Bir Site

Yazar: C8H

  • Diz ağrısı,

    Diz ağrısı,

    Diz ağrısının birçok nedeni vardır. Yaşımızın ilerlemesi ile vucudumuzun yükünü taşıyan bu eklemimizde bazı aşınmalar eskimeler ve ileride kireçlenme dediğimiz yaşam kalitemizi etkileyen kaçınılmaz süreçler söz konusudur.

    Bir diz ağrısı olgusunda ağrının yanı sıra dizden ses gelmesi, özellikle merdiven çıkarken yada yokuş aşağı inerken dizin boşalıyormuş gibi olması, dizin şişmesi yada dizin kilitlenmesi sık karşılaştığımız olaylar arasındadır. Bu şikayetlerin ayrı ayrı ele alınıp değerlendirilmesi yapılmalıdır. Bu şikayetler ayrı ayrı olabildiği gibi aynı hastanın aynı dizinde de olabilir.

    İnsanların çoğu hayatlarının bir evresinde diz ağrılarından yakınmıştır. En sık nedenlerinden biri osteoartritlerdir (dizde artroz-kireçlenme-). Yaşlı insanlarda daha sık karşımıza çıkmaktadır. Diz ağrısının nedenlerinden birisi de aşırı kilolar olup diz eklemi üzerine tekrarlayan zorlamalara neden olmakta sonuçta ağrı ve stres oluşmaktadır. Yıllar süren bu süreç diz ekleminde aşınma ve yırtılmalara neden olmaktadır. Klinik olarak dizimizde ağrı oluştuğunda genellikle ağrıdan kaçınmak için o dizimiz üzerine yük bindirmemeğe, hareketlerini kısıtlamayı tercih ederiz. Eklemin hareketsiz kalması, diz üzerine basmaktan kaçınma eklem çevresi kaslarda kullanmamaya bağlı boy kısalmaları yine buna bağlı ağrının ortaya çıkması gibi kısır döngüye yol açan süreçler başlar. Ağrıyı tedavi etmek için aldığımız ilaçlar artık fayda etmez hale gelebilir. Yani Ağrı dizdeki problemin bir belirtisi olmaktan ileri kronik bir hal alır ve ilaçların dışında tedavilere gerek duyulur.

    Diz kireçlenmelerinin tanısı; radyolojik olarak ve muayene ile konur. Kireçlenme başlangıcı, eklem yüzlerinin aşınması, diz kapağı altında bazı sorunların başlaması, eklemde kırdakların yumuşaması,erimeye başlaması, kemik deformasyonların gelişmesi, hep ileri aşama bulgulardır. Sorun ileri boyutlara vardığında sadece ayağa kalkınca oluşan ağrılar istirahatte de yakamızı bırakmaz hale gelir. Yani oturduk, yattık yerde dizlerimiz ağrımaya başlar. Diz protezi dahi gerektirecek kadar deformasyona neden olabilir.

    Dizdeki artrozik değişiklikler radyolojik olarak en hafifinden başlamak üzere 4 safhada mütalaa edilir. Siz Grade 4 dediğimiz safhaya gelmişseniz artık hekiminiz size protez önerebilir. Yeni teknoloji ürünü bazı ilaçlar yaşam kalitesini artırmakta. Diz protezi gereksimini oldukça geciktirmektedirler.

    Diz Kireçlenmelerinde belirtileri

    Ağrı: Sızı şeklinde, künt veya zonklayıcı tarzda olabilir. Ağrı karakteristik olarak merdiven inme-çıkma ve dizi bükünce ortaya çıkar. Dizde sürtünme sesi: Yalnızca hasta tarafından hissedilen sürtünme sesidir. Dizde boşalma hissi: PatellofemoDiz üstü büyük kasının zayıflığının neden olduğu bu bulgu yük altında dizi kırma-açma sırasında ortaya çıkar (merdiven inme,yokuş aşağı inme). Kilitlenme: Dize yük bindiğinde oluşabilir geçici bir durumdur. Şişlik: Muayenedeçok sık rastlanmayan, geçici bir durumdur.

    Tedavi

    İlk yaklaşım konservatif olmalıdır. Nonsteroidantiinflamatuvar (NSAİ) tedavi ağrının azalmasına yardımcı olur. Buz uygulamasının faydası vardır.Dize bilezik takma ve bandajlama ile ağrı azaltılabilir. Bu önlemler ile ağrılarda azalma olmaz ise hastalar FTR den yarar görebilirler.

    Biz, Kronik hale gelmiş kireçlenmelere bağlı “Geçmeyen Diz Ağrıları”nda şöyle bir yol takip ediyoruz.

    a-Hastanın ağrısı

    -sadece diz üzerine basmakla oluşuyor ve diğer tedavi yöntemlerinden yarar görmüyorsa

    -Diz eklemi içersine 3-5 seans olmak üzere OZON veriyoruz. Grade III’e kadar olan diz ağrılarında fevkalade fizyolojik ve yararlı etkileri vardır.

    -Ayrıca eklem çevresi özellikle de üst adalelere Ozon gazı vererek hastalar ağrılarından kurtuluyor.

    -Ağrısız dönemde germe egzersizleri ve bazı tavsiyelerde bulunuyoruz.

    b- Hastanın

    – istirahatte yani otururken ve yatarken ağrısı oluyorsa

    – protez ameliyatı olmuş ve de ağrıları geçmemiş ise

    – hastaya diz protezi gerekiyor fakat hasta ameliyat olmak istemiyorsa

    – yaşa bağlı diğer sorunlardan dolayı opere olamayacak konumda ise

    O zaman dizin duyusal yani ağrı algısının çoğunu taşıyan “safen” sinire pulse radyofrekans yöntemi

    Uyguluyoruz. Bazı inatçı vakalarda eklem içersine radyofrekans uygulamasının ağrıdan kurtulma açısından yararları vardır.

    Radyofrekans uygulaması ağrısız bir girişimdir. 8 dakika sürer. Sinirlere yada eklem içersine zarar vermez. Sadece sinir iletimini bozarak hastanın ağrı duymasını engeller. Eğer hasta FTR görmek isterse egzersizlerini ağrısız bir şekilde yaparak dizini güçlendirmesine katkıda bulunur.

    Ozon: Aktif oksijendir, antienflamatuar etkileri vardır. Eklem içi sıvısında ağrıya neden olan maddeleri ortamdan uzaklaştırır. Mikrosirkülasyonu düzelterek eklemin kanlanmasını ve yıkıcı süreçlerin ilerlemesini durdurur. Nöropatik ağrıyı düzeltir. Eklemi ağrısız hale getirir. Dizlerini kırmakta zorlanan hastalar rahatlar.

    Ağrı çekmek kaderiniz değildir. Bu yeni ve etkin yaklaşımları sizlerle paylaşmak istedim.

    Ağrısız, sağlıklı günler dilerim.

  • Bel fıtığı,

    Bel fıtığı,

    Ozon İle tedavi!!

    Bel fıtığı, bel ve bacağa yayılan AĞRILARIN başlıca sorumlularındandır. Mekanizma olarak, ya sinirler üzerine mekanik baskı söz konusudur ya da diskin içersinde bulunan nükleus pulpozus dediğimiz jöle kıvamındaki yapıdan salgılanan bazı biyoşimik madelerin etkisi ile oluşan ve bizim inflamasyon dediğimiz hadise başlıca AĞRI kaynağıdır. Özetle:

    1-Mekanik Bası

    2-Enflamasyon

    Bu temel soruna yaklaşım basit ağrı kesici ve kas gevşetici ilaçların alımından, açık cerrahi ameliyatlara kadar giden bir süreci kapsar. Yeni teknoloji, teknik ve olaya yaklaşım farklılıkları artık açık cerrahi işlemin bel ve boyun fıtıklarındaki yerini oldukça daraltmış bazı kırmızı bayrakları bizim önümüze koymuştur. Yani bu kırmızı bayraklar söz konusu ise ve de diğer yöntemlerden netice alınamamışsa son çare olarak ameliyat( açık cerrahi) önerilmektedir. Nedir bu kırmızı bayraklar;

    a) idrar ve büyük abdestini tutamama

    b) ilerleyici kuvvet kaybının yanında kol ve bacak kaslarında incelmeye başlama

    c) her türlü tedaviye rağmen geçmeyen ağrılar. Eğer bu ağır tablo oluşmuşsa cerrahi girişim sizin için çözümdür.

    Lomber disk cerrahisinde başarı oranı %49 ila %95 arasında ve lomber disk cerrahisi sonrası re-operasyon olasılığı ise %4 ile %15 arasındadır. Bu düşük başarı oranının arkasındaki sebepler ise şunlardır: 1) dural fibrozis, 2) araknoidal adezyonlar, 3) kas ve fasyal fibrozis, 4) ameliyat icin gerekli olan kemik ve ligamentöz yapıların kısmi çıkarılması sonucu oluşan mekanik instabilite ve faset & sacro-iliac eklem fonksiyonu bozukluğuna yol açabilen basının azalması 5) radikülopati, 6) tekrarlayan disk fıtıklaşması. Dolayısıyla, yapısal stabiliteyi sağlayan sinir kök dekompresyonu için daha güvenli alternatif metodlarının araştırılmasına artan bir ilgi bulunmaktadır.

    Güncel Uygulamalar

    Gelelim güncel anlayış ve uygulamalara. Demiştik ki AĞRI kaynağı ya sinire mekanik baskı ya da enflamasyon. Bu gün artık minimal invaziv girişimler başlığı altında bir çok yeni metod uygulanmaktadır. Nükleoplasti, nükleotomi, LASER, IDET bunlardan hemen akla gelenlerdir.Bu teknikler daha çok mekanik baskıyı azaltmaya yönelik girişimler olup % 70-90 arası sizi fıtık probleminizden kurtarır.

    Enjeksiyon tedavisi dediğimiz sinir çevresine kortizon verilmesi de esas nedenlerden biri olan inflamasyonu yani sinir dokusunda bazı şimik maddelerin oluşturduğu dolaşım bozukluğuna bağlı oluşan Ağrıları ortadan kaldıran bir yöntemdir. Başarı şansı %75-85 oranındadır.

    Gelelim OZON tedavisine

    Ozon da nereden çıktı diyebilirsiniz? Çünkü gün geçmiyor ki televizyonlarda ozon şöyle zayıflatır böyle güzelleştir kanser hücrelerini öldürür babından görüntülere. Evet bunları da yapabilir. Fakat biz OZON’u başlıca ağrı tedavisinde kullanıyoruz.

    Oksijeni 02 olarak biliyoruz OZON ise O 3 tür . Yani %99 oksijenden elde edilen bir gaz olup birçok hastalığın tedavisinde kullanılan aktif oksijendir.

    Bel-Boyun fıtıklarında hem mekanik baskıyı azaltmak hem de inflamasyonu düzeltmek için yani yukarıda saydığımız ileri teknoloji uygulama sonuçlarını elde etmemizi sağlayan önemli bir tedavi aracıdır. Bu gün özellikle İtalya, İspanya, Fransa, Almanya, Hindistan, Çin ve Japonya da yaygın olarak bel fıtıklarının tedavisinde kullanılan yan etkileri yok denecek kadar az, narkoz gerektirmeyen, neştersiz yani ameliyatsız bir çözüm aracıdır. % 65-90 arası başarı oranına sahiptir. Bizim uygulamalarımızda da aynı sonuçları elde etmekteyiz.

    Ozon bel fıtığına nasıl etki eder ?

    Yukarıda yazdığımız ağrıya neden olan olan her iki mekanizmaya da tesir ederek etkilerini oluşturur. Olayı biraz daha anlatacak olursak; Omurlarımız arasındaki amörtisör görevi gören disk dediğimiz oluşumlar herhangi bir nedenden dolayı hasarlanırlarsa FITIK dediğimiz hadise oluşur. Diskin içersinde Jöle kıvamında olan bu kısım sinir dokusu üzerine taşarak baskı yapar. Bu taşma hadisesinde bozulan diskin şişmesi ve su tutması söz konusudur. Belde yada hem belde hem de bacağa yayılan ağrılar oluşur. OZON disk içersine verildiğinde bu bizim proteoglikan dediğimiz yapılar parçalanır ve su tutamaz hale gelir. serbest oksijen radikallerinin oluşumunu engellenir. Disk mekanik olarak büzüşür ve mumyalaşır yani artık şişerek ağrıya neden olamaz. Diskin küçülmesi sinirlerin basıdan kurtulmasına, sinirlerin serbestleşmesine neden olur, birinci iyileştirici mekanizma budur.

    İkincisi: İnflamasyonu ortadan kaldırarak; Ozon çok güçlü anti inflamatuar etkilere sahiptir. Bu bağlamda sitokinlerin artışı, prostoglandinlerin baskılanması Endojen morfin salınımına yol açması ve kan damarları ile bölgeye aktif oksijenin gidişi( kan hücrelerindeki 2,3 difosfogliseratın artması) ile doku oksijenini arttırır. Bütün bunlar sinir kökü serbestleşmesine, sinir köklerindeki inflamasyonun azalmasına ve hastalıklı dokunun iyileşmesine yol açarlar. Kasılı vaziyette bulunan ve AĞRI’ ya neden olan bel adaleleri gevşer, hastanın yaşam kalitesi artar, ağrıdan da kurtulur.

    Sonuçta bel fıtığı iyileşir, Ağrı ortadan kalkar, hasta günlük normal yaşamına geri döner.

