Bir Site

Kategori: Anatomi

  • Genel systema cardıovasculare – genel kalp damar sistemi

    İnsanda yaşam için gerekli olan oksijenin, besin maddelerinin ve iç salgı bezleri tarafından salgılanan hormonların hücrelere taşınması, hücrelerde oluşan metabolizma artıklarının ve karbondioksitin atılması Dolaşım sistemi (Systema vasorum) ile olmaktadır. Dolaşım sistemi (Systema vasorum, Angiologia) emme basma tulumba tarzında çalışan Kalp (Cor), Kalpten organlara, organlardan kalbe kan taşıyan damarlar ile bu damarlar tarafından taşınan kandan oluşur. Bu oluşumlardan kan, yapısı ile birlikte daha kapsamlı olarak Histoloji ve Fizyoloji derslerinde incelenmektedir. Şimdi önce kalbi, sonra da damarları görelim

    COR (KALP – YÜREK)

    Cor (Kalp), dolaşım sisteminin merkezidir. İçi boş, kassel bir organdır. Şekil bakımından, Tepesi aşağıda, tabanı yukarıda, hafif basılmış bir koni şeklinde olan kalp oblik olarak durur. Kalp, göğüs boşluğu içinde Aorta ile Columna vertebralis’e, Truncus pulmonalis ile Akciğerlere, V. cava cranialis ile Göğüs boşluğu girişine (Apertura thoracis cranialis), V. cava caudalis ile Diaphragma’ya, bağlanır.

    Dolaşım sisteminin merkezi organı olan Kalp (Cor), içi boşluklu, musculer bir yapıda olup, bir emme – basma tulumba gibi çalışarak damarlardaki kanın hareketini sağlar. Kalp, göğüs boşluğu içinde, Alt Mediastinum’un orta bölümünde, iki akciğer arasında Pericardium adı verilen torbanın içinde yer alır. Göğüs boşluğunun tam ortasında değil, biraz solunda yer alır.

    Kitlesinin 2/3’ü orta hattın solunda, 1/3’ü orta hattın sağında yer alır. Kalbin, erişkin bir erkekteki uzunluğu 12 cm genişliği 9 cm kalınlığı (ön-arka çapı) 6 cm. ağırlığı 300 gr kadardır. Erişkin bir kadında, boyutlar yarımşar cm kadar daha küçük, ağırlık ise 250 gr.dır.

    PERICARDIUM – PERICARD

    Pericardium, kalbin şekline uyan ve onu dıştan çepeçevre saran torba şeklinde bir örtüdür. Kalbe giren ve kalpten çıkan damarların kalbe yakın kısımlarını da örter. İki yapraktan oluşmuştur. Bu yapraklardan birincisi Pericardium fibrosum’dur ve dışta bulunur. İkincisi ise Pericardium serosum’dur ve içte yeralır. Pericardium fibrosum fibroz bağ dokudan yapılmıştır. Kalbi tümüyle örttükten sonra Kalbin Apex cordis kesiminde bir ligament oluşturur. Bu ligament ile Diaphragma’ya bağlanır.

    Pericardium serosum seröz iki yapraktır. Biri Pericardium fibrosum’un iç yüzünü örten diğeri kalbin dış yüzünü örten iki katman gösterir. Bu katmanlar Lamina parietalis ve Lamina visceralis’tir. Lamina parietalis, Pericardium fibrosum’un kalbe dönük yüzünü örter ve ona sıkıca yapışır. Basis cordis bölgesinde Truncus pulmonalis ve Aorta’nın köklerini Vagina serosum arteriosum oluşturarak sarar kalbin üzerine devrilir bu kez onu sıkıca sarar. Bu katmanda Lamina visceralis veya Epicardium’dur. Pericardium serosum’un Lamina parietalis’i ile Lamina visceralis’i arasında bir boşluk kalır. Bu boşluğa Cavum pericardii denir. Bu boşluk içinde bir sıvı bulunur. Bu sıvıya Liquor pericardii denir. Bu sıvı, Cavum pericardii içinde kalp duvarlarını kaygan tutar dolayısıyla hareketleri sırasında sürtünme ve aşınmadan zarar görmesi söz konusu olmaz. Bu sıvının miktarı genellikle ölümden sonra ya da Pericardium hastalıklarda artış gösterir. Pericardium serosum’un Lamina parietalis’i Lamina visceralis halinde kalbin üzerine devrilirken, büyük damarların kökünde iki çıkmaz oluşturur. Bunlardan biri Lamina parietalis ile Lamina visceralis’in birbirine geçiş yerindedir. Buna Sinus obliquus pericardii denir. İkincisi Aorta ile Truncus pulmonalis’i saran yaprak arasındadır. Bu da Sinus transversus pericardii’dir

    KALBİN DIŞ YÜZÜ

    Koni şeklindeki kalbin tepesine Apex, tabanına Basis denir. Apex serbest olduğu halde, Basis’e kalbe girip çıkan büyük damarlar tutunur. Öne, sola ve aşağıya bakan kalp tepesi 5.- 6. kaburgalar arası aralıkta ve orta hattın yaklaşık 9 cm solunda yer alır. Kalbin sistolü (kasılması) sırasında bu noktada Kalp Tepe Vurumu (Ictus cordis) gözlenir ve hissedilir.

    Kalbin 4 yüzü ve 4 kenarı ayırt edilir. Konveks olan ön yüze Sternokostal yüz, Diafragma üzerine oturan düz alt yüze Diafragmatik yüz, Akciğerlerin Mediastinal yüzlerine bakan sağ-sol yüzlere de Pulmoner yüzler denir. Sterno – costal ve Diafragmatik yüzlerde uzunlamasına seyreden içinde Coroner damarların dallarının uzandığı Interventriküler oluklar (Sulcus interventricularis) bulunur. Ön ve alt yüzlerin birleştiği Alt kenar Keskin bir kenar (Margo acutus – Sağ ventrikül oluşturur) şeklinde olduğu halde Ön ve Alt yüzlerin solda birleştikleri ve Sol ventrikülün oluşturduğu Sol kenar (Margo obtusus) Künttür. Sağ kenar Sağ atrium, Üst kenar Sol atrium tarafından oluşturulur.

    Sternocostal yüzün üst Sağ tarafında Sağ kulakçık (Auricula dextra) Sol tarafında Sol kulakçık (Auricula sinistra) ikisi arasında Aorta ve Truncus pulmonalis görülür.

    Kalbin dış yüzü parlak ve kaygandır. Bu parlaklık kalbin dış yüzünü örten Epicardium veya Lamina visceralis’ten ileri gelir. Kalbin geniş olan ve yukarıda yer alan tabanına Basis cordis, altta bulunan tepe, uç kesimine de Apex cordis denir. Apex cordis’te, Sulcus interventricularis paraconalis ile Sulcus interventricularis subsinuosus’un birleştiği yerde Incisura apicis cordis denilen bir çentik bulunur.

    Kalbin dış yüzünde az veya çok miktarda yağ ile dolu başlıca üç oluk görülür. Bu oluklar Sulcus coronarius, Sulcus interventricularis paraconalis (Sulcus longitudinalis sinister) ve Sulcus interventricolaris subsinuosus (Sulcus longitudinalis dexter)’tur.

    Sulcus coronarius: Atrium’larla Ventriculus’lar arasındaki sınırı dıştan belirleyen bir oluktur. Kalbin etrafını çepeçevre dolaşır. Sadece Facies auricularis’te Truncus pulmonalis ile kesintiye uğrar. Aynı zamanda Ventriculus’lar ın basis’ini oluşturur. Bu oluk içinde A. coronaria sinistra’nın Ramus circumflexus sinister’i, A. coronaria dextra’nın ince bir dalı ve V. cordis magna bulunur.

    Sulcus interventricularis paraconalis: Kalbin sol yüzü veya Auricular yüzü üzerinde bulunan bir oluktur. İki Ventriculus arasındaki sınırı belirler. Sulcus coronariustan başlar. Apex cordis’e kadar uzanır. Bu oluğun içinde A. coronaria sinistra’nın Ramus interventricularis paraconalis ismindeki dalı ile V. cordis magna’nın aynı isimli dalı bulunur.

    Sulcus interventricularis subsinuosus: Sulcus interventricularis paraconalis’e oranla daha sığ bir oluktur. Sulcus coronarius’tan başlar. Bu oluk içinde A. coronaria dextra’nın Ramus interventricularis subsinuosus adındaki dalı ile V. cordis media seyreder.

    Yukarıda bildirilen oluklardan başka bir de Sulcus intermedius vardır. Sadece sığırda bazen de köpeklerde bulunur. Margo ventricularis sinister üzerinde yer alır. Sulcus coronarius’tan başlar, Apex cordis’e varmadan sonlanır. Diğer oluklara oranla siliktir. İçinde Ramus circumflexus sinister’in bir dalı Ramus intermedius (Marginis ventricularis sinistri) seyreder.

    KALBİN İÇ YÜZÜ

    Dıştan bakıldığı zaman kalbin bir bütün organ olduğu görülür. Oysa içten dikey bir bölme ile iki kalp yarımına ayrılır. Kalp yarımlarından biri önde ve sağ tarafta bulunur. Sağ atrium ve Sağ ventriculus tarafından oluşturulur. Sağ atrium ve Sağ ventriculus’u kapsayan kalp yarımı venöz kan içerir. Diğer kalp yarımı arkada ve sol tarafta yeralır. Sol atrium ve Sol ventriculus tarafından oluşturulur. Sol atrium ve sol ventriculus’u kapsayan kalp yarımı arteriyel kan içerir.

    Kalbi içten iki yan yarıma ayıran dikey (vertikal) bölmenin iki Atrium arasındaki kesimine Septum interatriale, iki Ventriculus arasındaki kesimine Septum interventriculare denir. İki Atrium’dan sağdakine Atrium dextrum, soldakine Atrium sinistrum adı verilir. İki Atrium (Atrium cordis) kalbin taban kesiminde bulunur. Aynı şekilde iki ventriculus’tan sağdakine Ventriculus dexter, soldakine Ventriculus sinister denir. İki Ventriculus (Ventriculus cordis) kalbin uç, tepe kesiminde yer alır.

    Atrium’ların temel görevleri Venalar ile kalbe getirilen kanı toplamaktır. Sağ atrium, içinde toplanan kanı, üzerinde kapaklar bulunan ve Ostium atrioventriculare dextrum denilen bir delik aracılığı ile Sağ ventriculus’a; Sol atrium ise yine üzerinde kapaklar bulunan ve ostium atrioventriculare sinistrum denilen bir delik aracılığı ile Sol ventricus’a boşaltır. Atriumlar içerdikleri kanı hemen alt kesimlerinde yer alan ventriculus’lara ilettikleri için çok zayıf bir kas katmanına sahiptir. Oysa Ventriculus’lar kapsadıkları kanı daha uzaklara pompaladıkları için atrium’lara oranla çok daha kuvvetli bir kas katmanına sahiptir. Hiç şüphesiz yapı itibariyle Ventriculus’lar arasında da belirgin farklar vardır. Çünkü Sağ ventriculus, içindeki kanı hemen yakınındaki Akciğerlere pompalar. Yolun yakınlığı nedeniyle fazla bir kuvvete ihtiyaç göstermez. Sol ventriculus ise içindeki kanı vücudun her tarafına, en uzak bölgelere pompalamakla görevli olduğu için son derece kuvvetli bir kas katmanına ihtiyaç gösterir.

    İki atrium, Septum interatriale ile birbirinden kesin olarak ayrılmıştır. Yani bir kommunikasyon söz konusu değildir. Ancak fötusta her iki Atrium Foramen ovale denilen bir delik ile iştirak halindedir. Bu delik doğumdan 2-3 hafta sonra kapanır ve yerinde Fossa ovalis adı verilen belli belirsiz bir çukur kalır. Açık renkli, yuvarlak bir alan durumundaki bu çukurcuk Septum interatriale’nin Atrium dextrum’a bakan yüzünde yer alır.

    İki ventriculus, Septum interventriculare denilen bir bölme ile birbirinden ayrılır. Bu bölmenin büyük bölümü kalın bir kas katmanından yapılmıştır. Bu nedenle bu bölüme Pars muscularis denir. Septum interventriculare’nin en üst kısmındaki ince fibröz yapıdaki bölümüne ise Pars membranacea’dır. Pars membranacea, Valva aortae’nin hemen altında bulunur.

    ATRIUM SINISTRUM – SOL KULAKÇIK

    Atrium sinistrum (Sol kulakcık), kalbin sol ve arka kesiminde, Ventriculus sinister’in üstünde yer alır. Tavanına Akciğerlerden kalbe temiz kan taşıyan Vena pulmonalis’ler açılır. değişik çaptaki bu damarların sayısı 4-5 arasındadır. Deliklerine Ostium venorum pulmonalium adı verilir. Bu deliklerde kapak bunmaz. Atrium sinistrum öne ve sola dönük bir Auricula sinistra’ya sahiptir. Auricula sinistra’nın serbest kenarı çentiklidir. Sağ auricula’ya oranla daha dar ve daha uzundur. İç yüzünde Mm. pectinati mevcuttur.
    Atrium sinistrum’un iç duvarını Septum interatriale yapar. Bu septumun üzerinde Valvula foraminis ovalis denilen bir kabartı bulunur.

    Atrium sinistrum ile Ventriculus sinister arasında, Ostium atrioventriculare sinistrum denilen bir delik bulunur. Yaklaşık iki parmak genişliğindeki bu delik fibröz bir doku ile çevrelenmiştir. Anulus fibrosus denilen bu sert dokuya iki kuspisli bir kapak yapışır. Bu kapağa Valva atrioventricularis sinistra (Valva bicuspidalis veya Valva mitralis) denir. Kuspisler kalın ve dayanıklıdır. Cuspis septalis ve Cuspis parietalis olmak üzere iki tanedir. Cuspis septalis (Cuspis anterior) daha kuvvetlidir, Deliğin (Ostium atrioventriculare sinistrum’un) ön ve iç tarafında yer alır. Cuspis parietalis (Cuspis posterior) ise aynı deliğin arka ve yan tarafında bulunur.

    VENTRICULUS SINISTER – SOL KARINCIK

    Ventriculus sinister (Sol karıncık), kalbin solunda ve arka kesiminde yer alır. Aynı zamanda Atrium sinistum’un altında bulunur. Sağ ventriculus’a oranla daha uzundur. Dış yüzü dışbükeydir. Boşluğu dardır. Boşluk kalbin ucuna (Apex cordis’e) kadar uzanır. Bu nedenle Apex cordis sadece Sol ventriculus’un duvarları tarafından oluşturulur.

    Ventriculus sinister’in duvarı kalındır. Bu kalınlık fonksiyonel bir zorunluluğun sonucudur. Duvarının iç yüzünde iki tane M. papillaris bulunur. Bunlar M. papillaris subauricularis (M. papillaris anterior) ve M. papillaris subatrialis’tir. (M. papillaris posterior). Her bir M. papillaris’ten çıkan ve sayıları 6-10 arasında değişen Chorda tendinea’lar Ostium atrioventriculare sinistrum’un iki kuspisine tutunur.

    Ventriculus sinister ile Atrium sinistrum arasındaki iştiraki sağlayan delik Ostium atrioventriculare sinistrum’dur. Bu delikte iki kuspisli, Valva atrioventricularis sinistra (Valva bicuspidalis veya Valva mitralis) denilen bir kapak bulunur.

    Ventriculus sinister. Aorta’nın başlangıç deliği olan Ostium aortae’yi de kapsar. Bu delik (Ostium aortae), Ostium atrioventriculare sinistrum ile aynı doğrultuda, ancak onun sağında yer alır. Deliğin ağzında Valva aortae denilen bir kapak bulunur. Aorta’ya gönderilen kanın Ventriculus sinister’e geri dönmesini önleyen bu kapak, üç semilunar kapakcıktan oluşur. Bu semilunar kapakçıklardan biri Valvula semilunaris septalis’tir, Ostium aortae’nin arkasında yer alır. İkincisi Valvula semilunaris dextra’dır, aynı deliğin sağında yer alır. Üçüncüsü ise Valvula semilunaris sinistra’dır. Ostium aortae’nın solunda bulunur. Semilunar kapakcıkların serbest kenarlarında, Noduli valvulorum semilunarium denilen kabartılar ya da kalınlaşmalar ile, Lunulae valvulorum semilunarium adı verilen yarımay şeklinde dar bölgeler bulunur. Noduli valvulorum semilunarum, üzerinde bulunduğu kapakçığın damar duvarına yapışmasına engel olur.

    ATRIUM DEXTRUM – SAĞ KULAKÇIK

    Atrium dextrum (Sağ kulakçık), kalbin sağ ve ön kesiminde Ventriculus dexter’in üstünde yer alır. Gelişimini tamamlamış bir kalpte Atrium dextrum, Asıl Atrium boşluğu ve Sinus venorum cavarum diye iki kısım gösterir. Bu iki kısım Crista terminalis denilen belirgin bir kabartı ile birbirinden ayrılır. Bu crista’ya dıştan Sulcus terminalis adı verilen bir oluk uyar. Sinus venorum cavarum ise iki Vena cava’nın delikleri arasındaki düz alandır. Yada V. cava superior, V. cava inferior ve Sinus coronarius’un açıldığı yerdir. Bu duruma göre Atrium dextrum, Ostium venae cavae superioris’i, Ostium venae cavae inferior’u ve Ostium sinus coronarii’i kapsar. Atrium dextrum ayrıca Ventriculus dexter ile iştirakini sağlayan Ostium atrioventriculare dextrum’u da kapsar. İki Vena cava’nın açıldığı yerin arasında bir tümseklik vardır. Kas ipliklerinin oluşturduğu bu tümseğe Tuberculum intervenosum denir. Tuberculum intervenosum hem Vena cava’lar ile zıt yönde gelen kan akışının birbirine engel olmamasını sağlar, hem de kanın Venalara geri dönmesine engel olur. Ostium sinus coronarii, Ostium venae cavae cranialis’in tabanında ya da Atrium’un alt duvarı ile Septum interatriale’nin birleşim yeri yakınında bulunur. Deliğin ağzında Valvula sinus coronarii denilen bir kapak bulunur. Kapak deliğin sağ tarafında yer alır ve pek belirgin değildir. Sinus coronarius’a V. cordis magna, V. cordis media, V. cordis parva, adındaki venalar açılır.

    Septum interatriale’nin Atrium dextrum’a dönük yüzünde, açık renkli, yuvarlak, çukur bir alan görülür. Fossa ovalis adı verilen bu çukur alan intrauterin hayattaki Foramen ovale’nin kapanmasından oluşur. Bazı durumlarda bu delik açık kalabilir.
    Atrium dextrum, sol tarafa dönük, üçgen şeklinde bir Auricula dextra’ya sahiptir. İç yüzünde Mm. pectinati bulunur.

    Atrium dextrum’un tabanında kanın Ventriculus dexter’e geçmesini sağlayan bir delik, Ostium atrioventriculare dextrum bulunur. Bu delik, Valva atrioventricularis dextra (Valva tricuspidalis) denilen bir kapak kapsar. Kapak, muntazam olmayan üçgen şeklinde, uçları içe dönük üç adet kuspise sahiptir. Kuspisler tutundukları yere göre Cuspis angularis (Cuspis anterior), Cuspis parietalis (Cuspis posterior) ve Cuspis septalis diye isimlendirilir. Cuspis angularis, Ostium atrioventriculare dextrum’un önünde ve sol tarafında bulunur. Cuspis parietalis aynı deliğin arkasında ve solunda, Cuspis septalis ise Septum interventriculare üzerinde bulunur. Bu kuspisler Ventriculus dexter’in diyastolu sırasında Ventrikulus boşluğuna sarkmış olarak bulunurlar. Her iki yüzü de Endokard ile örtülüdür. Özellikle Atrium dextrum’a bakan yüzleri parlak ve düzgündür. Serbest kenarlarından Chorda tendinea denilen kirişçikler çıkar, Ventriculus dexter’in yan duvarı ile Septum interventriculare üzerindeki meme başı biçimindeki M. papillaris’lere yapışırlar.

    VENTRICULUS DEXTER – SAĞ KARINCIK

    Ventriculus dexter (Sağ karıncık), kalbin önünde ve sağ tarafında yer alır. Aynı zamanda Atrium dextrum’un alt tarafında bulunur. İçindeki kanı yakınındaki Akciğerlere pompaladığı için fazla bir kuvvete ihtiyaç göstermez. Bunun için duvar kalınlığı Sol ventriculus’unkinden daha incedir. Kapsadığı M. papillaris’ler ve Chorda tendinea’lar yönünden de dikkate değer derecede zayıflık gösterir.

    Ventriculus dexter biri Atrium dextrum ile iştirakini sağlayan Ostium atrioventriculare dextrum, diğeri Truncus pulmonalis’in başlangıç deliği olan Ostium trunci pulmonalis olmak üzere iki delik kapsar. Bu iki delik arasında Crista supraventricularis denilen bir çıkıntı bulunur. Ostium atrioventriculare dextrum, Atrium dextrum konusunda anlatıldığından burada tekrar edilmeyecektir. Ostium trunci pulmonalis, Truncus pulmonalis’in başlangıç deliğidir. Anulus fibrosus trunci pulmonalis denilen bir Anatomik yapı ile sınırlandırılmıştır. Deliğin ağzında Valva trunci pulmonalis denilen bir kapak bulunur. Bu kapak üç kapakçıklıdır. Kapakçıklardan biri Valvula semilunaris intermedia’dır (Valvula semilunaris anterior) ve deliğin önünde yer alır. İkincisi Valvula semilunaris dextra’dır, deliğin sağında ve arkasında bulunur. Üçüncüsü ise Valvula semilunaris sinistra’dır. Bu da deliğin solunda ve arkasında yer alır. Ventriculus dexter’in sistol devresinde bu kapaklar Truncus pulmonalis’in yan duvarlarına itilir, böylece deliğin açık kalması dolayısıyla kanın Ventriculus dexter’den Truncus pulmonalis’e geçmesi sağlanır. Diyostol evresinde ise kapakçıkların serbest kenarları karşı karşıya gelir, Ostium trunci pulmonalis’i kapatır. Deliğin kapanmasıyla Truncus pulmonalis’e atılan kanın tekrar Venticulus’a dönmesi engellenmiş olur.

    Ostium trunci pulmonalis’teki kapakçıklar yarımay şeklindedir. Damar ve kas dokusundan yoksundur. Serbest kenarlarının orta kesiminde düğümcükler ya da kabartılar görülür. Fibröz dokunun kalınlaşmasından oluşan bu düğümcüklere Noduli valvulorum semilunarium adı verilir. Her bir kapak üzerinde yarımay biçiminde, dar bir bölge görülür ki buna da Lunulae valvulorum semilunarium denir.
    Ventriculus dexter’de üç tane M. papillares bulunur. Bunlardan biri, Papillar kasların en büyüğü ve Ventrikulusun yan duvarında bulunan M. papillaris magnus’tur (M. papillaris anterior). Diğer ikisi ise M. papillares parvi (M. papillaris posterior) ve M. papillaris subarteriosus’tur (M. papillaris septalis).

    KALP HAKKINDA KLİNİK BİLGİLER

    Patent foramen ovale : Eğer başka bir konjenital anamoli nedeni ile Sağ vertikül veya Sağ atriumda basınç yükselmesi olursa Foramen ovale kapanamaz. Bu olguya Patent foramen ovale denir. Açıklık geniş kalırsa sistematik dolaşıma ileri derecede venöz kan karışacağı için bebek derisinin rengi siyanoz nedeniyle maviye dönüşür (Mavi hastalık). Olgu ameliyatla düzeltilmelidir.

    KALBİN YAPISI

    Kalbin duvarları üç katmandan oluşur. Üst üste sıralanan bu katmanlar dıştan içe doğru Epicardium, Myocardium ve Endocardium’dur.

    Epicardium : Kalbin en dış katmanıdır. Pericardium serosum’un Lamina visceralis’i tarafından oluşturulur. Kalbin kas katmanını, Kalbe giren ve Kalpten çıkan büyük damar köklerini sıkıca sarar. Etraflı bilgi Pericardium konusunda anlatıldığında burada tekrar anlatılmayacaktır..

    Myocardium : Epicardium’dan sonra gelen ikinci katmanıdır. Kalp duvarının kas katmanıdır. Özellikleri bakımından iskelet kaslarına da düz kaslara da benzer. Ancak kalp kası iplikleri yanal uzantılarla birbirine bağlanmışlardır. Atrium duvarındaki kas katmanı ile Ventriculus duvarındaki kas katmanı Anulus fibrosus’lar ile birbirlerinden ayrılmıştır. Bunun sonucu olarak Atrium’lar ile Ventriculus’lar ayrı ayrı çalışabilmektedir. Kas sistemleri birbirlerinden ayrı olmalarına rağmen bu iki sistem arasında fonksiyonel bir ilişki vardır. Bu ilişki özel bir yapıya sahip olan His demetleri tarafından sağlanır. Atrium’ların kas katmanı Ventriculus’ların kas katmanından çok daha incedir. Atrium’ların kas katmanı ipliklerinin yönlerine göre biri yüzeysel, diğeri derin olmak üzere iki katman halindedir. Yüzeysel olan katman sirküler seyirli kas ipliklerinden oluşur. Bu iplikler her iki Atrium’u birlikte sarar, dolayısıyla Atrium’ları birbirine bağlar. Derin kas katmanının iplikleri her bir Atrium’un tavanında önden arkaya doğru seyrederek yer yer kalınlıklar oluşturur ve Anulus fibrosus’larda son bulurlar.

    Ventriculus’ların kas katmanı çok kalındır. Bu kalınlık fonksiyonel bir zorunluluğun sonucudur. İki ventriculus’un kas katmanı kalınlığı da aynı değildir. Ventriculus’lar konusunda da belirtildiği gibi, Ventriculus sinister’in kas katmanının kalınlığı Ventriculus dexter’ inkinden 2 – 2,5 kat daha fazladır

    Ventriculus’ların kas katmanı, ipliklerinin seyrine göre sınırları pek belirgin olmayan dış, orta ve iç olmak üzere üç katman halindedir. Kas ipliklerinin seyirleri dış ve iç katmanlarda uzunlamasına (longitudinal) olduğu halde orta katmanda dairesel (circuler) seyirlidir. İki ventrikulus için ortak olan dış katman Basis cordis’ten Apex cordis’e doğru seyreder ve bu bölgede diğer katmanın iplikleri ile birleşmek suretiyle Vortex cordis’i oluştururlar. Orta katmanın iplikleri özellikle Basis cordis bölgesinde çok daha fazla, Apex cordis kesiminde ise daha az derecede bulunur. Bu bakımdan söz konusu kesimin kalınlığı diğer bölgelere göre daha azdır. Her bir Ventriculus’u ayrı ayrı saran bu iplikler Anulus fibrosus’ta sona ererler. Üç katmana ait kas iplikleri M. papillares’lere giderler.

    ENDOCARDIUM

    Myocardium’dan sonra gelen katmandır. Kalbin iç yüzünü yani boşluklarını, boşluklardaki Anatomik oluşumları tamamen döşeyen parlak ve düz bir zardır ve Myocardium’a sıkıcı yapışmıştır. Kalınlığı tüm yüzeyde aynı değildir. Kalınlık kanın kalp duvarları üzerindeki sürtünmesinin çok olduğu yerlerde fazla, sürtünmenin az olduğu yerlerde ise azdır. Bu bakımdan özellikle Ostium aortae, Ostium trunci pulmonalis ve Ostium atrioventriculare dextrum et sinistrum düzeyinde belirgin bir kalınlık gösterir.

    Endocardium’un kalp boşluklarına bakan yüzü endotel hücrelerden yapılmıştır. Bundan dolayı kalp boşluklarının iç yüzü parlak ve kaygan bir görünümdedir. Myocardium’a dönük yüzü ise bağ dokudan yapılmıştır. Elastik iplikleri, düz kas ipliklerini, kan damarlarını ve bunlara ek olarak kalbin uyarımlarını ileten Purkinje ipliklerini kapsar.

    KALBİN UYARI VE İLETİM SİSTEMİ

    Kalp boşluklarının belirli bir düzen içinde, ritmik olarak daralıp genişlemesi organın innervasyonunu sağlayan Autonom sinir sistemi sayesinde olur. Ancak herhangi bir nedenle bu sistemin etkisinden uzak kalsa da kalbin kendi kendine bir süre daha çalıştığı bilinmektedir. Bu durum kalbin kendine özgü bazı uyarı merkezleri ile bu uyarıları Kalp kasına (Myocardium) ileten bir sisteme sahip olduğunu gösterir. Kalbin ritmik konttaksiyonlarına neden olan uyarı merkezlerine Düğüm, Nodus adı verilir. Kalp başlıca iki uyarı merkezine sahiptir. Düğümler halinde bulunan bu merkezler Nodus sinuatrialis (Keith – Flack düğümü) ve Nodus atrioventricularis’tir (Tawara -Aschof düğümü). Nodus sinuatrialis, V. cava superior’un (cranialis’in) Atrium dextrum’a açıldığı yerde, ya da ostium V. cavae cranialis’in Atrium dextrum duvarına geçidinde bulunur. Nodus artioventricularis ise Septum interventriculare’nin Septum interatriale’ye geçidinde, Ostium aortae’deki Valvula semilunaris septalis’in tabanında yer alır. Nodus sinuatrialis’te meydana gelen uyarı Nodus atrioventricularis’e ulaşır. Buraya ulaşan uyarıların Kalp kasına iletilmesi ise His demetleri adı verilen özelliklere sahip lifler aracılığı ile olur. His demetleri, Nodus atrioventricularis’ten başlangıç aldıktan sonra Septum interventriculare’nin kas kitlesi içerisinde sağ ve sol olmak üzere 2 Dala (Crus dextrum, Crus sinistrum) ayrılır. Sağ dal (Crus dextrum) Septum interventriculare’nin Sağ ventriculus’a dönük yüzünde Apex cordis’e doğru seyreder ve M. papillaris’e gider. Böylece Myocardium’un kas lifleri ile bağlantı sağlanmış olur. His demetlerinin en uç ya da en son iplikleri daha incedir. Bu iplikler Purkinje iplikleridir. Crus dextrum ve Crus sinistrum’un son dalları Purkinje iplikleri adıyla Subendocardial olarak yayılarak son bulurlar.

    KALP KASININ METABOLİZMASI

    İnsan kalbi bir günde 11 gram glukoz ve 10 gram laktat kullanır. Kalbin en önemli yakıtı esterifiye edilmiş ve edilmemiş (serbest) yağ asitleridir. Kalp enerji ihtiyacının %67’sini yağ asitlerinden sağlayabilir. Egzersiz sırasında iskelet kaslarında meydana gelen laktat kana girer; kalp kandan laktatı alarak kullanır.

    Amino asitlerinin enerji kaynağı olarak okside edilebilmeleri için önce alfa amino grubu (Alfa -NH2) ayrılır. Alfa – amino grubu ayrılan amino asitlerinden Alfa – keto asitler, oluşurlar. İnsan metabolizmasında en önemli Alfa – NH2 grubu akseptoru (alıcısı) Alfa – ketoglutarat bileşiğidir.
    Birçok amino ve Aspartat Alfa – amino grubunu Alfa – ketoglutarata transfer edince glutamat oluşur ki, sitrik asit döngüsü substratlarından birisidir. Aspartatin amino grubunu Alfa -ketoglutarata transfer den enzim Aspartat aminotransferaz enzimidir.

    Aminotrasferaz enzimleri hücrede hem mitokondride hem de sitozomda bulunurlar. Dokuda herhangi bir zedelenme, tahribat olursa, hücrelerin Aminotransferaz enzimi dışarı sızarak kana girer. Bu nedenle serumda Aminotransferaz enzimi miktarının artmış olması doku tahribatına işaret eder. Kalpte Enfarktüs olunca Kan serumunda Aspartat aminotransferaz ya da Glutamat, Okzaloasetat Aminotransferaz enzimi miktarı artar.

    Kalp enerji için çok az amino asidi kullanır ise de diğer bütün dokulardan çok Aspartat aminotaraferaz enzimi taşır.

    Kalp vücuttaki diğer dokulardan fazla oksijen kullanır, zira normal olarak kalbin metabolizması Aerobiktir. Kalbin oksijen ihtiyacı artarsa Koroner damarlardan kan akımı hızlanarak Oksijen ihtiyacı karşılanır.

    KORONER DOLAŞIMI

    Aorta kapakçığının (Valvula semilunaris’in) hemen üst tarafından, Aorta’dan ayrılan iki Koroner arteri (A. coronaria dextra ve sinistra) kalp kasını beslerler. Sol koroner arteri Aorta’yı terk edince iki kola ayrılır. Ramus circumflexus ve Ramus descendes. Birincisi Atrium’larla Ventriküller arasındaki çukurlukta (Sulcus coronarius’ta) çevremsi biçimde seyreder. İkincisi ise Ventriküller arası çukurlukta düz olarak Apex cordis’e doğru seyreder. Her iki Koroner arter bu yüzeysel seyirleri sırasında kalp kasına giren kollar verirler.
    Sağ koroner arteri, kalbin sağ kenarını çevreleyerek kalbin arka yüzünde Apex cordis’e doğru iner, Sağ atrium ve her iki ventriküle besleyici kollar verir. Kalp kasını besleyen bu iki arterin kanlarını toplayan iki vena vardır. Sol koroner arter kanının % 80 kadarı Vena cordis magna yoluyla Sinus coronarius’a açılır, bu Sinus da Sağ atrium’a açılır. Sağ koroner arterin kanı ise, Anterio- cardiac Vena yoluyla Sağ atrium’a getirilir. Bir kısım kılcal damarlar ve küçük venalar vardır ki, bunlar kanı doğruca kalp boşluklarına, Atrium ve Ventrikül’lere boşaltırlar. Bunlara Thabesius venaları denir. Ayrıca Koroner arterler ile Venalar arasında ve Koroner arterioller ile kalp dışı arterioller arasında anastomozlar vardır.

    DAMARLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER

    Vasae (damarlar), iki büyük gruba ayrılır. Bunlar kan damarları (Vas sanguinus) ve lenf damarlarıdır (Vas lymphaticum).
    Kan damarları da Atardamarlar (Arteriae) ve Toplardamarlar (Venae) diye ayrılır.

    Kalbin harekete getirdiği kanı vücudun tüm hücrelerine ulaştıran ve bu kanı tekrar kalbe geri getiren borular sistemine Kan damarları adı verilir.

    Yani Dolaşım sistemi (Systema circulatorium), içinde Kan ve Lenfa gibi sıvıların dolaştığı, kanallar (Damarlar, vasa) ile merkezi pompa organı olan kalpten oluşur. Sindirim sistemi ile alınan besin maddeleri, solunum sistemiyle alınan oksijen damar ağı yolu ile vücut hücre ve dokularına ulaşırken, hücrelerin vital aktiviteleri sonucu oluşan artık maddelerin Böbrek, Akciğer ve Deri gibi atılım organlarına iletilmesi de damar sistemi ile sağlanır.

    İnsanlar ve diğer omurgalılarda damar sistemi taşıdığı sıvının karakterine göre iki grupta ele alınır. Bu iki grup dolaşım sisteminin alt sistemleri olarak ayrı ayrı adlandırılır.

    1.İçinde Kan (Haema) taşıyan damarlar ile kanın dolaşımını sağlayan Kalp (Cor) kapalı bir sistem olup Systema cardiovasculare (Kalp – damar sistemi) olarak adlandırılır.

    2.İçinde Lenf (Lympha) taşıyan damarlar ile Lenf düğümleri (Lymphonodus) dolaşım sisteminin ikinci alt sistemi olan Systema lymphoideum (Lenfatik sistem – Lenf sistemi)’u oluştururlar.

    Kanı kalpten hedef organlara ulaştıran kan damarlarına Arter, dokularda madde alış verişini sağlayan damarlara Kapiller ve kanın kalbe geri dönmesini sağlayan damarlara Vena denir.
    Kapillerin Arter ve venalardan önemli yapı farkları vardır. Damarlar bir su borusu tesisatı gibi kanı yalnız belirli yönlere sevk eden pasif oluşumlar değildir. Dolaşım olayında aktif olarak rol oynarlar. Kanın belirli yönde devamlı olarak akmasını sağlayan en önemli neden, basınç farkıdır. Kalp emme-basma bir tulumba gibi çalışarak bu basınç farklarını yaratır. Fakat damarlar da genişleme ve daralma yetenekleri ile kalpden uzak organlarda da basınç farkının sağlanmasında kalbe yardım ederler. Ayrıca çeşitli organlara giden kan miktarının ayarlanmasını sağlarlar. Merkez sinir sistemi, Kalp ve Endokrin benzer dışında vücudun bütün organlarının her zaman belli miktarda kana gereksinimleri yoktur. Bazı durumlarda kan gereksinimleri artar. İhtiyaca göre kan gönderme işini damarlar ayarlar. Bu fonksiyon için gerekli oluşumlar damarların yapısında bulunur ve Otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilirler. Bazı organlar kanı bir miktar depo ederler. Gereksinim karşısında bu kanı vücuda bırakırlar. Bu boşaltma işini de yine organın damarları kontrol ederler. Kalp basınç farkı yaratabilmek için meydana getirdiği kuvvet çok fazladır. Örneğin; 24 saatte meydana gelen kuvvet ile, dolu bir yolcu vagonunu 75 cm. yüksekliğe kaldırmak mümkündür.

    Damarlar vücutta dağıldıkça sayı ve uzunlukları artar. Bu durumda kan basıncı gittikçe azalır. İskelet kaslarının kasılması ve göğüs boşluğu içindeki negatif basınç büyük venalar üzerine emme etkisi yapar ve kalbin işini nispeten kolaylaştırırlar.
    Sol ventrikülün sistolu sırasında kan Aorta’ya atılır. Aorta duvarında elastik lifler çok fazladır. Bunlar kalbin diyastole geçip bu kuvvet ortadan kalkınca gerilmiş olan elastik liflerin tekrar eski durumlarına dönmesi yeniden bir basınç oluşturur. Bu olay kalbe yakın bütün büyük arterlerde olur.

    Sistol ve diyastol sırasında arterlerdeki daralma ve genişlemeleri yüzeyden parmağımızı bastırarak anlayabiliriz. Buna Nabız denir. Nabız kalbin ve arterlerin çalışması hakkında bize önemli bilgiler verir.

    Arterler kalpten uzaklaştıkça daralırlar ve elastik lifler azalır. Bunun yerini sinir sistemi tarafından kontrol edilen Aktif kas dokusu alır.

    DAMAR DUVARININ GENEL YAPISI

    Damarların duvarı Tunica intima, Tunica media, Tunica externa (adventitia) olmak üzere yapı bakımından farklı 3 katman gösterilir. Bu katmanların kalınlığı ve doku miktarları damarın fonksiyonuna göre farklıdır.

    ARTERLER – ATARDAMARLAR

    1. Tunica intima : En içteki endotel katmanıdır. Bu katman kan akıntısının mekanik etkisi ile ençok karşı karşıyadır. Kıvrıntılı seyreden arterlerin konvav kısımlarında intima katmanı daha kalındır. Endotelin dışında Membrana elastica interna denilen ince katman vardır.
    2. Tunica media : Çeşitli arterlerde yapısı farklıdır. Aorta ve kalbe yakın arterlerde media katmanında daha fazla elastik doku vardır. Elastik lifler lameller meydana getirirler. Lameller arasında düz kas lifleri de vardır. Ancak bu kas lifleri damarlarını daraltmaktan çok elastik liflerin durumlarını ayarlamakla görevlidirler.
    Kalpden uzaklaştıkça elastik lifler azalır. Yerini düz kas lifleri alır. Lifler sirküler durumda seyrederek kalın bir katman meydana getiriler. Aralarında az miktarda elastik lifler vardır. Kas katmanının dışında Membrana elastica externa denilen ince bir katman vardır.
    3. Tunica externa (adventitia) : Görevi damarlar ile komşu dokular arasında ilişkiyi sağlamaktır. 3 katmanın en kuvvetli olanıdır. Kollagen ve Elastik liflerden yapılmıştır. Bu katman arter anevrizmalarını önler. Bu katmanda arterin kendisini besleyen Vasa vasorum adlı küçük kan damarları bulunur. Ayrıca arterde dağılan otonom sinir lifleri için yataklık yapar.
    Bazı arterlerde Tunica media ve Tunica intima arasında, uzunlamasına seyreden kas lifleri görülür. Bunlar sirküler liflerle beraber kasılarak arteri tamamen kapatırlar. Watzka’nın boğucu arterler adını verdiği bu arterler, Deri, Osephagus, Mide, Ovaryum ve Bronchus’larda görülür.

    ARTERIOLLER

    Arteriol adı verilen prekapiller küçük damarlarında genişleme ve daralma yetenekleri yüksektir. Düz kasları fazladır. Çapları 100 μ. dan azdır. Arterioller kan basıncına karşı büyük bir direnç oluştururlar ve kanın kapillere girmeden önce basıncının düşmesini sağlarlar. Basınç 50 -60 mm Hg. ya düşer.

    KAPILLERLER

    Kapillerler aralarında anastomoz olan bir ağ yaparlar. Buraya arterioller dökülürler. Kapiller duvarları yarı geçirgen bir zar gibi çalışır. Su, kristalloidleri ve bazı plazma proteinlerinin geçmesine izin verir, büyük moleküllerinin geçmesini ise önlerler.
    Oksijen ve besleyici maddeler kapillerin arterioler ucundan dokuya geçerler. Kapillerin venöz ucundan ise metabolik artıklar ve karbondioksit kana dönerler.
    Aktif dokularda kapiller çok fazladır (Kaslar, Bezler, Karaciğer, Böbrekler ve Akciğerler v.b.). Bu dokuların inaktif olduğu durumlarda kapillerin çoğu kapalıdır. Az aktif dokularda (Tendon ve Ligamentler) kapillerde azdır. Cornea, Lens, Kalp kapakları, Epidermis ve Hyalin kıkırdakta kapillerler yoktur.

    Kapillerlerin duvarı Endotel hücereleri, Membrana basalis ve dışta Elastik liflerden yapılmıştır. Duvarın dış yüzüne yapışmış tek tük pericyte denilen hücreler görülür. Kapiller endotel hücrelerinin kasılma yetenekleri vardır.

    Endotel hücrelerini birbirine bağlayan madde, endotel hücrelerinin ürünüdür. Bu maddede Stigmata ve Stomata denilen küçük delikler görülür. Bunlardan lökositler ve büyük moleküller geçerler. Delikler duruma göre açılıp kapanabilirler.

    Küçük moleküllü madde ve gaz alışverişini endotel hücrelerinin sitoplazması sağlar.

    Venalarda kan akımı yavaşladığı takdirde kapillerler genişlerler ve fazla sıvı geçirirler. Bu durum Dokularda Sıvı Toplanmasına (Ödem) neden olur. İltihap olayı sırasında lökositlerde fazla miktarda kapillerden geçerler.

    SINUZOIDLER

    Kapillerden daha geniş ve daha dolambaçlıdırlar. Bunlar Karaciğer, Dalak, Kemik iliği, Carotis, Adenohipofiz, Suprarenal corteks ve Paratiroid bezlerinde kapillerlerin yerini alırlar bunların duvar hücreleri çoğunlukla fagositik hücrelerdir ve retiküler lifler tarafından desteklenirler.

    CAVERNOZ DOKU
    Sünger şeklinde boşluklardır. Bu boşluklara gerektiğinde kan dolar. Bunlar Penisin Corpus spongiosum ve Corpus cavernosum’u içinde vardır. Boşlukların endoteli kapillerlere benzer. Aradaki bölümler düz kas lifleri içerirler.

    VENÜLLER
    Kanı kapiller Plexus’tan toplarlar ve birleşerek venaları yaparlar.

    VENALAR – TOPLARDAMARLAR

    Canlılarda koyu mavi renkte görülürler. Venalarda nabız yoktur. Venalar arterlerden daha fazla sayıdadır. Duvarları arterlerden daha ince ve çapları daha geniştir.

    Venalar içindeki basınç kalbe yaklaştıkça tedrici olarak azalır. Sağ atriumda basınç sıfıra yakındır.

    Venalarda kanın basınç ve akma oranı aşağıdaki faktörlerle ayarlanır
    1. Sol ventrikülün kontraksiyonu.
    2. Arterioller tarafından Kapiller yatağına ve sonra Venalara bırakılan kan miktarı.
    3. Sağ atrium ve Sağ ventrikülün etkileri.
    4. Thorax’daki negatif basınç.
    5. İskelet kaslarının kasılarak periferik venaları sağması.
    6. Yerçekiminin etkisi.

    Derin venalar genellikle arterlerle yandaş seyrederler. Aynı ismi alırlar. Birçok yerde bu yandaş venalar arterin yanında çift olarak seyrederler. Bunlara Venae commitantes denir. Yüzeysel venalar arterierden ayrı seyrederler.

    Kan kalbe esas olarak Vena cava’lar yoluyla döner. Bunun dışında arterlerle yandaş seyretmeyen 3 değişik vena sistemi vardır.

    1. Azigos sistemi
    2. Vertebral sistem
    3. Portal sistem.

    Bunlar birbirleri ile anastomoz yaparlar ve herhangi biri tıkanırsa kanı diğeri boşaltabilir. Portal sistemde kan önce bir Kapiller sistemden Venalara oradan Karaciğerdeki ikinci bir Kapiller sisteme gelir ve sonra dolaşıma katılır.

    Venaların çoğunda Kapakçıklar (Valvae) bulunur. Bunlar konkav yüzleri yukarı doğru bakan 2 veya 3 cuspis’den oluşurlar. Kapandıkları zaman kanın geri dönmesine engel olurlar. Kapakçılar bir venanın, diğer bir vena’ya açıldığı yerlerde de bulunurlar. Alt ve üst ekstremite venalarında da çok sayıda kapakçık vardır. Gövde venalarında, Portal ve Vertebral vena sistemlerinde kapak yoktur. Bu kapaklar, Abdomen basıncı fazla arttığı Defekasyon ve Thorax negatif basıncı fazla azaldığı kuvvetli Ekspirasyon durumlarında kanın Ekstremite ve baş venalarına geri dönmesini önleyemezler. Bazı organlarda özellikle Endokrin bezlerde venaların intima katmanının dışında, damar boşluğunda kabartılar oluşturan düz kas lifleri bulunur. Bunlar gerektiğinde kasılarak vena’yı boğum boğum tıkayabilirler. Beyin, Retina ve Kalp venalarında kas dokusu çok azdır. Corpus cavernosum venalarında ise kas fazladır.

    ANASTOMOZ – DAMAR AĞIZLAŞMASI

    Anastomosis (Damar ağızlaşması), damarların birbirleriyle birleşmeleridir. Damarlar arasındaki birleşmeler İnoskulasyon yolla, Transversal yolla, Konvergent yolla ve Vas aberans yolla olabilir.
    İnoskulasyon yolla birleşmede iki arter aralarında bir kemer oluşturur. Truncus pudendoepigastricus’un dalı A. epigastrica caudalis ile A. thoracica interna’nın dalı A. epigastrica cranialis’in Umbilikal bölgede birbiriyle birleşmeleri gibi.
    Transversal yolla birleşmede, birbirine paralel seyreden iki atardamar Enine (Transversal) seyirli, birleştirici bir dal ile birbirine bağlanır. Bu tip birleşmeye en güzel örnek Willis poligonunda (Circulus arteriosus cerebri) birbirine paralel seyreden iki A. cerebri caudalis’in A. communicans caudalis ile birleşmesidir.
    Konvergent yolla birleşmede, Konvergent seyirli iki atardamar, tek bir atardamar oluşturmak için birbiriyle birleşir. İki A. vertebralis’in birbiriyle birleşerek A. basilaris’i oluşturması bu tip birleşme için bir örnektir.
    Vas aberans yolla birleşme şeklinde bir arterden ayrılan ince bir dalın ya aynı atardamarla ya da bu atardamardan ayrılan yanal dallarından biriyle birleşmesi şeklinde olur.

    ARTERIOVENOZ ANASTOMOZLAR

    Bazı organlarda küçük arterleri, küçük venalara bağlayan direkt anastomozlar saptanmıştır. Bunlarda arter duvarı kalın uzunlamasına ve sirküler lifler içerir. Bunlar kasılınca damarı tamamen kapatabilirler. Anastomozlar açıldığı zaman kan bölgedeki kapillerden çekilir. Böylece o bölgede refleks olarak ısı kaybına engel olur. Örneğin, Deride bir arteriovenöz anastomoz açıldığı zaman kan kapillerden çekilir. O bölgede solar ve refleks olarak ısı kaybına engel olur.

    TERMINAL ARTERLER

    Bazı arterler sadece belirli alanları beslerler ve hiçbir arterlerle anastomoz yapmazlar.
    Bunlara Terminal arterler denir. Bu arterler tıkandığı takdirde beslediği alan Nekroze olur. Bu tip arterler Retina, Beyin kısımları, Böbrekler, Dalak ve Barsaklarda bulunurlar.

    Bazı organlarda iki çeşit damar gelir. Bunlardan biri organın beslenmesini sağlar (Vasa privata) diğeri ise vücudun genel çıkarı için gerekli kan getirir (Vasa publica). Örneğin; Akciğerler, Böbrekler. Akciğere kanın oksijen alıp karbondioksidi atması, Böbreklerde ise su ve Elektrolit dengesinin sağlanması için kan gelir. Bu fonksiyonlar vücudun genel çıkarınadır.

    KLİNİK ÖNEMİ

    Bir dokuya gerektiğinden fazla kan gelmesi ve dokunun kızartı göstermesine Hiperemi denir.

    Bir dokuya yeteri kadar kan gelmemesi durumuna İskemi denir. N2, Pıhtı, Yağ veya Havanın damar lümenine girip damarı tıkamasına Emboli denir. Damar içinde pıhtılaşmış kan kitlesine Trombus adı verilir. Herhangi nedenle bir dokunun kan alamayıp çürümesine ve ölmesine Nekroz denir.

    Damarlarda kan basıncının normalden yüksek olması olgusu için Hipertansiyon, düşük olması olgusu için Hipotansiyon terimleri kullanılır.

    CIRCULUS SANGUINIS – KAN DOLAŞIMI

    Circulus sanguinus’un (Kan dolaşımı) merkez organı kalptir. Kalp normalde ritmik kontraksiyonlu bir organdır. Tipik emme basma tulumba tarzında çalışır. Kalbin bu şekilde çalışması kanın vücutta iki ayrı yönde dolaşımını sağlar. Bu dolaşımdan birincisi Büyük kan dolaşımı, ikincisi ise Küçük kan dolaşımıdır.

    Büyük kan dolaşımı Aorta ile başlar. Aorta vücudun en büyük atardamarıdır. Sol ventriculus’un tabanından üst kısmından çıkar. Başlangıcından itibaren vücudun çeşitli kesimlerini besleyen ana damarlar verir. Bu ana damarlar daha küçük çaptaki atardamarlara, bunlar da en küçük çaptaki damarlara yani kapillar kılcallara ayrılır. Bu şekilde Aorta taşıdığı oksijenle yüklü kanı tüm vücuda dağıtarak sona erer. Bundan sonra Venöz dolaşım devreye girer. Venöz dolaşım dokularda oluşan metabolizma artıklarını ve karbondioksiti alan Venöz kılcal damarlar ile başlar. Bu Venöz kapillarlar kendi aralarında birleşerek Vena’ları, venalar’da birleşerek vücudun en büyük iki Toplardamarı olan V. cava superior ve V. cava inferior’u oluşturur. Baş, Boyun, Üst ekstremiteler ve Göğüsün ön kesiminin toplardamarlarından oluşan V. cava superior, Alt ekstremiteler, Pelvis ve Karın boşluğunun toplardamarlarından oluşan V. cava inferior, Kalbin Atrium dextrer’ine açılarak sona erer. Görülüyor ki kan vücudun en kalın iki Toplardamarı (V. cava superior ve V. cava inferior) ile Kalbin Atrium dexter’ine geri getirilmektedir. Bu şekildeki Kan dolaşımına ya da çevrimine Büyük Kan Dolaşımı veya Vücut Kan Dolaşımı denir.
    İkinci dolaşım ya da çevrim, Küçük kan dolaşımı ya da Akciğer kan dolaşımıdır. Büyük kan dolaşımının bir devamıdır. Yani V. cava’lar tarafından Atrium dextrum’a getirilen Kan, Ostium atrioventriculare dexter aracılığı ile Ventriculus dexter’e geçer. Böylece Ventriculus dexter’e gelen venöz kan, Truncus pulmonalis ile Akciğerlere gönderilir. Kan Akciğerlerde inspirasyon havası ile ilişki kurar, karbondioksiti verir, oksijeni alır, yani kan oksijenlenmiş olur. Oksijenlenen kan V. pulmonalis’ler ile kalbin Atrium sinister’ine döner. Bu kan dolaşımına ya da çevrimine daha Küçük Kan Dolaşımı veya Akciğer Kan Dolaşımı denir.

