Bir Site

Kategori: Çocuk Cerrahisi

  • Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım

    Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım

    Emre DİVARCI, Coşkun ÖZCAN
    Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir

    ÖZ

    Son yıllarda pnömoni insidansı azalmasına rağmen, ampiyem ve parapnömonik efüzyon (PPE) gibi pnömoniye bağlı komplikasyonlarla daha sık karşılaşılmaktadır. Çocukluk çağında saptanan pnömonilerin %28-53’ünde PPE veya ampiyem gelişebilmektedir. Ampiyem tanısı plevral boşluktan alınan sıvı örneğinden yapılan biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemeler ve görüntüleme yöntemleri ile konulmaktadır. Bu sayede ampiyemin evresi ve yapılması planlanan tedavi yaklaşımı belirlenebilmektedir. Ampiyem tedavisinde amaç, plevral boşluktaki fibrin ve debrislerin erken dönemde uzaklaştırılarak akciğerin ekspanse olabilmesini sağlamaktır. Bu amaçla hastalığın evresine göre antibiyoterapi, torasentez veya tüp torakostomi ile drenaj, torakoskopik debridman, fibrinolitik tedavi veya torakotomi ile dekortikasyon uygulanabilmektedir. Bu derlemede ampiyemde güncel tanı ve tedavi yöntemleri değerlendirilerek torasik ampiyemde minimal invazif yaklaşım yöntemlerinin sunulması amaçlanmıştır.

    Giriş
    Ampiyem, plevral boşluğun enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır. Son yıllarda toplum kaynaklı pnömoni sıklığı giderek azalmaktadır (1). ABD’de her 100000 çocuktan 30-40’ında pnömoni gelişmektedir (2). Pnömoni insidansı azalmasına rağmen, ampiyem ve parapnömonik effüzyon (PPE) gibi pnömoniye bağlı komplikasyonlarla ise daha sık karşılaşılmaktadır (3). Ampiyem sıklığı son yıllarda bir önceki on yıla göre 2-3 katına çıkmıştır (4). Çocukluk çağında saptanan pnömonilerin %28-53’ünde PPE veya ampiyem gelişebilmektedir (5,6). Erişkinlerde ampiyeme bağlı %20’lere varan oranlarda mortalite gözlenebilmesine rağmen, çocuklarda genellikle mortalite gelişmemekle birlikte, yaratabildiği morbidite nedeniyle halen önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Çocukluk çağında gelişen ampiyemlerin çoğunluğu iyi prognoza sahip olmakta ve uzun dönemde normal solunum fonksiyon kapasitelerini geri kazanmaktadır. Bu yüzden torasik ampiyemde tedavi yöntemlerinin etkinliği değerlendirilirken, sonrasında ek girişim gerekliliği, komplikasyon gelişme riski ve hastanede kalış süresi gibi kriterler değerlendirilmektedir. Bu derlemede güncel tanı ve tedavi yöntemleri değerlendirilerek torasik ampiyemde minimal invazif yaklaşım yöntemlerinin sunulması amaçlandı.
    I. Epidemiyoloji
    Ampiyem epidemiyolojisinde en sık karşılaşılan mikrobik ajan Streptococcus pneumoniae’dır. PCV7 gibi pnömokok aşılarının yaygın kullanımı sonrası Staphylococcus aureus’a bağlı pnömoni sıklığı ise giderek artarak ikinci sıklığa yükselmiştir (1,7). Bunların dışında diğer streptokok türleri (S. pyogenes,
    S. milleri), anaeroplar, Haemophilus influenzae tip b, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae gibi mikrobik ajanlar da etiyolojide rol alabilmektedir. Yine adenovirüs ve influenza gibi virüslere bağlı da PPE gelişebilmektedir. Plevral sıvıdan örnek alınmadan önce hastaların çoğunluğunda antimikrobiyal tedavi başlanmış olduğu için alınan örneklerin yaklaşık 1/3’inde spesifik mikrobik ajan üretilebilmektedir (8).
    II. Evreleme
    Ampiyem, plevral boşluktaki sıvının yoğunluğu ve gelişen fibrin ve septasyonlara göre üç evrede tanımlanmaktadır.
    Evre 1-Eksudatif evre (3-5 gün): Plevral sıvı şeffaf, plevral boşlukta serbest dolaşabilmekte ve düşük lökosit oranına sahiptir. Basit parapnömonik effüzyon (PPE) olarak da adlandırılmaktadır. Genellikle tedavisinde yalnızca antibiyoterapi yeterlidir. Miktarı fazla olan, solunum fonksiyonlarını bozan sıvılar torasentez veya tüp torakostomi ile boşaltılabilmektedir.
    Evre 2-Fibrinopürülan evre (7-10 gün): Komplike PPE olarak da tanımlanmaktadır. Plevral boşlukta fibrin ve pürülan materyal birikmekte, septasyonlara bağlı sıvı lokülasyonları gözlenmektedir. Parapnömonik sıvıda lökosit ve LDH yüksek, pH ve glukoz ise düşük oranda saptanmaktadır. Bu evredeki tedavide amaç, plevral sıvının boşaltılması ve plevra üzerindeki fibrin tabakasının debride edilerek akciğer dokusunun yeterli ekspansiyonunun sağlanmasıdır.
    Evre 3-Organizasyon evresi (2-3 hafta): Plevrada ciddi kalınlaşma ile karakterizedir. Plevra üzerindeki bu kalın fibrin tabakası bası oluşturarak akciğerlerin yeterli ekspanse olmasını engelleyebilmektedir. Günümüzde bu evreye çocuklarda ender olarak rastlanmaktadır.
    III. Tanı
    Ampiyem tanısı plevral boşluktan alınan sıvı örneğinden yapılan biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemeler ve görüntüleme yöntemleri ile konulmaktadır. Bu sayede ampiyemin evresi ve yapılması planlanan tedavi yaklaşımı belirlenebilmektedir.
    Komplike PPE tanısında Light kriterleri kullanılmaktadır (9). Buna göre, plevral sıvı pH <7.2’nin altında olması, LDH >1000 IU/L’nin üzerinde olması, glukozun <40 mg/dL’nin altında olması veya kan glukozunun <%25’inden daha düşük olması, sıvıdaki lökosit oranın artmış olması (>10000/mm3) ve görüntüleme yöntemlerinde lokülasyon ve septasyonların olması komplike PPE tanısını koydurtmaktadır.
    Pnömoni tanısıyla takip edilen veya pnömoni tanısı yeni konan hastalarda direkt akciğer grafisinde göğüs boşluğunda sıvıdan şüphelenilmesi üzerine ileri radyolojik araştırmalara gerek duyulmaktadır. Akciğer grafisinde pnömonik konsolidasyon ile plevral sıvı ayrımı her zaman kesin olarak yapılamamaktadır. Lateral dekübit grafi ile sıvının yer değiştirdiği ortaya konabilmektedir.
    Ultrasonografi (USG), taşınabilir, ucuz ve radyasyon içermeyen görüntüleme yöntemi olarak günümüzde öncelikle tercih edilmektedir. Ampiyem tanısında plevral sıvı ve lokülasyonların gösterilmesinde oldukça yararlıdır. Bazı yazarlar ultrasonografinin plevral lokülasyonların gösterilmesinde bilgisayarlı tomografiden (BT) daha üstün olduğunu belirtmektedir (10). USG ile plevral boşluktaki sıvının lokalizasyonu işaretlenerek uygun yerden torasentez yapılması sağlanmaktadır. Çeşitli araştırmalarda ampiyem tanısı ve tedavisinde BT’nin ultrasonografiye üstünlüğünün olmadığı gösterilmiştir (11,12).
    Bilgisayarlı tomografi (BT), parankim-plevral lezyon ayrımının yapılmasında daha yararlı olmasına rağmen, toraks içindeki fibrin köprülerini ve septaları gösterememektedir. BT, parankim içi abse ve bronkoplevral fistülün saptanmasında kullanılmaktadır. Operasyon yapılacak hastalarda, öncesinde cerrahi planlama amacıyla kullanılabilmektedir.
    Ampiyem tanısında direkt akciğer grafisi sonrası öncelikle USG kullanılmalıdır. USG ile sıvının lokalizasyonu işaretlendikten sonra buradan yapılan plevral ponksiyon ile sıvıdan örnek alınabilmekte ve toraks tüpü yerleştirilebilmektedir. Plevral sıvıdan yapılan incelemeler ile ampiyemin evresi ve prognozu belirlenebilmektedir. BT, cerrahi girişim kararı verilen hastalarda operasyon planlamasının yapılması açısından yararlı olmaktadır.
    IV. Tedavi
    Ampiyem tedavisi, hastalığın evresine göre geniş bir yelpaze içermektedir. Bazı hastalarda tek başına antibiyoterapi yeterli iken, bazılarında dekortikasyon amacıyla torakotomi gerekebilmektedir. Ampiyem tedavisinde amaç altta yatan pnömoninin tedavisiyle birlikte plevral boşluktaki fibrin ve debrislerin erken dönemde uzaklaştırılarak akciğerin ekspanse olabilmesini sağlamaktır. Bu amaçla yapılabilecek tedavi
    yöntemlerini sıralamak gerekirse

