A. Appendicular İskelet (Scaleton Appendiculare)
Appendiküler iskelet (Gr.skeletos=iskelet, appendiculare=eklenti) başlığı altında gövde iskeletine bağlanmış üst ve alttarafların iskeletini oluşturan kemikler incelenir.
I. Ossa membri superioris (üsttaraf kemikleri)
Üsttaraflar, gövdenin en üst bölümü olan göğüs’ün iki yanına tutunmuş sağ ve sol olmak üzere çift ve simetrik birer uzantı halindedirler.vücudumuzun en hareketli, dinamik ve esnek bölümü olan üsttaraflar’ın kemikleri iki grup halinde ele alınırlar. üsttarafları göğüs iskeletine bağlayan kemikler üsttaraf kavşağı kemikleri, serbest hareketli üsttaraf kemikleri de serbest üsttaraf kemikleri başlığı altında incelenir.
Appendiküler iskeleti oluşturan 126 kemiğin 64’ü üsttaraf kemiklerine aittir. Bir taraf kavşak kemikleri 2, serbest hareketli kemikler ise 30 tanedir.
Üsttaraf Kavşağı Kemikleri : Göğüs kavşağı olarakta adlandırılan üsttaraf kavşağı scapula (kürek kemiği) ve clavicula (köprücük kemiği) olmak üzere iki kemikten (iki taraf için 4 kemik) oluşur.
Scapula : Kürek kemiği
Kürek kemiği, göğüs kafesinin arka yüzüne oturmuş, trianguler, yassı bir kemiktir. Üç köşesi (angulus), üç kenarı (margo) ve iki yüzü (facies) vardır. Hafif çukur olan önyüzü kaburgalara (2.-7. kaburgalar) yaslanır. Konveks olan arka yüzünde spina scapulae denilen belirgin bir çıkıntı bulunur. Arka yüzü üst ve alt iki çukurcuğa bölen spinanın genişlemiş ucuna acromion (omuz çıkıntısı) denir. Acromionun üzerinde köprücük kemiği ile eklem yapacak bir eklem yüzü vardır. Scapula’nın oldukça kalın olan dış köşesinde, serbest hareketli üsttaraf kemiklerinin ilki olan humerus’un eklemleşeceği sığ bir eklem yüzü (Cavitas glenoidalis) yer alır. Cavitas glenoidalis’in iç yanındaki kalın boyuna collum scapulae denir. Glenoid çukur (Cavitas glenoidalis)’un üst tarafında, üst kenarın devamı şeklinde boyun’a tutunan büyük bir çıkıntı-processus coracoideus uzarır. Bu çıkıntıya coracoklavikuler bağ ile göğüs ve kolun bazı kasları (m. pectoralis minor, m.coracobrachialis ve m.biceps brachii’nin çaput breve’si) tutunur.
Clavicula : Köprücük kemiği
Köprücük kemiği acromion ile sternum (göğüs kemiği) arasında horizontale yakın olarak yerleşmiş bir kemik olup, tüm uzunluğunca deri altında palpe edilebilir. Köprücük kemiği, vücut kemiklerinin en yüzeyel yerleşimli olanı, en kolay kırılabileni ve kemikleşmesi ilk başlayanıdır.
Clavicula’nın acromion’la eklemleşen arka ucuna extremitas acromialis, sternum ile eklemleşen ön ucuna extremitas sternalis, iki uç arasında kalan orta bölümüne de corpus claviculae denir. Korpusun 2/3 içyan bölümü öne doğru, 1/3 dışyan bölümü arkaya doğru konveksite gösterdiğinden, kemik kabaca S şeklinde kabul edilir.
Clavicula Klinik Bilgi
1-Omuz Ekleminin ankilozu durumunda iki eklemin hareket yeteneği daha da genişler.
2-Eğer kol aşağı ve arkaya doğru çevrilirse, a. subclavia clavikula ile I. costa arasında sıkışır. Bilekte nabız durur. Bu pozisyon ile üst ekstremite kanamalarını geçici bir süre durdurabiliriz.
3-Koldan gelen darbeler genellikle klavikula uzun ekseni boyunca aksederler. Disk aynı zamanda kuvvetli bir ligament görevi yaptığı için bu darbeler eklemde çıkığa sebep olmazlar. Bu eklem çıkmaktansa klavikula kırılmayı tercih eder.
4-Akromiyoklavikular eklem çıkıklarında, korakoakromial liagement bükülür ve yırtılabilir. Scapula clavikuladan biraz uzaklaşır. Ancak çıkık çok kolay yerine yerleşir.
Serbest Üsttaraf Kemikleri
Brachium (kol)), antebrachium (ön kol) ve el (manus) kemikleri bu başlık altında incelenir. Bir taraf kol iskeletinde 1, önkol iskeletinde 2, el iskeletinde ise 27 kemik bulunur. Bunları ayrı ayrı inceleyeceğiz.
Humerus : Kol kemiği
Humerus, üsttarafın en büyük kemiği olup tipik bir uzun kemik yapısındadır. Epiphysis proximalis et distalis (üst ve alt uçlar) ile bir cisme (diaphysis) ayrılarak incelenir.
Üst Uç : Üst uç caput humeri olarak adlandırılan, geniş, yuvarlak bir baş ile bu başın dış yanında yer alan iki çıkıntı (tuberculum majus et minus) içerir. Caput humeri, iskelette scapula’nın cavitas glenoidalis’i ile eklemleşir. Çıkıntılar ise omuz etrafındaki kaslara yapışma yeri teşkil eder. Tuberculum majus et minus arasındaki oluktan (sulcus intertubercularis) pazu kası (m.biceps brachii)’ nın uzun başının kirişi geçer. Baş ile tubercül’ler arasındaki dar bölüme anatomik boyun (collum anatomicum), tüberküller ile cisim (corpus) arasındaki geçiş bölümüne de cerrahi boyun (collum chirurgicum) denir. Humerus kırıklarının en sık görüldüğü yer cerrahi boyundur.
Corpus (cisim) : Üst bölümü silindirik, alt bölümü önden arkaya hafif yassı bir yapıdadır. Anatomik olarak üç yüzlü kabul edilir. Cismin ortalarına doğru dış yüzde deltoid tüberkül (Tuberositas deltoidea), arka yüzde ise içyandan dış yana yukarıdan aşağıya doğru uzanan sipiral bir oluk bulunur. Bu oluk n. radialis’in basısı ile oluştuğundan sulcus nervi radialis olarak adlandırılır.
Alt Uç: Humerus un alt ucu, önkol kemiklerinin üst uçları ile eklemleşecek yapılara sahiptir. Bu yapılar topluca condylus humeri olarak adlandırılır. Kendilin ulna’nın çentiği ile eklemleşen içyan bölümüne trochlea humeri , radius’un başındaki çukurlukla eklemleşecek bölümüne capitulum humeri denir. Alt ucun ön yüzünde lokma çıkıntılarının üzerinde iki çukurcuk (fossa coronoidea, fossa radialis) bulunur.Alt ucun arka yüzünde ise trochlea’nın üst tarafında.ulna’nın çıkıntısının girdiği fossa olecrani olarak adlandırılan büyükçe bir çukurluk yer alır.
Condylus humcri’nin üst bölümünün dış ve iç yanında görülen çıkıntılara epikondil (Epicondylus medialis et lateralis) denir. Bu çıkıntılar birçok önkol kası’na yapışma yeri teşkil eder. İç epikondilin arka yüzünde, önkol’un içyanında seyreden n.ulnaris’in geçişi esnasında oluşmuş bir oluk (sulcus nervi ulnaris) bulunur.
Humerus Klinik Bilgi
1-Humerus’ta üst epifiz kırıkları daha çok collum anatomicum veya collum chirurgicum’da görülür. Collum chirurgium kırıkları yaşlı bireylerin, kol abduksiyonda iken dirsek üzerine düşme durumlarında çok görülür. Kırık çizgisi m. pectoralis major, m. teres major ve m. latissimus dorsi yapışma yerlerinin üstünde kalır.
Humerus ile yakın ilişkide olduklarından n. radialis, n. axillaris ve n. ulnaris, kırıklarda zedelenebilir.
2-Humerus proksimal epifizi’nin travmatik ayrılması: Bu epifiz erkeklerde 20yaşın sonuna kadar cisimle birleşmediği için (kadınlarda 18 yaş), darbelerde corpuslarından ayrılabilir.
3-En çok çıkan eklemlerden birisidir. Çıkık genellikle kol abdüksiyonda iken olur. Ayrıca kol eklemin en zayıf noktası olan alt- iç tarafa doğru çıkar (subglenoid. )
Önkol Kemikleri: Dirsek ile elbileği arasındaki üst ekstremite bölümüne önkol (Antebrachium) denir. Önkol iskeleti radius ve ulna olarak adlandırılan iki kemik tarafından oluşturulur.
a. Radius : Döner kemik
Radius,önkolun dışyan tarafında yer alan, ulna’ya göre daha kısa bir kemiktir. Üst ve alt iki uç ile bir gövdeden ibarettir.
Üst uç silindir şeklinde bir başa (Caput radii) sahiptir.Caput radii, yukarıda humerus’un alt ucundaki capitulum radii iç yanda ulna ile eklem yapar.Başın altındaki kısa ince bölüme collum (Boyun) denir. Boyunun aşağısında, önde pürtüklü bir çıkıntı (tuberositas radii) bulunur. Tuberositas radii’de pazu kası sonlanır.