    FÖTUSTA KAN DOLAŞIMI – FÖTAL DOLAŞIM

    Fötal dönemdeki kan dolaşımı ile Postfötal dönemdeki Kan dolaşımı arasında birçok fark vardır. Fötus, ihtiyacı olan besin maddelerini Plasenta yolu ile Anne kanından sağlar. Bu dönemde henüz Akciğerler görev yapmadığı için Akciğerlerin yapması gereken gaz değişimini yani kanın arteriel kan haline dönüşümü görevini Plasenta üstlenir. Bebek ile Plasenta arasındaki ilişki ise göbek kordonundaki A. umbilicalis ve V. umbilicalis ile sağlanır. Bu damarlar genel prensipten hareket edilerek kalbe gidiş ve kalpten çevreye dönüş yönlerine göre isimlendirilmiştir. A. umbilicalis kalpten çevreye gider, kanı yani metabolizma artıklarını ve karbondioksit ile yüklü kanı Plasenta’ya nakleder. Arteriel kan taşıyan V. umbilicalis, taşıdığı kanın büyük bir kısmını, adeta bu damarın devamı olan Ductus venosus arantii yolu ile V. cava inferior’a döker. Kanın az bir kısmı da bu devrede kan yapımı ile görevlendirildiği için diğer karın organlarına oranla daha büyük bir yer işgal eden Karaciğere gelir. Karaciğere gelen kan, burada görevini tamamladıktan sonra V. hepatica’lar ile V. cava inferior’a dökülür. Böylece Alt ekstremitelerden, Karın organlarından ve Karaciğerden gelen kan V. cava inferior’da toplanmış olur. V. cava inferior taşıdığı kanı kalbin Atrium dexter’e döker. Atrium dexter’deki kan, Ventriculus dexter’e geçmeden kanın akıntısı yönünde Foramen ovale yolu ile Atrium sinister’e, buradan da Ostium atrioventriculare sinister aracılığı ile Ventriculus sinister’e geçer. Ventriculus sinister’deki kan da Aorta’ya pompalanır.
    V. cava superior yolu ile Atrium dexter’e gelen kanın büyük kısmı Ventriculus dexter’e geçer, buradan da Akciğerlere gönderilmek üzere Truncus pulmonalis’e pompalanır. Truncus pulmonalis’in taşıdığı kan normal olarak Akciğerlere gitmesi gerekirken, bu dönemde henüz görev almayan Akciğerlere uğramadan Ductus arteriosus (Botalli) yolu ile Aorta’ya geçer. Böylece her iki Ventrikulus’tan gelen kan Aorta’da bir araya gelir ve buradan da bebeğin tüm vücuduna dağılır. Metabolizma artıkları ve karbondioksit ile yüklenen kan A. umbilicalis yolu ile Plasenta’ya döner. Doğuma yakın dönemde fötusun bazı damarlarında hiç şüphesiz fonksiyonla ilgili olarak bazı tıkanmalar başlar. Hele doğumdan sonra, anne ile olan madde ilişkisini sağlayan göbek kordonunun ortadan kalkması doğal olarak bazı değişikliklerin şekillenmesine neden olur. Öncelikle bebekte solunum sistemi görev üstlendiği için, akciğer kan dolaşımı devreye girer. Böylece fonksiyonu artık sona eren Ductus arteriosus kapanarak (tıkanarak) Truncus pulmonalis ile Aorta arasında yer alan Ligamentum arteriosum (Botalli) denilen bir Ligament haline dönüşür. Yine V. umbilicalis tıkanarak fibröz bir oluşum olan Ligamentum teres hepatis haline; A. umbilicalis ise tıkanarak Ligamentum teres vesicae haline dönüşür. Bu sonki Ligament sidik torbasının yan bandı olan Ligaementum vesicae laterale’yi oluşturur. İki Atrium arasındaki Septum interatriale üzerindeki Foramen ovale de doğumdan sonraki ilk 2-3 hafta içinde tamamen kapanır ve yerinde Fossa ovalis denilen bir çukurcuk kalır. Foramen ovale’nin açık kalması da nadir değildir.

    Sağlıklı günler dileği ile…
    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)

  • Genel osteologıa : genel kemik bilimi

    Kemikler Hakkında Genel Bilgiler

    Çok basit hayvanlar dışında, canlıların çoğunda gövde yapısının temelini teşkil eden, ve bütün gövdenin ve ayrı ayrı parçalarının genel şekil ve büyüklüklerini tespit eden ve aynı zamanda gövde ve çeşitli organlar için destek görevini yapan bir İskelet vardır.

    İnsan iskeletinin çok erken çağlarda insan embriyosunun iskeleti, embryonal bağ dokusundan yapılmış chorda dorsalis ve sklerotom uzantılarından ibarettir. Bir müddet sonra iskelet taslaklarını yapan embryonal bağ dokusu, kıkırdak dokusu şeklini alır. Yalnız bazı baş kemikleri ve clavicula taslağının dokusu, bağ dokusu şeklinde gelişir. İntrauterin hayatın 9-10. haftasında kıkırdak dokusundan yapılmış taslakların kemikleşmesi başlar. İskelet parçalarının kemikleşme olayı insanlarda dünyaya geldikten sonra da devam eder, çok uzun sürer ve ancak 22. – 25. yaş arasında sona erer. Bu müddet zarfında insanın çeşitli iskelet parçaları, birbirine kıkırdak dokusu ile bağlı ayrı ayrı kemikleşmiş parçalardan meydana gelmiştir. Kemikleşmiş parçaların ve aradaki kıkırdak parçalarının şekil, büyüklük ve sayıları, kemiğe ve yaşa göre çok değişir.

    Çeşitli şekil ve büyüklükte olan 206 kemik, insan cinsi için belirli olan bir sıra ve sistem içinde birbirine bağlanmak suretiyle bütün gövde çeşitli organların desteğini yapan iskeleti meydana getirirler. iskelet, aynı zamanda gövde yapısının esasını teşkil eder ve yumuşak dokulardan yapılmış çeşitli organlar, bu esasa dayanmakta ve bütün organlar, ya doğrudan doğruya veya başka organlar aracılığı ile iskelet parçalarına bağlanmıştır. Çeşitli oynar eklemler aracılığı ile birbirine bağlı olan kemikler, çeşitli vücut parçalarımızı harekete geçirirken, kaldıraç görevini yaparlar. Bundan başka kafa ve göğüs boşluğu için boşlukları sınırlamak suretiyle, kemikler bu boşluklarda bulunan önemli organları dışarıdan gelebilecek etkilere karşı korunmasını sağlarlar. 60-70 kilo ağırlığında olan vücudumuz için destek, oldukça ağır gövde parçalarımızın hareketleri sırasında kaldıraç ve beyin, yürek ve akciğer gibi önemli organlarımız için koruma görevini yapabilmesi için kemiklerin, sert, sağlam ve dayanıklı dokudan yapılmış olması lazımdır. Kemiklerin ince yapısını inceleyecek olursak, dokunun görevi bakımından kemiklerde aranılan niteliklerin bulunduğunu görürüz.

    Kemik dokusunun % 33’ünü organik ve % 67 sini anorganik maddeler oluştururlar. Anorganik maddelerin % 86 sını kalsiyum fosfat, % 10 nu kalsiyum karbonat, % 1,5 unu magnesium fosfat, % 0,5 ini kalsiyum fluorid ve kalsiyum klorit ve % 2 sini alkali tuzlar yaparlar. Kemiğin sertliğini anorganik maddeler, elastikiyetini de organik maddeler sağlar. Bu iki cins madde kemik dokusunda birbirine çok sıkı bir şekilde bağlanmış durumdadır ve kemik yapısının en ince ayrıntılarında bile organik ve anorganik maddeler arasındaki bu sıkı ilgi görülmektedir.

    Her hangi bir kemik parçasını bir müddet için asit içerisinde bırakırsak kemik dokusunda bulunan bütün anorganik tuzlar erir ve dokudan kaybolurlar. Bu şekilde muameleye tabi tutulan bir kemik, sertliğini kaybeder, fakat şeklini ve elastikiyetini muhafaza eder. Kemiği yakmak suretiyle organik maddeleri tahrip edersek, kemik gene şeklini muhafaza eder, fakat elastikiyetini ve sağlamlığını kaybeder, çok az bir kuvvetin etkisi ile parçalanır ve toz haline gelir. Her iki deneyde kemiğin şeklini muhafaza etmesi, bize her iki çeşit maddenin de kemik strüktürünün en ince kısımlarına kadar katıldıklarını göstermektedir.

    Bütün destek ve bağ dokularında olduğu gibi, kemik dokusunda da fonksiyon bakımından en önemli görev, dokunun esas maddesine düşmekte ve dokuda aranılan bütün nitelikler esas madde tarafından sağlanmaktadır. Kemik dokusunun temel maddesi, fonksiyon icabı belirli yönlerde uzanan kollagen liflerden ve bu liflerin arasını dolduran ve bunları birbirine bağlıyan ara maddeden ibarettir. Bu ara maddede, yukarıda oranlarını gösterdiğimiz çeşitli anorganik tuzlar bulunur. Bu tuzlar albümin bulunduran sıvılı bir madde içerisinde dispersion durumundadır. Kemik dokusunun yapısını betonarme inşaatla mukayese edebiliriz. kollagen lifler, inşaatta kullanılan demir çubuklardır, ara madde ise demir çubukların arasını dolduran beton görevini yapar. Esas maddeyi, unsurların nitelikleri, aralarındaki münasebet ve dokunun strüktür, şekli, kemiklerden istenilen özelikleri sağlamaktır. Kemik dokusu sert olmakla beraber aynı zamanda bir miktar elastikiyeti de muhafaza eder. Bu durum kemiğin sağlamlığı ve çeşitli etkilere karşı direnme bakımından çok önemlidir. Direnme bakımından kemiği tahta ile mukayese edecek olursak, kemiğin basınca karşı direnci tahtaya nazaran 8 misli, gerilme direnci 3 misli fazladır.

    Kollagen lifler ve bunların arasını dolduran maddeden yapılmış esas maddeyi meydana getiren kemik hücreleri, esas madde arasında bulunan küçücük boşluklarda bulunurlar. Bu boşluklar incecik kanallar aracılığı ile birbiriyle birleşirler ve bu kanalcıklara hücrelerin uzantıları sokulurlar. Bu şekilde komşu hücreler birbiriyle birleşip bir sinsitium meydana getirirler. Hücrelerden meydana gelen sık bir ağ şeklinde olan bu sinsitium, kemiğin her tarafında vardır. Kemiğin büyümesi, metabolizması, esas maddenin oluşması ve ara maddedeki çeşitli anorganik tuzların miktar ve nispetleri, yani kemiğin bütün varlığını ve niteliklerini sağlayan olayların hepsi, kemik hücrelerinin canlı kalmasına ve normal çalışmasına bağlıdır. Kemik dokusunun en önemli strüktür elementlerini yapan kollagen liflerin durumuna göre, yapı bakımından kemik dokusu. Fibrinli ve lamelli olmak üzere iki temel gruba ayrılır.

    Fibrinli kemik dokusunda kollagen lifler kalın huzmeler halinde çeşitli yönlerde, bazen birbirini çaprazlayarak, bazen paralel olarak uzarırlar. Anorganik tuzlar bulunduran ara madde ile birbirine yapışmış durumda olan bu huzmeler arasında kemik hücreleri ve kemiği besleyen damarlar bulunur. Kemiğin dış yüzeyinde kollagen lif huzmeleri kemiği örten periost’da bulunan liflerle uzarırlar. Damarların geçmesi için birbiriyle sık anastomoz yapan incecik kanallar görülür. Bu nevi kemik dokusu yüksek sınıf hayvanlar ve insanlarda başlıca embryonal hayatta ve küçük yaşlarda görülür. İnsanlarda 3.-4. yaşa kadar kemiklerin yapısı tedricen değişir ve teknik bakımdan daha mükemmel olan lamelli yapı şeklini alır. Yetişkin İnsanlarda fibrinli yapı yalnız kirişler, kaslar, ve bağların yapıştığı kemik kısımlarında görülür. Bazı aşağı sınıf hayvanlarda kemiklerin fibrinli yapısı yaşam boyu kalır.

    Lamelli kemik dokusunda temel madde, yani kollagen lifler ve bunları bir birine bağlayan ara madde, 4,5 -11 mikron kalınlığında ince lameller meydana getirirler. Bu lameller içerisinde kollagen lifler birbirine paralel olarak eğik durumda uzarırlar. Uzun kemiklerde bu lameller, Havers kanalı denilen, damar ve sinirleri barındıran bir kanalın etrafında konsantrik durumda sıralanırlar. Bu şekilde 3–8 lamel birbirini dıştan sarmak suretiyle Havers kanalının her tarafını kuşatan ince bir duvar meydana getirirler. Çeşitli lamellerde bulunan kollagen liflerin yönleri ve kanal eksenine göre eğiklik dereceleri olduğuna göre, birbirini saran çeşitli lamellerin kollagen lifleri arasında çaprazlar meydana gelir. Havers kanalını kuşatan ve bir kaç lamelden yapılmış olan ince duvarı, birbirine çaprazlayan ince çıtalardan yapılmış bir duvarla mukayese edebiliriz. Bu şekilde az madde sarf etmek şartıyla aynı zamanda daha sağlam ve çeşitli yönlerden gelen kuvvetlere karşı daha dayanıklı bir yapı elde edilmiş olur. Lamellerin arasında bulunan küçük boşluklarda kemik hücreleri bulunur. Çok ince kanalcıklar aracılığı ile bu boşluklar, bir taraftan birbiriyle, diğer taraftan Havers kanalı ile bağlantıdadır. Hücrelerin protoplazma uzantıları bu kanalcıklara sokulur. Bu şekilde hücreler bir taraftan Havers kanalından geçen damar ve sinirlerle, diğer taraftan kendi aralarında da bağlantı sağlamış olurlar. Havers kanalı, etrafını kuşatan lameller ile beraber Havers sütunu veya osteon denilen oluşumu meydana getirir. Osteonların uzunlukları birkaç santimetre olup, çeşitli kemiklerde ve aynı kemiğin çeşitli parçalarında çok değişiktir. Kanalları, Havers kanalının genişliğine ve kanalı saran lamellerin sayısına göre 100 – 500 mikron arasında değişmektedir. Uzun kemiklerde osteonların durumları kemik eksenine paraleldir. Lamellerin yapısına katılan kollagen lifler osteonların dışına çıkmazlar ve periost dokusuna karışmazlar. Burada kemik dokusu ile periost arasındaki bağlantı bir taraftan kemik dokusuna diğer taraftan periost dokusuna karışmış Sharpey lifleri denilen lifler aracılığı ile sağlanır.

    Osteon’lar arasında gelişi güzel ve çeşitli yönlerde uzanan lameller görülür. Bu lamellere interstisial lameller denir. İnterstisial lameller kemik dokusunun gelişmesi sırasında ve sonradan da durmadan meydana gelen değişmeler sırasında kısmen resorbe olan osteon’ların artıklarıdır. Bunlar havers sütunları (osteon) arasında kalan aralıkları doldururlar. Bundan başka kemiklerin dış yüzüne ve uzun kemiklerde bulunan boşluklara bakan iç yüzüne yakın kısımlarda, kemiğin şekline uygun ve birbirine paralel durumda lameller görülür, bunlara dış ve iç lameller (bazik lameller) denir. Esas lamelleri delerek çeşitli yönlerde kemiğin içerisine doğru uzanan ve periosttan gelen damarların geçmesine mahsus kanallar vardır bu kanallara Volkmann kanalları denir. Volkmann kanalları, Havers kanalları gibi, lameller tarafından kuşatılmamıştır. Her bir Volkmann kanalı, bir kaç Havers kanalı ile birleşir ve bu şekilde Volkmann kanalından geçen damarlar, Havers kanalları içerisindeki ince damarları kanla beslerler. Kemik dokusunun bu şekil ve yapısında yer alan osteon’lar, başlıca kemiklerin sert kabuk kısımlarında (substantia compacta) görülür. Substantia compacta uzun kemiklerin orta kısımlarında bilhassa kalın olur. Uzun kemiklerin uçlarında ve kısa kemiklerde, substantia compacta yalnız ince bir tabaka halinde kemiğin dış yüzünü örter. Bu tabakanın altında bulunan kemik dokusu farklı bir yapı göstermektedir. Burada birbirine sık durumda, muntazam sıralanmış ve belirli yönde uzanan osteon’lar yoktur ve bundan dolayı substantia spongiosa’nın makroskopik görünüşü farklıdır. İsminden de anlaşıldığı gibi, substantia spongiosa’nın yapısı, sünger dokusunun yapısına benzer ve burada çeşitli durumda olan ince kemik bölmelerle sınırlanmış çeşitli büyüklükte, fakat kolayca gözle görülen boşluklar görürüz. Boşluklar canlılarda ve taze kadavralarda kırmızı ilik (medulla osseum rubra) bulundururlar. Boşluklar, aralarındaki kanalcıklar aracılığı ile birbiriyle bağlantıdadır. Boşlukları sınırlayan ince kemik bölmeler, birbirine yapışmış birkaç lamelden yapılmıştır. Bu bölmelerin durumları ilk bakışta gelişi güzel ve düzensiz gibi görünmekte ise de. spongiosa üzerinde yapılan esaslı incelemeler, bu ince kemik bölmelerin durumlarının belirli bir sisteme göre ayarlanmış ve bu sistemin kemiğin fonksiyonuna göre düzenlenmiş olduğunu meydana çıkarmıştır.

    Kemikler daimi olarak başlıca iki önemli kuvvetin etkisi altında kalırlar. Bunlardan biri ağırlık diğeri de kemiklere yapışan kasların çekme kuvvetidir. Bu kuvvetlerin etkisi belirli yönleri izleyerek kemikte dağılır. Kuvvetlerin etki yönlerini çizgilerle gösterebiliriz. Bu çizgilere kemik trajektorü denir. Araştırmalar insan uyluk kemiğin baş ve boyun kısımlarının spongiosa yapısının tetkikinde burada boşlukları sınırlayan kemik bölmeleri ve ince sütun şeklinde boşlukların içerisinde uzanan ince kemik parçalarının durumlarının yukarıda anlattığımız trajektorlara, yani kuvvet etkisinin yönüne göre ayarlanmış olduğunu göstermiştir. Boşlukları sınırlayan bölmelerin durumu, basınç ve çekme kuvvetinin en çok etki gösterdiği yönlere göre ayarlanmıştır. Bölmeler arasında uzanan ve bunları birbirine bağlayan ince kemik parçaları, bölmeleri destekler ve durumlarını sağlamlaştırırlar. Bu sistemin uygulamasıyla, makinelerde olduğu gibi insan kemiğinde de az madde sarfiyatı ile kemiğin fazla dayanıklı olmasını sağlamak mümkün olmuştur. Femur (uyluk kemiği) aralıksız ve kompakt bir dokudan yapılmış olsa idi sağlamlık ve dayanıklılık bakımından fazla bir şey kazanmış olmazdık. Fakat madde sarfiyatı bakımından ve kemiğin ağırlığının artması yönünden çok şey kaybetmiş olurduk.

    Periost, yapı ve fonksiyon bakımından birbirinden farklı iki tabakadan meydana gelir. Dış tabaka sağlam fibröz bağ dokusundan yapılmıştır (stratum fibrosum) ve kemik uçlarında eklemleri saran eklem kapsülünün fibröz tabakası ile devam eder. Yumuşak bağ dokusundan yapılmış. damar ve sinirlerden zengin tabakaya cambium tabakası denir. Kemiğin gelişmesi sırasında cambium tabakasında kemik dokusunu meydana getiren hücreler, osteoblast’lar bulunurlar. Kemikleşme tamamlandıktan sonra osteoblast’lar kaybolurlar. Fakat, kıkırdaklardan sonradan yeni kemik dokusu yapılması gerektiği zaman, cambium tabakasında tekrar osteoblast’lar ortaya çıkarlar. Bundan dolayı kemik regenerasyonunda periost çok önemli rol oynamaktadır. Cambium tabakasında bulunan damarlar Volkmann kanalları aracılığı ile kemik dokusuna sokulur ve Havers kanalları içersinde bulunan ince damarlara kan getirirler.

    Kemik Dokusunun Meydana Gelmesi

    Yukarıda da anlatıldığı gibi kemik dokusu kökenini embriyonal bağ dokusundan alır. Cranium’u yapan yassı kemikler ve calvicula’nın taslakları bir müddet bağ dokusu şeklinde gelişir ve sonra doğrudan doğruya kemikleşirler. Başka kemik taslaklarında, embryonal bağ dokusu önce kıkırdak dokusu şeklini alır. Bütün kemik taslakları bir müddet bu durumda kalırlar ve sonra farklı kemikler için farklı zamanlarda kıkırdak dokuların kemikleşmesi başlar. Kemlikleşme olayı genel olarak çok uzun sürer, fakat belirli kemikler için bu olayın başlangıç ve sonuç zamanları oldukça sabittir.
    Bağ veya kıkırdak dokusunun kemikleşmesi, mevcut dokunun şekli değiştirmesinden ibaret değildir. Bir taraftan kemik dokusu meydana gelirken, diğer taraftan mevcut bağ veya kıkırdak dokusu tahrip edilir ve resorbe olur. Kemik dokusunu meydana getiren ve mesenşim hücrelerinden menşeini alan hücrelere osteoblast denir. Osteoblastların faaliyeti sonucunda obsteoid denilen, esas madde meydana gelir ve bu madde içerisinde kollagen fibrinler meydana gelirler. Bir müddet sonra fibrinler arasında bulunan ara madde içinde anorganik tuzlar toplanmaya başlar. Yukarıda da söylediğimiz gibi insanlarda embryonal hayatta ve 3.–4. yaşına kadar kemik dokusunun yapısı fibrinlidir. Bundan sonra liflerin durumu değişir, lameller ve osteon’lar oluşurlar.

    Kıkırdak dokusundan yapılmış kemik taslaklarının kemikleşmesi iki tarzda olur. Kısa kemik taslaklarında kemikleşme, taslağın iç kısmında başlar. Bu tarz kemikleşmeye enkondrol ossifikasiyon denir. Uzun kemiklerde ise kemikleşme evvela kıkırdak taslağın dış tabakasından başlar (perikondral ossifikasiyon). Perikondrium’un iç tabakasında bulunan osteoblastların faaliyeti ile meydana gelen kemik dokusu önce, ince olur ve bir manşet şeklinde uzun kemiklerin cismini (diaphysis) her taraftan sarar. Bu kemik tabakası gittikçe kalınlaşır. Bir müddet sonra kan damarları ile beraber taslağın içerilerine doğru sokulan bağ dokusunda bulunan hücrelerin etkisi ile kıkırdak dokusu resorbe olmaya başlar ve bu şekilde taslağın içerisinde boşluklar meydana gelir. Bu primer boşluklar gittikçe büyür, birbiriyle birleşir ve bu şekilde uzun kemiklerin diafizlerinin içinde bulunan ilik boşlukları meydana gelir (cavum medullare). Bu boşluklarda erişkin İnsanlarda sarı kemik iliği (medula osseum flava) bulunur. Kıkırdak taslağın içerisinde primer boşlukların meydana gelmesi ile bu boşlukların sınırlarında kemikleşme olayı, yani kısa kemiklerde olduğu gibi enkondrol kemikleşme başlar.
    Kısa kemiklerde de kısmen perikondral kemikleşme vardır. İçeriden başlayan ve enkondrol kemikleşme sonucunda meydana gelen kemik dokusu, kısa kemiklerin dış yüzüne yaklaşınca, burada da uzun kemiklerde olduğu gibi, perikondral kemikleşme başlar ve taslağı dıştan saran bir kemik tabakası meydana gelir.

    Uzun kemiklerin uçlarında. (epiphysis) diafizden ayrı olarak kemikleşme noktaları meydana gelir. Epifizlerin kemikleşmesi taslağın içerisinde başlar. Burada meydana gelen ve gittikçe artan kemik dokusu ile kemikleşmiş diafiz arasında kemikleşmemiş dar bir kıkırdak parçası kalır. Kıkırdak hücreleri çoğalma ve bütün doku büyüme kabiliyetini muhafaza ettiğine göre, bu kıkırdak tabakası kemiğin büyümesi bakımından çok önemlidir. Burada büyümekte devam eden kıkırdak dokusu, diafize yakın kısımlarından tedricen kemikleşerek, peyderpey diafizin dokusuna eklenir. Bu şekilde kemik cisminin uzunlamasına büyümesi ve sonunda bütün gövdenin büyümesi sağlanmış olur. Bundan dolayı diafiz ile epifizler arasında bulunan bu kıkırdak tabakası, tarafların ve bütün gövdenin büyümesinde çok önemli rol oynar. Epifiz çizgisi veya büyüme çizgisi (epifizeal plakt) adı verilen bu ince kıkırdak tabakası harap olduğu takdirde o kemiğin büyümesi geri kalır. Bundan dolayı çocuklarda kaza sonunda kemiklerin bu çizgiden ayrılması, önemli sakatlıklara sebep olur.

    Kemiklerin kalınlığına büyümesi periost’ un sürekli bölünme özelliği gösteren tabakasında bulunan osteoblast’ ların faaliyeti ve yeni yeni kemik tabakalarının eklenmesi ile olur. Epifiz çizgilerinin kemikleşmesi ile kemiğin ve bütün gövdenin büyümesi sona erer. Bundan dolayı bu çizgilerin kemikleşmelerinin erken. olması, gövdenin büyümesine engel olur. Geç kalması, gövdenin ve bilhassa extremitelerin fazla büyümesine sebep olur.

    Gelişme sırasında kemiklerin yapısı durmadan değişir. Bir taraftan yeni dokular yapılırken, diğer taraftan mevcut dokular rezorbe olur ve bu şekilde sonunda her kemik kendine has şeklini alır. Erişkin insanlarda da kemik dokusunda değişmeler devam eder. Fakat bu değişmeler şekil ve büyüklük bakımından olmayıp, daha ziyade dokunun ince strukturunda ve esas maddede bulunan çeşitli maddelerin miktar ve nispetleri bakımından olur. İhtiyarlıkta kemik dokusunda rezorpsiyon fazla olduğuna göre, kemikler şekil bakımından da bazı değişikliklere uğrarlar ve kemiklerin sağlamlığı da azalır. Kemiklerin gelişmesi üzerinde hormonların büyük etkisi vardır.

    Thyroid bezi ve hipofizin ön lobunun salgıları kemiklerin büyümesini çabuklaştırırlar. Genital bezlerin iç salgıları büyümeyi frenler. Bu salgıların etkisi normal zamanda ve normal nispette olursa, kemiklerin ve bütün gövdenin büyümesi normal olur. Bazı salgı1arın eksikliği, veya etkinin zamanından evvel veyahut çok geç oluşması, büyümede çeşitli anormalliklerin meydana gelmesine sebep olur.

    Kemiklerin şekilleri, yaptıkları görevlere göre ve gövdenin genel yapı planına uygun olarak ayarlanmıştır. Uzun kemikler, ağırlığı taşımaktan başka, kaldıraç görevini de yaparlar. Kısa kemikler hareketsiz ve az hareketli eklemler aracılığı ile birleşerek elastiki ve yaylı sütunlar ve kubbeler meydana getirirler. Yassı kemikler, önemli organları içine alan boşluklar için sağlam duvarlar yaparlar. Kemiklerin dış görünüşü üzerinde komşu organların, bilhassa kasların etkisi büyüktür. Kasların yapışma yerlerinde, çekme kuvvetinin etkisi ile kemikler üzerinde çıkıntılar ve kabartılar meydana gelirler. Şekillerine göre bunlara, tuberculum, tuberositas, processus, crista ve spina gibi çeşitli isimler verilir. Kemik üzerinden geçen damar ve sinirler kemikte sulci (oluklar), kemiği delerek geçen damar ve sinirler de delikler (foramina) meydana getirirler.

    Kemiklerin Sınıflandırılması :
    İnsan iskeleti aksial ve appendiküler İskelet olmak üzere iki kısımdan meydana gelir. İnsan vücudunda toplam 206 kemik bulunmaktadır. Ancak bu sayı sabit değildir.yaşa göre değişiklik gösterebilir.
    Aksiyal ve apendiküler iskeletteki kemik sayısı.
    Bu kemikler şekillerine göre de sınıflandırılabilir.Buna göre:
    1. Uzun kemikler : ossa longa
    2. Kısa kemikler : ossa brevia
    3. Yassı kemikler : ossa plana
    4. Düzensiz kemikler : ossa appendiculare
    5. Sesamoid kemikler : ossa sesamoidea
    1. Uzun kemikler (ossa longa) : Uzunlukları genişliklerine göre fazladır. Ekstremitelerde bulunurlar.Örneğin: ulna, femur, tibia, metatarsallar gibi.Her uzun kemik, ince uzun bir gövde ve çoğunlukla eklem yüzü bulunan iki uçtan oluşmuştur. Gövde kısmına diafiz, uç kısımlarına epifiz denir.
    Gelişmekte olan bir kemiğin epifizleri tamamen kıkırdak yapıdadır.Epifizial kemikleşme başladığı anda bunlar diafizden bir discus epifısiale ile ayrılırlar. Diafizin discus epifıziale ile komşu olan kısmı diğer kısımlarına göre daha genişçedir. Bu geniş kenar gelişme çizgisi ve yeni oluşan kemiği içerir. Bu bölüme metafiz denir. Metafiz ve epifiz yetişkinlerde kemik halindedir.
    Uzun bir kemiğin diafizi kompakt kemikten yapılan bir tüpten ibarettir. Bunu ortasındaki boşluğa cavitas medullaris denir. Bu boşlukta kemik iliği bulunur. Epifiz ve metafızler düzensiz, aralarında anstomoz yapan kemik çubukları ve trabekulalardan yapılmıştır. Buna spongioz kemik denir. Yüzeyleri ise ince bir tabaka kompakt kemik ile kaplıdır. Eklem yüzleri genellikle hiyalin kıkırdak ile kaplanmıştır. Kemiğin yüzeyini periost denilen bağ dokusu zarı örter.
    Periost bir dış -fıbröz- tabaka ile içte fazla hücreli bir osteojenik tabakadan ibarettir. Periost kemiğin uçlarında ve eklem yüzlerinde yoktur. Periost kemiğin beslenmesini ve korunmasını sağlar. Kemik kırıldığı zaman osteojenik tabaka yeniden kemik yapımına karışır. Ayrıca kas ve tendonların kemiğe tutunmasını sağlar. Tendonun kollagen lifleri periost içine yelpaze gibi dağılırlar. Bazı lifler daha içeri giderek kemik duvarını da delerler. Kompakt kemiklerin iç yüzeyleri endosteum denilen bir hücresel tabaka ile kaplıdır.
    2. Kısa kemikler (ossa brevia): Kalınlık, uzunluk ve enleri az çok birbirine yakın kemiklerdir. El ve ayakta çok sayıdadır. Esas olarak spongioz kemik ve bunu çevreleyen ince bir kompakt kemik dokusundan ibarettirler. Kemik iliği içerirler. Eklem yüzleri dışında periost ile kaplanmışlardır.
    3.Yassı kemikler (ossa plana): Costalar, sternum, skapula ve kafatası kemikleri bu guruba girerler. Genellikle ince ve kıvrık bir tabaka halindedirler. Dış ve iç iki kompakt tabaka ile bunun arasında spongioz kemikten yapılmışlardır. Kemik iliği içerirler. Kafatası kemiklerindeki spongioz tabakaya özel olarak -diploe- denir. Diploe içinde bir çok ven kanalcıkları vardır. Bazı yassı kemikler (lacrimal) yalnızca bir kompakt kemik yaprağından ibarettir. Eklem yüzleri kıkırdak veya fıbrözdoku ile kaplıdır.
    4.Düzensiz kemikler (ossa appendiculare) : Yukarıdaki sınıflandırmanın hiçbirine uymayan, düzensiz şekillidirler. Bazı kafatası kemikleri, vertebralar, os coxsa bu gruba girer. Çoğunlukla compakt tabaka tarafından çevrelenmiş spongioz kemikten yapılmışlardır. Ancak pek çok kısımları yalnızca kompakt kemikten ibarettir. Bunların bir kısmı hava ile dolu sinüsler içerirler. Bunlara özel olarak pneumatik kemikler denir. Örneğin: maxilla, temporal, frontal, ethmoid kemikler gibi.
    5.Sesamoid kemikler: El ve ayakta tendo veya eklem kapsülü içine gömülmüş kısa tip kemiklere susamsı (sesamoid) kemikler denir. Bazıları patella gibi tendo çekme açısını rahatça değiştirebilirler. Bazıları ise susam veya mercimek büyüklüğündedirler.
    Yardımcı kemikler : Bunlar her insanda bulunmayabilirler. Kısa ve yassı tipte olabilirler. Bazı tip sesamoid kemikler ile gelişkinde herhangi bir nedenle epifızle birleşmemiş kemik parçaları bu ismi alırlar. Örneğin: os trigonum gibi. Bu tip kemikler radiogramlarda kırıklarla karıştırılabildiği için klinik önem taşırlar.

    Kemik Yüzeyindeki Yapılar

    Çoğunlukla kemiğe bir collum aracılığıyla tutunmuş bir processus articularis vardır. Bazen condyl denilen lokma şeklinde çıkıntılara rastlanır. Kondiler eklem yüzü içerirler. Eklem yüzü hiyalin kıkırdakla kaplıdır. Eklem yüzü içermeyen lokma şeklindeki çıkıntılara epiconyl denir.Şekil ve büyüklükleri çok değişen diğer tip çıkıntılara processus, trochanter, tuberositas, protuberantia, tuberculum ve spina adları verilir. Çizgi şeklindeki çıkıntılara arcus, crista veya linea, çizgi şeklindeki oluklara ise sulcus adı verilir. Çukurcukların büyük çelerine fovea veya foveola denir. Bir kemiğin içindeki büyük boşluğa sinüs veya antrum, kemik içindeki boşluğu dışarıya açan deliğe foramen veya ostium denir. Ayrıca kemikteki değişik şekildeki açıklıkları tanımlamak için canalis, hiatus, aditus, aquaductus gibi terimler kullanılır. Kemik üzerindeki düz sahalara facies, kenarlara margo denir. Yarık veya çentilmiş kısımlar incisura, fissura diye adlandırılır.

    Kemiğin Damar ve Sinirleri

    Kemikler zengin bir damar sistemine sahiptirler. Uzun kemikler aşağıdaki tipte damarlar tarafından beslenirler.

    Bir veya birkaç art, nutricia diyafizin kompakt tabakasındaki foramen nutricia denilen deliklerden geçerek, metafize kadar uzunluğuna seyreden dallara ayrılır. Kemiği ve iliği besler. Foramen nutrisyum’lar bütün kemiklerde bulunurlar.

    Çok sayıda periostal damar dalları kompakt kemiği beslerler. Esas olarak eklemi besleyen arterlerden doğan metafızial veya epifızial damarlar kompakt tabakayı delerek spongioz kemiği beslerler. Kemikte metafizial ve epifıziyal damarlar kıkırdak bir lamina tarafından çevrelerinden ayrılmışlardır. Bütün bu saydığımız damar tipleri gelişme çizgisinin beslenmesinde çok önemlidirler. Eğer kan beslenmesinde bir bozukluk olursa kesin olarak gelişme bozukluğu da oluşur.

    Epifiziyal ve metafiziyal arterler aralarında anastomoz yaparlar. Kan damarları ile gelen enfeksiyonlar kemiklerin daha çok uçlarında yerleşirler. Gelişkin kemiklerin kan akımı içerden dışarıya doğru seyreder. Kan önce medullar arter sisteminden substantia kompakta kapillerine oradan da dışa, periost kapillerlerine akar. Sinir lifleri, kan damarları ile birlikte kemiğe girerler. Bu liflerin çoğu vazomotor, bazıları da duyu lifleridir. Sinir lifleri periost ve damarların dış tabakasında sonlanırlar. Duyu liflerinden bazıları ağrı lifleridir. Periost yırtılma ve gerilmeye karşı aşırı şekilde duyarlıdır.

    Kompak tabakasına anestezisiz olarak girilirse bir sızı ve sıkıntı verici duyu oluşur. Spongioz kemiğe girilmesi ise çok aşırı ağrı yapar. Kırıklar son derece ağrılıdır. Kırık yüzeylerine anestezik madde enjekte edilmesinin ağrı kesilmesinde büyük yararı vardır.
    Kemiğin genişlemesine neden olan bir tümör veya enfeksiyonda ağrılıdır. Kemikteki ağrı lokal olarak ve doğrudan stimilasyon sahasında duyulur. Ancak ağrının yayıldığı veya aksettiğinde sık görülür. Örneğin; femur diafizindeki bir ağrı, uyluğun alt kısmında ve dizde hissedilebilir. Periostta pozisyon duyusu taşıyan sinir uçları vardır.

    Kemik Mimarisi : Architecture ossea

    Kemikler sürekli olarak iki önemli faktörün etkisi altında kalırlar. Bunlardan biri ağırlık, diğeri de üzerine yapışan kasların çekme kuvvetidir.
    Bu kuvvetlerin etkisi, belirli yönleri izleyerek kemikte dağılırlar. Bu kuvvetlerin etki yönlerini çizgilerle gösterebiliriz. Bu çizgilere trajektör denir.
    Anatomistler insan femur kemiğinin baş ve boyun kısmını incelemişler ve buradan ince kemik etkisinin yönüne göre sıralanmış olduğunu kanıtlamışlardır.
    Kemikteki boşlukları sınırlayan bölmelerin durumu, basınç ve çekme kuvvetinin en çok etki ettiği yönlere doğru ayarlanmıştır. İki kemiğin eklem yaptığı bölgelerde, bir kemikteki trajektörlerin komşu kemikte de aynen devam ettiği röntgen filmlerinde görülür.

    Varyasyonlar
    Kemikler ırk, yaş ve cinsiyete göre değişiklikler gösterdikleri gibi kişiden kişiye göre de değişiklikler gösterirler.
    Kadın kemikleri çoğunlukla daha hafif ve daha küçüktürler. Çünkü gelişmelerini daha erken tamamlarlar. Muskuler çıkıntılar erkeklerde daha fazla belirlidir.
    Çocukların kemikleri çok esnektir. Kırıldığı anda, kırılmasının fidan çubuğu gibidir. Gelişkin kemikleri kuru odun gibi kırılırlar.
    Kişisel varyasyonların çoğunluğu kemiklerin büyüklük, şekil ve ağırlığına aittirler. Kasların gelişme derecesi kemiğin şekline etki eder. Kaslar kuvvetli ise kemiğin çıkıntıları da belirlidir, örneğin; mandibula’nın prosessus coronoideus’u çiğneme kasları tam geliştiği zaman belirli olur. Kemik yüzeyindeki kabarıntılı veya hatlar gibi sekonder işaretler puberte zamanında belirlenmeye başlar. Bunlar daha çok tendonların tutunduğu yerlerdir. Örneğin; linea aspera bu devirde daha çok kalınlaşır. Eğer ekstremite de bir kemik çıkarılırsa veya doğmalık olarak yoksa komşu kemik hipertrofıye uğrar. Örneğin; fibula çıkarılırsa tibia hipertrofiye uğrar. Tersi olarak kemik üzerine kas faaliyetleri ortadan kalkar veya azalırsa kemik atrofıye uğrar. Felçli hastalarda ve atellerde bu olay görülür. Kemiğin hem organik hem inorganik maddeleri yavaş yavaş kaybolur.
    Eğer herhangi bir nedenle eklem kıkırdağını kaybederse bu defa kemik yüzeyi çok sert ve cilalı bir şekil gösterir.
    Kemiğin Sağlığı
    1. Kemiklerde organik kısmın inorganik kısma göre oranı yaşla birlikte değişir. Çocukluk döneminde organik kısım daha fazladır. Raşitizm ve osteomalazi gibi bazı metabolik bozukluklarda kemik matriksinde kalsifikasyon yetersiz kalır. Kalsiyum kemiğe sertlik kazardırdığı için, kalsifiye olmamış sahalar özellikle fazla ağırlık taşıyan kemiklerde eğilir ve ilerleyici deformitelere neden olur. Örneğin; raşitizm sonucu bacakların yay şeklinde bükülmesi gibi.
    2.Kırıklar, günlük hareketlerinde daha dikkatsiz ve daha sert oldukları için çocuklarda gelişkinlere göre fazla oranda görülür. Bereket fidan çubuğu şeklindeki bu kırıklar çabuk iyileşirler. Ancak epifiz diski kırıkları çok önemlidir. Çünkü bu kırıkları iyileşmesi sonucu diafiz ve epifiz daha erken kaynaşacağı için sonuçta kemiğin kısa kalmasına neden olabilir, örneğin; ön kolda radius alt epifızin kırığında radius kısa kalacağından ve ulna boyunca büyümeye devam edeceğinden elin radial devıasyonu gibi bir şekil bozukluğu ortaya çıkabilir. Çocuklarda ve gençlerde epifizlerin diafize birleşmemesi olgusundan tedavi amaçlarıyla yararlanılabilir. Örneğin; diz epifiz diskinin diafizle bağlantısını engelleyecek şekilde yerleştirilen bir metal plak ekstremitenin boyunca uzamasını durdurur. Bu yolla kısa kalmış diğer ekstremitenin boyunun, plak yerleştirilmiş normal ekstremite boyuna ulaşması sağlanabilir.
    3.Yaşlılıkta kemiğin hem organik, hem inorganik kısmı azalacağından (osteoporozis) elastiklik kaybolur ve kemikler kolay kırılır bir duruma gelirler. Osteoporozise yaşlı kadınlarda, erkeklere oranla daha sık rastlanır.

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)

  • Genel arthroloji – genel eklem bilimi

    Eklemler Hakkında Genel Bilgiler

    Eklemler iskeletin çeşitli kemiklerini birbirine bağlayan fonksiyonel bağlantılardır. Embriyonun erken çağlarında komşu kemik taslakları, embryonal bağ dokusu aracılığı ile birbirine aralıksız olarak bağlanmış durumdadır. Embryonal hayatın üçüncü veya öldürücü ayında bazı kemik taslaklarını birbirine bağlayan mesenşim içerisinde boşluklar görülür. Bu boşluklar gittikçe büyür ve biri biriyle birleşir ve bu şekilde iki kemik taslağı arasında dar bir aralık meydana gelir. Bu sırada iki kemik taslağını birbirine bağlayan mesenşimin büyük bir kısmı kaybolur. Yalnız en dış kısımları ince bir tabaka halinde kalır ve sonra fibröz bağ dokusu karakterini alarak eklem kapsülünü meydana getirirler. Bazı kemik taslaklarını birbirine bağlayan mesenşimin bir kısmında bazı eklemlerde görülen meniscus veya discus adı verilen oluşumlar veyahut diz ve kalça eklemlerinde olduğu gibi, iki eklem yüzeyini birbirine bağlıyan iç bağlar meydana gelirler. Eklem yüzlerini örten kıkırdak tabakası da, kemik taslaklarını birbirine bağlayan ara mesenşimden meydana gelir.

    Şimdi anlattığımız şekilde, yani kemik taslakları arasında bir boşluğun oluşması ile meydana gelmiş eklemler, komşu kemiklerin hareket edebilmeleri için en uygun eklemlerdir. Bu gibi eklemlere diarthrosis veya junctura synovialis denir.

    Gövdenin bazı kısımlarında kemik taslakları arasında boşluklar meydana gelmez ve taslaklar sonradan da birbirine aralıksız olarak bağlanmış durumda kalırlar. Bu şekilde meydana gelen eklemlerde hareket az veya hiç olmaz. Bu gibi eklemlere synarkosis denir. Eklem boşluğu meydana gelmemekle beraber, bunlarda da kemik taslaklarını birbirine bağlayan mesenşim, embryonal bağ dokusu karakterini her zaman için muhafaza etmez. Bazı eklemlerde bu ara doku, fibröz bağ dokusu, bazen kıkırdak ve bazen de kemik dokusu şeklinde gelişir. Kemik taslakları arasındaki mesenşimin çeşitli yönlerde gelişerek çeşitli dokular meydana getirmesi, embryonal hayatta başlar ve ekstrauterin hayatta da devam eder. Ara mesenşim fibröz bağ dokusu şeklinde gelişirse, eklemler syndesmosis, kıkırdak karakterinde olursa synchondrosis ve kemik niteliklerini alırsa synostosis denir.

    Bütün organlarımızda olduğu gibi, gövdemizin çeşitli kısımlarında bulunan eklemlerin meydana gelmesi de, gelecekte bu eklemlerin yapacakları göreve göre seyreder. Oluşmuş eklemlerde de komşu kemiklerin durumu, eklem yüzeylerinin şekli ve eklemin yapısına katılan bütün dokuların özelliğinin, eklemin görevine göre ayarlanmış olduğunu görüyoruz. Vücudumuzda bulunan bütün eklemler fonksiyon bakımından birbiriyle az veya çok birbiriyle ilgilidir ve hepsi beraber, bütün gövdenin normal şekil, durum ve hareketlerini sağlayan bir sistem meydana getirirler. Bundan dolayı bir eklemin şekil, durum ve yapısında meydana gelen değişiklikler, başka eklemlerin şekil, durum ve yapısında da değişikliklerin meydana gelmesine sebep olur. Bu bakımdan ayrı ayrı eklemlerin rolü ve önemi aynı derecede değildir ve eklemin yeri, şekli, durumu, yapısı bu özelliklere bağlı olan görevine göre değişir. Bazen tek bir eklemin normal özelliğinin kaybolması, birçok organların ve hatta bütün gövdenin normal durumunun hem morfolojik, hem fizyolojik bakımdan değişmesine sebep olabilir.

    Eklemler, hareket sisteminin en önemli elemanlarından biridir. Hareket, sisteminin aktif organlarını kaslar yaparlar. Kas hücrelerinin sitoplazmasında geçen olaylar sırasında besin maddelerinde saklı olan potansiyel enerji, kinetik enerji haline çevrilir ve kas liflerinin kasılması anında kendini gösteren kuvvet, kasın yapıştığı iskelet parçalarını hareket ettirir. Fakat, iskelet parçalarının hareket edebilmesi için, bu parçaların muhakkak bir veya birkaç eklem aracılığı ile birbirine bağlı olması şarttır.

    Bazı eklemlerin yapı ve şekilleri komşu kemiklerin hareket edebilmeleri için çok az elverişlidir. Fakat böyle olmakla beraber, bu eklemler de vücudumuzun eşitli kısımlarında çok önemli görevler yaparlar. Bu gibi eklemler çoğunlukla küçük kemikler arasında bulunurlar. Az hareket eden fakat sağlam eklemler aracılığı ile birbirine bağlı olan küçük kemikler, bir araya gelerek eklemleriyle birlikte sağlam ve aynı zamanda yaylı, elastiki sütün ve kemerler meydana getirirler. Örneğin ayak iskeleti, burada bir çok küçük kemiklerin az hareket eden eklemler aracılığı ile birbirine bağlanmasından, çeşitli durumda bulunan kemerlerle desteklenmiş bir kubbe meydana gelmiştir. Bir taraftan kemiklerin sertliği ve sağlamlığı, diğer taraftan eklemlerin yapısına katılan dokuların elastikiyeti, bütün vücudumuzun ağırlığını taşıyan ve aynı zamanda bastığımız yüzeyin çeşitli durumlarına uymak zorunluluğunda olan ayak iskeleti için çok önemlidir.

    Eklemler, hareket sistemine ait organlar arasında çeşitli hastalıklara en çok maruz kalan unsurlardır ve hekimlikte çok önemli rol oynarlar. Eklemlerin hastalanmasını kolaylaştıran sebeplerin en önemlisi, görev anında daimi olarak ve çoğunlukla ağır mekanik etkiler altında kalmalarıdır. Bundan başka dışarıdan gelen etkiler bilhassa travmalar ve eklemlerin içyüzünü örten sinovial zarın enfeksiyonlara karşı olan duyarlılığıdır..

    Diarthrosis (juncturae synoviales-Tam hareketli eklem)

    Vücudumuzun yer değiştirme ve çeşitli parçalarının durum değiştirmelerine imkan veren eklemler, diarthros adı verilen oynayan eklemlerdir (oynaklar). Diartrozlarda eklem yapan komşu kemiklerin ekleme katılan parçaların dar bir aralık aracılığı ile birbirinden ayrılmış olmaları şarttır. Komşu kemiklerin bu aralığa bakan yüzlerine eklem yüzleri denir. Eklem yüzleri uzun kemiklerin uçlarında bulunurlar. Kısa ve yassı kemiklerde eklem yüzleri komşu kemiğin durumuna göre ayarlanmış olup, kemiğin çeşitli parça ve yüzlerinde bulunabilirler. Eklem aralığı ve eklem yüzlerinden başka, bütün diartroz1arda komşu kemikleri birbirine bağlayan ve bütün eklemi dıştan saran, bağ dokusundan yapılmış bir eklem kapsülü bulunur. Eklem kapsülü komşu kemiklere eklem yüzlerinin dışında yapışır ve bu şekilde bütün eklem yüzlerini ve eklem aralığını içine alır ve eksiksiz olarak her taraftan kapalı olan bir boşluk (cavum articulare-eklem boşluğu) meydana getirir. Bundan başka bütün eklemlerde komşu kemikler arasındaki bağlantıyı kuvvetlendiren ve eklem kapsülünün dış yüzüne yapışmış durumda ve yönleri eklemin fonksiyonuna göre ayarlanmış bağlar bulunur. Bazı eklemlerde dış bağlardan başka, eklem boşluğunun içerisinde eklem yüzlerine yapışmak suretiyle eklem yapan kemikleri birbirine bağlıyan iç bağlar da vardır. Şimdi bütün diartrozlarda görülen bu oluşumları, yani eklem yüzleri, eklem kapsülü, dış ve iç bağları, şekil, durum ve yapı bakımından ayrı ayrı gözden geçirelim.

    Eklem yüzleri: Bütün eklemlerde, hareketin çeşidi, yönü ve genişliği bakımından en önemli rol oynayan unsur eklem yüzleridir. Hareketlerin maksada uygun olması ve hareket sırasında gövdenin çeşitli durumlarına göre değişen ağırlığın etkisi ve dışarıdan gelebilecek herhangi bir kuvvetin etkisi ile hareketlerin normal yönünün bozulmaması bakımından da eklem yüzlerinin şekil, durum ve yapıları çok önemli rol oynarlar.

    Geniş hareketlere imkan veren oynaklarda eklem yüzeylerinin biri konveks, diğeri de konkav olur. Bu gibi eklemlerde kemikler belli bir eksen etrafında dönme hareketleri yaparlar. Her bir eksen etrafında, birbirine zıt iki yönde dönme hareketleri yapılabilir. Konkav olan yüz, konveks yüze nispeten çoğunlukla daha küçüktür. Bazı eklemlerde her iki yüz de aynı zamanda hem konvekslik hem konkavlık gösterir. Bu gibi hallerde yüzün konkav1ığının yönü, konveks1iğin yönüne dikey durumda olur. Örneğin, aynı zamanda hem konveks hem konkav olan bir eklem yüzünün konkavlığı önden arkaya ise, konveksliği içten dışa olur. Karşı taraftaki eklem yüzü de hem konkav hem konveks olması icab eder. Bazı eklemlerin her iki taraftaki yüzleri de düz veya düze yakın olurlar. Bu gibi eklemlerde kemikler bir eksen etrafında dönemezler ve eklem yüz1eri yalnız birbiri üzerinde yüzlerin durumuna göre değişik yönlerde kayabilirler. Kayma hareketleri her zaman çok sınırlıdır. Örneğin vertebraların eklem çıkıntıları arasındaki eklemler. Eklem yüzlerinin şekil ve durumları, aynı zamanda eklem eksenlerinin sayı ve yönlerini de tespit ederler.

    Hareketlerin düzenli ve maksada uygun bir şekilde seyredebilmesi için şekil bakımından eklem yüzlerinin birbirine uygun ve daima temas halinde olmaları lazımdır. Temas yüzeyinin büyüklüğü, fazla basınç altında kalan bazı eklemlerde ağırlığın fazla yüzey üzerinde dağılması bakımından da önemlidir. Fakat bir çok eklemlerde komşu kemiklerin ekleme katılan yüzlerinin büyüklük bakımından birbirinden farklı oldukları ve hatta bazen iki eklem yüzeyindeki konkavlık ve konvekslik derecelerinin de birbirinden az çok farklı oldukları görülmektedir. Fakat canlılarda ve kadavrada eklem yüzlerini inceleyecek olursak, kemik yüzlerinde görülen bu eksikliklerin, ekleme ait olan başka oluşumlar ile tamamlanmış olduğunu görürüz. Bu oluşumlar arasında ön planda bütün eklem yüzlerini örten eklem kıkırdağı gelir. Bundan başka bazı ek1emlerde meniscus, discus ve labrum articulare denilen kıkırdak veya fibröz bağdokusundan yapılmış oluşumlar da vardır.

    Eklem kıkırdağı, bütün oynaklarda birbirine temas eden eklem yüzleri, 2-5 mm. kalınlığında bir kıkırdak tabakası ile örtülmüştür. Bu tabaka çoğunlukla hiyalin kıkırdaktan yapılmıştır. Yalnız bir discus articularis ile eklem boşluğu ikiye ayrılmış olan eklemlerde, eklem yüzleri fibröz kıkırdakla örtülmüştür.

    Hiyalin kıkırdağın yapısı bu dokunun çeşitli durumlara göre şekil ve durumunun değişebilmesi bakımından çok uygundur. Bilhassa ara maddede bulunan ve bir taraftan kıkırdak hücrelerini her taraftan saran diğer taraftan hücreler arasında belli yönlerde uzanan liflerin durumunun değişebilmesi fonksiyon bakımından çok elverişlidir.