    :- Antibiyoterapi

    – Tek veya çok sayıda torasentez ile drenaj
    – Toraks tüpü ile drenaj
    – Torakoskopik debridman
    – Fibrinolitik tedavi
    – Torakotomi/minitorakotomi ile ampiyem debridmanı
    – Torakotomi ile dekortikasyon’dur.
    Antibiyoterapi
    Ampirik antibiyotik tedavisi öncelikle S. pneumoniae ve S. aureus’u içerecek şekilde düzenlenmelidir. PPE veya ampiyem tanısı sonrası intravenöz geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanmalıdır. Sonrasında sıvıdan alınan örneklerde üretilen mikroorganizmaya spesifik
    antibiyoterapi düzenlenmelidir. İntravenöz antibiyoterapi süresi halen tartışmalıdır. Tedavi süresi hastaya özgü düzenlenmelidir. Klasik olarak intravenöz antibiyoterapi 3-4 haftaya kadar sürdürülmektedir. Son yıllarda ateşsiz 24 saatlik izlem ve göğüs tüpü çekildikten
    sonra oral antibiyotik ile taburculuk tercih edilmeye başlanmıştır. Ateşsiz 10 günlük oral antibiyotik tedavisi önerilmeye başlanmıştır. Bu sayede hastanede yatış süresi belirgin olarak düşmektedir (13,14).Torasentez ile drenaj Torasentez, ampiyem tanısında plevral sıvıdan örnek
    alınmak için kullanıldığı gibi tedavide sıvının boşaltılması amacıyla da kullanılabilmektedir. Evre 1 eksüdatif fazdaki sıvılar tek veya çoklu torasentez ile boşaltılabilmektedir. Ulrasonografi kılavuzluğunda yapılan çoklu torasentezin göğüs tüpüyle aynı etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir (15). Ancak tek ponksiyon ile tam olarak boşaltılamayan durumlarda çoklu ponksiyon yerine tüp torakostomi yerleştirilmesi
    öncelikle önerilmektedir (7). Torasentez büyük çocukla da lokal anestezi ile yapılabilirken daha küçük yaştakilerde sedasyon veya genel anestezi altında yapılmalıdır. Toraks tüpü ile drenaj Ampiyem tedavisinde göğüs boşluğundaki pürülan sıvının boşaltılması için en sık tercih edilen yöntem toraks tüpü ile drenajdır (16). Anestezi altında, çocuğun yaşına uygun boyutta toraks tüpü yerleştirilmektedir.
    Geçmişte daha kalın tüpler tercih edilirken, son yıllarda fibrinolitik tedavi amacıyla daha ince tüpler veya pigtail kateterler uygulanabilmektedir. Ultrasonografi eşliğinde daha uygun lokalizasyondan göğüs tüpü yerleştirilebilmektedir (17). Toraks tüpünden gelen sıvı miktarı son 12 saatte 1 ml/kg’nin altına düştüğünde veya günlük 100 ml’nin altında gelmeye başladığında tüp çekilebilmektedir (18,19). Geçmişte
    ampiyem tedavisinde toraks tüpü ile drenaj tek başına kullanılırken, günümüzde yalnızca toraks tüpü ile drenaj uygulanan hastalarda hastanede kalış süresi ve ateşli gün sayısının torakoskopik debridman veya fibrinolitik tedavi uygulananlara göre belirgin uzun olduğu
    saptanmıştır. Bu yüzden tek başına göğüs tüpü ile drenaj, evre 1 eksudatif fazdaki parapnömonik effüzyonların tedavisinde tercih edilmektedir. Evre 2 ampiyemli hastalarda torakoskopik debridman sonrası göğüs tüpü veya toraks tüpü ile birlikte fibrinolitik tedavi önerilmektedir (19-21).
    Torakoskopik debridman Ampiyemde toraks boşluğu içerisindeki plevral sıvıda fibrin birikimine bağlı solid komponentler ve septalar
    ortaya çıkmaktadır. Toraks tüpü ile sınırlı miktarda sıvı ve fibrin drene edilebilmektedir. Fibrin ve solid komponentlerin debridmanı için, geçmişte klasik tedavi yöntemi olarak torakotomi kullanılmaktaydı.Torakotominin sahip olduğu klinik dezavantajlar nedeniyle (ağrı, uzun hastanede kalış süresi, kozmetiksorunlar) öncelikle cerrahi debridmandan kaçınılmakta ve hastalar uzun süre toraks tüpü ile izlenmekteydi. Son yıllarda torakoskopinin çocuklarda yaygınlaşması ile birlikte daha sıklıkla torakoskopik debridman tercih edilmeye başlandı. Daha az ağrı ve daha iyi
    kozmetik sonuçlara ek olarak yalnızca toraks tüpü ile drenaj ile karşılaştırıldığında torakoskopi yapılanlarda hastanede kalış süresi ve ateşli gün süresi belirgin olarak daha kısa saptanmıştır (20,21). 1990’ların başından itibaren yaygınlaşan minimal invazif yaklaşımlar
    ampiyem tedavisindeki cerrahi debridman tercihini öncelikli hale getirmiştir. Açık torakotomi insizyonunun yarattığı ağrı ve kozmetik sorunlar nedeniyle ampiyem tedavisinde torakoskopik debridman altın standart tedavi yöntemi haline gelmiştir. Torakoskopik
    debridmanın zamanlaması da cerrahi tedavinin başarısını etkileyen önemli kriterlerden birisidir. Tanı sonrası erken dönemde debridman uygulananlarda öncelikle toraks tüpü, sonrasında torakoskopi tercih edilenlere göre hastanede kalış süresi ve ateşli gün
    süresi belirgin olarak kısa saptanmıştır (20). Daha kısa hastanede kalış süresi ile birlikte tedavi maliyetleri de azalmıştır.
    Debridman işlemi Hasta lateral dekübit pozisyona alındıktan sonra genellikle skapula alt hizasından itibaren ikinci interkostal aralıktan ilk trokar açık yöntemle bıçaksız şekilde toraksa girilmelidir. İlk trokar yeri operasyon öncesi yapılan radyolojik incelemelere göre plevral sıvının
    en çok olduğu bölgeden de girilebilir. Çocuğun yaşı ve boyutuna göre plevral boşluk 5-9 mmHg basınçlarda, düşük basınçtan başlayıp kademeli arttırılarak, yavaş akım hızında (1 lt/dk.) insufle edilmelidir. Trokardan ilerletilen 30 derece teleskop ile toraksa girildikten
    sonra plevrada teleskopun ucu yardımıyla yapışıklıklar açılmaya başlanmalıdır. Yeterli alan sağlandıktan sonra ikinci trokar sıvının lokalizasyonuna göre ön veya arkadan genellikle bir kot aralığı altta toraksa yerleştirilmelidir. İkinci trokardan ilerletilen
    aletler ve aspiratör yardımıyla plevral kavite içindeki yapışıklıklar açılmalı ve alınabildiği kadarıyla fibrinler temizlenmelidir (Resim 1). Üçüncü trokar aynı zamanda hem tutup hem aspire etmek gerekirse yerleştirilebilmektedir.Fibrinler temizlenirken akciğer üzerindeki yapışıklıkların agresif şekilde ayrılmaya çalışılması parankimden hava kaçaklarına neden olabilmektedir. Bu yüzden parankim üzerindeki ibrinler temizlenirken nazik olunmalıdır. Yine perikard tarafına yaklaşırken de dikkatli olunmalıdır. Üstte kupula bölgesindeki nörovasküler oluşumlara dikkat edilmeli ve agresif girişimlerden kaçınılmalıdır. Özellikle nekrotizan pnömonilerde parankim içi abselere sıklıkla
    rastlanmaktadır. Abseler boşaltılmaya çalışılmamalıdır. Parankim yırtıklarına bağlı ciddi bronkoplevral fistüller gelişebilmektedir. Kaudalde diafragma ve akciğer alt lobu arasında subpulmonik koleksiyonlar gelişebilmektedir. Torakoskopi sırasında subpulmonik