    OZON bel fıtığında nasıl verilir ?

    İki yöntem söz konusudur.

    1- Ameliyathane koşullarında ve görüntüleme cihazlarının eşliğinde bizzat fıtığa neden olan diskin içersine verilerek. 1 kez uygulanır. Narkoz neşter gerektirmez. Yan etkisi yok denecek kadar az olan ve tekrarlanabilir bir yöntemdir. Hastanede kalmanıza gerek yoktur. İşlem 15 dakika civarında sürer.Bu yöntem araştırmalarda ameliyat kadar etkili olduğundan “ozon diskektomi” olarak da adlandırılmaktadır. Biz ozon nükleolizis diyoruz.

    2- İkinci yöntem normal poliklinikte bel fıtığına neden olan omurgalar civarına belin iki yanına 3 sağ 3 sol tarafa 5 santim derine çok ince bir dental iğne ile 10 cc kadar Ozon enjekte edilir. Ozon gazı derinliklere, disk etrafına ve şişmiş sinir civarına nüfuz ederek emilir ve etkilerini gösterir. Her gün uygulanması gerekir toplam 12-14 uygulama ile hasta sorunlarından kurtulur. Bu yönteme DİSKOSAN adı verilmektedir.

    İşte böyle.

    Fıtıksız, ağrısız, sağlıklı ve kaliteli yaşam sizlerin olsun.

  • Bel ve boyun fıtıklarında enjeksiyon tedavisi

    Bel ve boyun fıtıklarında enjeksiyon tedavisi

    Enjeksiyon Tedavisi

    Ameliyatsız bel ve boyun fıtığı tedavileri bağlamında enjeksiyon tedavisi denilen şey epidural kortizon uygulamasından başka bir şey değildir. Türkiye’de çok yeni bir yöntem gibi anlatılmasını hayretle karşılıyorum. Oysa bizim gerek bel gerekse boyun fıtıklarında ilaç tedavilerine yanıt vermeyen ve ağrının ön planda olduğu vakalarda uyguladığımız basit bir girişimsel tedavi metodudur. Kayıtlarımızda 3000 civarında uygulama mevcuttur. Hemen her anestezi hekiminin uygulayabileceği bu yöntemde sadece boyun bölgesi daha ileri bir eğitimi gerektirmektedir. Türkiye’de onlarca yıldır uygulanan bir yöntemdir. Özellikle Algoloji (ağrı bilimi) ile uğraşan anestezi hekimlerinin günlük rutinleri arasındadır.

    Bel ve boyun fıtığı nedir?

    Omurlarımız arasında yer alan bizim disk dediğimiz yastıkçıklarımız vardır. Bunlar ağırlık kaldırma, hareket etme, eğilip doğrulma, atlayıp zıplama gibi hareketlerde vucudun ağırlığını emen amortisör görevi gören oluşumlardır. Herhangi bir nedenden dolayı, örneğin bu bir tarfik kazası, düşme , çarpma gibi travmatik olayların bir sonucu olarak karşımıza çıkabileceği gibi stres yada kronik kabızlık gibi daha basit travmasız olayların sonucunda bu yastıkçıklar elastikiyetini kaybetmekte ve fıtık dediğimiz süreç başlamaktadır.

    Bel yada Boyun fıtığının belirtileri nedir?

    Boyun yada bel tutulmalarının sık olarak tekrarlaması bir şeylerin yolunda gitmemeğe başladığının ön işaretleridir. Yani bel yada boyun tutulmalarımız sık tekrar ediyorsa dikkat etmek gerekir bunlar öncü belirtilerdir. Daha sonra ağrılarımız ortaya çıkmaya başlar ve zaman içersinde ağrı kesicilere dahi yanıt vermemeğe başlar. Hatta o hale gelir ki ağrıdan uykularımız bile kaçar. Neden? Fıtık artık daha belirgin olmuş ve sinir dokusunda enflamasyon dediğimiz hadise oluşmağa başlamıştır. Omurlarımız arasındaki disklerin içersinde jöle kıvamında nükleus vardır işte o diskin dışına taşarak sinirlere bası yapmağa başlamıştır. Baloncuk şeklinde olabilir. Bası altındaki sinirlerin mikrosirkülasyonu engellenir ve sinir şişerek ağrı şeklinde belirti vermeğe başlar. Aynı zamanda disklerimizden ağrıya neden olan maddeler de salınmağa başlar. Birlikte uyuşma ve karıncalanmalar ortaya çıkar, daha sonra her hareket ızdırap verici bir hal alır. Buyun fıtıkları başa, enseye, omuzlara, kürek kemiklerine kollara ve koltuk altlarına ve parmaklara vuran ağrı ve uyuşma, karıncalanmalara neden olurken, bel fıtıkları bele, kalçalara, baldırlara ve ayak parmaklarına vuran ağrı ve uyuşmalara, karıncalanmalara neden olmaktadır. Kuvvet kayıpları, kol yada bacaklardaki incelmeler ilerlemiş fıtıkların belirtileridir. İdrar ve büyük abdesti tutamama ve denge, yürüyüş bozuklukları çok ciddi işaretler olup acil cerrahiyi gerektirir.

    Fıtıklara nasıl tanı konur?

    MR ile. Evet bu kadar basit. Bel yada boyun fıtığının en önemli tanı aracı MR dır. Burada şuna dikkat etmeliyiz. MR da gördüğümüz her fıtık müdahale gerektirmez, diğer bir değişle MR filminde fıtık çıktı diye filme bakılarak tedavi planlaması yapmak son derece yanlıştır. Hastanın şikayetleri ve muayenesi önem taşır. Yoksa siz filmleri ameliyat etmiş olursunuz ama hastalar ağrı ve şikayetlerinden kurtulamaz. Yani çok dikkatli bir muayene tedaviye yol gösterir.

    Bel ve Boyun Fıtıklarında Enjeksiyon tedavisi

    Bel ve boyun fıtıklarında eğer ağrı kesici ve kas gevşeticiler ya da FTR tedavilerine yanıt alınamıyorsa bir algoloji uzmanına müracaat etmenizde fayda vardır.

    İşte Enjeksiyon tedavileri (Epidural steroid yada kortizon) MR görüntülerinde bulging yada protruzyon dediğimiz Fıtıklarda tercih ettiğimiz bir yöntemdir. Yukarıda izah ettiğimiz sinir şişmelerini ortadan kaldırır ve disklerden ağrıya neden olan maddelerin salınımına engel olur. %50-80 arası etkinliği vardır. Tedavi edici bir yöntemdir. Hastalar ağrılarından ve de kol yada ayaklarındaki uyuşmalardan kurtulur. Günlük normal yaşamlarına geri dönerler. Bu enjeksiyondan yaklaşık 3-4 gün sonra yararını görmeye başlarlar. Yılda 3 kez uygulanabilir. Ameliyathane koşullarında ve deneyimli hekimlerin uygulaması gereken bir girişimdir. Skopi kullanarak hedef fıtığın siniri civarına verilme yöntemleri ( transforaminal steroid enjeksiyonları) çok popüler uygulamalardır. Kortizon burada tamamen kapalı bir alana verildiğinden çok az bir kısmı sistemik dolaşıma katılarak vucuda dağılır. Yani kortizon tedavilerinin yan etkileri bu yöntemde pek görülmez. Mide sorunları yaşayan, yüksek tansiyonu olan yada şeker hastası olan hastalar daha dikkatle izlenmelidir. Bu tedavi kan sulandırıcı ilaç alan hastalara uygulanmaz. Kan sulandırıcılar örneğin aspirin bu uygulamadan 1 hafta önce kesilmelidir. Hekimler bu uygulama öncesi bazı tahlilleri yaptırırlar.

    Konuya ilişkin ameliyatsız bel yada boyun fıtığı tedavilerinin diğer uygulamalarından ileride bahsedeceğiz.

    Sağlıcakla kalın.

  • Bel ağrısı / diskojenik ağrı

    Bel ağrısı / diskojenik ağrı

    Siz zannediyormusunuz ki her beli ağrıyan bel fıtığı hastasıdır? Neden doktorlar, bel fıtığını tedavi ediyoruz diye ortaya çıkan , kimi zaman bel çeken kimi zaman farklı, örneğin bele zift yapıştıran yada kafasına göre afedersiniz hamamda masajla bel fıtığı tedavisi yapıyorum diye ortaya çıkan ve hekim olmayan şarlatanlara karşıdır?

    Doktorların kaygısı paramıdır? Bunların uyguladıkları yöntemler külliyen yanlışmıdır ?

    1- Her bel ağrısı bel fıtığı değildir

    2- Çekme veya manuplasyon ( yani elleri kullanarak bele bazı metotların uygulanması)

    3- Bel bölgesine sıcak tatbikatı Bütün bunlar ilgili branş hekimlerinin bizzat yada gözetiminde uygulayacağı tedavi yöntemleri arasında yer alır. Ancak hangi bel ağrısında hangi metodu kullanacağınızın ayırdını yapmak seneler gerektiren uzun bir sürecin meyvesidir. Omurgamız çok karmaşık anatomik yapıları içerir.

    Yoksa , komşu şurada bel çeken birisi var biz iki büklüm gittik” belimi çekti odur budur belimde tık yok” senide götürelim. İyide belde ağrı kaynağı olan bir sürü probleme hep aynı yöntemi yani bel çekmeyi uygularsanız bize gelen hastalardan bildiğimiz için söylüyorum geri dönüşü olamayan sakatlılarla karşılaşabilirsiniz. Uyarması bizden.

    İşte Dejeneratif disk Hastalığı (DDH) da halk arasında az bilinen fakat mutlaka hekimlerin tedavi etmesi gereken ve bel ağrılarının en sık görülen nedenidir. Çok ayakta kalınca, özellikle çok oturunca ve de ayağa kalkma esnasında ya da ağır bir şey kaldırıldığında AĞRI şeklinde karşımıza çıkan bir rahatsızlıktır. Yaşlanmamızın doğal bir sonucu olarak omurgalarımızın arasında bulunan disklerin (yastıkçıkların ) yıpranması, aşınması, esnekliğini kaybetmesi, doğal suyunu kaybetmesi olarak tanımlayabiliriz. Omurgalarımız arasında bulunan yastıkçıklar ağırlık taşırken veya vucudumuzun çok karmaşık hareketlerinde özellikle belimizde bir amortisör görevi görerek bedenimizin dengeli hareket etmesini ve ağrı oluşmaması için destek görevini üstlenirler, Çok farklı nedenlerden dolayı DDH görülebilir,: Bir yaşlılık hastalığı olmasına rağmen genç insanlarda da görülebilir.

    Eğer geçmeyen bel boyun ağrısı varsa sizde DDH olabilir. En çok bel de görülür. Sinsi ilerleyici gittikçe daha fazla rahatsızlık ve ağrı verici, günlük yaşam kalitemizi bozucu hatta ilaçlarla geçmemeye başlayan bir hastalıktır.Tıbbi olarak Spondiloz deyimi ile ifade edilir.

    MR çektirdiğinizde Karanlık Disk dediğimiz normalde yastıkçıkların içi jöle kıvamında olduğundan açık renkte görülür DDH olanlarda ise Tüm disk yani yastıkçık siyah görülür. Bu özelliklerini ve suyunu kaybetmiş diskler artık şok emici, ağırlığı dengeleyici ve belimizi koruyucu özelliklerini yitirmiştirler. Sıvısını kaybetmiş diskler susuz toprak gibi çatlar ve vucut onu tamir etmek için normalde orada olmaması geren damar ve sinirleri bölgeye gönderir. Çatlamış disklerin içersine giren bu sinirler zaman içinde örneğin çok ayakta kalınca ya da ağır kaldırınca hemen Ağrı alarmı verirler. Hem direk temas hemde ağrıya neden olan maddeler hasarlı disk dokusundan salınırlar. Aynı yerden fıtık olma ihtimali daha yüksektir. Şunu da belirtmeliyiz ki her karanlık disk ağrı nedeni olmayabilir. Kesin tanı koymak için bizim diskografi dediğimiz bir yöntemi uygulamak gereklidir. Ameliyathane koşullarında uygulanır.

    Tedavi olarak ilaçlara ve FTR ye yanıt vermeyen ilerlemiş vakalarda biz

    1- Epidural kortizon uygulamaları

    2- Morfin bantları

    3- IDET ( yastıkçıkların içersinde normalde olmaması gereken fakat orada oluşan ve ağrıya neden olan sinirlerin radyofrekans yöntemi yada LASER ile yakılması esasına dayanır)

    4- Pahsa cath. Uygulaması . Ağrılı yastıkçıktan kalkan uyarıların omuriliğimize taşınmasına engel olma işlemidir.

    5- Cerrahi girişimler en son düşünülecek seçeneklerdir.

  • Ağrı tedavilerinde yaklaşımlar

    Ağrı tedavilerinde yaklaşımlar

    Ağrı vücudun herhangi bir yerinden kaynaklanan, organik bir nedene bağlı olan veya olmayan insanın geçmişteki tüm deneyimlerini kapsayan, hoş olmayan bir duyudur . Akut (ani başlangıçlı) ya da kronik (uzun süreli) olabilir. En çok şikayetçi olunan ağrılar bel, bacak, diz, boyun ve baş ağrılarıdır. Bunları sırt, omuz-kol ağrıları takip eder. Ayrıca, yüz ağrıları-nevraljiler, damar tıkanıklığına bağlı ağrılar, kanser ağrıları ile nedeni belirlenemeyen ağrılarda sıkça yaşanır.