Gövde, yukarıdan aşağıya doğru genişleyen bir yapıda olup üç yüzlüdür. Ön ve arka yüzlerin birleşim hattında, içyanda oluşmuş keskin kenara margo intcrosseus denir.
Alt uç, üst uca göre daha kalın olup el bilek kemiklerinin üst sırası ile eklem (Facies articularis carpalis) yapar.Alt ucun dışyanından aşağıya doğru uzanan çıkıntıya proc.styloideus denir.Alt ucun içyanında ulna başı ile eklemleşecek bir çentik, arka yüzünde tuberculum dorsale olarak adlandırılan bir çıkıntı bulunur.
Radius Klinik Bilgi
1. Radius kırıklarının en fazla görüldüğü yer distal ucun 2 cm. üst kısmıdır. (Colles kırığı). Bu kırıklarda normalde 1-2 cm. aşağıda bulunması gereken radius stiloid çıkıntısı, ulna stiloid çıkıntısı ile aynı seviyeye yükselir.
b.Ulna : Dirsek kemiği
Önkol iskeletinin içyanını oluşturan ulna, radius’tan daha uzun bir kemiktir. Üst ve alt iki uç ile bir gövdeden ibarettir.
Üst uç oldukça geniş bir kitle şeklinde olup semilunar bir çentik ile iki çıkıntı içerir. Humerus’un alt ucundaki trochlea ile eklemleşen semilunar çentik incisura trochlearis olarak adlandırılır.Çentiği arka-yukarıdan sınırlıyan büyük çıkıntıya olecranon, aşağı-alttan sınırlıyan küçük çıkıntıya da proc.coronoideus denir.Proc.coronoideus’un dışyanında radius başı ile eklem yapan bir çentik, aşağısında pürtüklü bir kabartı (tuberositas ulnae) bulunur.
Gövde,radius vücudunun aksine aşağıya doğru daralan bir yapıdadır. Radius’ta olduğu gibi üç yüzü ayırt edilir ve margo interosseusa sahiptir.
Alt uç,üst uca göre oldukça ince olup proc.styloideus olarak adlandırılan küçük bir çıkıntı ile bir başçığa (Caput ulnae) sahiptir. Caput ulnae, radius’un alt ucu ile eklemleşir; bilek eklemine doğrudan katılmaz.
El Kemikleri (Ossa manus)
Toplam 27 kemikten ibaret olan el kemikleri (ossa manus) üç grupta ele alınır.
a. EI bileği kemikleri (ossa carpi) 8 adet
b. El tarak kemikleri (ossa metacarpi) 5 adet
c. EI parmak kemikleri (ossa digitorum manus.phalanges) 14 adet
El bileği kemikleri (ossa carpi) iki sıra halinde dizilmiş 8 kısa kemikten ibarettir.Bu kemikler ligamentlerle birbirlerine sıkıca bağlandıklarından hareketleri oldukça kısıtlanmıştır.
Proksimal sırada yer alan kemikler (medialden laterale doğru) :
Os scaphoideum (proksimal sıranın en büyük kemiği), os lunatum, os triquetrum, os pisiforme (en geç kemikleşen ve en küçük karpal kemik).
Distal sırada yer alan kemikler (medialden laterale doğru) :
Os trapezium, os trapezoideum, os capitatum (carpal kemiklerin en büyüğü ve ilk kemikleşeni), os hamatum herbiri doğumdan sonra belli bir zamanda kemikleşen el bileği kemiklerinin röntgenogramları yaş tayininde önem taşır.
El tarak kemikleri (ossa metacarpi), avuç içi ve el sırtının (palma et dorsum manus-metacarpus)’nin iskeletini oluşturan 5 adet minyatür uzun kemiktir.
Herbir metakarpal kemiğin üst ucuna basis, gövdesine corpus, başsı distal ucuna caput denir.El tarak kemikleri dıştan içe doğru os metacarpale I. II… V şeklinde numaralanarak belirlenir. Her bir metakarpal kemik yukarda elbilek kemiklerinin distal sırası kemikleri, aşağıda ise proksimal falanksın tabanı ile eklemleşir. En uzun el tarak kemiği 2.metakarpus, en kısası ise l. metakarpustur.
El parmak kemikleri (phalanges, falankslar) de el tarak kemiklerinde olduğu gibi birer minyatür uzun kemik karakterindedir. Herbir falanksın üst ucuna basis, gövdesine corpus, ait ucuna da caput denir. Başparmak (digitus I. pollex) hariç diğer bütün parmaklarda üçer tane falanks bulunur. Bunlar proksimal, media (orta) ve distal falanks olarak adlandırılır. Phalanx’lar metakarpofalangeal eklemlerle metakarplara, interfalangeal eklemlerle birbirlerine bağlanırlar.
Os Carpalia Klinik Bilgi
En çok kırılabilen el bileği kemiği skafoid kemiktir. Kemiğin distal-dış kısmı palmar yüze doğru bir tüberkül gösterir. İnsanların % 15’ inde kemiği besliyen bütün arterler, bu distal parçadaki küçük deliklerden girerler. Kemiğin kırılması durumunda proksimal kırık parçasının kan ile beslenmesi de kesileceğinden, bu parça avasküler nekroz’a uğrar. Hemen çekilen röntgen filmlerinde kırık görülmeyebilir. Ancak 2-3 hafta sonra çekilen filmlerde, kırık yerindeki kemik rezorbsiyonuna bağlı olarak kırığı görebiliriz.
II. Ossa membri inferioris : Alttaraf kemikleri
Alttaralar, gövdenin en alt bölümü olan peivis’in iki yanına tutunmuş sağ ve sol olmak üzere çift ve simetrik iki sütun halindedirler. Alttaraflar, yapılarındaki kalın, güçlü kemikler, eklemler ve kaslar yardımı ile vücudumuzun tüm ağırlığını taşıma,dik durma ve mekanda yer değiştirme ödevlerini üstlenmiştir.
Appendiküler iskeleti oluşturan 126 kemiğin 62’si alttaraf iskeletine aittir. Alttaraf kemikleri de üsttarafta olduğu gibi kalça kemeri kemikleri (alttaraf kavşağı kemikleri) ve serbest alttaraf kemikleri şeklinde ayrılarak incelenir.
Alttaraf Kavşağı Kemikleri: Kalça kemeri olarak da adlandırılan alttaraf kavşağında,üç kemiğin birleşmesi ile oluşmuş tek bir kemik (os coxae) bulunur. Sağ sol iki os coxae, alttarafı aksial iskeletin en alt bölümüne bağlar.
Os coxae : Kalça kemiği
Kalça kemiği, geniş,irregüler şekilde, yassı kemik karakterinde bir kemiktir. Bağımsız taslaklardan gelişen üç ayrı kemiğin (os ilii, os ischii, os pubis) 16-18 yaşlarında sinostozisi sonucu oluşmuştur. Üç kemiğin birleşim yerinde,uyluk kemiğinin başı ile eklem yapan derin bir çukurluk (acetabulum) bulunur. Acetabulum’un ön-alt tarafında görülen geniş deliğe foramen obturatum denir.
a. Os ilii : İlye kemiği :
Kalça kemiğinin en büyük ve kanat şeklindeki üst bölümü olup, üsttaraf kemiklerinden scapula’ya benzer. Corpus ve ala (kanat) olarak iki parçası vardır. Corpus, diğer os coxae bölümleriyle kaynaşır. Ala ossis ilii, yüzeyel olarak hissedilebilen çıkıntıları nedeni ile önem taşır. Üst serbest kenarına crista iliaca, bunun öndeki çıkıntısına spina iliaca anterior superior denir. Alanın dış yüzü facies glutea, iç yüzü ise fossa iliaca olarak adlandırılır.
b. Os pubis : Edep veya Çatı kemiği :
Kalça kemiğinin ön-alt bölümünü oluşturan os pubis üsttaraf kemiklerinden clavicula’ya uyar. İki kolu foramen obturatum’u çevreler. Corpusunun dış yüzündeki çıkıntıya tuberculum pubicum, iç yüzündeki eklem yüzüne facies symphysialis denir. Sağ,sol facies symphysialis’ler kartilaginöz bir eklem olan symphysis pubica aracılığı ile birleşirler.
c.Os ischii : Oturak kemiği) :
Kalça kemiğinin arka-alt bölümünü oluşturan L şeklinde bir kemiktir. Foramen obturatum’u arkadan ve alttan çevreleyen os ischii.os coxae’nin en sağlam kemiğidir. Os ischii, üsttaraf kemiklerinden scapula’nın proc.coracoideus’una uyar.Kemiğin en kalın bölümü olan corpus’un arka-alt bölümündeki çıkıntıya tuber ischiadicum denir.
Serbest Alttaraf Kemikleri : Femur (uyluk), crus (bacak) ve ossa pedis (ayak) kemikleri bu başlık altında incelenir. Bir taraf uyluk iskeletinde l, bacak iskeletinde 2, ayak iskeletinde ise 26 kemik bulunur.Bunları ayrı ayrı inceleyeceğiz.
Os femoris : Uyluk kemiği
Os femoris, uyluk iskeletini yapan vücudumuzun en uzun, en kalın ve en sağlam kemiğidir. Uzun, tubuler bir kemik yapısında olup vücut boyunun 1/4’ü kadar uzunluğa sahiptir.Bu güçlü kemik, vücudun desteklenmesi yanında diz ve kalça eklemi yolu ile mobilitesinde de rol oynar. Normal yürüme, koşma ve atlama sonucu kendisine ulaşan güçten daha fazla basınca dayanabilir.