    alan serbestleştirilip sıvının boşaldığından emin olunmalıdır. Son aşama olarak toraks içi bol ılık serum fizyolojik ile irrige edilip aspire edilmelidir. Operasyon sonunda akciğerlerin yeterli şekilde ekspanse olduğu gözlendikten sonra uygun geniş çaplı toraks
    tüpü drenaj amacıyla bırakılmalıdır.Torakoskopik debridman sayesinde göğüs boşluğu içindeki sıvı ve fibrinler temizlenip septalar ortadan
    kaldırılabilmektedir. Bu sayede görüş altında uygun lokalizasyona drenaj amaçlı toraks tüpü yerleştirilebilmektedir.
    Torakoskopi yapılmadan yerleştirilen toraks tüpleri genellikle fibrin septaları arasındaki lokülasyonların içinde kalmakta ve tam drenaj sağlayamamaktadır.Bu fibrin köprülerinin debridmanı amacıyla son yıllarda fibrinolitik tedavi giderek daha
    sıklıkla tercih edilmeye başlanmıştır (13).Fibrinolitik tedavi Kimyasal debridman amacıyla yapılan fibrinolitik tedavide, ampiyem oluşumunda gözlenen patofizyolojik süreç tedavi edilmektedir. Bu süreçte plevral boşluğun enfekte olması sonucunda inflamasyon başlamakta
    ve fibrinolitik aktivitenin azalmasıyla birlikte plevral boşlukta aşırı fibrin birikimi gelişmektedir.Bu fibrin köprülerinin arasında oluşan septasyonlara bağlı enfekte sıvı lokülasyonları oluşmaktadır. Toraks tüpü tek başına bütün lokülasyonları boşaltamamaktadır.
    Fibrinolitik ajanların toraks içine verilmesiyle Resim 1. Torakoskopik ampiyem debridmanında intraoperatif görüntü (Ege ÜTF Çocuk Cerrahisi AD arşivinden alınmıştır).fibrin köprüleri parçalanmakta ve enfekte sıvı etkili şekilde drene edilebilmektedir. Bu amaçla en sık kullanılan fibrinolitik ajanlar streptokinaz, ürokinaz,ve doku plazminojen aktivatörüdür (tPA). Son yıllarda daha sık alerjik reaksiyon gelişme riski nedeniyle streptokinaz yerine tPA ve ürokinaz öncelikle tercih edilmektedir.
    Fibrinolitik tedavi işlemi
    Büyük çocuklarda lokal anestezi ile, küçük çocuklarda sedasyon veya genel anestezi altında toraks tüpü yerleştirilmelidir. Çok büyük çaplı tüplere gerek duyulmamaktadır. On iki-on dört Fr toraks tüpü sıvı birikimini en yoğun olduğu yerden, olabiliyorsa USG eşliğinde toraksa yerleştirilmelidir. Daha kalın toraks tüpleri yerleştirilmesinin avantajı olmadığı gösterilmiştir (22). İlk alınan plevral sıvı biyokimyasal ve mikrobiyolojik çalışmalara gönderilmelidir. Fibrinoliz sırasında kullanılan tPA ve ürokinazın uygulanma teknikleri farklılık göstermektedir. tPA hazırlanırken, 4mg tPA 40 ml serum fizyolojik içine karıştırılıp tüpten içeri verildikten sonra toraks tüpü bir saat klempe edilmektedir. Klemp açıldıktan sonra sürekli -20 cm H2O basınçtan negatif aspirasyona alınmaktadır. İlk dozdan sonra 24 saat arayla iki doz daha olacak şekilde toplam üç doz tPA, 48 saat içinde verilmektedir. İzlemde toraks tüpünden hava kaçağı olmayan ve son 12 saatte 1 ml/kg/ saatten daha az sıvı gelen hastalarda tüp çekilebilmektedir. Ürokinaz verilerken ise toplam altı doz ürokinaz 12 saat aralarla üç günde uygulanmaktadır (23). Bir yaşın altındaki çocuklarda 10000 IU ürokinaz 10 ml SF içine sulandırılmakta, 1 yaşın üzerindeki çocuklarda ise 40000 IU ürokinaz 40 ml SF içine sulandırılarak hazırlanmaktadır. Ürokinaz verildikten sonra toraks tüpü dört saat klemplenmekte, sonrasında diğer doz verilene kadar sekiz saat süreyle -20 cm H2O basınçtan negatif aspirasyona alınmaktadır. İzlemde toraks tüpünden gelen sıvı 40-60 ml/24 saatin altına düştüğünde toraks tüpü çekilmektedir.
    Ampiyemin klasik tedavisi antibiyoterapi ile birlikte göğüs tüpü yerleştirilmesiydi. Yıllar içinde torakoskopik debridmanın getirdiği düşük morbidite ve yüksek etkinlik nedeniyle torakoskopik debridman altın standart yöntem haline gelmiştir. Son yıllarda toraks tüpünden yapılan fibrinolitik tedavinin yalnızca toraks tüpü ile drenaja göre çok daha etkin olduğu gözlemlenmiştir (24-26). Toraks tüpünden verilen ürokinaz ve serum fizyolojiğin etkinlikleri karşılaştırıldığında, ürokinazın hastanede kalış süresi ve tedavi başarısında serum fizyolojiğe göre daha etkili olduğu saptanmıştır (22). Bu çalışmalardan, sonra fibrinolitik tedavinin torakoskopinin alternatifi olup olamayacağı tartışılmaya başlandı. Son 10 yılda çocuklarda fibrinolitik tedavi ve torakoskopik debridmanın etkinliğinin karşılaştırıldığı üç adet randomize prospektif çalışma yayınlandı (19,27,23). Bu çalışmalarda fibrinolitik tedavi sonrası, hastaların %10-16’sında fibrinolitik tedavinin başarısızlığı nedeniyle ek girişim yapılmasına gerek duyulduğu gösterildi. Başarısızlık kriteri olarak dört günden uzun süren ateş yüksekliği ve görüntüleme yöntemleriyle plevral boşlukta sıvı birikiminin devam etmesi olarak belirtildi. Fibrinolitik tedavi grubunda hastaların yaklaşık %85’i cerrahi debridmana gereksinim duymadan tedavi edilebilmektedir. Fibrinolitik tedavi sonrası torakoskopik debridman gereken hastalarda ise cerrahi debridmanda teknik olarak zorlukla karşılaşılmadığı belirtilmektedir. Torakoskopik debridman ile fibrinolitik tedavi karşılaştırıldığında hastanede kalış süresi, ateşli gün sayısı, analjezik gereksinimi ve oksijen gereksinimi arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (19,23,27). Tedavi maliyetleri ise fibrinolitik tedavi grubunda torakoskopik debridmana göre anlamlı düşük saptanmıştır (19,27). Torakoskopik debridman ampiyem tedavisinde etkin ve tecrübeli ellerde güvenli bir tedavi yöntemidir. Ancak anestezi altında yapılan cerrahi bir işlem olması, işlem sonrası genellikle kan replasmanı gereksinimi olması dezavantajlarıdır. Fibrinolitik tedavi genellikle sedasyon altında yapılabilmekte ve hastaların büyük çoğunluğunda cerrahi debridmana gereksinim kalmadan kimyasal debridman sağlamaktadır. Güncel tedavi yaklaşımı olarak Amerikan Pediatrik Cerrahi Derneği (APSA), ampiyem tedavisinde ilk basamak olarak eğer merkezin şartları uygunsa fibrinolitik tedavi yapılmasını önermektedir (13). Torakoskopik debridmanın fibrinolitik tedavinin başarısız olduğu olgulara saklanması önerilmektedir.
    Torakotomi ile dekortikasyon
    Ampiyemin üçüncü evresi olan organizasyon fazında plevra üzerindeki kalın fibrin tabaka akciğerin ekspanse olmasına engel olmaktadır. Günümüzde ender olarak torakotomi ile dekortikasyon yapılmasına gerek duyulmaktadır. Dekortikasyonda kalın fibrin yaprağı plevra üzerinden soyulduktan sonra hemostaz sağlanmalıdır.