    Liflerin durum değiştirmesiyle, arada bulunan kıkırdak hücreleri de durumlarını değiştirmek zorunluluğunda kalırlar. Bu sırada hücrelerin harap olmamasını, hücrelerin etrafında sağlam ve elastiki bir kapsül meydana getiren lifler sağlarlar. Eklem kıkırdağının yapısını teşkil eden lifler ve hücrelerin bu şekilde durum değiştirebilmeleri sayesinde kıkırdak tabakası basıncın derecesine göre, çeşitli parçalarında, çeşitli derecede kalınlığını değiştirebilir ve eklem yüzlerinin birbirine daha fazla uymasını sağlar. Eklem üzerine yapılan basıncın artmasıyla, eklem kıkırdağı incelir, fakat aynı zamanda genişler ve bu şekilde birbiriyle temas eden eklem yüzleri büyümüş olurlar. Temas yüzlerinin artması ise, basıncın daha fazla dağılmasını ve etkisinin azalmasını sağlar. Eklem kıkırdaklarının durumunu değiştiren kuvvet ortadan kaybolursa, kıkırdak dokusu elastikiyeti sayesinde tekrar eski durumuna döner.

    Komşu eklem yüzleri arasında büyüklük ve şekil farkları fazla ise, yüzlerin birbirine daha fazla uymasını sağlayan ve iki eklem yüzünün arasına sokulmuş meniskııs veya discus denilen oluşumlar bulunurlar. Bunlar da kemik taslaklarını birbirine bağlayan mesenşimden meydana gelirler.

    Eklem meniscusları, çoğunlukla yarımay şeklinde, elastiki ve kollagen lifler bulunduran fibröz kıkırdağa benzer dokudan yapılmıştır ve konkav eklem yüzlerinin yan kısımlarında bulunurlar. Meniscuslar, bir taraftan eklem yüzünü büyütürler, diğer taraftan dokularının elastikiyeti sayesinde ve aynı zamanda yerlerini bir miktar değiştirebilecek durumda bağlanmış olduklarına göre, hareket sırasında basıncın etkisi ile şekil ve durumlanı değiştirir ve bu şekilde eklem yüzlerinin birbirine daha fazla uymasını sağlarlar. Diskuslar ise, eklem yüzünün kenarlarına ve aynı zamanda eklem boşluğunu saran kapsüle de tutunmak suretiyle, bir bölme şeklinde eklem boşluğunu tamamıyla iki kısma ayırırlar, Bu eklemlerde (örneğin çene ekleminde) kemik eklem yüzleri birbiriyle doğrudan doğruya temas etmezler, şekil ve durum değiştirme yetenekliği meniskus’lara nazaran daha fazla olduğuna göre diskuslar, eklem yüzleri arasındaki fazla şekil farklarını da giderebildikleri gibi, aynı eklemde yüzün şeklini değiştirmek suretiyle çeşitli hareketlerin meydana gelmesini de sağlarlar,

    Fibröz bağ dokusundan yapılmış labrum articulare denilen oluşumlar, bir halka şeklinde olup konkav eklem yüzlerinin kenarlarına yapışmış durumdadırlar. Bu oluşumlar eklem yüzünü genişletir ve çukuru derinleştirirler, fakat bu halkalar, çukurun derinleşmesine ve karşı taraftaki eklem yüzünün daha fazla sarılmış olmasına rağmen, dokularının elaskiyeti sayesinde kemik dokusu gibi, hareketlere fazla engel olmazlar,

    Capsula articularis: Eklem kapsülünün, embryonal hayatta kemik taslaklarını aralıksız olarak birbirine bağlayan mesenşim’ in en dış tabakasından meydana geldiğini yukarıda anlatmıştık, Sağlam bağ dokusundan yapılmış bu kapsül, eklem yüzleri ve eklem boşluğunu içine almak ve komşu kemiklerin ekleme katılan parçalarının her tarafına yapışmak suretiyle bu kemikleri birbirine bağlar. Bu şekilde eklem boşluğu, eklem kapsülü ile her taraftan eksiksiz olarak ve hava geçmez bir şekilde sarılmış olur. Bu durum eklem yüzleri arasındaki ilişki ve bütün eklem mekanizması için çok önemlidir.

    Eklem kapsülü yapı ve mekanizma bakımından birbirinden farklı iki tabakadan yapılmıştır. Membrana fibrosa; adı verilen dış tabaka sağlam fibröz bağ dokusundan yapılmıştır. Bu tabaka, komşu kemikleri birbirine bağlamak, dışarıdan gelebilecek etkilerden eklemi korumak, fazla ve lüzumsuz hareketlere engel olmak gibi görevler yapmaktadır. Fibröz tabakanın kalınlığı her yerde aynı değildir ve mekanik etkilerin yönüne göre ayarlanmıştır. Bazı yerlerde kapsül dokusu kalınlaşır, Lifler sıklaşır ve bu şekilde eklem bağları denilen fibröz bağ’ dokusundan yapılmış sağlam bantlar meydana getirirler. Bu bağlardan başka bazı eklemlerde kapsülden ayrı olarak ekleme katılan kemikler arasında uzanan müstakil eklem bağları da vardır. Eklem kapsülünün fibröz tabakası kemiğe yapıştığı yerde kemiği örten periostla uzarır ve kapsül dokusunda bulunan lifler, periost dokusundaki liflerle devam ederler eklem kapsülü çoğunlukla kemiği kıkırdakla örtülü olan eklem yüzlerine yakın olmak üzere, kıkırdak kenarının dışında yapışır. Fakat bazı eklemlerde, örneğin kalça ekleminde olduğu gibi, eklem kapsülü kıkırdak kenarından oldukça uzakta ve kemiğin periostla örtülü olan kısmının bir parçasını da içine alarak kemiğe yapışır.

    Eklemlerin yakınlarına yapışan kas kirişlerinin bir kısmı da eklem kapsülü üzerinde dağılır ve kirişlerden uzanan lifler kapsül dokusuna katılırlar. Bu şekilde meydana gelen hüzmeler de bazı eklemlerde, örneğin, diz ekleminin arka yüzünde olduğu gibi, kapsülü kuvvetlendiren bağları meydana getirirler.

    Membrana synovialis; Eklem kapsülünün sinovial tabakası, bağ dokusundan yapılmış, ince ve yumuşak bir zardır. Bu tabaka eklem kapsülünün iç yüzünü eksiksiz olarak örter ve her iki tarafta eklem yüzlerini örten kıkırdağın kenarında sonlanır. Sinovial tabaka, fibröz tabakaya çok gevşek bağ dokusu aracılığı ile yapışmış olduğuna göre yerinden oynatılabilir. Kapsülün bazı parçalarında bu tabaka bol miktarda yağ hücreleri bulunduran çeşitli şekilde uzantılar yaparlar. Bu uzantılar eklem aralığına sokularak eklem yüzlerinin birbirine tamimiyle uymamasından meydana gelen boşlukları doldururlar.

    Sinovial tabakanın eklem boşluğuna bakan iç yüzü düz ve parlaktır. Fakat burada, periton veya pleura da olduğu gibi, eksiksiz olarak yüzeyi örten bir epitel tabakası yoktur. Bu yüz yassı1aşmış bağ dokusu hücreleri ile örtülmüştür ve bu hücreler yüzeyin düzlüğünü sağlarlar. Damar ve sinir bakımından sinovial tabaka çok zengindir. Sinirler burada zengin ağlar meydana getirirler. Eklemlerin fazla duyarlılığı, sinovial tabaka ve bilhassa eklem boşluğuna sokulan sinovial uzantılarda sensitif sinir uçlarının çokluğundan ileri gelmektedir. Damarların çokluğu burada sinovial tabaka tarafından eklem sıvısının salgı yapması ile ilgilidir. Sinovial tabakanın aynı zamanda sıvıları çabuk resorbe etmek yeteneği de vardır. Eklem boşluğuna şırınga ile dokuları tahrip etmeyen bir sıvı verdiğimiz takdirde, bu sıvı derialtı dokusunda olduğu gibi çabuk resorbe olur. Sinovial tabakanın bu yetenekliği, travma veyahut çeşitli hastalıklar sırasında eklem boşluğunda toplanan sıvıların (eksudat) kaybolmasında çok önemli rol oynar.

    Sinovia adı verdiğimiz eklem sıvısı musin bulunduran, oldukça koyu ve yapışkan bir sıvıdır. Sinaviada tek tük hücre, yağ granülleri ve sinovial uzantılardan kopmuş küçük parçalar bulunur. Eklem aralığını dolduran sinovia, makine yağı gibi eklem yüzlerinin kayganlığını arttırır ve yüzlerin sürtünmesini duyulmayacak dereceye kadar indirir.

    Eklem yüzleri arasında ilişki; hareketlerin istenilen ve maksada uygun bir şekilde yapılabilmesi için, birbiri üzerinde kayan eklem yüzlerinin hareket sırasında sıkı bir temas halinde olmaları ve birbirinden uzaklaşmamaları şarttır. Bu durumu sağlayan etkenlerden biri atmosfer basıncı, diğeri de kasların gerginliğidir. Eklem boşluğundaki basınç, hareket sırasında değişmekle beraber, her zaman atmosfer basıncına nispeten düşüktür. Bundan dolayı dışarıdan gelen hava basıncı, ekleme katılan kemik parçalarını eklem boşluğuna doğru iterek, yüzleri birbirine yaklaştırır. Tabiatıyla aynı basınç her taraftan eklem kapsülü ile eklemi örten bütün yumuşak oluşumlar üzerinde de vardır. Büyük eklemler üzerine yapılan hava basıncı hiç de küçümsenmeyecek derecededir, Örneğin kalça eklemi üzerine her taraftan yapılan basınç 12 – 15 kg. kadardır ve kapsül yırtılmamış ise, femur başını asetabulum’dan çıkarmak zordur. Kapsülde bir delik açıldığı takdirde, eklem boşluğu ile atmosfer arasında basınç ayrımı kalmaz ve kemikleri birbirinden uzaklaştırmak çok daha kolay olur.

    Eklem yüzlerinin sıkı temasını sağlayan ikinci etken de kas kuvvetidir. İki ucu ile ekleme katılan komşu kemiklere yapışmış olan kasın kasılma sırasında meydana getirdiği kuvvet, bir taraftan kemiği oynatır, diğer taraftan da hareket eden kemiği destek noktasına doğru çekmek suretiyle eklem yüzlerini birbirine yaklaştırır.İstirahat sırasında da kasın normal tonusu, eklem yapan kemikleri çekmek suretiyle, yüzleri birbirine yaklaştırır.

    Bir de, hareket sırasında veyahut dışarıdan gelen bir kuvvetin etkisi ile eklem yüzlerinin herhangi bir tarafa kayarak birbirinden uzaklaşmamaları ve yüzlerin normal temaslarının muhafazası da çok önemlidir. Eklem yüzleri arasında bu normal durum bozulursa çıkık denilen durum hasıl olur. Bazen normal yönde yapılan hareket çok geniş ölçüde yapılırsa, eklem yüzlerinin birbirinden uzaklaşmasına sebep olabilir. Gereksiz ve hatta zararlı hareketlere ve çıkıntılara engel olabilmek için mevcut oluşum eklemlere göre değişiktir.

    Bazı eklemlerde eklem yüzlerini yapan kemik uçlarının şekilleri yalnız belirli hareketler için elverişlidir. Örneğin dirsek ekleminde (articulatio cubiti) olekranon, fossa olecrani’ye sokulduğu zaman, ulna’nın fazla arkaya gitmesine ve aynı zamanda her iki kemiğin yanlara kaymasına engel olur. İncisura. trochlearis’in ortasında bulunan crista, ve bu kristanın trochlea humeride bulunan oluğa sokulması da, her iki kemiğin yanlara kaymasına engel olur. Bu durum bize bu eklemde hareketin çeşit ve derecesinin başlıca eklem yüzlerinin şekilleri ile tespit edilmiş olduğunu göstermektedir. Fakat bu eklemde hareket üzerinde daha zayıf olmakla beraber, kas ve bağların da etkisi vardır. Ayak bilek ekleminde (articulatio talocruralis) de hareketin çeşit ve yönleri eklem yüzlerini yapan kemiklerin şekil ve durumu ile tespit. edilmiştir. Burada tibia ve fibula’nın eklem yüzleri, talusun eklem yüzlerini bir çatal gibi içine almış durumdadır. Bu durum talus’a yalnız bir eksen etrafında birbirine zıt iki yönde hareket imkanı vermektedir. Hareketin çeşit, yön ve derecesi eklem yüzlerini yapan kemiklerin şekli ile tespit edilmiş bu gibi eklemlerde. fazla kuvvet etkisi ile, fazla veyahut anormal yönde hareket yapmak zorunluğunda kalınırsa yani çıkık meydana gelirse, çoğunlukla aynı zamanda eklem yüzlerini yapan kemikler de kırılırlar.

    Bazı eklemlerde eklem yüzlerinin şekilleri hareketi frenleyecek veya belli bir yön verebilecek durumda değildir. Bu gibi eklem1erde hareketin maksada uygun olarak seyretmesini daha fazla bağ veya kaslar sağlarlar. Aynı zamanda bu oluşumlar fazla ve uygunsuz yönde hareketlerin meydana gelmesine ve bu şekilde eklem yüzlerinin birbirinden ayrılmasına engel olurlar. Örneğin diz ekleminde (articulatio genu) hareketlerin normal seyrini sağlayan ve çıkıklara engel olan en önemli etken, bu eklemin iç ve dış bağlarıdır, Bazı eklemlerde bu görev daha fazla kaslar tarafından görülür. Örneğin omuz ekleminde (articulatio humeri) olduğu gibi. Burada eklemi üç taraftan saran kuvvetli kaslar, normal durumda humerus başının yerinde kalmasını ve hareketlerinin muntazam seyretmesini sağlar ve aynı zamanda hareketleri frenlerler.

    Bundan başka, belli bir yönde yapılan hareket üzerinde, zıt yönde hareket yaptıran başka kaslar da frenleyici etki yaparlar. Örneğin bacak doğrulduktan sonra tibia’ nın daha fazla ekstensiyon hareketi yapmasına yani daha fazla öne gitmesine, femur’un arkasında bulunan ve bacağı arkaya çeken fleksor kaslar engel olurlar. Kasların bu frenleyici etkisi gövdenin normal durumunun ve dengenin sağlanması bakımından çok önemli olduğu gibi, birçok eklemlerde çıkıkların meydana gelmesine de engel olur.

    Anatomide çeşitli gövde parçalarının çeşitli hareketlerine, hareketlerin yönüne göre çeşitli isimler verilmiştir. Bundan sonra çeşitli eklemlerde cereyan eden hareketleri anlatırken bu isimleri kullanacağımıza göre, burada bu isimleri kısaca izah edelim.
    Ekstensiyon gerilme: Çekme hareketi (extendo – germek, çekmek, yaymak). Bu hareket çoğunlukla arkaya doğru yapılır. Yalnız diz ve ayak bilek ekleminde ekstensiyon hareketi öne doğru yapılır. Bu eklemlerde durumun değişmesi, insanın hayvanlardan farklı olarak iki ayak üzerinde durması ve yürümesinden ileri gelmektedir. Bununla birlikte ayağın öne ve yukarı hareket etmesine dorsal fleksiyon da derler

    Fleksiyon- eğmek: Bükmek maksadıyla yapılan harekettir (flecto – eğmek, bükmek). Fleksiyon hareketi, diz ve ayak bilek eklemlerinde yapılan hareket hariç, öne doğru yapılır.
    Abduksiyon-orta çizgiden uzaklaştırma hareketi (abduco¬-uzaklaştırma alıp götürmek, kaçırmak).
    Adduksiyon-orta çizgiye doğru yaklaştırmak (adduco- kendine doğru çekmek, yakınlaştırmak getirmek).

    Rotansiyon- dönme hareketi (roto – döndürmek) lateral rotasiyon – dışa döndürmek, medial rotansiyon – içe döndürme.
    Sirkumduksiyon – bir nokta etrafında yapılan dönme hareketi çeşitli yönlerde yapılan hareketlerin tedricen birleşmesinden meydana gelir. (Circumduco-bir şeyin etrafında döndürmek).

    Eklemlerin Sınıflandırılması

    Eklemlerde articulatio veya junctura oseum terimleri kullanılır. Eklemler yapı özelliklerine ve hareket yeteneklerine göre üç ana sınıfa ayrılırlar.

    I. Synarthrose (fibröz, oynamaz) eklemler: Bu tip eklemlerde kemik yüzleri doğrudan temastadır. Arada bağ dokusu veya hiyalin kıkırdak bulunur. Ancak bunlar ekleme kaynaşmıştır. Bu eklemler hareket edemezler. Çoğunlukla kafatası kemikleri arasında bulunurlar. Bu eklemin üç çeşidi vardır:
    A. Syndemosis: Bu tipte iki kemik ligamentum interosseus ile bağlanmışlardır. Örneğin: art. tibio fibularis inferior.
    B. Suturae: kemiklerin eklem yüzleri birbirleriyle devam eder. Arada ince bir tabaka bağ dokusu bulunur. Eğer kemiklerin yüzleri bir takım çıkıntılarla birbirine kilitlenmişlerse buna gerçek sutura (sutura vera) denir. Bu tipin de üç çeşidi vardır
    a.Sutura dentata: Kemikler birbirine düzensiz dişlerle kilitlenmişlerdir. Örneğin sutura sagitalis.
    b.Sutura serrata: Eklem iki tarağın birbirine girdiği gibi kilitlenmiştir.
    c.Sutura limbosa: Arada dişlilerle kilitlenme olduğu halde eklem yapan kemikler birbiri üstüne atlamışlardır. Eğer kemiklerin yüzleri düz sahalar halinde karşı karşıya gelerek eklem yapmışlarsa buna yalancı sutura (sutura notha) denir. Bununda iki çeşidi vardır:
    a. Sutura squamosa: Kemikler geniş bir atlama kenarı bırakarak birleşirler. Örneğin; sutura temporoparietalis.
    b. Sutura plana: Burada azçok düz eklem yüzleri birbirine temas etmiştir. Örneğin; sutura intermaksillaris. gibi.
    Eğer iki kemik lamina arasındaki bir yarığa, bir kemik lamina girmişse buna schindylesis denir. Örneğin; rostrum sphenoidale-ala vomer gibi.
    C. Gomphosis: Konik bir çıkıntı bir eklem yuvasına çivi gibi çakılmışsa bu isim verilir. Vücutta yalnızca diş kökleri ile alveoller arasında vardır. Fibröz eklemlerde hareket yeteneği kemikleri bağlayan fibröz liflerin uzunluğu ile orantılıdır. Çoğunlukla hiç hareket etmezler.

    II. Amphiartrose (kıkırdaksı yarı oynar) eklemler: Eklemi yapan kemikler bir kıkırdak aracılığıyla birleşmişlerdir. İki çeşidi vardır.

    1. Synchondroses: Eklemleşen kemiklerin arasını hiyalin kıkırdak doldurmuştur. Bu tip eklemler enkondral kemikleşmede diafiz ile epifiz arasında bulunurlar. Uzun kemiklerde kemiğin uzunluğunun artmasını sağlayan discus epifizialis buna tipik örnektir. Kemiğin büyümesi durduğunda kıkırdağın tamamı da kemikleşmiş olur (synostosis).
    Kaburgalarla sternum arasındaki kostal kıkırdaklar gibi kalıcı sinkondroz örnekleri de vardır.

    2. Symphyses: Eklemleşen kemik yüzleri hiyalin kıkırdakla kaplıdır. Ancak bu yüzler fibröz kıkırdaktan bir disk aracılığıyla birleşmişlerdir.
    Simfizis çok kuvvetli, az hareket eden bir eklemdir. Örneğin: art.intervertebralis anteriores ve symphysis pubis.

    III. Sinovayal (diarthroses) oynar eklemler: Vücuttaki eklemlerin çoğunluğu bu gruptandır. Synovial eklemde eklem yüzleri ayrı ayrı hiyalin kıkırdak ile kaplanmıştır. Eklem kapsülü eklemin çevresini sarar.
    Bu eklemin 4 ortak yapı özelliği vardır.
    1.Cavitas articularis (eklem boşluğu): kıkırdakla kaplı yüzeyler ve eklem kapsülünün iç yüzü arasındaki boşluktur. İçi sinovya sıvısı ile doludur.
    2.Cartilago articularis (eklem kıkırdağı): Eklemi oluşturan kemiklerin eklem yüzlerini kaplayan hiyalin kıkırdaktır. Yüzeyi cilalı ve kaygandır.
    Eklem kıkırdaklarının sinirleri ve kan damatları yoktur.
    3.Capsula articularis (eklem kapsülü): Eklemlerin çevresini zarf gibi saran fibröz kapsüldür. Dışta bir stratum fibrosum, içte ise stratum synoviale isimli iki tabakadan oluşmuştur. İkinci tabaka ayrıca ele alınabilir. Fibröz tabaka eklem yüzlerinin kenarlarına tutunmuştur. Bazen kıvrılarak eklem boşluğuna da girebilir.
    Eklem kapsülleri genellikle fibröz bantlarla kuvvetlendirilmiştir. Bunlar ya kapsülün bir parçasıdır (intrinsik ligamentler) veya kapsülden ayrı bantlar halindedir (ekstrinsik ligamentler) bu ligamentler hareketlerin istenmeyen yönlere kaçmasını engellerler.
    Ligamentler, kollajen lif demetlerinden meydana gelmiştir. Kollajen lifler paralel veya karışık sıralanmıştır. Beyaz gümüş rengindedirler. Bükülebilir, fakat boyları değişmez. Bazı ligamentlerde sarı elastik lifler vardır. Bunlara lig. flava ve lig. nuchae örnek gösterilebilir.
    4. Membrana synoviales: kapsülün iç tabakasını oluşturur. Zar, yumurta akına benzeyen ve synovia adı verilen sıvıyı devamlı olarak eklem boşluğuna salgılar. Bu sıvı eklem yüzlerinin sürtünme etkilerini, kayganlığı nedeniyle en az düzeye indirir. Membran fibröz tabakanın iç yüzüne tam yapışmış değildir. Bağ dokusu, yağ dokusu ve damarlardan oluşmuş katlantıları eklemdeki gereksiz boşlukları doldururlar. Eklem içinden geçen tendo varsa sinovyal zar bu tendonun etrafını da kılıf gibi sarar. Bazı sinovyal eklemler ortak dört özellik dışında ayrı özelliklere sahiptir. Bunları üç guruba ayırabiliriz
    1.Discus articularis; iki kemiği bir arada tutma veya eklem yüzlerini uygunlaştırma gibi görevleri olan fibröz kıkırdak disklerdir.
    2.Labrum articulare; eklem yüzlerini derinleştirmeye yarayan özel fibröz kıkırdak oluşumlardır. Örneğin; labrum glenoidale.
    3.İntraartiküler tendo; kapsülü delerek eklem içinden geçen kas tendolarıdır. Örneğin; m. biceps brachii uzun başı.

    Sinovyal Eklemlerin Çeşitleri
    Bu eklemler hareketlerine göre çeşitlendirilirler. Eklem tek eksen etrafında hareket edebilir. İki eksen veya çok eksen etrafında hareket edebilir.

    Tek eksenliler
    a. Trochlear (ginglymus); eklem yüzleri aşağı yukarı makara şeklindedir. Tek eksen etrafında harekete izin verirler. Bu hareket fleksiyon-ekstensiyon tarzındadır. Örneğin; art.interphalangea, art. humeroulnaris. Bu eklemlerin geniş olanları bir miktar kayma ve rotasyon hareketi de yapabilir. Örneğin; genu eklemi.
    b. Trochoid-pivot; hareket dik eksen üzerinde rotasyon şeklindedir. Bu tipte eklem yüzleri ve ligamentler daha çok bir yüzük şeklindedir. Örneğin; art. radioulnaris proksimalis, art. atlanto-axialis.

    Çift eksenliler
    a. Art. condyloid (elipsoid); burada condil şeklinde bir eklem çıkıntısı oval bir çukurun içine alınır. Bu eklem ekstensiyon-fleksiyon ve adduksiyon-abduksiyon hareketlerine izin verir. Cirkumdiksiyon hareketi de olabilir, ancak rotasyon olamaz. Örneğin; el bileği eklemi.
    b. Art. cellaris; eklem yüzleri eyer biçimindedir. Yukardaki eklemle aynı hareketlere izin verir. Örneğin; art.carpometacarpea pollicis gibi
    Çok eksenli eklemlere ise bir tek örnek vardır. Art. spheroidea-enarthrosis. Burada küre şeklinde bir yuvaya küre şeklinde bir eklem çıkıntısı girmiştir. Her türlü hareketi yapabilir. Örneğin; omuz ve kalça eklemleri.
    Art. plana; eklem yüzleri düzdür. Yalnızca kayma hareketleri yapabilir. Hareketleri ligamentlerle sınırlandırılmıştır. Örneğin; intervertebral eklemler.

    Eklemlerin Sinir ve Damarları

    Sinir uçarı eklem kapsülü ve sinovial zarda sonlanır. Sinirler eklemin yüzeyindeki deri ve eklemi hareket ettiren kasların sinirlerinin dallarıdır. Buna Hilton Kanunu denir. Bu sinir uçları eklemi hareket ettiren kasların reflekslerini düzenleyen, proprioception ve ağrı duyuları taşırlar.
    Kan ve lenf damarları eklemlerin etrafında anastomozlar yaparlar.

    Klinik Önemi

    1. Erişkin hayatın başlangıcından, yaşla birlikte gittikçe ve çok yavaş ilerleyerek eklem kıkırdaklarının yaşlanması olgusu ortaya çıkar. Bu olgu vertebral kolon, kalça, diz ve el eklemlerinde belirlidir. Bu geriye dönmez dejeneratif değişmeler kıkırdakların basıncı absorbe etme ve yağlama yeteneklerini azaltır. Bazı olgularda bu durum hiçbir önemli semptom vermediği halde, bazılarında devamlı ağrı yakınmalarına neden olur.

    2. Athiritis (artrit) terimi bize eklemin enfeksiyonunu tanımlar. Osteoartrit, osteoartroz ve dejeneratif artrit gibi eklem hastalıkları buna örnektir. Ağırlık taşıyan eklemlerde şişmanlık bu hastalıkların ilerlemesini kolaylaştırır.

    3. Snovyal sıvının akışkanlığı ısı ile değişir. Düşük ısılarda sıvı daha az akışkan duruma geçer. Bu olgu eklemlerin soğuk havalardan etkilenmesini kısmen açıklayabilir.

    4. Sinovyal zar içindeki zengin kapiller ve lenfatik pleksuslar eklem boşluğundan güçlü bir absorbsiyon sağlar. Bu nedenle eklemin travmatik enfeksiyonlerı septisemi (enfeksiyon etkeninin kana karışması) ile sonuçlanabilir. Bunun tersine kan içindeki normal ve patolojik maddeler kolaylıkla eklem içine girebilir
    .

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr. (Ph.D.)

  • Genel myoloji – genel kas bilimi

    Kaslar Hakkında Genel Bilgiler

    Kaslar hareket sisteminin aktif unsurlarıdır. Hareketi meydana getirebilmek için lazım olan kinetik kuvvet kaslarda meydana gelir. Kuvvetin kaynağı, besin olarak aldığımız ve alimenter organlarında birçok değişikliklere uğradıktan sonra kana karışarak dolaşım organları aracılığı ile kas hücrelerine gelen maddelerdir. Bu maddelerde saklı olan potansiyel enerji, kas hücrelerinde meydana gelen olaylar sırasında kinetik enerji şekline çevrilir. Bir motor gibi kinetik enerji meydana getiren kasların harekete geçebilmesi için bütün motorlarda olduğu gibi (kontakt), bir uyarmaya ihtiyaç vardır. Bu uyarma mekanik, kimikal veya elektrik akımı şeklinde de olabilir. Kasın üzerine yapılan bir darbe, bazı kimikal maddelerin etkisi veyahut elektrik akımı ile kasları harekete geçirebiliriz. Fakat bu gibi dışarıdan gelen uyarmaların meydana getirdiği hareketler normal ve fizyolojik değildir. Bütün canlılarda kasların normal hareketlerini meydana getiren uyarmalar, beyinde veya medulla spinalis’te bulunan sinir hücrelerinden gelirler.

    Kasların çalışması, yapışma noktalarından biri veya her ikisi de hareketli ise, şeklinin değişmesi kısalma, kalınlaşma ve sertleşmesi ile kendini gösterir. Başka kuvvetlerin etkisi ile kasın her iki ucu da sabit kalırsa, kas kısalmaz, fakat sertleşir. Bu gibi hallerde kas herhangi bir hareket meydana getiremez. Fakat böyle olmakla beraber kas yine çalışır belirli bir kuvvet meydana getirir ve bu kuvveti başka bir kuvvete karşı koymak için kullanılır. Örneğin elimizde bir ağırlığı belirli bir yükseklikte tutabilmemiz için o anda hiç bir hareket yapmadığımız halde, kol ve ön kol kaslarımızın çalışması ve ağırlığa karşı koyabilecek derecede bir kuvvet meydana getirmeleri lazımdır. İkinci bir ömek olarak da, vücudumuzun bir, parçasının belirli bir durumda kaslar tarafından tespit edilmesini gösterebiliriz. Bu sırada da bu işe katılan kaslar çalışırlar, fakat kısalmaz, şekillerini değiştirmez ve tespit ettikleri organı harekete getirmezler.
    Kasların kısalması, kalınlaşması ve sertleşmesi ve yapıştıkları organı harekete geçirmeleri, kas hücrelerinin kendilerine has olan ve kontraktilite (kısalma yetenekliği) adı verilen spesifik nitelikleri sayesinde mümkün olmaktadır.

    Kas dokusu; kas hücrelerinin yapısı, hücrenin fonksiyonuna göre ayarlanmıştır ve kasılma sırasında hücrenin çeşitli unsurları şekil ve durumlarını değiştirebilecek durumdadır. Şimdi insan vücudunda görülen çeşitli kas dokularını kısaca gözden geçirelim.

    Mikroskobik yapı bakımından insan vücudunda görülen kasları düz kaslar, çizgili iskelet kasları ve yürek kasları olmak üzere üç gruba ayıra biliriz. Mikroskobik yapı bakımından olduğu gibi, bu üç çeşit kaslar fonksiyon bakımından da birbirinden farklıdır. Bunlardan düz kaslar ve çizgili yürek kaslarının çalışmaları isteğimize tabi olmayıp autonom sinir sistemi tarafından idare edilirler. Çizgili iskelet kaslarının çalışmaları isteğimize tabidir ve cerebro spinal sinir sistemi tarafından idare edilir.

    Cerebro spinal sistem tarafından idare edilen çizgili kasların çalışması çok zaman haberimiz olmadan refleks yolu ile meydana gelebilirler. Diğer taraftan autonom sinir sistemi tarafından idare edilen bazı düz kasların çalışması üzerinde cortikal merkezlerin çok büyük etkisi vardır. Biz burada düz kas liflerinin yapısını ve özelliklerini kısaca gözden geçirdikten sonra başlıca çizgili iskelet kaslarını inceleyeceğiz. Çizgili yürek kasları ise, cardiovasculer sistemi anlatırken bahsedilecektir.

    Düz kas lifleri, çoğunlukla iç organlarımızın ve damarlarımızın duvarlarında bulunurlar. Fakat bundan başka çeşitli organlarımızı birbirine bağlayan bağlar içerisinde ve çeşitli organların çeşitli parçalarında görevli olan düz kas lifleri de vardır. Düz kas lifleri yavaş, kasılırlar ve kasılma olayının herhangi bir devresinde duraklayarak o anda aldıkları şekil ve durumu fazla enerji sarf etmeden ve fazla yorulmadan uzun müddet muhafaza edebilirler. Bundan dolayı düz kas lifleri, genellikle hareketlerin yavaş oluşmasına, fakat bu hareketler sonucunda meydana gelen durumun uzun müddet muhafaza edilmesi gereken organlarda bulunurlar.

    Düz kas lifleri iğ biçiminde, en çok 0,5 mm. kadar uzunlukta, 3 – 4 mikron kalınlıkta, soluk renkte ve tek çekirdekli hücrelerdir. Çekirdek oval biçiminde olup hücrenin ortasında bulunur. Sarkoplazma içinde birbirine ve hücrenin uzunluğuna paralel durumda çok ince fibriler (miofibril) bulunur. Kas hücrelerinin kasılma yetenekliği başlıca bu miofibrillere bağlıdır. Burada miofibriller, çizgili kaslardan farklı olarak, düz ve homojendir ve ışık kırma yetenekliği bütün kısımlarında aynıdır. Bazı düz kas hücreleri çok küçük olurlar (22 – 25 mikron). Bu gibi küçük hücreler yan uzantılar ile birbiriyle birleşir ve bir sinsitium meydana getirirler. Bu şekilde düz kas hücrelerinden meydana gelen sinsitiumlar bilhassa düz kas liflerinin ince bir tabaka halinde büyük yüzeyleri örttükleri ve yahut başka dokular arasına katılarak uzardıkları yerlerde görülürler. Organ boşluklarını sınırlayan duvarlarda bulunan düz kas lifleri, birbirine paralel olarak sıralanır, huzmeler ve tabakalar meydana getirirler. Komşu kas lifleri çok ince membranlar ile birbirine bağlanmıştır. Bu membranlar, kasılma ve esneme sırasında liflerin normal durumlarının değişmemesini sağlarlar. Daha kalın olan huzmeler bir bağ dokusu ile çevrilmiş olup bu doku aracılığı ile birbirine ve komşu organlara tutunurlar. Bazı düz kas huzmeleri bu gibi elastiki kirişler aracılığı ile, bazıları doğrudan doğruya elastiki membranlara tutunarak muskulo elastik sistemler yaparlar. Bu gibi sistemlerde kasların uzaması veya kısalması liflerin elastikiyet kuvvetinin derecesini değiştirir ve bu şekilde sinirler tarafından idare edilen kaslar, aktif olarak çeşitli durumlara göre elastikiyet kuvvetinin etkisini ayarlayabilirler.

    Düz kas lifleri de, başka kaslarda olduğu gibi, fazla çalışma sonucunda hem uzunluk, hem kalınlık bakımından büyüyebilirler (hypertrophie). Fakat bütün, hücrelerde olduğu gibi, yalnız belirli bir dereceye kadar büyür. Düz kas lifleri için bu sınır eski hacminin sekiz mislidir. Gebelik sırasında uterus duvarındaki düz kas liflerinin büyümesi, fazla çalışma sonucu olmayıp hormonların etkisi ile olur ve doğum için bir hazırlıktır. Düz kas lifleri mitoz’la bölünerek sayılarını da arttırabilirler. Az çalıştıkları takdirde, iskelet kaslarında olduğu gibi, düz kas lifleri de küçülür ve sayıları da azalır (atrophie). Bütün düz kaslar sinirlerini autonom sinir sisteminden alırlar.

    Çizgili iskelet kasları, hareket sisteminin aktif unsurları olup hareket için lüzumlu kuvveti meydana getirirler. Kas (musculus) ismi verilen bu hareket organların hacim itibariyle büyük bir kısmını, kuvveti meydana getiren ve kontraktilite denilen kasılma yetenekliği olan kas lifleri yaparlar. Bundan başka kasların kiriş (tendo, tendines) denilen ve çeşitli kaslarda çok değişik şekiller gösteren parçaları vardır. Kirişleri meydana getiren dokular kas dokusundan hem yapı, hem fonksiyon bakımından çok farklıdır. Kirişlerin kasılma yetenekliği yoktur ve hareket sisteminde oynadıkları rol pasif olup, görevleri kas liflerinin meydana getirdiği kuvveti iskelet parçalarına iletmektir.

    Kas Kirişleri: Kirişler, kasların meydana getirdiği kuvveti iskelet parçalarına ulaştıran yardımcı oluşumlardır. Kirişlerin büyüklük ve şekilleri ait oldukları kasların şekil ve fonksiyonlarına göre çok değişiktir.

    Kiriş dokusunun en önemli kısmını kalın kollagen lifler meydana getirirler. Bir kaç kollagen lif birbirine paralel durumda bir araya toplanarak ince huzmeler yaparlar. Bu ince huzmeler arasında kiriş hücreleri (fibroblast) bulunurlar. İnce kiriş huzmeleri bağ dokusu aracılığı ile birbiriyle birleşerek daha kalın huzmeler meydana getirirler. Kollagen lif huzmeleri, kısa kirişlerde birbirine paralel olarak, uzun kirişlerde ise hafif kıvrıntılar yaparak dalgalar şeklinde uzarırlar. Kas kasıldığı zaman evvela bu dalgalar kaybolur, huzmeler doğrulur. Bundan sonra kirişin ilettiği kas kuvveti tam olarak kemik üzerinde etkisini gösterir ve kemiği harekete getirir. Kasın kuvveti ile kirişin çekme kuvvetine karşı olan direnme yetenekliği arasındaki nispet bütün kaslarda kirişin lehine olarak ayarlanmıştır. Hiç bir kas yalnız kendi kuvveti ile kirişini koparamaz. Kiriş kopma vakalarında muhakkak başka kuvvetlerin de etkisi olması lazımdır.

    Kas ile Kirişler arasında ilişki: Kirişler her zaman yalnız kasların uçlarında yer almazlar. Bazen kirişler yassı tabaka halinde kasın bir kısmını örterler, bazen de çeşitli uzunluk ve kalınlıkta huzmeler şeklinde kasın içine sokulurlar. Yalnız kasın uçlarında görülen yuvarlak kirişlerin de kasın içine sokulan uzantıları vardır. Bu şekilde kas hücrelerinin kirişle birleşme alanı çok büyümüş olur.

    Kasların çeşitli parçaları: Kasların kalın kısımlarına venter denir. Uçlardan birinin yapışma yerine origo, diğerinkine insertio denir. Yapışma noktalarından, hareket etmeyen veya az hareket eden noktayı kasın başlangıcı (origo) olarak kabul edilir.

    Daha fazla hareket eden ve insersio denilen nokta, kasın sonlanma kısmı olarak kabul edilir. İskelet kaslarında çoğunlukla hareket sırasında kas uçlarından birinin yapıştığı nokta sabit kalır (punctum fixum). Diğer ucun yapıştığı nokta ise sabit noktaya doğru hareket eder (punctum mobile). Çoğunlukla sabit kalan veya az hareket eden iskelet parçaları gövdenin ortasına daha yakın (proksimal) kısımlarda, çok hareket eden parçaları ise daha uzakta (distal) bulunurlar. Fakat bu durum gereğine göre değişebilir. Bazı hareketler sırasında sabit kalan nokta, aynı kasın meydana getirdiği başka hareketler sırasında punctum mobile rolüne geçer. Origo her zaman punctum fixum’a, insersio da punctum mobile’ye isabet etmez. Fakat kas uçları isimlerinin her zaman için aynı kalması, oryantasyon bakımından lüzumlu ve faydalıdır.

    Kasın başlangıç ucuna yakın olan kısmına baş (caput) denir. Bazı kasların çeşitli kemiklere veya aynı kemiğin çeşitli yüzlerine yapışan bir kaç parçası bulunur. Bu parçalar kasın ortasına veya sonuna doğru birleşerek genel bir kiriş meydana getirir ve bu kiriş aracılığı ile kemiğe yapışarak sonlanırlar. Bu şekilde 2, 3 ve 4 başlı kaslar meydana gelirler. Bazı kasların çeşitli parçaları kirişle birbirine bağlanmış olurlar. Bazı kaslarda bu gibi kirişler yuvarlak huzme şeklinde (m. digastricus), bazılarında yassı plak şeklinde olup intersectio tendinea adını alırlar (m. rectus abdominis). Kasın çeşitli parçaları ve kirişlerin durumu, kasın bulunduğu yere, topografik icaplara ve ilgili eklemlerin durum ve fonksiyonlarına göre ayarlanmıştır.

    Eklemlerin hareketine engel olmamaları için kasların kalın kısımları çoğunlukla eklemlerden uzakta bulunurlar. Örneğin parmakları harekete getiren kasların kalın parçaları, parmak eklemlerinden uzaklarda, ön kolun yukarı kısımlarında bulunurlar ve kasların kuvveti ince uzun kirişler aracılığı ile falanks’ lara iletilir. Kalın kaslar parmakların üzerinde veya yakınlarında yer almış olsalardı, parmakların geniş ve çevik hareketler yapmaları olanaksız olurdu. Yalnız, eklem yüzleri çeşitli yönde ve geniş hareketlere elverişli olan, fakat bazı hareketlerin frenlenmesi icap eden eklemlerin yakınlarında kalın kaslar bulunurlar. Örneğin omuz ve kalça ekleminde olduğu gibi. Bu eklemlerin yüzleri çok geniş hareketler için elverişlidir. Fakat bazı yönlerde geniş hareketlerin yapılması gereksiz, bazıları hatta gövdenin durumu için zararlı ve tehlikeli de olabilirdi. Bu gibi eklemlerde kalın kaslar eklemleri sarmak suretiyle bazı hareketleri frenler ve aynı zamanda çıkıklara da engel olurlar.

    Kasların yapı ve durumları ile fonksiyonu arasındaki ilişki :

    Kasların fonksiyonu üzerinde etki yapan en önemli faktörler, kası meydana getiren liflerin sayısı, uzunluğu ve kas kirişlerinin kemiklere yapışma tarzıdır.

    Bir hareketin meydana gelebilmesi için evvela kas kuvvetinin ağırlık kuvvetini yenmesi lazımdır. Aksi takdirde çalıştığı halde ve belirli bir kuvvet meydana getirmesine rağmen, kas kısalamaz ve yapışma noktası hareketsiz kalır. Örneğin elimize fazla ağır bir cisim alır ve ön kolumuzu bükmek istersek, bu hareketi yaptıran kasların meydana getirdiği kuvvet, ağırlık kuvvetini yenmek için yeterli değilse, ön kolumuz hareketsiz kalır. Bu sırada kasların meydana getirdiği bütün kuvvet, yalnız ağırlığı kaldırmak için kullanılmıştır. O halde hareketin meydana gelmesi için, hareketi yaptıran kasların daha fazla kinetik enerji meydana getirmeleri lazımdır.

    Kası meydana getiren kas liflerinin her biri ayrı ayrı motor gibi çalışır ve kanla gelen besin maddelerini yakarak kinetik enerji meydana getirir. Şu halde bütün kasın kuvveti, motorların büyüklük ve sayısına, yani kas liflerinin kalınlık ve sayısına bağlı olması gerekir. Bundan dolayı bir kasın kuvveti, kası meydana getiren bütün liflerin transvers kesitlerinin toplamı ile ölçülür ve bu toplama kasın fizyolojik kesiti denir.

    Devamlı çalışma sonucunda kas lifleri kalınlaşır ve çoğalırlar (hipertorfi ve hiperplazi). Bu gibi kaslar daha fazla kuvvet meydana getirir ve daha ağır işler yapabilirler.
    Bir kasın en kalın yerinden yapılan transvers kesite kasın anatomik kesiti denir. Kası meydana getiren liflerin hepsi de aynı uzunlukta ve birbirine paralel durumda iseler, anatomik ve fizyolojik kesitlerin büyüklüğü aynı olur ve bu gibi kaslarda kasın kuvvetini kalınlığına göre tespit edebiliriz. Fakat bu durum çok az kaslarda görülür. Kasların çoğunda liflerin uzunluğu aynı olmadığı gibi, durumları da birbirine paralel değildir. Bu gibi kaslarda bütün liflere isabet eden tek bir kesit yapmak olanaksızdır ve kuvveti meydana getiren bir çok kas lifleri, kesitin dışında kalırlar. Bundan dolayı kasın kalınlığına göre kasın kuvveti hakkında bir hüküm vermek doğru değildir. İnce, yassı ve geniş kaslarda anatomik ve fizyolojik kesitlerin ayrımı çok büyüktür ve bu gibi kaslarda kasın kalınlığı, kasın kuvveti hakkında hiç bir fikir veremez.

    İnsersiyon açısı: Kasın meydana getirdiği kuvvetin tamamı çoğunlukla hareket için kullanılmaz. Kuvvetin hareket için kullanılan kısmının miktarı, yapışma noktasında kirişle kemik arasında meydana gelen açının genişliğine bağlıdır. İnsersiyon açısı adı verilen bu açı, ne kadar geniş olursa, kas kuvvetinin yapışma noktası üzerinde hareketi sağlayan etkisi de o kadar fazla olur. İnsersiyon açısı 900 yi bulduğu zaman bu kas kuvvetinin tamamı hareket için sarf edilir. Bu gibi durumlarda fizyolojik kesitleri pek fazla olmayan kaslar da ağır gövde parçalarını harekete getirebilirler (uyluğun dış rotator kasları gibi) .

    İnsan vücudunda kasların çoğu dar açı yaparak kemiğe yapışırlar. Bu gibi kasların kasılma sırasında yapışma noktasına etki yapan kas kuvveti, kuvvet bileşkesi kanununa göre ikiye bölünür. Kuvvetin bir kısmı kiriş yönünde kemik üzerine çekme etkisi yapar ve kemiği harekete getirir. Diğer kısmı, kemik ekseni yönünde etki yaparak kemiği ekleme doğru çeker ve ağırlığı karşılar. Alt ekstremiteler gibi ağır parçalarda yukarıdan gelen uzun kasların hepsinin insersiyon açıları dardır.

    Hareketin yönü: Her bir eksen etrafında birbirine zıt iki yönde hareket yapılabileceğini eklem konusunda görmüştük (transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstensiyon, vertikal eksen etrafında dış ve iç rotasiyon, sagittal eksen etrafında abduksiyon ve adduksiyon hareketleri gibi) .

    Hareketlerin yönünü tespit ederken, hareket sırasında hareketli noktanın hareketsiz noktaya yaklaşacağı ve bu anda en yakın yolu izleyeceğini hatırdan çıkarmamalıdır.

    Aynı yönde hareket yaptıran kaslara sinergist, aksi yönde hareket yaptıranlara antagonist kaslar denir. Bir kas kasıldığı zaman bu kasın antagonisti çekilir ve uzar. Bu çekilme bir uyarı mahiyetinde etki yaparak, antagonist kasta da bir derece gerginlik yaratır. Bu gerginliğin derecesi gereğe göre değişebilir. Bazen antagonist kas gerginliğini arttırmak suretiyle hareketi frenler, bazen de gereğinde tamamiyle durdurabilir. Bu olaylar sentral sinir sistemi tarafından yönetilir ve durumun ihtiyacı ve gövdenin yararı bakımından en uygun bir şekilde ayarlanır. Birbirine antagonist olan kaslar aynı zamanda ve aynı kuvvetle çalışırlarsa, hareket meydana gelmez ve kemik belirli bir durumda tespit edilir.

    Tonus: Canlılarda kaslar istirahat sırasında da belirli derecede gerginliklerini her zaman muhafaza ederler. Bütün cisimler gibi insan vücudu ve çeşitli parçaları da daimi olarak yer çekimi etkisi altında bulunurlar. Daimi bir uyartı mahiyetinde olan bu kuvvet, refleks yolu ile kaslara etki yapar ve kasları az, fakat daimi bir gerginlik durumuna getirir. Kasların istirahat sırasında da muhafaza ettikleri bu daimi gerginliğe tonus denir. Kas tonusu ağırlık kuvvetine karşı koyan kuvveti meydana getirir ve gövdemizin ve çeşitli parçalarının belirli durumlarda kalmalarını sağlar. Yer çekimi gövdemizi devamlı olarak öne ve aşağıya çekmektedir ve bu kuvvete karşı koyan kas tonusu olmasaydı, vücudumuz dik durumunu muhafaza edemezdi. vücudumuzun çeşitli parçalarının istirahat sırasındaki durumlarını da bu parçalara ait olan kasların tonusu tespit eder. Bütün kasların tonusu aynı derecede değildir. Kollarımız istirahat sırasında ve aşağıya doğru sarkık durumda iken, ön kollarımız hafif fleksiyon durumunda kalırlar. Bu durum fleksorların tonusunun ekstensorlara nispeten daha fazla olduğunu göstermektedir. Genellikle daha çok kullanılan kasların tonusu daha yüksek olur. Tonusun derecesi şahsa göre de çok değişiktir ve insanlarda vücut duruşunda görülen farklılıklar, tonus ayrımlarından ileri gelmektedir. Aynı şahısta bile çeşitli sebeplerden dolayı kas tonusu değişmektedir. Yorgunluk gibi bedeni olaylardan başka, neşe, heyecan, sıkıntı ve korku gibi çeşitli ruhi durumların da kasların tonusu üzerinde önemli etkileri vardır.

    Omurganın şekil ve hareketleri: Baş ve gövdenin ağırlığını taşımak ve destek görevini yapmakla yükümlü olan columna vertebralis, düz bir sütun şeklinde olmayıp çeşitli kısımlarında ve değişik yönde eğrilikler gösterir. Bu eğriliklerden, görev bakımından en önemlileri sagittal eğriliklerdir. İnsanlarda ikisi öne, ikisi arkaya doğru konveks olmak üzere, omurganın dört sagittal eğri1iği vardır. Bunlardan cervikal ve lumbal parçalarda bulunanları öne doğru, thorakal ve sakral parçaya ait olanları arkaya doğru konvekstir. Bu bakımdan insan omurgası ile dört ayaklı hayvan omurgası arasında önemli ayrımlar vardır.

    Dört ayaklı hayvanlarda gövde ve iç organların ağırlığını taşıma bakımdan, omurganın thorakal, lumbal ve sakral parçalarını meydana getiren ve arkaya doğru konveks olan kısmı en önemlisidir. Omurganın bu parçası, bir köprü kemeri gibi, ağırlığı aynı zamanda hem ön, hem arka bacaklara iletir ve her iki tarafta sağlam desteklere dayanır. Bundan dolayı dört ayaklı hayvanlarda denge stabildir (kararlı denge). Yalnız başın ağırlığını taşıyan omurganın cervikal parçası, hayvanın cinsine ve boynun uzunluğuna göre başka şekilde gelişir ve değişik sayıda eğrilikler gösteren elastiki bir sütun halini alır.

    İnsanlarda dengenin ayarlanması ve bu olayla ilgili olarak, omurga şeklinin hayvanlardan ayrı olmasının sebebi, insanların iki ayak üzerinde hareket etmesidir. İki ayak üzerine kalmakla insanlarda baş ve gövde ağırlığının omurga üzerine yüklenmesi, denge durumunu tamimiyle değiştirmiştir. Bu faktörlerin etkisi ile insanlarda görülen tipik eğrilikler oluşur ve omurganın son şekli yavaş yavaş meydana gelir. Yeni doğmuş çocuklarda omurganın tipik eğrilikleri yok denilecek derecede azdır.

    Omurganın, başın ve gövdenin dengesini sağlayabilecek nitelikleri olmadığı için çocuk dünyaya geldikten sonra ilk aylarda başını ve gövdesini dik durumda tutamaz. Bir müddet sonra ense ve sırt kaslarının ve omurga bağlarının gelişmesi ve kuvvetlenmesiyle omurganın boyun parçası başın ağırlığını taşıyabilecek ve dengeyi sağlayabi1ecek elastiki bir sütun haline gelir. Bu sırada omurganın boyun parçasında konveksliği öne bakan boyun eğriliği (cervikal lordoz) meydana gelir. Bir taraftan başın ağırlığı, diğer taraftan omurganın dik durumunu sağlayan kuvvetlerin (kas kuvveti ve bağların elastikiyet kuvveti) etkisi ile meydana gelen bu eğrilik omurganın bu parçasını bir yay haline sokar ve başın ağırlığının taşınması ve dengenin sağlanmasını kolaylaştırır bir müddet sonra çocuk gövdesini dik tutmaya ve bu şekilde oturmaya alışır. Çocuğun ayağa kalkmasıyla presakral vertebralar ile sakrum ve pelvis arasındaki durum değişir ve ayın zamanda baş ve gövdenin ağırlığı, pelvis aracılığı ile, o ana kadar ağırlık taşıma görevinden uzakta kalan alt taraflara yüklenir. Ayağa kalkma sırasında pelvis kemiklerine yapışmış olan sakrum da bütün pelvis ile beraber bir miktar durumunu değiştirir, fakat vertikal durum alan presakral vertebra’ları tamimiyle izleyemez. Bundan dolayı intrauterin hayatta sakrum ile omurganın lumbal parçası arasında görülen ve sakrum’un konkavlığı yüzünden meydana gelen hafif büklüm artar ve promontorium denilen çıkıntı meydana gelir. Bir müddet sonra gövdenin ağırlığı, diğer taraftan gittikçe fazla gelişen ve kuvvetlenen sakrospinal kasların etkisi ile omurganın lumbal parçasında konveksliği öne bakan ikinci eğrilik (lumbal lordoz) meydana gelir. Boyun parçasında olduğu gibi burada da lumbal lordozun şekil ve derecesinin tespitinde ağırlığa karşı koyan kas kuvveti ve bağların elastikiyet kuvvetinin önemli etkileri vardır. Bu eğriliğin en çıkıntılı noktası dördüncü bel vertebra’sı yüksekliğindedir. Lumbal lordoz, omurganın bel parçasını gövdenin ağırlığını taşıyan ve dengenin sağlanmasına yardım eden elastiki bir yay haline getirir.