Üst Uç : Üst ucun en belirgin oluşumu, yuvarlak şeklindeki caput ossis femoris’tir. Caput ossis femoris (Femur başı) os coxae’ deki acetebulum ile eklem yapar. Caput’un tepesindeki küçük çukurluğa fovea capitis denir. Femur başı, gövdeye uzun bir boyunla (Collum ossis femoris) bağlanır.
Collum femoris, travmalarda en fazla kırılan kemik bölümlerinden biridir.
Femur boynu ile gövdenin birleşim yeri etrafında belirgin çıkıntılar ve çizgiler vardır. Birleşim yerinin dış tarafındaki büyük çıkıntıya trochanter major, içyanındaki çıkıntıya da trochanter minor denir. Caput femoris ile trochanter major arasında fossa trochanterica bulunur. Trochanter major ve trochanter minor adındaki bu iki çıkıntı önde ve arkada intertrochanterica çizgisel çıkıntılarla birbirlerine bağlanmıştır.
Gövde: Öne doğru konveksite gösteren femur gövdesi (Corpus), arka yüzdeki pürtüklü çizgisel çıkıntı (Linea aspera) dışında düzgün ve tubuler görünüştedir. Linea aspera’nın dudaklarının alt uca ulaşan devamları facies poplitea’yı sınırlar.
Alt Uç: Os femoris’in alt ucu üst uca oranla daha geniş ve kalın olup arkada bir çukurla (Fossa intercondylaris) ikiye ayrılmış medial ve lateral kondillerden (Condylus lateralis et medialis) oluşur. Kondillerin antero-inferior yüzleri facies articularis (Eklem yüzü) niteliğinde olup tibia üst ucu ve patella ile eklem yapar. Medial condilin üstünde yer alan m. adductor magnus’un tutunduğu küçük tümsekçiğe tuberculum adductorium denir.
Os Femoris Klinik Bilgi :
1.Collum, kemiğin diafizine gövde ağırlının iletilmesinde çok büyük rol oynar. O bakımdan collum ve femur başındaki spongioz yapı kemik mimarisi (architecture) yönünden özellik gösterir. Burada ince kemik bölümlerinin durumları ağırlığının etki yönlerine göre ayrılmıştır. Yaşlı insanlarda ve özellikle kadınlarda collum’daki trajektörlerden (calcar femorale) bazıları atofiye uğradığı için collum kırıkları çok görülür. Bu olay postmanepozal osteopoozis’e bağlıdır.
2.Bir tarafta spina iliaca anterior superior ile tuber ischiadicum’un en belirli kısmını bir çizgi ile birleştirirsek buna Nelaton çizgisi denir. Normalde trochanter major bu çizgiye teğet durumdadır. Spina iliaca anterior superior’dan arkaya doğru yere paralel bir çizgi çizebiliriz. Bu çizgiden trochanter major’ün tepesine bir dik inersek karşımıza bir üçgen çıkar. Buna Bryant Üçgeni denir. Bu üçgen tabanın bir tarafta kısa olduğunu gösterir.
3.Femur’un distal ucu daima doğumdan biraz önce kemikleşir. Bu merkezin röntgen filmlerinde görülmesi, ölü olarak doğduğu iddia edilen bebeğin canlı doğmuş olduğunu gösterir.
4. Bir insanın boyu genellikle femur uzunluğunun 4 mislidir.
Patella : Dizkapağı kemiği
Patella vücudumuzdaki sesamoid kemiklerin en büyüğü olup diz ekleminin ön bölümünde, m.quadriceps femoris ‘in kirişi içinde bulunur. Yassı trianguler şekilde olup iki yüzü, bir tabanı, bir tepesi vardır.
Ossa cruris (Bacak kemikleri) :Diz’den ayak bileğine kadar olan alttaraf bölümü bacak (crus) olarak adlandırılır. Onkol’da olduğu gibi bacak iskeletinde de biri içyanda (tibia-kaval kemik), diğeri dışyanda (Fibula-Kamış kemik) olmak üzere iki kemik bulunur.
a. Tibia : Kaval kemiği
Tibia, bacağın içyanında yer alan üst ucu daha kalın,yaklaşık os femoris uzunluğunda boru kemiklerdendir. Tibia, vücut ağırlığına destek olduğu gibi, bu ağırlığı ayak bileği eklemi (Art. talocruralis) yolu ile os femoris üzerinden talus’a aktarır. Tibia, üst ve alt iki uç ile bir gövdeden ibarettir.
Üst uç oldukça kalın olup, os femoris’in alt ucu ile eklem yapan iki kondil (condylus medialis et lateralis) ‘den oluşur.Üst uçla gövdenin geçiş yerinde ön yüzde pürüzlü belirgin bir kabarıklık görülür. Lig. patellae’nin yapıştığı deri altında kolayca palpe edilebilen bu kabarıklık tuberositas tibiae olarak adlandırılır.
Gövde üç yüzlü olup, deri altında kolayca hissedilebilen ön kenarına margo anterior denir.iç yüzü oldukça düz olup canlıda ve kadavrada sadece deri ve derialtı dokusu ile örtülü olduğundan kolayca palpe edilebilinir.
Alt uç üst uca oranla daha ince olup iç yanından aşağıya doğru uzanan çıkıntısı malleolus medialis olarak adlandırılır. Alt uçtaki eklem yüzü trochlea tali ile eklem yapar.
b.Fibula : Kamış kemik, İğne kemik
Fibula bacak iskeletinin dış tarafında yer alan iki ucu kalınlaşmış uzun,ince bir kemiktir. Üst ucu ile tibia’nın dış kondiline bağlanan fibula diz eklemine katılmaz. Bu nedenle vücut ağırlığını taşımada çok az fonksiyona sahiptir. Distal ucu talus ile eklemleşir. Alt uçtaki çıkıntı malleolus lateralis olarak adlandırılır.
Ayak Kemikleri: İnsan vücudunun ağırlığını taşıma ve destekli harekelimizi sağlama ödevini üstlenmiş olan ayaklarımız bu fonksiyonları en ideal şekilde yapabilecek bir kemik iskelete sahiptir.
Toplam 26 kemikten ibaret olan ayak kemikleri (Ossa pedis) üç grupta ele alınırlar.
a. Ossa tarsi’leri (Ayak bileği kemik ) 7 adet
b. Ossa metatarsi (Ayak tarak kemikleri) 5 adet
c.Ossa digitorum pedis phalanges (Ayak parmak kemikleri) 14 adet.
Ayak kemikleri transversal ve longitudinal kemerler oluşturacak şekilde yerleşmişlerdir. Bu kemerlerin bozulması çeşitli ayak şekil anomalilerine neden olur. Medial longitudinal keme; talus, calcaneus, os naviculare, os cuneiforme I-II-III ve os metatarsale I-II-III tarafında, Lateral longitudinal kemer; calcaneus, os cuboideum ve os metatarsale IV-V tarafından oluşturulur.
Transversal kemer ise os cuboideum, os cuneiforme I-II-III ve metatarsal kemiklerin bazisleri tarafından yapılır.Ayak kemerleri, kemiklerin uygun şekli, güçlü bağlar ve kasların tonusu tarafından korunur.
Ossa tarsi (Ayak bileği kemikleri): El bileği kemiklerine benzer şekilde iki sıra halinde dizilmişlerdir. Arka sıra iki büyük kemik olan talus (eklem kemiği) ve calcaneus (topuk kemiği) den ön sıra ise os naviculare (sandalsı kemik),ossa cuneiformia (kamamsı kemikler, 3 adet) ve os cuboideum (kübik kemik)’ten oluşur. Talus,ayak iskeletinin bacağa bağlandığı art. talocruralis’e katılır. Calcaneus.ayak iskeletinin en büyük kemiği olup topuk çıkıntısını oluşturur. Ossa cuneiformia’lar ve os naviculare ön sıranın iç yanında,os cuboideum ise dış yanında yer alır.
Ossa metatarsi (ayak tarak kemikleri), 5 tane olup tibial (içyan) taraftan başlanarak I, II,…..V. metatarsal kemik şeklinde numaralanırlar. Eldeki metakarpal kemiklere benzer şekilde birer minyatür uzun kemik yapısında olup, basis, corpus ve caput olarak üç bölümü vardır. Caputları, ayak parmak kemikleri ile bazisleri ise ayak bilek kemiklerinin ön sırası ile eklem yapar. Ossa digitorum pedis, phalanges (ayak parmak kemikleri), ayak baş parmağı (hallux.digitorum pedis I)’ nda 2. II-V.ayak parmaklarında 3’er tane olmak üzere toplam 14 kemikten ibarettir. Herbir ayak parmağı kemiği minyatür bir uzun kemik yapısında olup basis,corpus ve caput olarak üç bölümü vardır. II-V. parmaklarda bulunan üçer falanks proksimal, media (orta) ve distal falanks olarak adlandırılır. Hallux’ta sadece proksimal ve distal falanks yer alır.
Pelvis : Leğen
Esas çatısı iki os coxae.os sacrum.os coccyx’in eklemleşmesi ile oluşmuş kemik, kas ve bağlardan yapılmış huni şeklindeki gövde bölümüne pelvis denir.
