı varsa az aktif mesane düşünülmelidir.

    Disfonksiyonel işeme daha çok kız çocuklarında görülürken mesane çıkış obstrüksiyonuna neden olan üretral anomaliler erkek çocuklarda görülür. Yalnız alt üriner sistem semptomları değil üroflow +EMG bulguları ile de benzer özellikler görülebilen bu hastalıklar arasındaki en doğru tanı ancak mesane içi ve abdominal basınçların da ölçülebildiği fakat oldukça invaziv bir test olan ürodinami ile konulabilir. Mesanenin dolma fazında inhibe edilemeyen detrusor kontraksiyonları mevcutsa ve boşatma fazında EMG de eksternal üretral sfinkter kontraksiyonları ve pelvik taban aktivitesinde artış kaydedildiyse ve işeme eğrisinde staccato işeme paterni gözlendiyse ancak üretrada obstrüksiyon yapan bir anomali olmadığından eminsek disfonksiyonel işeme tanısı koyabiliriz. Biz bu aşamada işeme sisto üretrografisi(İSUG) çekmek yerine sistoskopi yapmayı tercih ediyoruz. Deneyimli bir elde yapılan sistografinin üretral anomalileri göstermede İSUG dan daha değerli olduğunu düşünüyoruz. İşeme sisto üretrografisi (iSUG) önceleri mesane çıkış obstrüksiyonlarının tanısında altın standart olarak kabul ediliyordu ancak bu yıl katıldığım bu alanda yapılan bir sempozyumda sistoskopinin üretral obstrüksiyonu göstermede çok daha üstün olduğu olduğu vurgulandı.

    ICCS çok önemsediği staccato işeme paterni ve beraberinde EMG de pelvik taban aktivitesi artışı disfonksiyonel işeme tanılı hastaların ancak 1/3 ünde görülür. Staccato işeme paterni beraberinde EMG de pelvik taban aktivitesi artışı olmayan kalan 2/ 3 hastada primer mesane boynu obstrüksiyonu veya az aktif mesane mevcuttur.11 Alt üriner sistem disfonksiyonlarında yanlızca semptomlar değil çoğu zaman tanılar da aynı hastada birarada görülebilir(Şekil 1) En kesin tanı yöntemi bu nedenle ürodinamik inceleme ile aynı anda yapılan İSUG (video ürodinami ) ile konulan tanıdır. Ancak videoürodinami ile bile bazı üretra obstrüksiyonlarını gözden kaçırmak mümkündür. Tanı konmada zorlanan olgularda bu nedenle sistoskopi de gerekebilir. Erkek çocuklarda üretrada obstrüksiyon yapan nedenler; geç saptanan posterior üretral valv(PUV), konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formları (Flap valve, mini valve), syringocele, utricular hood, utricular cyst, Cobbs’s colar(Moormann’s ring), meatal stenozdur.