    E. Divarcı ve C. Özcan, Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım
    Kaynaklar
    1. Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidence and etiologies of complicated parapneumonic effusions in children, 1996 to 2001. Pediatr Infect Dis J 2003;22:499-504.
    http://dx.doi.org/10.1097/01.inf.0000069764.41163.8f
    2. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002;346:429-437.
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra011994
    3. Jaffe A, Calder AD, Owens CM, et al. Role of routine computed tomography in paediatric pleural empyema. Thorax 2008;63:897-902.
    http://dx.doi.org/10.1136/thx.2007.094250
    4. Grijalva CG, Nuorti JP, Zhu Y, et al. Increasing incidence of empyema complicating childhood community acquired pneumonia in the United States. CID 2010;50:805-813.
    http://dx.doi.org/10.1086/650573
    5. Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, et al. An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema: Risk factors and microbiological associations. Clin Infect Dis 2002;34:434-440.
    http://dx.doi.org/10.1086/338460
    6. Tan TQ, Mason Jr EO, Wald ER, et al. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 2002;110(1 Pt 1):1-6.
    http://dx.doi.org/10.1542/peds.110.1.1
    7. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005;60(Suppl 1):i1-21.
    http://dx.doi.org/10.1136/thx.2004.030676
    8. Velaiutham S, Pathmanathan S, Whitehead B, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery of childhood empyema: early referral improves outcome. Pediatr Surg Int 2010;26:1031-1035.
    http://dx.doi.org/10.1007/s00383-010-2663-9
    9. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Clin Chest Med 1985;6:55-62.
    10. Calder A, Owens CM. Imaging of parapneumonic pleural effusions and empyema in children. Pediatr Radiol 2009;39:527-537.
    http://dx.doi.org/10.1007/s00247-008-1133-1
    11. Pillai D, Song X, Pastor W, et al. Implementation and impact of a consensus diagnostic and management algorithm for complicated pneumonia in children. J Investig Med 2011;59:1221-1227.
    http://dx.doi.org/10.2310/JIM.0b013e318231db4d
    12. Shomaker KL, Weiner T, Esther Jr CR. Impact of an evidence-based algorithm on quality of care in pediatric parapneumonic effusion and empyema. Pediatr Pulmonol 2011;46:722-728.
    http://dx.doi.org/10.1002/ppul.21429
    13. Islam S, Calkins CM, Goldin AB, et al. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatr Surg 2012;47:2101-2110.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2012.07.047
    14. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. Executive Summary: The management of community acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Disease Society and the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2011;53:617-630.
    http://dx.doi.org/10.1093/cid/cir625
    15. Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Interventional management of pleural infections. Chest 2009;136:1148-1159.
    http://dx.doi.org/10.1378/chest.08-2956
    16. Paraskakis E, Vergadi E, Chatzimichael A, et al. Current evidence for the management of paediatric parapneumonic effusions. Current Medical Research & Opinion 2012;28:1179-1192.
    http://dx.doi.org/10.1185/03007995.2012.684674
    17. Moulton JS, Benkert RE, Weisiger KH, et al. Treatment of complicated pleural fluid collections with image-guided drainage and intracavitary urokinase. Chest 1995;108:1252-1259.
    http://dx.doi.org/10.1378/chest.108.5.1252
    18. Cremonesini D, Thomson AH. How should we manage empyema: antibiotics alone, fibrinolytics, or primary video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)? Semin Respir Crit Care Med 2007;28:322-332.
    http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-981653
    19. Peter SD, Tsao K, Harrison C, et al. Thoracoscopic decortication vs tube thoracostomy with fibrinolysis for empyema in children: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg 2009;44:106-111.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2008.10.018
    20. Aziz A, Healey JM, Qureshi F, et al. Comparative analysis of chest tube thoracostomy and video-assisted thoracoscopic surgery in empyema and parapneumonic effusion associated with pneumonia in children. Surg Inf 2008;9:317-23.
    http://dx.doi.org/10.1089/sur.2007.025
    21. Schneider CR, Gauderer MW, Blackhurst D, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery as a primary intervention in pediatric parapneumonic effusion and empyema. Am Surg 2010;76:957-961.
    22. Thomson AH, Hull J, Kumar MR, et al. Randomised trial of intrapleural urokinase in the treatment of childhood empyema. Thorax 2002;57:343-347.
    http://dx.doi.org/10.1136/thorax.57.4.343
    23. Marhuenda C, Barcelo C, Fuentes I, et al. Urokinase versus VATS for treatment of Empyema: a randomized multicenter clinical trial. Pediatrics 2014;134:e1301-e1307.
    http://dx.doi.org/10.1542/peds.2013-3935
    24. Ekingen G, Güvenc BH, Sözübir S, et al. Fibrinolytic treatment of complicated pediatric thoracic empyemas with intrapleural streptokinase. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:503-507.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.05.032
    25. Kılıç N, Celebi S, Gürpinar A, et al. Management of thoracic empyema in children. Pediatr Surg Int 2002;18:21-23.
    http://dx.doi.org/10.1007/s003830200004
    26. Ulku R, Onat S, Kılıç N. Intrapleural fibrinolytic treatment of multiloculated pediatric empyemas. Minerva Pediatr 2004;56:419-423.
    27. Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:221-227.
    http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200601-027OC

  • 1 yaş altındaki bebeklerde etik sünnet

    1 Yaş Altında Etik Bursa Sünneti

    Etik Bursa Sünnet ve Çocuk Cerrahisi Kliniğine başvuran çoğu aile çocukları hangi yaşta olursa olsun lokal anestezi ile uyutmadan sünnet yaptırmak istiyor. Lokal anesteziyle sünnet yapmak teknik olarak mümkün olsa da tıbben her yaşta lokal sünnet uygun olmayabiliyor. Biz 1 yaş altında lokal anesteziyle sünnet yapılmasını uygun buluyoruz. 1 ile 5 yaş arası çocuklarda psikolojik etkileşimlerden dolayı genel anestezi uyguluyoruz.

    1 yaş altında lokal anestezi ile sünnet öneriyoruz…

    1 yaş altında bebekleri olası genel anestezinin risklerinden korumak aynı zamanda bebeği uzun süre aç tutmak zorunda bırakmamak için çoğunlukla lokal anestezi ile sünnet yapıyoruz.

    Bebeklerde Etik Sünnet

    Sünnet öncesi muayene…

    Sünnet öncesi bebekleri görüp muayene etmek; olası riskleri belirlemek, aileye eksiksiz doğru bilgileri verebilmek, varsa sünneti etkileyebilecek tüm sağlık sorunlarını değerlendirebilmek, ailenin doğru şekilde korkmadan hazırlanabilmesini sağlamak açısından önemli. Bu nedenle biz bebekleri sünnet öncesi tanışma toplantısında değerlendirdikten sonra sünnet gününü , sünnet ortamını, anestezi yöntemini belirliyoruz. Aileye gerekli bilgilendirmeleri yapıp onların onamlarını alıyoruz.

    Sünnet öncesi tanışma görüşmemizin kısa bir özetini Dr. Erdal Karakaya youtube kanalımızdan izleyebilirsiniz.

    Sakinleştirici vermeden sünnet…

    Genel bir yaklaşım olarak bazı kliniklerde ve birçok hastanede bebeğin sünnet sırasında rahat kalabilmesini sağlayacak sakinleştiriciler (sedasyon) kullanılmaktadır. Seçilmiş durumlarda gerekli önlemlerin alınmasıyla iyi sonuçlar alınabilmekle birlikte sakinleştirici verilen pek çok vakada çeşitli nedenlerde sakinlik değil ajitasyon görülebilmektedir. Yine sakinleştirici verilen pek çok vakada işlem sonrası bebeğin annesiyle bağlantısı kopmakta yaklaşık 2 saat süren emememe uykuya dalamama gibi bulgularla kendini belli eden huzursuzluk yaşanmaktadır.