    İki ayak üzerine kalkma sonucunda meydana gelen lumbal lordoz, göğüs parçasında da devam etmiş olsaydı, karın ve göğüs boşluklarının barındırdıkları ağır organlarımız fazla öne gelmiş olurlardı ve bu durum, dengenin sağlanmasını zorlaştırırdı. Bu elverişsiz durumun meydana gelmemesi, boyun ve bel eğrilikleri arasında aksi yönde başka eğriliğin meydana gelmesi ile önlenmiştir. Altıncı, yedinci boyun vertebralarından başlayarak on birinci, on ikinci göğüs vertebra’ larına kadar uzanan ve konveksliği arkaya bakan bu eğriliğe thorakalkifoz denir. Thorakal kifozun meydana gelmesi ile göğüs boşluğu sagittal durumda genişlemiş ve aynı zamanda bu boşlukta bulunan organların ve gövdenin yukarı kısmında asılı olan üst tarafların ağırlığı kısmen arka tarafa çekilmiş olur.

    Omurganın bu eğrilikleri küçük çocuklarda evvela yalnız fonksiyon anında, yani ayakta durdukları zaman meydana gelirler ve çocuğun boyunun uzamasıyla tekrar kaybolurlar. Sonra yavaş yavaş vertebra corpusları ve bilhassa intervertebral diskusların şekilleri eğriliklere uygun olarak gelişmeye başlar ve buluğ çağına doğru eğriliklerin belli şekilleri meydana çıkar ve daimi olarak kalırlar. Bu sırada eğri1iklerin meydana gelmesi ve muhafazası bakımından önemli rol oynayan bağların gelişmesi, uzunluk ve gerginlik derecesi, omurganın genel durum ve şekline uygun olarak ayarlanır.

    Hastalık yüzünden hiç bir zaman ayağa kalkmamış ve bütün hayatlarını yatakta geçiren kimselerde omurganın tipik eğrilikleri meydana gelmezler. İhtiyarlıkta vertebra corpuslarının ve intervertebral diskusların incelmesi yüzünden omurga genellikle kısalır. Ağırlık etkisinin değişmesiyle, vertebra corpuslarının şekilleri de değişir. Bilhassa thorakal parçada corpuslarının ön kısımları incelir ve bundan dolayı bu parçanın arkaya doğru konveks olan eğriliği artar ve kamburluk meydana gelir. İncelmiş diskuslar ihtiyarlıkta kısmen kemikleşebilirler. Vertebra’ larda meydana gelen bütün bu değişikliklerin etkisi ile pelvis ve kalça eklemleri üzerine düşen ağırlığın etkisi de değişir. Sonuçta bütün gövdenin duruşu ve insanın yürüyüşü ihtiyarlara mahsus bir şekil alır. Omurga elastikiyetinin azalması yüzünden fazla kas kuvveti sarf etmek gerekir, insan çabuk yorulur ve bir çok hareketlerin yapılması zorlaşır.

    Sagittal eğriliklerden başka omurga insanlarda frontal yönde de sağa ve sola doğru hafif eğrilikler göstermektedir. Skalioz adı verilen bu eğrilikler küçük çocuklarda görülmez ve ancak 7 ile 10 yaş arasında meydana çıkarlar.

    Omurganın dümdüz bir sütun veya yalnız bir yönde eğik kavis şeklinde olmayıp, çeşitli yönde ve şekilde eğrilikler yapması, ağırlığın taşınması ve dengenin sağlanması bakımından çok önemlidir. Omurga tek bir kavis şeklinde olsaydı, ağırlığın artmasıyla fazla eğildiği zaman, bütün ağırlığın etkisi kavsin konveks tarafının en çıkıntılı noktada toplanır ve buradaki vertebra ve bağlar çok fazla ağırlık etkisi altında kalmış olurlardı. Bir çok eğrilikler yapan omurgada ise aynı ağırlık bir çok kavisle dağılır ve bu şekilde ayrı ayrı parçalar üzerine düşen görev azalmış olur. Omurga dümdüz bir sütun halinde olsaydı yürüyüş sırasında da ağrılığa karşı topraktan gelen tepkinin büyük bir kısmı doğrudan doğruya kafatası tabanına iletilir ve her adım atışımızda kafa ve beynimiz büyük sarsıntıya uğrardı. Bilhassa sıçrama sırasında artan tepkiyi azaltan elastiki yay olmasıydı kafa tası tabanı üzerine etki yapan kuvvet çok fazla olur ve hatta omurganın üst ucu kemikleri parçalayarak kafatası içerisine sokulabilirdi. Nitekim çok yüksekten ayak üzerine düşen insanlarda omurganın eğrilikleri ve elastikiyeti fazla gelen tepkiyi dağıtmak ve hafifletmek için yetmez ve omurga tabanını parçalayarak kafatası içerisine sokulur.

    Omurganın bütün parçaları her yönde ve aynı derecede hareket yapamazlar bunun başlıca sebebi çeşitli parçalarda bulunan inter vertebral eklemlerin yüzlerinin şekil ve durumları ve yönlerinin başka başka olmasıdır.

    Eklem yüzlerinin şekil ve durumu ve frenleyici etkilerinin kuvvetli olması yüzünden birbirine yakın vertebralar arasında yapılabilen hareketler çok az olmakla beraber bir çok eklemlerde aynı zamanda yapılan hareketleri bir araya getirmek suretiyle omurga çok çeşitli yönde ve geniş hareketler yapabilmektedir. Omurga hareketlerinin bir çok eklemlere dağıtılmış ve komşu vertebra’lar arasında hareketlerin az olması medulla spinalis’in korunması bakımından çok elverişlidir. Hareket sırasında omurganın şekli değişir ve vertabral kanal içinde bulunana medulla spinaliste bu duruma uymak zorunluluğundadır. İki veya birkaç komşu vertabra fazla hareket yapar ve durumlarını fazla değiştirirse o parçalar ve canalis vertebralis’in (vertebral kanalın) de şekli birden değişirdi ve kanala uymak zorunluluğunda olan medulla spinalis bükülür kopmak veya zedelenmek tehlikesine uğrardı.

    Boyun vertebralarında eklem yüzleri düz veya hafif konkav olup önden arkaya doğru eğik durumdadırlar. Eklem yüzlerinin eğikliği ortalama 45o kadaradır. Yüzlerin bu durumları değişik derecede olmakla beraber boyun vertebralarına hemen hemen her yönde hareket imkanı vermektedir. Göğüs vertabralarınkine benzerler fakat durumları başkadır. Burada eklem yüzleri frontal’e yakın ve bir miktar birbirine dönmüş durumdadır. Eklem yüzlerinin frontal durumları öne ve arkaya eğilme hareketleri için elverişli değildir ve omurganın göğüs parçasında bilhassa orta kısımda bu hareketler çok azdır. Yana doğru eğilme hareketleri boyun parçasına nispeten daha az olmakla beraber yapılabilir ve yukarıya gittikçe genişler. Omurganın lumbal parsçında eklem yüzleri sagittale yakın durumdadır ve bundan dolayı bu parçada dönme hareketleri hemen hemen olanaksızdır. Bu parçada en çok yapılabilen hareket öne ve arkaya doğru eğilmedir.

    Vertikal bir eksen etrafında omurganın sağa ve sola çevrilmesi en çok boyun parçasında yapılabilir ve aşağı doğru gittikçe azalır. Bel omurgalarının eklem çıkıntılarının sagittal durumları çevirme hareketleri için elverişli değildir. Bundan dolayı insanlar sağa veya sola dönme hareketleri yaparken pelvis sabit kalırsa gövdenin yalnız göbekten yukarı olan kısmı hareketlere katılır. Fakat genellikle omurganın bütün parçalarının katılması ile genişler hareketler yapıldığı zaman pelvis de harekete katılır ve hareketlerin önemli miktarda genişlemesini sağlar. Bilhassa öne doğru eğildiğimiz zaman pelvis’in de kalça eklemleri aracılığı ile yaptığı bütün hareketler omurganın durumuna etki yapar. Ayakta durduğumuz zaman bütün hareketler sırasında pelvis hareket merkezi görevini yapar ve gövdenin temel desteğini yapan omurganın durum ve hareket lerinin ayarlanmasında çok önemli rol oynar. Bundan dolayı pelvis ile gövde alt taraf kemikleri arasında çok sayıda ve kuvvetli kaslar bulunur.

    Üç esas eksen etrafında yapılan bu hareketlerin birleşmesi ve pelvisin de katılması ile gövdenin sirkumduksiyon denilen dönme hareketi meydana gelir.
    Omurga aynı zamanda çeşitli parçaları ile çeşitli yönlerde hareketler de yapabilir. Örneğin bel parçasını öne ve aynı zaman da göğüs parçasının üst kısmıyla boyun parçasını arkaya doğru eğebiliriz.

    İskelet Kaslarının Adlandırılması Ve Sınıflandırılması

    Vücudumuzda bulunan yaklaşık 600 kas şekil,boyut, yerleşim özelliği, yapışma yerleri, fonksiyonları ve çalışma düzeni özellikleri dikkate alınarak adlandırılıp sınıflandırılmıştır.
    Bazı kasların adlandırılması gövde şekline göre yapılmıştır. Kare şeklindeki kaslar quadrat kas (Örneğin, m. quadratus lumborum).çember şeklindeki kaslar orbicüler kaslar (Örneğin, m. orbicularis oris) silindirik kaslar teretik kaslar (Örneğin, m. teres majör) olarak adlandırılmıştır.

    Kaslar sahip oldukları kas liflerinin düzenlenişine göre de dik seyirli (Örneğin, m.rectus femoris) oblik seyirli (Örneğin, m. obliguus externus) ve horizontal seyirli (Örneğin, m. transversus abdominis) kaslar olarak adlandırılmıştır. Kas lifleri çekme hattına oblik olarak yerleşmişse pennat kaslar denir. Pennat; kasların, unipennat, bipennat (Örneğin, m. rectus femoris) ve multipennat (Örneğin, m. deltoideus) tipleri vardır.

    Kaslar yerleşim yerlerine göre yüzeyel ve derin, içyan, dışyan, ön ve arka grup infa ve suprahyoid vb. şekilde gruplanmışlardır. Benzer şekilde m.supraspinatus ve m.infraspinatus spina scapulae’ye göre adladırılmıştır.

    Bazı kaslar, yapışma yerlerine göre adlandırılmıştır. Örneğin, m. sternothyroideus, m. omohyoideus ve m. coracobrachialis’in adlandırılması bu şekilde yapılmıştır.

    Fonksiyonlarına göre kaslar, fleksor, ekstensor, adduktor, abduktor ve rotator kaslar olarak 5 gruba ayrılmıştır. Örneğin, radiokarpal eklemde fleksiyon hareketi yaptıran bazı önkol ön grup kasları m. flekor carpi ulnaris vb.adlandırılmıştır.

    Çalışma düzeni yönünden de kaslar esas hareket ettirici (prime mover). Antagonist, fiksator ve sinerjisi kaslar olarak gruplanırlar. Belli bir hareketin yapılmasında esas rolü üstlenen kasa/kaslara prime mover kas/kaslar denir. Örneğin, diz eklemi ekstensiyonunda m.quadriceps femoris prime mover olarak rol oynar. Prime mover kas/kasların hareketine zıt olarak çalışan kaslara antagonist kaslar denir. Esas hareket ettirici (prime mover) kas kasların etkili ve verimli bir şekilde çalışabilmesi için prime mover kasın başlangıcını sabitliyen kaslara fiksatör kaslar denir. Fiksatör kasların özel bir grubunu oluşturan sinerjist kaslar, prime mover kasın hareketi esnasında orta pozisyonda kalan eklemlerde istenmeyen hareketleri engelleyen kaslardır.

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr. (Ph.D.)

  • İnsan anatomisi hakkında gerekli bilgiler

    Anatomi insan vücudunun normal şekil, yapı ve vücudu oluşturan çeşitli organları ve bu organların arasındaki normal ilişkileri inceleyen bir bilimdir. Fizyoloji ise canlılarda vücut fonksiyonlarını inceleyen bilimdir. Fizyolojik incelemenin ön şartlarından biri morfolojik bilgiye yani Anatomi ve Histoloji bilgisine sahip olmaktan geçer.

    Her hangi bir cismin şekil, yapı ve durumunun normal olup olmadığını tespit edebilmemiz için o cisimlerde normal olarak kabul ettiğimiz bir ölçüye sahip olmalıyız. Fakat insan topluluklarında çok küçük ortamda bile beraber yaşayan insanlar arasında ayrı ayrı fertlerin vücutları dışarıdan görülebilen çeşitli organların şekil ve büyüklükleri bakımından birbirinden çok farklı oldukları göze çarpmaktadır. Ortamı genişletir ve birbirinden uzakta çeşitli iklim çeşitli kıtalarda yaşayan insanları karşılaştırırsak bu ayrımlar daha fazla artar. İnsanlar arasında görülen bu ayrımlar yalnız dış görünüşle kalmıyor. Kadavra üzerinde veya ameliyat sırasında yapılan incelemeler, aynı organların çeşitli bireylerde bir çok bakımdan birbirinden az veya çok farklı olduklarını göstermektedir. Organların ayrıntılı yapısını incelerken aynı organların çeşitli insanlarda bu bakımdan da birbirinden farklı olduklarını görüyoruz. Hatta insan vücut yapı malzemesini oluşturan çeşitli maddelerin molekülleri bile bütün insanlarda aynı özellikleri taşımazlar. Çeşitli kan gruplarının varlığı albümin moleküllerinin de bütün insanlarda tamamıyla aynı özellikler taşımadığını açıkça göstermektedir.

    Variabilitet (Varyete) adı verilen bu özellik yani ayrı ayrı fertlerin gövde ve organlarının yapı ve şekil bakımından birbirinden farklı olması bütün canlılara has olan bir özelliktir.

    İnsan vücudunun en çok değişmeler geçirdiği devre intrauterin hayata aittir. Dokuz ay süren bu devre 200 mikron çapında olan aşılanmış yumurtadan 50 cm. uzunluğunda ve ortalama 3,5 kg ağırlığında bir bebek meydana gelmektedir. Küçük az gelişmiş ve fonksiyon bakımından da ya hiç veyahut çok az gelişmiş olmakla beraber dünyaya geldiği zaman bebekte bütün organlar oluşmuş durumdadır.

    Embriyonal hayatın ilk devrelerinde görülen ve çeşitli organların kökeni olan çeşitli taslaklar şekil ve yapı bakımından sonra meydana getirdikleri organlardan çok farklıdır. Bütün gelişme süresince organların şekil, yapı ve yerleri durmadan değişir. Çeşitli gelişme devrelerinde insan embriyosunun organlarını aşağı sınıflara mensup çeşitli hayvanların aynı cinsten daimi organları ile karşılaştıracak olursak, bir çok vaka’da arada büyük benzerliğin bulunduğunu görebiliriz.

    Örneğin çok erken çağlarda insan embriyosunun iskeletini yalnız chorda dorsalis yapar. Aynı durum amphioxus’larda hayatları süresince kalır. Bir müddet sonra chorda dorsalis yerine kıkırdak dokusundan yapılmış omurga meydana gelir. Bu durum amphioxus’lara oranla daha yüksek sınıfa ait bazı balıklarda görülür ve ömürlerinin sonuna kadar kalır. Fakat insanlarda bu durum geçicidir ve Embriyonal hayatın üçüncü ayında omurların kemikleşmesi başlar. Başka organlarda da aynı durum görülmektedir. Yürekte insan embriyosunun çok erken çağlarında çok basit hayvanlarda olduğu gibi yalnız düz bir borudan yapılmıştır. Kısa bir zaman sonra yürek taslağı değişmeğe başlar ve çeşitli parçalarının farklı büyümesi ve durum değiştirmesi sonucunda yavaşça şeklini değiştirir ve boru boşluğunda meydana gelen bölmeler aracılığı ile başta iki, sonra üç ve en sonunda dört parçaya ayrılır. İnsan yüreğinin gelişme devresinde gösterdiği bütün bu çeşitli şekiller çeşitli sınıflara ait hayvanlarda görülen kalıcı şekillere benzerler. Özet olarak diyebiliriz ki, insan embriyosu dokuz ay gibi çok kısa bir zaman içinde filogenetik merdivenin birinci basamağından (yani tek hücreli durumdan) başlayarak gittikçe yükselmekte ve en üst basamaklara yaklaşmaktadır. Fakat yeni doğmuş bir çocuk adult (yetişkin) insanın küçültülmüş bir modeli değildir ve her bakımdan çok değişiktir ve dünyaya geldikten sonra da çok değişik gelişme safhaları gösterir. Ekstauterin hayatta insanın gelişmesi ve olgunlaşması hayvanlara nazaran çok uzun sürer. Çocuk dünyaya geldikten sonra bir yaşına kadar olan devreye süt çocuğu çağı denir. Bu çağda çocuğun vücudunda ve çeşitli organlarında büyük değişiklikler meydana gelir. Boy ortalama % 50 oranında artar. Önce oturma sonra ayağa kalkması sonucunda omurganın eğrilikleri meydana gelmeye başlar. 5.-7. ‘nci aylarda süt dişleri çıkmaya başlar. Beynin gelişmesi ilerler ve bir çok merkezler çalışmaya başlar, görme ve işitme fonksiyonları gelişir. Çevre ile ilgilenmeye başlar bazı insan ve eşyaları tanır, bazı basit hareketleri amaca uygun bir şekilde yapmasını öğrenir. Bütün bu fonksiyonlarla ilgili olan organlar morfolojik bakımından da çok değişir.

    Çeşitli organların gelişmesi, cinse göre belirli bir yön alır ve sekonder cinsi belirtiler denilen yalnız kadın veya erkek cinsine has olan özellikler meydana gelir. Bu gelişme ayrımları sonucunda birbirinden hem beden hem ruh bakımından çok farklı iki cinse mensup fertler ortaya çıkar. Puberte devresinde insan vücudunun büyümesi yeniden hızlanır. Yalnız bu hızlı büyüme devresinin süresi her iki cinste aynı olmadığı gibi çeşitli vücut parçalarının büyümesi de aynı oranda değildir. Hızlı büyüme süresi erkek çocuklarda kız çocuklara oranla daha geç başlar, fakat daha fazla sürer. Extermiteler gövdeye oranla erkeklerde daha fazla büyür. Kız çocuklarda pelvis fazla genişler. Buna karşılık göğüs kafesi ve omuzlar daha dar kalır. Erkek çocuklarda puberte çağında gırtlak daha fazla ve daha çabuk büyür ve bundan dolayı sesleri kalınlaşır. Derialtı yağ dokusunun dağılışı da her iki cinste başka başkadır. Kasların ve kemiklerin genişlemesinde de iki cins arasında açık ayrımlar görülür. Bütün vücudun yapılış tarzına uygun olmak üzere bütün iç organlar arasında da büyüklük ve ağırlık bakımından az çok ayrımlar meydana gelir. Puberte çağı erkek çocuklarda 16-18, kız çocuklarda 15 yaşlarına kadar sürer. Fakat bu süre insanların mensup oldukları ırklara ve iklime göre değişir. Sıcak iklimde yaşayan insanlar genellikle daha çabuk yetişirler.

    Puberte çağından sonra olgunlaşma devresi gelir. Bu devre erkeklerde 25-28, kadınlarda 20-22 yaşa kadar sürer. Bu çağda vücudun büyümesi devam eder, fakat çok yavaş seyreder. Bu devrede vücut ve çeşitli organlar büyüklük bakımından pek fazla ayrım göstermezler, fakat daha sağlamlaşır ve artan ihtiyaçları karşılayabilmek için fonksiyon bakımından daha fazla gelişirler.

    Bu devreden sonra olgunluk çağı başlar ve erkeklerde 50, kadınlarda 35-40 yaşına kadar sürer. 40-50 yaş arasında kadınlarda genital bezlerin çalışmasının durması (klimakterium), şahsa göre çok değişik tarzda seyretmekle beraber kadının ruhu ve vücudu üzerinde çok büyük etki yapar. Menstruasiyonların kesilmesinden sonra kadınlar yavaşça ihtiyarlık devresine girerler. Erkeklerde genital bezlerin çalışması daha uzun sürer ve yavaşça azalır. Bundan dolayı erkeklerde kadınlarda klimaktrium sırasında olduğu gibi kısa zaman içinde fazla değişmeler olmaz.

    Cins ve yaş ayrıntılarından sonra insan vücudununda şekil ve yapı bakımından görülen önemli ayrıntılar ırk ayrımlardır. Çeşitli iklimde çeşitli yaşama şartları altında yaşayan insanlar arasında özellikle dış görünüş bakımından önemli ayrımlar vardır. Bu ayrımlar özellikle vücudun büyüklüğü derinin rengi çeşitli organların şekil ve gövdenin çeşitli parçaları arasındaki oranlarda görülmektedir.

    Biz derslerimizde olgun çağda olan insan vücudunun normal şekil, yapı fonksiyonlaryla organ ve sistemlerin klinik öneminden bahsedeceğiz. Fakat insanları yalnız cins, yaş ve ırk ayrımlarına göre gruplandırmak insan vücudu ve çeşitli organlarının büyüklük, şekil ve yapı bakımından normal sınırlarını çizmek organların ve vücudun çeşitli parçaları arasındaki oranları tespit etmek için yeterli değildir. Bu büyüklük gruplar içinde çeşitli topluma ait insanları hatta küçük bir topluma mensup ayrı ayrı fertler arasında bile bazen önemli ayrımlar görülmektedir. Bu güçlükleri de yenebilmek için aynı cins aynı yaş ve aynı ırka mensup insanların kendi aralarında görülen en önemli ayrıntılara göre daha küçük gruplara tiplere ayrılmışlardır. Bu şekilde belirli bir tipe ait olan fertler arasında vücudun ve çeşitli organların büyüklük, şekil ve yapı bakımından normal sınırlarını çizmek daha kolay olmuştur. Fakat zorluk bu bölünme ile de tamamıyla giderilmemiştir. Aynı tipe ait insanlar arasında da bazı tipik benzer taraflar olmakla beraber bazen oldukça önemli ayrımlar da görülmektedir.

    Aynı cins, aynı yaş ve aynı ırka mensup insanları aralarında görülen önemli ayrımlara göre çeşitli tiplere ayırmak da kolay değildir. Bu hususta çeşitli prensiplere göre yapılmış bölüntüler vardır. Biz burada Kretschmer tarafından tespit edilmiş ve hekimlikte çok kullanılan bölüntüden bahsedeceğiz. Kretschmer insanları leptosom, atletik ve piknik olmak üzere üç tipe ayırmaktadır.

    Leptosom tipe ait olan insanlar uzun boylu ve dar gövdeli olurlar (leptos-dar). Bu insanların çeşitli vücut parçalarının ve bütün organlarının uzunlukları kalınlıklarına oranla fazladır. Yağ dokusu gövdenin bütün kısımlarında azdır ve insanlar bol besin aldıkları halde fazla şişmanlamazlar. Kafatasları dar, yanlardan basık, yüzleri oval biçiminde burunları ince çıkıntılı gözler arasındaki aralık dar, gür saçlı ve sakallı fakat gövdenin başka kısımlarında kıllar az olur. Göğüs kafesi uzun ve dar, bacak ve kollar uzundur. Bu tip insanlar iç organların şekil ve durumlarında kendilerine mahsus özellikler görülür. Örneğin yürek ortada ve vertikal durumdadır. Mide uzun ve dar olup, büyük bir kısmı vertikal durum alır. Böbrekler çoğunlukla düşük ve genellikle bütün iç organlar aşağı sarkmağa temayül gösterirler. Bu tip insanlar arasında daha az gelişmiş ve daha zayıf olanlarına astenik tip denir. Astenik tip insanların omuz ve göğüsleri dar olup omurganın göğüs parçasında arkaya doğru konvekslik gösteren eğriliği (kifoz) fazladır. Astenik kadınların çoğunlukla boyları da kısadır.

    Atletik tip insanların en karakteristik tarafları kemik ve kaslarının fazla gelişmiş ve kuvvetli olmasıdır. Boyları çoğunlukla orta ile uzun arasında geniş omuzlu, dar kalçalı, kalın bilekli ve elleri büyük olurlar. Extermite kasları fazla gelişmiş ve kuvvetlidir. Derialtı yağ doklusu az, deri kalın, gergin ve elastikidir.

    Piknik tip insanlar kısa boylu ve geniş gövdeli olurlar. Thorax (göğüs kafesi) kısa, fakat geniş ve yuvarlak şekildedir. Regio lumbalis (bel bölgesi) çok az belli olur. Thorax geniş ve yuvarlak abdomen’le (karınla) devam eder, omuzlar ve göğüs karına nispeten dar olduğu için bütün vücut bir fıçı şeklini alır. Boyun kısa ve kalın, baş yuvarlak, yüz de geniş ve yuvarlak şekildedir. Kol ve bacaklar kısa eller geniş parmaklar kısa ve etraf kasları az gelişir. Piknik tip insanlarda 30 yaşından sonra yağ tabakası özellikle karın duvarlarında çoğunlukla fazla gelişir ve gövdenin genişlik nispeti daha fazla artar. Bazı insanlarda gövdenin, çeşitli kısımları şekil, yapı, durum ve fonksiyonda çeşitli tiplere benzeyen tarafları da görülmektedir.

    İnsan vücudunu meydana getiren çeşitli organlar arasında en ince ayrıntılarına kadar görev bölümü vardır. Organlar şekil, durum ve yapıların gördükleri göreve göre ayarlanmıştır. İleride çeşitli organları ayrı ayrı anlatırken her bir organın morfolojik ve topografik özellikleri ile fonksiyonları arasındaki ilişkiyi açıklayacağız. Yalnız, bazı organların şekilleri ile yaptıkları görev arasında doğrudan doğruya bir ilgi tespit etmek güçtür. Örneğin karaciğer safra salgılanmasına, karbonhidrat metabolizmasına ve yaptığı başka görevleri aksatmadan diğer görevleri de yapabilir. Bu organın dış görünüşü ve makroskopik şekli ile, fonksiyonu arasında bir ilgi yoktur. Fakat organın başka özellikleri örneğin; rengi, sertliği ve yumuşaklığı, özellikle mikroskobik yapısı, karaciğerin yaptığı görevlere göre ayarlanmıştır. Karaciğerin şekline gelince; organın fonksiyonu ile ilgili olmakla beraber sebepsiz ve gelişi güzel meydana gelmiş değildir. Karaciğerin aldığı şekil, gövdede aldığı alan komşu organların etkisi ile ve gövdenin genel planına uygun olarak meydana gelmiştir. Başka organların şekilleri üzerinde de topografik ilgilerin az veya çok etkileri vardır. Çeşitli organların topografik durumları ve aralarındaki komşuluk ilgileri de çoğunlukla organların fonksiyonel ilgilerine göre ayarlanmıştır. Bu ilgi özellikle aynı sisteme ait ve aynı amaç için çalışan organlar arsında açıkça görülmektedir. Ayrı ayrı sistemlere ait ve başka başka görev yapan bazı organlar arasındaki topografik ilişki, örneğin barsaklarla karaciğer arasındaki ilişkideki gibidir. Fakat, insan vücudunu bütün olarak ele alırsak her bir organın aldığı durumun kendisinin beslenmesi, korunması ve fonksiyonu bakımından çok elverişli olduğu gibi komşu organlarına da zarar vermeyecek bir şekilde ve yapıda vücudun genel tarzına ve genel düzenine de çok uygun olduğunu görürüz.

    Şekil, yapı ve fonksiyon bakımından birbirinden farklı olmakla beraber, ayrı ayrı organlar hiçbir şey ifade etmezler ve yalnız genel plan içinde ve vücudun genel düzenine uygun durumlarını muhafaza ettikleri sürece insan vücudu için yararlı bir unsur olurlar.
    Organların başlıca iki türlü görevi vardır. Bunlardan birincisi insan vücudunun maddi varlığının, ikincisi neslin devamının sağlanmasıdır. İnsanın faaliyetine bağlı olan bütün başka olaylar yer yüzünde insanın varlığını sağlayan bu iki temel amaca bağlıdır. Vücudumuzu yapan bütün organlarımız da bu iki temel amacın yerine getirilmesi için elbirliği ile çalışmaktadırlar.

    Nispeten çok küçük olan insan vücudu çeşit ve kalite bakımından çok büyük işler başaran çeşitli organları barındırmaktadır. Bütün vücudun ve ayrı ayrı organların şekil, yapı ve durumlarını tespit eden genel planın genel prensibi en az madde kullanılarak en küçük alan işgal eden fakat en çok randıman veren bir makine meydana getirmektir. Bu maksimum-minimum prensibi doğanın her alanında vardır, fakat insan vücudunda bu prensip en iyi şekilde gerçekleşmiştir.

    Biz bu dersimizde; organları çeşitli gruplara ayırırken temel olarak organlar arasındaki fonksiyon bakımından görülen bağlılığı düşündük ve buna göre sistemlere ayırdık. Urogenital sisteme gelince, görev bakımından birbirinden farklı olan organların bir sistem içinde incelenmesinin sebebi bazı organların komşuluk bakımından çok yakın olması ve hatta bazılarının (örneğin erkek uretra’sı gibi) aynı zamanda hem uriner organ ve hem de genital organ görevini yapmasıdır.

    Canlılar hücre adı verilen en küçük yapısal birimlerin çok karmaşık fonksiyonları yerine getirebilecek şekilde bir araya gelmesiyle oluşmuşlardır. Hücre gözle görülemeyecek kadar küçüktür ve çevresi yarı geçirgen bir zarla kuşatılmış durumdadır. Hücreye şeklini veren sitoplasma gerekli yaşamsal öğeleri içeren yarı sıvı bir maddedir. Aynı görevdeki hücrelerin kümelenmesi ile dokular; farklı dokuların belirli bir işlevi görmek üzere birleşmesiyle de organlar oluşur. Yapısal özellikleri farklı olan organların bir araya gelmesi sonucunda da belirli bir işlevsel bütünlük gösteren sistemler şekillenir.
    Anatomi terimi eski Yunanca Ana (:içinden) ve Tome (Temnein) (:kesmek) kelimelerinin birleşmesiyle oluşmuştur. Anatomi kelimesi keserek ayırma parçalama anlamına gelmektedir. Anatomi teriminin Latince’deki karşılığı Dissection’dur. Günümüzde kadavranın bölgelere ayrılması ve bu bölgelerin kesilerek incelenmesi yöntemi için genel bir ifade olarak Disseksiyon terimi kullanılmaktadır. Anatomi geniş anlamda vücudun normal şeklini yapısını; vücudu oluşturan organları ve bu organlar arasındaki yapısal görevsel ilişkileri inceleyen bilim dalıdır. Şekil bilimi anlamına gelen Morfoloji kavramı da canlıların şekilsel olarak incelenmesini belirtir. Bir görüşe göre Anatomi terimi Morfoloji ile özdeş olarak da kabul edilir. Ancak günümüzde oluşumların yalnızca şekilsel değil işlevsel (fizyolojik) özelliklerinin de önem kazanması yapılan çalışmalarda hücre içi öğelerin ayrıntılı olarak hatta moleküler düzeyde incelenmesi Anatomi biliminin sınırlarını genişletmiştir. Anatomi eğitiminde kalıplaşmış kurallarla işlevsel bağlantıları dikkate almayan bir yöntem seçilmesi ezbere dayanan ve edinilen bilgilerin kısa zamanda unutulmasına yol açan bir öğrenme ile sonuçlanır. Herhangi bir yapının işlevlerinin ve diğer yapılarla bağlantılarının birlikte öğrenilmesi ise Anatominin bir bütün halinde daha kolay anlaşılmasını sağlar. Bu nedenle yapıların ayrıntılarından çok hastalıklar (klinik) ya da yaralanmalarla olan işlevsel (fizyolojik) bağlantılarının öğrenilmesi çağdaş Anatomi öğretim anlayışına daha uygundur.

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr. Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)

  • Özel osteologıa – özel kemik bilimi

    A. Appendicular İskelet (Scaleton Appendiculare)

    Appendiküler iskelet (Gr.skeletos=iskelet, appendiculare=eklenti) başlığı altında gövde iskeletine bağlanmış üst ve alttarafların iskeletini oluşturan kemikler incelenir.

    I. Ossa membri superioris (üsttaraf kemikleri)
    Üsttaraflar, gövdenin en üst bölümü olan göğüs’ün iki yanına tutunmuş sağ ve sol olmak üzere çift ve simetrik birer uzantı halindedirler.vücudumuzun en hareketli, dinamik ve esnek bölümü olan üsttaraflar’ın kemikleri iki grup halinde ele alınırlar. üsttarafları göğüs iskeletine bağlayan kemikler üsttaraf kavşağı kemikleri, serbest hareketli üsttaraf kemikleri de serbest üsttaraf kemikleri başlığı altında incelenir.

    Appendiküler iskeleti oluşturan 126 kemiğin 64’ü üsttaraf kemiklerine aittir. Bir taraf kavşak kemikleri 2, serbest hareketli kemikler ise 30 tanedir.
    Üsttaraf Kavşağı Kemikleri : Göğüs kavşağı olarakta adlandırılan üsttaraf kavşağı scapula (kürek kemiği) ve clavicula (köprücük kemiği) olmak üzere iki kemikten (iki taraf için 4 kemik) oluşur.

    Scapula : Kürek kemiği

    Kürek kemiği, göğüs kafesinin arka yüzüne oturmuş, trianguler, yassı bir kemiktir. Üç köşesi (angulus), üç kenarı (margo) ve iki yüzü (facies) vardır. Hafif çukur olan önyüzü kaburgalara (2.-7. kaburgalar) yaslanır. Konveks olan arka yüzünde spina scapulae denilen belirgin bir çıkıntı bulunur. Arka yüzü üst ve alt iki çukurcuğa bölen spinanın genişlemiş ucuna acromion (omuz çıkıntısı) denir. Acromionun üzerinde köprücük kemiği ile eklem yapacak bir eklem yüzü vardır. Scapula’nın oldukça kalın olan dış köşesinde, serbest hareketli üsttaraf kemiklerinin ilki olan humerus’un eklemleşeceği sığ bir eklem yüzü (Cavitas glenoidalis) yer alır. Cavitas glenoidalis’in iç yanındaki kalın boyuna collum scapulae denir. Glenoid çukur (Cavitas glenoidalis)’un üst tarafında, üst kenarın devamı şeklinde boyun’a tutunan büyük bir çıkıntı-processus coracoideus uzarır. Bu çıkıntıya coracoklavikuler bağ ile göğüs ve kolun bazı kasları (m. pectoralis minor, m.coracobrachialis ve m.biceps brachii’nin çaput breve’si) tutunur.

    Clavicula : Köprücük kemiği

    Köprücük kemiği acromion ile sternum (göğüs kemiği) arasında horizontale yakın olarak yerleşmiş bir kemik olup, tüm uzunluğunca deri altında palpe edilebilir. Köprücük kemiği, vücut kemiklerinin en yüzeyel yerleşimli olanı, en kolay kırılabileni ve kemikleşmesi ilk başlayanıdır.

    Clavicula’nın acromion’la eklemleşen arka ucuna extremitas acromialis, sternum ile eklemleşen ön ucuna extremitas sternalis, iki uç arasında kalan orta bölümüne de corpus claviculae denir. Korpusun 2/3 içyan bölümü öne doğru, 1/3 dışyan bölümü arkaya doğru konveksite gösterdiğinden, kemik kabaca S şeklinde kabul edilir.

    Clavicula Klinik Bilgi

    1-Omuz Ekleminin ankilozu durumunda iki eklemin hareket yeteneği daha da genişler.
    2-Eğer kol aşağı ve arkaya doğru çevrilirse, a. subclavia clavikula ile I. costa arasında sıkışır. Bilekte nabız durur. Bu pozisyon ile üst ekstremite kanamalarını geçici bir süre durdurabiliriz.
    3-Koldan gelen darbeler genellikle klavikula uzun ekseni boyunca aksederler. Disk aynı zamanda kuvvetli bir ligament görevi yaptığı için bu darbeler eklemde çıkığa sebep olmazlar. Bu eklem çıkmaktansa klavikula kırılmayı tercih eder.
    4-Akromiyoklavikular eklem çıkıklarında, korakoakromial liagement bükülür ve yırtılabilir. Scapula clavikuladan biraz uzaklaşır. Ancak çıkık çok kolay yerine yerleşir.

    Serbest Üsttaraf Kemikleri

    Brachium (kol)), antebrachium (ön kol) ve el (manus) kemikleri bu başlık altında incelenir. Bir taraf kol iskeletinde 1, önkol iskeletinde 2, el iskeletinde ise 27 kemik bulunur. Bunları ayrı ayrı inceleyeceğiz.

    Humerus : Kol kemiği

    Humerus, üsttarafın en büyük kemiği olup tipik bir uzun kemik yapısındadır. Epiphysis proximalis et distalis (üst ve alt uçlar) ile bir cisme (diaphysis) ayrılarak incelenir.

    Üst Uç : Üst uç caput humeri olarak adlandırılan, geniş, yuvarlak bir baş ile bu başın dış yanında yer alan iki çıkıntı (tuberculum majus et minus) içerir. Caput humeri, iskelette scapula’nın cavitas glenoidalis’i ile eklemleşir. Çıkıntılar ise omuz etrafındaki kaslara yapışma yeri teşkil eder. Tuberculum majus et minus arasındaki oluktan (sulcus intertubercularis) pazu kası (m.biceps brachii)’ nın uzun başının kirişi geçer. Baş ile tubercül’ler arasındaki dar bölüme anatomik boyun (collum anatomicum), tüberküller ile cisim (corpus) arasındaki geçiş bölümüne de cerrahi boyun (collum chirurgicum) denir. Humerus kırıklarının en sık görüldüğü yer cerrahi boyundur.

    Corpus (cisim) : Üst bölümü silindirik, alt bölümü önden arkaya hafif yassı bir yapıdadır. Anatomik olarak üç yüzlü kabul edilir. Cismin ortalarına doğru dış yüzde deltoid tüberkül (Tuberositas deltoidea), arka yüzde ise içyandan dış yana yukarıdan aşağıya doğru uzanan sipiral bir oluk bulunur. Bu oluk n. radialis’in basısı ile oluştuğundan sulcus nervi radialis olarak adlandırılır.

    Alt Uç: Humerus un alt ucu, önkol kemiklerinin üst uçları ile eklemleşecek yapılara sahiptir. Bu yapılar topluca condylus humeri olarak adlandırılır. Kendilin ulna’nın çentiği ile eklemleşen içyan bölümüne trochlea humeri , radius’un başındaki çukurlukla eklemleşecek bölümüne capitulum humeri denir. Alt ucun ön yüzünde lokma çıkıntılarının üzerinde iki çukurcuk (fossa coronoidea, fossa radialis) bulunur.Alt ucun arka yüzünde ise trochlea’nın üst tarafında.ulna’nın çıkıntısının girdiği fossa olecrani olarak adlandırılan büyükçe bir çukurluk yer alır.

    Condylus humcri’nin üst bölümünün dış ve iç yanında görülen çıkıntılara epikondil (Epicondylus medialis et lateralis) denir. Bu çıkıntılar birçok önkol kası’na yapışma yeri teşkil eder. İç epikondilin arka yüzünde, önkol’un içyanında seyreden n.ulnaris’in geçişi esnasında oluşmuş bir oluk (sulcus nervi ulnaris) bulunur.

    Humerus Klinik Bilgi

    1-Humerus’ta üst epifiz kırıkları daha çok collum anatomicum veya collum chirurgicum’da görülür. Collum chirurgium kırıkları yaşlı bireylerin, kol abduksiyonda iken dirsek üzerine düşme durumlarında çok görülür. Kırık çizgisi m. pectoralis major, m. teres major ve m. latissimus dorsi yapışma yerlerinin üstünde kalır.
    Humerus ile yakın ilişkide olduklarından n. radialis, n. axillaris ve n. ulnaris, kırıklarda zedelenebilir.
    2-Humerus proksimal epifizi’nin travmatik ayrılması: Bu epifiz erkeklerde 20yaşın sonuna kadar cisimle birleşmediği için (kadınlarda 18 yaş), darbelerde corpuslarından ayrılabilir.
    3-En çok çıkan eklemlerden birisidir. Çıkık genellikle kol abdüksiyonda iken olur. Ayrıca kol eklemin en zayıf noktası olan alt- iç tarafa doğru çıkar (subglenoid. )

    Önkol Kemikleri: Dirsek ile elbileği arasındaki üst ekstremite bölümüne önkol (Antebrachium) denir. Önkol iskeleti radius ve ulna olarak adlandırılan iki kemik tarafından oluşturulur.

    a. Radius : Döner kemik
    Radius,önkolun dışyan tarafında yer alan, ulna’ya göre daha kısa bir kemiktir. Üst ve alt iki uç ile bir gövdeden ibarettir.

    Üst uç silindir şeklinde bir başa (Caput radii) sahiptir.Caput radii, yukarıda humerus’un alt ucundaki capitulum radii iç yanda ulna ile eklem yapar.Başın altındaki kısa ince bölüme collum (Boyun) denir. Boyunun aşağısında, önde pürtüklü bir çıkıntı (tuberositas radii) bulunur. Tuberositas radii’de pazu kası sonlanır.

    Gövde, yukarıdan aşağıya doğru genişleyen bir yapıda olup üç yüzlüdür. Ön ve arka yüzlerin birleşim hattında, içyanda oluşmuş keskin kenara margo intcrosseus denir.

    Alt uç, üst uca göre daha kalın olup el bilek kemiklerinin üst sırası ile eklem (Facies articularis carpalis) yapar.Alt ucun dışyanından aşağıya doğru uzanan çıkıntıya proc.styloideus denir.Alt ucun içyanında ulna başı ile eklemleşecek bir çentik, arka yüzünde tuberculum dorsale olarak adlandırılan bir çıkıntı bulunur.

    Radius Klinik Bilgi

    1. Radius kırıklarının en fazla görüldüğü yer distal ucun 2 cm. üst kısmıdır. (Colles kırığı). Bu kırıklarda normalde 1-2 cm. aşağıda bulunması gereken radius stiloid çıkıntısı, ulna stiloid çıkıntısı ile aynı seviyeye yükselir.

    b.Ulna : Dirsek kemiği

    Önkol iskeletinin içyanını oluşturan ulna, radius’tan daha uzun bir kemiktir. Üst ve alt iki uç ile bir gövdeden ibarettir.

    Üst uç oldukça geniş bir kitle şeklinde olup semilunar bir çentik ile iki çıkıntı içerir. Humerus’un alt ucundaki trochlea ile eklemleşen semilunar çentik incisura trochlearis olarak adlandırılır.Çentiği arka-yukarıdan sınırlıyan büyük çıkıntıya olecranon, aşağı-alttan sınırlıyan küçük çıkıntıya da proc.coronoideus denir.Proc.coronoideus’un dışyanında radius başı ile eklem yapan bir çentik, aşağısında pürtüklü bir kabartı (tuberositas ulnae) bulunur.

    Gövde,radius vücudunun aksine aşağıya doğru daralan bir yapıdadır. Radius’ta olduğu gibi üç yüzü ayırt edilir ve margo interosseusa sahiptir.

    Alt uç,üst uca göre oldukça ince olup proc.styloideus olarak adlandırılan küçük bir çıkıntı ile bir başçığa (Caput ulnae) sahiptir. Caput ulnae, radius’un alt ucu ile eklemleşir; bilek eklemine doğrudan katılmaz.

    El Kemikleri (Ossa manus)

    Toplam 27 kemikten ibaret olan el kemikleri (ossa manus) üç grupta ele alınır.

    a. EI bileği kemikleri (ossa carpi) 8 adet
    b. El tarak kemikleri (ossa metacarpi) 5 adet
    c. EI parmak kemikleri (ossa digitorum manus.phalanges) 14 adet

    El bileği kemikleri (ossa carpi) iki sıra halinde dizilmiş 8 kısa kemikten ibarettir.Bu kemikler ligamentlerle birbirlerine sıkıca bağlandıklarından hareketleri oldukça kısıtlanmıştır.

    Proksimal sırada yer alan kemikler (medialden laterale doğru) :
    Os scaphoideum (proksimal sıranın en büyük kemiği), os lunatum, os triquetrum, os pisiforme (en geç kemikleşen ve en küçük karpal kemik).

    Distal sırada yer alan kemikler (medialden laterale doğru) :
    Os trapezium, os trapezoideum, os capitatum (carpal kemiklerin en büyüğü ve ilk kemikleşeni), os hamatum herbiri doğumdan sonra belli bir zamanda kemikleşen el bileği kemiklerinin röntgenogramları yaş tayininde önem taşır.

    El tarak kemikleri (ossa metacarpi), avuç içi ve el sırtının (palma et dorsum manus-metacarpus)’nin iskeletini oluşturan 5 adet minyatür uzun kemiktir.

    Herbir metakarpal kemiğin üst ucuna basis, gövdesine corpus, başsı distal ucuna caput denir.El tarak kemikleri dıştan içe doğru os metacarpale I. II… V şeklinde numaralanarak belirlenir. Her bir metakarpal kemik yukarda elbilek kemiklerinin distal sırası kemikleri, aşağıda ise proksimal falanksın tabanı ile eklemleşir. En uzun el tarak kemiği 2.metakarpus, en kısası ise l. metakarpustur.

    El parmak kemikleri (phalanges, falankslar) de el tarak kemiklerinde olduğu gibi birer minyatür uzun kemik karakterindedir. Herbir falanksın üst ucuna basis, gövdesine corpus, ait ucuna da caput denir. Başparmak (digitus I. pollex) hariç diğer bütün parmaklarda üçer tane falanks bulunur. Bunlar proksimal, media (orta) ve distal falanks olarak adlandırılır. Phalanx’lar metakarpofalangeal eklemlerle metakarplara, interfalangeal eklemlerle birbirlerine bağlanırlar.

    Os Carpalia Klinik Bilgi

    En çok kırılabilen el bileği kemiği skafoid kemiktir. Kemiğin distal-dış kısmı palmar yüze doğru bir tüberkül gösterir. İnsanların % 15’ inde kemiği besliyen bütün arterler, bu distal parçadaki küçük deliklerden girerler. Kemiğin kırılması durumunda proksimal kırık parçasının kan ile beslenmesi de kesileceğinden, bu parça avasküler nekroz’a uğrar. Hemen çekilen röntgen filmlerinde kırık görülmeyebilir. Ancak 2-3 hafta sonra çekilen filmlerde, kırık yerindeki kemik rezorbsiyonuna bağlı olarak kırığı görebiliriz.

    II. Ossa membri inferioris : Alttaraf kemikleri

    Alttaralar, gövdenin en alt bölümü olan peivis’in iki yanına tutunmuş sağ ve sol olmak üzere çift ve simetrik iki sütun halindedirler. Alttaraflar, yapılarındaki kalın, güçlü kemikler, eklemler ve kaslar yardımı ile vücudumuzun tüm ağırlığını taşıma,dik durma ve mekanda yer değiştirme ödevlerini üstlenmiştir.

    Appendiküler iskeleti oluşturan 126 kemiğin 62’si alttaraf iskeletine aittir. Alttaraf kemikleri de üsttarafta olduğu gibi kalça kemeri kemikleri (alttaraf kavşağı kemikleri) ve serbest alttaraf kemikleri şeklinde ayrılarak incelenir.

    Alttaraf Kavşağı Kemikleri: Kalça kemeri olarak da adlandırılan alttaraf kavşağında,üç kemiğin birleşmesi ile oluşmuş tek bir kemik (os coxae) bulunur. Sağ sol iki os coxae, alttarafı aksial iskeletin en alt bölümüne bağlar.

    Os coxae : Kalça kemiği

    Kalça kemiği, geniş,irregüler şekilde, yassı kemik karakterinde bir kemiktir. Bağımsız taslaklardan gelişen üç ayrı kemiğin (os ilii, os ischii, os pubis) 16-18 yaşlarında sinostozisi sonucu oluşmuştur. Üç kemiğin birleşim yerinde,uyluk kemiğinin başı ile eklem yapan derin bir çukurluk (acetabulum) bulunur. Acetabulum’un ön-alt tarafında görülen geniş deliğe foramen obturatum denir.

    a. Os ilii : İlye kemiği :

    Kalça kemiğinin en büyük ve kanat şeklindeki üst bölümü olup, üsttaraf kemiklerinden scapula’ya benzer. Corpus ve ala (kanat) olarak iki parçası vardır. Corpus, diğer os coxae bölümleriyle kaynaşır. Ala ossis ilii, yüzeyel olarak hissedilebilen çıkıntıları nedeni ile önem taşır. Üst serbest kenarına crista iliaca, bunun öndeki çıkıntısına spina iliaca anterior superior denir. Alanın dış yüzü facies glutea, iç yüzü ise fossa iliaca olarak adlandırılır.

    b. Os pubis : Edep veya Çatı kemiği :
    Kalça kemiğinin ön-alt bölümünü oluşturan os pubis üsttaraf kemiklerinden clavicula’ya uyar. İki kolu foramen obturatum’u çevreler. Corpusunun dış yüzündeki çıkıntıya tuberculum pubicum, iç yüzündeki eklem yüzüne facies symphysialis denir. Sağ,sol facies symphysialis’ler kartilaginöz bir eklem olan symphysis pubica aracılığı ile birleşirler.

    c.Os ischii : Oturak kemiği) :
    Kalça kemiğinin arka-alt bölümünü oluşturan L şeklinde bir kemiktir. Foramen obturatum’u arkadan ve alttan çevreleyen os ischii.os coxae’nin en sağlam kemiğidir. Os ischii, üsttaraf kemiklerinden scapula’nın proc.coracoideus’una uyar.Kemiğin en kalın bölümü olan corpus’un arka-alt bölümündeki çıkıntıya tuber ischiadicum denir.

    Serbest Alttaraf Kemikleri : Femur (uyluk), crus (bacak) ve ossa pedis (ayak) kemikleri bu başlık altında incelenir. Bir taraf uyluk iskeletinde l, bacak iskeletinde 2, ayak iskeletinde ise 26 kemik bulunur.Bunları ayrı ayrı inceleyeceğiz.

    Os femoris : Uyluk kemiği

    Os femoris, uyluk iskeletini yapan vücudumuzun en uzun, en kalın ve en sağlam kemiğidir. Uzun, tubuler bir kemik yapısında olup vücut boyunun 1/4’ü kadar uzunluğa sahiptir.Bu güçlü kemik, vücudun desteklenmesi yanında diz ve kalça eklemi yolu ile mobilitesinde de rol oynar. Normal yürüme, koşma ve atlama sonucu kendisine ulaşan güçten daha fazla basınca dayanabilir.

    Üst Uç : Üst ucun en belirgin oluşumu, yuvarlak şeklindeki caput ossis femoris’tir. Caput ossis femoris (Femur başı) os coxae’ deki acetebulum ile eklem yapar. Caput’un tepesindeki küçük çukurluğa fovea capitis denir. Femur başı, gövdeye uzun bir boyunla (Collum ossis femoris) bağlanır.

    Collum femoris, travmalarda en fazla kırılan kemik bölümlerinden biridir.
    Femur boynu ile gövdenin birleşim yeri etrafında belirgin çıkıntılar ve çizgiler vardır. Birleşim yerinin dış tarafındaki büyük çıkıntıya trochanter major, içyanındaki çıkıntıya da trochanter minor denir. Caput femoris ile trochanter major arasında fossa trochanterica bulunur. Trochanter major ve trochanter minor adındaki bu iki çıkıntı önde ve arkada intertrochanterica çizgisel çıkıntılarla birbirlerine bağlanmıştır.

    Gövde: Öne doğru konveksite gösteren femur gövdesi (Corpus), arka yüzdeki pürtüklü çizgisel çıkıntı (Linea aspera) dışında düzgün ve tubuler görünüştedir. Linea aspera’nın dudaklarının alt uca ulaşan devamları facies poplitea’yı sınırlar.

    Alt Uç: Os femoris’in alt ucu üst uca oranla daha geniş ve kalın olup arkada bir çukurla (Fossa intercondylaris) ikiye ayrılmış medial ve lateral kondillerden (Condylus lateralis et medialis) oluşur. Kondillerin antero-inferior yüzleri facies articularis (Eklem yüzü) niteliğinde olup tibia üst ucu ve patella ile eklem yapar. Medial condilin üstünde yer alan m. adductor magnus’un tutunduğu küçük tümsekçiğe tuberculum adductorium denir.

    Os Femoris Klinik Bilgi :

    1.Collum, kemiğin diafizine gövde ağırlının iletilmesinde çok büyük rol oynar. O bakımdan collum ve femur başındaki spongioz yapı kemik mimarisi (architecture) yönünden özellik gösterir. Burada ince kemik bölümlerinin durumları ağırlığının etki yönlerine göre ayrılmıştır. Yaşlı insanlarda ve özellikle kadınlarda collum’daki trajektörlerden (calcar femorale) bazıları atofiye uğradığı için collum kırıkları çok görülür. Bu olay postmanepozal osteopoozis’e bağlıdır.

    2.Bir tarafta spina iliaca anterior superior ile tuber ischiadicum’un en belirli kısmını bir çizgi ile birleştirirsek buna Nelaton çizgisi denir. Normalde trochanter major bu çizgiye teğet durumdadır. Spina iliaca anterior superior’dan arkaya doğru yere paralel bir çizgi çizebiliriz. Bu çizgiden trochanter major’ün tepesine bir dik inersek karşımıza bir üçgen çıkar. Buna Bryant Üçgeni denir. Bu üçgen tabanın bir tarafta kısa olduğunu gösterir.

