Bir Site

Kategori: Çocuk Cerrahisi

  • Yenidoğan bebeklerde her kusma masum değil

    Yenidoğan bebeklerde tekrarlayan kusmalar, yetersiz kilo alımı, uyku bozuklukları ilk olarak gastroözofageal reflüyü akla getirir. Ancak kusmalar her zaman masum olmayabilir. Altta yatan cerrahi bir patoloji mevcut olabilir. Doğumunu takiben iyi beslenemeyen ve kusması devam eden Ali İnanç bebeğe Prepilorik Antrol Diyafram teşhisi koyarak ameliyatını gerçekleştirdim Vakayla ilgili şunları söyleyebilirim; annesinin de bebekken mide çıkışında problem sebebiyle opere olduğunu öğrendiğimiz hastamız doğduktan sonra eve çıktığında beslenmeyi tolere edememiş. Mama miktarı hiç arttırılamamış. Beslenememe ve kusma sebebiyle başvurduğu merkezde araştırılmak üzere müşahade ediliyordu. İlaçlı film ile mide çıkışında problemi olduğunu belirledik. Kurumumuza devir alarak operasyonunu planladık. 20 günlükken opere ettik, mide çıkışıdaki poblemi giderdik. Ameliyattan 3 gün sonra beslemeye başladık. 1 hafta içinde taburcu oldu.

    Kusması devam eden bebeklerde kusmanın cerrahi sebeplerinin oldukça nadirdir. Eğer bebekte inatçı bir kusma varsa ve kusma safra içermiyorsa, mide çıkışında problem akla getirilmelidir.

    Cerrahi sebeplerden en sık rastlanılanı mide çıkışındaki pilor kasının kalınlaşmasıdır (infantil hipertrofik pilor stenozu). Pilorun kalınlaşması besinlerin mideden ince bağırsağa geçmesine engel olur. Bebek emdiklerini sürekli kustuğundan kilo alamaz, genel durumu gittikçe düşkünleşir. Tipik olarak 3-6 haftalarda belirginleşen, beslenmeyi izleyen, fışkırır şekilde ve safrasız kusma ile kendini gösterir.

    Bir diğer cerrahi sebep Prepilorik Antrol Diyafram/ Web olarak adlandırılan bir hastalıktır. Ortalama 100.000’de bir görülür. Burada midenin çıkış bölgesinde zar gibi bir yapı besinlerin bağırsağa geçişi engellemektedir. Hastamızın tanısı buydu.

  • Yeni doğan bebeğiniz beslenemiyorsa dikkat

    Yemek Borusu Tıkanıklığı ( Özofagus Atrezisi )

    Özofagus (yemek borusu) yutakla mide arasında geçişi sağlayan tüp şeklindeki organdır. “Özofagus atrezisi” ise özofagusun bir kısmının oluşmamasıdır. 2000-3000 doğumda bir görülür. Hastaların çoğunda ek hastalıklar (özellikle kalp hastalıkları) ve kromozom anomalileri de görülebilir. Birkaç tipi vardır; yemek borusu tek başına kapalı olabilir, yemek borusu kapalı olup soluk borusuyla arasında ince bağlantılar olabilir veya yemek borusu iyi gelişmiş olup soluk borusuyla arasında köprü gibi bağlantı olabilir.

    ANNE KARNINDA TANI KONABİLİR Mİ?

    Gebelik sırasında yapılan ultrasonografiler ile bazen bu tanıdan şüphelenilebilir. Ultrasonografide midenin görülmemesi akla öncelikle özofagus atrezisini getirir. Ancak özofagus atrezilerinin büyük bölümünde soluk borusu ile özofagusun alt bölümü arasında fistül dediğimiz ince bir bağlantı olduğundan ve bu fistül sayesinde soluk borusundan yemek borusuna ve dolayısıyla mide ve barsaklara hava geçişi olduğundan midede hava/sıvı görülebilir. Dolayısıyla tanı gebelik sırasında koyulamayabilir.

    Anne karnında özofagus atrezisi öntanısı koyulmuşsa, doğum mümkünse yenidoğan yoğun bakım imkanı olan, çocuk cerrahisi uzmanının bulunduğu ve yenidoğan cerrahisinin yapılmasına uygun olan merkezlerde yapılmalıdır.

    ÖZOFAGUS ATREZİSİ NASIL ANLAŞILIR?

    Yenidoğan bebek tükrüğünü yutamaz ve beslenemez. Tükrükleri hem ağzından dışarı akar, hem de soluk borusuna kaçtığından bebeğin soluk almasını güçleştirir. Böyle bir bebeğin ağzından ince bir plastik tüp (sonda) yerleştirmeye çalıştığımızda sondanın ilerlemediğini farkederiz, röntgende de bu sondanın ucu kapalı olan gelişmemiş yemek borusunun içinde kıvrıldığını görürüz.

    TEDAVİSİ NASILDIR ?

    Bebeğin yaşamını devam ettirmesi için cerrahi müdahale gereklidir. Ancak anomalinin tipine göre ameliyatın şekli ve zamanı farklı olabilir. Bebeğin ameliyata alınmasını engelleyecek ek bir problem yoksa (akciğer enfeksiyonu, ağır kalp hastalığı) bebek birkaç günlükken ameliyata alınabilir.

    AMELİYAT NASIL YAPILIR ?

    Cerrahın deneyimi ve merkezin imkanları doğrultusunda; açık veya laparoskopik olarak göğüs boşluğuna girilir. Yemek borusunun üst ve alt uçları bulunur. Soluk borusuyla arasında fistül varsa önce bu ayrılır ve soluk borusu tamir edilir. Daha sonra yemek borusunun uçları birbirine dikilir. Bu uçlar arasında çap farkı olduğundan onarım sonrası yemek borusu kabaca bir kadehe benzer. Yemek borusunun içinde ince bir beslenme sondası bırakılabilir. Ayrıca oluşabilecek kaçağı boşaltmak için göğüs boşluğuna da bir tüp yerleştirilebilir.

    AMELİYATTAN SONRAKİ SÜREÇ NEDİR?

    Ameliyattan sonra hasta yenidoğan yoğun bakım servisinde izleme alınır. Yapılan ameliyatın durumuna göre birkaç gün solunum cihazına bağlı olarak takip edilebilir ve kendi solunumunun yeterli olduğunun görülünce makine desteği sonlandırılır. Yemek borusuna takılı tüpten beslenebilir. Yemek borusunun ucuca eklenen yerinden tükürük kaçağının olup olmadığı takılı olan tüpten takip edilir. 1 hafta sonra bebeğe ilaçlı bir film çekilir; ağzından verilen ilacın göğüs kafesine kaçmadığı ve mideye geçebildiği görülür ve yemek borusundaki beslenme sondası çekilir. Daha sonra göğüs tüpü de çekilir ve taburcu edilir.