Pelvis boşluğuna cavum pelvis denir. Bu boşluk linea terminalis yolu ile iki bölüme ayrılır. Linea terminalis, arkada promontorium, yanlarda linea arcuata, pecten ossis pubis (bu iki oluşumun yarattığı yan kenar linea iliopectinea olarak da adlandırılır).
Önde symphysis pubica’nın üst kenarı tarafından oluşturulur. Linea terminalisin üst tarafında kalan pelvis bölümüne pelvis majör, altında kalan pelvis bölümüne de pelvis minor (gerçek pelvis) denir.
Pelvis boşluğu linea terminalis hizasında daralır. Linea terminalis’in sınırladığı açıklığa apertura pelvis superior (aditus pelvis, pelvic inlet, pelvis girişi) denir.
Pelvisin, apertura pelvis inferior (exitus peivis, pelvis çıkışı) denilen alt açıklığı önde symphysis pubica’nın alt kenarı ve ischium-pubis kolları, yanlarda tuber ischiadicum, arkada lig.sacrotuberale ile sınırlandırılmıştır.
Sağda ve solda ischium-pubis kollarının oluşturduğu kemere arcus pubis, iki ischium-pubis kolu arasında oluşan açıya angulus subpubicus denir.
Pelvis minör boşluğunda, üriner ve gastrointestinal organların alt bölümleri ile iç genital organlar bulunur. Obstetrik açıdan kadın pelvis minor’u çok önemlidir. Çocuğun normal yoldan sağlıklı doğumu için pelvis minor’un ölçüleri ile çocuğun baş ölçülerinin uyumu şarttır.
Normal anatomik duruşta apertura pelvis superior’dan geçen düzlem ile horizontal düzlem arasında 50-60 ° lik bir açı vardır. Pelvis’in bu eğimine inclinatio pelvis denir.
Pelvis’teki planum medianum’dan geçen çapların ortalarını birleştiren çizgi os sacrum’un eğriliğine uyar. Apertura pelvis superior ve inferior’un da merkezlerinden geçen bu çizgi axis pelvis olarak adlandırılır.
Kadında Pelvis Çapları: İç ve dış çaplar olarak iki grupta ele alınır.
a. İç Çaplar;
1. Conjugata (diameter) anatomica: Orta hatta sacrum’ un promontorium ile symphysis pubica’nın üst kenarı arasındaki çaptır. (normalde 11.5-12 cm ) dir.
2. Conjugata vera (diameter conjugata) : Orta hatta, sacrum’ un promontorium ile symphysis pubica’nın arka yüzünün en kabarık yeri arasındaki çaptır. Obstetrikal vera olarakda adlandırılan bu çap normalde 11 cm dir: 9 cm den küçük olursa doğum zorlaşır.
3. Conjugata diagonalis (diameter diagonalis pelvis): Orta hatta sacrum’ un promontorium ile symphysis pubica’nın alt kenarı arasındaki çaptır. Canlıda vaginal tuşe ile ölçülebilen bu iç çapın normal uzunluğu 12.5-13 cm dir.
4. Diameter (conjugata) recta : Exitus pelvis’e ait orta hat çapı olup symphysis pubica’nın alt kenarı ile os coccyx’in tepesi arasında uzanır. (normalde 9.5-11.5 cm ) dir.
5. Diameter transversa : Linea terminalis üzerinde transversal olarak birbirinden en uzak olan karşılıklı iki noktayı birleştiren çaptır. (Normalde 13.5 cm ) dir.
6. Diameter obliqua pelvis: I-II : Linea terminalis üzerinde bir tarafın art sacroiliaca’sı ile karşı tarafın eminentia iliopubica’sı arasındaki çaplar olup normalde 12.5 cm dir.
b. Dış Çaplar: Pelvimetre ile ölçülebilen 4 çap tanımlanmıştır.
l. Diameter externa: Beşinci lumbal omurun proc.spinosus’u ile symphysis pubicanın ön yüzü arasındaki dış orta hat çaptır (normalde 20 cm ) dir.
2. Distantia spinarium (interspinosa): Sağ-sol iki spina iliaca anterior superior’lar arasındaki çap olup normalde 24 cm dir.
3. Distantia cristarium (intercristalis) : iki taraf crista iliaca’larının en yüksek noktaları arasındaki çaptır (normalde 28 cm ) dir.
4. Distantia trochanterium (intertrochanterica) : Sağ sol trochanter major’lar arasındaki çaptır (normalde 32 cm )dir.
Kadın Ve Erkek Pelvısleri Arasındaki Önemli Farklılıklar:
Pelvis majör kadınlarda sığ ve yayvan olduğu halde erkeklerde derindir. Pelvis girişi kadınlarda büyük ve enine oval, erkeklerde ise kalp şeklindedir. Pelvis çıkışı kadınlarda erkeklere göre daha büyüktür. Sacrum. kadınlarda kısa.geniş ve yassı olduğu halde,erkeklerde uzun ve dardır. Angulus subpubicus, kadınlarda geniş (90° ‘den fazla) erkeklerde dardır. Acetebulum, kadınlarda daha küçüktür.
B. Aksial İskelet:
Aksial iskelet başlığı altında,gövde ve baş-boyun iskeletini oluşturan kemikler (omurga.göğüs kemikleri, kafatası) incelenir.
1. Columna Vertebralis (Omurga sütunu):
Omurga, kafatası tabanından başlayıp, boyun ve tüm gövde boyunca uzanan longitudinal bir kemik kolondur. Omurga, yekpare bir kemik sütun olmaktan ziyade yetişkinde 26 adet bağımsız kemiğin birleşmesi ile oluşan kabaca S şeklinde fleksibil bir kolondur.
Omurga’nın oluşumuna katılan herbiri bağımsız kemik vertebra (omur) olarak adlandırılır. Omurganın, geçtiği vücut bölümlerine göre içerdiği omur sayıları şöyledir:
Vertebrae cervicales (Boyun) C 7 adet
Vertebrae thoracicae (Göğüs) T 12 adet
Vertebrae lumbales (Bel) L 5 adet
Os sacrum (Sağrı) S 1 adet (Yetişkinde birleşip kaynaşmış)
Coccyx, os coccygealis (Kuyruk) 1 adet (Yetişkinde birleşip kaynaşmış)
Toplam ………………………………………. 26 adet
Yirmialtı adet omur birbirlerine, discus intervertebralis (Omur arası disk) olarak adlandırılan fibro-kartilaginöz yapılar ve bağlarla birbirlerine bağlanmışlardır.
Omur ve disklerin kalınlıkları boyundan sakruma doğru kademeli bir şekilde artar. Yetişkin bir erkekte yaklaşık 71 cm.olan omurga boyu,yetişkin kadında 61 cm. kadardır. Bu uzunluğun 1/4’ü diskler, 3/4’ü omurlar tarafından oluşturulur. Yetişkinde sakrumun üzerinde kalan 24 hareketli omur presakral omurlar (gerçek omurlar) olarak adlandırılır.
İntrauterin yaşamda, önce öne doğru konkavite gösteren bir yay şeklinde olan omurga, geç fötal dönemde ve doğumdan sonra, çocuğun başını tutması, emeklemesi, ayakta dik durması ve yürüme gibi gelişim periodlarında ilave eğrilikler kazarır.
Normal olan ve sagittal planda ortaya çıkan bu eğrilikler şöyledir:
1- Boyun bölümünde arkaya doğru konkavite (Servikal lordoz)
2- Göğüs bölümünde arkaya doğru konveksite (Thoracal kifoz)
3- Bel bölgesinde arkaya doğru konkavite (Lumbal lordoz)
4- Sakral bölgede arkaya doğru konveksite (Sakral kifoz)
Bu eğriliklerden thorakal ve sakral bölgelerdekiler (Thorakal ve sakrak kifoz) fötüste’de görüldüğünden primer eğrilik boyun ve bel bölgesindekiler (Servikal ve lumbal lordoz) doğumdan sonra ortaya çıktığı için sekonder eğrilik olarak adlandırılır. Omurganın coronal plandaki eğrilikleri (Skolyoz) ile sagittal plandaki eğriliklerin aşırılıkları patolojiktir.
Columna Vertebralis (Omurga) Klinik Bilgi
1. Herkes otuz üç vertebraya sahip olmayabilir. Sayı daha az veya daha çok olmak üzere varyasyonlar gösterebilir. Ancak insanlarda ve tüm memelilerde 7 servikal vertebra sayısı değişmez. İnsanların %5’inde thoracal lumbal veya sakral vertebra sayısı değişebilir.
Bazı insanlarda 5. lumbal vertebra sakrumun bir parçası olarak kaynaşabilir. Bu duruma (L5. vertebra sakralizasyonu) denir.
Bazende 1. sakral vertebra sakrumundan ayrı olabilir. Buna da (S vertebra lumbalizasyonu) adı verilir. Lumbalizasyon ile sırt ağrı semptomları arasındaki ilişki tam aydınlık değildir.
2. İnsanların %10’u spinae bifida occult adı verilen vertabra defektiyle doğarlar. Defekt genellikle L5 ve/veya S1 vertebraların laminalarının açık kaması şeklindedir. İlerleyen yaşla birlikte çoğu kendi kendine kapanır.
3. Yaşlılarda nucleus pulposus’lar dejenerasyon ve su kaybı ile elstikliklerini kaybederler ve incelirler. Bireyin boyu biraz kısalır.