    Akut ağrı genellikle, bir doku hasarının, vücuttaki bir bozukluğun ya da bir hastalığın belirtisi şeklindedir. Bu tür ağrılar, vücudun alarm sisteminin çok önemli sinyalleri, hastanın hekime başvurmasını sağlayan habercilerdir. Doğru tanı için hastanın hikayesini dinleyip iyi bir muayene gereklidir. Labaratuvar ve radyolojik inceleme akut ağrının kaynağına ulaşmada çok yardımcıdır.

    Kronik ağrı ise bir hastalığın belirtisi olmaktan çıkıp kendisi başlı başına bir hastalık haline gelmiştir. 6 aydan uzun sürer. Kronik ağrıya çoğu zaman eşlik eden depresyonla beraber olay bir kısır bir döngüye döner. Kişinin kendisini ve çevresini yoran, bıktıran bir sürece girilir. Sonuç olarak kişinin iş ve toplumsal yaşamındaki aktivitelerini sınırlayan, sürekli çekilen eziyetin yanı sıra ciddi boyutlarda sosyal ve ekonomik kayıplara yol açabilen bir durumdur.

    Günümüzde ağrı tedavisinde ağrı kesici kullanımı çok yaygındır. Kontrolsüz ve düzensiz bir şekilde kullanılan bu ilaçların bir çok yan etkisi mevcuttur. Mide hasarları, karaciğer ve böbreklere verdikleri zararlar bu yan etkilerden en bilinenleridir. Ağrı kesicilerin yetmediği durumlarda girişimsel tedaviler, fizik tedavi veya cerrahi yöntemler uygulanabilir.

    Kronik ağrı tedavisinde girişimsel yöntemler, anesteziyolojinin çok özel bir alanını oluşturur. Ağrıyı ileten sinir liflerinin blokajı sağlanarak zahmetsiz, kolay ve etkili bir şekilde ağrısızlık sağlanır. Anestezi uzmanları tarafından yapılan, ağrıyı ileten sinirlerin blokajını sağlayan bu yönteme kliniğimizde akupunktur ve ozon tedavileri de eklenmiştir. Biraraya getirilen tüm bu yöntemlerle ağrı daha ilk uygulamada hem de saniyeler içinde tedavi edilebilmektedir. Kalıcı bir tedavi içinse birkaç seans gerekmektedir. Birçok bel ve boyun fıtığı, diz kireçlenmesi, fibromyalji, migren, romatizmal ağrılar, kanser ağrıları gibi bir çok kronik ağrı minimal invazif teknikler, ozon injeksiyonları ve akupunktur ( lazer akupunktur, elektroakupunktur…) ile çok iyi seviyede tedavi edilebilmektedir. Unutmayalım ağrısızlık en estetik yaşam biçimidir.

  • Genel systema cardıovasculare – genel kalp damar sistemi

    İnsanda yaşam için gerekli olan oksijenin, besin maddelerinin ve iç salgı bezleri tarafından salgılanan hormonların hücrelere taşınması, hücrelerde oluşan metabolizma artıklarının ve karbondioksitin atılması Dolaşım sistemi (Systema vasorum) ile olmaktadır. Dolaşım sistemi (Systema vasorum, Angiologia) emme basma tulumba tarzında çalışan Kalp (Cor), Kalpten organlara, organlardan kalbe kan taşıyan damarlar ile bu damarlar tarafından taşınan kandan oluşur. Bu oluşumlardan kan, yapısı ile birlikte daha kapsamlı olarak Histoloji ve Fizyoloji derslerinde incelenmektedir. Şimdi önce kalbi, sonra da damarları görelim

    COR (KALP – YÜREK)

    Cor (Kalp), dolaşım sisteminin merkezidir. İçi boş, kassel bir organdır. Şekil bakımından, Tepesi aşağıda, tabanı yukarıda, hafif basılmış bir koni şeklinde olan kalp oblik olarak durur. Kalp, göğüs boşluğu içinde Aorta ile Columna vertebralis’e, Truncus pulmonalis ile Akciğerlere, V. cava cranialis ile Göğüs boşluğu girişine (Apertura thoracis cranialis), V. cava caudalis ile Diaphragma’ya, bağlanır.

    Dolaşım sisteminin merkezi organı olan Kalp (Cor), içi boşluklu, musculer bir yapıda olup, bir emme – basma tulumba gibi çalışarak damarlardaki kanın hareketini sağlar. Kalp, göğüs boşluğu içinde, Alt Mediastinum’un orta bölümünde, iki akciğer arasında Pericardium adı verilen torbanın içinde yer alır. Göğüs boşluğunun tam ortasında değil, biraz solunda yer alır.

    Kitlesinin 2/3’ü orta hattın solunda, 1/3’ü orta hattın sağında yer alır. Kalbin, erişkin bir erkekteki uzunluğu 12 cm genişliği 9 cm kalınlığı (ön-arka çapı) 6 cm. ağırlığı 300 gr kadardır. Erişkin bir kadında, boyutlar yarımşar cm kadar daha küçük, ağırlık ise 250 gr.dır.

    PERICARDIUM – PERICARD

    Pericardium, kalbin şekline uyan ve onu dıştan çepeçevre saran torba şeklinde bir örtüdür. Kalbe giren ve kalpten çıkan damarların kalbe yakın kısımlarını da örter. İki yapraktan oluşmuştur. Bu yapraklardan birincisi Pericardium fibrosum’dur ve dışta bulunur. İkincisi ise Pericardium serosum’dur ve içte yeralır. Pericardium fibrosum fibroz bağ dokudan yapılmıştır. Kalbi tümüyle örttükten sonra Kalbin Apex cordis kesiminde bir ligament oluşturur. Bu ligament ile Diaphragma’ya bağlanır.

    Pericardium serosum seröz iki yapraktır. Biri Pericardium fibrosum’un iç yüzünü örten diğeri kalbin dış yüzünü örten iki katman gösterir. Bu katmanlar Lamina parietalis ve Lamina visceralis’tir. Lamina parietalis, Pericardium fibrosum’un kalbe dönük yüzünü örter ve ona sıkıca yapışır. Basis cordis bölgesinde Truncus pulmonalis ve Aorta’nın köklerini Vagina serosum arteriosum oluşturarak sarar kalbin üzerine devrilir bu kez onu sıkıca sarar. Bu katmanda Lamina visceralis veya Epicardium’dur. Pericardium serosum’un Lamina parietalis’i ile Lamina visceralis’i arasında bir boşluk kalır. Bu boşluğa Cavum pericardii denir. Bu boşluk içinde bir sıvı bulunur. Bu sıvıya Liquor pericardii denir. Bu sıvı, Cavum pericardii içinde kalp duvarlarını kaygan tutar dolayısıyla hareketleri sırasında sürtünme ve aşınmadan zarar görmesi söz konusu olmaz. Bu sıvının miktarı genellikle ölümden sonra ya da Pericardium hastalıklarda artış gösterir. Pericardium serosum’un Lamina parietalis’i Lamina visceralis halinde kalbin üzerine devrilirken, büyük damarların kökünde iki çıkmaz oluşturur. Bunlardan biri Lamina parietalis ile Lamina visceralis’in birbirine geçiş yerindedir. Buna Sinus obliquus pericardii denir. İkincisi Aorta ile Truncus pulmonalis’i saran yaprak arasındadır. Bu da Sinus transversus pericardii’dir

    KALBİN DIŞ YÜZÜ

    Koni şeklindeki kalbin tepesine Apex, tabanına Basis denir. Apex serbest olduğu halde, Basis’e kalbe girip çıkan büyük damarlar tutunur. Öne, sola ve aşağıya bakan kalp tepesi 5.- 6. kaburgalar arası aralıkta ve orta hattın yaklaşık 9 cm solunda yer alır. Kalbin sistolü (kasılması) sırasında bu noktada Kalp Tepe Vurumu (Ictus cordis) gözlenir ve hissedilir.

    Kalbin 4 yüzü ve 4 kenarı ayırt edilir. Konveks olan ön yüze Sternokostal yüz, Diafragma üzerine oturan düz alt yüze Diafragmatik yüz, Akciğerlerin Mediastinal yüzlerine bakan sağ-sol yüzlere de Pulmoner yüzler denir. Sterno – costal ve Diafragmatik yüzlerde uzunlamasına seyreden içinde Coroner damarların dallarının uzandığı Interventriküler oluklar (Sulcus interventricularis) bulunur. Ön ve alt yüzlerin birleştiği Alt kenar Keskin bir kenar (Margo acutus – Sağ ventrikül oluşturur) şeklinde olduğu halde Ön ve Alt yüzlerin solda birleştikleri ve Sol ventrikülün oluşturduğu Sol kenar (Margo obtusus) Künttür. Sağ kenar Sağ atrium, Üst kenar Sol atrium tarafından oluşturulur.

    Sternocostal yüzün üst Sağ tarafında Sağ kulakçık (Auricula dextra) Sol tarafında Sol kulakçık (Auricula sinistra) ikisi arasında Aorta ve Truncus pulmonalis görülür.

    Kalbin dış yüzü parlak ve kaygandır. Bu parlaklık kalbin dış yüzünü örten Epicardium veya Lamina visceralis’ten ileri gelir. Kalbin geniş olan ve yukarıda yer alan tabanına Basis cordis, altta bulunan tepe, uç kesimine de Apex cordis denir. Apex cordis’te, Sulcus interventricularis paraconalis ile Sulcus interventricularis subsinuosus’un birleştiği yerde Incisura apicis cordis denilen bir çentik bulunur.

    Kalbin dış yüzünde az veya çok miktarda yağ ile dolu başlıca üç oluk görülür. Bu oluklar Sulcus coronarius, Sulcus interventricularis paraconalis (Sulcus longitudinalis sinister) ve Sulcus interventricolaris subsinuosus (Sulcus longitudinalis dexter)’tur.

    Sulcus coronarius: Atrium’larla Ventriculus’lar arasındaki sınırı dıştan belirleyen bir oluktur. Kalbin etrafını çepeçevre dolaşır. Sadece Facies auricularis’te Truncus pulmonalis ile kesintiye uğrar. Aynı zamanda Ventriculus’lar ın basis’ini oluşturur. Bu oluk içinde A. coronaria sinistra’nın Ramus circumflexus sinister’i, A. coronaria dextra’nın ince bir dalı ve V. cordis magna bulunur.

    Sulcus interventricularis paraconalis: Kalbin sol yüzü veya Auricular yüzü üzerinde bulunan bir oluktur. İki Ventriculus arasındaki sınırı belirler. Sulcus coronariustan başlar. Apex cordis’e kadar uzanır. Bu oluğun içinde A. coronaria sinistra’nın Ramus interventricularis paraconalis ismindeki dalı ile V. cordis magna’nın aynı isimli dalı bulunur.

    Sulcus interventricularis subsinuosus: Sulcus interventricularis paraconalis’e oranla daha sığ bir oluktur. Sulcus coronarius’tan başlar. Bu oluk içinde A. coronaria dextra’nın Ramus interventricularis subsinuosus adındaki dalı ile V. cordis media seyreder.

    Yukarıda bildirilen oluklardan başka bir de Sulcus intermedius vardır. Sadece sığırda bazen de köpeklerde bulunur. Margo ventricularis sinister üzerinde yer alır. Sulcus coronarius’tan başlar, Apex cordis’e varmadan sonlanır. Diğer oluklara oranla siliktir. İçinde Ramus circumflexus sinister’in bir dalı Ramus intermedius (Marginis ventricularis sinistri) seyreder.

    KALBİN İÇ YÜZÜ

    Dıştan bakıldığı zaman kalbin bir bütün organ olduğu görülür. Oysa içten dikey bir bölme ile iki kalp yarımına ayrılır. Kalp yarımlarından biri önde ve sağ tarafta bulunur. Sağ atrium ve Sağ ventriculus tarafından oluşturulur. Sağ atrium ve Sağ ventriculus’u kapsayan kalp yarımı venöz kan içerir. Diğer kalp yarımı arkada ve sol tarafta yeralır. Sol atrium ve Sol ventriculus tarafından oluşturulur. Sol atrium ve sol ventriculus’u kapsayan kalp yarımı arteriyel kan içerir.

    Kalbi içten iki yan yarıma ayıran dikey (vertikal) bölmenin iki Atrium arasındaki kesimine Septum interatriale, iki Ventriculus arasındaki kesimine Septum interventriculare denir. İki Atrium’dan sağdakine Atrium dextrum, soldakine Atrium sinistrum adı verilir. İki Atrium (Atrium cordis) kalbin taban kesiminde bulunur. Aynı şekilde iki ventriculus’tan sağdakine Ventriculus dexter, soldakine Ventriculus sinister denir. İki Ventriculus (Ventriculus cordis) kalbin uç, tepe kesiminde yer alır.