    AMELİYAT SONRASI SORUNLAR NELERDİR ?

    Bu bebekler için anne sütü veya sıvı mamayla beslendikleri döenmde pek bir sorun oluşmaz. Ancak ek gıdalara başlandıktan sonra tüm yiyecekler püre haline getirilmelidir. 1,5-2 yaşından sonra da sert gıdalar çatalla ezilerek verilmeli, çocuk 4-5 yaşına gelince de iyice çiğneyerek yemek yemesi öğretilmelidir.

    Ek anomalisi olmayan özofagus atrezilerinde yaşama oranı yüksektir. Ancak bu çocuklar hayatlarının sonraki dönemlerinde özofagus motilite bozukluğu, gastroözofageal reflü (mideden yemek borusuna kaçak), aspirasyon, yemek borusundaki dikiş hattında daralma ve yutmada güçlük, tekrarlayan trakeoözofagus fistülü gibi sorunlarla karşılaşabilirler.

    Reflü için medikal tedavi çoğu zaman yeterli olurken, dikiş hattında daralmalar bir veya birçok kez endoskopiyi ve balonla genişletme ameliyatlarını gerekli kılabilir.

  • Erken yaşta sünnet avantajları

    1- Erkek çocuklarda sünnet yaşı ve ideal yaş aralığı :

    Çocuğun cinsel kimliğini keşfettiği Fallik Dönem olarak adlandırılan 2-6 yaş arası hariç her dönemde sünnet yapılabilir. Çocuğun cinsel organını keşfettiği bu dönemde cinsel bölgeye ağrılı bir girişim yapmak ileriki yaşlarda psikoseksüel ve psikolojik sorunlara yol açabilir. Hele bu dönemde lokal anestezi ile sünnet yapmak çok zararlıdır.

    Ben 2 yaş öncesi yaptığım sünnet operasyonlarında, iyileşme bu dönemde daha hızlı olduğundan; çocuğun ve ailenin bu süreci daha rahat atlattığını gözlemlediğimden erken dönemi tercih ediyorum.

    Tüm bu yaş sınırlamalarına tek istisna, başka bir nedenden dolayı genel anestezi verdiğimiz çocuklardır; bu hastalarda genel anestezi almışken, yapılacak işlemle birlikte sünnet yapılması düşünülebilir.

    2- Bebeklik döneminde erken yapılan sünnetin avantajları:

    Bebeklikten kastınız yenidoğan sünnetiyse (ilk 28 günde yapılan), bunun avantajları çocukluk çağı sünnetlerinden farklı değil ancak derinin fazla bırakılması, yapışıklık oluşması, sünnet hattının daralarak iyileşmesi ve ikinci bir işlem gerektirmesi gibi bir takım olumsuz yönleri de olduğundan şahsen yenidoğan sünneti yapmayı tercih etmiyorum.

    Yenidoğan sünnetleri lokal anesteziyle yapılabilir ancak daha büyük çocuklarda ise genel anestezi tercih edilmelidir. Genel anestezide etki süresi en kısa anestetik madde tercih edilir ve maske anestezisi uygulanır. Çocuk uyuduğunda işlem kolay, hızlı, kanama kontrolü daha etkin olur.

    3- Bu dönemde yapılan sünnetin üriner enfeksiyon riski :

    Çocukluk çağı sünnetlerinin üriner sistem enfeksiyonu, balanit, fimozis, parafimozis riskini azalttığı bilimsel yayınlarla kanıtlanmıştır.

    4- Sünnet olmayan erkek çocuklarda sıklıkla görülen hastalıklar :

    Sünnetsiz erkeklerde idrar yolu enfeksiyonu, balanit, bazı cinsel yolla bulaşan hastalıklar ve penis kanseri daha fazla gözükür.

    5- Sünnetin erkek çocuklarda riski azalttığı hastalıklar :

    Sünnet penis kanserine ve HIV de dahil olmak üzere bazı cinsel yolla bulaşan hastalıklara karşı da korunmada yardımcıdır. Bu husus Amerikan Pediatri Akademisi ve Dünya Sağlık Örgütü’nce de Kabul görmüştür.

    6- İnmemiş testis, oluşma nedeni ve tedavisi :

    Anne karnındayken erkeklerin yumurtaları yani testisler gelişimlerini bebeğin karnında tamamlarlar. Hamileliğin 7.- 8. aylarından sonra da kasık kanallarından ilerleyip doğuma yakın dönemde testis torbalarına otururlar.

    Testislerin birinin veya ikisinin de bu torbaya oturamamasına “inmemiş testis” denir. Testislerin torbaya yerleşmeleri doğumdan sonra 4-6 ayı bulabilir. Bu aylardan sonra testisler hala torbaya inmemişlerse, yani kanalda ya da karın içerisinde kalmışlarsa cerrahi müdahale gerekir.

    Aile torbanın boş durduğunu kendisi farkedebilir ya da rutin çocuk sağlığı muayenesinde çocuk doktoru da bunu fark edebilir.

    Testisleri torbada olmayan çocuğun mutlaka kontrol altında tutulması gereklidir. Müdahale edilmeyen inmemiş testisin başlıca komplikasyonları kısırlık, kanser ve testis torsiyonudur (testisin kendi etrafında dönüp dolaşımının bozulması).

    Normal sperm üretimi için testislerin daha serin bir ortam olan torbalarda yer alması gerektiğinden; eğer testis kanalda ya da karın boşluğunda kalırsa ısı yüksekliğine bağlı olarak sperm üreten hücreler etkilenmeye başlar. 18 aydan sonra testisteki bozulmalar geri dönüşümsüz hale gelmeye başlar. Bu sebepten biz artık 1,5 yaşına gelmiş bir çocuğun testisinin akıbetini değerlendirip tedavi planımızı oluşturmuş oluruz.

    Belli bir yaştan sonra, boyutları küçük olarak karşımıza gelen inmemiş testis vakalarında testisi indirsek bile fonksiyon kaybının önüne geçemeyebiliriz. Bu hastalar ileride çocuk sahibi olmak için yardımcı üreme teniklerine ihtiyaç duyabilirler.

    Gerçek inmemiş testislerin tedavisi cerrahidir. Standart cerrahi kasıktan yapılan orşiopeksi adı verilen açık cerrahidir. Testis genelde tek seansta, bazen de karın boşluğundaysa veya damarlarının boyu çok kısaysa iki aşamada torbaya indirilir.

    Testisin torbanın yakın olduğu bazı durumlarda hormonal tedaviyle testislerin torbaya inmesi sağlanabilir. Ancak ilaç tedavisi, çocukların küçük yaşta cinsiyet hormonlarına maruz kalmalarına neden olur ve çeşitli yan etkilere yol açabilir. Gerçek inmemiş testisli çocuklarda asıl tedavi cerrahidir.