Nucleus pulposus’lar ile ilgili önemli bir klinik durumda disk fıtığıdır. Halk arasında buna yanlış olarak disk kayması adı verilir. Fıtıklaşma daha çok, annulus fibrosus’un daha zayıf ve lig. longitudinalis posterior desteğinin daha az olması nedeniyle arkaya, kanalın içine doğru olur. Fıtık komşu spinal sinir köklerine baskı yaparak bacakta siyatik veya bel ağrılarına neden olabilir. Bazen de vertebra cisimlerinin içine doğru fıtıklaşmalar görülebilir.
Akut alt bel ağrısı (Lumbago):Llumbal intervertabral disklerin posterollateral fıtıklaşması sonucu oluşur. Ortak semptom belin orta veya alt kısımlarında ağrıdır. Bu ağrıya bağlı olarak gelişen kas spazmı nedeniyle bel bölgesi sert ve hareketler ağrılıdır. Olgu yavaş yavaş siyatik ağrısına dönüşebilir.
Siyatik: genellikle diskin posterolateral fıtıklaşması ve yırtılması sonucu oluşur. Kalça ve uyluğun arkasında ağrı ile karakterizedir.
Semptom veren disk fıtıkları lumbal bölgede olduğu kadar servikal bölgede de görülebilir. Bu bölgedeki aşırı fleksiyonlarda disk kanalın içine doğru fıtıklaşabilir. Bu tip fıtıklar daha çok C6-C7 kökleri baskı altına alarak boyun omuz ve kolda ağrıya neden olurlar.
4. Vertebral kolon kırıklarının hepsi m. spinalis veya spinal sinirleri de tahrip edebilmesi yönünden çok ciddidir.
Servikal bölgede hareket fazla ve vertebralar daha zayıf olduğu için bu bölge kırıkları özellikle hassastır.
Otomobil kazalarında, çarpışma anında baş aniden hiperekstensiona uğrayınca, lig. longitudinalis anterius ve C2/C3 disk yırtılabilir. Ayrıca atlas en dayanıksız yeri biri veya ikisinden birden kırılabilir.
Asılarak idam cezası uygulanan veya kendini asarak intihar eden insanlarda dens kırılır, transvers ligamenti yırtar ve bulbus’un alt kısmını parçalar. Bu durum ani ölüme neden olur. Bu kırık N. phrenicus (C3-C4-C5) çıkış seviyesinin üstünde m. spinalisi keserse, kuadripleji ile birlikte solunum kasları da felce uğrayacağı için hasta genellikle beş dakika içinde ölür.
Bazı insanlarda anormal gelişim veya patolojik nedenlerle (örneğin, osteoporozis) kurvaturlar bozuk olarak gelişebilir.
Kifoz (kyphosis-kamburluk): Torakal bölgede oluşmuş, anormal bir arkaya doğru konveksite ile karakterizedir.
Soalyoz (scaliosis-lateral kurvatur): Kolonun herhangi bir nedenle yana doğru kurvatur göstermesine bu isim verilir.
Lordoz (lordosis –arkaya eğilme): Kolonun çoğunlukla lumbal bölümünün arkaya doğru aşırı eğilmesidir. Gebe kadınlarda, gebeliğin son döneminde, yerçekimi eksenini normal durumda tutabilmek için fizyolojik lordoz gelişir.
5. Vertabra arkusunda alt ve üst eklem çıkıntıları arasında bir defekt bulunmasına spondylolizis denir. Eğer defekt iki taraflı ise, lamina vertebra, alt eklem çıkıntısı ve spina ile asıl vertebradan ayrılmış durumdadır.
6. Lumbal vertabranın böyle iki ayrı parçadan oluşması durumuna spnodylolistezis denir. Spondylolistezis’de önde kalan vertebra cismi öne doğru kayar ve pelvis üst aperturu’nu daraltır, hatta doğuma engel olabilir.
7. Jinekologlar gebelerde parmaklarını lumbal vertabra spina’ları üstünde, yukarıdan aşağıya doğru gezdirerek spondylolistezis’i muayene ederler. Eğer 5. lumbal spinal çıkıntısı çok belirli ise, vertabranın corpusunun ve üstündeki omurga kısmının öne doğru kaymış olduğu düşünülür. En iyi tanı radyolojik olarak konulur.
Tipik Bir Vertebranın Anatomik Yapısı :
Genel kemik bilgisi bölümünde.”düzensiz şekilli kemikler” grubuna sokulan omurlar, birinci ikinci cervikal vertebra ile sakrum ve os coccygealis dışında ortak bir anatomik yapıya sahiptir. Tipik bir omur bir cisim (corpus vertebrae), bu cisme bağlanan bir kemer (arcus vertebrae) ile bazı çıkıntılar (processus) içerir.
Corpus vertebrae (omur cismi)
Corpus vertebrae, kısa-silindir şeklinde olup omurun ön bölümünü oluşturur. Vücut ağırlığını destekleyen omur cisimleri.ikinci boyun omurundan sakrum’a doğru kademeli bir şekilde büyür. Presakral tipik omurlardan üçüncü servikal omur en küçük, beşinci lumbal omur en büyük cisme sahiptir.
Corpus vertebrae’lerin üst ve alt uçları orta bölüme nazaran daha geniştir.Pürtüklü ve geniş olan bu uçlar omurlar arasındaki fibro-kartilaginöz yapılar (discus intervertebralis) ile eklemleşir corpus vertebrae’nin ön ve arka yüzünde damarların geçtiği küçük delikler görülür.
Arcus vertebrae (omur kemeri)
Arcus vertebrae, omurun arka bölümünü meydana getiren kavisli bir yapı olup corpusa sağ-sol iki pedikül (Pediculus arcus vertebrae) ile bağlanır. Arcus vertebrae’nin özde levha şeklindeki arka kısmını sağ-sol laminalar (lamina arcus vertebrae) oluşturur.
Vertebrae corpusu ile omur kemeri arasında foramen vertebrale (omur deliği) olarak adlandırılan bir açıklık oluşur. Omurgada,üst üste oturan omurlardaki foramen vertebrale’ler birleşerek canalis vertebralis (vertebra kanalı) nı meydana getirirler. Vertebra kanalı içinde omurilik yer alır.
Pediküllerde bulunan çentikler (incisura vertebralis superior et inferior) omurgada intervertebral delikler şeklinde organize olurlar. Bu deliklerden spinal sinirler ve ilgili damarlar geçer.
Processus vertebrales (omur çıkıntıları)
Tipik bir omurda, omur kemerinden çıkan 7 adet çıkıntı bulunur.Bunlardan kas ve tendoların yapıştığı 3 tanesi ( l proc.spinosus, 2 proc.transversus) bir manivela gibi rol oynadığı halde 4 tanesi (Sağ-sol proc.articularis superior et inferior) omurların eklemleşmesinde rol oynarlar.
Omurganın değişik bölümlerindeki omur sayıları ve özelliklerinde farklılıklar vardır. Bu nedenle.boyun, göğüs ve bel omurları ile sakrum ve coccyx si ayrı ayrı ele alacağız.
Boyun omurları; hareketli omurların (vertebrae presacrales) en küçükleri olan boyun omurları 7 tanedir. Boyun iskeletini oluşturan vertebrae cervicales’lerin I. II. ve VII.’si atipik, diğerleri tipik özelliklere sahiptir.
Tipik bir boyun omuru, üst ve alt yüzleri kuadranguler görünümde küçük bir corpus ile uzun-ince bir arcus’a ve delikli transvers çıkıntılara sahiptir.
İçinden A.vertebralis’in geçtiği bu deliklere foramen processus transversi (for. transversarium) denir. Processus spinosus’iarı çatallıdır.
Atipik omurlardan C I atlas. C II axis veya epistropheus C VII de vertebra prominens olarak adlandırılır. Atlas, atlanto-occipital eklemlerle kafatasına bağlanır. C VII’ nin uzun proc.spinosus’u, deri üzerinden görülebilir ve palpe edilebilinir. Atlas’in cismi ve spinal çıkıntısı yoktur; axis de ise corpusun’da dens axis olalak adlandırılan bir çıkıntı taşır.
Göğüs omurları; kaburgalarla eklem yapan 12 omurdan ibarettir. Boyun omurlarına oranla daha büyük olup, boyutları birinciden onikinciye doğru artarak ilerler. İlk dördü boyun, son dördü bel omurlarına benzer ortada kalan dört tanesi ise tipik göğüs omuru olarak kabul edilir.
Tipik bir göğüs omurunun corpusu, boyun omurlarının corpuslarından büyüktür ve distal yüzleri kalp şeklindedir. Corpuslarının yan yüzlerinin arka bölümlerinde costal fasetler (fovea costalis superior et inferior) vardır. Vertebral delikleri küçük ve yuvarlağa yakındır. Proc.spinosusları uzun olup, oblik şekilde aşağıya doğru yönelmiştir. Herbir tipik göğüs omuru 10 adet eklem yüzüne sahiptir.
Bel omurları; presakral omurların en sağlam ve en büyükleri olup 5 tanedir. Omur cisimleri.üzerlerine düşen ağırlığın artmasına bağlı olarak çok kalındır ve distal yüzleri böbrek şeklindedir. Omur delikleri geniş ve triangulerdir. Proc.spinosus’ları kısa,yassı ve kuadranguler şekildedir. Proc.mamilaris’leri (üst eklem çıkıntısının) arkasında ve proc. accessorius’ları (proc. transversus’un tabanının arkasında) olarak adlandırılan ilave çıkıntılara sahiptir.