    Atrium’ların temel görevleri Venalar ile kalbe getirilen kanı toplamaktır. Sağ atrium, içinde toplanan kanı, üzerinde kapaklar bulunan ve Ostium atrioventriculare dextrum denilen bir delik aracılığı ile Sağ ventriculus’a; Sol atrium ise yine üzerinde kapaklar bulunan ve ostium atrioventriculare sinistrum denilen bir delik aracılığı ile Sol ventricus’a boşaltır. Atriumlar içerdikleri kanı hemen alt kesimlerinde yer alan ventriculus’lara ilettikleri için çok zayıf bir kas katmanına sahiptir. Oysa Ventriculus’lar kapsadıkları kanı daha uzaklara pompaladıkları için atrium’lara oranla çok daha kuvvetli bir kas katmanına sahiptir. Hiç şüphesiz yapı itibariyle Ventriculus’lar arasında da belirgin farklar vardır. Çünkü Sağ ventriculus, içindeki kanı hemen yakınındaki Akciğerlere pompalar. Yolun yakınlığı nedeniyle fazla bir kuvvete ihtiyaç göstermez. Sol ventriculus ise içindeki kanı vücudun her tarafına, en uzak bölgelere pompalamakla görevli olduğu için son derece kuvvetli bir kas katmanına ihtiyaç gösterir.

    İki atrium, Septum interatriale ile birbirinden kesin olarak ayrılmıştır. Yani bir kommunikasyon söz konusu değildir. Ancak fötusta her iki Atrium Foramen ovale denilen bir delik ile iştirak halindedir. Bu delik doğumdan 2-3 hafta sonra kapanır ve yerinde Fossa ovalis adı verilen belli belirsiz bir çukur kalır. Açık renkli, yuvarlak bir alan durumundaki bu çukurcuk Septum interatriale’nin Atrium dextrum’a bakan yüzünde yer alır.

    İki ventriculus, Septum interventriculare denilen bir bölme ile birbirinden ayrılır. Bu bölmenin büyük bölümü kalın bir kas katmanından yapılmıştır. Bu nedenle bu bölüme Pars muscularis denir. Septum interventriculare’nin en üst kısmındaki ince fibröz yapıdaki bölümüne ise Pars membranacea’dır. Pars membranacea, Valva aortae’nin hemen altında bulunur.

    ATRIUM SINISTRUM – SOL KULAKÇIK

    Atrium sinistrum (Sol kulakcık), kalbin sol ve arka kesiminde, Ventriculus sinister’in üstünde yer alır. Tavanına Akciğerlerden kalbe temiz kan taşıyan Vena pulmonalis’ler açılır. değişik çaptaki bu damarların sayısı 4-5 arasındadır. Deliklerine Ostium venorum pulmonalium adı verilir. Bu deliklerde kapak bunmaz. Atrium sinistrum öne ve sola dönük bir Auricula sinistra’ya sahiptir. Auricula sinistra’nın serbest kenarı çentiklidir. Sağ auricula’ya oranla daha dar ve daha uzundur. İç yüzünde Mm. pectinati mevcuttur.
    Atrium sinistrum’un iç duvarını Septum interatriale yapar. Bu septumun üzerinde Valvula foraminis ovalis denilen bir kabartı bulunur.

    Atrium sinistrum ile Ventriculus sinister arasında, Ostium atrioventriculare sinistrum denilen bir delik bulunur. Yaklaşık iki parmak genişliğindeki bu delik fibröz bir doku ile çevrelenmiştir. Anulus fibrosus denilen bu sert dokuya iki kuspisli bir kapak yapışır. Bu kapağa Valva atrioventricularis sinistra (Valva bicuspidalis veya Valva mitralis) denir. Kuspisler kalın ve dayanıklıdır. Cuspis septalis ve Cuspis parietalis olmak üzere iki tanedir. Cuspis septalis (Cuspis anterior) daha kuvvetlidir, Deliğin (Ostium atrioventriculare sinistrum’un) ön ve iç tarafında yer alır. Cuspis parietalis (Cuspis posterior) ise aynı deliğin arka ve yan tarafında bulunur.

    VENTRICULUS SINISTER – SOL KARINCIK

    Ventriculus sinister (Sol karıncık), kalbin solunda ve arka kesiminde yer alır. Aynı zamanda Atrium sinistum’un altında bulunur. Sağ ventriculus’a oranla daha uzundur. Dış yüzü dışbükeydir. Boşluğu dardır. Boşluk kalbin ucuna (Apex cordis’e) kadar uzanır. Bu nedenle Apex cordis sadece Sol ventriculus’un duvarları tarafından oluşturulur.

    Ventriculus sinister’in duvarı kalındır. Bu kalınlık fonksiyonel bir zorunluluğun sonucudur. Duvarının iç yüzünde iki tane M. papillaris bulunur. Bunlar M. papillaris subauricularis (M. papillaris anterior) ve M. papillaris subatrialis’tir. (M. papillaris posterior). Her bir M. papillaris’ten çıkan ve sayıları 6-10 arasında değişen Chorda tendinea’lar Ostium atrioventriculare sinistrum’un iki kuspisine tutunur.

    Ventriculus sinister ile Atrium sinistrum arasındaki iştiraki sağlayan delik Ostium atrioventriculare sinistrum’dur. Bu delikte iki kuspisli, Valva atrioventricularis sinistra (Valva bicuspidalis veya Valva mitralis) denilen bir kapak bulunur.

    Ventriculus sinister. Aorta’nın başlangıç deliği olan Ostium aortae’yi de kapsar. Bu delik (Ostium aortae), Ostium atrioventriculare sinistrum ile aynı doğrultuda, ancak onun sağında yer alır. Deliğin ağzında Valva aortae denilen bir kapak bulunur. Aorta’ya gönderilen kanın Ventriculus sinister’e geri dönmesini önleyen bu kapak, üç semilunar kapakcıktan oluşur. Bu semilunar kapakçıklardan biri Valvula semilunaris septalis’tir, Ostium aortae’nin arkasında yer alır. İkincisi Valvula semilunaris dextra’dır, aynı deliğin sağında yer alır. Üçüncüsü ise Valvula semilunaris sinistra’dır. Ostium aortae’nın solunda bulunur. Semilunar kapakcıkların serbest kenarlarında, Noduli valvulorum semilunarium denilen kabartılar ya da kalınlaşmalar ile, Lunulae valvulorum semilunarium adı verilen yarımay şeklinde dar bölgeler bulunur. Noduli valvulorum semilunarum, üzerinde bulunduğu kapakçığın damar duvarına yapışmasına engel olur.

    ATRIUM DEXTRUM – SAĞ KULAKÇIK

    Atrium dextrum (Sağ kulakçık), kalbin sağ ve ön kesiminde Ventriculus dexter’in üstünde yer alır. Gelişimini tamamlamış bir kalpte Atrium dextrum, Asıl Atrium boşluğu ve Sinus venorum cavarum diye iki kısım gösterir. Bu iki kısım Crista terminalis denilen belirgin bir kabartı ile birbirinden ayrılır. Bu crista’ya dıştan Sulcus terminalis adı verilen bir oluk uyar. Sinus venorum cavarum ise iki Vena cava’nın delikleri arasındaki düz alandır. Yada V. cava superior, V. cava inferior ve Sinus coronarius’un açıldığı yerdir. Bu duruma göre Atrium dextrum, Ostium venae cavae superioris’i, Ostium venae cavae inferior’u ve Ostium sinus coronarii’i kapsar. Atrium dextrum ayrıca Ventriculus dexter ile iştirakini sağlayan Ostium atrioventriculare dextrum’u da kapsar. İki Vena cava’nın açıldığı yerin arasında bir tümseklik vardır. Kas ipliklerinin oluşturduğu bu tümseğe Tuberculum intervenosum denir. Tuberculum intervenosum hem Vena cava’lar ile zıt yönde gelen kan akışının birbirine engel olmamasını sağlar, hem de kanın Venalara geri dönmesine engel olur. Ostium sinus coronarii, Ostium venae cavae cranialis’in tabanında ya da Atrium’un alt duvarı ile Septum interatriale’nin birleşim yeri yakınında bulunur. Deliğin ağzında Valvula sinus coronarii denilen bir kapak bulunur. Kapak deliğin sağ tarafında yer alır ve pek belirgin değildir. Sinus coronarius’a V. cordis magna, V. cordis media, V. cordis parva, adındaki venalar açılır.

    Septum interatriale’nin Atrium dextrum’a dönük yüzünde, açık renkli, yuvarlak, çukur bir alan görülür. Fossa ovalis adı verilen bu çukur alan intrauterin hayattaki Foramen ovale’nin kapanmasından oluşur. Bazı durumlarda bu delik açık kalabilir.
    Atrium dextrum, sol tarafa dönük, üçgen şeklinde bir Auricula dextra’ya sahiptir. İç yüzünde Mm. pectinati bulunur.

    Atrium dextrum’un tabanında kanın Ventriculus dexter’e geçmesini sağlayan bir delik, Ostium atrioventriculare dextrum bulunur. Bu delik, Valva atrioventricularis dextra (Valva tricuspidalis) denilen bir kapak kapsar. Kapak, muntazam olmayan üçgen şeklinde, uçları içe dönük üç adet kuspise sahiptir. Kuspisler tutundukları yere göre Cuspis angularis (Cuspis anterior), Cuspis parietalis (Cuspis posterior) ve Cuspis septalis diye isimlendirilir. Cuspis angularis, Ostium atrioventriculare dextrum’un önünde ve sol tarafında bulunur. Cuspis parietalis aynı deliğin arkasında ve solunda, Cuspis septalis ise Septum interventriculare üzerinde bulunur. Bu kuspisler Ventriculus dexter’in diyastolu sırasında Ventrikulus boşluğuna sarkmış olarak bulunurlar. Her iki yüzü de Endokard ile örtülüdür. Özellikle Atrium dextrum’a bakan yüzleri parlak ve düzgündür. Serbest kenarlarından Chorda tendinea denilen kirişçikler çıkar, Ventriculus dexter’in yan duvarı ile Septum interventriculare üzerindeki meme başı biçimindeki M. papillaris’lere yapışırlar.

    VENTRICULUS DEXTER – SAĞ KARINCIK

    Ventriculus dexter (Sağ karıncık), kalbin önünde ve sağ tarafında yer alır. Aynı zamanda Atrium dextrum’un alt tarafında bulunur. İçindeki kanı yakınındaki Akciğerlere pompaladığı için fazla bir kuvvete ihtiyaç göstermez. Bunun için duvar kalınlığı Sol ventriculus’unkinden daha incedir. Kapsadığı M. papillaris’ler ve Chorda tendinea’lar yönünden de dikkate değer derecede zayıflık gösterir.

    Ventriculus dexter biri Atrium dextrum ile iştirakini sağlayan Ostium atrioventriculare dextrum, diğeri Truncus pulmonalis’in başlangıç deliği olan Ostium trunci pulmonalis olmak üzere iki delik kapsar. Bu iki delik arasında Crista supraventricularis denilen bir çıkıntı bulunur. Ostium atrioventriculare dextrum, Atrium dextrum konusunda anlatıldığından burada tekrar edilmeyecektir. Ostium trunci pulmonalis, Truncus pulmonalis’in başlangıç deliğidir. Anulus fibrosus trunci pulmonalis denilen bir Anatomik yapı ile sınırlandırılmıştır. Deliğin ağzında Valva trunci pulmonalis denilen bir kapak bulunur. Bu kapak üç kapakçıklıdır. Kapakçıklardan biri Valvula semilunaris intermedia’dır (Valvula semilunaris anterior) ve deliğin önünde yer alır. İkincisi Valvula semilunaris dextra’dır, deliğin sağında ve arkasında bulunur. Üçüncüsü ise Valvula semilunaris sinistra’dır. Bu da deliğin solunda ve arkasında yer alır. Ventriculus dexter’in sistol devresinde bu kapaklar Truncus pulmonalis’in yan duvarlarına itilir, böylece deliğin açık kalması dolayısıyla kanın Ventriculus dexter’den Truncus pulmonalis’e geçmesi sağlanır. Diyostol evresinde ise kapakçıkların serbest kenarları karşı karşıya gelir, Ostium trunci pulmonalis’i kapatır. Deliğin kapanmasıyla Truncus pulmonalis’e atılan kanın tekrar Venticulus’a dönmesi engellenmiş olur.

    Ostium trunci pulmonalis’teki kapakçıklar yarımay şeklindedir. Damar ve kas dokusundan yoksundur. Serbest kenarlarının orta kesiminde düğümcükler ya da kabartılar görülür. Fibröz dokunun kalınlaşmasından oluşan bu düğümcüklere Noduli valvulorum semilunarium adı verilir. Her bir kapak üzerinde yarımay biçiminde, dar bir bölge görülür ki buna da Lunulae valvulorum semilunarium denir.
    Ventriculus dexter’de üç tane M. papillares bulunur. Bunlardan biri, Papillar kasların en büyüğü ve Ventrikulusun yan duvarında bulunan M. papillaris magnus’tur (M. papillaris anterior). Diğer ikisi ise M. papillares parvi (M. papillaris posterior) ve M. papillaris subarteriosus’tur (M. papillaris septalis).

    KALP HAKKINDA KLİNİK BİLGİLER

    Patent foramen ovale : Eğer başka bir konjenital anamoli nedeni ile Sağ vertikül veya Sağ atriumda basınç yükselmesi olursa Foramen ovale kapanamaz. Bu olguya Patent foramen ovale denir. Açıklık geniş kalırsa sistematik dolaşıma ileri derecede venöz kan karışacağı için bebek derisinin rengi siyanoz nedeniyle maviye dönüşür (Mavi hastalık). Olgu ameliyatla düzeltilmelidir.