    Serimizde yeni doğan döneminde sünnet yapılan ve gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla gelen meatal stenoz olguları ile hypospadias cerrahisinden sonra idrar kaçırma yakınması görülen meatal senozlu olgulara meatotomi ve/ veya meatoplasti uygulanmıştır. Syringocele İSUG veya sistoskopi ile tanı konulduğunda mutlaka mutlaka drene edilmelidir. Gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla başvuran geç tanı konulan PUV olgularınına valve ablasyonu uygulandıktan sonra yakından takip edilmeleri gereklidir. Serimizde tuvalet eğitimi sonrası gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla gelen erkek çocuklarda konjenital posterior uretral valve(PUV) tanısı koyduğumuz çok sayıda olgu mevcuttur. Ayrıca birçok tam olmayan konjenital posterior uretral valve (flap valve, mini valve) ve Cobb’s colar olgusu saptadık. Biz 2009 yılından bu yana flab valve( mini malve) denilen obstrüksiyonlarda ve Cobb’s colar anomalisinde endoskopik olarak saat 5 ve 7 hizalarından soğuk bıçakla trans urethral insizyon (TUI) uygulamaktayız. TUI sonrası semptomlarında ve üroflow+EMG bulgularında belirgin düzelme olduğunu gösterdik.12,13 Konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formları ile Cobbs’s colar(Moormann’s ring) olgularına uygulanan tedavi yöntemleri arasında tam bir birlik yoktur. Koff 14 idrar akımını engelleyen her anomalinin obstrüksiyon olduğunu ve tedavi edilmediği takdirde böbrek hasarına yol açacağını belirtmiştir. Bazıları konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formlarının Avustralyalı meşhur bir üroloğun congenital obstructive posterior urethral membrane (COPUM) adını vermesiyle başlayan bir yanlış isimlendirme olduğuna Cobb’s colar ya da diğer ismiyle Moormann’s ring adında bir anomalinin de hiç var olmadığına inanır.15 Imaji ve ark 16 COPUM adını verdikleri memranöz lezyonları ağır orta ve hafif (severe, moderate , minimal ) olarak derecelendirmişlerdir. 83 konjenital posterior uretral obstrüktiv lezyonun %45 ine ikinci bir fulgurasyona ihtiyaç olduğunu rapor etmişlerdir.17 Khiara ve ark erkek çocuklarda konjenital uretral lezyonlarda trans urethral insizyon (TUI) uygulamışlar ve %80 etkili olduğunu bildirmişlerdir.18 Nakamura ve ark19 2011 yılında yayınladıkları bir makalede konjenital üretral obstrüksiyonların hafif formlarında TUI öncesinde ve sonrasında ürodinami yaparak ve işeme sistoüretrografisi çekerek TUI sonrası üretral açılarda belirgin değişiklik olduğunu göstermişler ve transüretheral insizyonun gündüz idrar kaçırma semptomlarında %87.5 iyileşme sağladığını belirtmişlerdir. Bu yıl katıldığım Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction başlıklı sempozyumda Flap valve(mini valve),ve Cobb’s collar(Moormann’s ring) gibi üretral anomalilere uygulanan tedaviler tartışıldı ve cerrahi olarak kesilmesi gerektiği vurgulandı.20 Hatta Cobb’s colar(Moormann’s ring) in kesilmesine rağmen %25 olguda nüks görüldüğü ve ikinci bir kez kesilmesine ihtiyaç olduğu özellikle belirtildi.21

    Kızlarda az bilinen ve özellikle disfonksiyonel işemeye neden olan eksternal üretral meatusta görülen anomaliler; webbed meatus, covered hypospadias, ring of Lyon gibi anomaliler İSUG veya ürodinami için kateter takılırken ender olarak fark edilebilir. Şüpheli durumlarda ise ancak genel anestezi altında yapılan ayrıntılı bir muayene ile ortaya konulabilir. Kızlarda görülen meatal anomalilerin meatotomi hatta sütür konularak yapılan meatoplasti ile düzeltilmesi olguların %45 inde başka herhangi bir ilave tedaviye gerek olmaksızın disfonksiyonel işemenin düzelmesiyle sonuçlanmaktadır.20 Bizim serimizde meatoplasti sonrası %50 olguda başkaca bir tedaviye gerek kalmadan disfonksiyonel işeme düzelirken, %50 olguda ilave olarak standart üroterapi tedaviye eklenmiş, az sayıdaki olguda intensive üroterapi gerekmiştir.21

    Sonuç olarak; mesane sfinkter işlev bozuklukları çocuk nefrolojisi ve ürolojisi polikliniklerine başvuran hastaları önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu hastalara sadece bazı klinik semptomlarına dayanarak aşırı aktif mesane tanısı koyup, hemen antikolinerjik tedavi verilen bir dönem maalesef yaşanmıştır. Antikolinerjik tedaviye çok iyi yanıt veren primer idiopatik aşırıaktif mesane olguları dışında, sekonder olarak gelişen aşırıaktif mesanelerde primer spesifik nedenin bulunması için gereken bakış açısı ve izlenmesi gereken yol bu derleme makalede ayrıntılı olarak açıklanmaya çalışılmıştır.

    Kaynaklar

    1. Farhat W, Bagli DJ, Capolicchio G, O’Relly S, Merguerian PA Khoury A, McLorie GA The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in childrenJ Urol. 2000 Sept 163(3pt2) :1011-5.