    8- Peygamber sünneti ve tedavisi :

    Halk arasında Peygamber sünnetli (Hipospadyas) veya doğuştan sünnetli olarak bilinen hastalıkta, idrar penisin alt tarafındaki bir delikten gelir. İdrar kanalı penisin ucuna kadar gelişememiş, aşağıda kalmıştır. Bu duruma peniste eğrilik de eşlik edebilir. Tedavisi cerrahidir. Cerrahi için en uygun yaş aralığı 9 ay ile 1.5 yaş arasıdır. Hastanede yatış süresi genellikle hipospadyasın tipine ve yapılan cerrahi tekniğe gore 1-10 günlük bir sürebilir.

  • Kasık fıtığı belirtileri ve tedavisi

    Çocuğunuzun yumurtalıkları anne karnındayken, kendi karınlarında oluşur ve doğuma yakın kasık kanallarından geçip torbalara inerler, onlar geçtikten sonra kasık kanalları kapanır. Kapanmazsa, karın içi basıncı arttığında, karın içindeki organlar erkeklerde daha çok bağırsaklar, kızlarda da overler, bu kanala doğru ilerlerler; buna kasık fıtığı denir.

    Prematürite (erken doğum), düşük doğum ağırlığı, ailede kasık fıtığı hikayesi, hidrops, asit, ventriküloperitoneal şantlar, bağ dokusu hastalıkları kasık fıtığı için zemin oluşturabilir.’’

    Kasık fıtığının belirtileri aşağıdaki gibidir;

    Çocuk ağladıkça, öksürdüğünde veya ıkındığında, fazla aktivite yaptığında kasık bölgesinde bir şişlik belirir. Çocuk gevşediğinde, uzanırken ya da uyurken, veya elinizle bu şişliğin üzerine yumuşakça bastırdığınızda şişlik “guluk” diye bir gaz sesi çıkararak kaybolur. Bu fizik muayene bulgusu tanı için yeterlidir.Şişlik belirginleşip kaybolabilir. Bu yüzden kısa süre sonra yaptığımız kontrollerle fizik muayeneyi tekrarlamamız gerebilir. Bu durumda da fıtığı tespit edemezsek, ultrasonografiye başvurmak gerekebilir.

    Gerek fizik muayene gerekse ultrasonografi ile kasık fıtığı tespit edildiğinde tek tedavi cerrahidir. Teşhis konulduktan kısa bir süre sonra ameliyat planlanır. Eşlik eden daha ciddi bir hastalık durumunda, bebek prematürse veya diğer organ sistemleriyle ilgili daha önemli bir anomali mevcutsa ameliyat kontrollü olarak ertelenebilir.

    Genellikle aileler çocuğumuz küçük, biz bu ameliyatı çocuk büyüyünce yaptırsak gibi bir düşünceye sahip olabiliyorlar. Bu durum daha ciddi sağlık sorunlarına yol açabilmektedir. Kasık fıtıklarının, ameliyat edilmediği takdirde, %5-18 inkarserasyon veya strangulasyon (boğulma) riski vardır. Çocukta karın ağrısı, kusma, kasıktaki şişlikte sertleşme, morarma görülebilir. Bunlar, karın içi organların (ince barsak, kolon, omentum, apendiks, over) fıtık kesesi içinde sıkıştığına işaret eder. Ve acil cerrahi girişim gerektirir. ‘’

    Her 100 çocuktan ortalama ikisinde kasık fıtığı görünmektedir. Kasık fıtığına %80-90 gibi bir oranda erkek çocuklarında rastlanmaktadır. Kasık fıtığı tek sağ ya da tek sol tarafta olabileceği gibi %10 gibi bir oranda her iki tarafta da saptanabilmektedir. Prematüre bebeklerde görülme sıklığı normal kilolu bebeklere göre üç kat daha fazladır. Bu rahatsızlıkların üçte birinin tanısı ilk 6 ay içerisinde konulmaktadır.

    Tüm toplumlarda çocukluk döneminde kasık fıtığı görülme sıklığı yüzde 4 oranındadır.

    Kasık Fıtığında Tedavi Yöntemleri;

    Karın içi organlarının sıkışarak boğulması riskini engellemek için mümkün olan en kısa sürede fıtık ameliyat ile onarılmalıdır. Prematüre bebeklerde anestezinin risk taşıma ihtimali nedeniyle bir iki ay beklenebilir. Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Kasık bölgesinde çok küçük bir kesi yapılır, fıtık kesesi onarıldıktan sonra cilt kesisi eriyen dikişlerle kapatılır. Kesinin üstü küçük bir pansumanla kapatılır. İşlem sırasında ameliyat bölgesine uzun etkili uyuşturucular kullanıldığı için ameliyat sonrası ağrı kontrol altındadır.

    Kasık fıtığının cerrahi dışında herhangi bir tedavi alternatifi yoktur.

    Kasık fıtığı onarımı günübirlik ameliyatlar kategorisindedir. Çocuk aç karnına ameliyat için hastaneye başvurur, ameliyatını olduktan 3 saat sonra yemeğini yer, aynı gün içerisinde taburcu olur. Hastanede kalmasına gerek kalmamaktadır.

    Ameliyat öncesi ve sonrası dikkat edilmesi gerekenler:

    Prematüre ve yeni doğan bebekler dışında ameliyattan kısa süre sonra çocuklara sulu gıda başlanır ve evlerine gönderilir. Genellikle aktivite kısıtlamasına gerek yoktur. Daha büyük çocuklarda ağır spor aktivitelerinden kaçınma önerilir. Ameliyat bölgesinde ve torbada işleme bağlı şişlikler olabilir, normalde bu şişlikler 1-2 ay içinde yavaşça kaybolur

    Kasık fıtığı ameliyatlarında başarı oranı ve tekrar ortaya çıkma riski :

    Uzun süreli takipte fıtığın tekrarlaması çok nadirdir. Ancak bazı bağ dokusu gibi hastalık gruplarında ve prematürelerde tekrarlama görülebilir. Tek taraflı kasık fıtığında karşı tarafta sonradan fıtık çıkabilir. Özellikle sol tarafta kasık fıtığı varsa sağ tarafta çok yüksek oranda fıtık ortaya çıkabilir. Bu durumda yeniden ameliyat zorunludur. Uzun süre izlemde hem görsel hem de işlevsel olarak herhangi bir sorun ortaya çıkmamaktadır.