    KALBİN YAPISI

    Kalbin duvarları üç katmandan oluşur. Üst üste sıralanan bu katmanlar dıştan içe doğru Epicardium, Myocardium ve Endocardium’dur.

    Epicardium : Kalbin en dış katmanıdır. Pericardium serosum’un Lamina visceralis’i tarafından oluşturulur. Kalbin kas katmanını, Kalbe giren ve Kalpten çıkan büyük damar köklerini sıkıca sarar. Etraflı bilgi Pericardium konusunda anlatıldığında burada tekrar anlatılmayacaktır..

    Myocardium : Epicardium’dan sonra gelen ikinci katmanıdır. Kalp duvarının kas katmanıdır. Özellikleri bakımından iskelet kaslarına da düz kaslara da benzer. Ancak kalp kası iplikleri yanal uzantılarla birbirine bağlanmışlardır. Atrium duvarındaki kas katmanı ile Ventriculus duvarındaki kas katmanı Anulus fibrosus’lar ile birbirlerinden ayrılmıştır. Bunun sonucu olarak Atrium’lar ile Ventriculus’lar ayrı ayrı çalışabilmektedir. Kas sistemleri birbirlerinden ayrı olmalarına rağmen bu iki sistem arasında fonksiyonel bir ilişki vardır. Bu ilişki özel bir yapıya sahip olan His demetleri tarafından sağlanır. Atrium’ların kas katmanı Ventriculus’ların kas katmanından çok daha incedir. Atrium’ların kas katmanı ipliklerinin yönlerine göre biri yüzeysel, diğeri derin olmak üzere iki katman halindedir. Yüzeysel olan katman sirküler seyirli kas ipliklerinden oluşur. Bu iplikler her iki Atrium’u birlikte sarar, dolayısıyla Atrium’ları birbirine bağlar. Derin kas katmanının iplikleri her bir Atrium’un tavanında önden arkaya doğru seyrederek yer yer kalınlıklar oluşturur ve Anulus fibrosus’larda son bulurlar.

    Ventriculus’ların kas katmanı çok kalındır. Bu kalınlık fonksiyonel bir zorunluluğun sonucudur. İki ventriculus’un kas katmanı kalınlığı da aynı değildir. Ventriculus’lar konusunda da belirtildiği gibi, Ventriculus sinister’in kas katmanının kalınlığı Ventriculus dexter’ inkinden 2 – 2,5 kat daha fazladır

    Ventriculus’ların kas katmanı, ipliklerinin seyrine göre sınırları pek belirgin olmayan dış, orta ve iç olmak üzere üç katman halindedir. Kas ipliklerinin seyirleri dış ve iç katmanlarda uzunlamasına (longitudinal) olduğu halde orta katmanda dairesel (circuler) seyirlidir. İki ventrikulus için ortak olan dış katman Basis cordis’ten Apex cordis’e doğru seyreder ve bu bölgede diğer katmanın iplikleri ile birleşmek suretiyle Vortex cordis’i oluştururlar. Orta katmanın iplikleri özellikle Basis cordis bölgesinde çok daha fazla, Apex cordis kesiminde ise daha az derecede bulunur. Bu bakımdan söz konusu kesimin kalınlığı diğer bölgelere göre daha azdır. Her bir Ventriculus’u ayrı ayrı saran bu iplikler Anulus fibrosus’ta sona ererler. Üç katmana ait kas iplikleri M. papillares’lere giderler.

    ENDOCARDIUM

    Myocardium’dan sonra gelen katmandır. Kalbin iç yüzünü yani boşluklarını, boşluklardaki Anatomik oluşumları tamamen döşeyen parlak ve düz bir zardır ve Myocardium’a sıkıcı yapışmıştır. Kalınlığı tüm yüzeyde aynı değildir. Kalınlık kanın kalp duvarları üzerindeki sürtünmesinin çok olduğu yerlerde fazla, sürtünmenin az olduğu yerlerde ise azdır. Bu bakımdan özellikle Ostium aortae, Ostium trunci pulmonalis ve Ostium atrioventriculare dextrum et sinistrum düzeyinde belirgin bir kalınlık gösterir.

    Endocardium’un kalp boşluklarına bakan yüzü endotel hücrelerden yapılmıştır. Bundan dolayı kalp boşluklarının iç yüzü parlak ve kaygan bir görünümdedir. Myocardium’a dönük yüzü ise bağ dokudan yapılmıştır. Elastik iplikleri, düz kas ipliklerini, kan damarlarını ve bunlara ek olarak kalbin uyarımlarını ileten Purkinje ipliklerini kapsar.

    KALBİN UYARI VE İLETİM SİSTEMİ

    Kalp boşluklarının belirli bir düzen içinde, ritmik olarak daralıp genişlemesi organın innervasyonunu sağlayan Autonom sinir sistemi sayesinde olur. Ancak herhangi bir nedenle bu sistemin etkisinden uzak kalsa da kalbin kendi kendine bir süre daha çalıştığı bilinmektedir. Bu durum kalbin kendine özgü bazı uyarı merkezleri ile bu uyarıları Kalp kasına (Myocardium) ileten bir sisteme sahip olduğunu gösterir. Kalbin ritmik konttaksiyonlarına neden olan uyarı merkezlerine Düğüm, Nodus adı verilir. Kalp başlıca iki uyarı merkezine sahiptir. Düğümler halinde bulunan bu merkezler Nodus sinuatrialis (Keith – Flack düğümü) ve Nodus atrioventricularis’tir (Tawara -Aschof düğümü). Nodus sinuatrialis, V. cava superior’un (cranialis’in) Atrium dextrum’a açıldığı yerde, ya da ostium V. cavae cranialis’in Atrium dextrum duvarına geçidinde bulunur. Nodus artioventricularis ise Septum interventriculare’nin Septum interatriale’ye geçidinde, Ostium aortae’deki Valvula semilunaris septalis’in tabanında yer alır. Nodus sinuatrialis’te meydana gelen uyarı Nodus atrioventricularis’e ulaşır. Buraya ulaşan uyarıların Kalp kasına iletilmesi ise His demetleri adı verilen özelliklere sahip lifler aracılığı ile olur. His demetleri, Nodus atrioventricularis’ten başlangıç aldıktan sonra Septum interventriculare’nin kas kitlesi içerisinde sağ ve sol olmak üzere 2 Dala (Crus dextrum, Crus sinistrum) ayrılır. Sağ dal (Crus dextrum) Septum interventriculare’nin Sağ ventriculus’a dönük yüzünde Apex cordis’e doğru seyreder ve M. papillaris’e gider. Böylece Myocardium’un kas lifleri ile bağlantı sağlanmış olur. His demetlerinin en uç ya da en son iplikleri daha incedir. Bu iplikler Purkinje iplikleridir. Crus dextrum ve Crus sinistrum’un son dalları Purkinje iplikleri adıyla Subendocardial olarak yayılarak son bulurlar.

    KALP KASININ METABOLİZMASI

    İnsan kalbi bir günde 11 gram glukoz ve 10 gram laktat kullanır. Kalbin en önemli yakıtı esterifiye edilmiş ve edilmemiş (serbest) yağ asitleridir. Kalp enerji ihtiyacının %67’sini yağ asitlerinden sağlayabilir. Egzersiz sırasında iskelet kaslarında meydana gelen laktat kana girer; kalp kandan laktatı alarak kullanır.

    Amino asitlerinin enerji kaynağı olarak okside edilebilmeleri için önce alfa amino grubu (Alfa -NH2) ayrılır. Alfa – amino grubu ayrılan amino asitlerinden Alfa – keto asitler, oluşurlar. İnsan metabolizmasında en önemli Alfa – NH2 grubu akseptoru (alıcısı) Alfa – ketoglutarat bileşiğidir.
    Birçok amino ve Aspartat Alfa – amino grubunu Alfa – ketoglutarata transfer edince glutamat oluşur ki, sitrik asit döngüsü substratlarından birisidir. Aspartatin amino grubunu Alfa -ketoglutarata transfer den enzim Aspartat aminotransferaz enzimidir.

    Aminotrasferaz enzimleri hücrede hem mitokondride hem de sitozomda bulunurlar. Dokuda herhangi bir zedelenme, tahribat olursa, hücrelerin Aminotransferaz enzimi dışarı sızarak kana girer. Bu nedenle serumda Aminotransferaz enzimi miktarının artmış olması doku tahribatına işaret eder. Kalpte Enfarktüs olunca Kan serumunda Aspartat aminotransferaz ya da Glutamat, Okzaloasetat Aminotransferaz enzimi miktarı artar.

    Kalp enerji için çok az amino asidi kullanır ise de diğer bütün dokulardan çok Aspartat aminotaraferaz enzimi taşır.

    Kalp vücuttaki diğer dokulardan fazla oksijen kullanır, zira normal olarak kalbin metabolizması Aerobiktir. Kalbin oksijen ihtiyacı artarsa Koroner damarlardan kan akımı hızlanarak Oksijen ihtiyacı karşılanır.

    KORONER DOLAŞIMI

    Aorta kapakçığının (Valvula semilunaris’in) hemen üst tarafından, Aorta’dan ayrılan iki Koroner arteri (A. coronaria dextra ve sinistra) kalp kasını beslerler. Sol koroner arteri Aorta’yı terk edince iki kola ayrılır. Ramus circumflexus ve Ramus descendes. Birincisi Atrium’larla Ventriküller arasındaki çukurlukta (Sulcus coronarius’ta) çevremsi biçimde seyreder. İkincisi ise Ventriküller arası çukurlukta düz olarak Apex cordis’e doğru seyreder. Her iki Koroner arter bu yüzeysel seyirleri sırasında kalp kasına giren kollar verirler.
    Sağ koroner arteri, kalbin sağ kenarını çevreleyerek kalbin arka yüzünde Apex cordis’e doğru iner, Sağ atrium ve her iki ventriküle besleyici kollar verir. Kalp kasını besleyen bu iki arterin kanlarını toplayan iki vena vardır. Sol koroner arter kanının % 80 kadarı Vena cordis magna yoluyla Sinus coronarius’a açılır, bu Sinus da Sağ atrium’a açılır. Sağ koroner arterin kanı ise, Anterio- cardiac Vena yoluyla Sağ atrium’a getirilir. Bir kısım kılcal damarlar ve küçük venalar vardır ki, bunlar kanı doğruca kalp boşluklarına, Atrium ve Ventrikül’lere boşaltırlar. Bunlara Thabesius venaları denir. Ayrıca Koroner arterler ile Venalar arasında ve Koroner arterioller ile kalp dışı arterioller arasında anastomozlar vardır.

    DAMARLAR HAKKINDA GENEL BİLGİLER

    Vasae (damarlar), iki büyük gruba ayrılır. Bunlar kan damarları (Vas sanguinus) ve lenf damarlarıdır (Vas lymphaticum).
    Kan damarları da Atardamarlar (Arteriae) ve Toplardamarlar (Venae) diye ayrılır.

    Kalbin harekete getirdiği kanı vücudun tüm hücrelerine ulaştıran ve bu kanı tekrar kalbe geri getiren borular sistemine Kan damarları adı verilir.

    Yani Dolaşım sistemi (Systema circulatorium), içinde Kan ve Lenfa gibi sıvıların dolaştığı, kanallar (Damarlar, vasa) ile merkezi pompa organı olan kalpten oluşur. Sindirim sistemi ile alınan besin maddeleri, solunum sistemiyle alınan oksijen damar ağı yolu ile vücut hücre ve dokularına ulaşırken, hücrelerin vital aktiviteleri sonucu oluşan artık maddelerin Böbrek, Akciğer ve Deri gibi atılım organlarına iletilmesi de damar sistemi ile sağlanır.

    İnsanlar ve diğer omurgalılarda damar sistemi taşıdığı sıvının karakterine göre iki grupta ele alınır. Bu iki grup dolaşım sisteminin alt sistemleri olarak ayrı ayrı adlandırılır.

    1.İçinde Kan (Haema) taşıyan damarlar ile kanın dolaşımını sağlayan Kalp (Cor) kapalı bir sistem olup Systema cardiovasculare (Kalp – damar sistemi) olarak adlandırılır.

    2.İçinde Lenf (Lympha) taşıyan damarlar ile Lenf düğümleri (Lymphonodus) dolaşım sisteminin ikinci alt sistemi olan Systema lymphoideum (Lenfatik sistem – Lenf sistemi)’u oluştururlar.

    Kanı kalpten hedef organlara ulaştıran kan damarlarına Arter, dokularda madde alış verişini sağlayan damarlara Kapiller ve kanın kalbe geri dönmesini sağlayan damarlara Vena denir.
    Kapillerin Arter ve venalardan önemli yapı farkları vardır. Damarlar bir su borusu tesisatı gibi kanı yalnız belirli yönlere sevk eden pasif oluşumlar değildir. Dolaşım olayında aktif olarak rol oynarlar. Kanın belirli yönde devamlı olarak akmasını sağlayan en önemli neden, basınç farkıdır. Kalp emme-basma bir tulumba gibi çalışarak bu basınç farklarını yaratır. Fakat damarlar da genişleme ve daralma yetenekleri ile kalpden uzak organlarda da basınç farkının sağlanmasında kalbe yardım ederler. Ayrıca çeşitli organlara giden kan miktarının ayarlanmasını sağlarlar. Merkez sinir sistemi, Kalp ve Endokrin benzer dışında vücudun bütün organlarının her zaman belli miktarda kana gereksinimleri yoktur. Bazı durumlarda kan gereksinimleri artar. İhtiyaca göre kan gönderme işini damarlar ayarlar. Bu fonksiyon için gerekli oluşumlar damarların yapısında bulunur ve Otonom sinir sistemi tarafından kontrol edilirler. Bazı organlar kanı bir miktar depo ederler. Gereksinim karşısında bu kanı vücuda bırakırlar. Bu boşaltma işini de yine organın damarları kontrol ederler. Kalp basınç farkı yaratabilmek için meydana getirdiği kuvvet çok fazladır. Örneğin; 24 saatte meydana gelen kuvvet ile, dolu bir yolcu vagonunu 75 cm. yüksekliğe kaldırmak mümkündür.