Os sacrum (kuyruk sokumu kemiği) ; os sacrum, 5 adet sakral omur ve bunlar arasındaki disklerin kemikleşip birleşmesiyle oluşmuş büyük, triangaler – kama şeklinde bir kemik olup, iskelette iki os coxae arasına sokularak pelvis boşluğunun postero-superior duvarını yapar. Böylece omurgayı desteklemekle kalmaz, pelvis’in stabilitesini de sağlar; ayrıca vücut ağırlığını pelvise aktarır.
Konkav ön yüzüne facies pelvica. konveks arka yüzüne facies dorsalis.os coxae’lerle eklem yapan üst yan yüzlerine facies auricularis denir. Tabanı (basis) beşinci bel omuru, tepesi (apex) coccyx ile eklem yapar. Pelvik yüzünde görülen transvers çizgisel çıkıntılara lineae transversae, deliklere ise foramina sacralia pelvina (anteriora) denir. Bu deliklerden dört çift sakral spinal sinirin ön dalları geçer. Bu yüzün üst orta bölümünde görülen ve S I ‘in corpus’u tarafından oluşturulmuş çıkıntıya promontorium (sakral promontorium) denir.
Arka yüzde beş ibik çıkıntı ile dört çift delik görülür. Çıkıntılardan orta hatta olanı (crista sacralis mediana) proc.spinosus’lar, diğerleri (crista sacralis intermedia et lateralis) sırası ile proc.articularisler ve proc. transversus’lar tarafından oluşturulur. Os sacrum’un içinde, canalis vertebralis’in bir bölümü olan canalis sacralis bulunur.
Os coccygis. (coccyx, kuyruk kemiği) ; 3-5 rudimenter coccygeal omurun birleşmesiyle oluşmuş küçük, trianguler bir kemiktir. Omurganın desteklenmesinde bir katkısı yoktur.
II. Ossae thoracis (Göğüs kemikleri)
Göğüs kemikleri başlığı altında göğüs kafesinin (thorax’ın) oluşumuna katılan cotae (kaburgalar), srenum (göğüs kemiği) ile göğüs omurları incelenir.
Costae (kaburgalar)
Kaburgalar.göğüs boşluğu içinde yer almış kalp, akciğerler ve birçok büyük damarın en ideal şekilde çalışması ve korunması için oluşan göğüs kafesi nin (cavum thoracis) büyük bölümünü meydana getiren uzun, ince, çok az burulmuş, eğri kemiklerdir. Arkada, omurganın göğüs bölümünü oluşturan omurlara bağlanan kaburgalar sağ-sol olarak 12 çifttir.
Kaburgalar.sternum (göğüs kemiği) ‘a bağlanma özelliklerine göre iki gruba ayrılırlar:
Kıkırdak bölümleri ile doğrudan sternum’a tutunan ilk 7 çift kaburga gerçek kaburga (costae verae) olarak adlandırılır. Arka uçları ile omurlara ön uçlar ile sternum’a tutunan bu kaburgalara vertebrosternal kaburgalar da denir.
Son 5 çift kaburga yalancı kaburga (costae spuriae) olarak adlandırılır. Bunların indirekt olarak sternum’a ulaşan üç çiftine vertebrocostal (veya vertebrokondral) kaburga, sternum’a hiç ulaşamayan son iki çiftine de yüzen kaburga (costae fluctuantes) denir.
Canlıda ve kadavrada bir kaburganın iki bölümü vardır. Kaburganın göğüs omurlarına bağlanan arka bölümü kemik (os costale) ön bölümü ise kıkırdak (cartilago costalis) yapısındadır. 3.-9. kaburgaların kemik bölümleri genel özellikleriyle birbirlerine benzerler. Bu 8 çift kaburga için tipik kosta terimi kullanılır. I., II., X., XI. ve XII. kaburgalar da farklı özellikleri nedeniyle atipik kosta olarak bilinir.
Bir tipik kaburganın özellikleri
Tipik bir kaburganın kemik bölümünün arka ucuna extremitas dorsalis.orta bölümüne gövde (corpus costae), ön ucuna da extremitas ventralis denir. Extremitas dorsalis’te omur cismi ve transvers çıkıntısı ile eklemleşecek caput ve tuberculum costae ile collum bulunur. Bir açılanmaya sahip olan corpus costae’nin alt kenarına yakın olarak uzanan oluğa sulcus costae denir. Canlıda ve kadavrada bu olukta A. V. N. intercostalisler bulunur.
Ön uç, kıkırdak bölümle eklemleşir.
Atipik costalar’dan birinci costa geniş ve kısa (tüm kaburgaların en kısası)’dır. Üst yüzünde a. v. subclaviae ile tub.musculi scaleni anterioris için bir sulcus bulunur. İkinci costa birinciden daha uzundur ve üst yüzünde tuberositas musculi serrati anterioris yer alır. Costa X., XI. ve XII.’nin başlarında tek eklem yüzü vardır, tüberkül ve boyuna sahip değillerdir.
Costa Klinik Bilgi
1. Thorax duvarının yapısındaki elestikliğe karşın costalar doğrudan veya ezilme darbeleriyle kırılabilirler. En çok kırılan costalardır. 1. ve 2. costa klavikula tarfından korunduğu, 3. ve 4. costalar ise en hareketli costalar olduğu için kolay kırılmazlar.
Ezilme kırıklarında orta costaların en zayıf oldukları yerden (angulus costae’nin hemen önünden) kırılırlar.
Doğrudan darbe kırıklarında, darbe noktasına göre herhangi bir yerden kırılabilirler. Bu durumda kırık uçlarının içe bükülerek iç organları zedeleme olasılığı vardır. Costa kırığı olan hastalar derin nefes aldıklarında, kırık bölgesinde artan ağrıdan yakınırlar.
Bazen kırık radiograflarda görülmeyebilir. Thoraxın ön veya yan duvarında, çok sayıda kaburganın birkaç yerlerinden kırılmasıyla oluşan multipil kırıklarda, büyükçe bir thorax segmenti, solunumla serbestçe hareket eder duruma geçebilir. Bu serbest thorax segmenti solunum hareketlerine ters biçimde hareket eder. İnspirasyonda içe, ekspirasyonda dışa doğru hareketlidir. Bu duruma “yelken göğüs” denir. segmentin paradoks hareketleri solunumu bozar ve oksijenasyonu azaltır. Eğer segment çok genişse olgu ölümle sonuçlanabilir.
2. Pleura boşluğunda birikmiş abselerin (empiyem) boşaltılması için bir costanın kısmen çıkarılması gerekebilir. Bunun için kostal parçası periost kılıfından diseke edilerek çıkarılır ve periost yatağından insizyonla boşluğa girilir.
Thorax duvarındaki herhangi bir kesme işlemine thorakotomi denir. Bazen otojen kemik graftı için bir Costa parçası kullanılabilir (örnağin; bir mandibula tümörü çıkarıldıktan sonra mandilbulanın tamiri için ).
3. Costae cervicalis 7. servikal vertebra ile eklemleşmiş ek bir costa olarak insanların %0. 5’nde bulunur. Genellikle caput, collum ve tüberkülleri, bir miktar da corpus’ları vardır. Uçları serbest 1. costa ile birleşmiş veya strenum’la birleşmiş olarak bulunur.
4. Costae lumbales, servikal costalardan daha sık oranda görülürler. Caput, collum, tuberculum ve çoğunlukla 5 cm’den kısa bir corpus’ları vardır. Bunların röntgen filmlerinde, vertebral düzeylerin ayırt edilmesinde yanlışlığa neden oldukları için klinik önemleri vardır. Deneyimsiz bir gözlemci bunları lumbal vertebra transvers çıkıntılarının kırıkları ile karıştırılabilir.
5. Onikinci costae yokluğu, ender görülür. Buna karşın insanlarda 12. veya 14. çift costa bulunması normal kabul edilir.
6. Çatallı Costa (costae bifida): Çatallanma sternal uçta olur. Bu durumda sternumla üst 8 costa birleşmiş gibi görünür. Olgu çoğunlukla tek tarflıdır. Ancak bazen 8. costa, costae bifide olmaksızın da sternum’la birleşebilir.
7. Gençlerde costal kıkrdakların elastik olması, darbelerde costalar ve sternum’u kırılmaktan daha kolay koruyabilir. Yaşlılarda kıkırdaklar yüzeyel kalsifikasyon’a uğrar. Bu kalsifikasyon sonucu röntgen filmlerinde görünür duruma dönüşebilirler.
8. Costal kıkırdak ayrılması: Costa ucu ile costal kıkırdağının birbirinden ayrılması durumudur. Bazen alt costalardan birisinin (genellikle 10. costa’nın) kıkırdağı, bir üstündeki kıkırdağın alt kenarından ayrılabilir. Costa kayması denilen bu durum alt costa’nın kıkırdağının üstüne biner. Costa kayması genç kadınlarda çok görülür.
Sternum (Göğüs kemiği)
Sternum; göğüs ön duvarının orta bölümünü oluşturan, hançer şeklinde, uzun bir spongiöz kemiktir. Sternum, önde orta hatta sadece deri, derialtı dokusu ve periost ile örtülmüştür.
Yetişkinlerde 15-17 cm.uzunluktadır. Kemik iliği incelemelerinde (sternal ponksiyon) kullanılan Sternum klinik öneme sahiptir.
Sternum’un manubrium, corpus ve proc.xiphoideus olmak üzere üç bölümü vardır.