    Biz özel durumlar haricinde bebeklere lokal anestezi ile sünnet sırasında sakinleştirici vermiyoruz.

    Uyuşturucu krem kullanımı…

    Sünnet günü bebekler kliniğimize geldiklerinde öncelikle iğne ile lokal anestezilerini yapıyoruz. İğne sırasında ağrı duyulmaması için uygun lokal anesteziklerin krem şeklinde uygulanması yararlı oluyor. Yine iğne öncesi sprey ağrı kesiciler kullanıyoruz.

    Lokal anestezi verilmesini takiben bebekler en az 10 dakika anne kucağında kalıyor. Bu bekleme süresi lokal anestezinin etkisinin tamamen oluşması, bebeklerin sakinleşip ortama alışması için önemli.

    Sünnet Tekniği

    Sünnette dikişli yada dikişsiz pek çok yöntem kullanılabilir. Biz sünnet tekniğini bebeğin yaşı, pipinin durumu değerlendirilip yöntemin ayrıntılarını tanışma toplantısında aileye anlatıyoruz.

    Aile Yanında Sünnet

    Anne babanın bebeğin yanında olması hem anne babayı hem de bebeği rahatlatıyor. Bebeğin yaşına göre dizeyn edilmiş, yaşına ve ihtiyaçlarına göre tamamlanmış ortamda sünnet sırasında bebekler daha mutlu oluyor.

    Çok kalabalık ortamda genelde bebekler huzursuz oluyor. O nedenle sünnet için gelen diğer aile bireyleri diğer salonda çaylarını yudumlarken monitörden sünnet odasını takip edebiliyorlar.

    Sünnet Sonrası Toplantısı…

    Sünnet sonrası evde yapılacaklar ile ilgili ayrıntılı bilgilendirme yapıyoruz. Sünnet sonrası önemli günlerde mutlaka ailelerle telefonla bağlantı kuruyoruz. Sünnet sonrası yapılacaklarla ilgili videomuzu Dr. Erdal Karakaya youtube kanalımızdan izleyebilirsiniz.

  • Kasık fıtığı ve boğulmuş fıtık

    Kızlarda ve erkeklerde kasıkta ya da erkeklerde torbada, kızlarda ise labium majus bölgesinde zaman zaman ortaya çıkan şişlik şeklinde görünen bir durumdur. Bu şişlik öksürük,ağlama, ıkınma gibi karın içi basıncını artıran durumlarda ortaya çıkar ya da belirginleşir, yatmakla ya da itmekle kaybolur.

    Prosessus vajinalis adı verilen karın zarı(periton)uzantısının açık kalması ile gelişir.

    Zamanında düzeltilmediğinde ölüme kadar götürebilen bebeklerdeki kasık fıtıkları, doğru tanı ve onarımla bertaraf edilebilmektedir.

    prematüre bebeklerde daha sık görülmektedir.

    Fıtık, karın içindeki bağırsaklar ve önun ekleri ile yumurtalıklar ve tüpler hatta uterus gibi yapıların, karın duvarındaki bir gedikten karın boşluğu dışına çıkmasıdır. Fıtığın bulunduğu yerde cilt altında genelde yumuşak bir kitle ele gelir. Kasık bölgesinde ortaya çıkan fıtığa kasık fıtığı, göbekte ortaya çıkana göbek fıtığı,göbek üstünde orta hatta ortaya çıkan fıtığa epigastrik fıtık denir. Fetal dönemde bebeklerin yumurtalıkları (erkekte testis, kızda over) karın içinde böbreklere bitişik olarak hemen altında yerleşmektedir. Bebek gelişimiyle birlikte yumurtalıklar kasık bölgesine doğru pelvis içine kadar iner. Testisler skrotuma inerken beraberinde periton denilen karın içini kaplayan zarı kasık kanalına doğru sürükler ve prosesus vajinalis denilen bir kesenin oluşmasına yol açar . Kanal bu şekilde kapanamaz ve içinde bulunan bu kese eğer inişin tamamlanmasından sonra kapanmaz ise fıtık hidrosel ve kordon kisti oluşumuna yol açar. Kızlarda ise aynı kanaldan uterusu sabitleyen ligamentum rotundum diye adlandırılan rahim bağları geçer. Benzer mekanizmayla kasık kanalında zardan bir kese oluşur.Kese kapanmadığında fıtık yada Nuck kisti diye adlandırılan anomaliler oluşur. Doğumda var olan bu kese içine yeterince geniş ise bağırsaklar gibi bir organ girdiğinde fıtık oluşur ve aile yada doktor tarafından farkedilir. Bazen bu kese içine eğer açıklığı ince ise barsaklara kayganlık veren peritoneal sıvı girer de geri dönmesini engeliyen yapılardan dolayı birikip sıvı keseleri oluşabilir. Bu sıvı testisi örten periton yaprakları arasına kadar gelirse hidrosel, kanalda arada kalırsa kordon kist diye adlandırılır. Özel mekanizmalarla bir hastada yukarda fıtık onun altında kordon kisti onun altında da hidrosel olmak üzere üçü de oluşabilir.

    Erkek Çocuklarda Daha Sık Görülür

    Her 100 çocuktan ortalama ikisinde kasık fıtığı görünmektedir. Kasık fıtığına %80-90 gibi bir oranda erkek çocuklarında rastlanır. Kasık fıtığı sağ ya da sol tarafta olabileceği gibi %10 gibi bir oranda her iki tarafta da saptanabilmektedir. Prematüre bebeklerde görülme sıklığı normal kilolu bebeklere göre üç kat daha fazladır. Bu rahatsızlıkların üçte birinin tanısı ilk 6 ay içerisinde konulmaktadır. Ancak tanının sonraki yaşlarda da konulması mümkündür.

    Çocuklarda görülen kasık fıtığının erişkinlerdeki gibi kendini zorlamayla ilgisi yoktur, genetik faktörler rol oynamaktadır. Kasık fıtığı, kasıkta ya da torbada çocuk ağlayıp kendini zorladığı sırada bir şışlık şeklinde kendini gösterir. Çocuklar sırt üstü yattığında bazen fıtık kesesi küçülüp kaybolur ve görünmez. Fakat aslında fıtık kesesi yine vardır. Ancak gözle tanı konulması mümkün değildir. Fıtık zaman zaman çocukta sıkışmaya bağlı ağrı yapabilmektedir.

    Boğulmuş Fıtık

    Yumuşak bir baskıyla karın içine gönderilemeyen fıtığa boğulmuş fıtık denir. Bu durumda çocukta huzursuzluk, ağrı ve kusma ortaya çıkabilir. Bu haliyle devam ederse iştah kaybı, dışkı yapamama ve karın şişliği ortaya çıkabilir. Uzun süren fıtık boğulması nedeniyle bağırsakları besleyen damarlar sıkışıp bağırsak çürümesi (strangülasyon) denilen ve acil cerrahi gerektiren hayatı tehdit eden durumlar ortaya çıkabilir.

    Ameliyat En Kısa Sürede yapılmalıdır

    Kasık fıtığı, karın içi organlarının sıkışarak boğulması riskini engellemek için, mümkün olan en kısa sürede ameliyat ile onarılmalıdır. Prematüre bebeklerde anestezinin risk taşıma olasılığı nedeniyle bir iki ay beklenebilir. Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Kasık bölgesinde çok küçük bir kesi yapılır, fıtık kesesi onarıldıktan sonra cilt kesisi eriyen dikişlerle kapatılır. Kesinin üstü küçük bir pansumanla kapatılır. İşlem sırasında ameliyat bölgesine uzun etkili uyuşturucular kullanıldığı için ameliyat sonrası ağrı kontrol altındadır.