    3.Femur’un distal ucu daima doğumdan biraz önce kemikleşir. Bu merkezin röntgen filmlerinde görülmesi, ölü olarak doğduğu iddia edilen bebeğin canlı doğmuş olduğunu gösterir.

    4. Bir insanın boyu genellikle femur uzunluğunun 4 mislidir.

    Patella : Dizkapağı kemiği

    Patella vücudumuzdaki sesamoid kemiklerin en büyüğü olup diz ekleminin ön bölümünde, m.quadriceps femoris ‘in kirişi içinde bulunur. Yassı trianguler şekilde olup iki yüzü, bir tabanı, bir tepesi vardır.

    Ossa cruris (Bacak kemikleri) :Diz’den ayak bileğine kadar olan alttaraf bölümü bacak (crus) olarak adlandırılır. Onkol’da olduğu gibi bacak iskeletinde de biri içyanda (tibia-kaval kemik), diğeri dışyanda (Fibula-Kamış kemik) olmak üzere iki kemik bulunur.

    a. Tibia : Kaval kemiği

    Tibia, bacağın içyanında yer alan üst ucu daha kalın,yaklaşık os femoris uzunluğunda boru kemiklerdendir. Tibia, vücut ağırlığına destek olduğu gibi, bu ağırlığı ayak bileği eklemi (Art. talocruralis) yolu ile os femoris üzerinden talus’a aktarır. Tibia, üst ve alt iki uç ile bir gövdeden ibarettir.

    Üst uç oldukça kalın olup, os femoris’in alt ucu ile eklem yapan iki kondil (condylus medialis et lateralis) ‘den oluşur.Üst uçla gövdenin geçiş yerinde ön yüzde pürüzlü belirgin bir kabarıklık görülür. Lig. patellae’nin yapıştığı deri altında kolayca palpe edilebilen bu kabarıklık tuberositas tibiae olarak adlandırılır.

    Gövde üç yüzlü olup, deri altında kolayca hissedilebilen ön kenarına margo anterior denir.iç yüzü oldukça düz olup canlıda ve kadavrada sadece deri ve derialtı dokusu ile örtülü olduğundan kolayca palpe edilebilinir.

    Alt uç üst uca oranla daha ince olup iç yanından aşağıya doğru uzanan çıkıntısı malleolus medialis olarak adlandırılır. Alt uçtaki eklem yüzü trochlea tali ile eklem yapar.

    b.Fibula : Kamış kemik, İğne kemik

    Fibula bacak iskeletinin dış tarafında yer alan iki ucu kalınlaşmış uzun,ince bir kemiktir. Üst ucu ile tibia’nın dış kondiline bağlanan fibula diz eklemine katılmaz. Bu nedenle vücut ağırlığını taşımada çok az fonksiyona sahiptir. Distal ucu talus ile eklemleşir. Alt uçtaki çıkıntı malleolus lateralis olarak adlandırılır.

    Ayak Kemikleri: İnsan vücudunun ağırlığını taşıma ve destekli harekelimizi sağlama ödevini üstlenmiş olan ayaklarımız bu fonksiyonları en ideal şekilde yapabilecek bir kemik iskelete sahiptir.

    Toplam 26 kemikten ibaret olan ayak kemikleri (Ossa pedis) üç grupta ele alınırlar.
    a. Ossa tarsi’leri (Ayak bileği kemik ) 7 adet
    b. Ossa metatarsi (Ayak tarak kemikleri) 5 adet
    c.Ossa digitorum pedis phalanges (Ayak parmak kemikleri) 14 adet.

    Ayak kemikleri transversal ve longitudinal kemerler oluşturacak şekilde yerleşmişlerdir. Bu kemerlerin bozulması çeşitli ayak şekil anomalilerine neden olur. Medial longitudinal keme; talus, calcaneus, os naviculare, os cuneiforme I-II-III ve os metatarsale I-II-III tarafında, Lateral longitudinal kemer; calcaneus, os cuboideum ve os metatarsale IV-V tarafından oluşturulur.

    Transversal kemer ise os cuboideum, os cuneiforme I-II-III ve metatarsal kemiklerin bazisleri tarafından yapılır.Ayak kemerleri, kemiklerin uygun şekli, güçlü bağlar ve kasların tonusu tarafından korunur.

    Ossa tarsi (Ayak bileği kemikleri): El bileği kemiklerine benzer şekilde iki sıra halinde dizilmişlerdir. Arka sıra iki büyük kemik olan talus (eklem kemiği) ve calcaneus (topuk kemiği) den ön sıra ise os naviculare (sandalsı kemik),ossa cuneiformia (kamamsı kemikler, 3 adet) ve os cuboideum (kübik kemik)’ten oluşur. Talus,ayak iskeletinin bacağa bağlandığı art. talocruralis’e katılır. Calcaneus.ayak iskeletinin en büyük kemiği olup topuk çıkıntısını oluşturur. Ossa cuneiformia’lar ve os naviculare ön sıranın iç yanında,os cuboideum ise dış yanında yer alır.

    Ossa metatarsi (ayak tarak kemikleri), 5 tane olup tibial (içyan) taraftan başlanarak I, II,…..V. metatarsal kemik şeklinde numaralanırlar. Eldeki metakarpal kemiklere benzer şekilde birer minyatür uzun kemik yapısında olup, basis, corpus ve caput olarak üç bölümü vardır. Caputları, ayak parmak kemikleri ile bazisleri ise ayak bilek kemiklerinin ön sırası ile eklem yapar. Ossa digitorum pedis, phalanges (ayak parmak kemikleri), ayak baş parmağı (hallux.digitorum pedis I)’ nda 2. II-V.ayak parmaklarında 3’er tane olmak üzere toplam 14 kemikten ibarettir. Herbir ayak parmağı kemiği minyatür bir uzun kemik yapısında olup basis,corpus ve caput olarak üç bölümü vardır. II-V. parmaklarda bulunan üçer falanks proksimal, media (orta) ve distal falanks olarak adlandırılır. Hallux’ta sadece proksimal ve distal falanks yer alır.

    Pelvis : Leğen

    Esas çatısı iki os coxae.os sacrum.os coccyx’in eklemleşmesi ile oluşmuş kemik, kas ve bağlardan yapılmış huni şeklindeki gövde bölümüne pelvis denir.

    Pelvis boşluğuna cavum pelvis denir. Bu boşluk linea terminalis yolu ile iki bölüme ayrılır. Linea terminalis, arkada promontorium, yanlarda linea arcuata, pecten ossis pubis (bu iki oluşumun yarattığı yan kenar linea iliopectinea olarak da adlandırılır).

    Önde symphysis pubica’nın üst kenarı tarafından oluşturulur. Linea terminalisin üst tarafında kalan pelvis bölümüne pelvis majör, altında kalan pelvis bölümüne de pelvis minor (gerçek pelvis) denir.

    Pelvis boşluğu linea terminalis hizasında daralır. Linea terminalis’in sınırladığı açıklığa apertura pelvis superior (aditus pelvis, pelvic inlet, pelvis girişi) denir.

    Pelvisin, apertura pelvis inferior (exitus peivis, pelvis çıkışı) denilen alt açıklığı önde symphysis pubica’nın alt kenarı ve ischium-pubis kolları, yanlarda tuber ischiadicum, arkada lig.sacrotuberale ile sınırlandırılmıştır.

    Sağda ve solda ischium-pubis kollarının oluşturduğu kemere arcus pubis, iki ischium-pubis kolu arasında oluşan açıya angulus subpubicus denir.

    Pelvis minör boşluğunda, üriner ve gastrointestinal organların alt bölümleri ile iç genital organlar bulunur. Obstetrik açıdan kadın pelvis minor’u çok önemlidir. Çocuğun normal yoldan sağlıklı doğumu için pelvis minor’un ölçüleri ile çocuğun baş ölçülerinin uyumu şarttır.

    Normal anatomik duruşta apertura pelvis superior’dan geçen düzlem ile horizontal düzlem arasında 50-60 ° lik bir açı vardır. Pelvis’in bu eğimine inclinatio pelvis denir.

    Pelvis’teki planum medianum’dan geçen çapların ortalarını birleştiren çizgi os sacrum’un eğriliğine uyar. Apertura pelvis superior ve inferior’un da merkezlerinden geçen bu çizgi axis pelvis olarak adlandırılır.

    Kadında Pelvis Çapları: İç ve dış çaplar olarak iki grupta ele alınır.

    a. İç Çaplar;

    1. Conjugata (diameter) anatomica: Orta hatta sacrum’ un promontorium ile symphysis pubica’nın üst kenarı arasındaki çaptır. (normalde 11.5-12 cm ) dir.
    2. Conjugata vera (diameter conjugata) : Orta hatta, sacrum’ un promontorium ile symphysis pubica’nın arka yüzünün en kabarık yeri arasındaki çaptır. Obstetrikal vera olarakda adlandırılan bu çap normalde 11 cm dir: 9 cm den küçük olursa doğum zorlaşır.
    3. Conjugata diagonalis (diameter diagonalis pelvis): Orta hatta sacrum’ un promontorium ile symphysis pubica’nın alt kenarı arasındaki çaptır. Canlıda vaginal tuşe ile ölçülebilen bu iç çapın normal uzunluğu 12.5-13 cm dir.
    4. Diameter (conjugata) recta : Exitus pelvis’e ait orta hat çapı olup symphysis pubica’nın alt kenarı ile os coccyx’in tepesi arasında uzanır. (normalde 9.5-11.5 cm ) dir.
    5. Diameter transversa : Linea terminalis üzerinde transversal olarak birbirinden en uzak olan karşılıklı iki noktayı birleştiren çaptır. (Normalde 13.5 cm ) dir.
    6. Diameter obliqua pelvis: I-II : Linea terminalis üzerinde bir tarafın art sacroiliaca’sı ile karşı tarafın eminentia iliopubica’sı arasındaki çaplar olup normalde 12.5 cm dir.

    b. Dış Çaplar: Pelvimetre ile ölçülebilen 4 çap tanımlanmıştır.

    l. Diameter externa: Beşinci lumbal omurun proc.spinosus’u ile symphysis pubicanın ön yüzü arasındaki dış orta hat çaptır (normalde 20 cm ) dir.
    2. Distantia spinarium (interspinosa): Sağ-sol iki spina iliaca anterior superior’lar arasındaki çap olup normalde 24 cm dir.
    3. Distantia cristarium (intercristalis) : iki taraf crista iliaca’larının en yüksek noktaları arasındaki çaptır (normalde 28 cm ) dir.
    4. Distantia trochanterium (intertrochanterica) : Sağ sol trochanter major’lar arasındaki çaptır (normalde 32 cm )dir.

    Kadın Ve Erkek Pelvısleri Arasındaki Önemli Farklılıklar:

    Pelvis majör kadınlarda sığ ve yayvan olduğu halde erkeklerde derindir. Pelvis girişi kadınlarda büyük ve enine oval, erkeklerde ise kalp şeklindedir. Pelvis çıkışı kadınlarda erkeklere göre daha büyüktür. Sacrum. kadınlarda kısa.geniş ve yassı olduğu halde,erkeklerde uzun ve dardır. Angulus subpubicus, kadınlarda geniş (90° ‘den fazla) erkeklerde dardır. Acetebulum, kadınlarda daha küçüktür.

    B. Aksial İskelet:

    Aksial iskelet başlığı altında,gövde ve baş-boyun iskeletini oluşturan kemikler (omurga.göğüs kemikleri, kafatası) incelenir.

    1. Columna Vertebralis (Omurga sütunu):
    Omurga, kafatası tabanından başlayıp, boyun ve tüm gövde boyunca uzanan longitudinal bir kemik kolondur. Omurga, yekpare bir kemik sütun olmaktan ziyade yetişkinde 26 adet bağımsız kemiğin birleşmesi ile oluşan kabaca S şeklinde fleksibil bir kolondur.

    Omurga’nın oluşumuna katılan herbiri bağımsız kemik vertebra (omur) olarak adlandırılır. Omurganın, geçtiği vücut bölümlerine göre içerdiği omur sayıları şöyledir:

    Vertebrae cervicales (Boyun) C 7 adet
    Vertebrae thoracicae (Göğüs) T 12 adet
    Vertebrae lumbales (Bel) L 5 adet
    Os sacrum (Sağrı) S 1 adet (Yetişkinde birleşip kaynaşmış)
    Coccyx, os coccygealis (Kuyruk) 1 adet (Yetişkinde birleşip kaynaşmış)
    Toplam ………………………………………. 26 adet

    Yirmialtı adet omur birbirlerine, discus intervertebralis (Omur arası disk) olarak adlandırılan fibro-kartilaginöz yapılar ve bağlarla birbirlerine bağlanmışlardır.

    Omur ve disklerin kalınlıkları boyundan sakruma doğru kademeli bir şekilde artar. Yetişkin bir erkekte yaklaşık 71 cm.olan omurga boyu,yetişkin kadında 61 cm. kadardır. Bu uzunluğun 1/4’ü diskler, 3/4’ü omurlar tarafından oluşturulur. Yetişkinde sakrumun üzerinde kalan 24 hareketli omur presakral omurlar (gerçek omurlar) olarak adlandırılır.

    İntrauterin yaşamda, önce öne doğru konkavite gösteren bir yay şeklinde olan omurga, geç fötal dönemde ve doğumdan sonra, çocuğun başını tutması, emeklemesi, ayakta dik durması ve yürüme gibi gelişim periodlarında ilave eğrilikler kazarır.

    Normal olan ve sagittal planda ortaya çıkan bu eğrilikler şöyledir:

    1- Boyun bölümünde arkaya doğru konkavite (Servikal lordoz)
    2- Göğüs bölümünde arkaya doğru konveksite (Thoracal kifoz)
    3- Bel bölgesinde arkaya doğru konkavite (Lumbal lordoz)
    4- Sakral bölgede arkaya doğru konveksite (Sakral kifoz)
    Bu eğriliklerden thorakal ve sakral bölgelerdekiler (Thorakal ve sakrak kifoz) fötüste’de görüldüğünden primer eğrilik boyun ve bel bölgesindekiler (Servikal ve lumbal lordoz) doğumdan sonra ortaya çıktığı için sekonder eğrilik olarak adlandırılır. Omurganın coronal plandaki eğrilikleri (Skolyoz) ile sagittal plandaki eğriliklerin aşırılıkları patolojiktir.

    Columna Vertebralis (Omurga) Klinik Bilgi

    1. Herkes otuz üç vertebraya sahip olmayabilir. Sayı daha az veya daha çok olmak üzere varyasyonlar gösterebilir. Ancak insanlarda ve tüm memelilerde 7 servikal vertebra sayısı değişmez. İnsanların %5’inde thoracal lumbal veya sakral vertebra sayısı değişebilir.
    Bazı insanlarda 5. lumbal vertebra sakrumun bir parçası olarak kaynaşabilir. Bu duruma (L5. vertebra sakralizasyonu) denir.
    Bazende 1. sakral vertebra sakrumundan ayrı olabilir. Buna da (S vertebra lumbalizasyonu) adı verilir. Lumbalizasyon ile sırt ağrı semptomları arasındaki ilişki tam aydınlık değildir.

    2. İnsanların %10’u spinae bifida occult adı verilen vertabra defektiyle doğarlar. Defekt genellikle L5 ve/veya S1 vertebraların laminalarının açık kaması şeklindedir. İlerleyen yaşla birlikte çoğu kendi kendine kapanır.

    3. Yaşlılarda nucleus pulposus’lar dejenerasyon ve su kaybı ile elstikliklerini kaybederler ve incelirler. Bireyin boyu biraz kısalır.
    Nucleus pulposus’lar ile ilgili önemli bir klinik durumda disk fıtığıdır. Halk arasında buna yanlış olarak disk kayması adı verilir. Fıtıklaşma daha çok, annulus fibrosus’un daha zayıf ve lig. longitudinalis posterior desteğinin daha az olması nedeniyle arkaya, kanalın içine doğru olur. Fıtık komşu spinal sinir köklerine baskı yaparak bacakta siyatik veya bel ağrılarına neden olabilir. Bazen de vertebra cisimlerinin içine doğru fıtıklaşmalar görülebilir.

    Akut alt bel ağrısı (Lumbago):Llumbal intervertabral disklerin posterollateral fıtıklaşması sonucu oluşur. Ortak semptom belin orta veya alt kısımlarında ağrıdır. Bu ağrıya bağlı olarak gelişen kas spazmı nedeniyle bel bölgesi sert ve hareketler ağrılıdır. Olgu yavaş yavaş siyatik ağrısına dönüşebilir.

    Siyatik: genellikle diskin posterolateral fıtıklaşması ve yırtılması sonucu oluşur. Kalça ve uyluğun arkasında ağrı ile karakterizedir.
    Semptom veren disk fıtıkları lumbal bölgede olduğu kadar servikal bölgede de görülebilir. Bu bölgedeki aşırı fleksiyonlarda disk kanalın içine doğru fıtıklaşabilir. Bu tip fıtıklar daha çok C6-C7 kökleri baskı altına alarak boyun omuz ve kolda ağrıya neden olurlar.

    4. Vertebral kolon kırıklarının hepsi m. spinalis veya spinal sinirleri de tahrip edebilmesi yönünden çok ciddidir.
    Servikal bölgede hareket fazla ve vertebralar daha zayıf olduğu için bu bölge kırıkları özellikle hassastır.

    Otomobil kazalarında, çarpışma anında baş aniden hiperekstensiona uğrayınca, lig. longitudinalis anterius ve C2/C3 disk yırtılabilir. Ayrıca atlas en dayanıksız yeri biri veya ikisinden birden kırılabilir.

    Asılarak idam cezası uygulanan veya kendini asarak intihar eden insanlarda dens kırılır, transvers ligamenti yırtar ve bulbus’un alt kısmını parçalar. Bu durum ani ölüme neden olur. Bu kırık N. phrenicus (C3-C4-C5) çıkış seviyesinin üstünde m. spinalisi keserse, kuadripleji ile birlikte solunum kasları da felce uğrayacağı için hasta genellikle beş dakika içinde ölür.

    Bazı insanlarda anormal gelişim veya patolojik nedenlerle (örneğin, osteoporozis) kurvaturlar bozuk olarak gelişebilir.

    Kifoz (kyphosis-kamburluk): Torakal bölgede oluşmuş, anormal bir arkaya doğru konveksite ile karakterizedir.

    Soalyoz (scaliosis-lateral kurvatur): Kolonun herhangi bir nedenle yana doğru kurvatur göstermesine bu isim verilir.

    Lordoz (lordosis –arkaya eğilme): Kolonun çoğunlukla lumbal bölümünün arkaya doğru aşırı eğilmesidir. Gebe kadınlarda, gebeliğin son döneminde, yerçekimi eksenini normal durumda tutabilmek için fizyolojik lordoz gelişir.

    5. Vertabra arkusunda alt ve üst eklem çıkıntıları arasında bir defekt bulunmasına spondylolizis denir. Eğer defekt iki taraflı ise, lamina vertebra, alt eklem çıkıntısı ve spina ile asıl vertebradan ayrılmış durumdadır.

    6. Lumbal vertabranın böyle iki ayrı parçadan oluşması durumuna spnodylolistezis denir. Spondylolistezis’de önde kalan vertebra cismi öne doğru kayar ve pelvis üst aperturu’nu daraltır, hatta doğuma engel olabilir.

    7. Jinekologlar gebelerde parmaklarını lumbal vertabra spina’ları üstünde, yukarıdan aşağıya doğru gezdirerek spondylolistezis’i muayene ederler. Eğer 5. lumbal spinal çıkıntısı çok belirli ise, vertabranın corpusunun ve üstündeki omurga kısmının öne doğru kaymış olduğu düşünülür. En iyi tanı radyolojik olarak konulur.

    Tipik Bir Vertebranın Anatomik Yapısı :

    Genel kemik bilgisi bölümünde.”düzensiz şekilli kemikler” grubuna sokulan omurlar, birinci ikinci cervikal vertebra ile sakrum ve os coccygealis dışında ortak bir anatomik yapıya sahiptir. Tipik bir omur bir cisim (corpus vertebrae), bu cisme bağlanan bir kemer (arcus vertebrae) ile bazı çıkıntılar (processus) içerir.

    Corpus vertebrae (omur cismi)

    Corpus vertebrae, kısa-silindir şeklinde olup omurun ön bölümünü oluşturur. Vücut ağırlığını destekleyen omur cisimleri.ikinci boyun omurundan sakrum’a doğru kademeli bir şekilde büyür. Presakral tipik omurlardan üçüncü servikal omur en küçük, beşinci lumbal omur en büyük cisme sahiptir.

    Corpus vertebrae’lerin üst ve alt uçları orta bölüme nazaran daha geniştir.Pürtüklü ve geniş olan bu uçlar omurlar arasındaki fibro-kartilaginöz yapılar (discus intervertebralis) ile eklemleşir corpus vertebrae’nin ön ve arka yüzünde damarların geçtiği küçük delikler görülür.

    Arcus vertebrae (omur kemeri)

    Arcus vertebrae, omurun arka bölümünü meydana getiren kavisli bir yapı olup corpusa sağ-sol iki pedikül (Pediculus arcus vertebrae) ile bağlanır. Arcus vertebrae’nin özde levha şeklindeki arka kısmını sağ-sol laminalar (lamina arcus vertebrae) oluşturur.

    Vertebrae corpusu ile omur kemeri arasında foramen vertebrale (omur deliği) olarak adlandırılan bir açıklık oluşur. Omurgada,üst üste oturan omurlardaki foramen vertebrale’ler birleşerek canalis vertebralis (vertebra kanalı) nı meydana getirirler. Vertebra kanalı içinde omurilik yer alır.

    Pediküllerde bulunan çentikler (incisura vertebralis superior et inferior) omurgada intervertebral delikler şeklinde organize olurlar. Bu deliklerden spinal sinirler ve ilgili damarlar geçer.

    Processus vertebrales (omur çıkıntıları)

    Tipik bir omurda, omur kemerinden çıkan 7 adet çıkıntı bulunur.Bunlardan kas ve tendoların yapıştığı 3 tanesi ( l proc.spinosus, 2 proc.transversus) bir manivela gibi rol oynadığı halde 4 tanesi (Sağ-sol proc.articularis superior et inferior) omurların eklemleşmesinde rol oynarlar.

    Omurganın değişik bölümlerindeki omur sayıları ve özelliklerinde farklılıklar vardır. Bu nedenle.boyun, göğüs ve bel omurları ile sakrum ve coccyx si ayrı ayrı ele alacağız.

    Boyun omurları; hareketli omurların (vertebrae presacrales) en küçükleri olan boyun omurları 7 tanedir. Boyun iskeletini oluşturan vertebrae cervicales’lerin I. II. ve VII.’si atipik, diğerleri tipik özelliklere sahiptir.

    Tipik bir boyun omuru, üst ve alt yüzleri kuadranguler görünümde küçük bir corpus ile uzun-ince bir arcus’a ve delikli transvers çıkıntılara sahiptir.

    İçinden A.vertebralis’in geçtiği bu deliklere foramen processus transversi (for. transversarium) denir. Processus spinosus’iarı çatallıdır.

    Atipik omurlardan C I atlas. C II axis veya epistropheus C VII de vertebra prominens olarak adlandırılır. Atlas, atlanto-occipital eklemlerle kafatasına bağlanır. C VII’ nin uzun proc.spinosus’u, deri üzerinden görülebilir ve palpe edilebilinir. Atlas’in cismi ve spinal çıkıntısı yoktur; axis de ise corpusun’da dens axis olalak adlandırılan bir çıkıntı taşır.

    Göğüs omurları; kaburgalarla eklem yapan 12 omurdan ibarettir. Boyun omurlarına oranla daha büyük olup, boyutları birinciden onikinciye doğru artarak ilerler. İlk dördü boyun, son dördü bel omurlarına benzer ortada kalan dört tanesi ise tipik göğüs omuru olarak kabul edilir.

    Tipik bir göğüs omurunun corpusu, boyun omurlarının corpuslarından büyüktür ve distal yüzleri kalp şeklindedir. Corpuslarının yan yüzlerinin arka bölümlerinde costal fasetler (fovea costalis superior et inferior) vardır. Vertebral delikleri küçük ve yuvarlağa yakındır. Proc.spinosusları uzun olup, oblik şekilde aşağıya doğru yönelmiştir. Herbir tipik göğüs omuru 10 adet eklem yüzüne sahiptir.

    Bel omurları; presakral omurların en sağlam ve en büyükleri olup 5 tanedir. Omur cisimleri.üzerlerine düşen ağırlığın artmasına bağlı olarak çok kalındır ve distal yüzleri böbrek şeklindedir. Omur delikleri geniş ve triangulerdir. Proc.spinosus’ları kısa,yassı ve kuadranguler şekildedir. Proc.mamilaris’leri (üst eklem çıkıntısının) arkasında ve proc. accessorius’ları (proc. transversus’un tabanının arkasında) olarak adlandırılan ilave çıkıntılara sahiptir.

    Os sacrum (kuyruk sokumu kemiği) ; os sacrum, 5 adet sakral omur ve bunlar arasındaki disklerin kemikleşip birleşmesiyle oluşmuş büyük, triangaler – kama şeklinde bir kemik olup, iskelette iki os coxae arasına sokularak pelvis boşluğunun postero-superior duvarını yapar. Böylece omurgayı desteklemekle kalmaz, pelvis’in stabilitesini de sağlar; ayrıca vücut ağırlığını pelvise aktarır.

    Konkav ön yüzüne facies pelvica. konveks arka yüzüne facies dorsalis.os coxae’lerle eklem yapan üst yan yüzlerine facies auricularis denir. Tabanı (basis) beşinci bel omuru, tepesi (apex) coccyx ile eklem yapar. Pelvik yüzünde görülen transvers çizgisel çıkıntılara lineae transversae, deliklere ise foramina sacralia pelvina (anteriora) denir. Bu deliklerden dört çift sakral spinal sinirin ön dalları geçer. Bu yüzün üst orta bölümünde görülen ve S I ‘in corpus’u tarafından oluşturulmuş çıkıntıya promontorium (sakral promontorium) denir.

    Arka yüzde beş ibik çıkıntı ile dört çift delik görülür. Çıkıntılardan orta hatta olanı (crista sacralis mediana) proc.spinosus’lar, diğerleri (crista sacralis intermedia et lateralis) sırası ile proc.articularisler ve proc. transversus’lar tarafından oluşturulur. Os sacrum’un içinde, canalis vertebralis’in bir bölümü olan canalis sacralis bulunur.

    Os coccygis. (coccyx, kuyruk kemiği) ; 3-5 rudimenter coccygeal omurun birleşmesiyle oluşmuş küçük, trianguler bir kemiktir. Omurganın desteklenmesinde bir katkısı yoktur.

    II. Ossae thoracis (Göğüs kemikleri)

    Göğüs kemikleri başlığı altında göğüs kafesinin (thorax’ın) oluşumuna katılan cotae (kaburgalar), srenum (göğüs kemiği) ile göğüs omurları incelenir.

    Costae (kaburgalar)

    Kaburgalar.göğüs boşluğu içinde yer almış kalp, akciğerler ve birçok büyük damarın en ideal şekilde çalışması ve korunması için oluşan göğüs kafesi nin (cavum thoracis) büyük bölümünü meydana getiren uzun, ince, çok az burulmuş, eğri kemiklerdir. Arkada, omurganın göğüs bölümünü oluşturan omurlara bağlanan kaburgalar sağ-sol olarak 12 çifttir.

    Kaburgalar.sternum (göğüs kemiği) ‘a bağlanma özelliklerine göre iki gruba ayrılırlar:
    Kıkırdak bölümleri ile doğrudan sternum’a tutunan ilk 7 çift kaburga gerçek kaburga (costae verae) olarak adlandırılır. Arka uçları ile omurlara ön uçlar ile sternum’a tutunan bu kaburgalara vertebrosternal kaburgalar da denir.
    Son 5 çift kaburga yalancı kaburga (costae spuriae) olarak adlandırılır. Bunların indirekt olarak sternum’a ulaşan üç çiftine vertebrocostal (veya vertebrokondral) kaburga, sternum’a hiç ulaşamayan son iki çiftine de yüzen kaburga (costae fluctuantes) denir.

    Canlıda ve kadavrada bir kaburganın iki bölümü vardır. Kaburganın göğüs omurlarına bağlanan arka bölümü kemik (os costale) ön bölümü ise kıkırdak (cartilago costalis) yapısındadır. 3.-9. kaburgaların kemik bölümleri genel özellikleriyle birbirlerine benzerler. Bu 8 çift kaburga için tipik kosta terimi kullanılır. I., II., X., XI. ve XII. kaburgalar da farklı özellikleri nedeniyle atipik kosta olarak bilinir.

    Bir tipik kaburganın özellikleri

    Tipik bir kaburganın kemik bölümünün arka ucuna extremitas dorsalis.orta bölümüne gövde (corpus costae), ön ucuna da extremitas ventralis denir. Extremitas dorsalis’te omur cismi ve transvers çıkıntısı ile eklemleşecek caput ve tuberculum costae ile collum bulunur. Bir açılanmaya sahip olan corpus costae’nin alt kenarına yakın olarak uzanan oluğa sulcus costae denir. Canlıda ve kadavrada bu olukta A. V. N. intercostalisler bulunur.
    Ön uç, kıkırdak bölümle eklemleşir.

    Atipik costalar’dan birinci costa geniş ve kısa (tüm kaburgaların en kısası)’dır. Üst yüzünde a. v. subclaviae ile tub.musculi scaleni anterioris için bir sulcus bulunur. İkinci costa birinciden daha uzundur ve üst yüzünde tuberositas musculi serrati anterioris yer alır. Costa X., XI. ve XII.’nin başlarında tek eklem yüzü vardır, tüberkül ve boyuna sahip değillerdir.

    Costa Klinik Bilgi

    1. Thorax duvarının yapısındaki elestikliğe karşın costalar doğrudan veya ezilme darbeleriyle kırılabilirler. En çok kırılan costalardır. 1. ve 2. costa klavikula tarfından korunduğu, 3. ve 4. costalar ise en hareketli costalar olduğu için kolay kırılmazlar.
    Ezilme kırıklarında orta costaların en zayıf oldukları yerden (angulus costae’nin hemen önünden) kırılırlar.

    Doğrudan darbe kırıklarında, darbe noktasına göre herhangi bir yerden kırılabilirler. Bu durumda kırık uçlarının içe bükülerek iç organları zedeleme olasılığı vardır. Costa kırığı olan hastalar derin nefes aldıklarında, kırık bölgesinde artan ağrıdan yakınırlar.
    Bazen kırık radiograflarda görülmeyebilir. Thoraxın ön veya yan duvarında, çok sayıda kaburganın birkaç yerlerinden kırılmasıyla oluşan multipil kırıklarda, büyükçe bir thorax segmenti, solunumla serbestçe hareket eder duruma geçebilir. Bu serbest thorax segmenti solunum hareketlerine ters biçimde hareket eder. İnspirasyonda içe, ekspirasyonda dışa doğru hareketlidir. Bu duruma “yelken göğüs” denir. segmentin paradoks hareketleri solunumu bozar ve oksijenasyonu azaltır. Eğer segment çok genişse olgu ölümle sonuçlanabilir.

    2. Pleura boşluğunda birikmiş abselerin (empiyem) boşaltılması için bir costanın kısmen çıkarılması gerekebilir. Bunun için kostal parçası periost kılıfından diseke edilerek çıkarılır ve periost yatağından insizyonla boşluğa girilir.

    Thorax duvarındaki herhangi bir kesme işlemine thorakotomi denir. Bazen otojen kemik graftı için bir Costa parçası kullanılabilir (örnağin; bir mandibula tümörü çıkarıldıktan sonra mandilbulanın tamiri için ).

    3. Costae cervicalis 7. servikal vertebra ile eklemleşmiş ek bir costa olarak insanların %0. 5’nde bulunur. Genellikle caput, collum ve tüberkülleri, bir miktar da corpus’ları vardır. Uçları serbest 1. costa ile birleşmiş veya strenum’la birleşmiş olarak bulunur.

    4. Costae lumbales, servikal costalardan daha sık oranda görülürler. Caput, collum, tuberculum ve çoğunlukla 5 cm’den kısa bir corpus’ları vardır. Bunların röntgen filmlerinde, vertebral düzeylerin ayırt edilmesinde yanlışlığa neden oldukları için klinik önemleri vardır. Deneyimsiz bir gözlemci bunları lumbal vertebra transvers çıkıntılarının kırıkları ile karıştırılabilir.

    5. Onikinci costae yokluğu, ender görülür. Buna karşın insanlarda 12. veya 14. çift costa bulunması normal kabul edilir.

    6. Çatallı Costa (costae bifida): Çatallanma sternal uçta olur. Bu durumda sternumla üst 8 costa birleşmiş gibi görünür. Olgu çoğunlukla tek tarflıdır. Ancak bazen 8. costa, costae bifide olmaksızın da sternum’la birleşebilir.

    7. Gençlerde costal kıkrdakların elastik olması, darbelerde costalar ve sternum’u kırılmaktan daha kolay koruyabilir. Yaşlılarda kıkırdaklar yüzeyel kalsifikasyon’a uğrar. Bu kalsifikasyon sonucu röntgen filmlerinde görünür duruma dönüşebilirler.

    8. Costal kıkırdak ayrılması: Costa ucu ile costal kıkırdağının birbirinden ayrılması durumudur. Bazen alt costalardan birisinin (genellikle 10. costa’nın) kıkırdağı, bir üstündeki kıkırdağın alt kenarından ayrılabilir. Costa kayması denilen bu durum alt costa’nın kıkırdağının üstüne biner. Costa kayması genç kadınlarda çok görülür.

    Sternum (Göğüs kemiği)

    Sternum; göğüs ön duvarının orta bölümünü oluşturan, hançer şeklinde, uzun bir spongiöz kemiktir. Sternum, önde orta hatta sadece deri, derialtı dokusu ve periost ile örtülmüştür.

    Yetişkinlerde 15-17 cm.uzunluktadır. Kemik iliği incelemelerinde (sternal ponksiyon) kullanılan Sternum klinik öneme sahiptir.

    Sternum’un manubrium, corpus ve proc.xiphoideus olmak üzere üç bölümü vardır.

    Manubrium sternum’un diğer bölümlerine oranla daha geniş ve daha kalın olan üst bölümüdür. Clavicula’nın ön ucu manubrium ile eklemleşir.

    Corpus sterni, sternum’un en uzun bölümü olup, manubrium’dan daha ince ve daha dardır. Manubrium ile corpus arasındaki birleşmeye manubriosternal eklem denir. Bu eklemleşmedeki hafif açılanma, angulus sterni (Louis açısı) olarak adlandırılır. İkinci kıkırdak kaburgalar bu düzeyde sternum’a bağlanır. Bu özellik kaburga sayımında önem taşır.

    Proc.xiphoideus.sternum’un en küçük en ince en variasyonlu bölümüdür. Corpusa xiphosternal eklemle bağlanır.

    Sternum Klinik Bilgi

    1. Sternum’un kırılması ender görülür. Çoğunlukla otomobil kazalarında göğsün direksiona çarpmasıyla kırılır. Enfazla sternal açı yakınında parçalı kırık şeklinde oluşur. Birçok olguda sternum’un zararlı ve ligamentleri kırık parçalarının dağılmasını önler. Bununla birlikte bazı olgularda sternum corpusu manibriumdan ayrılarak arkaya çekilir. bu durumda kalbin zedelenmesine veya aorta’nın yırtılmasına, dolayısı ile ölüme neden olabilir.

    2. Kırık yaşları dolaylarında, erkeklerde processus xyphoideus kemikleşir. Bu kişiler “midelerinin üstünde, daha önce fark etmedikleri sert bir kitle oluştuğundan” şikayetle kanser korkusu ile doktora başvurabilirler.

    3. Sternum hematolojist’ler için çok önemlidir. Çünkü bu kemikten kolayca kırmızı kemik iliği alınabilir. Kalınca bir iğne ile yapılan bu işleme “sternal ponksion” denir.

    4. Bazı bireylerde sternum kısmen aşağı ve arkaya doğru girinti gösterir. Bu durumda kalb arkaya doğru baskı altındadır ve frontal göğüs filmlerinde geniş görünür. Genellikle doğuştan olan bu duruma pectus excavatum (kunduracı göğüs) adı verilir. Diğer bazı bireylerde bunun tam tersi olarak sternum kayık burnu gibi öne doğru çıkıntı yapabilir. Bu tip göğüslere pectus carinatum (güvercin göğüs) denir.

    5. Birçok durumlarda costaları saymak gerekebilir. Bunun için önce sternum açısı bulunur. Açıya palpe eden parmak yana uazatılırsa bu 2. costayı gösterir. Bu noktadan başlayarak costalar aşağıya doğru sayılır. Ender durumlarda sternum açısı 3. costa düzeyinde bulunabilir. Manibrium’un normalden uzun ve incisura jugularis ile sternum açısı arasındaki uzaklığın 6-7 cm olduğu hallerde bu durmdan şüphe edilebilir.

    6. Açık kalp ameliyatlarında, sternum orta hattan kesilerek orta mediastinuma rahatça ulaşılabilir.

    III. Cranium (Kafatası)

    İnsan vücudunun, en üst pozisyondaki beyin ve duyu organlarını taşıyan bölümü caput (baş) olarak adlandırılır. İşitme kemikçikleri ve dil kemiği hariç toplam 22 kemikten oluşan baş iskeletine Cranium (Kafatası) denir.

    Tüm omurgalılarda kafatasının neurocranium ve splanchnocranium olmak üzere iki bölümü vardır. Neurocranium, beyinin yerleştiği cavum cranii’yi çevreleyen (kabaca saçlı deri altında kalan kısım) kafatası bölümüdür. Baş’ta saçlı deri dışında kalan bölüm yüz (facies) olarak adlandırılır.

    Splanchnocranium yüz iskeletini oluşturan kafatası bölümüdür. İnsanlarda neurocranium, splanchnocranium’un 4 katı büyüklüktedir. Maymunlarda bu oran 1:1. at’ta l:5’dir. Neurocranium ⁄ splanchnocranium oranının büyüklüğü beyinin gelişmişlik düzeyi ile doğru orantılıdır.

    Neurocranium dört tanesi tek (os occipitale, os sphenoidale, os frontale, os ethmoidale) iki tanesi çift (os temporale, os parietale), splanchnocranium ise altı tanesi çift (os maxilla, concha nasalis infetior, os palatinum, os zygomaticum, os nasale, os lacrimale) iki tanesi tek (os mandibula ve os vomer) kemikten oluşur. Neurocranium kemiklerinin çoğunluğunun tek, splanchnocranium kemiklerinin çoğunluğunun çift olduğuna dikkat ediniz.

    Ossa cranii (Kafatası kemikleri)

    l. Neurocranium kemikleri : 8 kemikten ibarettir.

    a. Os frontale (alın kemiği)

    Kafatasının ön üst bölümünde yer almış, orbita’nın (göz yuvaları) üst bölümü ile alnın şekillenmesini sağlayan, sığ bir şapkayı andıran bir kemiktir.

    Skuamoz, orbital ve nazal olmak üzere üç bölümü (Squama frontalis, pars orbitalis ve pars nasalis) vardır. Squama frontalis, frontal kemiğin dikey konumda duran dış yüzü konveks, en büyük bölümüdür. Squama frontalis’in dış yüzünde orta hattın iki yanında görülen kabartılara tuber frontale denir.

    Tuber frontale’lerin aşağısında açıklığı aşağıya bakan, kavisli kaş çıkıntıları (arcus superciliaris) bulunur. İki arcus superciliaris arasında kalan düz alana glabella denir.

    Os frontale’nin squama frontalis’i içinde paranazal bir sinüs olan sinüs frontalis yer alır. Squama frontalis’i pars orbitalis’ten margo supraorbitalis ayırır. Sağ ve sol orbitaların tavanlarını oluşturan iki kemik lamı şeklindeki pars orbitalis’ler arasında incisura ethmoidalis bulunur.

    Margo supraorbitalis’in devamı şeklinde uzanan proc. zygomaticus. os zygomaticum ile birleşir.

    Doğumda frontal kemik iki parça halindedir. İki parça sutura frontalis (veya sutura metopica) ile birbirine bağlanır.

    b. Os parietale (çeper kemik- duvar kemiği )

    Neurocranium’un yan duvarları ve tavanının büyük bir bölümünü oluşturan çift kemiktir. Tipik membranöz orijinli bir kemik olan os parietale koruma fonksiyonuna sahiptir.

    Dış yüzündeki kabarıklığa tuber parietale denir. Kemiğin arka üst bölümündeki delikten parietal emissar venalar geçer. Parietal kemik önde frontal kemikle sutura coronalis, arkada oksipital kemikle sutura lambdoidea aracılığı ile birleşir.

    c. Os occipitale (ardkafa kemiği)

    Kafatasının arka bölümünü oluşturan tek kemiktir. Tabanında kafatası boşluğu ile omurga kanalını birbirine bağlayan for. magnum adı verilen oval büyük bir delik bulunur.

    Os occipitale, pars basilaris, 2 pars lateralis ve squama occipitalis olmak üzere 4 bölüme ayrılarak incelenir. For. magnum’un önünde kalan pars basilaris, os sphenoidale’nin cismi – corpus- ile birleşir. Bu bölümün üst yüzü (cerebral yüz) oluk şeklinde olup clivus olarak adlandırılır.

    Alt yüzünde bulunan tuberculum pharyngeum’a raphe pharyngis ile lig. longitudinale anterius tutunur. For. magnum’un yanlarında yer alan pars lateralis’lerin alt yüzlerinde atlas’la eklemleşen condylus occipitalis’ter kondillerin önünde canalis hypoglossi arkasında canalis condylaris bulunur.

    Squama occipitalis. Oksipital kemiğin en büyük bölümü olup os parietale ve os temporale ile eklemleşir. Squama occipitalis’in dış yüzünün ortasındaki belirgin çıkıntıya protuberantia occipitalis externa denir.

    İç yüzünün ortasındaki kabarıklığa da eminentia cruciformis denir. Protuberantia occipitalis externa’nın her iki yanında uzanan kavisli çizgisel çıkıntılar linea nuchae suprema superior et inferior olarak adlandırılır.

    d. Os temporale (şakak kemiği)

    Neurocranium’un tabanı ve yan duvarlarının oluşumuna katılan çift kemiklerdendir. Os temporale kitlesi içinde işitme ve denge organını taşıması yanında bazı damar ve sinirlerin geçişine imkan sağlaması nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir.

    Os temporale; pars squamosa, pars tympanica, pars mastoidea ve pars petrosa olmak üzere dört bölüme ayrılarak incelenir.

    1-Pars squamosa; temporal kemiğin en büyük bölümü olup ince bir yaprak şeklindedir. Dış yüzünün alt bölümünden çıkarak öne doğru uzanan çıkıntıya proc. zygomaticus denir. Proc. zygomaticus yanak kemiğinin proc. temporalisi ile birleşerek arcus zygomaticus’u oluşturur. Processus zygomaticus’un arka alt bölümünde altçene kemiğinin condili ile eklem yapacak olan fossa mandibularis bulunur.

    2-Pars tympanica; temporal kemiğin en küçük bölümü olup porus acusticus externus (dış işitme deliği)’u çevreler, proc. styloideus etrafında bir kılıf oluşturur.

    3-Pars mastoidea; temporal kemiğin arka bölümünü oluşturur. İçinde, cavitas tympani ile bağlantılı cellulae mastoideae bulunur. Pars mastoidenın aşağıya doğru uzanan konik çıkıntısına proc. mastoideus denir.

    4-Pars petrosa; kafatası tabanında, oksipital ve sphenoid kemikleri arasına sokulan kama şeklinde bir bölümdür. Oldukça sert kompakt kemik yapısında olan pars petrosa içinde işitme ve denge ile ilgili yapılar bulunur.

    Pars petrosa’nın bir tepesi üç yüzü vardır. Alt yüzünden aşağıya-öne doğru uzanan ince çıkıntıya proc. styloideus denir. Proc. styloideus’un arkasında, canalis facialis’in dış deliği olan for.stylomastoideum bulunur. Arka yüzün ortasında porus acusticus internus (iç işitme deliği) yer alır.

    Pars petrosa içindeki orta kulağa ait boşluk cavitas tympani olarak adlandırılır. İşitme kemikçikleri (malleus. incus. stapes) bulunur. Pars petrosa içinde ayrıca, n. facialis’in geçtiği canalis facialis a. carotis interna’nın geçtiği canalis caroticus yer alır.

    e- Os sphenoidale (kamamsı kemik)

    Kafatasını oluşturan kemiklerin birçoğu ile eklem yapan sphenoid kemik, basis cranii (kafatası tabanı)’nin ortasında bulunur.

    İzole olarak incelendiğinde kanatlarını açmış bir yarasaya benzer; basis cranii’de ise bağlantı kurduğu kemikler arasında bir kama gibi durur.

    Os sphenoidale’nin 4 bölümü vardır:

    1-Corpus ossis sphenoidalis (Sphenoid kemik cismi)
    2-Alae majores (Büyük kanatlar)
    3-Alae minores (Küçük kanatlar)
    4-Proc. pterygoidei (Kanatsı çıkıntılar)

    Kemiğin ortasındaki içi boş. kübik bir kutuya benzeyen bölüme corpus denir. Corpus içindeki boşluk sinüs sphenoidalis olarak adlandırılır.

    Sinus sphenoidalis, paranazal sinüslerden biridir. Corpus’un üst yüzündeki tüm üst yüz oluşumları (tuberculum sellae, dorsum sellae, fossa hypophysialis vb.) bir Türk eyerini andırdığı için sella turcica olarak adlandırılır.

    Küçük kanatlar, corpusun ön-üst bölümünden iki kökle başlayıp, öne ve yanlara doğru uzanan trianguler oluşumlardır. Herbir kanadın iki kökü arasında canalis opticus oluşur.

    Corpusun yan yüzlerinden çıkarak dışyana ve kavis yaparak yukarıya doğru uzanan geniş sağlam çıkıntılara alae majores (büyük kanatlar) denir. Büyük kanatlar, fossa cranii media’nın büyük bir bölümünü oluşturur.

    Büyük kanatlar üzerinde damar ve sinirlerin geçişine olanak sağlayan önemli delikler for. ovale, for. spinosum, for. rotundum) bulunur. Büyük ve küçük kanatlar arasında fissura orbitalis superior, büyük kanadın ön kenarı ile maxilia’nın orbital yüzü arasında da fissura orbitalis inferior oluşur.

    Kanatsı çıkıntılar (proc. pterygoidei), corpus ile büyük kanalların birleşme yerinden başlayıp aşağıya doğru uzarırlar. Herbiri lamina mediatis et lateralis’ten oluşur.

    Lamina medialis’in ucundaki çengel şekilli çıkıntıya hamulus pterygoideus denir. Kanatsı çıkıntıların tabanı canalis pterygoideus (vidi kanalı) ile delinmiştir.

    f. Os ethmoidale (kalbur kemik)

    Ethmoid kemik neurocranium oluşumuna katılan tek kemiklerden biri olup, basis cranii’nin ön bölümünde incisura ethmoidalis’e sokulmuş olarak sphenoid kemiğin önünde yer alır. Os ethmoidale, burun boşluğunun tavanı, dışyan duvarları, burun bölmesi ile sağ-sol orbitaların içyan duvarlarının oluşumuna katılır.

    Etmoid kemik dört bölüme ayrılarak incelenir.
    Delikli bir levha tarzındaki horizontal bölümüne lamina cribrosa denir. Buradaki deliklerden koku sinirlerinin fila olfactoriusları geçer.
    Yassı, ince, dört köşe bir levha tarzındaki dikey bölümüne lamina perpendicularis denir. Lamina cribrosa’nın iki yanına bağlanmış yan kitleler, labyrinthus ethmoidalis olarak adlandırılır. Labyrintler içinde ethmoidal havalı hücreler (cellulae ethmoidales) bulunur. Burun, üst ve orta konkaları da etmoidal labirintlere aittir.

    2. Splanchnocranium kemikleri (Yüz kemikleri)

    a. Os maxilla (üstçene kemiği):

    Neurocranium iskeletinde sphenoid kemiğin “anahtartaş” rolünü üstlenmesi gibi, maxilla’da yüz kemikleri arasında anahtar rol üstlenmiş çift kemiktir.

    Herbir maxilla, diğer maxilla ile birleştiği gibi, os nasale, os zygomaticum, concha nasalis inferior ve os palatinum’la da eklemleşir.(yüz kemiklerinden sadece mandibula maxilla ile eklemleşrnez).

    Maksilla ağız boşluğunun tavanını orbita’nın tabanını burun boşluğunun tabanı ve dışyan duvarının oluşumuna katılır. İçinde, paranazal sinüslerin en büyüğü olan sinus maxillaris bulunur.

    Maxilla’nın bir corpus’u, dört çıkıntısı vardır.

    Corpus maxillae (üstçene kemiği cismi); maxilla’nın merkezi bölümlü olup içinde sinüs maxillaris bulunur. Corpusun; ön yüzü , infratemporal, orbital ve nazal olmak üzere 4 yüzü vardır. Ön yüz ile orbital yüzü birbirinden ayıran margo infraorbitalis’in aşağısında görülen deliğe for.infraorbitalis denir. Orbital yüzde, bu deliğe bağlanan canalis infraorbitalis bulunur.
    Proc. frontalis yukarıya doğru uzararak os frontale ile eklemleşir.
    Proc. zygomaticus, corpustan dışyana doğru uzanan irregüler piramidal bir çıkıntı olup os zygornaticum ile eklem yapar.

    Proc. alveolaris, corpusun aşağıya doğru bir uzantısı olup karşı taraf maksilla ile eklemleşerek arcus alveolaris superior (üst dış kemeri)’u oluşturur.

    Proc. palatinus; maksilla cisminin içyan yüzünün en alt bölümünden çıkarak içyana doğru horizontal olarak uzanan kalın, sağlam bir çıkıntıdır. Karşı eşi ile birleşerek palatum durum (sert damak) ve burun boşluğu tabanının ön 2/3’ünü oluşturur.

    b. Os zygomaticum (elmacık kemiği)

    Kafatasının en güçlü kemiklerinden biri olup orbita’nın alt-dış bölümünde yer alır. Splanchnocranium ile neurocranium arasındaki bağlantıyı kuran bir köprü kemik olarak kabul edilir. Os zygomaticum, proc. frontalis’i ile frontal kemiğe, proc. temporajis’i ile temporal kemiğin proc.zygornaticus’una, gövdesi ile de maksillaya bağlanır.

    c. Os lacrimale (gözyaşı kemiği);

    Orbita’nın içyan duvarında, maxilla’nın proc. frontalis’inin arkasında yer alan ince bir kemiktir. Sağ-sol iki tanedir.

    d. Os nasale (burun kemiği);

    Çift, yassı küçük kemikler olup, maksillaların proc. frontalis’ lerinin arasında yer alır.

    e. Os palatinum (damak kemiği);

    Maxillalar ve sphenoid kemiğin pyterigoid çıkıntıları arasında yer alan L şeklinde çift kemiktir. Kemiğin yatay duran bölümüne lamina horizontalis, dik duran bölümüne ise lamina perpendicularis denir.

    Lamina horizontalis, sert damağın 1/3 arka bölümünü, lamina perpendicularis ise burun boşluğunun dışyan duvarının arka bölümünü oluşturur. Lamina horisontalis’in posterolateral açısına yakın olarak bulunan delikler foramina palatinae majores et minores olarak adlandırılır. Bu deliklerden a. palatina descendens, n. palatinus majör et minor’un dalları çıkar.

    f. Concha nasalis inferior;

    Burun boşluğunun dışyan duvarında yer alan, alt conchanın oluşumunu sağlayan ayrı bir kemiktir.

    g. Mandibula (altçene kemiği);

    Mandibula yüz iskeletini oluşturan kemiklerin en büyüğü ve en sağlamı olup baş iskeletinin de tek hareketli (işitme; kemikçikleri ile dil kemiği hariç tutulmuştur) kemiğidir.

    Mandibula’nın sağ-sol yarımları gelişim esnasında symphysis mentide birleşmişlerdir. Mandibula, corpus ve ramus mandibulae olmak üzere iki bölümden oluşur.
    Corpus ve ramus arasında oluşan açıya angulus mandibulae denir. Herbir ramus’un üst ucunda, derince bir çentik olan incisura mandibulae ile birbirlerinden ayrılmış iki çıkıntı bulunur. Bunlardan, ince ve önde olanı proc. coronoideus, kalın ve arkada olanı proc. condylaris olarak adlandırılır.