Manubrium sternum’un diğer bölümlerine oranla daha geniş ve daha kalın olan üst bölümüdür. Clavicula’nın ön ucu manubrium ile eklemleşir.
Corpus sterni, sternum’un en uzun bölümü olup, manubrium’dan daha ince ve daha dardır. Manubrium ile corpus arasındaki birleşmeye manubriosternal eklem denir. Bu eklemleşmedeki hafif açılanma, angulus sterni (Louis açısı) olarak adlandırılır. İkinci kıkırdak kaburgalar bu düzeyde sternum’a bağlanır. Bu özellik kaburga sayımında önem taşır.
Proc.xiphoideus.sternum’un en küçük en ince en variasyonlu bölümüdür. Corpusa xiphosternal eklemle bağlanır.
Sternum Klinik Bilgi
1. Sternum’un kırılması ender görülür. Çoğunlukla otomobil kazalarında göğsün direksiona çarpmasıyla kırılır. Enfazla sternal açı yakınında parçalı kırık şeklinde oluşur. Birçok olguda sternum’un zararlı ve ligamentleri kırık parçalarının dağılmasını önler. Bununla birlikte bazı olgularda sternum corpusu manibriumdan ayrılarak arkaya çekilir. bu durumda kalbin zedelenmesine veya aorta’nın yırtılmasına, dolayısı ile ölüme neden olabilir.
2. Kırık yaşları dolaylarında, erkeklerde processus xyphoideus kemikleşir. Bu kişiler “midelerinin üstünde, daha önce fark etmedikleri sert bir kitle oluştuğundan” şikayetle kanser korkusu ile doktora başvurabilirler.
3. Sternum hematolojist’ler için çok önemlidir. Çünkü bu kemikten kolayca kırmızı kemik iliği alınabilir. Kalınca bir iğne ile yapılan bu işleme “sternal ponksion” denir.
4. Bazı bireylerde sternum kısmen aşağı ve arkaya doğru girinti gösterir. Bu durumda kalb arkaya doğru baskı altındadır ve frontal göğüs filmlerinde geniş görünür. Genellikle doğuştan olan bu duruma pectus excavatum (kunduracı göğüs) adı verilir. Diğer bazı bireylerde bunun tam tersi olarak sternum kayık burnu gibi öne doğru çıkıntı yapabilir. Bu tip göğüslere pectus carinatum (güvercin göğüs) denir.
5. Birçok durumlarda costaları saymak gerekebilir. Bunun için önce sternum açısı bulunur. Açıya palpe eden parmak yana uazatılırsa bu 2. costayı gösterir. Bu noktadan başlayarak costalar aşağıya doğru sayılır. Ender durumlarda sternum açısı 3. costa düzeyinde bulunabilir. Manibrium’un normalden uzun ve incisura jugularis ile sternum açısı arasındaki uzaklığın 6-7 cm olduğu hallerde bu durmdan şüphe edilebilir.
6. Açık kalp ameliyatlarında, sternum orta hattan kesilerek orta mediastinuma rahatça ulaşılabilir.
III. Cranium (Kafatası)
İnsan vücudunun, en üst pozisyondaki beyin ve duyu organlarını taşıyan bölümü caput (baş) olarak adlandırılır. İşitme kemikçikleri ve dil kemiği hariç toplam 22 kemikten oluşan baş iskeletine Cranium (Kafatası) denir.
Tüm omurgalılarda kafatasının neurocranium ve splanchnocranium olmak üzere iki bölümü vardır. Neurocranium, beyinin yerleştiği cavum cranii’yi çevreleyen (kabaca saçlı deri altında kalan kısım) kafatası bölümüdür. Baş’ta saçlı deri dışında kalan bölüm yüz (facies) olarak adlandırılır.
Splanchnocranium yüz iskeletini oluşturan kafatası bölümüdür. İnsanlarda neurocranium, splanchnocranium’un 4 katı büyüklüktedir. Maymunlarda bu oran 1:1. at’ta l:5’dir. Neurocranium ⁄ splanchnocranium oranının büyüklüğü beyinin gelişmişlik düzeyi ile doğru orantılıdır.
Neurocranium dört tanesi tek (os occipitale, os sphenoidale, os frontale, os ethmoidale) iki tanesi çift (os temporale, os parietale), splanchnocranium ise altı tanesi çift (os maxilla, concha nasalis infetior, os palatinum, os zygomaticum, os nasale, os lacrimale) iki tanesi tek (os mandibula ve os vomer) kemikten oluşur. Neurocranium kemiklerinin çoğunluğunun tek, splanchnocranium kemiklerinin çoğunluğunun çift olduğuna dikkat ediniz.
Ossa cranii (Kafatası kemikleri)
l. Neurocranium kemikleri : 8 kemikten ibarettir.
a. Os frontale (alın kemiği)
Kafatasının ön üst bölümünde yer almış, orbita’nın (göz yuvaları) üst bölümü ile alnın şekillenmesini sağlayan, sığ bir şapkayı andıran bir kemiktir.
Skuamoz, orbital ve nazal olmak üzere üç bölümü (Squama frontalis, pars orbitalis ve pars nasalis) vardır. Squama frontalis, frontal kemiğin dikey konumda duran dış yüzü konveks, en büyük bölümüdür. Squama frontalis’in dış yüzünde orta hattın iki yanında görülen kabartılara tuber frontale denir.
Tuber frontale’lerin aşağısında açıklığı aşağıya bakan, kavisli kaş çıkıntıları (arcus superciliaris) bulunur. İki arcus superciliaris arasında kalan düz alana glabella denir.
Os frontale’nin squama frontalis’i içinde paranazal bir sinüs olan sinüs frontalis yer alır. Squama frontalis’i pars orbitalis’ten margo supraorbitalis ayırır. Sağ ve sol orbitaların tavanlarını oluşturan iki kemik lamı şeklindeki pars orbitalis’ler arasında incisura ethmoidalis bulunur.
Margo supraorbitalis’in devamı şeklinde uzanan proc. zygomaticus. os zygomaticum ile birleşir.
Doğumda frontal kemik iki parça halindedir. İki parça sutura frontalis (veya sutura metopica) ile birbirine bağlanır.
b. Os parietale (çeper kemik- duvar kemiği )
Neurocranium’un yan duvarları ve tavanının büyük bir bölümünü oluşturan çift kemiktir. Tipik membranöz orijinli bir kemik olan os parietale koruma fonksiyonuna sahiptir.
Dış yüzündeki kabarıklığa tuber parietale denir. Kemiğin arka üst bölümündeki delikten parietal emissar venalar geçer. Parietal kemik önde frontal kemikle sutura coronalis, arkada oksipital kemikle sutura lambdoidea aracılığı ile birleşir.
c. Os occipitale (ardkafa kemiği)
Kafatasının arka bölümünü oluşturan tek kemiktir. Tabanında kafatası boşluğu ile omurga kanalını birbirine bağlayan for. magnum adı verilen oval büyük bir delik bulunur.
Os occipitale, pars basilaris, 2 pars lateralis ve squama occipitalis olmak üzere 4 bölüme ayrılarak incelenir. For. magnum’un önünde kalan pars basilaris, os sphenoidale’nin cismi – corpus- ile birleşir. Bu bölümün üst yüzü (cerebral yüz) oluk şeklinde olup clivus olarak adlandırılır.
Alt yüzünde bulunan tuberculum pharyngeum’a raphe pharyngis ile lig. longitudinale anterius tutunur. For. magnum’un yanlarında yer alan pars lateralis’lerin alt yüzlerinde atlas’la eklemleşen condylus occipitalis’ter kondillerin önünde canalis hypoglossi arkasında canalis condylaris bulunur.
Squama occipitalis. Oksipital kemiğin en büyük bölümü olup os parietale ve os temporale ile eklemleşir. Squama occipitalis’in dış yüzünün ortasındaki belirgin çıkıntıya protuberantia occipitalis externa denir.
İç yüzünün ortasındaki kabarıklığa da eminentia cruciformis denir. Protuberantia occipitalis externa’nın her iki yanında uzanan kavisli çizgisel çıkıntılar linea nuchae suprema superior et inferior olarak adlandırılır.
d. Os temporale (şakak kemiği)
Neurocranium’un tabanı ve yan duvarlarının oluşumuna katılan çift kemiklerdendir. Os temporale kitlesi içinde işitme ve denge organını taşıması yanında bazı damar ve sinirlerin geçişine imkan sağlaması nedeniyle ayrı bir öneme sahiptir.
Os temporale; pars squamosa, pars tympanica, pars mastoidea ve pars petrosa olmak üzere dört bölüme ayrılarak incelenir.
1-Pars squamosa; temporal kemiğin en büyük bölümü olup ince bir yaprak şeklindedir. Dış yüzünün alt bölümünden çıkarak öne doğru uzanan çıkıntıya proc. zygomaticus denir. Proc. zygomaticus yanak kemiğinin proc. temporalisi ile birleşerek arcus zygomaticus’u oluşturur. Processus zygomaticus’un arka alt bölümünde altçene kemiğinin condili ile eklem yapacak olan fossa mandibularis bulunur.
2-Pars tympanica; temporal kemiğin en küçük bölümü olup porus acusticus externus (dış işitme deliği)’u çevreler, proc. styloideus etrafında bir kılıf oluşturur.
3-Pars mastoidea; temporal kemiğin arka bölümünü oluşturur. İçinde, cavitas tympani ile bağlantılı cellulae mastoideae bulunur. Pars mastoidenın aşağıya doğru uzanan konik çıkıntısına proc. mastoideus denir.