    Ameliyattan Sonra İzlem Gerekli

    Prematüre ve yenidoğan bebekler dışında ameliyattan kısa süre sonra çocuklara sulu gıda başlanır ve evlerine gönderilir. Genellikle aktivite kısıtlamasına gerek yoktur. Daha büyük çocuklarda ağır spor aktivitelerinden kaçınma önerilir. Ameliyat bölgesinde ve torbada işleme bağlı şişlikler olabilir, normalde bu şişlikler 1-2 ay içinde yavaşça kaybolur. Uzun süreli takipte fıtığın tekrarlaması çok nadirdir. Ancak bazı bağ dokusu gibi hastalık gruplarında ve prematürelerde tekrarlama görülebilir. Tek taraflı kasık fıtığında karşı tarafta sonradan fıtık çıkabilir. Özellikle sol tarafta kasık fıtığı varsa sağ tarafta çok yüksek oranda fıtık ortaya çıkabilir. Bu durumda yeniden ameliyat zorunludur. Uzun süre izlemde hem görsel hem de işlevsel olarak herhangi bir sorun ortaya çıkmamaktadır.

  • Hafife alınan düşman: kabızlık!

    Kabızlık çocuklukta tedavisi zor bir durumdur. İyi tedavi edilememiş kabızlık iştahsızlığa, rektal kanamaya, ağrılı dışkılamaya ve nihayetinde kaka kaçırmaya sebep olabilir. Aile huzurunu bozabilen bir sorundur.

    Kabız olan çocuk ve bebekte makatta çatlaklar oluşur. Çatlaklar dışkılama sırasında ağrıya yol açar. Ağrı ise çocuğun dışkılamadan kaçmasına neden olur ki bu kabızlığı daha fazla artırır, daha sert kaka oluşur ve dışkılama sırasında yeni çatlakların oluşmasına ya da çatlağın yenilenmesine ve derinleşmesine neden olur. Bu durum kısır döngü şeklinde devam eder. Biriken kaka barsak duvarlarını giderek genişleterek his kaybına neden olur. Biriken kaka hissedilmez ve taşmaya başlar, taşma tarzı kaka tutamama sorunu oluşur. Okulda ve diğer sosyal ortamlarda altını kirlettiği için dışlanma başlar. Bu nedenle kabızlık bu karmaşalara yol açmadan tedavi edilmelidir.

    Tedavide ilaçların yanında beslenme, egzersiz ve oturma banyosu birlikte uygulanmaktadır. Kabızlık çeken çocuğa kural olarak lavman, fitil uygulanmaz. Makatında çatlak olan çocuk bu işlemden çok büyük acı duyacak ve var olan çatlak derinleşecektir.

    Bunların yerine uzmanına danışmak önemlidir

    Beslenme: sulu gıda ile beslenmek kakayı yumuşatmaz. Lifli gıda ile beslemek gerekir. Bu nedenle beslenme ve mutfak alışkanlığının değiştirilmesi ve tuvalet terbiyesi önemlidir.

    Oturma Banyosu: Makattaki çatlaklar için günde 3-4 defa 10’ar dakika ılık suya oturma işlemi önem arz eder.

    Sorun devam ediyorsa çocuk cerrahına başvurulmalıdır.

  • Doğumsal pilor stenozu(konjenital:infantil hipertrofik pilor stenozu)

    Doğumsal hipertrofik Pilor stenozu basitçe pilor darlığı; yenidoğan ve süt çocukluğu döneminde ağızından burundan gelecek kadar şiddetli ve önemli bir kusma sebebidir. Bebek ilk iki hafta normal olabilir. Her 1000 canlı doğumun bir ile üçünde görülme olasılığı vardır

    Pilor darlığının en önemli belirtisi safrasız kusmadır. Zamanla sıvı ve mide tuzlarının kaybı nedeniyle bitkinlik ve uyku hali yaşanır. Tedavide geçikme olur da mide asidi kaybı tabloya eklenince uyku hali geri dönüşsüz hal alabilir.

    Tanısı nasıl konur?

    Kusmaları olan bir bebeğin karın muayenesinde mide çıkışına tekabül eden alanda kalınlaşmış pilorun (kitlenin:Zeytin:Olive) tespit edilmesiyle tanı büyük çoğunluğunda konur. Tanının doğrulanmasında ultrasonun büyük katkısı vardır. Mide çıkış kanalı uzamış duvarı da kalınlaşmış olarak tespit edilir. Ultrasonda pilor kalınlığının 4mm, uzunluğunun ise 14 mm’den uzun olması pilor stenozu için destekleyicidir.

    Pilor stenozu ameliyatsiz düzelmez. Deneyimli bir çocuk cerrahi tarafından yapılmalıdır

    Ameliyat sonrasında bebek anne sütünü yada sulu mama almaya başlar ender durumlarda daha hafif kusma görülse de bir iki günde tamamen kaybolur.

  • Gastroşizis ve omfalosel nedir

    Bebek kordonunun genellikle sağ yan tarafındaki açıklıktan bağırsakların karın dışına çıkmasına GASTROŞİZİS (Gastroschisis)( yarık karın)denir. Gastroşizis 10 bin gebelikten 1-2’sinde olmak üzere nadir olarak görülür.Sıgara içen,alkol kullanan,ve 20 yaşından genç annelerin bebeklerinde görülür. Diğer sebepler şimdilik bilinmemektedir

    Bu anomali genlerle ilgili değildir. Bağırsaklar amniotik sıvının içinde yüzerler ki barsaklara oldukça iritan etkisi vardır. Bu durum bağırsaklarda düğümlenmeye ya da bağırsakların bir kısmının gelişememesine kısalmasına birbirine yapışmasına ve kalınlaşıp hareket yeteneğinin azalmasına neden olmaktadır.

    Günümüz destek tedavi imkanları ve ameliyat teknikleri sayesinde bu çocukların hayatta kalma olasılıkları çok yüksektir. Çok düşük oranda ailesel eğilim görülebilir.

    Hamilelik sırasında yapılan Ultrason ile tanısı konulabilir. Bu nedenle prenatal ultrasonun önemi büyüktür.

    Bu tanı ile doğan bebeklere müdahale yapılmazsa bağırsaklardan yoğun ısı ve sıvı kaybı nedeni ile ölümle sonuçlanır. Bu durumdaki bebeklerde sezaryen ile doğum tercih edilir. Doğum öncesi ameliyat ortamının sağlanabileceği bir merkezde bulunmak(doğmadan bebeğin uygun merkeze nakli) sorunların çözümünde önemli bir basamaktır.

    Omfalosel

    Gastroşizistenden farklı olarak omfaloselde bebeğin bağırsakları karın zarından oluşan bir kesenin içinde fakat karın dışındadır. Karın kaslarının iyi gelişememesine bağlı olarak ortada birleşememeleri sonucu oluşur. Omfalosel olan bebeklerde gastroşiziste çok az görülen yandaş anomaliler çok daha fazla olabilir. Örneğin; genetik problemler,konjenital diafragma hernisi,kalp anomalileri,mongolizm gibi.

    Farklı boyutlarda(küçük, orta,büyük) olabilen omfalosel rahatsızlığında tedavi bebek doğduktan sonra başlar ve ameliyat(lar) gerekir.

    Doğum öncesi uygun zamanda olmak kaydı ile tetkikler ve tahliller sonrası anomalilerin tümü belirlenip aile ile görüşülüp gebeliğin sonlandırılması veya devam etmesi konusunda bilgi alınır.

  • Doğumsal diafragma hernisi

    (DDH), çocuk cerrahisinin diğer önemli yenidoğan acilidir. Göğüs boşluğu ile karın boşluğu arasındaki diyafragmanın arka dış tarafında bulunan zarlı yada zarsız delikten(gedikten) barsakların ve diğer karın organlarının göğüs boşluğuna geçmeleri durumudur(1). Görülme sıklığı 2000 hamilelikte birdir. Bu bebeklerin yaklaşık yarısı ölü doğar bunun nedeni sıklıkla birlikte bulunabilen ölümcül anomalilerden kaynaklanmaktadır. Kızlarda erkeklere oranla daha sık tanımlanmaktadır (4). Doğumsal diyaframa hernisinin %85’i sol, %15’si ise sağ taraflıdır. Çift taraflı olgular yüzde oluşturmayacak kadar enderdir. Gelişimsel bir anomali olan DDH’de ailesel olgular da bildirilmiştir. Bazı ilaçlara bağlı olarak geliştiği bilinmektedir. A vitamini eksikliğinde oluşabileceğini gösteren çalışmalar vardır. Doğumsal diyaframa hernisi ile doğan bebeklerdeki ek anomaliler sıktır.Döğum öncesi ultrason ile yada doğum sonrası bebekte siyanoz solunum sıkıntısı ve çökük karın ve dinlemekle akçiğer seslerinin alınmaması, kalp seslerinin genelde sağa kayması ile şüphelenilir. Çekilen bebek grafisinde barsaklar göğüs boşluğunda görülerek tanı konur.Prenatal tanı tercih edilir çünkü bebeğin yaşama şansı uygun müdahalelerle artırılabilinir. Doğumdan hemen sonra yenidoğan yoğun bakım servisine alınarak ileri teknoloji cihazlarla solunum ve dolaşım desteği sağlanarak durumu stabilleştirilir ve sonrasında açık yada kapalı ameliyatlarla düzeltilir.