    Su fıtığı da denilen ( hidrosel ) ise; kasık kanalı doğumdan sonra kapanmaz, ancak sadece karındaki sıvının geçmesine müsaade edecek kadar daralmış olarak kalırsa buna “su fıtığı” (hidrosel) denir. Tipik olarak çocuğun torbasında hareketle artıp azalan bir kitlesi vardır. Dışarıdan gri-mor gözükebilir. Kasık kanalındaki bu küçük açıklık 2 yaşına kadar kendiliğinden kapanabileceğinden, su fıtıklarının 1 yaşından önce ameliyat edilmelerine gerek yoktur. Ama testisi sıkıştıracak kadar büyük boyutta olan hidrosellerde ameliyat erkene çekilebilir. Su fıtığının iğneyle boşaltılması söz konusu değildir. Çünkü bu su tekrar birikecektir ve boşuna çocuğunuzun testisi enfeksiyon riski altında kalmış olur. 1,5-2 yaştan sonra devam eden su fıtıklarının ameliyat, kasık fıtıklarıyla aynıdır.

  • “çocuğum çamaşır suyu içti! Ama yalnızca bir yudum!” demeyin

    Korozif madde nedir?

    Korozif; kimyasal veya fiziksel, aşındırıcı ve tahrip edici etkileri olan demektir. Temizlik ürünleri, saat pilleri, lavabo açıcılar, boya çözücüler, çamaşır tozları, tuz ruhu, turşu kurlar, lavabo temizleyiciler, saç ağartıcılar, korozif maddelere örnektir.

    Ergenlik döneminde çocuklar korozif maddeleri çoğunlukla intihar amacıyla fazla miktarda içerler. Ancak küçük çocuklar korozif maddeleri hemen hemen daima yanlışlıkla ve az miktarda içerler. Küçük çocuklar bu maddeleri merakla tadıp tatlarının güzel olmadıklarını, yakıcı olduğunu farkettiklerinde bıraktıklarından, içilen madde miktarı genellikle azdır.

    Türkiye’de korozif madde vakalarının genellikle bayram temizlikleri dönemlerinde arttığını görüyoruz. Renk renk deterjan şişeleri, köpükle dolu kovalar çocuklar için gayet cezbedicidir.

    Korozif madde içen çocukta ilk belirtiler şunlardır;

    Korozif maddeyi içtikten sonra ilk anda hiçbir belirti olmayabilir. Ya da ağız çevresinde, dudaklarda, ağız içinde, larenks ve farenkste, özofagusta (yemek borusunda) ve midede hasar oluşabilir. Çocuk tükürüğünü yutamayabilir. Ağızdan salya akmasının yanında, disfaji, göğüste ağrı, karın ağrısı, stridor, çekilmeli/ inlemeli solunum görülebilir.

    Korozif maddeler dokulara zararı :

    Çamaşır suyu ve diğer mutfak deterjanları nispeten yüzeyel yanıklara sebep olup kalıcı hasar oluşturmazken, kireç çözücü gibi kuvvetli alkali ya da yağ çözücü gibi kuvvetli asit içeren temizlik malzemeleri yemek borusunda tam tabaka ve çepeçevre yanıklara sebep olabilirler. Ağır yanıklar yemek borusunda ya da midede perforasyona (delinmeye), mediastinite ve nihayetinde ölüme sebebiyet verebilirler. Oluşan hasar korozif maddenin yoğunluğu ve mukoza ile temas süresi ile orantılıdır.

    Korozif maddeyi içtikten sonra herşey normal görülse bile, çocuk tükürüğünü yutabilse ve ağzında herhangi bir yanık yarası görülmese bile yine de, bu maddeyi içme öyküsü varsa, aksi kanıtlanana kadar, yemek borusunda yanık var olarak kabul edilir.

    Hasar gören dokuların iyileşme süreci şöyledir;

    Mukoza, yandıktan sonra üç hafta içerisinde yenilenir, yanık epitelize olur. Ancak yanmış kas dokusunun yenilenmesi söz konusu değildir; yanmış kas dokusunun yerini fibroblastlar ve kollajen dokusu alır, yara gittikçe büzüşür. Aylar içerisinde de bu doku gittikçe sertleşerek darlık oluşturur.

    Çocuğunuz korozif madde içerse,çocuk asla kusturulmamalıdır. Hastaya su veya süt içirilmez, yoğurt, vb yedirilmez. Ağız veya burnundan hortum takılarak midesi yıkanmaz.Sağlık kuruluşunda korozif madde içen çocuğun genel durumu; solunumu, dolaşımı değerlendirilir.Solunum sıkıntısı varsa akciğer grafisi çekilir.İlk 48 saat içinde özofagoskopi/ endoskopi yapılarak yemek borusunda yanık olup olmadığı tespit edilene kadar her hastanın yemek borusunda yanık var kabul edilir. Yanık görülmezse başka bir tetkik ya da tedaviye gerek duyulmaz ve hasta taburcu edilir. Bazı merkezlerde de genel anestezi altında özofagoskopi yapmak yerine her hasta yanığı varmış gibi tedavi ve takip edilmektedir. Ayrıca çamaşır suyu içen olgularda nadiren ağır lezyon geliştiği düşünülürse, her olguya özofagoskopi yapılması şart olmayabilir.

    Korozif madde içen her hastanın ağızdan beslenmesi kesilir (minimum ilk 24 saat).

    Hasta hastaneye yatırılır, damar yolu açılır ve serum ile beslenir.

    Nedbe gelişimini sınırlamak için damardan steroid verilebilir.

    Yutma güçlüğüne ve aspirasyona bağlı akciğer enfeksiyonunu engellemek amacıyla damardan antibiyotik verilebilir.

    Motilite etkilenmiş olacağından asit reflüsünü azaltmak için damardan antiasit ilaç verilebilir.

    Ciddi yanık olan çocuğa beslenmeye başladıktan sonra protein ağırlıklı sıvı diyet verilir.

    Yutma güçlüğü gelişen çocuğa 3.hafta tamamlanınca kontrastlı özofagus-mide-duodenum grafisi çekilir.

    Filmde darlık tespit edilirse periyodik dilatasyon (genişletme) ameliyatlarına başlanır.

    Bunlarla başarı sağlanamazsa daralan yemek borusu parçası çıkarılarak mide veya barsaklardan buraya yeni bir tüp yapılabilir.

    Ancak “en iyi özofagus, hastanın kendi özofagusudur” kavramı akıldan çıkarılmamalıdır. Bütün bu girişimlere gerek kalmaması için yapılacak tek şey, renkleri ve kokularıyla çocukların ilgisini çeken bu tür maddeleri, çocukların erişebileceği yerlerde muhafaza etmemektir.