    Damarlar vücutta dağıldıkça sayı ve uzunlukları artar. Bu durumda kan basıncı gittikçe azalır. İskelet kaslarının kasılması ve göğüs boşluğu içindeki negatif basınç büyük venalar üzerine emme etkisi yapar ve kalbin işini nispeten kolaylaştırırlar.
    Sol ventrikülün sistolu sırasında kan Aorta’ya atılır. Aorta duvarında elastik lifler çok fazladır. Bunlar kalbin diyastole geçip bu kuvvet ortadan kalkınca gerilmiş olan elastik liflerin tekrar eski durumlarına dönmesi yeniden bir basınç oluşturur. Bu olay kalbe yakın bütün büyük arterlerde olur.

    Sistol ve diyastol sırasında arterlerdeki daralma ve genişlemeleri yüzeyden parmağımızı bastırarak anlayabiliriz. Buna Nabız denir. Nabız kalbin ve arterlerin çalışması hakkında bize önemli bilgiler verir.

    Arterler kalpten uzaklaştıkça daralırlar ve elastik lifler azalır. Bunun yerini sinir sistemi tarafından kontrol edilen Aktif kas dokusu alır.

    DAMAR DUVARININ GENEL YAPISI

    Damarların duvarı Tunica intima, Tunica media, Tunica externa (adventitia) olmak üzere yapı bakımından farklı 3 katman gösterilir. Bu katmanların kalınlığı ve doku miktarları damarın fonksiyonuna göre farklıdır.

    ARTERLER – ATARDAMARLAR

    1. Tunica intima : En içteki endotel katmanıdır. Bu katman kan akıntısının mekanik etkisi ile ençok karşı karşıyadır. Kıvrıntılı seyreden arterlerin konvav kısımlarında intima katmanı daha kalındır. Endotelin dışında Membrana elastica interna denilen ince katman vardır.
    2. Tunica media : Çeşitli arterlerde yapısı farklıdır. Aorta ve kalbe yakın arterlerde media katmanında daha fazla elastik doku vardır. Elastik lifler lameller meydana getirirler. Lameller arasında düz kas lifleri de vardır. Ancak bu kas lifleri damarlarını daraltmaktan çok elastik liflerin durumlarını ayarlamakla görevlidirler.
    Kalpden uzaklaştıkça elastik lifler azalır. Yerini düz kas lifleri alır. Lifler sirküler durumda seyrederek kalın bir katman meydana getiriler. Aralarında az miktarda elastik lifler vardır. Kas katmanının dışında Membrana elastica externa denilen ince bir katman vardır.
    3. Tunica externa (adventitia) : Görevi damarlar ile komşu dokular arasında ilişkiyi sağlamaktır. 3 katmanın en kuvvetli olanıdır. Kollagen ve Elastik liflerden yapılmıştır. Bu katman arter anevrizmalarını önler. Bu katmanda arterin kendisini besleyen Vasa vasorum adlı küçük kan damarları bulunur. Ayrıca arterde dağılan otonom sinir lifleri için yataklık yapar.
    Bazı arterlerde Tunica media ve Tunica intima arasında, uzunlamasına seyreden kas lifleri görülür. Bunlar sirküler liflerle beraber kasılarak arteri tamamen kapatırlar. Watzka’nın boğucu arterler adını verdiği bu arterler, Deri, Osephagus, Mide, Ovaryum ve Bronchus’larda görülür.

    ARTERIOLLER

    Arteriol adı verilen prekapiller küçük damarlarında genişleme ve daralma yetenekleri yüksektir. Düz kasları fazladır. Çapları 100 μ. dan azdır. Arterioller kan basıncına karşı büyük bir direnç oluştururlar ve kanın kapillere girmeden önce basıncının düşmesini sağlarlar. Basınç 50 -60 mm Hg. ya düşer.

    KAPILLERLER

    Kapillerler aralarında anastomoz olan bir ağ yaparlar. Buraya arterioller dökülürler. Kapiller duvarları yarı geçirgen bir zar gibi çalışır. Su, kristalloidleri ve bazı plazma proteinlerinin geçmesine izin verir, büyük moleküllerinin geçmesini ise önlerler.
    Oksijen ve besleyici maddeler kapillerin arterioler ucundan dokuya geçerler. Kapillerin venöz ucundan ise metabolik artıklar ve karbondioksit kana dönerler.
    Aktif dokularda kapiller çok fazladır (Kaslar, Bezler, Karaciğer, Böbrekler ve Akciğerler v.b.). Bu dokuların inaktif olduğu durumlarda kapillerin çoğu kapalıdır. Az aktif dokularda (Tendon ve Ligamentler) kapillerde azdır. Cornea, Lens, Kalp kapakları, Epidermis ve Hyalin kıkırdakta kapillerler yoktur.

    Kapillerlerin duvarı Endotel hücereleri, Membrana basalis ve dışta Elastik liflerden yapılmıştır. Duvarın dış yüzüne yapışmış tek tük pericyte denilen hücreler görülür. Kapiller endotel hücrelerinin kasılma yetenekleri vardır.

    Endotel hücrelerini birbirine bağlayan madde, endotel hücrelerinin ürünüdür. Bu maddede Stigmata ve Stomata denilen küçük delikler görülür. Bunlardan lökositler ve büyük moleküller geçerler. Delikler duruma göre açılıp kapanabilirler.

    Küçük moleküllü madde ve gaz alışverişini endotel hücrelerinin sitoplazması sağlar.

    Venalarda kan akımı yavaşladığı takdirde kapillerler genişlerler ve fazla sıvı geçirirler. Bu durum Dokularda Sıvı Toplanmasına (Ödem) neden olur. İltihap olayı sırasında lökositlerde fazla miktarda kapillerden geçerler.

    SINUZOIDLER

    Kapillerden daha geniş ve daha dolambaçlıdırlar. Bunlar Karaciğer, Dalak, Kemik iliği, Carotis, Adenohipofiz, Suprarenal corteks ve Paratiroid bezlerinde kapillerlerin yerini alırlar bunların duvar hücreleri çoğunlukla fagositik hücrelerdir ve retiküler lifler tarafından desteklenirler.

    CAVERNOZ DOKU
    Sünger şeklinde boşluklardır. Bu boşluklara gerektiğinde kan dolar. Bunlar Penisin Corpus spongiosum ve Corpus cavernosum’u içinde vardır. Boşlukların endoteli kapillerlere benzer. Aradaki bölümler düz kas lifleri içerirler.

    VENÜLLER
    Kanı kapiller Plexus’tan toplarlar ve birleşerek venaları yaparlar.

    VENALAR – TOPLARDAMARLAR

    Canlılarda koyu mavi renkte görülürler. Venalarda nabız yoktur. Venalar arterlerden daha fazla sayıdadır. Duvarları arterlerden daha ince ve çapları daha geniştir.

    Venalar içindeki basınç kalbe yaklaştıkça tedrici olarak azalır. Sağ atriumda basınç sıfıra yakındır.

    Venalarda kanın basınç ve akma oranı aşağıdaki faktörlerle ayarlanır
    1. Sol ventrikülün kontraksiyonu.
    2. Arterioller tarafından Kapiller yatağına ve sonra Venalara bırakılan kan miktarı.
    3. Sağ atrium ve Sağ ventrikülün etkileri.
    4. Thorax’daki negatif basınç.
    5. İskelet kaslarının kasılarak periferik venaları sağması.
    6. Yerçekiminin etkisi.

    Derin venalar genellikle arterlerle yandaş seyrederler. Aynı ismi alırlar. Birçok yerde bu yandaş venalar arterin yanında çift olarak seyrederler. Bunlara Venae commitantes denir. Yüzeysel venalar arterierden ayrı seyrederler.

    Kan kalbe esas olarak Vena cava’lar yoluyla döner. Bunun dışında arterlerle yandaş seyretmeyen 3 değişik vena sistemi vardır.

    1. Azigos sistemi
    2. Vertebral sistem
    3. Portal sistem.

    Bunlar birbirleri ile anastomoz yaparlar ve herhangi biri tıkanırsa kanı diğeri boşaltabilir. Portal sistemde kan önce bir Kapiller sistemden Venalara oradan Karaciğerdeki ikinci bir Kapiller sisteme gelir ve sonra dolaşıma katılır.

    Venaların çoğunda Kapakçıklar (Valvae) bulunur. Bunlar konkav yüzleri yukarı doğru bakan 2 veya 3 cuspis’den oluşurlar. Kapandıkları zaman kanın geri dönmesine engel olurlar. Kapakçılar bir venanın, diğer bir vena’ya açıldığı yerlerde de bulunurlar. Alt ve üst ekstremite venalarında da çok sayıda kapakçık vardır. Gövde venalarında, Portal ve Vertebral vena sistemlerinde kapak yoktur. Bu kapaklar, Abdomen basıncı fazla arttığı Defekasyon ve Thorax negatif basıncı fazla azaldığı kuvvetli Ekspirasyon durumlarında kanın Ekstremite ve baş venalarına geri dönmesini önleyemezler. Bazı organlarda özellikle Endokrin bezlerde venaların intima katmanının dışında, damar boşluğunda kabartılar oluşturan düz kas lifleri bulunur. Bunlar gerektiğinde kasılarak vena’yı boğum boğum tıkayabilirler. Beyin, Retina ve Kalp venalarında kas dokusu çok azdır. Corpus cavernosum venalarında ise kas fazladır.

    ANASTOMOZ – DAMAR AĞIZLAŞMASI

    Anastomosis (Damar ağızlaşması), damarların birbirleriyle birleşmeleridir. Damarlar arasındaki birleşmeler İnoskulasyon yolla, Transversal yolla, Konvergent yolla ve Vas aberans yolla olabilir.
    İnoskulasyon yolla birleşmede iki arter aralarında bir kemer oluşturur. Truncus pudendoepigastricus’un dalı A. epigastrica caudalis ile A. thoracica interna’nın dalı A. epigastrica cranialis’in Umbilikal bölgede birbiriyle birleşmeleri gibi.
    Transversal yolla birleşmede, birbirine paralel seyreden iki atardamar Enine (Transversal) seyirli, birleştirici bir dal ile birbirine bağlanır. Bu tip birleşmeye en güzel örnek Willis poligonunda (Circulus arteriosus cerebri) birbirine paralel seyreden iki A. cerebri caudalis’in A. communicans caudalis ile birleşmesidir.
    Konvergent yolla birleşmede, Konvergent seyirli iki atardamar, tek bir atardamar oluşturmak için birbiriyle birleşir. İki A. vertebralis’in birbiriyle birleşerek A. basilaris’i oluşturması bu tip birleşme için bir örnektir.
    Vas aberans yolla birleşme şeklinde bir arterden ayrılan ince bir dalın ya aynı atardamarla ya da bu atardamardan ayrılan yanal dallarından biriyle birleşmesi şeklinde olur.

    ARTERIOVENOZ ANASTOMOZLAR

    Bazı organlarda küçük arterleri, küçük venalara bağlayan direkt anastomozlar saptanmıştır. Bunlarda arter duvarı kalın uzunlamasına ve sirküler lifler içerir. Bunlar kasılınca damarı tamamen kapatabilirler. Anastomozlar açıldığı zaman kan bölgedeki kapillerden çekilir. Böylece o bölgede refleks olarak ısı kaybına engel olur. Örneğin, Deride bir arteriovenöz anastomoz açıldığı zaman kan kapillerden çekilir. O bölgede solar ve refleks olarak ısı kaybına engel olur.

    TERMINAL ARTERLER

    Bazı arterler sadece belirli alanları beslerler ve hiçbir arterlerle anastomoz yapmazlar.
    Bunlara Terminal arterler denir. Bu arterler tıkandığı takdirde beslediği alan Nekroze olur. Bu tip arterler Retina, Beyin kısımları, Böbrekler, Dalak ve Barsaklarda bulunurlar.

    Bazı organlarda iki çeşit damar gelir. Bunlardan biri organın beslenmesini sağlar (Vasa privata) diğeri ise vücudun genel çıkarı için gerekli kan getirir (Vasa publica). Örneğin; Akciğerler, Böbrekler. Akciğere kanın oksijen alıp karbondioksidi atması, Böbreklerde ise su ve Elektrolit dengesinin sağlanması için kan gelir. Bu fonksiyonlar vücudun genel çıkarınadır.

    KLİNİK ÖNEMİ

    Bir dokuya gerektiğinden fazla kan gelmesi ve dokunun kızartı göstermesine Hiperemi denir.