    2.Akbal C, Genc Y, Burgu B, Ozden E, Tekgul S, Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence symptoms in pediatric popultion. J Urol 2005 Mar;173(3) :969-73

    3. Akbal C, Şahan A, Şener TE, Şahin B, Tınay I, Tarcan T, Şimşek F Dİagnostic value of pediatric lower urinary tract symptom score in children with overactive bladder. Word J Urol 2014 Feb ;32(1):201-8.

    4.Önen A Mesane Sfinkter disfonksiyonu ve vezikoüreteral reflü Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2014;10(1),82-91

    5.Norgaard JP, Van Gool JD, Hjalmas K et al Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children .International Children’s continence society Br J Urol 81 Suppl 3;1,1998

    6.Neveus T Von Gontard A Hoebeke P et al The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents; report from Standardization comittee of international children’s continence society J Urol 176;314,2006

    7.Austin P, Bauer BS, Bower W, Chase J, Frabco I, Hoebeke P et al The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents :Update report from standardization committee of international children’s continence society J Urol 2014 Jun ; 191(6):1863-1865 2014

    8.De Wachter S De Jong A, Van Dyk J Wyndaele JJ Interactions of filling related sensation between anorectum and lower urinary tract and its impact on sequence of their evacuation . A study in healhy volunteers Neurourol Urodyn 2007 ;26(4) :481-5.

    9. Koff SA, Wagner Tt, Jayanthi V The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children J Urol Sep;160(3pt2):1019-22.

    10. Ural Z Ulman I, Avanoglu A Bladder Dynamics and vesicoureteral reflux: factors associated with idiopathic lower urinary tract dysfunction in children J Urol 2008 Apr 179(4):1564-7.

    11. Glassberg KI, Combs AJ Rethinking current concepts and terminoogy in lower urinary tract dysfunction. J of Pediatric Urology 2012 ,8,454-458.

    12. . Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Erengül H, Akil İ, Ertan P Ulusal pediatrik nefroloji kongesi İzmir, 2012

    14. Koff SA Evaluation and management of voiding disorders in children Urol clin North Am 1988 Nov 15(4);769-75. Congenital posterior urethral membrane: variable morphological expression.

    15. Imaji R, Moon DA, Dewan PA.Congenital posterior urethral membrane: variable morphological expression. J Urol. 2001 Apr;165(4):1240-2; discussion 1242-3

    16. Imaji R Dewan PA Congenital posterior uretral obstruction :re-do fulguration pediatr. Surg Int Sep ;18(5-6):444-6.

    17.Lu YC, Dewan PA. Congenital urethral obstruction: the video-endoscopic perspective. BJU Int. 2006 Nov;98(5):953-9.

    18. Kihara T, Nakai H, MoriK, Sato R, Kitahara S, Yasuda K Variety of congenital urethral lesions in boys with lower urinary tract symptoms and the results of endoskopik treatment Int j urol 2008 Mar; 15(3):235-40.

    19. Nakamura S, Kawai S, Kubo T, Kihara T, Mori K, Nakai H Transurethral incision of congenital obstructive lesions in the posterior urethra in boys and its effect on urinary incontinence and urodynamic study. BJU Int. 2011 Apr;107(8):1304-11.

    20. Nijman RJM Personal comminication in Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction meeting.Amsterdam, Holland ; June, 2015

    21. De Jong T P Personal comminication in Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction meeting.Amsterdam, Holland ; June, 2015

    21. Klijn AJ, Overgaauw DB, Seinstra PLW, Dik P, De Jong TPVM Urethral meatus deformities in girls as a factor in dysfunctional voiding. Neurourol Urodyn. 2012 Sep;31(7):1161-4

    22.Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Erengül H, Akil İ, Ertan P Kız çocuklarda işeme disfonksiyonuna neden olan üretral meatal anomaliler . Ulusal pediatrik nefroloji kongesi İzmir, 2012

    23.Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Akil İ, Ertan P Kız çocuklarda işeme disfonksiyonuna neden olan üretral meatal anomaliler. Ped üroloji kongesi İzmir, 2013