4-Pars petrosa; kafatası tabanında, oksipital ve sphenoid kemikleri arasına sokulan kama şeklinde bir bölümdür. Oldukça sert kompakt kemik yapısında olan pars petrosa içinde işitme ve denge ile ilgili yapılar bulunur.
Pars petrosa’nın bir tepesi üç yüzü vardır. Alt yüzünden aşağıya-öne doğru uzanan ince çıkıntıya proc. styloideus denir. Proc. styloideus’un arkasında, canalis facialis’in dış deliği olan for.stylomastoideum bulunur. Arka yüzün ortasında porus acusticus internus (iç işitme deliği) yer alır.
Pars petrosa içindeki orta kulağa ait boşluk cavitas tympani olarak adlandırılır. İşitme kemikçikleri (malleus. incus. stapes) bulunur. Pars petrosa içinde ayrıca, n. facialis’in geçtiği canalis facialis a. carotis interna’nın geçtiği canalis caroticus yer alır.
e- Os sphenoidale (kamamsı kemik)
Kafatasını oluşturan kemiklerin birçoğu ile eklem yapan sphenoid kemik, basis cranii (kafatası tabanı)’nin ortasında bulunur.
İzole olarak incelendiğinde kanatlarını açmış bir yarasaya benzer; basis cranii’de ise bağlantı kurduğu kemikler arasında bir kama gibi durur.
Os sphenoidale’nin 4 bölümü vardır:
1-Corpus ossis sphenoidalis (Sphenoid kemik cismi)
2-Alae majores (Büyük kanatlar)
3-Alae minores (Küçük kanatlar)
4-Proc. pterygoidei (Kanatsı çıkıntılar)
Kemiğin ortasındaki içi boş. kübik bir kutuya benzeyen bölüme corpus denir. Corpus içindeki boşluk sinüs sphenoidalis olarak adlandırılır.
Sinus sphenoidalis, paranazal sinüslerden biridir. Corpus’un üst yüzündeki tüm üst yüz oluşumları (tuberculum sellae, dorsum sellae, fossa hypophysialis vb.) bir Türk eyerini andırdığı için sella turcica olarak adlandırılır.
Küçük kanatlar, corpusun ön-üst bölümünden iki kökle başlayıp, öne ve yanlara doğru uzanan trianguler oluşumlardır. Herbir kanadın iki kökü arasında canalis opticus oluşur.
Corpusun yan yüzlerinden çıkarak dışyana ve kavis yaparak yukarıya doğru uzanan geniş sağlam çıkıntılara alae majores (büyük kanatlar) denir. Büyük kanatlar, fossa cranii media’nın büyük bir bölümünü oluşturur.
Büyük kanatlar üzerinde damar ve sinirlerin geçişine olanak sağlayan önemli delikler for. ovale, for. spinosum, for. rotundum) bulunur. Büyük ve küçük kanatlar arasında fissura orbitalis superior, büyük kanadın ön kenarı ile maxilia’nın orbital yüzü arasında da fissura orbitalis inferior oluşur.
Kanatsı çıkıntılar (proc. pterygoidei), corpus ile büyük kanalların birleşme yerinden başlayıp aşağıya doğru uzarırlar. Herbiri lamina mediatis et lateralis’ten oluşur.
Lamina medialis’in ucundaki çengel şekilli çıkıntıya hamulus pterygoideus denir. Kanatsı çıkıntıların tabanı canalis pterygoideus (vidi kanalı) ile delinmiştir.
f. Os ethmoidale (kalbur kemik)
Ethmoid kemik neurocranium oluşumuna katılan tek kemiklerden biri olup, basis cranii’nin ön bölümünde incisura ethmoidalis’e sokulmuş olarak sphenoid kemiğin önünde yer alır. Os ethmoidale, burun boşluğunun tavanı, dışyan duvarları, burun bölmesi ile sağ-sol orbitaların içyan duvarlarının oluşumuna katılır.
Etmoid kemik dört bölüme ayrılarak incelenir.
Delikli bir levha tarzındaki horizontal bölümüne lamina cribrosa denir. Buradaki deliklerden koku sinirlerinin fila olfactoriusları geçer.
Yassı, ince, dört köşe bir levha tarzındaki dikey bölümüne lamina perpendicularis denir. Lamina cribrosa’nın iki yanına bağlanmış yan kitleler, labyrinthus ethmoidalis olarak adlandırılır. Labyrintler içinde ethmoidal havalı hücreler (cellulae ethmoidales) bulunur. Burun, üst ve orta konkaları da etmoidal labirintlere aittir.
2. Splanchnocranium kemikleri (Yüz kemikleri)
a. Os maxilla (üstçene kemiği):
Neurocranium iskeletinde sphenoid kemiğin “anahtartaş” rolünü üstlenmesi gibi, maxilla’da yüz kemikleri arasında anahtar rol üstlenmiş çift kemiktir.
Herbir maxilla, diğer maxilla ile birleştiği gibi, os nasale, os zygomaticum, concha nasalis inferior ve os palatinum’la da eklemleşir.(yüz kemiklerinden sadece mandibula maxilla ile eklemleşrnez).
Maksilla ağız boşluğunun tavanını orbita’nın tabanını burun boşluğunun tabanı ve dışyan duvarının oluşumuna katılır. İçinde, paranazal sinüslerin en büyüğü olan sinus maxillaris bulunur.
Maxilla’nın bir corpus’u, dört çıkıntısı vardır.
Corpus maxillae (üstçene kemiği cismi); maxilla’nın merkezi bölümlü olup içinde sinüs maxillaris bulunur. Corpusun; ön yüzü , infratemporal, orbital ve nazal olmak üzere 4 yüzü vardır. Ön yüz ile orbital yüzü birbirinden ayıran margo infraorbitalis’in aşağısında görülen deliğe for.infraorbitalis denir. Orbital yüzde, bu deliğe bağlanan canalis infraorbitalis bulunur.
Proc. frontalis yukarıya doğru uzararak os frontale ile eklemleşir.
Proc. zygomaticus, corpustan dışyana doğru uzanan irregüler piramidal bir çıkıntı olup os zygornaticum ile eklem yapar.
Proc. alveolaris, corpusun aşağıya doğru bir uzantısı olup karşı taraf maksilla ile eklemleşerek arcus alveolaris superior (üst dış kemeri)’u oluşturur.
Proc. palatinus; maksilla cisminin içyan yüzünün en alt bölümünden çıkarak içyana doğru horizontal olarak uzanan kalın, sağlam bir çıkıntıdır. Karşı eşi ile birleşerek palatum durum (sert damak) ve burun boşluğu tabanının ön 2/3’ünü oluşturur.
b. Os zygomaticum (elmacık kemiği)
Kafatasının en güçlü kemiklerinden biri olup orbita’nın alt-dış bölümünde yer alır. Splanchnocranium ile neurocranium arasındaki bağlantıyı kuran bir köprü kemik olarak kabul edilir. Os zygomaticum, proc. frontalis’i ile frontal kemiğe, proc. temporajis’i ile temporal kemiğin proc.zygornaticus’una, gövdesi ile de maksillaya bağlanır.
c. Os lacrimale (gözyaşı kemiği);
Orbita’nın içyan duvarında, maxilla’nın proc. frontalis’inin arkasında yer alan ince bir kemiktir. Sağ-sol iki tanedir.
d. Os nasale (burun kemiği);
Çift, yassı küçük kemikler olup, maksillaların proc. frontalis’ lerinin arasında yer alır.
e. Os palatinum (damak kemiği);
Maxillalar ve sphenoid kemiğin pyterigoid çıkıntıları arasında yer alan L şeklinde çift kemiktir. Kemiğin yatay duran bölümüne lamina horizontalis, dik duran bölümüne ise lamina perpendicularis denir.
Lamina horizontalis, sert damağın 1/3 arka bölümünü, lamina perpendicularis ise burun boşluğunun dışyan duvarının arka bölümünü oluşturur. Lamina horisontalis’in posterolateral açısına yakın olarak bulunan delikler foramina palatinae majores et minores olarak adlandırılır. Bu deliklerden a. palatina descendens, n. palatinus majör et minor’un dalları çıkar.
f. Concha nasalis inferior;
Burun boşluğunun dışyan duvarında yer alan, alt conchanın oluşumunu sağlayan ayrı bir kemiktir.
g. Mandibula (altçene kemiği);
Mandibula yüz iskeletini oluşturan kemiklerin en büyüğü ve en sağlamı olup baş iskeletinin de tek hareketli (işitme; kemikçikleri ile dil kemiği hariç tutulmuştur) kemiğidir.
Mandibula’nın sağ-sol yarımları gelişim esnasında symphysis mentide birleşmişlerdir. Mandibula, corpus ve ramus mandibulae olmak üzere iki bölümden oluşur.
Corpus ve ramus arasında oluşan açıya angulus mandibulae denir. Herbir ramus’un üst ucunda, derince bir çentik olan incisura mandibulae ile birbirlerinden ayrılmış iki çıkıntı bulunur. Bunlardan, ince ve önde olanı proc. coronoideus, kalın ve arkada olanı proc. condylaris olarak adlandırılır.
Os temporale’deki fossa mandibularis’le eklemleşen proc. condylaris’in yuvarlak ucuna caput mandibulae denir. Ramus mandibulae’nin iç yüzünde görülen for. mandibulae, canalis mandibulae ile uzarır. Bu kanal corpustaki for. ment