    Bir dokuya yeteri kadar kan gelmemesi durumuna İskemi denir. N2, Pıhtı, Yağ veya Havanın damar lümenine girip damarı tıkamasına Emboli denir. Damar içinde pıhtılaşmış kan kitlesine Trombus adı verilir. Herhangi nedenle bir dokunun kan alamayıp çürümesine ve ölmesine Nekroz denir.

    Damarlarda kan basıncının normalden yüksek olması olgusu için Hipertansiyon, düşük olması olgusu için Hipotansiyon terimleri kullanılır.

    CIRCULUS SANGUINIS – KAN DOLAŞIMI

    Circulus sanguinus’un (Kan dolaşımı) merkez organı kalptir. Kalp normalde ritmik kontraksiyonlu bir organdır. Tipik emme basma tulumba tarzında çalışır. Kalbin bu şekilde çalışması kanın vücutta iki ayrı yönde dolaşımını sağlar. Bu dolaşımdan birincisi Büyük kan dolaşımı, ikincisi ise Küçük kan dolaşımıdır.

    Büyük kan dolaşımı Aorta ile başlar. Aorta vücudun en büyük atardamarıdır. Sol ventriculus’un tabanından üst kısmından çıkar. Başlangıcından itibaren vücudun çeşitli kesimlerini besleyen ana damarlar verir. Bu ana damarlar daha küçük çaptaki atardamarlara, bunlar da en küçük çaptaki damarlara yani kapillar kılcallara ayrılır. Bu şekilde Aorta taşıdığı oksijenle yüklü kanı tüm vücuda dağıtarak sona erer. Bundan sonra Venöz dolaşım devreye girer. Venöz dolaşım dokularda oluşan metabolizma artıklarını ve karbondioksiti alan Venöz kılcal damarlar ile başlar. Bu Venöz kapillarlar kendi aralarında birleşerek Vena’ları, venalar’da birleşerek vücudun en büyük iki Toplardamarı olan V. cava superior ve V. cava inferior’u oluşturur. Baş, Boyun, Üst ekstremiteler ve Göğüsün ön kesiminin toplardamarlarından oluşan V. cava superior, Alt ekstremiteler, Pelvis ve Karın boşluğunun toplardamarlarından oluşan V. cava inferior, Kalbin Atrium dextrer’ine açılarak sona erer. Görülüyor ki kan vücudun en kalın iki Toplardamarı (V. cava superior ve V. cava inferior) ile Kalbin Atrium dexter’ine geri getirilmektedir. Bu şekildeki Kan dolaşımına ya da çevrimine Büyük Kan Dolaşımı veya Vücut Kan Dolaşımı denir.
    İkinci dolaşım ya da çevrim, Küçük kan dolaşımı ya da Akciğer kan dolaşımıdır. Büyük kan dolaşımının bir devamıdır. Yani V. cava’lar tarafından Atrium dextrum’a getirilen Kan, Ostium atrioventriculare dexter aracılığı ile Ventriculus dexter’e geçer. Böylece Ventriculus dexter’e gelen venöz kan, Truncus pulmonalis ile Akciğerlere gönderilir. Kan Akciğerlerde inspirasyon havası ile ilişki kurar, karbondioksiti verir, oksijeni alır, yani kan oksijenlenmiş olur. Oksijenlenen kan V. pulmonalis’ler ile kalbin Atrium sinister’ine döner. Bu kan dolaşımına ya da çevrimine daha Küçük Kan Dolaşımı veya Akciğer Kan Dolaşımı denir.

    FÖTUSTA KAN DOLAŞIMI – FÖTAL DOLAŞIM

    Fötal dönemdeki kan dolaşımı ile Postfötal dönemdeki Kan dolaşımı arasında birçok fark vardır. Fötus, ihtiyacı olan besin maddelerini Plasenta yolu ile Anne kanından sağlar. Bu dönemde henüz Akciğerler görev yapmadığı için Akciğerlerin yapması gereken gaz değişimini yani kanın arteriel kan haline dönüşümü görevini Plasenta üstlenir. Bebek ile Plasenta arasındaki ilişki ise göbek kordonundaki A. umbilicalis ve V. umbilicalis ile sağlanır. Bu damarlar genel prensipten hareket edilerek kalbe gidiş ve kalpten çevreye dönüş yönlerine göre isimlendirilmiştir. A. umbilicalis kalpten çevreye gider, kanı yani metabolizma artıklarını ve karbondioksit ile yüklü kanı Plasenta’ya nakleder. Arteriel kan taşıyan V. umbilicalis, taşıdığı kanın büyük bir kısmını, adeta bu damarın devamı olan Ductus venosus arantii yolu ile V. cava inferior’a döker. Kanın az bir kısmı da bu devrede kan yapımı ile görevlendirildiği için diğer karın organlarına oranla daha büyük bir yer işgal eden Karaciğere gelir. Karaciğere gelen kan, burada görevini tamamladıktan sonra V. hepatica’lar ile V. cava inferior’a dökülür. Böylece Alt ekstremitelerden, Karın organlarından ve Karaciğerden gelen kan V. cava inferior’da toplanmış olur. V. cava inferior taşıdığı kanı kalbin Atrium dexter’e döker. Atrium dexter’deki kan, Ventriculus dexter’e geçmeden kanın akıntısı yönünde Foramen ovale yolu ile Atrium sinister’e, buradan da Ostium atrioventriculare sinister aracılığı ile Ventriculus sinister’e geçer. Ventriculus sinister’deki kan da Aorta’ya pompalanır.
    V. cava superior yolu ile Atrium dexter’e gelen kanın büyük kısmı Ventriculus dexter’e geçer, buradan da Akciğerlere gönderilmek üzere Truncus pulmonalis’e pompalanır. Truncus pulmonalis’in taşıdığı kan normal olarak Akciğerlere gitmesi gerekirken, bu dönemde henüz görev almayan Akciğerlere uğramadan Ductus arteriosus (Botalli) yolu ile Aorta’ya geçer. Böylece her iki Ventrikulus’tan gelen kan Aorta’da bir araya gelir ve buradan da bebeğin tüm vücuduna dağılır. Metabolizma artıkları ve karbondioksit ile yüklenen kan A. umbilicalis yolu ile Plasenta’ya döner. Doğuma yakın dönemde fötusun bazı damarlarında hiç şüphesiz fonksiyonla ilgili olarak bazı tıkanmalar başlar. Hele doğumdan sonra, anne ile olan madde ilişkisini sağlayan göbek kordonunun ortadan kalkması doğal olarak bazı değişikliklerin şekillenmesine neden olur. Öncelikle bebekte solunum sistemi görev üstlendiği için, akciğer kan dolaşımı devreye girer. Böylece fonksiyonu artık sona eren Ductus arteriosus kapanarak (tıkanarak) Truncus pulmonalis ile Aorta arasında yer alan Ligamentum arteriosum (Botalli) denilen bir Ligament haline dönüşür. Yine V. umbilicalis tıkanarak fibröz bir oluşum olan Ligamentum teres hepatis haline; A. umbilicalis ise tıkanarak Ligamentum teres vesicae haline dönüşür. Bu sonki Ligament sidik torbasının yan bandı olan Ligaementum vesicae laterale’yi oluşturur. İki Atrium arasındaki Septum interatriale üzerindeki Foramen ovale de doğumdan sonraki ilk 2-3 hafta içinde tamamen kapanır ve yerinde Fossa ovalis denilen bir çukurcuk kalır. Foramen ovale’nin açık kalması da nadir değildir.

    Sağlıklı günler dileği ile…
    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)

  • Genel osteologıa : genel kemik bilimi

    Kemikler Hakkında Genel Bilgiler

    Çok basit hayvanlar dışında, canlıların çoğunda gövde yapısının temelini teşkil eden, ve bütün gövdenin ve ayrı ayrı parçalarının genel şekil ve büyüklüklerini tespit eden ve aynı zamanda gövde ve çeşitli organlar için destek görevini yapan bir İskelet vardır.

    İnsan iskeletinin çok erken çağlarda insan embriyosunun iskeleti, embryonal bağ dokusundan yapılmış chorda dorsalis ve sklerotom uzantılarından ibarettir. Bir müddet sonra iskelet taslaklarını yapan embryonal bağ dokusu, kıkırdak dokusu şeklini alır. Yalnız bazı baş kemikleri ve clavicula taslağının dokusu, bağ dokusu şeklinde gelişir. İntrauterin hayatın 9-10. haftasında kıkırdak dokusundan yapılmış taslakların kemikleşmesi başlar. İskelet parçalarının kemikleşme olayı insanlarda dünyaya geldikten sonra da devam eder, çok uzun sürer ve ancak 22. – 25. yaş arasında sona erer. Bu müddet zarfında insanın çeşitli iskelet parçaları, birbirine kıkırdak dokusu ile bağlı ayrı ayrı kemikleşmiş parçalardan meydana gelmiştir. Kemikleşmiş parçaların ve aradaki kıkırdak parçalarının şekil, büyüklük ve sayıları, kemiğe ve yaşa göre çok değişir.

    Çeşitli şekil ve büyüklükte olan 206 kemik, insan cinsi için belirli olan bir sıra ve sistem içinde birbirine bağlanmak suretiyle bütün gövde çeşitli organların desteğini yapan iskeleti meydana getirirler. iskelet, aynı zamanda gövde yapısının esasını teşkil eder ve yumuşak dokulardan yapılmış çeşitli organlar, bu esasa dayanmakta ve bütün organlar, ya doğrudan doğruya veya başka organlar aracılığı ile iskelet parçalarına bağlanmıştır. Çeşitli oynar eklemler aracılığı ile birbirine bağlı olan kemikler, çeşitli vücut parçalarımızı harekete geçirirken, kaldıraç görevini yaparlar. Bundan başka kafa ve göğüs boşluğu için boşlukları sınırlamak suretiyle, kemikler bu boşluklarda bulunan önemli organları dışarıdan gelebilecek etkilere karşı korunmasını sağlarlar. 60-70 kilo ağırlığında olan vücudumuz için destek, oldukça ağır gövde parçalarımızın hareketleri sırasında kaldıraç ve beyin, yürek ve akciğer gibi önemli organlarımız için koruma görevini yapabilmesi için kemiklerin, sert, sağlam ve dayanıklı dokudan yapılmış olması lazımdır. Kemiklerin ince yapısını inceleyecek olursak, dokunun görevi bakımından kemiklerde aranılan niteliklerin bulunduğunu görürüz.

    Kemik dokusunun % 33’ünü organik ve % 67 sini anorganik maddeler oluştururlar. Anorganik maddelerin % 86 sını kalsiyum fosfat, % 10 nu kalsiyum karbonat, % 1,5 unu magnesium fosfat, % 0,5 ini kalsiyum fluorid ve kalsiyum klorit ve % 2 sini alkali tuzlar yaparlar. Kemiğin sertliğini anorganik maddeler, elastikiyetini de organik maddeler sağlar. Bu iki cins madde kemik dokusunda birbirine çok sıkı bir şekilde bağlanmış durumdadır ve kemik yapısının en ince ayrıntılarında bile organik ve anorganik maddeler arasındaki bu sıkı ilgi görülmektedir.

    Her hangi bir kemik parçasını bir müddet için asit içerisinde bırakırsak kemik dokusunda bulunan bütün anorganik tuzlar erir ve dokudan kaybolurlar. Bu şekilde muameleye tabi tutulan bir kemik, sertliğini kaybeder, fakat şeklini ve elastikiyetini muhafaza eder. Kemiği yakmak suretiyle organik maddeleri tahrip edersek, kemik gene şeklini muhafaza eder, fakat elastikiyetini ve sağlamlığını kaybeder, çok az bir kuvvetin etkisi ile parçalanır ve toz haline gelir. Her iki deneyde kemiğin şeklini muhafaza etmesi, bize her iki çeşit maddenin de kemik strüktürünün en ince kısımlarına kadar katıldıklarını göstermektedir.

    Bütün destek ve bağ dokularında olduğu gibi, kemik dokusunda da fonksiyon bakımından en önemli görev, dokunun esas maddesine düşmekte ve dokuda aranılan bütün nitelikler esas madde tarafından sağlanmaktadır. Kemik dokusunun temel maddesi, fonksiyon icabı belirli yönlerde uzanan kollagen liflerden ve bu liflerin arasını dolduran ve bunları birbirine bağlıyan ara maddeden ibarettir. Bu ara maddede, yukarıda oranlarını gösterdiğimiz çeşitli anorganik tuzlar bulunur. Bu tuzlar albümin bulunduran sıvılı bir madde içerisinde dispersion durumundadır. Kemik dokusunun yapısını betonarme inşaatla mukayese edebiliriz. kollagen lifler, inşaatta kullanılan demir çubuklardır, ara madde ise demir çubukların arasını dolduran beton görevini yapar. Esas maddeyi, unsurların nitelikleri, aralarındaki münasebet ve dokunun strüktür, şekli, kemiklerden istenilen özelikleri sağlamaktır. Kemik dokusu sert olmakla beraber aynı zamanda bir miktar elastikiyeti de muhafaza eder. Bu durum kemiğin sağlamlığı ve çeşitli etkilere karşı direnme bakımından çok önemlidir. Direnme bakımından kemiği tahta ile mukayese edecek olursak, kemiğin basınca karşı direnci tahtaya nazaran 8 misli, gerilme direnci 3 misli fazladır.