    Os temporale’deki fossa mandibularis’le eklemleşen proc. condylaris’in yuvarlak ucuna caput mandibulae denir. Ramus mandibulae’nin iç yüzünde görülen for. mandibulae, canalis mandibulae ile uzarır. Bu kanal corpustaki for. ment

  • Özel artrologıa – özel eklem bilimi

    Junctura Extremitatum Thoracicarum (Üsttaraf Kavşağı Eklemleri)

    Art. acromioclavicularis ve art. sternoclavicularis olarak iki tanedir. Bu eklemlerin ikisi de plana tipi (sinoviyal) eklemler olup; art. sternoclavicularis’in kapsülü lig. sternoclaviculare anterius et posterius ile desteklenmiştir. Art. acromioclavicularis’in kapsülü ise lig. acromioclaviculare ile desteklenmiştir. Art. acromioclavicularis’in ekstrensek bir bağı olan lig. coracoclaviculare (lig. trapezoideum ve lig. conoideum olarak iki bölümü vardır) bu tendolar eklemin stabilizasyonunda rol oynar.

    Serbest Üsttaraf Eklemleri

    l. Omuz eklemi (art. humeri.glenohumeral eklem): Humerus başı ile scapula’daki glenoidal çukur arasında oluşmuş, sinoviyal, siferoid bir eklemdir. Sığ olan glenoidal çukurluk, labrum glenoidale ile arttırılmıştır.

    Omuz eklemi, gevşek ve yer yer incelmiş bir eklem kapsülüne sahiptir. Kapsülün en zayıf yeri alt bölümüdür. Kapsül arkadan dört kısa kasın (m. supraspinatus, m. infraspinatus, m. teres minor, .m. subscapularis) tendonları ile desteklenmiştir. Bu dört kas “rotator cuff’ (Sits kasları) olarak adlandırılır. M. biceps brachii’nin caput longum’unun kirişi eklem boşluğundan geçerek scapula’ya tutunur.

    Eklem kapsülü, glenohumeral ve coracohumeral) bağlarla da desteklenmiştir. Eklem etrafında birçok bursa (bursa subacromialis. bursa subdeltoidea vb.) bulunur.

    2. Dirsek eklemi (art.cubiti) : Humerus alt ucu ile radius ve ulna’nın üst uçları arasında oluşan, ortak kapsüllü üç eklemden ibaret, kompozit bir eklemdir. Eklem içeriğindeki üç eklem ayrı tiplerde olmasına karşın, dirsek eklemi fonksiyonel olarak gingliymus tiptedir.

    Dirsek eklemi kapsamındaki humero-radial eklem sferoid tipte, humero-ulnar eklem gingliymus tipte, üst radio-ulnar eklem ise trokoid tipte eklemlerdir. Eklemin, stabilizasyonunu sağlayan bağları (lig. anulare radii, lig quadrat ve lig obliqua ) dışında ulnar ve radial colloteral bağları (lig. collaterale ulnaıre et radiale) vardır.

    Atr. Cubiti Klinik Bilgi

    1. Dirsek eklemi yüzleri geniş ve dış etkilere açık bir eklem olduğu için çıkık ve kırıklar çok görülür. Eklemi oluşturan unsurların normal durumda olup olmadığını gösterej rongen filmleri dışında bazı foktöler vardır.

    a. Ön kol tam eksentesyondaiken olekranonun tepesi, iç ve dış epikondilleri birleştiren çizgiye teğettir.

    b. Ön kol 90° fleksiyonda iken iç epikondil, olekranon ve dış epikonilin en üçgen ortaya çıkar. Bu iki ölçüt dışındaki durumlarda, eklemde kırık veya çıkıklar söz konusudur.

    2. Olekranonun arka yüzü derinin altında çok yüzeyeldir. Bu yüzle derialtı dokusu arasında bursa subcutanea olecrani denilen bir sinovyal kesew yer alır. Bu bursa dirsek üstüne düşmelerde ve kesenin sert yüzeye devamlı sürtünmelerinde (öğrencilerde) iltihaplanabilir ve şişer.

    3. Proksimal radial epifiz kırığı gençlerde, dirsek eklemi fazla abduksiyona zorlayacak biçimde düşmelerde görülür. Bu epifiz diafiz ile 14-17 yaşlar arasında birleşir.

    4. İç epikondil ayrılması, çocuklarda dirsek eklemi ekstensiyonda iken fazla abduksiyona zorlayacak içimde düşmelede görülür. Çok gerilmiş olan unlar kolletral ligament iç epikondili epifizden söker ve aşağıya çeker. Çünkü iç epikondil epifizi 20 yaşına kadara humerus distal ucu ile birleşmez. Bu geç birleşmeye dikkat edinz. İçepikondil ayrılmasında hemen altından geçen n. ulnari zedelenebilir.

    5. Dirsek eklemin arkaya çıkması (posterior dislokasyon): Çocukların dirsek eklemi fleksiyonda iken elleri üstüne düşmelerinde görülür. Ulna ve radius prosimal uçları arka-yukarı doğru uzaklaşır.

    6. Taşıma açısı: Bu açıya ait bilgi kol ve ön kol kırıkları düzeltilirken önelidir. Buna ek olarak bu açının darması Turner Sendromu’nun klinik karakterlerinden biridir. Seks kromozomu XO olan kadınlarda görülür ön kolun radial tarafa fazla dönmesine cubitus valgus durumu denir.

    3. Radioulnar eklemler: Radius ile ulna arasında üç eklem mevcuttur. Bunlardan ikisi (art. radioulnaris proximalis ve art. radioulnaris distalis) diarthrosis (trokoid tipte) tarzında olduğu halde biri synarthrosis (syndesmosis radioulnaris) fonksiyonel olarak da amphiarthrosis tiptedir. Distal radio-ulnar eklemde, proc. styloideus ulnae’nin tabanından incisura ulnaris radii’ye uzanan güçlü bir bağlayıcı discus articularis bulunur. Bu disk, eklemi art. radio-carpea’dan ayırır.

    4. Radiocarpal (el bileği eklemi) eklem: Radius’un alt ucu ile el bilek kemiklerinin üst sırası kemikleri ( os pisiforme hariç) arasında oluşmuş elipsoid (iki eksenli) bir eklemdir. Radiocarpal eklem fleksiyon, ekstensiyon, abduksiyon ve adduksiyon hareketleri yapabilir.
    Radiokarpal eklemde, dorsal, palmar, radier ve collateral bağlar ile tespit edilir.

    5. Carpal eklemler : Aynı sıradaki carpal kemikler arasındaki eklemlere intercarpal, üst ve alt sıra carpal kemik grupları arasındaki ekleme de mediocarpai eklemi denir. Carpal kemiklerin tümü sinoviyal ve plana tipinde olup kayma hareketleri yapabilirler.
    Carpal eklemler interkarpal dorsal ve palmar bağlar ile radier ve interosseus bağlar tarafından güçlendirilmiştir.

    Art. Carpalia Klinik Bilgi

    1-Sinovial sıvının bakteriler için çok uygun bir ortam oluşturması nedeniyle kılıfın perforasyonlarında (delinmelerinde) ciddi enfeksiyonlar ortaya çıkabilir (tenosinovit).
    Bursa radialis: M. flexor pollicis longus tendosunu saran sinovial kılıftır. Bu kılıf başparmağın ucundan lig. carpi transversum’un 2, 5cm. kadar proksimaline uzanır.
    Bursa ulnaris: M. flekxor digitorum superficialis (sublimis) ve m. flexor digitorum profundus tendolarını ortak olarak saran sinovyal bir kesedir. Unlar tarafta küçük parmağın digital kılıfı bu kılıf ile birleşir. İşaret orta ve yüzük parmakların tendonlarını saran kısımları ise avucun ortasında kapanarak sonlanırlar. Bu ortak sinovial kılıfın proksimal ucunda lig. carpi transversum’un 3-4 cm. üstüne kadar uzanır.

    2-Bilekte genellikle radial ve unlar bursalar arasında bir bağlantı olduğu için başparmağın enfeksiyonları küçük parmağın ucuna kadar yayılabilir ve elde horse-shoe (at nalı) abselere neden olabilirler.

    3-Dupuytren kontraktürü (Aponeurosis palmaris): longitudinal liflerinin patolojik olarak kalınlaşması ve kasılması (fibrozis) bir veya birkaç parmakta kalıcı fleksiyon oluşturur. Buna dupuytren kontraktürü denir. Bu başparmakta pek görülmez. Çünkü aponeuroz başparmağın serbest kısmına kadar uzanmaz. Yüzük ve küçük parmaklar önce tutulurlar. İşaret parmağı daha ender olarak tutulabilirler. Nedeni bilinmemektedir.

    6. El tarak ve el parmak iskeleti eklemleri: Metecarpal (el tarak) kemiklerinin tabanları ile alt sıra el bilek kemikleri arasındaki eklemlere carpometacarpal eklemler, el tarak kemiklerinin başları ile proksimal phalanksların tabanları arasındaki eklemlere metacarpophalengeal eklemler, falankslar arasındaki eklemlere de interfalengeal eklemler denir.

    Junctura Extremitatum Pelvinarum (Alt ekstremite eklemleri-Alt üyeler)

    l. Art. sacroiliaca: Os sacrum ve os ilium’daki auriculer yüzler arasında oluşmuş, sinoviyal-plana tipi bir eklemdir. Fonksiyonel yönden amphiarthrosis kabul edilir. Eklem çok güçlü bağlarla (dotsal sacroiliak ve interosseus bağlar) desteklenmiştir. Sacotuberal ve sakrospinal bağlar da eklemin stabilizasyonunda rol oynarlar.

    Symphysis pubica: Sağ ve sol os pubislerin önde, orta hatta birleşmesi ile oluşmuş kartilaginoz bir eklemdir. Eklemin üst ve alt tarafından bağlar uzarır. Simfizis pubica’nın bağları ve diski, kadınlarda hamileliğin son aylarında hormonların etkisi ile yumuşayarak, doğuma katkı yapar.

    Art. Sacroiliacus Klinik Bilgi

    1.Yüksekten, ayaküstü yere düşme durumunda sakroiliak eklemler vücut ağırlığını kalça kemiklerine iletirler. Alt ekstremitenin fleksiyonu omurgayı incinmekten korur. Sakrotuberal ve sakrospinal ligamentlerin elastikliği de omurgayı koruyan ögelerdir.

    2. Gebeliğin son evrelerinde hormanal etkilerle sakroiliak ve interosseal ligamentler yumuşayarak gevşerler. Bu durum eklemin rotasyon tarzında hareketlerine izin verir. Aynı durumun symphysis pubiste de olması ile doğum kanalından fetus başının geçmesi kolaylaştırılır.

    3. Crista iliaca’nın arkada son bulduğu spina iliaca posterior’ları palpe etmek çoğunlukla güçtür. Ancak bu spinaların hemen üstünde, onları işaretleyen küçük birer deri çöküntüsü vardır. Bunlar bir birinden 8 cm kadar uzaktadır. Bu deri çukurcukları ilium’dan kemik iliği almak isteyen bir doktora iyi bir işarettir. İğne çukurunun 1 cm alt-dış tarafından ilium’a sokularak kemik iliği alınır.

    2. Art. coxae: Femur başı ile os coxae’deki acetebulum arasında oluşmuş sferoid bir eklemdir. Kalça eklemi vücudumuzun en hareketli eklemlerinden biridir. Kalça eklemi sağlam ve sık örgülü bir kapsulaya sahiptir.

    Eklemin esas bağları lig. iliofemorale, lig. pubofemorale ve lig. ischiofemorale’dir.

    Bunlar dışında eklemin mekaniğinde etkili olmayan lig. transversum acetebuli ve lig. capitis femoris (lig teres femoris) bulunur. Lig. capitis femoris içinde femur başına giden damarlar bulunur.

    Kalça eklemi, ekstansiyon-fleksiyon. abduksiyon-adduksiyon ve rotasyon hareketlerine olanak sağlar.

    Art. Coxae Klinik Bilgi:

    1. Osteoartrit’e bağlı ağrı ve deformiteleri önlemek için kalça eklemi kısmen veya tamamen çıkarılıp, protezle değiştirilebilir. Yeni metal veya plastik eklem normal eklemin görevlerini mükemmel nyapar.

    2. Lig. Capitis femoris değişikliği bireylerde büyüklük ve uzunluk bakımından varyasyonlar gösterir. İçinden a. capitis femoris geçer.

    3. Femur başına çok yakın olan collum kırıkları çoğunlukla baş’ın kan dolaşımını bozarlar. Bazı bieylerde a. capitalis femoris’ten gelen kan, femur başının ucunu besleyen tek kaynak olabilir. Böyle durumlarda ligamentin kopması ile femur başının proksimal prçası aseptik nekroza uğrayabilir.

    4. Kalça eklemi duyularını algılayan femoral, siyatik ve obturator sinirler aynı zamanda diz eklemini de innerve ettikleri için kalça eklemi ağrıları diz bölgesine de aksedebilir.

    5. Kalça ekleminin konjenital kalça çıkığı her 1000 doğumda 1. 5 oranında görülür. Olguların yarısında çıkık iki taraflıdır.
    Konjentinal kalça aylarca fark edilmeyebilir. Eklem kapsülü gevşektir. Acetabulum ve femur başında hipoplazi vardır.
    Konjektinal kalça çıkıklığının tipik klinik işareti, eklemin abduksiyon yapmamasıdır. Ayrıca çıkık ekstremite daha kısadır.

    6. Kalça ekleminin sonradan çıkıkları ender görülür. Uyluk fleksiyon, adduksiyon ve iç rotasyon durumunda iken karsıya güçlüce çarpılırsa (otomobil kazalarında) femur başı acetabulum dışına çıkabilir. Bu durumda kapsül arkada yırtılır ve femur başı yırtığın içine girer.

    7. Acetabulum’un kenarlarında olan kırıklar, femur başının fraktür çıkıklarına neden olur. Femur başı kırık kemik parçaları ile birlikte labrum acetabulare’yi de sürükler.

    8. Siyatik sinir kalça eklemi ile yakın komşulukta olduğundan, bu eklemin kırık veya çıkıklarında zedelenebilir.

    9. Tuber ischiadicum’un yüzeyinde bulunan iscihiadica, aşırı baskı nedeniyle iltihaplanabilir (iskial bursit).

    10. Tuber ischiadicum otururken hemen bütün vücut ağırlığını yüklenir. Debil veya felçli hastalarda, iyi bakılmazsa bu bölge de basınç yaraları açılabilir.

    11. Bursa trochanterica’nın iltihabı kalçanın yan kısımları ve gluteal bölgede yaygın derin bir ağrıya neden olur. Büyük trokanter üstünde bir gerginlik duyusu şikâyeti vardır.

    12. N. gluteus superior’un zedelenmesine bağlı olarak m. gluteus medius ve minmus felce uğrarsa, yürürken pelvis’in tespit mekanizması bozulur. Normal tarafta ayak yerden kesilince pelvis bu tarafa eğilir. Hastanın yürüyüşü, ördeğin yürüyüşünü andırdığı için bu duruma “ördek yürüyüşü” denir. Gebeliğin sonuna doğru sakral pleksus baskı altında kaldığı için fizyolojik olarak ördek yürüyüşü görülür.

    13. Gluteal bölge ilaçların kas-içi enjeksiyonu için ilaç absorbsiyonunu için uygun bir yerdir. Kasları geniş yüzeyli ve kalın olduğu için ilaç absobsiyonuna uygun ortam yaratır. Bir hemşire yada ebenin bu bölgede emniyetli enjeksiyon alanını çok iyi bilmesi gerekir. Bir kalça kabarıntısını, birbirini tam ortada, dik kesen çizgilerle dört bölüme ayırırsak, emniyetli enjeksiyon alanı üst-dış bölümdür.

    14. Ancak küçük çocuklarda bu alanda tehlikeli olabileceği için enjeksiyonlar uyluğun ön-dış kısmının ortasına yapılır.

    3. Art. genus : Femur alt ucu ile tibia üst ucu ile patella arasında oluşmuş insan vücudunun en büyük ve en komplike eklemidir. Eklem yüzlerinin uyumu menisküslerle (içvan ve dışvan meniskus) sağlanmıştır.

    Art. genus bikondiler tip bir eklemdir. Eklem kapsülü, gevşek ve yer yer incelmiş, önde tümüyle kaybolmuş şekildedir. Art.genus capsül içi ve capsül dışı olmak üzere iki grup bağa sahiptir. Eklem içinde iki crusiat, iki meniskofemoral bağ bulunur. Eklem dışındaki bağlar ise lig. patellae. lig.collaterale fibulare et tibiale. Lig. popliteum obliquum ve lig. poptiteunı arcuatum’dur.
    Art. genus.ekstensiyon-fleksiyon ve rotasyon hareketlerine olanak sağlar.

    Art. Genu Klinik Bilgi:

    1. Dizin ekstentisiyon sırasında, quadriceps’in büyük bölümü patella’yı dışa-yukrıya doğru çeker. Bu güç patella’yı yana doğru çıkarma eğilimindedir. Bu eğik çekiş m. vastus medialis’in patella’yı yukarı-içe doğru çekişinin etkisiyle düzeltilir. Eğer vastus medialis zayıfsa veya felçli ise quadriceps’in güçle kasılması patella’yı dışa doğru çıkarabilir.

    2. Diz ekleminin zedelenmelerinde quadriceps femoris işe yaramaz hale gelir. Çalışmadığı zaman kas büyük bir hızla yıkıma uğrar. Bu yıkım eklem görevinin düzelmesini geciktirir. O bakımdan eklem tedavisi boyunca quadriceps’e düzenli olarak eksersiz yaptırılmalıdır.
    Sırt üstü yatan hastanın dizi ekstensiyonda iken kalçasına fleksiyon yaptırması yeterli bir eksersizdir.

    3. Quadriceps’in felç olması durumunda vücut ağrılı dizi ekstensiyona zorlayacağı için hasta ayakta durabilir. Eğer pelvis hafifçe öne eğilirse hasta kısa adımlarla yürüyebilir. Bu hastalar dizin fleksiyonunu engellemek için sık sık uyluğun alt kısmını elleriyle bastırırlar.

    4. Quadriceps femoris futbol’da çok zedelenen bir kastır. Direkt travmalarda kas lifleri kopabilir ve ezilebilir (Kontuzyon). Bu durumda lokal hematom oluşur (Charley horse).

    5. Diz eklenin zedelenmeleri daha çok eklem boşluğunda aşırı kan veya sinovyal sıvı birikmesi ile ilgilidir. Diz hafifçe fleksiyon durumunda iken eklem boşluğu en geniş haldedir. Şişme yukarıya ve patellanın yanlarına yayılır. Eklemden sıvı almak gerekirse patellanın üstüden veya yanlarından ekleme girilmelidir.

    6. Patella çıkabilir veya kırılabilir. Patella’nın kırıkları iki şekilde gerçekleşir. Patella’nın kırıkları iki şekilde gerçekleşir. Kemiğin önden gelen veya kemiğin üstüne düşme şeklindeki darbelerde kemik parçalara ayrılı. Ancak m. quardriceps’in tendosu parçaları dağılmadan yerinde tutar. Çoğunlukla dizin aktif eksensiyonu bozulmaz. Bazen genellikle orta yaşlarda bir birey düşmekten kendisini korumak amacıyla quardriceps kasını kuvvetle ve aniden kasar. Bu durumda patellea ortasından enine olarak kırılabilir. Yanlarda ki retinakular ligamentler yırtılır. Kemik üst ve alt iki parçaya ayrılır. Bu tür kırıkta dizin aktif ekstensiyonu kaybolur.

    7. Patella’nın cerrahi olarak çıkarılması hemen hemen hiçbir fonksiyon kaybı yapmaz.

    8. Quadriceps tendosu patella’yı yukarıya ve dışa doğru çeker. Genu valgus deformitesi kasın bu etkisini iyice artırı. Bazı bireylerde, normalde çok belirgin olan kemiğin dış dudağı zayıf olarak oluşur. Bu bireylerde quadriceps’in çekmesi ile patella dışa doğru çıkabilir.

    9. Dizin ligamentleri sık sık zedelenebilir. Bir yaya’ya otomobil tamponu yandan çarparsa dizi hiperekstensiyona zorlayarak lig. cruciatum anterior’u yırtar. Lig. cruciatum posterior’un yırtılması daha enderdir. Diz fleksiyonda iken tuberositas tibia üstüne düşülürse, bu ligament yırtılabilir. Bu durumda tibia aşırı olarak arkaya kaçar.

    10. Meniskus’ların yırtılması en çok görülen diz zedelenmelerinden biridir.
    Tibial kollateral ligament iç meniskus’a sıkıca yapışmıştır. O bakımdan bu ligamenti zedeleyen aşırı abdukiyon kazarlında veya doğrudan darbelerde iç meniskus’ de yırtılabilir. Bu olgu futbol maçlarında çok görülür. İç meniskus zedelenmesi tipik olarak diz eklemi yarı fleksiyonda ve femur tibia üstünde iç rotasyon durumunda iken ekleme yük binerse görülür.
    Meniskus parçaları tibia ile femur eklem yüzleri arasına sıkışarak, eklemi yarı fleksiyonda kilitler. Menisküs’ların yırtıldığınadair kanıtlar vardır. Yırtılmış bir meniskus çıkarıldığında eklem kapsülünün derin tabakalarından, fibröz yapıda bir meniskus yeniden oluşur.

    Dış meniskus daha küçük ve daha hareketlidir. Fibular kollateral ligamente tutunmadığı için kolay zedelenir. Dış meniskus ile fibular kollateral ligament arasında popliteus kasının tendosu ve bursa poplitea yer alır.

    Diz ekleminin boşluğu için hava veya konstras madde enjekte edilirse meniskus’lar röntgen filminde görünebilir. Pneumoartrogram ve çift konsantrast artogramlar diz ekleminin yumuşak doku lezyonlarını gözlemlemekte kullanılır.

    11. Diz eklem boşluğuna enjeksiyonda yapılabilir. Bir masanın kenarında oturarak bacaklarınızı fleksiyonda sarkınız; a. Apex patella, 2. Tibia dış kondili, 3. Femur dış kondili ön çıkıntısı noktalarını birleştirerek bir üçgen çiziniz. Bu üçgenin tam ortası enjeksiyon noktasıdır.

    12. Bursa suprapatellaris boşluğu diz eklemi boşluğu ile birleştiği için diz ekleminin bir kısmı olarak kabul edilir. Uyluğun altında, bu bursa’ya ulaşan delici yaralar sonucu diz eklemi iltihaplanır. Femur distal ucunun kırıklarında eklem boşluğunda kan birikebilir (hemartroz).

    13. Bursa prepatllaris devamlı baskı altında kalırsa, iltihaplanabilir (prepaellar bursitis). Kronik enfeksiyonda, dizin önünde yumuşak büyük bir şişlik görülür (hizmetçi dizi) denir.

    14. Derin popliteal fasiya güçlü ve genişlemeye olanak vermeyen bir fasiyadır. Bu nedenle fossa’daki bir apse veya tümörün ağrısı kolayca ayırt edilir. Ayrıca popliteal apseler yukarıya uyluğa ve aşağıya, bacağın arka bölgesine yayılma eğilimi gösterirler.

    15. Fossa’nın döşemesi diz ekleminin arka yüzüne dayalı olduğu için sinovyal boşluktan sıvı kaçması durumlarında fossa şişer ve içi sıvı dolu popliteal kist içerir. Popliteal kistler çoğunlukla bursa semimembransus ve bursa poplitea ile bağlantılı olarak gelişirler. Bu tip çocuklarda çok görülür.

    Erginlerde popliteal kistler zarı geçen dar bir yolla eklem boşluğuna birleşirler. Romatizma veya dejeneratif eklem hastalıklarında sinovyal sıvı efüzyonu olacağı için popliteal kist bir sinovya fıtığı halinde bacağın ortasına kadar büyüyebilir ve eklem fonksiyonunu bozabilir.

    16. N. Tibialis derinde seyrettiği için iyi korunmuştur ve kolayca zedelenmez. Ancak fossa poplitea laserasyonlarında ve diz ekleminin arkaya çıkıklarında zedelendiği olur. Bu durumda arka loj ve ayak tabanı kasları felce uğrarlar. Yürürken topuk yerden kesilemez. Hasta felçli ekstremiteyi onun yanına getirir ve tekrar destek olarak kullanır.

    Bu hastalarda ayrıca ayak tabanı derisinde duyu kaybı vardır. Ayak tabanında basınç yaraları oluşabilir.

    5. Tibia ve fibula arasındaki eklemler: Tibia ve fibula arasında art. tibiofibularis (üst tibiofibular eklem.sinoviyal ve plana tipi eklem), membrana interossea cruris. syndesmosis tibiofibularis (art tibiofibular eklem) olmak üzere üç eklem mevcuttur.

    6. Art.talocruralis : Tibia ve fibuia’nın distal uçları ile talus’un üst bölümü arasında oluşan ginglimus (trohlear) tip bir eklemdir. İnce olan eklem kapsülü, yanlarda kollateral seyirli bağlarla güçlendirilmiştir.
    Art. talocruralis’in içyan tarafındaki bağına lig. mediale (deltoideum), dışyan tarafındaki bağına lig. laterale (talofibuler ve kalkaneofibuler bağlar) denir.

    Art. genus dorsofleksiyon ve plantar fleksiyon hareketlerine olanak sağlar.

    Art. Tarsii Klinik Bilgi:

    1.Lig. tibiofibulare posterior ön ligamentten çok daha fazla güçlüdür. Bazı ayak bileği zedelenmelerinde arka tibiofibular ligament tibia’nın arka tibiofibular ligament tibia’nın arka-alt parçasını koparabilir. Bu durumlarda kırık ayak bileği ekleminin içinede girer. Buna ek olarak dış ve iç malleolus’lar da birlikte kırılabilir. Böyle bir kırığı trimalleolar kırık adı verilir.

    2.Devamlı olarak futbol topuna tekme vurmak zorunda kalan futbolcular da talus boynun üst yüzünde ve tibia alt ucunun ön yüzünde yeni kemik dokusu oluşur. Tekme atarken yapılan plantarfleksiyon nedeniyle tibotalar ligamentin tutunma yerlerindeki kemik kabarıntıları gösterir. Bu duruma futbolcu ayağı denir.

    3.Ayak bileği ekleminin içe doğru çıkıkları, deltoid liggamentin gücü nedeniyle ender görülür.
    Eklemin fraktür-çıkıklarında tibia ve fibula distal uçları da çoğunlukla kırılmıştır. En çok görülen Pott kırığı ayağın büyük bir güçle eversiyon yaptığı durumlarda olur. Deltoid ligament iç malleolus’ yapışma yerinden yırtılır. Talus yana yatar ve fibulayı alt ucundan kırar.

    4. Ayak ileği eklemi çok sık zedelene bilen bir eklemdir. Bu arada en çok da lig. laterale hasar görür. İnversiyon zedelenmeleri, ayağın güçle inversiyon yapması orunluluğunda ortaya çıkar. Olay çoğunlukla şöyle gelişir: a. birey alışılmadık engebeli bir yüzeye basarak düşer. b. Bu lateral ligamentin liflerini gererek bazılarını yırtar. c. Dış malleolus tepesinin ön-alt kısmında lokal bir şişme, ağrı ve gerginlik gelişir.

    Lateral ligamentin bazı liflrinin yırtılması ayak bileği ekleminin stabilitesini bozar. Ligament iyileşinceye kadar ayak, zorunlu olarak eversiyonda tutulur. Eğer iyileşme olmadan ayak inversiyona getirilirse fraktür-çıkığı olabilir.

    5.Ayak bileği ekleminin sinoviyal boşluğu bazen tendo calcaneus’un iki yanına kadar çıkabilir. Böyle bir eklemin artirit’i durumunda, tendonun iki yanında şişme görülür.
    Sabit bir şeyin altına sıkışmış olan ayak (örneğin; bir kayanın altına) inversiyona zorlanırsa fraktür-çıkığı oluşabilir. Bu durumda vücudun olanca ağırlığı lateral ligamente biner. Çoğunlukla lig. calcaneo-fibulare yırtılır. Bazen lig. talofibulare anterior’da buna katılır. Talofibular ligament eklem kapsülünün ön kısmına yapıştığı için, kapsül de birlikte yırtılabilir. Ayrıca dış malleolus’un ucu kopabilir.

    Lateral ligamenti destekleyen ve innervesiyon zedelenmelerine engel olan en önemli aktif etken m. peroneus brevis’tir.

    6.Ayağın ani ve aşırı eversiyonlarında m. peroneus brevis tendonu tuberositas ossis metatarsi quinti’yi koparabilir. Bu nedenle radiologlar ayak zedelenmelerinde bu tubersitas’ın kopup kopmadığına öncelikle bakarlar.

    7. Tarsal eklemler (Art. intertarseae): Ossa tarsi’ler arasındaki eklemler olup, önemlileri subtalar calkaneokuboidal, talokalkaneonauikuler ve transver-sal tarsal (chopart eklemi) eklemdir. Bu eklemler güçlü bağlarla desteklenmiştir.

    8. Ayak tarak ve ayak parmak iskeleti eklemleri (Art. metatarsi ve phalengeallis): Ayak bileği kemiklerinin distal sırası ile metatarsal kemiklerin tabanları arasındaki plana tipi eklemlere tarsometatarsal eklemler (topluca lisfranc eklemi olarak adlandırılır) denir. Diğer eklemler ele benzer şekilde adlandırılır. (metatarsofalengeal eklemler, interfalengeal eklemler) gibi.

    Art. Metatarsii Klinik Bilgi:

    1.II. tarsometatarsal eklemin şekli nedeniyle II. Metatarsal kemik çok az hareket edebilir. Eğer ayağın distal ucu alışılmadık şekilde ve ani olarak fazla çalışırsa, bu kemik kırılabilir. Örneğin, eğer alışkın olmayan bir birey zorlamalı yürüme egzersizleri, çok uzun yürüyüşler, bale egzesizleri gibi çalışmalara kalkarsa kemik yürüme kırığına uğrayabilir.

    2.Ayağın amputasyonlarında eğer olay çok ilerlememişse Lisfranc amputasyonu tecih edilir. Bu amputasyonun başlangıç noktası olarak tuberositas ossis metatarsi V arkasından tarsometatarsal ekleme girilir ve eklemin iç ucundan çıkılarak ayak kesilir.

    Eğer olay biraz daha arkya ilerledi ise amputasyon art. transversa tarsalis boyunca yapılır. Art talonvicularis ve art. calcaneocuboidea ayrı ayrı eklemler olmasına karşın aynı enine planda yer almışlardır. İkisine birlikte art. trasversa tarsalis adı verilir.

    3. I. metatarsopalangeal eklem deforme olup büyüyebilir. Bu durumda ayak başparmağının prosimal ucu dışa doğru dönerek taşabilir. Bu olguya hallux valgus adı verilir. Dar burunlu ayakkabı giyenlerde çok görülür. Bu bireyler, sesamoid kemiklerinin I. ve II. metatars başları arasında doğru yer değiştirmiş olmasından dolayı, başparmaklarını ikinci parmaktan uzaklaştıramazlar. Olay eğer gençlikte başladıysa gittikçe ilerler. Prognozu kötü olduğu için tedavi cerrahidir.

    4. Gut hastalığı; bağ dokusu kemik ve kıkırdaklarda ürat kristallerinin depolanmasıyla gelişen bir metabolik hastalıktır. Çoğunlukla I. metatorsofalangeal eklemde yerleşir. Şişme görülür ve eklemde ağrı vardır.

    5. Osteartrit’de ilk tutulan eklem çoğunlukla I. metatarsofalangeal eklemdir. Deformite olmaksızın, ağrıyla birlikte giden böyle bir durumdaki başparmağa hallux rigidus adı verilir.

    6. Proksimal falanksın kalıcı bir şekilde dorsifleksiyonu durumuna çekiç parmakdenir. Çoğunlukla ayağın II. Parmağında görülür. distal falanskflesiyon veya ekstensiyonda kalbilir. Bu olgu metatarsofalangeal eklemlere fleksiyon yaptıran lumbrikal ve interosseal kaslaın zayıflamalarıyla ortaya çıkar.

    7.Bebeklerde ayaktabanı, derialtı yağ yastığının çokluğu nedeniyle düz görülür. Ayak arkusları doğumda var olmasına karşın, çocuk birkaç ay yürümeden önce belirli olmazlar. Bu durum normal karşılanır.

    8.Ayak arkuslarının ve kubbesinin herheangi bir nedenle çökmesi ve ayaktabanın düz olarak basması durumuna düztabanlık (pes planus)denir.
    Ayakta duruşta plantar ligamentler ve plantar aponevroz, vücut ağırlığının baskısı altındaki ayak kubbesinin durumunu korumasında önemli rollere sahiptir. Eğer bu ligamentler, uzun süre ayakta durmak zorunda kalan bireylerde, aşırı şekilde gerginleşirse, lig. calcaneonaviculare plantere talus başını alttan yeterli biçimde destekleyemez. Arcus longitudinalis mediale çöker ve ayağın ucu dışa doğru deviasyon gösterir. Taban olduğu gibi yere yapışır.

    Çok görülen bir düz tabanlık tipinde, üstüne düşen ağırlık kalktığı zaman arkusların normal şekline geri dönerler.

    Düz tabanda transvers arkuslar da çökebilir. Dıştaki 4 metatarsal kemiğin başları yere dayanacağı için, bunlarda callus oluşabilir. Bu bölgelerde deri de, basınca karşı koruyucu bir mekanizma olarak kalınlaşır. Düz tabanlar çok çabuk yorulurlar.

    C. Baş-Boyun ve Gövde Eklemleri

    Baş-boyun eklemleri

    1. Art. temporomandibularis: Mandibula kolunun kondiler çıkıntısındaki başçık ile os temporale’deki fossa mandibularis arasında oluşmuş bikondiler bir eklemdir. İnce ve gevşek bir kapsüle sahiptir. Eklem boşluğu içinde discus articularis vardır. Eklem bağları lig. laterale, lig. mediale, lig. sphenomandibıılare ve lig. stylomandibulare’dir.

    2. Art. atlantooccipitaiis: Atlas’ın lateral kitlelerindeki conkav eklem yüzleri ile oksipital kemiğin condilleri arasında oluşmuş, condiler tipte bir eklemdir. Eklem bağları iki membran (membrana atlantooccipitalis anterior et posterior) ile sağ sol iki dışyan bağ (lig. atlantooccipitale laterale)’dan ibarettir. Eklem fleksiyon-ekstensiyon, hafif sağa sola eğilme hareketlerine olanak sağlar.

    3. Art. atlantoaxiale: Dens axis ile atlas’ın ön kemeri ve lig. transversum atlantis arasında trokoid tipte, median bir eklem (art. atlantoaxialis mediana-ligg. alaria başın rotasyonunu sınırlar.

    Diğer bağları lig. apicis dentis. Lig. cruciforme atlantis ve membrana tectoria’dır) atlasın lateral kitleleri ile axis’in üst eklem yüzleri arasında plana tipte iki lateral eklem (artt. atlantoaxiales laterales) oluşur.

    4. Boyundaki diğer eklemler: Boyun omurları arasındaki eklemler olup vertebral eklemler başlığı altında aşağıda anlatılmıştır.

    Juncturae columnae vertebralis (Omurga eklemleri)

    Omurgayı oluşturan omurlar arasında iki grup eklem vardır. Omur cisimleri arasındaki eklemler (omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları arasındaki eklemler).

    l. Omur cisimleri arasındaki eklemler: Omur cisimleri birbirleriyle simfizis tarzında eklemleşmişlerdir. Omur cisimlerinin eklem yapacak alt ve üst yüzleri, ince bir hiyalin kıkırdak tabakası ile kaplanmıştır. C 2’den S l’e kadar corpus vertebralar arasında fibro-cartilaginöz bir oluşum olan discus intervertebralis’ler bulunur. Diskuslar, sert omur cisimleri arasında sınırlı ve kontrollü hareket olanakları sağlama yanında darbe emici olarakta görev yaparlar. Bu eklemlerin omurganın ön yüzü ile vertebral kanalın ön yüzü boyunca uzanan iki uzunlamasına bağı (lig. longitudinale anterius, lig. longitudinale posterius) vardır.

    2. Omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları arasındaki eklemler: Omur kemerlerindeki eklem çıkıntıları (proc. articularis) arasındaki eklemler. Grekçe eklem çıkıntısı anlamına gelen zygapophysis teriminden türetilerek art. zygapophysialis olarak adlandırılır. Klinikte bu eklemler için “faset eklemleri “terimi kullanılır. Bütün faset eklemleri sinoviyal-plana tipindedir. İnce ve gevşek bir kapsülle sarılı olan eklemler ligamenta flava, ligg. interspinalia, ligg. supraspinalia, lig. nuchae ve ligg. intertransversaria’larla desteklenmiştir. Bu eklemler, üstteki omurun bir alttaki omur üzerinde öne doğru kaymasını engellerler.

    Juncturae thoracis (Göğüs eklemleri):

    İki grup göğüs eklemi vardır. Bunlardan birinci grup omurlarla kaburgalar arasındaki costovertebral eklemler, ikinci grup ise kaburgalar ile sternum arasındaki stenocostal eklemlerdir.

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)

  • Özel myologıa – iskelet kasları

    Baş Kasları

    Baş kaslarının çoğu yüz bölgesinde bulunur. Kafanın tavanı derialtında galea aponeurotica denilen bir tendonla kaplıdır; bu tendo, deriye sıkı, periosta gevşek bağlıdır. Başlangıç yeri m. frontalis ve bitiş yeri m. ‘occipitalis’tir. Bu kaslar kasıldıklarında galea aponeurotica deriyle birlikte öne ve arkaya doğru hareket eder. Yüz kasları iki gruba ayrılır: 1. Mimik kasları, 2. Çiğneme kasları.

    1. Mimik kasları : Başlangıç yerleri kemik, bitiş yerleri deri olan kaslardır. Bu kaslar yüzde bulunurlar ve kasıldıklarında, yüzde değişimler gözlenir. Bu değişimlere yüz ifadeleri denir.

    En büyük mimik kaslar şunlardır: 1. M. frontalis, 2. M. orbicularis oculi, 3. M. orbicularis oris, 4. M. buccinatorus, 5. M. quadratus (levator) labii inferioris, 6. M. zygomoticus minor ve major, 7. M. risorius (güldürücü kas).

    M. frontalis, alın derisi altında yerleşiktir ve alın derisini kırıştırır. M. orbicularsi oculi, göz kapakları içindedir, ve m. orbicularis oris dudaklar içinde bulunur, kasıldığında ağız kapanır. M. buccinator, yanak duvarındadır, kasıldığında yanaklar dişlere yapışır. M. quadratus labii inferior ve superior kasları dudakları aşağıya ve yukarıya çekerler.

    2. Çiğneme kasları: Bu kaslar kafa kemikleri, ile altçene kemiği arasında uzarırlar. Kasılmaları çiğneme ve konuşma hareketlerini yaptırır.

    Dört çift çiğneme kası vardır: 1.M. masseter, 2. M. temporalis, 3. M. pterygoideus lateralis, 4. M. pterygoideus medialis.

    M. masseter, zigomatik yay (arcus zygomaticus) ile mandibula köşesinin dış yüzü arasında uzarır. Kasıldığında altçeneyi yukarıya çeker ve ağzı kapatır. M. temporalis, temporal kemik ile zigomatik yaydan başlar, altçene kemiğinin proc. coronoidea’sında sonlanır. Alt çeneyi kaldırır. Kası sıkı bir fascia sarar. M. pterygoideus lateralis, sfenoid kemiğin pterigoid uzantısı (prroc. pterygoideus) ile mandibulanın proc. articularis’i arasında uzarır. Bir taraflı kasılırsa mandibula’yı karşı yöne kaydırır. İki tarafın kası, birlikte çalışırlarsa mandibula’yı karşı yöne kaydırır. İki tarafın kası birlikte çalışırsa mandibula’yı öne götürürler. M. pterygoideus medialis, pterygoid çıkıntı ile altçene kemiği köşesinin iç yüzü arasında uzarır. Altçeneyi kaldırır Bu şekilde çiğneme kasları altçeneyi kaldırırlar ve öne doğru hareket ettirirler.

    Boyun Kasları

    Boyun kasları dört gruba ayrılır: 1.M. Platysma (boynun yassı kası), 2.M.Sternocleidomastoideus, 3. Hiyoidaltı ve hiyoidüstü kasları, 4. Derin (Profundus) kaslar.

    1. M. platysma, boynun dışyan yüzünde deri altında enli ve, ince bir kastır. Kasıldığında boyun derisi gerilir ve ağzın köşeleri aşağıya çekilir. İnsanlarda fazla gelişmemiştir.

    2. M. sternocleidomastoideus, boyunda en büyük kastır. Clavicula, sternum ve mastoid uzantı (temporal kemik) arasında uzarır. Deri altında kolay beliren uzun bir kastır. Bir taraflı kasıldığında başı kendi tarafına, yüzü yukarıya ve karşı tarafa çevirir. İki taraflı kasılmalarda başı dik tutarlar. Bu kasta tek taraflı inme (felç) çok görülür. Bu durumda karşı kas kasılacağından, hastada inme olan kas tarafında baş yukarıya ve yana bakar. Bu olguya Tortikolis (göğe bakan) denir.

    3. A. Hiyoidüstü kaslar: Hiyoid kemiğin üst tarafında bulunurlar. Dört tanedir: M. digastricus, M. mylohloideus, M. geniohyoideus, M. stylohyoideus. Bu kasların kasılmaları hiyoid kemiği yukarıya kaldırır ve yutmaya yardımcı olurlar. İlk üç kas ile dil kaslarından m. geniohyoideus aynı zamanda ağız tabanını yaparlar. Bu kasılar hiyoid sabit iken altçeneyi aşağıya çekerler.

    B. Hiyoidaltı kaslar: Hiyoid kemiğinin alt tarafında bulunurlar, yassı kaslardır. Dört tanedir: M. sternohyoideus, M. sternothyroideus, M. thyrohyoideus, M omohyoideus. Bu kaslar hiyoid kemiğini aşağıya çekerler ve tiroid bezini,gırtlağı ve soluk borusunun ön parçasını örterler.

    4. Derin kaslar: Boyun bölgesinin derininde yer alan kaslardır. Bunlar scalen kaslar (M. scalenius anterior, medius ve posterior) ile M. longus colli ve M. longus capitis adlarını alırlar. Skalen kaslar boyun omurları ile 1. ve 2. costalar arasında üst üste basamak şeklinde sıralanan kaslardır. Bunlar boyun sabit olursa göğsü yukarıya kaldırırlar ve böylece solunuma yardımcı olurlar. Göğüs sabit olursa boyun kasılan tarafa eğilir.

    5. Dil kasları: Dilin içinde, dilin şeklini veren ve enine, boyuna ve eğik uzanan çizgili kaslar bulunur. Ayrıca, dil kökünden, altçene ucuna, dil kemiğine ve şakak kemiğine uzanan birer kas vardır. Bunlar dilin devinimlerini yaptırırlar: M. genioglossus, m. hyoglossus ve m. styloglossus kaslarıdır.

    Göğüs Kasları

    Göğüs kasları iki gruba ayrılır: 1. Üst yan kemiklerinde sonlanan kaslar, 2.Özel göğüs kasları.

    1.Grup kaslar: Bu gruptaki kaslar üst yan (üst ekstremite) kemiklerinde sonlanırlar. M. pectoralis major, M. pectoralis minor, M. subclavius ve M. serratus anterior ‘dur.

    M. pectoralis major, göğüs ön duvarında yüzeyel yerleşik ve kabarıklık yapan bir kastır. Clavicula ve sternumdan başlar ve humerusun üst ucunda sonlanır. Kola adduksiyon yaptırır. Kol sabit olursa costaları kaldırır. Kol yukarıda olursa kolu aşağıya çeker ya da costaları yukarıya kaldırır.

    M. pectoralis minor, pectoralis major’un altında bulunur. 2 – 5 costalardan başlar ve corakoid çıkıntıda (Scapula) sonlanır. Scapulayı aşağıya ve öne doğru çeker. Scapula sabit olursa costaları yukarıya kaldırır.

    M. sublavius, birinci costa ile clavikula arasında uzarır. Kasıldığı zaman claviculayı aşağıya ve iç yana çeker.

    M. serratus anterior, göğüs duvarının dışyan yüzü üzerinde yerleşiktir. 1 – 8 costalardan başlar ve Scapulanın içyan kenarı ile alt köşesinde sonlanır. Kasıldığında Scapulayı öne ve dışa doğru çeker ve döndürür.

    2. Grup kaslar: Göğüste iki özel kas vardır. M. intercostalis externa, M. intercostalis interna. Bu kaslar kostalar arası aralıkta bulunurlar. Dış kas (external) costaları kaldırır ve böylece soluk almayı sağlar. İç interkostal kas ise kostaları aşağıya çeker ve bu şekilde soluk vermeyi sağlar.

    Diyafragma

    Bu kas genelde göğüs kaslarıyla birlikte anlatılır. Göğüs ve karın boşluklarını
    birbirinden ayıran, yassı ve çift olmayan bir kastır. Orta kısmı kubbe yapar.
    Bu kısım kas – tendo yapısındadır ve tendogen kısım centrum tendineum adını alır. Diyafragma sternum, costalar ve lumbal omurlardan başlar. Buna göre üç parçaya ayrılır. Diyafragmanın Lumbal, costal ve stenal parçaları adını alırlar.

    Diyafragma da üç büyük delik vardır. Bunlar anteriordan posteriora dorğu (Hiatus aorticus, Hiatus oesophageus ve Foramen venae cavae’dır).

    Diyafragmamanın lumbal parçasından Hiatus aorticus, Hiatus oesophageus delikleri yer alır. Ortadaki tendogen kısımdan ise V. cava inferior’un geçtiği delik bulunur.

    Diyafragma solunuma yardımcı olur ve solunumun temel kası olarak kabul edilir. Kasılırsa aşağıya iner ve göğüs boşluğu genişler, soluk alınır ve akciğerler büyür. Gevşediği zaman önceki durumuna döner, thoraks daralır ve soluk verilir.

    Diyafragma aracılığı ile göğüs ve karın organlarının bazıları komşuluk yapar.

    Diaphragma Klinik Bilgi

    Diafragmayı üç boyutlu olarak düşünmek klinik açıdan önemlidir. Kubbe şeklindeki organın kruslarının tutunduğu yerler aşağıdadır ve AP röntgen filmlerinde büyük kısmı görülemez. Normal olarak sağ yarısı daha yüksektir. Ancak Diafragma her iki yarısı düzeylerinin kaburga ve vertabra düzeylerine göre pozisyonu şu üç etkenle değişebilir.

    1. Solunumun içinde bulunduğu faz.
    2. Vücudun durumu
    3. Karıniçi organların büyüklük ve gerginlikleri.

    1. Sakin solunumda diafragma üst sınırı 1, 5-2, 5 cm oynama gösterir. Güçlü solunumda bu oynama 10 cm’ye kadar çıkabilir.
    2. Birey sırtüstü yatar durumda iken diafragma en yüksek düzeydedir. Çünkü karın içi organlar diafragmayı thoraxa doğru iterler. Bu olgu bize dispneli hastanın niçin uzanma yerine dik durmayı yeğlediğini gösterir.

    3. Sağda karaciğer gibi bir kitleli oluşumun diafragmanın altında bulunması nedeniyle, ayakta dik duruşta, kubbenin sağ yarısı biraz daha yüksektir.

    Diafragma, önemli bir solunum kasıdır.

    Solunum, inspirasyon (soluk verme) adı verilen iki evreden ibarettir. İnspirasyonda thoraks boşluğu genişleyerek vakumu artırır. Vakum tarafından emilen elastik akciğer balon gibi şişerek içlerine hava doldururlar. Expirasyon (öksürme, hapşırma, nefesli saz çalma gibi özel durumlar dışında ) tamamen pasif bir olaydır. Thorax duvarı ve akciğerlerin elastikliği ile tekrar sönmesi olayıdır.

    Sakin solunumda 500 cc. Hava alınıp verilir. Sakin solunumda aşağıdaki kaslar kasılır:

    a. Dafragma.
    b. Üst intercostal aralıklardaki mm. intercostales interni.
    c. (Bazı bireylerde) skalen kasları.
    Buna göre inspirasyonun en önemli kası diafragmadır.

    İnsprasyon için şu olgunun akılda tutulması yararlıdır. Thoraks duvarını yukarıya çeken güç ister bir tek kaburga veya kıkırdağına, ister sternuma uygulansın, bütün thoraks duvarında ortak bir etki yaratarak, boşluğun genişlemesine neden olur.

    Derin (güçlü) solunumda omurganın thorakal kurvaturu, M. erector spinae’nın kasılmasıyla gerilerek düzleşir. Böylece tulumba kolu hereketinde Thoraksın ön-arka çapı daha fazla genişler. Ayrıca bu durumda alt kaburgalar bölgesinde yana doğru genişleme de aşırıdır.

    Diafragmanın tepesi, güçlü nefes almada 10 cm. kadar aşağıya inebilir. Bu da thoraksın yüksekliğini artırır.

    Güçlü solunumda aşırı kasılan Diafragma’ nın sentral tendonu karın içi basıncını belli bir oranda arttırdıktan sonra, daha aşağı inemeyerek origo gibi rol oynar. Bu durumda kasılmış Diafragma lifleri 7. – 12. kaburgaları yukarıya kaldırırlar. Güçlü solunumda bütün solunum ve yardımcı solunum kasları aktiftir.

    Skalen kasları ve M. Sternomastoideus en önemli yardımcı solunum kaslarıdır. 1. – 2. kaburgalar ile sternumu yukarı çekerek tüm göğüs kafesini yükseltir. Öksürme gibi güçlü ekspirasyon durumunda bu kaslar iyice kasılırlar. Böylece üst kaburgaların aşağıya doğru çekilerek akciğer tepelerini zedeleme olanağı önlenmiş olur. Dispne olayında bu kaslar genellikle aktiftir.
    Güçlü ekspirasyonda intercostal kaslarda kasılırlar. Bu durumda kasların intercostal aralıkların gerilimlerini ayarladıkları ve artan göğüs içi basıncı karşısında aralıkların dışarı doğru balonlaşmasını engelledikleri sanılmaktadır.

    Bir şarkıcının uzun bir notayı çıkarması veya bir nefesli saz çalınması durumunda inspirasyonun kontrolu gereklidir. Diafragmanın yavaş yavaş gevşemesi ve origosu olan 12. kaburganın tespit edilmesi önemlidir. M. quadratus lumborum kasılarak 12. kaburgayı tespit eder.

    N. phrenicus felci : Diafragmanın iki yarısı ayrı ayrı innerve edilirler. O bakımdan bir taraf firenik sinir kesisinde diğer taraf çalışır. Ancak normalde iki taraf senkronize kasılır.

    Firenik sinir felci çoğunlukla thorax içi tümörlerinde görülür. Tek taraflı felcin en iyi tanısı radyolojik olarak konulur. Felçli yarı, inspirasyonda, karın içi basıncın artması nedeniyle, ineceği yerde yükselir. Ekspirasyonda ters hareketi yapar. Felçli yarının hareketi sağlam tarafa tam terstir.
    İki taraflı felçte dispne (solunum yetmezliği) ortaya çıkar.

    Diafragma tek başına solunumun % 60’ından sorumludur.

    Omuz Kasları

    Omuzda altı kas bulunur. Bunlar M. deltoideus, M. supraspinatus, M. infraspinatus, M. subscapularis, M. teres major ve M. teres minor kaslarıdır.

    M. deltoideus, Scapula’nın spina scapulası ve clavikula’dan başlar, Humerrus’un Tuberositas deltoidea’sında sonlanır. Büyük bir kastır, omuz kabartısını yapar.Kola abduksiyon yaptırarak yatay duruma getirir.

    M. supraspinatus, Scapulanın fossa supraspinata’sı ile humerusun üst ucundaki tuberculum majus’u arasında uzarır. Deltoid kasla birlikte kola abduksiyon yaptırır.

    M. infraspinatus, Scapulanın fossa infraspinata’sı ile humerus’un tuberculum majos’u arasında uzarır. Kolu içe döndürür.

    M. subscapularis, Scapulanın önyüzündeki Fossa subscapularis ile Humerus’un Tuberculum minus’u arasında uzarır. Kolu içe döndürür.

    M. teres major, Scapula’nın dışyan kenarı (margo lateralis) ile Humerusun sulcus intertubercularis’i arasında uzanan yuvarlak bir kastır. Kolu içe döndürür.

    M. teres minor, Scapulanın dışyan kenarı ile Humerus’un Tuberculum majus’u arasında uzanan küçük yuvarlak kastır. Kolu dışa döndürür.

    Kol Kasları

    Kol kasları ön ve arka kaslar olarak ikiye ayrılır. Ön kaslar üç; tanedir:

    1.M. biceps brachii, kolda yüzeysel olarak yerleşiktir. Scapula’dan başlayan iki başı (uzun ve kısa) vardır. Bu kas Radius’un tuberositas radii’sinde sonlanır. Deri altında kolayca görülen bu kasa pazu kası da denir. Dirsek eklemine etki ederek önkolu büker (fleksiyon).

    2. M. brachialis, Pazu kasının altında bulunur. Humerus ile Ulna’nın Proc. coronoideus’u arasında uzarır.Ön kolu büker.

    3. M. Coracobrachialis, Scapulanın korakoid çıkıntısı (Proc. coracoideus) ile Humerus arasında uzarır. Kolu büker ve adduksiyon yaptırır.

    Arka kas olarak M. triceps brachii bulunur. Üç başı vardır. Uzun başı Scapuladan ve diğer iki başı Humerus’tan başlar. Bu üç baş Ulna’ya ait Olecranon’da sonlanır. Ön kolu gerer (ekstansiyon)

    Önkol Kasları

    Önkol kasları ön ve arka kaslar olarak ikiye ayrılır. Ön kasların çoğu Humerus’a ait içyan epikondilden (condylus medialis), arka kaslar dışyan epikondilden (condylus lateralis) başlar.