  • Dolikokolon (uzun ve dirençli kabızlığa bağlı kalın barsak genişlemesi):

    Kabızlık çocukluk çağında sıklıkla karşılaşılan medikal tedavisinde olguların %40 ile 50’inde başarısızlığa uğranılan klinik bir durumdur. Özellikle kabızlık ile beraber dışkı kaçırmanın gelişmesi çocukların okuldan ve sosyal yaşamdan soyutlanmalarına neden olmaktadır. Bu tür olgularda kronik kabızlığa bağlı olarak rektum (kalın barsağın anüse en yakın uç kısmı) aşırı derecede genişlemiş ise medikal tedaviye yanıt alma olasılığı çok azdır.

    Kronik kabızlık ile başvuran olguların çoğu uzun süre değişik medikal tedaviler alarak bir Çocuk cerrahına başvurur. Yapılan fizik incelemeden ve radyolojik değerlendirmelerden sonra biz Çocuk Cerrahlarıda öncelikle hem enemalar (lavman) ile hem de oral laksatif (ağızdan verilen dışkı yumşatıcılar) başlayarak olgularımızda kabızlığın önüne geçmeye çalışırız. Yoğun ilaç tedavisne rağmen yakınmaları düzelmeyen olgular çekilen kolon grafisi ile yeniden değerlendirmeye alınır. Megarektum tanısı için olgularda kabızlığın olması, rektal tuşede rektumun dışkı ile dolu olması, kolon grafisinde rektum pelvis oranının 0,61’in üzerinde olması gerekir.

    Megarektum oluşan olgularda pek çok cerrahi tedavi seçeneği tanımlanmıştır. Bu konuda dünyanın en saygın cerrahlarından biri olan İspanyol Pena dilate sigmoid kolonu çıkararak %80 oranında laksatif gereksinimini azaldığını belirtmektedir. Ancak yine de bu olgularda laksatif kullanım gereksinimi devam etmektedir. Dilate kolonla beraber rektumun transanal yolla eksize edildiği olgularda ise sonuçların çok daha iyi olduğu bilinmektedir. Bu hastalarda bazı merkezlerde önce kolostomi yapılır. Böylece genişlemiş barsak dinlendirilir, daha sonra genişlemiş barsak kısmı anokutaneal hattın 4-5 cm uzaklığına kadar çıkartılarak normal çaplı inen kolon ile birleştirilir. Problemli olan dilate kısım çıkartılırken total kolon boyu da kısaltılarak kolonik transit zamanının da azaltılması sağlanır. Daha sonra ise hastanın kolostomisi kapatılır.

    Bazı merkezlerde ise kolostomi yapılmadan tek seansla, laparoskopi veya laparotomi yardımlı olarak genişlemiş barsak ansı çıkartılabilir. Bu hastalarda ameliyat süresi bazen uzun olabilir. Hastalar ameliyattan sonra 3-5 gün hastanede kalır ve bu süre içerisinde damardan TPN (total parenteral nütrisyon) ile beslenirler.

    Ameliyat edilen bu hastaların yaklaşık %60’ı ilaç bağımlılığından kurtulurken, geriye kalan %40 hastada ilerleyen dönemlerde ek medikal ve cerrahi tedavilere ihtiyaç duyabilir.

  • Karmaşık hipospadias

    Karmaşık hipospadias terimi İngilizcedeki crippled (sakat) hypospadias sözcüklerinin karşılığı olarak kullanılmaktadır. Genel olarak karmaşık hipospadias, hipospadias nedeni ile uygulanmış başarısız bir veya birden fazla ameliyat sonrasında kabul edilemeyecek derecede işlev ve görünüm bozukluğu olan, onarımı başlangıçtaki haline göre çok daha zor olan, önceden tüketilmiş olduğundan onarım için yeterli dokusu bulunmayan standart dışı hipospadias olgularını tanımlamada kullanılır. Bu olgular genellikle ağır (proksimal) hipospadias onarımları sonrası görülmektedir. Ancak distal hipospadias onarımları sonrasında oluşan komplikasyonların yineleyen başarısız girişimleri de benzer durumlara yol açabilmektedir.

    Hipospadias onarımı sonrası elde edilen sonucun farklı kişilerce farklı şekilde değerlendirilmesi ne yazık ki karmaşık hipospadias olguları konusunda da görüş ayrılıklarına neden olmaktadır. Hipospadias onarımında tek amacın meayı glans ucuna taşımak olması hastayı skarlı, asimetrik, girintili-çıkıntılı, derisinde sütür tünelleri olan, çevreye saçarak işeyen, ereksiyonda rezidü kordisi olan bir penisle yaşamaya mahkum edebilir. Oysa bir çok cerrah bu penisi bir karmaşık hipospadias olarak kabul edecektir.

    Anne-baba çoğu zaman durumu yeterince anlayamaz. Sorunlar genellikle ergenlik dönemi ve sonrasında cinsel hayata sahip olmasıyla ortaya çıkar. Psikolojik ve fizyolojik işlevler olumsuz etkilenebilir. Ne yazık ki o dönemde hasta artık çocukluk çağından çıkmıştır ve çare için başvuracağı hekimlerin çoğu bu yaşta, bu tür komplikasyonları tedavi etme konusunda yeterli deneyimden yoksundur. Son yıllarda bazı ülkelerde, çocuk yaştayken hipospadias onarımı uygulanmış erişkin hastalardaki komplikasyonlarla ilgilenen özel merkezler kurulmuştur. Bu merkezlerin raporları dikkat çekici olup, çocuk cerrahisi ile uğraşan hekimler için bir uyarı niteliğindedir.

    Karmaşık hipospadias olgularında görülen sorunlar

    Asimetrik glans ve penis gövde derisi

    Glans ve penis gövdesinde düzensiz, kötü skarlar, sütür izleri, sütür tünelleri

    Alacalı, üniform olmayan deri rengi ve elastisitesi

    Derialtında yapışıklıklara bağlı kasma, gerilme ve gamzeler

    Meanın normal yerinde ve yarık şeklinde olmaması

    Penisin farklı bölgelerinde deri fazlalıkları olması

    Penis gövde derisinde kıl büyümesi

    Üretra darlıkları

    Üretra divertikülleri (megaloüretra, üretrosel)

    Üretra açıklıkları

    Üretrada fistüller

    Üretrada kıl büyümesi, taş oluşumu

    Üretra prolapsusu

    Balanitis xerotica obliterans (BXO)

    Rezidi kordi olması (30 dereceden fazla)

    Penis gövdesinde torsiyon (rotasyon) olması (30 dereceden fazla)

    Penis gövdesinde lateral kurvatür (sağa veya sola eğrilik) olması

    Penis gövde derisinin yetersizliği (penisin ereksiyonda yeterli boya ulaşmasını engeller, ağrılı ereksiyona yol açar)