  • Özofagus atrezısı nedir?

    Atrezi tıkanıklık demektir.Özofagus atrezisi (ÖA), özofagusun üst ve alt bölümlerinin olup arada bir kesimin yokluğudur. Üst ve alt bölümler birbiri ile bağlantsızdır. Bu nedenle bebek yutamaz, tükrüğü ve eğer beslenirse besin doğrudan akçiğerlere dolar ve bebek boğulur. Bu anomali çocuk cerrahsinin uğraştığı en önemli ve acıl sorunlarından biridir. Görülme sıklığı 3,000-4,500 canlı doğumda birdir. Alt ösefagus genelde hava yoluna bağlıdır(hava yolundan başlayarak mideye gider) bu Trakeoözofageal fistül (TÖF) olarak adlandırılır.

    Bebeğin her nefes alışında hava yoluna gelen havayı(oksijeni) mideye kaybedecek şekilde çalışır. Bu nedenle ve kalp ve büyük damar anomalilerinin de eşlik etmesinden siyanoz önemli bir sorundur. Ösefagus atrezisinin değişik tipleri vardır, en sık görülen tipte alt özofagus segmenti ile trakea arasında fistül oluşur (%87)ve ÖA+ TÖF diye kısaca ifade edilir. Bunu fistülsüz tip özefagus atrezisi izler ki %5-10 arasında olmak üzere sıklığı değişir. Ayrıca üst özefagus ile trakhea arasında fistül varken alt ösefagusta fistül olabileceği gibi olmayabilir de buna göre tiplendirmeler devam eder.

    Atrezi olmadan sadece trakheaösefagıal fistül olan tip %4 oranında görülür ve atrezisis fistül ya da H-tip fistül diye adlandırılır.
    Hamilelikte yapılan ultrasonda üst özefagus geniş ise bebekte özefagus atrezisinden şühelenilir.Ayrıca polihidramnios da görülür. Bu verilerin olduğu durumda annenin özellikle son aylarda hamilelik takıbının yenidoğan yoğun bakımı ve çocuk cerrahisi merkezi olan merkezlerde kadın doğum ekibi ile izlenmesi ve doğumun yapılması gerekir. Ösefagus atrezisi doğmadan önce teşhis edilirse ya da ilk altı saat içinde teşhis edilirse tedavide başarı şansı oldukça yüksektir. ÖA’li doğan bir yenidoğan tükrüğünü yutamaz ve ağızda birikir. Bu durumdaki bebekler beslenmeden incelenmelidir ki yenidoğan zatüresi olmasın bu şekilde cerrahiden iyi sonuç alınır.

    Emerken veya biberonla beslenirken boğulmalar olur ve rahat nefes alamaz ise ve yenidoğan pnömönisi gelişiyorsa antibiotik tedavsinden sonuç alır fakat antibiotik kesilince tekrar şikayetler başlar ise bu durum H tipi fistülü işaret eder bu yönden hemen incelenmelidir.

    Özefagus atrezisi ve anal atrezide yandaş anomaliler çok sıktır ve anomaliler VACTERL şeklinde kısaltılan vertebra, anorektal malformasyon, kardiyak, trakeoözofageal fistül, renal, radial displazi ve uzuv (ekstremite) defektlerinden oluşmaktadır.

    Ağızda tükrük biriken yenidoğmuş bebekte ağızdan mideye gönderilmeye çalışılan sondanın mideye gitmemesi ve tam bu sırada çekilen kontraslı üst poşu gösteren bebek grafisi ile tanı konulur. Açık yada uygun koşullar olduğunda kapalı operasyonla onarılır.

  • Etik bursa da sünnet

    Sünnet Nedir?

    Sünnet, penisin uç kısmını örten derinin cerrahi bir işlemle çıkarılmasıdır. Sünnet dünyadaki en eski ve en sık uygulanan cerrahi girişimlerden biridir.

    Sünnet Hangi Yaşta Yapılmalıdır ?

    Sünnet yaşı olarak herhangi bir fikir birliği yoktur. Sünnete seçmeli bir cerrahi işlem gözüyle bakıldığında çocuğun geçirmek zorunda olduğu Endişe verici ve ne olursa olsun canının yanmasına yol açacak bu işlemin Onun en az sıkıntı çekeceği ve anılarında yer almayacağı bir yaşta yapılması önemlidir.

    Sünnet yaşı belirlenirken 2 konu çok önemli hale gelmektedir. Bunlardan birincisi çocuğun yaşına uygun anestezi seçeneğidir. 2. Önemli konu ise yine sünnet uygulanacak çocuğun yaşına uygun bir ortamı olmasıdır.

    Etik Bursa Sünnet ve Çocuk Cerrahisi Kliniği tarafından sünnetler hem lokal anesteziyle hemde genel anesteziyle yapılabilmektedir. Aileler daha çok lokal anestezi ile sünneti tercih etseler de biz 1 ve 5 yaşları arasında genel anestezi ile sünnet yapıyoruz. 1 yaş altı bebeklerin başka sorunu yoksa çoğunlukla lokal anesteziyle sünnet yapıyoruz. 5 yaş üzeri çocuklarda çocuk ve ebeveynlerle birlikte karar veriyoruz.

    Sünnette karar verilirken sünnetin hangi ortamda yapılacağı da önemlidir. Hastanelerde çok önemli ve büyük ameliyatlar başarı ile yapılabilmekte iken çoğunlukla hasta olmayan bir sünnet çocuğuna göre tasarlanmış bir ortam bulunamamakta yada oluşturulmamaktadır. Maalesef bir çok hastanede büyük hastalar ve çocuklar aynı katta yatırılmakta, randevu durumuna göre bazen çok yataklı odalar kullanılmakta hatta bazen hasta çocuklarla küçük bebekler yan yana aynı odada yatırılmaktadır. Bu durum hasta olmayan ancak zaten stresli sünnet çocuğunu ve aileyi daha da endişelendirmektedir. Bu nedenle aileler sünnet kararı verilirken çocuğun yaşına uygun ortamın sağlanıp sağlanamayacağını araştırmalıdır.

    Sünnet öncesi, sünneti yapacak hekim tarafından çocuk muayene ile değerlendirilmeli. En uygun anestestezi ve ortam belirlenmelidir.

  • Çocuğumu sünnet etmeyi planlıyorum. Ama !!!

    Sünnet basit bir işlem midir?

    Sünnet cerrahi bir işlem olduğundan hafife alınacak bir işlem değildir. Uzman hekimler tarafından yapılmadığı taktirde çocuğun geri kalan hayatını etkileyebilecek ciddi sıkıntılara yol açabilir. Uzman olmayan ellerde yapılan sünnetlerde sünnet komplikasyonları oldukça yüksektir. Profesyonel kişilerce yapılan sünnetlerde komplikasyon %5 iken, sağlık teknisyenlerinin yaptığı sünnetlerde %10, geleneksel sünnetçilerin yaptığı sünnetlerde ise %85’e varan komplikasyon oranları vardır ve bu oranlar toplu sünnetlerde daha da arttığı bilinmektedir.

    Sünnet derisinin altında pipinin üzerindeki beyaz salgının temizlenmesi gerekir mi?