    Ön kaslar:

    1. M. Flexor carpi radialis ve ulnaris: Epicondylus medialis ve Olecranondan çıkarlar El bilek kemiklerinden Os psiforme, Os hamatum ve 5. Metakarpal kemikte sonlanır. Eli büker (fleksiyon) ve adduction hareketleri yaptırırlar.

    2. M. Flexor digitorum superficialis: Ortak bir tendo ile epicondylus medialis, Processus coronoideus ve Corpus radii den çıkar, 2. ve 5. parmakların her iki yanına yapışır. 2. ve 5. parmakların Phalanx mediasına ve Digiti manus’a flexiyon hareketi yaptırır.

    3. M. Flexor digitorum profundus: Ulnanın ön ve medial yüzü ve Mebrana interossea’ dan çıkar, 2. – 5. parmakların Phalanx tertialarında sonlanır. 2. ve 5. parmakların Phalanx media’ sına ve Digiti manus’ a fleksiyon hareketi yaptırır.

    4. M. Flexor pollicis longus: Radius’ un ön yüzü ve Memrana interossea’ dan çıkar başparmağın birinci falanksında sonlanır. Başparmağın bükücü kasıdır.

    5. M. Pronator teres: Caput humerale ve Epicondylus medialis’ ten ve Caput ulnare ile Proc. coronoideus ulnae’ den çıkar, Radius’ un orta kısmının dış yüzünde sonlanır. Ön kola ve ele pronasyon hareketi ayrıca ön kola fleksiyon hareketi yaptırır.

    6. M. Pronator quadratus: Ulnanın alt bölümünün ön yüzünden çıkar, Radius’ un alt bölümünün ön yüzünde sonlanırlar. Radius ve eli içe döndürürler (supinasyon).

    Ön Kol Arka Bölge kasları:

    1. Üç ekstensor kas : M. Extensor carpi radialis brevis, M. Extensor carpi radialis longus ve M. extensor carpi ulnaris’ tir. Epicondylus lateralis’ ten çıkarlar. Ulna, Radius ve Metakarpal kemiklerde sonlanırlar.

    2. M. Extensor digitorum communis: Epicondylus lateralis’ ten çıkar 2. – 5. parmakların Falankslarına giden dört tendona ayrılır. Bu parmakları germe hareketi yaptırır.

    3. M. Extensor pollicis longus ve brevis: Başparmağı geren iki kastır. Bu parmağın Falankslarında sonlanırlar.

    4. M. Abductor pollicis longus: 1. metakarpal kemikte sonlanır. Başparmağa abduksiyon yaptırır.

    5. M. Supinatorius : Epicondylus lateralis ve dirsek ekleminin kollateral bağlarındandan çıkar. Radius’ un dış yüzünde sonlanır. Ele supinasyon yaptırır. Yani avuç içini su içer duruma getirme hareketi yaptırır.

    6. M. Brachioradialis, Crista supracondylaris’ den çıkar ve önkolun dış yan yüzü üzerinde uzarır. Humerus’un 1/ 3 alt dış yanından başlar ve Radius’ ta sonlanır. Ön kola fleksiyon yaptırır ve Radius’u döndürür.

    El kasları: Palmar yüzdeki (avuç içi) kaslar üç gruba ayrılırlar: 1. Tenar kasları, 2. Orta kasları, 3. Hipotenar kasları. Tenar kasları başparmak, hipotenar kasları küçük parmak kabartısını yaparlar, bu parmakların hareketlerini yaptırırlar. Metakarpal kemikler arasında çok sayıda küçük kas vardır.

    Koltukaltı ve Dirsek Çukuru

    Vücudun üst yan parçasında Fossa cubiti (Dirsek çukuru) ile Axilla (koltuk altı) denilen iki önemli yer bulunur:

    Axilla : Koltuk altı da denen bu bölgeyi önden M. pecrora1is major, arkadan M. subscapularis, dışyandan Humerus’un üst ucu ve kola bitişik kasları, iç yandan M. serratus anterior sınırlar. Aksilla’ da gevşek bağdoku, kan damarları (A., V. axi1laris), çok sayıda lenf düğümü ve sinirler (N. radialis, madianus,ulnaris) bulunur. Lenf düğümlerine kol, önkol, el ve meme (özellikle meme kanserinde önemlidir) lenfi gelir. Buradan vücut sıcaklığı ölçümü yapılır.

    Fossa cubiti: Dirsek ekleminin önünde M. pronator teres ile M. brachioradialis arasında kalan çukur yerdir. Derinde A. brachialis, derialtında yüzeysel venalar bulunur. Damar içi enjeksiyon buradaki yüzeysel venalara uygulanır.

    Yüzeysel Sırt Kasları

    Sırt kasları iki gruba ayrılır. 1. Üst yan kemiklerinde sonlanan kaslar (M. Trapezius, M. Latissimus dorsi, M. Rhomboideus ve M. Levator scapulae). 2. Sırt özel kasları (M.Serratus posterior ve M. Serratus inferior, M. Splenius, M. Sacrospinalis).

    1. M. Trapezius, sırtın üst kısmında deri altında bulunan enli yassı kastır. Os Occipitale ile Lig. nuchae ve göğüs omurlarının Proc. spinalis’ lerinden başlar ve Clavicula ve Spina scapulae’ de sonlanır. Kasın üst, orta ve alt olmak üzere üç parçası vardır. Kasıldığında Scapula omurgaya doğru çekilir.

    2. M. Latissimus dorsi, Thoraksın dışyan parçası ile sırtın alt parçasında deri altında yassı bir kastır. Distal altı göğüs omuru, lumbosacral fascia ve crista iliaca (ilium) dan başlar ve Humerus’un Sulcus intertubercularis’i nde ve crista tuberculi minoris’ te sonlanır. Kasılırsa kol abduksiyon yapar ve aşağıya çekilir.

    3. M. Rhomboideus, M.Trapezius’ un üst parçası altında bulunur. 6.-7. boyun ile ilk dört göğüs omurundan başlar ve Scapula’ nın içyan kenarında (Margo medialis) sonlanır. Scapulayı omurgaya çeker.
    4. M. Levator scapulae, İlk 4 cervical vertebraların Proc. Transversus’ larından çıkar, Scapulanın iç kenarı ve üst açısı (Angulus superior scapulae) sonlanır. Scapulayı yukarı çeker.
    5. M. Splenius, baş boyun bölgesi kasıdır. M.Trapezius’ un altında, boyun arka yüzü üzerinde yerleşmiştir. İki tarafın kası birlikte kasılırsa başı arkaya çekerler, yalnız bir tarafın kası kasıldığında baş o tarafa döner.

    Karın Kasları

    Beş tane karın kası vardır. M. Obliquus abdominis externus, M. Obliquus abdominis internus, M. Transversus abdominis, M. Rectus abdominis ve M. Quadratus lumborum. Bunlar göğüs ve pelvis kemikleri arasında yerleşiktir durumdadır ve karın duvarlarını yaparlar. M. obliqus abdominis externus, internus ve transversus abdominis enli, yassı kaslardır. Tendonları veya aponevrozları vardır.

    1. M. obliquus abdominis exterus (karnın dış eğri kası), kas telleri 6.-8. kostadan başlar aşağıya ve öne doğru orta çizgiye uzarır. İlium kemiğine ait crista iliaca’da sonlanır. Kasa ait aponeuroz’ un alt kenarı bir bağ yapar ve bu bağa Lig. inguinale denir (Poupart bağı). Kasık bağı da denilen bu bağ Ilium kemiğinin spina iliaca anterior superior’u ile Pubis’in tuberculum pubicum’ u arasında uzarır.

    2. M. obliquus abdominis internus, (karnın iç eğri kası); önceki kasın, altında bulunur. Crista iliaca ile Lig. inguinale’ den başlar. Kas demetleri öne ve yukarıya doğru uzarır ve alt kostalarda sonlanır.

    3. M. transversus abdominis, (karnın enine kası), önceki kasın altında yerleşmiştir. Son altı kostanın kıkırdakları, crista iliaca ve Lig. inguinale başlangıç yerleridir. Kas telleri ve demetleri yatay uzarır ve orta çizgide aponeurozla sonlanırlar.

    4. M. rectus abdominis, (karnın düz kası), orta çizginin dış yanında bulunur ve 5. -7. costaların kıkırdak parçaları ile Pubis kemiği arasında uzarır. Kas telleri yere dikey uzarır. Kas, 3-4 aponeuroz tarafından sarılmıştır. Bu aponeurozlar M. obliqus abdominis externus ve M. obliquus internus ve M. transversus abdominis kaslarına aittirler.

    5. M. quadratus lumborum, 12. costa ile crista iliaca arasında bulunur. Omurganın lumbal bölgesiyle birlikte karın boşluğunun arka duvarını yapar.
    Karın ön duvarı kasları ile Diyafragma kasılmalarında karın iç basıncı artar ve bununla, dışkılama, işeme ve doğum olaylarına yardımcı olurlar. Bu kaslar aynı zamanda, kostalarla ilişkili oldukları için, solunuma da yardımcıdırlar. M. rectus abdominis ve karnın oblik kasları kasıldıklarında gövdeyi öne götürerek bükerler (fleksiyon). Karnın oblik kasları aynı zamanda gövdeye sağa – sola dönme hareketi yaptırırlar.

    Karın fasciaları: M. obliquus externus ince bir fascia ile sarılmıştır. Karın boşluğu duvarı peritonla örtülmüş ve iç karın fasciasıyla çevrilmiştir. Karın duvarında bazı yerlerde iç organlar bu fasciaları delerler ve deriye yaklaşırlar. Bu şekilde fıtıklar (Hernia) şekillenir. Bunlar daha çok inguinal kanal, linea alba ve göbekte gözlenir.

    Canalis inguinalis: İntrautrin hayatta her iki cins fetus’un karın ön duvarının aşağı kısmında duvarın bütün tabakalarını delerek geçen bir kanal meydana gelir. Canalis inguinalis adını alan bu kanal karın ön duvarını içten örten periton’un verdiği bir uzantının aşağıya doğru çekilmesi ve karın duvarının bütün tabakalarını delerek deri altına çıkmasıyla meydana gelir. Bu periton uzantısına Proc. vaginalis denir. Proc. vaginalis, karın ön duvarını geçtikten sonra Torus genitalis denilen bir kabartının içine sokulur. Torus genitalis’ ten erkeklerde testis torbası (scrotum), kadınlarda vagina’ nın büyük dudakları (labium majus) meydana gelir. Bu şekilde meydana gelen kanal erkeklerde açık kalır ve genişler. Embryonal hayatın yedinci ve dokuzuncu ayları arasında bu yolu izleyerek başta karın boşluğunda bulunan testis’ ler aşağıya torbalarına inerler. Testis’ ler indikten sonra normal durumda Proc. vaginalis’ in yaprakları birbirine yapışır ve yukarıda bu periton uzantısının başlangıcında karın ön duvarının iç yüzünde bir periton nedbesi meydana gelir (Sicatricula inguinalis).

    Dişi fötuslarda embryonal hayatın üçüncü ayında Proc.vaginalis normal olarak tamamıyla kapanır ve inguinal kanalın taslağı erkeklerde olduğu gibi genişlemez.

    Dış ve iç genital organlar oluştuktan ve normal yerlerini aldıktan sonra, inguinal kanalardan erkeklerde torbalara inerek testis ile birleşen sperma kordonu (funiculus spermaticus) kadınlarda Lig. teres denilen bir bağ geçer. Kanal çoğunlukla kadınlarda erkeklere oranla daha dardır.
    İnguinal kanalın uzunluğu 4-5 cm kadardır. Dıştan içe ve yukarıdan aşağıya olmak üzere eğik durumda karın ön duvarını yapan kas ve zarlar arasından geçer. Kanalın karın boşluğuna açılan deliğine Anulus inguinlais profundus denir. Bu yüksekte karın ön duvarının iç yüzünü örten periton bir çöküntü yapar ve bu şekilde meydana gelen çukura Fossa inguinalis lateralis denir. Funiculus spermaticus’ u yapan bütün oluşumlar bu delikten (Anulus ingunalis profundus) geçerek inguinal kanala sokulur. Kanalın dış deliği, Tuberculum pubicum’ un 1,5-2 cm kadar dışında deri altında bulunur. Bu deliğe Anulus inguinalis superficialis denir. İnguinal kanalın dış deliği, M. obliquus externus obdominis’ e ait aponeurozun kiriş hüzmelerinin burada birinden ayrılmasından meydana gelmiştir.

    İnguinal kanalın dış deliğini canlılarda deri altında hissedebiliriz. Skrotum’ un yukarı kısmında yumuşak deriyi iterek parmağımızı dışa, yukarıya ve biraz arkaya doğru sokarsak, Anulus ingunalis superficialis’ in keskin kenarını duyabiliriz. Normal durumda parmağımızın yalnız ucunu deliğe sokabiliriz.
    İnguinal kanalın üst, alt, ön ve arka olmak üzere dört duvarı vardır. Ön duvarı M. obliquus externus abdominis’ in aponeurozu, alt duvarı Lig. inguinale, üst duvarı M. obliquus internus’un ve M. transversus’ un alt kenarları ve arka duvarı da Fascia transversalis ve Peritoneum yaparlar. Bu duvarın en zayıfı arka duvardır.

    Karın ön duvarının iç yüzünde, yukarıda anlattığımız ve ingunial kanalın iç deliğine tekabül eden Fovea inguinalis lateralis bulunur. Daha içte hafif ikinci bir çukur görülür. Fossa inguinalis medialis adı verilen bu çukur, inguinal kanalın dış eliğinden geçerek deri altına çıkaralar ve bu şekilde meydana gelen fıtıklar, Funiculus spermaticus’ u izleyerek Skrotum’ a inebilirler.

    Linea alba, M. obliquus externus ve M. obliquus internus, M. transversus abdominis kasların aponeyrozlarının orta çizgi üzerinde birleşerek yaptıkları, yukarıdan aşağıya uzanan beyaz çizgi şeklinde bir yapıdır. Linea alba Sternum’un Proc. xiphoideus’ u ile Symhysis pubis arasında uzanır.

    Göbek (umbilicus), Linea alba’ nın ortasında yerleşiktir. Doğum sonrasında göbek halkasının bir izi olarak kalır. Bu halkadan fötal hayatta göbek kordonu geçer.

    Pelvis Kasları

    Pelvis kasları iç kaslar (M. iliopsoas, M.piriformis ve M.obturatorius internus) ve dış kaslar (M. gluteus maximus ve M.gluteus minimus, M. obturatorius externus, M. quadratus femoris, M. tensor fasciae latae) olarak ikiye ayrılır.

    İç kaslar
    1. M. iliopsoas, bel omurları ile fossa iliaca’ dan (ilium) başlar. İki parçası vardır. Lig inguinale’nin altından Femur’ a uzarır. Femur’ a ait Trochanter minor’ da sonlanır. Bu kas kalça eklemine etki eder ve uyluğa fleksiyon yaptırır, çok az dışa döndürü..

    M. İliopsoas Klinik Bilgi

    1. İliopsoas kasının komşulukları klinik öneme sahiptir. Eğer Böbrekler, Üreterler, Caecum, Appendix, Sigmoid kolon, Pankreas, Lumbal lenf düğümleri veya Lumbal sinirler hastalıklıysa, İliopsoas’ ın hareketleri ağrılı olabilir. Kas omurga ve sakroiliak ekleme dayalı olduğu için disk veya sakroiliak eklem hastalıkları iliopsoas spazmı yapabilirler.
    2. Tüberküloz kan yoluyla vertabralara yayıldığı zaman, lumbal vertabralardan iliopsoas kasının içine geçerek psoas abselerine neden olabilirler. M. Psoas’ ın fasiyası bir çorabı andırdığından bu tip abseler uyluğa geçerek, femoral üçgende yüzeyelleşebilirler.
    3. Fascia iliaca’nın alt kısmı gergindir. Üst yarısı ise iyice gevşektir. Hatta bazen Fossa iliacosubfascialis adı verilen bir cep oluşturur. Bu cebin içine kalın bağırsağın bir bölümü girebilir.

    2. M. priformis, Sacrumun ön yüzünden başlar ve Femurun trochanter majorunda sonlanır. Uyluğu dışa döndürür (dışa rotasyon).

    3. M. obturator internus, Foramen obturatum’ dan çıkar, Fossa trochanterica’ ya yapışır. Uyluğu dışa döndürür.

    Dış Kaslar

    1. M. gluteus maximus, İlium ve Sacrum’ un dışyan yüzünden başlar, ve Femur’ un Tuberositas glutea’ sında sonlanır. Buna büyük kaba kası da denir. Kalça eklemine etki eder ve uyluğa ekstensiyon yaptırır. Uyluk sabit olursa gövdeyi arkaya çeker.

    2. M. gluteus medius ve minimus, Iliumun dışyan yüzlerinden başlar ve Femurun trochanter, major’unda sonlanırlar. Her iki kas da uyluğu abduksiyon yaptırır.

    3. M. obturator externus ve quadratus, femoris, ilk kas kalça kemiğindeki For. obturatum’ un dışyan yüzünden ve Memrana obturatoria’ dan, İkinci kas tuber ischiadicum’ dan başlar. Her iki kas femurun trochanter, major’ u, fossa trochanterca ve crista intertrochanterica’ da sonlanırlar. Bu kaslar femuru dışa döndürme ve adductor hareketleri yaptırırlar.

    4. M. tensor fasciae latae, İlium’un spina iliaca anterior superior’ undan başlar ve femurun enli fasiyası üzerinde dağılarak sonlanır. Bu kas fasiyayı gerer.

    Kas içi Enjeksiyon: Kas içine verilcek sıvı ilaçlar iskelet kaslarına enjekte edilirler. Enjeksiyon eylemine kasiçi enjeksiyon (İntra musculer; kısaca, I.M.) denir.

    Kasiçi enjeksiyon uygulamada en çok gluteal kaslara yapılır. Bu kaslar M. gluteus maximus, M.gluteus medius ve M.gluteus minimus’ tur. Uygulama için hasta yüzü aşağıda yatar duruma getirilir. Gluteal bölge kabarıklığı göz kararıyla dikey kesişen iki çizgiyle dört bölüme ayrılır. Üst – dış bölümün ortasından iğne dikey biçimde batırılır ve sokulur. Bu bölüm, önemli sayılacak damar ve sinir olmadığı için yeğlenir.
    Kas içi enjeksiyonda iğne kişinin kaba arıklık durumuna göre ortalama 2 – 4 cm batırılır. İğne yavaş yavaş itilir. Kas içi enjeksiyon hasta yatarken yapılmalıdır. Otururken ya da ayakta yapılması sakıncalar doğurabilir.

    Uyluk Kasları

    Uyluk kasları ön, arka ve iç yan kasları olarak üç gruba ayrılırlar.

    Ön grup kaslar: M. quadriceps femoris, M. sartorius’ dur.

    1. M. quadriceps femoris (uyluğun dört başlı kası), kuvvetli bir kastır. Dört parçası vardır. M. rectus femoris, M. vastus lateralis, M. vastus medialis ve M. vastus intermedius bölümlerinden oluşur. Rectus femoris parçası ilium’ un spina iliaca anterior superior’ unda vastus parçaları femur’ dan başlar. Aşağıda bu dört parça ortak bir krişte (tendo) yaparlar ve bu kiriş Patella kemiğinin üzerinden geçer, Tibia’ nın tuberositas tibae’ sında sonlanır. Kiriş Lig. patella adını alır. Bu bağa vurulduğunda özel bir refleks olur ve buna Patellar refleks denir. Bu kas diz eklemini etkiler ve bacağa ekstensiyon hareketi yaptırarak öne getirir.
    2. M. sartorius, insan vücudunun en uzun kasıdır. Spina iliaca anterior superior’ dan başlar, eğik olarak aşağıya ve içe doğru uzarır, Tibia’ nın tuberositas tibiae’ sına yakın sonlanır. Diz eklemiyle bacağa fleksiyon yaptırır, büker ve arkaya götürür.

    Arka grup kaslar: Üç kas vardır. M. semitendinosus, M. membranosus ve M. biceps femoris. Her üç kas Tuber ischiadicum’ dan başlar. M. semitendinosus ile M. semimembranosus tibia’ da, M. biceps femoris fibula’ da sonlanır. Arka grup kaslar diz eklemini etkilerler ve bacağa fleksiyon yaptırırlar. Diz eklemi fleksiyonda iken M.biceps femoris bacağı dışa diğer iki kas içe döndürür.

    İçyan grup kaslar: Beş kas vardır. M. pectineus, M. gracilis ve üç adduktor kas (M. adductor longus, M. adductor brevis, M.adductor magnus). Bu kasların başlangıç yerleri pubis ve ischium kemikleridir. M. gracilis dışında hepsi Femur üzerinde sonlanır, M.gracilis ise Tibia’ da sonlanır. Hepsi kalça eklemine etki ederler ve uyluğa adduksiyon hareketi yaptırırlar. O nedenle bu kaslara Adduktor kaslar da denir.

    Bacak Kasları

    Bacak kasları ön, arka ve dış yan kasları olarak üç gruba ayrılırlar. Bütün kaslar ayağa uzarır.

    Bacağın Ön Bölgesi Kasları, üç tanedir: M. tibialis anterior, M. extensor digitorum longus (ayağın) ve M. extensor hallucis longus. Bu kasların birincisi Tibia’ nın condylus lateralisinin ön yüzünden, diğer ikisi Tibia ve Fibula’ nın ön ve orta kısımlarından çıkarlar M. tiaialis anterior Os cuneiformia ve 1. metatarsal kemiğin plantar yüzüne, M. extensor digitorum longus dört tendoya ayrılarak 2.- 5. metatarsuslara, M. extensor hallucis longus ise baş parmağın distal phalanx’ına yapışır. Tibialis anterior ayağa fleksiyon, diğer iki kas parmaklara ekstensiyon yaptırır.

    Arka grup kaslar, dört tanedir: M. triceps surae, M. tibialis posterior, M. flexor digitorum longus ve M. fIexor hallucis longus. M. triceps surae (Baldırın üçbaşlı kası) çok kuvvetli bir kastır. Bu kas iki kastan oluşur: M. gastrocnemius ve M. soleus. Gastrocnemius kasının iki parçası vardır (caput laterale ve caput mediale). Femurun condylus laterale ve medialisinden, M. soleus ise Tibia’ nın Linea muculi solei’ sinden çıkar. Bu iki kas ortak bir tendo yaparlar bu tendoya (Tendo calcaneus communis, yada tendo achillus) denir. Tendo topuk kemiğinin (Calcaneus) arka yüzünde sonlanır. Triceps surae kası ayak bileği eklemine etki ederek (Topuk) kaldırır ve kişinin parmakları üzerinde durmasını sağlar. Bu hareket ayağın ekstensiyonudur.

    M. triceps surae’nin altında M. tibialis posterior, M.fIexor digitorum longus ve flexor hallucis longus kasları bulunur.
    Bu kaslar iç, malleolus’ un arasından ayağa uzarırlar. M. tibialis posterior ayak tabanını arkaya büker ve ayağı içe döndürür, diğer iki kas parmakları alta büker.

    M. Triceps Surae Klinik Bilgi :

    1.Atletizmde koşuya çok hızlı başlarken Tendo calcaneus yırtılabilir. Tam kopmalarda M. triceps surae’ nin boyunun kısalmasına bağlı olarak baldır kabartısı belirli şekilde artar. Yürüme olanağı ortadan kalkar. Bacağın arka bölgesine yayılan kesin bir ağrı gelişir. Genellikle yırtık, insertio noktasının 3 cm. üstünde olur.
    Yırtılma sonucunda ayak normalden çok fazla dorsifleksiyon yapabilir. Ancak bir dirence karşı ayağın Plantar fleksiyona getiremez.

    2. Tendo calcaneus’ a bir refleks çekiciyle vurulması sonucunda M. triceps surae’ da bir seyirme görülür. Buna ayak bileği refleksi denir. Refleks merkezleri S1. ve S2. segmentlerdedir.

    3. Devamlı yüksek topuklu ayakkabı giyen bayanlarda M.triceps surae kısalır. Eğer bu bayanlar düz topuklu ayakkabı giyerlerse, bacakta geçici bir ağrı olur.

    4. Diz tam eksentensiyonda iken ayağın güçle dorsi flaksiyona getirildiği pozisyonlarda M. gastrrocnemius’un içbaşı yırtılabilir. Kas zayıf ve dejeneratif değişiklikler gösterir. Bu durum daha çok tenis’ te görüldüğü için buna Tenis bacağı denir.

    5. M. gastrocnemius yalnızca bir tek kaynaktan (Aa. surales) kanını alan birkaç kastan biridir. Bunlar terminal arterlerdir ve anastomozlar yoktur. Eğer biri tıkanırsa, onun beslediği alan nekroza uğrar.

    6. Tendo calcaneus’un altındaki bursa, uzun mesafe koşucularında balerinlerde iltihaplanarak şişebilir.

    7. Ayakta dururken bacak ve ayağın venöz kanı özellikle M. triceps surae’ nın kasılmaları ile sağılma tarzında yukarıya pompalanır. Bu kas kasılınca kan derin venler içinde yukarıya doğru ilerler. Normalde derin venler ile yüzeyel venleri bağlayan venlerdeki kapakçıklar, yüzeyel venlere doğru kan akımı engellerler. Ancak bu kapakçıkların yetmezliği durumunda hidrostatik basınç ve M. triceps surae’ nın kasılma etkisi ile kan yüzeysel venlere geçer ve onları genişletir (Varikoz venler – varis denir).

    8. M. plantaris’in uzun tendonu el kaslarının tendonları yerine implantasyon için kullanılabilir. Tendonun çıkarılması ile bir hareket bozukluğu olmaz.

    9. Basketbolcular, 100 m koşucuları ve balerinlerde, ayağın çok aniden dorsiflaksiyon yaptığı pozisyonlarda M. plantaris’in tendonu kopabilir.

    10. Bir masaya oturmuş bireyin bacağı serbest fleksiyonda iken Lig. patellae’ ya bir refleks çekici ile vurulursa, diz sıçrayarak ekstensiyon yapar. Buna patella refleksi denir. N. femoralis kesilerinde patella refleksi kaybolur.

    Refleks merkezleri L2 – L3 – L4 M. spinalis segmenlerinde refleks kaybolur. Patella refleksi klinikte en çok muayene edilen bir reflekstir.

    Dışyan grup kaslar, iki tanedir M. peroneus longus ve M. peroneus brevis. Caput fibulae ve fibula’ nın dış yüzünden çıkarlar. M. peroneus longus 1. metatarsal kemik ile os cuneiforme II’ ‘ye yapışır. M. peroneus brevis ise V. metatarsus’ a yapışır. Bunlar ayağı geriye bükerler ve dışa döndürürler. Çocuk felcinde bu grup kaslar etkilenirler.

    Ayak Kasları

    Ayak kasları ayak sırtı (dorsal) ve ayak tabanı (plantar) kasları olarak iki gruba ayrılırlar. Ayağın sırtında bir kas vardır, M. extensor digitorum brevis, kasın beş parmağa giden beş tendosu vardır. Ayak tabanındaki kaslar, içyan dışyan ve orta (ara) kaslar olarak üç gruba ayrılırlar. İç yan Kaslar : Üç tanedir. M. flexor hallucis brevis, M. abductor hallucis ve M. adductor hallucis. Dış yan kaslar: Üç tanedir. M. flexor digiti quinti brevis, M.abductor digiti quinti ve M.opponens digiti quintidir. Orta kaslar: M. flexor digitorum brevis, parmakları büker. Mm.lumbricales, dört tanedir; üst (proximal) falanksları büker. Mm. interodorsales, dört tanedir; parmaklara abduksiyon yaptırırlar. Mm. interossei plantares, üç tanedir, parmaklara adduksiyon yaptınrlar.
    Ayak kasları aynı zamanda ayağın şeklini verirler.

    Önemli Yerler ve Oluşumlar:

    Trigonum femorale (Scarpa üçgeni ) : Üstten Lig. inguinale, dışından M. sartorius ve içyandan M. adductor longus’ un sınırlandığı üçgen alandır. Burada, uyluğun büyük kan damarları bulunur: A. ve V. femoralis, A. ve V. profunda femorisi, V. saphena magna’ nın uç parçası.

    Canalis femoralis: Trigonum femorale bölgesi içinde bulunur. Lig. inguinale’nin içyan tarafındadır. Normalde bu kanal yoktur, ancak femoral fıtık olgularında şekillenir. İç organların kanal içinden uyluk derisi altına çıkmalarına femoral fıtık denir. Kanal 2 cm kadar uzunluktadır. Bunun duvarlarını fascia lata’nın iki tabakası ve V. femoralis yapar. Fascia lata, insan vücudunun en kuvvetli fasiyasıdır. Uyluktaki üç grup kas arasına bölmeler verir. Uyluğun ön yüzü üzerinde ve Lig. inguinale’nin altında fascia lata incedir. Fascianın bu kısmına Lamina cribrosa denir. Normalde fıtık yoktur. Burası bağdoku ve lenf damarıyla doldurulmuştur. Kanalın içyan ve dışyan olmak üzere iki deliği vardır. İçyan delik periton ve fascia tarafından kapatılmıştır. Dışyan delik fascia lataya açılır.

    Fossa poplitea (Dizardı çukuru) : Fossa poplitea diz ekleminin arka yüzü üzerinde bulunur. Kenarlarını, M. semitendinosus’ un tendosu içten, M. biceps femoris’ in tendosu, dıştan ve alttan M. gastrocnemius’ un iki başı yapar. Bu çukurdaki büyük kan damarları (A. ve V. poplitea) ve sinirler (N. tibialis. N. peroneus communis), bağdoku içine gömülü olarak bulunurlar.

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)

  • Systema lymphoıdeum – lenf sistemi

    Lenfler Hakkında Genel Bilgiler

    1. Vücudun herhangi bir yerinde yerleşmiş lenfoid doku içinde (lenf nodları, dalak, timus ve tonsilla).

    2. Kemik iliğinde yer alan miyeloid doku içinde Timus’un ürünü olan lenfositlere T-lenfositi, myeloid dokunun ürünü olan lenfositlere B-lenfositi adı verilir.

    Birçok lenf damarları diseksiyonda görülmezler, ancak özel yöntemlerle canlıda (in vivo) demonstre edilebilirler.

    Lenf kapilleri birçok dokularda, kör uçlarla başlarlar. Aralarında birleşerek daha büyük toplayıcı (afferent) damarları oluştururlar. Bu damarlar en yakındaki veya bölgesel lenf nodlarına giderler.
    Kural olarak lenf, kan dolaşımına karışmadan önce bir veya birkaç lenf nodunun içinden geçer.

    Bir lenf kapillerinin duvarı, kan kapillerine benzer şeklinde tek katlı endotel hücrelerinden yapılmıştır. Damarlar büyüdükçe duvarda bağ dokusu görülür. En büyük lenf damarları truncus lymphaticus ve ductus lymphaticus dexter adını alırlar. Bunların duvarında ayrıca düz kaslarda bulunur.

    Lenf düğümlerine (nodüllerine) lenf taşıyan damarlara afferent lenf damarları, lenf nodundan çıkan lenf damarına efferent lenf damarı denir. Ancak bir lenf düğümünün effrent lenf damarı başka bir lenf düğümünün afferent lenf damarı olabilir. Lenf bir veya birkaç lenf düğümünden geçtikten sonra, truncus lymphaticus denilen daha büyük damarlara girer. Bu truncus’lar da aralarında birleşerek iki büyük kanal oluştururlar.
    1. Ductius thoracicus.
    2. Ductus lymphaticus dexter.
    Birincisi sol V.jugularis interna ile sol V. subclavia’ nın birleştiği köşeye açılır.
    Baş ve boynun sağ yarısı, sağ üst ekstremite ve toraksın sağ üst yarısının lenfini Ductus lymphaticus dexter’ e, geriye kalan tüm vücut kısımlarının lenfini Ductus thoracicus boşaltır.

    Yüzeysel lenf damarları: bunlar derinin veya derialtı dokusunun içinde seyrederler. Lenf kapilleri derinin yüzeysel kan damarlarına paralel seyrederler ve aralarında birleşerek daha büyükçe damarları yaparlar. Yüzeysel lenf damarları sonunda derin lenf damarlarına dökülürler.

    Derin lenf damarları: Bunlar derin fasiya ve yüzeysel fasiya içinde seyrederler. Çoğunlukla da büyük derin kan damarlarını yandaş izlerler. Bu lenf damarlarının duvarları kalıncadır ve bağ dokusu ile düz kas lifleri içerirler. İçlerinde kapakçıklar vardır.

    Lenf Düğümleri (Nodülleri)

    Yuvarlak, oval veya fasulye şeklinde yapılardır. Şiştikleri zaman kolayca palpe edilirler. Lenf düğümleri aksillar ve inguinal bölgede önemli kümeler oluştururlar. Boyun damarları yandaş olarak da zincir yaparlar.
    Lenf düğümleri lenfatik doku kümeleri içerirler. Büyüklükleri bir toplu iğne başından iri bir fasulye büyüklüğüne kadar değişebilir.

    Genellikle düğümün bir tarafında hilus adı verilen bir girinti vardır. Buradan kan damarları, sinirler düğüme girerler. Düğümün efferent damarı hilus’dan çıkar. Düğümün çevresi bir kapsülle sarılmıştır. Afferent lenf damarları düğüme periferde herhangi bir yerden, kapsülü delerek girerler. Bir düğüme çok sayıda afferent damar girebilir.
    Düğüm dışta kalın bir cortex ve içte daha koyu bir medulla’ dan oluşmuştur. Hilus’ ta cortex yoktur.

    Kapsül düğümün içine doğru trabekula denilen bölmeler gönderir. Trabekulaların arasını ise daha ince retikulum ağları doldurur. Trabekula ve retikulum lenfoid dokunun sünger şeklinde iskeletini oluşturular.

    Korteks kısmında lenfositler lenf folükülleri yaparlar. Medulla ise hücre kordonlarından oluşmuştur.

    Retikuloendoteliyal hücreler trabekulalar boyunca dizilmiştir bunlar, lenf düğümünün içinden geçerken içindeki yabancı maddeleri temizlerler. (Örneğin, akciğerin lenf düğümleri bireyin içtiği sigara dumanındaki yabancı maddeleri ve soluduğu tozları temizler).
    Lenf afferent damarlardan korteks’ in altındaki subkapsüler aralığa (sinus marginalis) dökülür. Lenfatik ve retikuloendoteliyal hücreler arasında süzüldükten sonra, genellikle bir tek efferent damardan ve hilus’ tan lenf düğümünü terkederek ya başka bir düğüme veya daha büyük lenf damarlarına akar.

    Lenf düğümlerine giren sinirler yalnızca vazomotordur (kan damarlarının lümenlerini daraltıp, genişletirler).

    Lenf vücudun çeşitli dokularındaki hücreler arası aralıklardan toplanır.
    Genellikle bir kapiller yatağının arterioler ucundan, venöz ucundan absorbe edilenden daha fazla doku sıvısı oluşur. Bu fazla sıvı lenf kapilleri tarafından boşaltılır.

    Lenfatik Sistemin Fonksiyonları

    1. Doku sıvısı ve proteinin boşaltılması : Lenf kapilleri özellikle hücreler arası boşluktan plazma absorbe ederler ve bu plazmayı venöz dolaşıma aktarırlar. Bu aktarma sırasında lenf, nodlarından geçerken içindeki zararlı maddeler makrofajlar tarafından fagosite edilir. Aynı yoldan enfekte bir alandan alınan bakteri ve mikroorganizmalar da yakalanırlar ve bunların kan dolaşımına girmesine engel olunur.

    2. Yağ emilimi ve iletimi: İnce bağırsağın lenf damarlarına özel olarak lakteal ismi verilir. Bu damarlar içinde dolaşan lenf süt beyazı renktedir ve chylus adını alır.

    Chylus bağırsaklardan emilen yağ, yağ asitleri, gliserol, amino asitler, glukoz ve diğer maddeler (örneğin; ilaçlar) içerir.

    3. Vücut savunma mekanizmasına katkı: Lenfatik sistem vücut için çok önemli olan bağışıklık mekanizmasının büyük bir kısmını içerir. Enfekte alandan lenf kapillerine giren küçük miktarda bir yabancı proteine karşı immünolojik olarak görevli hücreler tarafından özgün antikor hazırlanır veya lenfositler doğrudan enfeksiyon alanına kan damarları ve doku sıvısı yoluyla ulaşırlar. Buna bağışıklık cevabının humeral mekanizması denir. Eğer organizmaya yabancı doku nakil (organ transplantasyonu) yapılırsa, lenfositler nakledilen yabancı dokunun reddi için çalışırlar.

    Klinik Önemi

    1. Enfekte bir alanın lenfini boşaltan lenf damarları ile ilgili lenf düğümleri çoğunlukla iltihaplanır. Lenf damarlarının iltihaplanması lenfanjit denir.

    2. Mikrofilaris nocturum adı verilen bir parazitin yumurtaları lenf damarlarına girerek büyük damarları tıkayabilirler. Sonuçta bacaklar, erkeklerde scrotum gibi vücut kısımları aşırı derecede büyüyebilir. Bu hastalığa Elefantiyazis (Fil hastalığı) adı verilir.

    3. Kanser hücreleri de lenfatik damarların tıkanmasına ve ödeme neden olabilir.

    4. Radikal mastektomi gibi ameliyatlarda çok sayıda lenf düğümünün çıkarılması sonucu, lenf akımının yetersiz kalması sebebiyle üst ekstremiteler de şişmeler görülebilir.

    5. Lenfatik sistem kanser hücrelerinin metastazında (yayılmalarında) önemli bir yoldur. Bu duruma malign hücrelerin lenfojenik metastazı denir. Lenf düğümlerinin sünger şeklindeki iskelet yapısı hatırlanırsa, lenfe karışan bir kanser hücresinin lenf nodunda kolayca takılıp üreyebileceği hemen anlaşılır.

    6. Lenf damarlarının ve düğümlerinin röntgen filminde görünür duruma getirme çalışmasına lenfanjiyografi adı verilir. Bu ancak bir periferik lenf damarının kanüle edilerek içine radyopak madde enjeksiyonuyla olabilir.

    Lokal Lenf Düğümleri

    Vücudumuzdaki lenf düğümleri, alttaraf, pelvis, karın, göğüs, baş ve boyun lenf düğümleri olmak üzere altı ana başlık altında incelenir.

    1. Alttaraf lenf düğümleri : İnguinal, popliteal ve anterio- tibial olmak üzere üç grup oluştururlar. İnguinal lenf düğümleri 1-3 tanesi derin olmak üzere toplam 12-16 adet lenf düğümlerinden ibarettir. Yüzeysel (süperficial) inguinal lenf düğümleri serbest alttaraf, dış genital organlar ile kalça ve karın ön duvarından lenf toplarlar. Poplitea da bulunan popliteal lenf düğümleri 6-7 tane olup, ayak ve bacaktan aldıkları lenfayı inguinal lenf düğümlerine
    gönderirler.

    Lymphonodi inguinalis superficialis Klinik Bilgi

    1. Superficial lenf düğümlerir çok yüzeysel yerleştiği için patolojik değişikliklere uğramasalar bie palpe edilebilirler.
    2. Lenf düğümlerini radyolojik olrak görünür duruma getirme çalışmasına lenfanjiografi denir. Ayak sırtında deri altına enjekte edilen tripan mavisi lenf damarlarını görünür hale getirir. Görünen damara girilerek radyopak madde enjekte edilir.
    3. İnguinal lenf düğümlerinin yalnız alt extremite lenfini değil, dış genital organlar, anal kanal ve perineum ve kısmen de uterus’ un lenfini de aldığını bilmek klinik açıdan önemlidir.

    Alt extremiteden gelen minor sepsisler bu düğümleri şişirebileceği gibi, dış genital organlar ve anal kanalın kanserleri veya perineum apseleri de bu lenf düğümlerini şişirebilirler.

    2. Pelvis lenf düğümleri : Parietal ve visseral olmak üzere iki grup halinde incelenirler. Parietal grup, iliak damarlar boyunca visseral grup pelvis organlarının yakınlarında (Örneğin Lymphonodi paravesiculares, Lymphonodi pararectales) bulunurlar. Bu düğümlerin lenfası, lumbal düğümler üzerinden Truncus lumbalis yolu ile Cisterna chyli’ ye akar. Alttaraf lenfatikleri pelvis lenf düğümlerine bağlanır.

    3. Karın lenf düğümleri : Karın ön ve yan duvarlarının lenfası iki ayrı bölgesel lenf düğümü grubuna ulaşır, Göbeğin üzerindekiler aksiler, göbeğin altındakiler inguinal lenf düğümlerine akar. Karın boşluğunun lenf düğümleri, parietal ve visseral olmak üzere iki grupta incelenir. Parietal grup, V. cava inferior ve Aorta abdominalis’ in etrafında (Lymphonodi lumbales) visseral grup ise Truncus coeliacus A. mesenterica superior et interior etrafında yer alır. Lumbal lenf düğümlerinin efferentleri Truncus lumbalis-Cisterna chyli’ ye, visseral lenf düğümlerinin efferentleri ise Truncus intestinalis yolu ile Cisterna’ ya akar.

    4. Göğüs lenf düğümleri : Göğüs duvarı lenf düğümleri parietal, göğüs boşluğunda bulunan organların yakınındaki lenf düğümleri de visseral grubu oluştururlar. Parietal grupta parasternal, interkostal ve diafragmatik lenf düğümleri vardır, visseral grup lenf düğümleri üst ve arka mediastinumda, Arcus aortae, Trachea, bronşlar ve Osephagus etrafında yer alır. Bu lenf düğümlerinin efferentleri Truncus bronchomediastinalisler yolu ile Ductus.thoracicus ve Ductus lymphaticus dexter ‘e akar.

    5.Üsttaraf lenf düğümleri : Üsttarafta el sırtı ve avuç içinde oluşmaya başlayan lenf damarları yüzeysel ve derin iki yol izleyerek bölgesel lenf düğümlerine ulaşır. İlk durak cubital, ikinci durak ise aksiller lenf düğümleridir. Önemli bir bölgesel lenf düğümü topluluğu olan aksiller lenf düğümleri 5 grup halinde (Apikal, sentral, lateral, subscapuler ve pektoral lenf düğümleri) yerleşmişlerdir. Efferentleri Truncus subclavius yolu ile solda Ductus. thoracicus’ a sağda Ductus lymphaticus dexter’e ulaşır.

    6. Baş ve boyun lenf düğümleri : İnsan vücudunda mezenter lenf düğümlerinden sonra en kalabalık lenf düğümü topluluğu baş-boyunda bulunur. Bu düğümler, iki horizontal, üç vertikal zincir oluştururlar. Üst horizontal zincirde oksipital, mastoid, parotideal, facial, submental ve submandibuler alt horizontal zincirde ise supraclavikular ve skalen lenf düğümleri yer alır. Vertikal zincirler yüzeyel ve derin boyun lenf düğümleri (Lymphonodi cervicales superficiales et profundi) tarafından oluşturulur. Baş-boyun lenfası sonunda Truncus jugularis’ te sonlanır.

    Timus (Thymus) : Timus, göğüs boşluğunun ön üst bölümünde yer alan lenf sisteminin temel organıdır. Sağ ve sol iki loptan ibaret olan Timus’ un boyutları yaş ile değişiklikler gösterir. İki yaşında ortalama 12 gr ağırlığı ile vücudun kitlesine oranla relatif olarak en büyük boyuttadır. Puberteye kadar büyüyerek 30-40 grama ulaşır. Puberteden sonra kademeli olarak küçülür. (involutio) piramidal şekildeki Timus lopları dıştan bir bağ doku kapsülü ile sarılmıştır. Kapsülden ayrılan bölmeler (trabecula) ile timus dokusu 1-2 mm boyutlu lobuslara ayrılır. Her bir lobulus’un periferik bölümü yoğun küçük lenfositlerle doldurulmuştur. Bu alan corteks olarak adlandırılır. Lobulusların merkezi bölümleri (medulla) lenfositten fakir olup epitelioretikulositlerin oluşturduğu Hassal cisimcikleri’ ni içerir.

    Timus, kemik iliğinde yapılıp kendisine gelen lenfositleri spesifik antijenle duyarlıyarak T lenfositler haline getirir. T lenfositleri yıllarca yaşayarak hücresel immüniteyi sağlarlar.

    Timus ayrıca, timosin, alfa timosin, β 1.2…5.timopoietin, I-II timik humoral hormon (THH). timostimulin ve faktör timik serum (FTS) gibi hormonları salgılar.

    Tonsillalar (Bademcikler) : Ağız ve burundan yutağa geçişte, mukoza altında bulunan lenf follikülleri çok gelişmiş olup mukozayı itmiş ve makroskopik olarak görünür hale gelmişlerdir. Bunlar tonsilla (bademcik) olarak adlandırılır.

    Tonsillalar lenfosit üretirler, bu lenfositler mukozayı geçerek ağız ve yutak boşluğuna geçerler. Yutak girişinde yer alan tonsilla pharyngealis (adenoidea), tonsilla tubaria, tonsilla palatina ve tonsilla lingualis’ ten ibaret 6 bademcik kesintisiz bir savunma halkası oluştururlar.

    Appendix vermiformis, çok yoğun lenfoid bir doku içerdiğinden bazı Anatomistler tarafından Tonsilla abdominalis olarakda adlandırılır.

    Dalak (Splen, Lien) : Büyük bol damarlı bir lenfatik organdır. Karın boşluğunun sol üst köşesinde ve Diafragmanın altında bulunur. Vücudun en büyük lenfoid doku kitlesidir. Normal olarak dıştan elle palpe (elle yoklama) edilemez. Ancak bazı hastalıklarda büyürse kaburgalar altında yoklanabilir. Dalağın Diafragmaya bakan yüzü konveks ve düzdür. Organlara bakan yüzü ise hem organ izleri ve hem de hilus (göbek) adında çukur bir bölge bulunur. Hilus’ tan damar ve sinirler organa girerler

    Dalak yumuşak çok damarlı ve koyu kırmızı renktedir. Eritrositlerin (alyuvar) tahribi ve demirden yeni hemoglobinin hazırlanması ile görevlidir. Bunun yanında hasarlanmış fonksiyon dışı kalmış kan hücreleri ve trombositleri kandan filtre eder. Kandaki yabacı partiküller,bakteri ve virüsler dalakta immun cevabı başlatarak hücresel ve humoral immun cevapları ortaya çıkarır. Lenfanın immunolojik bir filtresi olarak görev yapan lenf düğümlerine benzer şekilde,dalakta kanın immunolojik filtresi gibi işlev yapar.

    Dalak önemli bir fagositik ve bağışıklık organıdır. Herhangi bir nedenle çıkarılması veya doğuştan yokluğu durumunda, her ne kadar dikkate değer bir klinik sorun yaratmazsa da kanda bazı karekteristik değişmelere neden olur. Örneğin,splenik anemi gibi.

    Dalak, koyu kırmızı renkte, taşıdığı kan miktarına göre 100-200 gram ağırlığında, yaklaşık olarak 4 x 8 x 12 cm boyutlarındadır. Fibröz kapsülünün gönderdiği trabeküller ile bölünmüş olan dalak dokusu, beyaz ve kırmızı pulpa olarak adlandırılan iki tip lenfoid kitleden oluşur. Beyaz pulpa.Lymphonodi splenicus (Malpighi follikülleri), kırmızı pulpa ise lenfoid kordonlardan (Chorda splenica – Billroth kordonları) yapılıdır.

    Dalak Klinik Bilgi

    1 Dalağın bir kısmı çıkarılırsa çok hızlı rejenerasyona uğrar. Ancak dalağın tamamının bile çıkarılması (splenektomi) fazla bir fonksiyonel bozukluk yapmaz.

    2. Splenomegali dalağın aşırı büyümesi olgusudur. Hastalıklı dalak normal büyüklüğünün 10 misline ulaşabilir. Bu durumda karın boşluğunun sol yarısını tamamen doldurur. Dalak büyüdüğü zaman sol kostal kenarın altına iner ve çentikli üst kenarı aşağı ve içe doğru bakar. Hasta derin nefes aldığı zaman bu çentikli kenar aşağı ve öne doğru hareket eder ve karından palpe edilebilir.

    3. Travma, tümörler bazı hematolojik hastalıklar dalağın çıkarılmasını gerektirebilir. Splenektomi dediğimiz bu ameliyat sırasında Cerrah, dalağa dokunan pankreas’ ın kuyruğunu zedelememeye dikkat etmelidir.

    4. Dalak kaburgalar tarafından iyi korunduğu halde, karna gelen darbelerde kolay yırtılan bir organdır. Dalak yırtılmasında aşırı intraperitoneal kanama olur ve hasta şoka girebilir.

    5. Enfeksiyoz mononukleaz, sıtma veya septisemi’ de dalak çok büyüdüğü için kendiliğinden yırtılabilir buna spontan dalak ruptürü adı verilir.

    6. Lienis accessorius : Bir veya iki küçük fazladan oluşmuş dalak insanların
    % 10’ unda vardır. Bunlar 1 cm. kadar çapında ve Pankreas’ ın kuyruğuna gömülmüş olarak bulunurlar. Bazen gastrolienal ligamentin iki yaprağı arasına da yerleşirler.

    Splenik anemi gibi dalağın çıkarılması endikasyonu olan bir hastalıkta, eğer bu yardımcı dalaklar da çıkarılmazsa ameliyattan sonra hastalığın semptomları devam eder.

    7. Splenoportografi adını verdiğimiz bir yöntemle dalağı radyolojik olarak görebiliriz. Bunun için dalağın içine radyopak madde enjekte edilir. Ayrıca dalaktan kolayca iğne biopsisi de yapılabilir. Ancak bu işlemler sırasında dalağın Recessus costodiaphragmaticus ile ilişkisini akılda tutmak çok önemlidir. Bu recessus mid-aksiller hatta 10. costa düzeyindedir. İğne ile recessus’ tan pleura boşluğuna girilirse pnömothorax olabilir.

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)

  • Systema respıratorıum – solunum sistemi

    Solunum sistemi, kan ile atmosfer havası arasında oksijen ile karbondioksit değişimi oluşturabilecek şekilde özelleşmiş bir sistemdir. . Solunum sistemi gaz değişimine ilaveten organizmada pH ve sıcaklık düzenlenmesine de katkıda bulunur.

    Canlılığın en önemli göstergelerinden biri olan soluk alıp-verme, vücut hücrelerinin ihtiyacı olan oksijenin sağlanması ile artık bir madde olan karbondioksitin uzaklaştırılmasına yöneliktir. Vücut hücrelerinin metabolizmaları için gerekli olan oksijenin sağlanması yanında, zararlı olan karbondioksitin ortamdan uzaklaştırılması, dolaşım sisteminin taşıma fonksiyonu yardımı ile solunum sistemi tarafından gerçekleştirilir.

    Gaz değişimi, organizmada akciğerler ve hücre düzeyi olmak üzere iki bölgede yapılmaktadır. Akciğerlerdeki gaz değişimine eksternal solunum, hücre düzeyindeki ise internal solunum olarak adlandırılmaktadır. Bu iki bölgede oksijen ve karbondioksit kısmı basınç farkları doğrultusunda pasif difüzyon ile değişime uğrarlar.

    Akciğerlerde kana geçen oksijen, hemoglobin molekülüne bağlanarak taşınır ve hücrelere getirilir. Hücre düzeyinde oksijen hücrelere verilir, hücrelerden ise metabolizma sonucu oluşan karbondioksit alınır ve akciğerlere getirilir. Kanda karbondioksit büyük oranda bikarbonat iyonu şeklinde taşınmaktadır. Kanda karbondioksit miktarının artması pH’ ı düşürür.

    Akciğerler ve göğüs kafesi elastik yapılardır. Akciğerleri göğüs kafesine doğru çeken güç pleura yaprakları arasındaki negatif basınçtır. İnspirasyon sırasında bu negatif basınç daha da yükselir.

    Vücut hücrelerine oksijenin iletilmesi, hücrelerin metabolizmaları sonucu oluşan karbondioksitin atmosfer havasına verilmesi ile ilgili olaylar topluca solunum (respiration) olarak adlandırılır. Solunumun üç fazı vardır:

    1. Pulmoner ventilasyon : Akciğerdeki hava kesecikleri (alveoli) ile atmosfer havası arasındaki gaz değişimi, pulmoner ventilasyon (akciğerin havalanması) olarak adlandırılır. Pulmoner ventilasyon inspirasyon (soluk alma) ve ekspirasyon (soluk verme) ile sağlanır.

    2. Difüzyon : Solunum membranı yolu ile akciğer alveollerindeki oksijenin akciğer kapillerleri içindeki kana, kandaki karbondioksitin de yine aynı yolla alveollere geçişi solunumun difüzyon fazını oluşturur. Atmosfer havası ile kan arasındaki gaz değişimini ifade eden bu faz dış solunum olarak ta adlandırılır.