    Yoğun ventral skar dokusu nedeniyle penisin kısalması

    Peniste duyu kaybı

    Deri nekrozu nedeniyle sekonder iyileşme sonucu yoğun skar

    Kavernöz cisimciklerin bir veya ikisinin kısmi kaybı

    Glans kaybı, atrofisi, boyut azalması

    KARMAŞIK HİPOSPADİASIN OLUŞMA NEDENLERİ

    İlk sırada cerrahi hatalar gelmektedir. Cerrahın deneyimsizliği, bilgi eksikliği, dikkatsizliği ve olguyu gerçekte olduğundan daha hafife alması hataların nedenleridir. İlk onarımı başarısız olmuş bir cerrahın yapacağı en büyük hatalardan birisi, hasta ailesine durumu olduğundan hafif göstermeye çalışmaktır. Buna aile kolayca inanır ve tepkileri baskılanır. Ancak, buna cerrah kendini de inandırırsa, olayı büyütmemek adına ikinci ameliyatta yapması gereken işlemlerin bir kısmını yapmaktan çekinebilir. Ardı ardına yineleyen komplikasyonların birçoğu bu nedenle ortaya çıkmaktadır. Örneğin sık yapılan bir yanlış, koronal düzeydeki 1-2 mm. çaplı bir üretral fistülü, oluşma nedenini irdelemeden, küçük bir çevresel insizyonla, üzerine sağlıklı doku getirmeden sütüre etmektir. Bazen küçük görünen bir fistülün çapı, normal üretra duvarına ulaşıncaya kadar disseke edilip ayni seviyeden trakt eksize edildiğinde başlangıçtakinin birkaç katına çıkabilir. Sütürle yaklaştırılan yara dudaklarının iyileşebilmesi, beslenmenin yeterli olmasına bağlıdır. İnce duvarlı, skarlı, aşırı sıkılmış sütürlerle dolaşımı bozulmuş yara dudaklarının iyileşmesi mümkün değildir ve fistülün yinelemesi kaçınılmazdır. Bu temel prensiplere dikkat edilmeden yapılan bir onarımın çevre dokularla desteklenmeye çalışılması yineleme riskini azaltsa da ortadan kaldırmaz. Bu başarısız fistül onarımının sonraki denemeleri benzer şekilde yapılırsa giderek üretra çapı incelecek ve fistüle ek olarak üretrada darlık da ortaya çıkacaktır. Artık onarım için üretranın ilave doku ile normal çapa getirilmesine gereksinim vardır. Eğer ilk ameliyatta sünnet derisinin tamamı alındı ise, girişimin boyutları ağızdan mukoza grefti alınmasına kadarilerleyebilir ve böyle bir olguda artık bir karmaşık hipospadiastan söz edilmesi gerekecektir.

    KARMAŞIK HİPOSPADİAS OLGULARINDA TEDAVİ PRENSİPLERİ

    Amaç olabildiğince normal bir penis elde edilmesidir. Bu hastalar standart dışı olduğu için hipospadias cerrahisinde kullanılan standart manevra ve teknikler yetersiz kalabilir. Çünkü dokular skarlı, elastikiyetini yitirmiş ve çoğunlukla yetersizdir. Bu olguların cerrahisi sırasında her zaman beklenmedik durumlar ortaya çıkabilir ve cerrah karar vermekte zorlanabilir. Sadece fistül yakınması ile başvuran bir hastada ameliyat sırasında üretrada darlık, rezidü kordi, skrotal flep kullanılması nedeniyle üretrada kıl büyümesi gibi ciddi sorunlar cerrah tarafından fark edilebilir. Bunlara dokunmadan sadece fistülü kapatmak hastanın gelecekte tekrar başka yakınmalarla gelmesine neden olacaktır. Zaten bu hastalarda sadece fistül kapatılması da genellikle başarısız sonuçlanır. Böyle bir durumda aileye uygun açıklama yapılarak hasta için gerekli olan onarımın onların beklentisinden daha büyük boyutlu olduğu anlatılmalıdır.

    Karmaşık hipospadias olgularında kordi ilk operasyonda yetersiz düzeltilmiş olabileceği gibi, sonradan gelişmiş yoğun fibrozise de bağlı olabilir. Başlangıçta yapılan ereksiyon testinde düzeltilmesi gereken (30 dereceden büyükse) ventral kordi varsa, önce derinin skrotuma kadar sıyırılması (degloving) gerekir. Bu işlem sırasında penisi örten derinin aşırı inceltilmesinden kaçınılmalıdır. Komplikasyon sonucunda açılmış olan yeni üretra çevresindeki skarların eksizyonu ile kordi düzelmez ise üretral plağın durumu tekrar değerlendirilmelidir ve koruma ya da eksizyon arasında bir karar verilmelidir. Çünkü dorsal plikasyon yapılarak kordinin düzelme şansı varsa üretral plağın korunma olasılığı olabilir.Eğer elastik, iyi damarlanmış, normal renkte ve yeterli büyüklükte bir plak ise bunu koruyarak tübülerize etmek mümkündür. Bu tübülerizasyon öncesinde gerekirse çapı arttırmak için TIP insizyonu da yapılabilir, ancak bu işlem iki defadan fazla denenmemelidir (redo TIP).

    Bazı hastalarda ise ventral deri yeniden üretra yapmaya elverişli değildir. Ayrıca kordi nedeniyle penis gövdesinde serbestleştirme gerekebilir. Bu durumda ventraldeki işe yaramayan dokular korpuslara kadar temizlenir. Korpuslara ulaşıldığında kordi hala düzelmemiş ise transvers kesiler (ventralde saat 3-9 arası uzunluğunda 1-3 adet korporotomi) yapılabilir. Son yıllarda daha sık uyguladığımız bu yöntemde kesiler yüzeyel olup kesilen alanlara korporal greft gerekmemektedir. Bunun ardından da genellikle dorsal orta hat plikasyonu ile kordinin tamamen düzeltilmesi sağlanır. Bu şekilde kordi düzeltildikten sonra korpusların üzerine bir greft yerleştirilir ve 6 ay sonra yeni üretra oluşturulur. Bu greft için varsa sünnet derisi, yoksa ağız mukozası en uygun seçeneklerdir. Ameliyatı tek seansta bitirmek amacıyla ilk girişimde greftin hemen tübülerize edilmesi önerilmez. Bu uygulama greftin tutma şansını azaltmaktadır. Üretranın üzerinin varsa spongiöz doku ile kapatılması fistül ve üretra açılması komplikasyonlarını azaltabilir. Distal hipospadias onarımında iyi bir spongioplasti yapılırsa dartos benzeri ilave destek fleplerine de gerek kalmadığı ileri sürülmüştür.