    Sünnet derisinin glans penis üstünden kaymasını sağlayan beyaz renkli bu fizyolojik salgıya Smegma denir. Ebeveynler tarafından sünnet derisinin geriye çekilip bu salgının temizlemesi gereksiz ve zararlı bir işlemdir. Smegma salgısının sünnet cerahisi esnasında temizlenmesi yeterlidir.

    Hangi yaş aralığı sünnet için uygun değildir?

    4-6 yaş döneminde erkek çocukların ruhsal-cinsel gelişimi açısından kritik bir dönemdir. Çocuk örselenmeden ruhsal-cinsel gelişimini tamamlayabilmesi için tıbben zorunluluk olmadıkça 4-6 yaş arasında sünnetten kaçınılması uygundur.

    Çocuğumu bezli iken sünnet edebilirmiyim?

    Günümüzde sünnetin olası psikolojik etkileri kaygısı ile, genellikle eğitimli ebeveynlerin yenidoğan sünnetini ya da ilk yaşlarda sünnet yaptırma isteği artmış olduğunu görülmektedir.

    Bezli bebeklerde sünnet işlemi sonrası takiplerinin rahat olduğu saptandığından, bizlerde bu yaşlarda sünnet cerrahisini önermekteyiz.

    Sünnet cerrahisi öncesinde uzman hekim muayenesi gereklimidir?

    Sünnet işlemi öncesinde uzman muayenesi çok önemlidr. Çünkü yapılan genital muayenede hipospadias (Resim-1), inmemiş testis, inguinal herni, gömük penis (Resim-2) ve varikosel gibi inguinal bölge ek genital anomaliler saptanabilir. Bu ek probleme göre cerrahi zamanı ertelenebilnir veya ek patoloji ile beraber sünnet cerrahiside yapılır. Hasta aynı anestezi ile ek patolojilerinden kurtulmuş olur.

    Uzman olmayan ellerde sünnet yaptırırsak ne gibi problemler ile karşılaşabiliriz?

    Yukarıda sayılan ek patolojilerin uygun zamanda tedavi edilme şansı kaybolur. Ayrıca kullanılan sünnet metoduna göre glans penis dediğimiz pipi ucuyla veya pipi cildi ile ilgili problemler olan; yetersiz sünnet (Resim3) ve penil mukozanın uzun bırakılmasına (Resim-4) bağlı problemler ile karşılaşırsanız, çocuğunuza ikinci kez operasyon gerekebileceğinden uzman hekimlerin cerrahi yapmasını tercih etmelisiniz.

    Evde lokal anestezi ile çocuğumu sünnet edebilirmiyim?

    Lokal anestezi altında sünnet edilen çocuğun acı duymaması mümkün değildir. Üstelik çok yoğun bir endişe ve korku yaşar. Dahası, çocuğun endişesi ve tepkilerinden etkilenen cerrah ve ekibinin aceleyle girişimi yapmaya kalkmaları hata riskini artırır. Ek olarak evde oluşturulan ortamın temizliği ve sterilitesi yetersiz olduğundan, sünnet sonrasında enfeksiyon görülme ihtimali hastane ortamına göre yüksektir.

    Çocuğumun sünnet işlemi için en uygun ortam neresidir?

    Sünnetin, uygun koşullarda ve deneyimli kişiler tarafından yapılmamasından dolayı peniste kalıcı hasarlar ya da hayati tehlike oluşabilir. İşlem, enfeksiyon bulaşma riskini azaltmak amacıyla temel cerrahi prensiplere uygun olarak ameliyathane ortamında gerçekleştirilmelidir.

    Sünnet işlemi esnasında anestezi gereklimidir?

    Sünnet işlemi boyunca uygun anestezi ve analjeziyi (ağrının giderilmesi) sağlamak çok önemlidir. Çocuk Cerrahları genellikle sünneti genel anestezi altında yapmayı tercih ederken bazı cerrahlar, lokal anestezi kullanmaktadırlar. İlk 3 ayda bebekler hareketleri rahat kontrol edildiğinden sünnet işlemi lokal anesteziylede yapılabilinir. 3 aydan sonra genel anestezi altında cerrahi uygulanmalıdır. Sünnet işlemi için birçok metot var.

    Hangisini tercih etmeliyim?

    Giyotin (uçurma) metodu: Glans kesilerine neden olması nedeniyle pek önerilmese de yapan kişi için kolay ve hızlı olduğundan sık tercih edilen bir yöntemdir. Dorsal Slit ve Eksizyon: Bu teknikte saat 12 hizasından dorsal kesi yapılır daha sonra prepüsyum çepeçevre eksize edilir. Glansı görerek işlem yapıldığı için glans yaralanmaları olmaz. Oluşan mukoza ve cilt dudakları emilen dikişlerle sütüre edilir. Çocuk cerrahlarının kullandığı metot budur.

    Sünnet işleminde kanama kontrolü için hangi yöntem güvenilirdir?

    Lokal anestezi ile evlerde yapılan sünnetlerin çoğunda pil ile çalışan elektrokoter (Bilinen ismi ile = laser) kullanılmakta. Elektrokoter, hücresel düzeyde yıkım ve yakma düzeyi öngörülemediğinden sünnet için güvenilir olmayan bir cihazdır.

    Ayrıca kesilen dokularda ağrı ve kanama olmaması için kullanılan Jetokain (lokal anestezik madde) içindeki Adrenalinden (damarların kasılmasını sağlayarak kanama olmasını azaltır) dolayı bir uç organ olan pipide (penis) kanlanma bozukluğu yapabilme ihtimalinden dolayı, bu lokal anestezik maddenin sünnet için kullanılması çok sakıncalıdır. Adrenalin içermeyen lokal anestezik madde kulanımı ve oluşan kanama odaklarının bipolar koter ile durdurulması ise çok güvenilirdir. Kullanılan bipolar koter (çift uçlu ) sadece 2 ucu arasındaki dokuları yaktığından sünnet için en uygun koterdir. Cerrahi işlemi yapan kişiden kullandığı anestezik madde ve koter çeşidini mutlaka SORUNUZ !!!!!!!!

    Operasyon günü dikkat etmemiz gerekli bir durum varmı?

    Randevu saatinde hastanede olmanız ve çocuğun operasyon saatinden en az 4 saat önce yiyecek ve içecek almaması önemlidir.

    Sünnet işlemi ve sonrasında bizleri nasıl bir deneyim beklemektedir?

    Hasta kliniğe yattıktan sonra damar yolu açılır. Ameliyathane kapısında çocuğun aileden ayrılık korkusu yaşamaması için damardan dormicum verildikten sonra, çocuğunuz operasyon odasına alınır. Anestezi ekibi maske ile hastayı uyuttuktan sonra, operasyon sonrası ağrısız bir süreç için lokal anestezi ile işleme başlanılır. Sünnetin bütün süreci görerek yapılır. Bistüri ve doku makası ile dokular kesildiğinden, güvenilir bir şekilde sünnet işlemi yapılır. Damar uçları bipolar koter ile yakılır. Pansuman yapıldıktan sonra hasta uyandırılır ve aile ile beraber yattıkları servise çıkarılır. Operasyondan 1-2 saat sonra beslemeye geçilir. Aynı gün hasta taburcu edilir.

    Evde pansuman yapma gerekliliğim varmı?

    Steril şartlarda çalışıldığından sünnet sonrası pansuman gerekli değildir. Hastanın varolan pansumanı ise 2 gün sonra evde ılık su banyosı sonrasında açılır. Antibiyotikli bir pomad ile yaranın bakımı yeterlidir. Bezli bebeklerde sargı bezi açıldıktan sonra pipi ucunun beze temas etmemesi için kullanılacak kağıt bardak ile bezin sünnet bölgesine teması engellenir.

    Ne zaman kontrole gelmeliyiz?

    Evdeki takiplerde bir problem yok ise 10-15 gün sonra kontrol uygundur.

    Kontrol sonrasında dikkat etmem gereken bir durum varmı?

    Bebeklerde pipi etrafındaki yağ dokusunun fazlalığından dolayı sünnet sonrasında pipi çevresindeki yağ kütlesinin içine gömülebilir. Istenmeyen yapışıklıkların önüne geçmek için, günde bir defa altbezi değiştirilirken, pipinin 2 tarafındaki yağlı dokuya parmakla basıp pipinin tamamının doğurtulması ve etrafının temizlenmesi uygundur