    3. Taşıma (transport) : Akciğer kapillerlerindeki kana geçen oksijenin dolaşım sistemi yolu ile hücrelere, hücrelerde metabolizma sonucu oluşan karbondioksitin kana ve akciğer kapillerlerine iletilmesine solunumun taşıma fazı denir. Bu fazda, kan ve hücreler arasında gerçekleşen gaz değişimi iç solunum olarak adlandırılır.

    Solunum sisteminin alveoller dışındaki bölümü hava iletimi ve dağıtımı ile ilgilidir. Hava iletici bölüm olarak da adlandırılan bu yollar sistemi havanın serbest geçişi için çok elverişli olduğu gibi aynı zamanda temizleme, ısıtma ve nemlendirme fonksiyonlarını yerine getirebilecek yeteneklere de sahiptir. Böylece solunum sistemi oksijenden zengin bir hava sağlamakla kalmaz aynı zamanda atmosfer havasının eksikliklerini tamamlayıp zararlı içeriklerini de yok eder.

    Solunum sisteminin diğer fonksiyonları, burundaki özel epitelle sağlanan koku duyusu (olfaction) ve gırtlak tarafından gerçekleştirilen ses üretimi (fonatio)’dir. Solunum sistemi ayrıca, vücudun pH düzeyinin ayarlanmasına da (homeostasis) yardımcı olur.

    Öğretim kolaylığı amacıyla solunum sistemi iki temel bölüme ayrılır. Bunlardan birincisi oksijenle yüklü havanın dış ortamdan alınarak akciğerlerdeki alveollere (alveollerdeki karbondioksitten zengin havanın dışarıya) iletildiği boru sistemi (Solunum yolları) ikincisi ise gaz alış-verişinin gerçekleştirildiği alveoller ve solunum membranından (alveolo-kapiller kompleks) ibaret olan akciğer parankiminden (Solunum organı-akciğer) oluşur. Alveolo-kapiller kompleks makroskopik anatomiden çok histoloji ve fizyoloji bilim dalları tarafından daha ayrıntılı şekilde ele alınır.

    Solunum (soluk alıp verme), vücudun gereksinmelerine göre düzenlenir. Bu düzenleme, beyin sapında (medulla oblongata ve pons) bulunan solunum merkezi tarafından idare edilir. Solunum merkezi kendi içinde yer alan pnömotoksik alt merkez ile akciğerlerdeki gerilme reseptörleri ve bazı vücut damarlarında bulunan oksijen azlığı ve pH değişimlerine duyarlı reseptörlerin ilettiği uyarıların baskısı altındadır. Bunlar dışında, korku, heyecan, vücut ısısındaki artma ve egzersizler de solunum ritminde değişiklikler yaparlar.

    Solunum Sisteminin Fonksiyonları
    1.Oksijen sağlar.
    2. Karbondioksiti atar.
    3. Kanın hidrojen iyon konsantrasyonunu (pH sını) düzenler.
    4. Konuşmak için gerekli sesleri üretir (fonasyon).
    5. Mikroplara karsı vücudu savunur.
    6. Kan pıhtısını tutar ve eritir.

    SOLUNUM SİSTEMİNİN ORGANİZASYONU

    Solunum sistemi anatomisini hava iletici bölüm ve solunum organı başlıkları altında ayrı ayrı inceleyeceğiz.

    1.İletici Bölüm

    Solunum yolları, göğüs boşluğunda yer alıp almamasına göre üst ve alt solunum yolları olarak ikiye ayrılır. Üst solunum yolları burun (Nasus), yutak (Pharynx) ve gırtlak (Larynx)’tan, alt solunum yolları ise soluk borusu (Trachea), bronşlar (Bronchi) ve respiratuvar bronşioller’ e kadar olan akciğer içi hava iletici bölümden ibarettir.

    1. Nasus, Rhinos (Burun)

    Üst solunum yollarının temel organı olan burun, bir solunum yolu olma yanında, içinde taşıdığı özel mukoza sayesinde koku organı olarak ta fonksiyon görür. Burun hastalıkları klinikte Kulak Burun Boğaz (K.B.B.) Hastalıkları Uzmanları tarafından teşhis ve tedavi edilir. Burun hastalıkları bilimi, Grekçe burun anlamına gelen rhinos teriminden türetilmiş Rhinoloji adlandırması ile belirtilir.

    Burun, anatomik olarak dış burun ve burun boşluğundan ibarettir.

    Dış Burun (nasus externus) : Yüzün orta hattında yerleşmiş, öne-aşağıya doğru uzanan piramidal bir oluşum şeklindedir. Biyolojik gelişimde sadece insana özgü bir yapı olan dış burunun şekil ve büyüklüğü birçok varyasyonlar gösterir. Dış burnun alt yüzündeki delikler (nares, nostrilis), solunan havanın aşağıdan yukarıya doğru yönlenmesini, böylece solunan havanın burun boşluğundaki koku bölgesi ile temasını kolaylaştırır.

    Dış burunun serbest bir ucu (apex), sırtı (dorsum), kanatları (alae) ve alına bağlanan bir kökü (radix) vardır. İskeleti, kemikler ve kıkırdaklardan ibarettir. Kemik iskeleti Os nasale, Maxilla’nın proc. frontalis’ i ve Os frontale’ nin pars nasalis’ i, kıkırdak iskeleti ise burun bölmesi kıkırdağı (Cartilago septi nasi) ile burun kanadı kıkırdaktan (cart. alaris major ve cartt. alares minores) oluşur.

    Dış burunun derisi, çok sayıda büyük yağ bezleri içeren ince, kılsız bir deri olup, alttaki yapılara gevşek olarak tutunmuştur. Dış burun etrafında bulunan iskelet kasları (M. dilatator naris ve M. compressor naris) nares’ lerin açıklıklarını etkilerler.

    Dış burun, facial ve oftalmik atardamarın dalları ile kanlandırılır. Lenfası altçene altı ile boyun derin lenf düğümlerine akar.

    Cavitas nasi (Burun Boşluğu) : Burun boşluğu, bir bölme ile iki eşit boşluğa ayrılmış, irregüler şekilli, solunum yollarının başlangıç bölümüdür. Öndeki nares’ ler aracılığı ile dış ortamla ilişki kuran boşluk, arkadaki choana’ larla yutak boşluğunun burun bölümüne (nasopharyx) bağlanır. Burun boşluğunun her bir yarımının tavan, taban, dış yan duvar, iç yan duvar olmak üzere dört duvarı vardır.

    Tavan, burun bölmesi kıkırdağının proc. lateralis’ leri, Os nasale, Os etmoidale’ nin lamina cribrosa’ sı ve Os sphenoidale’ nin corpus’ u tarafından oluşturulur.

    Taban, önde Maxilla’ nın sert damak çıkıntısı, arkada ise damak kemiğinin horizontal parçası tarafından oluşturulur.

    Dışyan duvar, burun boşluğunun en geniş ve en komplike duvarıdır. Burada üç concha ile bunların arasında uzanan hava yolları (meatus) bulunur. Concha’ lar, concha nasalis süperior, concha nasalis medius ve concha nasalis inferior, yollar ise meatus nasi superior, meatus nasi medius ve meatus nasi inferior olarak adlandırılır.

    İç yan duvar, burun bölmesi (septum nasi) tarafından yapılır. Septum nasi’ nin önden arkaya doğru deri, kıkırdak ve kemik (Cartilago septi nasi, Lamina perpendicularis ossis ethmoidalis ve Vomer) olmak üzere üç bölümü ayırt edilir.

    Burun boşluğu, dış ortam ve yutak dışında nazolakrimal kanal aracılığı ile Orbita, özel açılma delikleri aracılığı ile paranasal sinuslarla bağlantı halindedir.

    Burun Boşluğunun Örtüsü Ve Fonksiyonel Bölgeleri

    Burun boşlukları, modifiye deri ile kaplı vestibulumlar hariç mukoza ile örtülüdür. Mukoza ile örtülü olan bölüm de farklı fonksiyonlar nedeni ile kendi içinde solunum ve koku bölgelerine ayrılmıştır. Bu bölgeleri ayrı ayrı inceleyeceğiz.

    1. Deri bölgesi (Regio cutanea) : Burun boşluğunun giriş bölümü Vestibulum naris’ ten içeri giren dış burun derisinin modifiye şekli ile örtülüdür. Modifiye deriden oluşan bu örtüde vibrissae olarak adlandırılan kalın – kısa kıllar bulunur. Vibrissae’ ler solunan havadaki büyük partikülleri filtre ederler.
    2. Solunum bölgesi (Regio respiratoria) : Vestibulum’ dan koku bölgesine kadar uzanan burun boşluğu, solunum epiteli olarak ta adlandırılan cilia’ lı columnar epitel ile örtülüdür. Kanlanması zengin olan ve mukus salgılayan goblet hücreleri de içeren solunum mukozası solunan havanın ısıtılıp, nemlendirilmesi yanında temizlenmesini de sağlar. Solunan hava, solunum bölgesi sayesinde uygun özelliklere kavuşur, bu nedenle sürekli açık kalması gerekir. Burun boşluğunun kapalı olduğu durumlarda ağız boşluğu yolu ile alınan hava uygun sağlıklı koşullara sahip değildir.
    3. Koku bölgesi (Regio olfactoria) : Burun boşluğunun, üst concha düzeyinin üzerinde kalan bölümü (yaklaşık burun boşluğunun 1/3 üst bölümü) koku epiteli (Epithelium olfactorium) olarak adlandırılan özel bir örtü ile kaplıdır. Bu epitel, koklanan hava içinde bulunan kokuları algılıyabilecek olfaktor sinir hücrelerine sahiptir. Olfaktor sinir hücrelerinin merkezi uzantıları beyindeki özel yapılara ulaşır.

    Burun boşluğu mukozası, somatik (N. maxillaris, N. ophthalmicus), özel (N. olfactorius) ve otonom sinirlerle innerve edilir. Maksiller, facial ve oftalmik arterin dalları tarafından kanlandırılır. Lenfası, submandibuler ve boyun derin lenf düğümlerine akar.

    Burun mukozasını kanlandıran damarlar, A. maxillaris’ ten ve üst dudak arteri olan A. facialis’ ten gelir ve burun bölmesinin ön alt bölümündeki mukoza altında çok zengin ve kolay kanayan bir ağızlaşma yaparlar. Burun kanamalarının (Epistaxis) % 80-90 ının gerçekleştiği bu alana Little alanı veya Locus Kiesselbachi denir.

    Paranasal Sinuslar

    Burun boşluğuna birer delikle açılan havalı kemik boşluklarına sinus paranasales, denir. Duvarları kompakt kemikten yapılı olan bu boşluklar, burun boşluğunun büyük bir bölümünü döşeyen solunum epiteli ile örtülüdür. Bu epitelin salgısı, özel delikler aracılığı ile burun boşluğuna akıtılır. Paranasal sinuslardakı solunum epitelinin iltihabına sinuzitis denir. Yetişkinde toplam hacimleri 40-60 ml olan paranasal sinuslar konuşmada rezonatör rol oynama yanında kafatasının ağırlığının azaltılmasını da sağlarlar.

    Sinus frontalis, kaş çıkıntılarının arkasında, Os frontale içinde yer alır. Sağ sol iki frontal sinusun hacmi 7 ml olup salgılarını burun orta meatusuna akıtırlar.

    Sinus maxillaris, paranasal sinusların en büyüğü olup, her biri 14 ml (total 28-30 ml) kadardır. Sinus maxillaris’ in salgısı hiatus maxillaris aracılığı ile burun orta meatusuna akar.

    Sinus sphenoidalis, corpus sfenoidalis içinde yer alan 7 ml hacimli küçük bir sinustur. Üstte fossa hypophysialis ve Nervus opticus et Chiasma opticum ile komşudur. Salgısı üst concha’ nın üst tarafında kalan Recessus sphenoethmoidalis’ e akar.

    Sinus ethmoidales, etmoid kemiğin labirenti içinde yer alan 3,5 ml hacimli havalı boşluklardır. Salgılarının bir kısmı üst meatusa bir kısmı da orta meatusa akar.

    2. Pharynx (Yutak)

    Burun boşlukları, ağız boşluğu ve gırtlağın başlangıç bölümünün arkasında yer alan hem sindirim hem de solunum fonksiyonu olan bir organdır. Kabaca huni şeklinde olan yutağın kafatası tabanına tutunan bölümü geniş olduğu halde, aşağıda 6.boyun omurunun alt kenarı hizasında yemek borusu ile devam eden bölümü dardır.

    Yutağın arka duvarı C 1 – C 6 omurları ile ilişkilidir. Muskulo-membranöz ön yan duvarları, önde bazı oluşumlara sahiptir. Bunlar, yukarıda burun boşluğu ile bağlantı sağlayan Choanae narium’ lar, ortada ağız boşluğu ile bağlantıyı sağlayan Isthmus faucium ile aşağıda gırtlağa açılan giriş deliği – Aditus laryngis’ tir. Yutak aşağıda yemek borusu ile devam eder. Yutak, öğretim kolaylığı açısından tarifsel amaçlar için üç bölüme ayrılarak incelenir.

    1. Burun bölümü (Pars nasalis pharyngis-nasopharynx)
    2. Ağız bölümü (Pars oralis pharyngis-oropharynx)
    3. Gırtlak bölümü (Pars laryngea pharyngis-laryngopharynx)

    3. Larynx (Gırtlak)

    Gırtlak, boyun ön bölümünde C 3 – C 6 omurlar düzeyinde, soluk borusu ve laryngopharynx arasında yer almış özelleşmiş bir organdır. Gırtlak, solunum havasının geçtiği bir iletici yol olma yanında, alt solunum yollarını koruyan bir sifinkter olarak da görev yapar. İnsan gırtlağı, aynı zamanda havalı ve yaylı çalgıların bir kombinasyonu şeklinde ortaya çıkmış, kişinin zeka ve eğitim düzeyi ölçüsünde şaşırtıcı derecede yetenekli canlı bir müzik aletidir.

    Boyunda büyük damarların arasında olarak öne doğru uzanan gırtlak, yüzeyde deri, derialtı dokusu ve infrahyoid kaslarla (strap kasları) örtülmüştür. Yukarda Aditus laryngis ile Laryngopharynx’ e açılan gırtlak boşluğu (Cavitas laryngis), aşağıda soluk borusu ile devam eder. Yetişkin erkeklerde C3 – C6 omurlar düzeyinde bulunan gırtlak, çocuklarda ve yetişkin kadınlarda daha yüksek seviyede yer alır. Larynx aynı zamanda cinsiyet farklılaşması gösteren bir organdır. Cinsiyet farklılaşması esnasında, gırtlak aşağıya doğru kayarken (descensus), tüm gırtlak kıkırdakları da genişler.

    Gırtlağın iskeleti membranlar ve bağlar tarafından birbirlerine bağlanan ve kaslar tarafından hareket ettirilen kıkırdaklardan yapılıdır.

    1. Gırtlak kıkırdakları – Cartilagines laryngis

    Gırtlak kıkırdakları, çoğu hiyalin kıkırdak karakterinde olan 6 adet kıkırdak olup, bunlardan thyroid (kalkan) kıkırdağı, cricoid (halka) kıkırdağı, arytenoid (ibrik) kıkırdakları çift ve epiglottis (yaprak) kıkırdağı tek olup bu kıkırdak larynx fonksiyonlarında ayrı bir öneme sahiptir.

    Cartilago thyroidea (Kalkan kıkırdağı) : Gırtlağın ön bölümünde yer alan, kalkan veya yarı açık bir kitap şeklinde bir kıkırdaktır. Larynx kıkırdaklarının en büyüğü ve en belirgin ve seks farklılaşması gösteren kıkırdağı olan kalkan kıkırdak sağ-sol iki laminadan oluşur. Sağ-sol laminalar önde orta hatta, yetişkin erkeklerde 90° kadınlarda 120° açı ile birleşirler. Bu birleşme, erkeklerde daha belirgin olup, adem elması (Pomum adami – Prominentia laryngea) şeklinde boyun ön bölgesinde görülür.

    Cartilago cricoidea (Halka kıkırdağı) : Kalkan kıkırdağın aşağısında, soluk borusunun ilk kıkırdağı üzerine oturmuş halka – yüzük şeklinde bir kıkırdaktır. Cart. cricoidea, gırtlağın en kalın ve en sağlam kıkırdağıdır. Halka şeklinde olması, gırtlakta hava yolunun sürekli açık tutulmasında önem taşır. Cart. cricoidea direkt ve indirekt olarak gırtlağın diğer kıkırdaklarını destekler. İki ibrik kıkırdağı (aritenoid kıkırdağı), Cart. cricoidea’ nın arka bölümü (lamina) üzerine oturur, Kalkan kıkırdağın alt boynuzcukları cart. cricoidea’ nın ön bölümündeki (arcus) özel eklem yüzleri ile eklemleşir.

    Cartilago arytenoidea (ibrik) kıkırdakları : Cart. cricoidea’nın arka bölümü üzerine oturmuş, trianguler, ibrik ve kepçe şeklinde iki küçük kıkırdaktır. Aritenoid kıkırdaklar, gırtlağın ses çıkarma ve sifinkterik fonksiyonlarında direkt rol oynarlar. Tabanındaki iki çıkıntıdan öndekine, proc.vocalis ses teli yapıları (Lig., M. ve Plica vocalis), arka dış yandakine, Proc. muscularis (Cricoaritenoid kaslar) tutunur. Tepesinden Plica aryepiglottica başlar.

    Cartilago epiglottica (yaprak kıkırdağı) : Dil kemiği ve dil kökünün arkasında, gırtlak boşluğu girişinin önünde yer almış, ince, elastik kıkırdak yapısında, yaprak veya raket şeklinde bir kıkırdaktır. Geniş olan üst bölümü serbest olan epiglottis kıkırdağın, dar bir sap şeklindeki alt ucu kalkan kıkırdağın açısının iç yüzüne tutunur. Epiglottis kıkırdağı, gırtlak ve yemek borusu girişlerinde yönlendirici bir polis gibi fonksiyon görür.

    2. Gırtlağın membranları ve bağları : Gırtlağın kıkırdaklarını, birbirlerine ve komşu yapılara bağlarlar. Membranlar, kalkan kıkırdağını dil kemiğine bağlayan tirohiyoid membranı ile gırtlak kıkırdaklarını birbirine bağlayan fibro-elastik membran’ dan ibarettir. Gırtlak boşluğunu döşeyen mukozarın altında yer alan fibro-elastik membranın üst (quadranguler membran) ve alt (trianguler membran-conus elasticus) olmak üzere iki bölümü vardır.

    Bağları : Vokal, vestibuler, cricotiroid ve krikotrakeal (Lig. vocale, Lig.vestibulare, Lig. cricothyroideum, Lig. cricotracheale) bağlardır. Bunlardan vokal bağ conus elasticus’ un, vestibuler bağ quadranguler membranın oluşumuna katılır.

    3. Gırtlağın kasları :

    Gırtlağın ses çıkarma ve sifinkterik fonksiyonlarını gerçekleştirmesini sağlayan kaslar iskelet kası karakterindedir. Bu kaslar, N. vagusun N. laryngeus recurrens dalı tarafından innerve edilir (M. cricothyroideus’ un N. laryngeus superior’ un dış dalı tarafından innervasyonu istisna oluşturur).

    Ses telini geren kas : M. cricothyroideus (M. anticus-tensor kas)

    Ses yarığını daraltan kaslar : M. cricoarytenoideus lateralis, M.arytenoideus transversus et obliquus ve M. cricothyroideus (adduktor kaslar).

    Ses yarığını genişleten kas : M. cricoarytenoideus posterior (M. posticus-abduktor kas).

    Gırtlağın girişini kontrol eden kas : M. aryepiglotticus (M. arytenoideus obliquus’ un devamı şeklinde uzanan bu kas gırtlak girişini kapatır.)

    4. Gırtlak boşluğu (Cavitas laryngis)

    Gırtlak girişi ile krikoid kıkırdağın alt kenarı arasında kalan boşluk gırtlak boşluğu olarak adlandırılır. Gırtlak girişi, gırtlak boşluğunun yutağa açılan deliği olup önde epiglottis’ in kenarları, yanlarda ariepigottik pilikalar, arkada ise interaritenoid çentik ile sınırlanmıştır. Gırtlak girişinin aşağısında kalan, kabaca kum saatini andıran gırtlak boşluğu üç bölüme ayrılarak incelenir:

    1.Vestibulum laryngis (üst bölüm)
    2.Cavum laryngis intermedius (orta bölüm)
    3.Cavum infraglottica (alt bölüm)

    Cavum larynx’ in üst bölüm (vestibulum), gırtlak girişinden yalancı ses tellerine (Plica vestibularis) kadar uzanan, üst tarafı geniş, alt tarafı dar bir bölümdür. Önde epiglottis’ in arka yüzü, yanlarda membrana quadrangulare ve plica aryepiglottica ile sınırlanır.

    Orta bölüm gırtlak boşluğunun en küçük bölümü olup üst sınırı yalancı ses telleri, alt sınırı kord vokaller (gerçek ses telleri – Plica vocalis) hizasından geçirilen düzlemlerle gösterilir. Her bir tarafta, vestibuler ve vokal plikalar arasında kalan mekik şeklindeki çıkmazlar ventriculus laryngis (sinus laryngis) olarak adlandırılır. Ventriculus laryngis’ in yukarıya doğru uzantısı olan sacculus’ ta ses tellerini ıslatacak salgı yapan bezler bulunur.

    Gerçek ses telleri (Plica vocalis’ ler), yalancı ses tellerinin aşağısında, keskin kenarlı, açık gri renkli, orta hatta doğru daha fazla çıkıntı yapmış mukoza kıvrımlarıdır. Cartilago thyroidea ile proc. vocalis’ ler arasında uzarırlar. İçlerinde M. vocalis ve Lig. vocale’ leri taşıyan Plica vocalis’ ler ses üretimi ile alt solunum yollarını korumak üzere sifinkterik fonksiyona sahiptirler. Sağ-sol gerçek ses telleri arasında kalan açıklığa Rima glottidis, rima glottidis etrafındaki ses oluşumunda etkili yapılar topluluğuna Glottis (Vokal aparat-ses aygıtı) denir.

    Alt bölüm (Cavitas infraglottica), gırtlak boşluğunun, gerçek ses telleri düzeyinin altında kalan bölümüdür. Bu boşluğun duvarları, yukarıda conus elasticus, aşağıda krikoid kıkırdak tarafından oluşturulur.

    Gırtlak boşluğunun mukozası, cilia’ lı columnar epitel karakterindedir. Gerçek ses telleri üzerindeki örtü keratinize olmayan çok katlı yassı epitel şeklindedir. Larynx’ in lenfası (glottik bölge hariç) boyun derin lenf düğümlerine akar.

    4. Trachea (Soluk Borusu)

    Soluk borusu, yaklaşık 11-12 cm uzunluğunda, 2,5 cm çapında bir boru olup, gırtlaktan ana bronşlara kadar uzanır. Trachea, yukarda krikoid kıkırdağın altında C 6 düzeyinden başlar, aşağıda göğüs boşluğunda angulus sterni düzeyinde (T 4 ‘ün corpusu’ nun alt kenarı hizası) sağ-sol iki ana bronşa ayrılır. Sol iki ana bronşa ayrılarak (bronchus principilis) ayrılarak sonlanır. Trachea’ nın ana bronşlara ayrıldığı çatalı Bifurcatio tracheae olarak adlandırılır. Çatalın iç yüzünde, orta hatta gemi omurgası şeklinde bir çıkıntı yer alır. Bu çıkıntıya Carina denir. Trachea’ nın boyun ve göğüs parçası (pars cervicalis, pars thoracica) olarak iki bölümü ayırt edilir. Bu bölümlerin her birinin uzunluğu 5-6 cm kadardır.

    Komşulukları :
    Yukarıda…………….Gırtlağın alt bölümü
    Aşağıda……………..Sağ-sol ana bronşların başlangıç bölümleri
    Önde…………………Üst bölümde: Isthmus gl.thyroideae

    Alt bölümde….… Arcus aortae ve sternum

    Arkada………………Yemek borusu
    Yanlarda……………Trioid lobları, karotis atardamarları
    Aşağıda……………..Akciğer üst lobları.

    Soluk borusu, kıkırdak ve bağ dokusundan yapılı bir çatıya sahiptir. Kıkırdak çatı U şeklindeki 16-20 adet kıkırdaktan yapılıdır. Bu kıkırdaklar, Ligamentum anularia olarak adlandırılan bağ dokusu yapıları ile birbirine bağlanır. Kıkırdakların U şeklinde olması nedeniyle soluk borusunun arka bölümü kıkırdaktan yoksundur. Burası düz kas (M. trachealis) lifleri, mukoza ve bağ dokusu ile kapatıldığından membranöz duvar (Paries membranaceus) olarak adlandırılır.

    Kıkırdak çatı, soluk borusunun sürekli açık kalmasını sağlarken, membranöz duvar yapısındaki otonom sinirlerle idare edilen düz kaslar sayesinde gerektiği zaman lumenin daraltılmasına ayrıca hemen arkasındaki yemek borusu içinde hareket, lokma kitlesine uyuma katkıda bulunur.
    Soluk borusunun iç yüzeyi yalancı çok katlı silindirik cilia’ lı epitel ile kaplanmıştır. Epitel bol miktarda goblet hücreleri içerir. Cilia hareketi gırtlağa doğrudur.

    Trachea Klinik Bilgi

    1. Traketomi : Boynun ve trakeanın ön yüzüne yapılan bir ensizyona Traketomi denir. Traketomi genellikle üst solunum yollarındaki bir tıkanmayı gidermek için acil olarak yapılır. Acil traketomi pratisyen hekimin ayrıntılarıyla bilmek zorunluluğu olduğu bir operasyondur.
    Acil Traketomi çoğunlukla anestezisiz ve cerrahi araç gereç olmaksızın uygulanmasına karşın basit bir operasyon değildir.

    2. Trakea ve bronkus’ lar bir (bronkoskop) ile muayene edilirse trakea’ nın iki esas bronkus’ a ayrıldığı noktanın ortasında Carina adı verilen kabartı görülür. Carina normalde orta hattadır. Eğer trakeabronkial lenf düğümleri herhangi bir nedenle şişerse (Örneğin, bronkojenik kanserin lenf metastazı) Carina yayvan ve tespit edilmiş durumda görülür. Bu ayırıcı tanıya yardım eder.

    Carina’ nın mukoz zarı solunum sisteminin en duyarlı noktalarından birdir. Buraya herhangi bir şeyin dokunması şiddetli öksürük refleksine neden olur.

    Örneğin, çocuk bir fıstık paçası aspire ederse bunun carina’ ya dokunması ile şiddetli öksürük refleksi ortaya çıkar ve fıstık atılır. Ancak fıstık carina’ ya geçerse öksürük durur. Carina refleks savunmasının en son çizgisidir.

    Carina’ yı geçen fıstıktan çıkan kimyasal maddeler kimyasal bronşite neden olur. Bu durumda yabancı cismin distalinde kalan akciğer parçasının büzülmesi (kollaps atelektazis) ile solunum güçlüğü (dispne) ortaya çıkar.

    5. Bronchi (Bronşlar)

    Nares’ lerden giren hava üst ve alt solunum yollarını geçerek akciğer içindeki gaz alışverişinin gerçekleştirildiği ünite olan lobus-acinus’ lara ulaşır. Hava iletiminin soluk borusu ile lobus arasında kalan dallanma bölümü bronşlar olarak adlandırılır.

    Ana bronş, lober bronş ve segmental bronş olarak üç grup bronş vardır. Ana bronşlar için primer bronş, lober bronşlar için sekonder bronş, segmental bronşlar için tersiyer bronş adlandırılması da yapılır. Bunlardan lober ve segmental bronşlar akciğer içinde yer aldığı halde ana bronşlar akciğer dışında kalırlar. Soluk borusundan sonra bronşların kademeli bir şekilde bölünerek dallanması bronş ağacı (Arbor bronchalis) olarak adlandırılır.

    1.Akciğer dışı bronşlar : Bifucatio tracheae’ dan sonraki ilk bronş dallanmaları olan ana broşlar (Bronchus principalis) bu başlık altında incelenir.

    Sağ ve sol olarak iki ana bronş vardır.

    Sağ ana bronş (bronchus principalis dexter) : Sağ ana bronş, sol ana bronşa göre daha geniş, daha kısa ve daha dik seyirlidir. Sağ ana bronş yaklaşık 2,5 cm uzunluğundadır. Hilum pulmonis’ ten akciğer dokusuna giren sağ ana bronş üç lober dala ayrılır.

    Sol ana bronş (bronchus principalis sinister): Sol ana bronş; sağ ana bronşa göre daha dar, daha uzun ve daha horizontal seyirlidir. Sol ana bronş yaklaşık 5 cm uzunluğundadır. Hilum pulmonis’ ten akciğer dokusuna giren sol ana bronş iki lober dala ayrılır.

    2.Akciğer içi bronşlar : Lober ve segmental bronşlar (bronchus lobaris, bronchus segmentalis) akciğer içi bronşlar olarak adlandırılır. Sağ ana bronş 3, sol ana bronş 2 lober bronşa ayrılır. Lober bronşlar da her bir akciğer de 10′ ar adet segmental bronş (sağ akciğerde üç lober bronş 3 + 2 + 5, sol akciğerde 2 lober bronş 5 + 5 şeklinde) bölünür.

    Bronşların yapısı, trachea’ nın yapısına benzer şekildedir: Fakat bronşiol aşamasına doğru kademeli bir şekilde kıkırdak yapılar ve düz kas tabakasında değişimler görülür. Mukoza katmanı solunum epiteli şeklindedir. Submucosa’ da bronşial bezler (Gll. bronchiales) bulunur. Muskulo-cartilaginöz katmandaki kıkırdaklar başlangıçta deforme U şeklinde olduğu halde, bronş çapı küçüldükçe küçük hiyalin parçalar haline gelirler. Düz kas lifleri sirküler seyirli demetler (M. spiralis) halinde uzanır. M. spiralis’ ler otonom sinirlerle innerve edilir.

    2. Pulmones (Akciğerler)

    Akciğerler (Pulmones – Pneumon), göğüs boşluğunda büyük damarlar ve kalbin yan taraflarında yer alan, solunum havası ile kan arasındaki gaz alışverişini gerçekleştiren çift organdır. İki akciğer arasında kalp, yemek borusu, soluk borusu ve büyük damarların yer aldığı mediastinum adı verilen bir orta bölüm bulunur. Her bir akciğer, pleura adı verilen çift katmanlı bir membranın oluşturduğu bir kese dışında yer alır. Bu membranın, akciğerin dış yüzünü saran katmanına visseral pleura, göğüs kafesinin iç yüzünü döşeyen katmanına parietal pleura, iki yaprak arasında kalan, dış ortamla ve akciğer içi hava sistemi ile bağlantısı olmayan, negatif basınca sahip boşluğa da Cavum pleuralis (Pleural boşluk) denir.

    Akciğerler, süngerimsi yapıda hafif organlardır. Bir kere havalanmış bir akciğer/akciğer dokusu suda batmaz (ölü doğan çocuğun akciğeri suda batar). Akciğerler palpe edildiği zaman içindeki hava nedeniyle çıtırtı (krepitasyon) sesi çıkarır. Kapalı ve negatif basınca sahip pleural keselerden çıkarıldıklarında büzüşür, bu duruma akciğer kollapsı denir.

    Akciğerlerin büyüklüğü, göğüs kafesinin büyüklüğüne bağlıdır. Bu ilke ile değişik kişi ve cinsteki (kadın-erkek) farklılıklar açıklanabilir. Kadınlarda, erkeklere nazaran daha küçüktür. Bir kişinin sağ akciğeri, sola göre % 10 oranında daha büyüktür.

    Her bir akciğer, apexi ve basisi olan irregüler bir koni şeklindedir. Üç yüzü ayırt edilir. Thorax duvarına uyan konveks dış yüzüne facies costalis, diafragmaya oturan alt yüzüne facies diaphragmatica, birbirlerine bakan iç yüzlerine de facies mediastinalis denir. Mediastinal yüzde akciğere girip çıkan yapılar için bir kapı (hilum pulmonis) bulunur. Herbir akciğerde iki keskin kenarı görülür. Costal ve mediastinal yüzlerin birleştiği ön kenara margo anterior, diafragmatik ve kostal yüzlerin birleştiği alt kenara margo inferior denir. Sol akciğerin ön kenarında Incisura cardiaca olarak adlandırılan bir çentik bulunur.

    Her akciğer, bazı yarıklarla (fissura) loblara (lobus) ayrılmıştır. Klasik olarak sağ akciğerde 2. sol akciğerde 1 yarık mevcuttur. Oblik yarık (fissura obliqua) her iki akciğerde de bulunduğu halde, horizontal yarık (fissura horizontalis) sadece sağ akciğerde bulunur. Fissura obliqua ve fissura horizontalis, sağ akciğerde lobus superior, lobus medius, lobus inferior (üst, orta, alt loplar) olarak üç lop, sadece fissura obliqua sol akciğerde lobus superior ve lobus inferior olarak iki lop meydana getirmiştir. Sol akciğerin üst lobunun incisura cardiaca’ ya doğru uzanan dil şeklindeki bölümü Lingula pulmonis sinistri veya Lobus lingularis olarak adlandırılır.

    Her akciğer, yukarda belirtilen lober yapılar dışında 10′ ar adet bronko-pulmoner segmente bölünmüştür. Her segment, tepesi akciğer hilumuna, tabanı akciğer yüzeyine bakan piramidal biçimde olup, ayrı bronşu, damar ve sinirleri nedeniyle bağımsız bir akciğercik şeklindedir.

    Akciğer segmentleri :
    Sağ akciğer (Pulmo dexter) :
    Lobus superior
    Lobus medius
    Lobus inferior

    Sol akciğer (Pulmo sinister) :
    Lobus superior
    Lobus inferior (Sağ akciğer alt lobu ile aynıdır)

    Akciğerler, besleyici ve fonksiyonel atardamarlar olarak iki grup arterden kan alır. Akciğerlerin kendi dokusunu besleyen kan bronşial arterlerden gelir. Truncus pulmonalis A. pulmonalis yolu ile akciğere gelen kan, oksijenden fakir bir kan olup, akciğerlerde oksijenize olduktan sonra kalbin sol atriumuna aktarılır. Bu nedenle A. pulmonalis’ e, akciğerin fonksiyonel atardamarı denir. Nutritif damarıda A. bronchialis’ tir.

    Akciğerin lenfası bronkopulmoner – trakeobronşial lenf düğümlerine akar. Akciğerler otonom sinirler (sempatik ve parasempatik) tarafından innerve edilir. Sempatik uyarı broncodilatasyon (bronş genişlemesi), parasempatik uyarı bronkokonstriksiyon (bronş daralması) yapar.

    Akciğer dokusunun iltihabına Pnömoni, bronşların iltihabına Bronşit, bronşiollerin daralması ve solunum güçlüğü ile karakterize allerjik orijinli hastalığa Astım, pleuranın iltihabına Pleurit denir.

    Akciğerler Klinik Bilgi

    1. Sağ bronchus principalis soldan daha geniş dik ve kısadır. Bu yabancı cisimlerin soldan çok, daha çoğunlukla sağ bronkusa kaçmasının anatomik nedenidir.
    Sağ orta lober bronkus, lober bronkusların en dar olanı olduğu için yabancı cisim aspirasyonunda en çok tıkanan bronkusudur. Sol bronchus principalis truncus pulmonalis, arcus aorta ve aorta descendens’ e çok yakın olduğu için bu bronkus’ a cerrahi girişimler sağdan daha zordur.

    2. Bronkopulmoner segmentlerin klinik önemi büyüktür. Tümör veya abse bu segmentlerden birinde lokalize kalabilir ve akciğerde fazla zarar yapmadan segment çıkarılabilir.

    Her bronkopulmoner segment, visseral pleura ile devam eden bir bağ dokusu bölmesi ile sınırlanmıştır. Bu bağ dokusu bölmeleri komşu segmentlerden hava geçişini önler. O bakımdan bir segmental bronkus’un tıkanması durumunda o segment içindeki hava kan dolaşımına absorbe olur. Sonuçta segmental atelektazis (kollaps) ortaya çıkar.

    3. Malign tümörler ve tüberküloz gibi bazı enfeksiyonlar bağ dokusu bölmelerinden komşu segmentlere geçebilirler. Bu gibi durumlarda bir lobun tamamının (lobektomi) veya bir akciğerin tamamının (pnömektomi) çıkarılması gerekebilir.

    4. Akciğerin enefeksiyonlarında doğal bir boşaltım (drenaj) sağlamak için trakea ve bronchial ağacın dallanmasının çok iyi bilmek gereklidir. Örneğin, bronşiektazis’ li (bronş genişlemesi) bir hasta sol yanına yatırılırsa, sağ akciğer salgıları Carina üstüne akar ve irinli balgam öksürük refleksi ile atılır. Tersine Lingula pulmonis sinistri’ de bronşiektazis’ i olan bir hasta sağ yanına yatırılmalıdır. Bazal bronkuslar’ ınında iltihap olan bir hasta her sabah birkaç dakika başı üstünde amuda kalkmalıdır.

    5. Yüzüstü yatar(prone) durumunda bir hastanın trakea’ sı öne aşağı doğru eğiktir. O bakımdan hastanın yataktaki doğal sırt üstü yatar (supine) ve başı biraz yüksekte durumu akciğerlerin drenajı için uygun bir durum değildir.

    6. Tümörler bir veya birkaç segmental bronkus’un tıkanmasına yol açabilir. Tıkanmanın distalinde havanın absorpsionu ile oluşan kollaps röntgen filmiyle ortaya konulabilir. Bu tekniğe brokografi denir. Bronkus’ lara çeşitli yöntemlerle radyopak madde verilebilir. Ancak öncelikle Larinks, Farinks ve Trakea lokal anesteziklerle uyuşturulmalıdır.
    Radyopak madde dil kökünden Larinks içine akıtılabilir veya bir kateter ile verilebilir. Önceden saptanmış uygun pozisyonlar verilerek az miktarda maddenin, yer çekimi ile bronşların içine akması sağlanır. Bu işlem, bir defada ancak bir tek tarafta yapmalıdır. Çünkü madde geçici olarak solunum yetmezliğine neden olabilir.

    7. Bir brokopulmoner segment tam bir akciğer ünitesidir. Kendi siniri, arteri ve venası tarafından beslenir. Bağ dokusu bölmelerini Vv. Pulmonalis ve Aa. pulmonales ince dalları çaprazlayabilir. A. bronchialis dalları da visseral pleurayı beslemek için interlobuler bölmeler içinde seyrederler.

    8. Sağlıklı akciğer parçası hava içerir. Bu nedenle suya atılınca yüzer, parmakların arasında ezililirse krepitasyon sesi (çıtırtı) verir. İçi sıvı ile dolu hastalıklı, bir akciğer parçası suda batar. Ölü doğmuş bir bebeğin akciğeri hiç nefes alamadığı için suda batar. Canlı doğmuş bebeğin akciğeri yüzer. Bunun Adli Tıp yönünden çok büyük bir önemi vardır.

    9. Akciğerde bazen fazla fissurlar bulunabilir. Böylece sol akciğer üç loblu olabilir. Ender olarak sağ akciğer de iki loptan oluşur.

    10. Lobus venae azygos : İnsanların %1’inin sağ akciğerinde görülür. Eğer apikal bronkus yukarıya doğru Arcus v. azygos’un dış tarafı yerine iç tarafında gelişirse bu lop oluşur. Sonuçta V. azygos’ un üst lobun içindeki derin bir fissurun tabanında yerleşir. Bu fissur ve V. azygos’un alt ucu röntgen filmlerinde akciğerin apikal parçasını üst lobun kalan kısmından ayıran çizgisel bir işaret yapar. Normal göğüs röntgen filmlerinde diğer çizgisel işaretler pulmoner damarlar tarafından oluşturulur.

    11. Akciğer oskültasyonunda apex’ ler Clavikula’ nın 1/3 iç kısımını üstünden bir steteskop ile ayrıca dinlemelidir.

    12. Cupula pleura’nın delici yaralanmalarında akciğer apex’ i de zarar görebilir.

    13. Pulmoner Trombo Embolizm (P.T.E.), genel bir hastalık ve ölüm nedenidir. Emboli bir trombus, yağ parçası veya hava kabarcığı ile oluşabilir ve genellikle uzaktan gelir. Örneğin, alt ekstremite kıkırdaklarından sonra bacak venalarından. Trombus sağ kalbi geçtikten sonra akciğere pulmoner arteri kısmen veya tamamen tıkar. Sonuçta akciğerin bir bölümü hava almasına karşın pulmoner arter kanı gelemediği için fonksiyon görmez.

    Büyük bir emboli Trunkus pulmonalis’ in tamamını veya bir ana dalı tıkayabilir. Bu durumda hasta akut solunum yetmezliğinden birkaç dakika içinde ölebilir. Orta büyüklükte bir emboli bir bronkopulmoner segment arterini tıkayarak enfarktüse yol açabilir.

    Sağlam yapılı kişilerde, terminal bronşioller bölgesinde A. bronchialis dallarıyla çabuk bir kollateral dolaşım gelişir. Akciğerlerinde kronik konjestion olan hasta kişilerde olay akciğerin enfarktüsü ile sonuçlanır. İlgili pleura alanı da iyi kan alamayacağı için pleurit oluşur.

    Akciğer Tümörleri Klinik Bilgi

    1. Akciğer lenfindeki fagositlerde solunum havası ile alveollere girilmiş karbon parçacıkları bulunur. Sigara içen ve / veya kirli şehirde yaşayan yaşlı kişilerde akciğerin yüzeyi siyahımsı bir renk alır. Karbon parçacıları nedeniyle akciğer hilus’ u ve mediastinum’ daki lenf düğümleri de siyah renk alır.

    2. Bronkojenik kanserler erkeklerde çok fazla görülür ve erkeklerdeki malign (kötü huylu) gelişmelerin % 30’ undan sorumludurlar. Ana neden sigara içimi ve sefil hayattır. Lenf damarlarının anatomik yapısı nedeniyle bu tümörler pleura’ yı hilus’l ara, mediastinum’ a ve uzak organlara metastaz yapabilirler. N. phrenicus’ un tutulması ile Diafragma’ nın bir yarısı felce uğrayabilir.

    Pleura’ yı tutan tümör pleura boşluğunda sıvı birikmesine (pleura effüzyonu) neden olur. Bu sıvı kanlıdır ve kanser hücreleri içerir.

    3. N. laryngeus recurrens akciğer tepesine çok yakın komşulukta olduğu için apikal akciğer kanserlerinde ses tellerinin felcine bağlı olarak ses kısıklığı görülebilir. Kanser lefojenik metastazında hilus düğümleri ve mediastinal düğümlerine yayılır. Tüm sağ akciğer lenfi sağ tracheakebronşial düğümlere, tüm sol akciğerin lenfi sol tracheakebronşial düğümlere dökülür. Ancak sol akciğer alt lobundan bir miktar lenf sağ tracheakebronşial düğümlerine dökülür. Bu nedenle sağ tracheakebronşial lenf düğümlerindeki kanser hücreleri lenfojenik yolla sol akciğer alt lobuna metastaz yapabilirler. Her iki akciğerin lenfi venöz dolaşımına sağ ve sol bronchcomediastinal trunkus’ larla karışır. Bu nedenle akciğer lenfi kanser hücrelerinin venöz sistemi yoluyla sağ kalbe taşıyabilir. Kan pulmoner dolaşımdan sonra sol kalbe döner ve bütün vücuda atılır. Bu yolla bronchojenik kanser en fazla beyin, kemikler, akciğerler ve böbreküstü bezlerine yayılır ( hematojenik metastaz).

    4. Çoğunlukla bronchusla veya midedeki primer bir tümörün metastazı ile clavikula’ nın hemen üstünde bulunan supraclavikular lenf düğümleri şişer ve sertleşir. Bu düğümlerin sentinel lenf düğümleri (gözlemci lenf düğümleri) adı verilir.

    Bronkojenik kanserlerin hematojen yolla en çok metastaz yaptığı organ beyindir. Kanser hücreleri akciğerdeki bir sinüzoid veya vena duvarından geçerek Vv. pulmonales, sol kalp, Aorta ve Aa. cerebrales ve Aa. cerebellares yoluyla beyine ulaşırlar.

    5. Apikal bronkojenik karsinom’ lar Apertura throacis superior’ daki oluşumlara baskı yaparlar. Ganglion stellate’ ler üzerine olan baskı nedeniyle Horner Sendromu ortaya çıkabilir. Büyük damarlara da baskı olacağından üst ekstremite de ağrı, felçler ve zayıflama görülebilir. Bu tabloya Pancoast Sendromu denir.

    6. Sağ tarafta hilus bölgesindeki bir bronkojenik karsinom Vena cava superior’ a baskı yaparak kan dönüşümü engelleyebilir. Bu durumda göğüsün üst yarısı, boyun ve yüzde ödem ve kızarıklık görülür. Kollar yukarı kaldırıldığı zaman üst ekstremite venaları boşalmaz. Bu duruma Üst Vena Cava Sendromu adı verilir.

    Mediastinum :

    Göğüs boşluğunun ortasında, göğüs boşluğunu örten zarsal örtünün (pleura) pleura parietalis ve pleura pulmonalis adı verilen iki pleural yaprak arasında kalan bölüme, Latince orta bölme anlamına gelen Mediastinum adı verilir.

    Pleura’ nın klinik önemi vardır. Akciğerler ve Pleura dışındaki tüm göğüs boşluğu yapıları mediastinum içinde yer alırlar.

    Mediastinum, yukarıda Thoraks üst açıklığı (Apertura thoracis superior), aşağıda Diafragma, önde sternum ve kıkırdak kaburgalar, yanlarda mediastinal pleura ile sınırlanmıştır.

    Mediastinum bir bütün olmasına karşın, öğretimini kolaylaştırmak amacıyla alt bölümlere ayrılmıştır. Mediastinum önce, önde angulus sterni (Louis açısı), arkada T4 omurunun alt kenarından geçirilen horizontal düzlem ile üst ve alt mediastinum’ a bölünür. Daha sonra, alt mediastinum, Perikard torbasına göre ön, orta ve arka mediastinum (Mediastinum anterior, Mediastinum medium, Mediastinum posterior) olarak üç alt bölüme ayrılır. Mediastinum alt bölümlerinde yer alan organlar, klinik ve cerrahi öneme sahiptir.

    Mediastinum superior oluşumları

    Retrosternal yapılar Prevertebral yapılar İntermediat yapılar
    M. sternohyoideus Oesophagus Arcus aortae ve dallar
    M. sternothyroideus Trachea N. vagus dex. et sin.
    Thymus . Duc. thoracicus N.phrenicus dex. et sin.
    V. cava superior N. laryg.rec.sin. Nn. cardiaci
    Vv. brachiocephalicae Mm. prevertebrales

    Mediastinum inferius oluşumları

    A. Mediastinum anterior : Temel oluşum Timus’ tur. Bunun yanında gevşek bağ dokusu, yağ, lenf damarları, bazı lenf düğümleri, A. thoracica interna ve birkaç küçük dalı ile Ligg. sternopericardiales’ ler de Mediastinum anterior’ da yer alır.

    B.Mediastinum medium: Mediastinum inferior’ un orta ve en geniş bölümü olup, Perikard, Kalp, Aorta ascendens, Vena cava superior’ un terminal bölümü, Truncus pulmonalis, akciğer kökü oluşumları. N. phrenicus’ lar, Plexus cardiacus profundus ile Tracheobronşial lenf düğümlerini içerir.

    C. Mediastinum posterior : Oluşumlar iki grupta ele alınırlar.

    Longitudinal seyirli oluşumlar Transvers seyirli oluşumlar

    Oesophagus Aa.intercostales posteriores

    Aorta thoracica Vv.intercostales posteriores

    V. azygos Nn. intercostales
    V. hemiazygos, Duc. thoracicus
    Truncus sympathicus.

    Mediastinum Klinik Bilgi

    Mediastinum’un büyükçe bir bölümü mediastinaskop denilen araç ile görülebilir. Üst mediastinum, ön mediastinum ve trakeabronkial lenf düğümlerinden parça almak için mediastinoskopi yapılır. Incisura jugularis’ ten bir orta hat ensizyonu yapıldıktan sonra künt disseksiyonla Bifurcatio trachea’ ya kadar ulaşılır. Bifurcatio ve trakeabronşiyal lenf düğümleri gözlenebilir.

    Pleura Klinik Bilgi

    1. Pleura boşluğu (Cavum pleura), ince bir tabaka kaygan sıvı ile ayrılmış, potansiyel bir boşluktur. Kaygan pleura sıvı (liquor pleuralis) akciğerlerin hareketlerini kolaylaştırır.
    Ancak bu aralığın tıkanması veya cerrahi olarak çıkarılması (pleurektomi) dikkate değer bir fonksiyonel bozukluğu neden olmaz. Hatta tekrarlayıcı spontan pnömokthorax’ a engel olmak amacıyla iki pleura’ nın birbirine bakan yüzleri hafif tahriş edici pudra ile kapanır. Bu işlem iki yaprağı birbirine yapıştırır.

    2. Cupula pleura arkada Truncus symphaticus ve 1.Thorakal sinir ile komşu olduğu için bu bölgedeki akciğer hastalıklarında, elin entrinsik kaslarında paralizi ve Horner Sendromu görülebilir.

    Ganglion stellare, C – 8. ve T-1 sinirlerin baskıya uğradığını düşününüz.

    3. Nefes alıp verme sırasında, normal pleura, oskültasyonunda ses vermez. Pleura’ nın (Pleurit ve pleurezi’ li) yüzeyler engebeli durum alır ve sürtünme sesine neden olur. Bu ses steteskopla duyulur. Pleurit genellikle parietal ve visseral yapraklar arasında yapışmalara (pleura adhezyonları) yol açar.

    4. Çeşitli nedenlerle pleura boşluğunda önemli miktarda sıvı toplanabilir (Hidrothorax). İlerlemiş pleurezi olgularında serum, iltihaplı pleura’ nın damarlarından pleura boşluğuna sızarak pleural eksudat oluşturabilir. Sıvı biriktikçe boşlıuktaki negatif basınç azalacağından akciğer hilus’a doğru çekilir. Akciğer hilus’ ta tam olarak toplandıktan sonra, fazla sıvı kalp ve mediastinum’ un karşı tarafa yer değiştirmesine neden olur. Sıvıda hücre yıkıntıları ve lökositler görülür. Herhangi bir vücut boşluğundaki irin Empiyem olarak adlandırılır. Eğer bu terim bir sınıflandırma olmaksızın, tek başına kullanılırsa Thorax boşluğundaki irini (Pyothorax) belirtir.

    5. Herhangi bir iltihaplanmaya bağlı olmaksızın, konjestif kalp yetmezliğinde (özellikle sol kalp yetmezliğinde) pleura boşluğunda çok miktarda sıvı birikebilir. Hemothorax terimi pleura boşluğunda kan bulunduğunu tanımlar. Boşlukta kan, thorax yaraları ve tümör nedeniyle görülebilir.

    6. Çok ender olgularda kilüs (lenf ve yağ emulsiyonu), pleura boşluğuna ductus thoracicus’tan geçebilir.

    7. Pleura boşluğundaki sıvı bir iğne ile intercostal aralıktan girilerek boşaltılabilir. Genellikle arkadan 7.interkostal aralıktan girilir. Eğer 8. ve 9. intercostal aralıklarından derin olarak girilirse Diafragma’ nın yaralanma tehlikesi vardır. İğne Diafragma’ yı deldikten sonra solda Dalağa, sağda Karaciğere ulaşarak bu organları zedeleyebilir.

    8. Thorax duvarı delici yaralarında veya akciğer yırtıklarında pleura boşluğuna hava girmesi (Açık pnömothorax) akciğerin kısmi kollapsı ile sonuçlanır. Costa kırıkları genellikle pnömothorax yapar. Ancak en çok görülen tipi akciğer yüzeyindeki bulla’ ların (kabarcıkların) yırtılması ile oluşan spontan pnömothorax’ tır.

    Cupulae pleura, clavikulanın üstünü boyuna doğru 2-5 cm aştığı için bu bölgedeki delici yaralanmalarda açık pnömothorax oluşturur.

    Birçok pnömothorax olgusu tehlikeli değildir. Ancak yalnızca visseral pleura da geniş bir yırtık varsa inspirasyonla gelen hava ekspirasyonla atılamayacağı için thorax’ ta birikir ve basıncı pozitif olur. Pozitif basınçlı pnömothorax hızla acil girişimi gerektirir.

    9. Pleura Ganglion stellate bloku veya Pleksus brachialis bloku yaparken Anesteziyoloğun iğnesi ile de zedelenebilir.

    10. Visseral pleura ağrıya karşı duyarsızdır. Parietal pleura (özellikle costal kısmında) ağrıya karşı aşırı duyarlıdır.

    Costal ve periferik diafragmatik alanların tahrişi lokal veya akseden ağrıya neden olur. Bu ağrı thorax duvarında boyun alt kısımlarında ve omuz lar ile C-3-4-5. sinirler tarafından (N. phrenicus çıkış segmentleri), karın duvarı ise thorakoabdominal sinirler (T- 7. – T 12. ) tarafından innerve edilir. Bu nedenle Pleurözi veya Pnömoni ağrıları Apendisit ağrılarıyla karışarak yanlış tanıya yol açabilir.

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)