    Karmaşık hipospadias olgularında kullanılabilecek cerrahi girişimler genelde primer onarımlarda kullanı- lan, benzer şekilde ya da bazen bir miktar farklı olarak uygulanan manevra ve tekniklerdir.

  • Balanit ve postit (balanopostit)

    Sünnet olmamış ve olmuş erkek çocuklarda sadece penis başının iltihabına “balanit”denir ve sıklıkla pişiklerle ilgili bir durumdur. Lokal bakım ve topikal kremllerle hızlıca düzelir. Sünnet olmamış çocuklarda sünnet derisin (prepisyum) iltihabına “postit” , ikisinin birlikte görüldüğü duruma ise “balanopostit” denir. Altta yatan nedenler çeşitlidir, ancak genel olarak kötü hijyen ve skonder enfeksiyonlara bağlı bir komplikasyon (irritan nonspesifik balanopostit) olarak meydana gelir.

    Öyküde altta yatan nedenler mutlaka araştırılmalıdır:

    Sünnet: Sünnetli erkek çocuklar bu hastalığa daha az yakalanırlar.

    Hijyen: Kötü genital hijyen nonspesifik balanopostit ile yakından ilişkilidir.

    Tahriş ediciler maddeler: Genital bölgenin sabun ve şampuanlarla aşırı temizliği, özellikle atopik dermatitli çocuklarda.

    Üretral akıntı varlığı: Balanit ve balanopostitler mutlaka cinsel hastalıklardan, sistemik hastalıklardan ve prekanseröz lezyonlardan ayırtedilmelidir. Bu hastalıklar daha büyük çocuklarda ve erişkinlerde görülüyor olsada her ihtimal gözönünde tutulmalıdır.

    Ensık rastlanan şikayetler, genital bölgede ağrı, kaşıntı ve tahriş, peniste akıntı, kasık bölgesinde kırmızı renkte döküntüler ve ağrılı işemedir. Ufak bebeklerde penisteki şişme aşırı ağlamayla kendini gösterebilir. Bunlara ilaveten sünnet olmamış balanopostiti olan erkek çocuklarda penis derisinin geriye tam sıyrılmasını önleyecek derecede bir fimozis olduğu görülmüştür. Balanopostit durumu uzadığı zaman hastalar ve aileler sünnet derisinin skarlaştığını ve görüntüsünün değiştiğini görürler.

    Genel bir tedaviyle hastaların büyük çoğunluğu sorunsuz iyileşir. Ancak bazı hastalarda lokal ya da ağzıdan antibiyotik vermek gerekebilir. Ani gelişen idrar yapamama durumunda, uzamış, tedaviye dirençli ve tekrarlayan hastalık ve patolojik fimozis durumunda bir çocuk cerrahı veya çocuk üroloji uzmanı hastayı muayene etmelidir.

  • Anorektal malformasyonlar ( anal atrezi)

    Anal atrezi yenidoğan döneminde tespit edilip makatın kapalı olması anlamındaki doğuştan olan bir anomalidir. Sadece makatın cilde açılmamasından, ağır idrar yolları ve genital anomaliye kadar bir yelpaze şeklinde çok değişik tiplerdedir. Tipine göre tedavi şekil(ler)i değişebilir. Bu tiplendirme beslenme kanalının son kısmı olan anüsün normalde makat olması gereken yere ne kadar uzak olduğuna, kalın bağırsağın içeride neresi ile bağlantılı olduğuna göre yapılır. Aynı şekilde bu tiplendirmeye göre hastalarda eşlik eden diğer doğuştan anomaliler olabilir. Basit tipteki hastalar bir ameliyatla normal hayatlarına dönerken daha karışık hastaları bir dizi ameliyatlar beklemektedir.

    Alçak tip hastalıkta makat, genel anestezi altındaki tek bir ameliyatla oluşturulur ve hasta genellikle normal hayatına çok kısa bir süre içinde döner.

    Komplike hastalıkta işler daha karmaşıktır, neredeyse tüm olgularda bağırsak ile idrar kanalı veya kızların cinsel bölgeleri arasında bağlantı vardır. Bu hastalarda öncelikle:

    Kolostomi yapılması: Bağırsağın karından dışarıya açılarak dışkının buradan vücut dışına atılabilmesini sağlayacak ameliyat uygulanır. Bu arada bahsedilen bağırsak-idrar yolu/cinsel bölge arasındaki bağlantının, enfeksiyon riskini arttıran, sürekli dışkı ile bulaşından kısmen de olsa korunması sağlanır. Bu hastalar dışkılarını bir süre karınlarına yapıştırılan torbanın içine yaparlar.

    Düzeltici ameliyat: Çocuğunuzun gelişimi, ek anomalileri ve hastalığının tipine göre doktorlar tarafından uygun olduğu düşünülen zamanda (bu süre genellikle 2-3 ay arasıdır) “düzeltici ameliyat” ile hem bağırsak-idrar yolu/cinsel bölge arasındaki bağlantı yok edilir hem de yukarıda kalmış bağırsaklar aşağıya doğru çekilir ve aslında olması gereken yerde makat oluşturulur. Hasta bundan sonraki ameliyatına kadar makat genişletme programına alınır.

    Kolostomi kapatılması: Düzeltici ameliyattan yaklaşık iki ay sonra “kolostomi kapatılması” ameliyatı ile karına açılmış olan bağırsak dolaşımı tekrar karın içinden olacak şekilde sağlanır, hasta artık dışkısını bir önceki ameliyatla oluşturulmuş makatından yapabilecektir.

    Bu hastalarda sonucun başarısı hastanın anatomik yapısına, varsa eşlik eden diğer hastalıklarına ve aile-hasta uyumuna (kolostominin yıkanması, genişletme programına uyum) bağlıdır. Ameliyatın süresi normal şartlar altında 2-5 saat arasında olup ameliyatın seyrine ve hasta faktörlerine bağlı olarak bu süre değişebilir. Başarı şansı ise hastadan hastaya, kör sonlanan barsağın makattan uzaklığına ve hastada görülen ek anomalilerin varlığı ve şiddetine göre değişmekle birlikte yaklaşık %30-90’dır. Ameliyatta sonra hasta klinikte yaklaşık 2-7 gün arasında izlenir. Bu süre içerisinde hasta ağızdan beslenemeyebilir ve total parenteral beslenme (TPN) uygulanır.

    Erkeklerde en sık görülen genital anomali inmemiş testis ve hipospadiastır. İnmemiş testis ameliyatı hayatın ilk yılı içinde yapılmalıdır. ARM onarımı sırasında en sık cerrahi girişim nedeni yüksek dereceli VUR’lerdir, bu hastalarda subüreterik enjeksiyon iyileşme sağlamaz ve en etkin tedavi yöntemi üreteroneosistostomidir.

    Spinal anomaliler içinde en sık cerrahi girişim nedeni tethered korddur (gergin kord sendromu). Özellikle sakrum ve spinal anomali birlikteliği üriner inkontinans olasılığını arttırır. Asemptomatik hastalarda tethered kord için ameliyat endikasyonu ve tethered kord onarımının fekal inkontinansa etkisi tartışmalıdır.

    İyileşme süresinde ve uzun dönemde karşılaşılabilecek problemler:

    Kolostomi ucunun tekrar karın içine kaçması.

    Aşağı indirilen bağırsağın yukarı kaçıp, makatın kapanması.

    İdrar yollarında darlık, tıkanma.

    Yeni oluşturulan makatta darlık.

    Kolostomi yıkanması ve makat genişletme programında hasta uyumsuzluğu

    Anomalinin tipine göre değişen oranlarda

    İstemli bağırsak hareketlerinin olmaması,

    Az ya da çok kaka kaçırma,

    İdrar kaçırma,

    Kabızlık: Ameliyat ne kadar başarılı olursa olsun bu hastalarda ciddi bir sorundur.

    Geç Dönem Beklentiler ve Sorunlar:

    Anorektal malformasyon hastalarında 5 yaşın üstünde en sık başvuru nedeni dışkı ve idrar kaçırmadır. Dışkı alışkanlığı 3-5 yaş aralığında barsak eğitim programı ile sağlanmalıdır. Anorektal malformasyonun tipi, cerrahi onarım ve sonrası seyir, sakrum ve spinal anomaliler dışkı ve idrar kaçırma üstünde etkili değişkenlerdir.

    Ameliyat öncesi distal kolostogram (ilaçlı film) ile ARM tipi belirlenmelidir. Kolostomi yapılmadan başarısız onarımı, ameliyatla anüsün tam yerine getirilememesi, darlık gelişmesi, rektoüriner fistül veya Currarino Triadının tanısı olmadan onarımı, barsağın başarısız bir şekilde indirilmesi en sık yeniden ARM onarım nedenleridir.

    Tedaviye dirençli kabızlık olgularında Hirschsprung hastalığının birlikte bulunma olasılığı çok düşüktür ve rektal biyopsi alınması öncelikli olmamalıdır.

    Barsak eğitim programında dışkının 24 saat boyunca dışkı kaçırmadan birikimi ve istemli barsak hareketi veya lavman ile tam boşalımı sağlanmaya çalışılır. Dışkı kaçırma değişik oranlarda olabilir. Lavman içeriğinin ve laksatif dozunun ayarlanması gerekir. Dışkı ve idrar kaçırma tedavisi için lavman ve temiz aralıklı kateterizasyon tedavisi verilen ve başarı sağlanan hastaların bir kısmı takipte tedaviyi bırakarak inkontinan olmaktadır. Barsak eğitim programında başarının arttırılması için hasta izlem ve iletişiminin daha sık yapılması gereklidir.

  • Anal fissür tanı ve tedavisi

    Çocukluk çağında tüm yaşlarda görülebilirse de 6-24 ay arasında çok daha sık izlenmektedir. Her iki cinste de eşit orandagörülmektedir. Çocuklarda anal fissüre yol açan nedenler, kabızlık ve defekasyon sırasında ıkınmalar, anatomik faktörler (rektumun “S” şeklini henüz alamamış olması), inflamatuar barsak hastalıkları başta olmak üzere anorektal bölgede inflamasyona yol açan nedenler, uzun süreli ishaller ve son olarak da ülkemizde az görüldüğü düşünülse de, seksüel zorlama olarak sıralanabilir.

    Anal fissürün klinik yansıması, dışkı üzerinde kan bulunması ve ağrılı dışkılamadır. Anal fissür gerçekten çocuğun hatta ailesinin fiziksel ve mental sağlığını bozabilecek ölçüde önemli bir rahatsızlıktır. Fissürün 4-6 hafta içerisinde iyileşmemesi ya da tedaviye direnç göstermesi kronik fissür olarak değerlendirilir. Akut fissürler, linea dentate’den (anal kanalın üst üçte ikisini, alt üçte birinden ayıran dişli çizgi) anüs kenarına kadar uzanan sınırları keskin, lineer veya armut şeklinde, tabanında granülasyon dokusu olabilen ülserlerdir. Klinik olarak, akut ve kronik fissürlerin ayrımında kesin bir tanımlama yoksa da, tanı konulduktan 4-6 hafta sonra, kendiliğinden veya diyetsel yöntemlerle iyileşmeyen fissürler kronik olarak kabul edilir.

    Kabızlık durumunda, katı dışkının anal kanaldan geçişi sırasında, arka duvardaki en az dirençli bölgede direkt travmaya neden olduğu teorisi akla yatkın gibi görünse de, anal fissürlü olguların önemli bir bölümünde kabızlık olmadığı, hatta ishal bile olabilmesi bu teoriyi yetersiz kılmaktadır. Anal fissür oluştuktan sonrada, ağrı korkusu ile hastaların defekasyon yapmaktan kaçınmaları, kuşkusuz dışkının sertleşmesine neden olur.

    Anal fissürlü olgularda yapılan incelemeler iç anal sfinkterde aşırı aktivite ve yükselmiş bir istirahat anal basıncını ortaya koymuştur. Bu sfinkterik spazm, anal ağrı- dışkılama korkusu- iç sfinkter aktivitesini daha fazla stimüle eden katı dışkı pasajı şeklinde bir kısır döngü yaratır. Günümüzde anal fissür tedavisinin temeli, medikal veya cerrahi yöntemlerle bu döngünün kırılmasına yöneliktir. Anal fissür oluşmasında en önemli iki etkenden biri anal sfinkterdeki yüksek istirahat basıncıdır. Bu basıncın medikal tedavi ile geçici, cerrahi tedavi ile kalıcı olarak ortadan kaldırılabileceği, basıncın en yüksek olduğu bölgenin ise arka duvar olduğu gösterilmiştir.

    Medikaltedavide, sıcak oturma banyoları, analjezikler (lokal analjezikler başta), dışkı yumuşatıcılar ve yüksek fibrilli diyet daima uygulanması gerekli olan bir tedavidir. Çoğu akut fissürler için tek başına yeterli olabilir. Kronik olgular da ise, yaşamı kolaylaştıran bir faktördür. Geçici ve kısa süreli de olsa sfinkter spazmını ortadan kaldırabilir.

    Anal fissür tedavisinde cerrahi girişimler erişkin yaş grubunda sıkça başvurulan bir kavram iken çocuklarda bu konuda az sayıda deneyim söz konusudur. Kullanılan başlıca yöntemler; fissürektomi, anal dilatasyon, sfinkterotomi işlemleri ve anoplasti gibi yöntemlerdir.