    Kollagen lifler ve bunların arasını dolduran maddeden yapılmış esas maddeyi meydana getiren kemik hücreleri, esas madde arasında bulunan küçücük boşluklarda bulunurlar. Bu boşluklar incecik kanallar aracılığı ile birbiriyle birleşirler ve bu kanalcıklara hücrelerin uzantıları sokulurlar. Bu şekilde komşu hücreler birbiriyle birleşip bir sinsitium meydana getirirler. Hücrelerden meydana gelen sık bir ağ şeklinde olan bu sinsitium, kemiğin her tarafında vardır. Kemiğin büyümesi, metabolizması, esas maddenin oluşması ve ara maddedeki çeşitli anorganik tuzların miktar ve nispetleri, yani kemiğin bütün varlığını ve niteliklerini sağlayan olayların hepsi, kemik hücrelerinin canlı kalmasına ve normal çalışmasına bağlıdır. Kemik dokusunun en önemli strüktür elementlerini yapan kollagen liflerin durumuna göre, yapı bakımından kemik dokusu. Fibrinli ve lamelli olmak üzere iki temel gruba ayrılır.

    Fibrinli kemik dokusunda kollagen lifler kalın huzmeler halinde çeşitli yönlerde, bazen birbirini çaprazlayarak, bazen paralel olarak uzarırlar. Anorganik tuzlar bulunduran ara madde ile birbirine yapışmış durumda olan bu huzmeler arasında kemik hücreleri ve kemiği besleyen damarlar bulunur. Kemiğin dış yüzeyinde kollagen lif huzmeleri kemiği örten periost’da bulunan liflerle uzarırlar. Damarların geçmesi için birbiriyle sık anastomoz yapan incecik kanallar görülür. Bu nevi kemik dokusu yüksek sınıf hayvanlar ve insanlarda başlıca embryonal hayatta ve küçük yaşlarda görülür. İnsanlarda 3.-4. yaşa kadar kemiklerin yapısı tedricen değişir ve teknik bakımdan daha mükemmel olan lamelli yapı şeklini alır. Yetişkin İnsanlarda fibrinli yapı yalnız kirişler, kaslar, ve bağların yapıştığı kemik kısımlarında görülür. Bazı aşağı sınıf hayvanlarda kemiklerin fibrinli yapısı yaşam boyu kalır.

    Lamelli kemik dokusunda temel madde, yani kollagen lifler ve bunları bir birine bağlayan ara madde, 4,5 -11 mikron kalınlığında ince lameller meydana getirirler. Bu lameller içerisinde kollagen lifler birbirine paralel olarak eğik durumda uzarırlar. Uzun kemiklerde bu lameller, Havers kanalı denilen, damar ve sinirleri barındıran bir kanalın etrafında konsantrik durumda sıralanırlar. Bu şekilde 3–8 lamel birbirini dıştan sarmak suretiyle Havers kanalının her tarafını kuşatan ince bir duvar meydana getirirler. Çeşitli lamellerde bulunan kollagen liflerin yönleri ve kanal eksenine göre eğiklik dereceleri olduğuna göre, birbirini saran çeşitli lamellerin kollagen lifleri arasında çaprazlar meydana gelir. Havers kanalını kuşatan ve bir kaç lamelden yapılmış olan ince duvarı, birbirine çaprazlayan ince çıtalardan yapılmış bir duvarla mukayese edebiliriz. Bu şekilde az madde sarf etmek şartıyla aynı zamanda daha sağlam ve çeşitli yönlerden gelen kuvvetlere karşı daha dayanıklı bir yapı elde edilmiş olur. Lamellerin arasında bulunan küçük boşluklarda kemik hücreleri bulunur. Çok ince kanalcıklar aracılığı ile bu boşluklar, bir taraftan birbiriyle, diğer taraftan Havers kanalı ile bağlantıdadır. Hücrelerin protoplazma uzantıları bu kanalcıklara sokulur. Bu şekilde hücreler bir taraftan Havers kanalından geçen damar ve sinirlerle, diğer taraftan kendi aralarında da bağlantı sağlamış olurlar. Havers kanalı, etrafını kuşatan lameller ile beraber Havers sütunu veya osteon denilen oluşumu meydana getirir. Osteonların uzunlukları birkaç santimetre olup, çeşitli kemiklerde ve aynı kemiğin çeşitli parçalarında çok değişiktir. Kanalları, Havers kanalının genişliğine ve kanalı saran lamellerin sayısına göre 100 – 500 mikron arasında değişmektedir. Uzun kemiklerde osteonların durumları kemik eksenine paraleldir. Lamellerin yapısına katılan kollagen lifler osteonların dışına çıkmazlar ve periost dokusuna karışmazlar. Burada kemik dokusu ile periost arasındaki bağlantı bir taraftan kemik dokusuna diğer taraftan periost dokusuna karışmış Sharpey lifleri denilen lifler aracılığı ile sağlanır.

    Osteon’lar arasında gelişi güzel ve çeşitli yönlerde uzanan lameller görülür. Bu lamellere interstisial lameller denir. İnterstisial lameller kemik dokusunun gelişmesi sırasında ve sonradan da durmadan meydana gelen değişmeler sırasında kısmen resorbe olan osteon’ların artıklarıdır. Bunlar havers sütunları (osteon) arasında kalan aralıkları doldururlar. Bundan başka kemiklerin dış yüzüne ve uzun kemiklerde bulunan boşluklara bakan iç yüzüne yakın kısımlarda, kemiğin şekline uygun ve birbirine paralel durumda lameller görülür, bunlara dış ve iç lameller (bazik lameller) denir. Esas lamelleri delerek çeşitli yönlerde kemiğin içerisine doğru uzanan ve periosttan gelen damarların geçmesine mahsus kanallar vardır bu kanallara Volkmann kanalları denir. Volkmann kanalları, Havers kanalları gibi, lameller tarafından kuşatılmamıştır. Her bir Volkmann kanalı, bir kaç Havers kanalı ile birleşir ve bu şekilde Volkmann kanalından geçen damarlar, Havers kanalları içerisindeki ince damarları kanla beslerler. Kemik dokusunun bu şekil ve yapısında yer alan osteon’lar, başlıca kemiklerin sert kabuk kısımlarında (substantia compacta) görülür. Substantia compacta uzun kemiklerin orta kısımlarında bilhassa kalın olur. Uzun kemiklerin uçlarında ve kısa kemiklerde, substantia compacta yalnız ince bir tabaka halinde kemiğin dış yüzünü örter. Bu tabakanın altında bulunan kemik dokusu farklı bir yapı göstermektedir. Burada birbirine sık durumda, muntazam sıralanmış ve belirli yönde uzanan osteon’lar yoktur ve bundan dolayı substantia spongiosa’nın makroskopik görünüşü farklıdır. İsminden de anlaşıldığı gibi, substantia spongiosa’nın yapısı, sünger dokusunun yapısına benzer ve burada çeşitli durumda olan ince kemik bölmelerle sınırlanmış çeşitli büyüklükte, fakat kolayca gözle görülen boşluklar görürüz. Boşluklar canlılarda ve taze kadavralarda kırmızı ilik (medulla osseum rubra) bulundururlar. Boşluklar, aralarındaki kanalcıklar aracılığı ile birbiriyle bağlantıdadır. Boşlukları sınırlayan ince kemik bölmeler, birbirine yapışmış birkaç lamelden yapılmıştır. Bu bölmelerin durumları ilk bakışta gelişi güzel ve düzensiz gibi görünmekte ise de. spongiosa üzerinde yapılan esaslı incelemeler, bu ince kemik bölmelerin durumlarının belirli bir sisteme göre ayarlanmış ve bu sistemin kemiğin fonksiyonuna göre düzenlenmiş olduğunu meydana çıkarmıştır.

    Kemikler daimi olarak başlıca iki önemli kuvvetin etkisi altında kalırlar. Bunlardan biri ağırlık diğeri de kemiklere yapışan kasların çekme kuvvetidir. Bu kuvvetlerin etkisi belirli yönleri izleyerek kemikte dağılır. Kuvvetlerin etki yönlerini çizgilerle gösterebiliriz. Bu çizgilere kemik trajektorü denir. Araştırmalar insan uyluk kemiğin baş ve boyun kısımlarının spongiosa yapısının tetkikinde burada boşlukları sınırlayan kemik bölmeleri ve ince sütun şeklinde boşlukların içerisinde uzanan ince kemik parçalarının durumlarının yukarıda anlattığımız trajektorlara, yani kuvvet etkisinin yönüne göre ayarlanmış olduğunu göstermiştir. Boşlukları sınırlayan bölmelerin durumu, basınç ve çekme kuvvetinin en çok etki gösterdiği yönlere göre ayarlanmıştır. Bölmeler arasında uzanan ve bunları birbirine bağlayan ince kemik parçaları, bölmeleri destekler ve durumlarını sağlamlaştırırlar. Bu sistemin uygulamasıyla, makinelerde olduğu gibi insan kemiğinde de az madde sarfiyatı ile kemiğin fazla dayanıklı olmasını sağlamak mümkün olmuştur. Femur (uyluk kemiği) aralıksız ve kompakt bir dokudan yapılmış olsa idi sağlamlık ve dayanıklılık bakımından fazla bir şey kazanmış olmazdık. Fakat madde sarfiyatı bakımından ve kemiğin ağırlığının artması yönünden çok şey kaybetmiş olurduk.

    Periost, yapı ve fonksiyon bakımından birbirinden farklı iki tabakadan meydana gelir. Dış tabaka sağlam fibröz bağ dokusundan yapılmıştır (stratum fibrosum) ve kemik uçlarında eklemleri saran eklem kapsülünün fibröz tabakası ile devam eder. Yumuşak bağ dokusundan yapılmış. damar ve sinirlerden zengin tabakaya cambium tabakası denir. Kemiğin gelişmesi sırasında cambium tabakasında kemik dokusunu meydana getiren hücreler, osteoblast’lar bulunurlar. Kemikleşme tamamlandıktan sonra osteoblast’lar kaybolurlar. Fakat, kıkırdaklardan sonradan yeni kemik dokusu yapılması gerektiği zaman, cambium tabakasında tekrar osteoblast’lar ortaya çıkarlar. Bundan dolayı kemik regenerasyonunda periost çok önemli rol oynamaktadır. Cambium tabakasında bulunan damarlar Volkmann kanalları aracılığı ile kemik dokusuna sokulur ve Havers kanalları içersinde bulunan ince damarlara kan getirirler.

    Kemik Dokusunun Meydana Gelmesi

    Yukarıda da anlatıldığı gibi kemik dokusu kökenini embriyonal bağ dokusundan alır. Cranium’u yapan yassı kemikler ve calvicula’nın taslakları bir müddet bağ dokusu şeklinde gelişir ve sonra doğrudan doğruya kemikleşirler. Başka kemik taslaklarında, embryonal bağ dokusu önce kıkırdak dokusu şeklini alır. Bütün kemik taslakları bir müddet bu durumda kalırlar ve sonra farklı kemikler için farklı zamanlarda kıkırdak dokuların kemikleşmesi başlar. Kemlikleşme olayı genel olarak çok uzun sürer, fakat belirli kemikler için bu olayın başlangıç ve sonuç zamanları oldukça sabittir.
    Bağ veya kıkırdak dokusunun kemikleşmesi, mevcut dokunun şekli değiştirmesinden ibaret değildir. Bir taraftan kemik dokusu meydana gelirken, diğer taraftan mevcut bağ veya kıkırdak dokusu tahrip edilir ve resorbe olur. Kemik dokusunu meydana getiren ve mesenşim hücrelerinden menşeini alan hücrelere osteoblast denir. Osteoblastların faaliyeti sonucunda obsteoid denilen, esas madde meydana gelir ve bu madde içerisinde kollagen fibrinler meydana gelirler. Bir müddet sonra fibrinler arasında bulunan ara madde içinde anorganik tuzlar toplanmaya başlar. Yukarıda da söylediğimiz gibi insanlarda embryonal hayatta ve 3.–4. yaşına kadar kemik dokusunun yapısı fibrinlidir. Bundan sonra liflerin durumu değişir, lameller ve osteon’lar oluşurlar.

    Kıkırdak dokusundan yapılmış kemik taslaklarının kemikleşmesi iki tarzda olur. Kısa kemik taslaklarında kemikleşme, taslağın iç kısmında başlar. Bu tarz kemikleşmeye enkondrol ossifikasiyon denir. Uzun kemiklerde ise kemikleşme evvela kıkırdak taslağın dış tabakasından başlar (perikondral ossifikasiyon). Perikondrium’un iç tabakasında bulunan osteoblastların faaliyeti ile meydana gelen kemik dokusu önce, ince olur ve bir manşet şeklinde uzun kemiklerin cismini (diaphysis) her taraftan sarar. Bu kemik tabakası gittikçe kalınlaşır. Bir müddet sonra kan damarları ile beraber taslağın içerilerine doğru sokulan bağ dokusunda bulunan hücrelerin etkisi ile kıkırdak dokusu resorbe olmaya başlar ve bu şekilde taslağın içerisinde boşluklar meydana gelir. Bu primer boşluklar gittikçe büyür, birbiriyle birleşir ve bu şekilde uzun kemiklerin diafizlerinin içinde bulunan ilik boşlukları meydana gelir (cavum medullare). Bu boşluklarda erişkin İnsanlarda sarı kemik iliği (medula osseum flava) bulunur. Kıkırdak taslağın içerisinde primer boşlukların meydana gelmesi ile bu boşlukların sınırlarında kemikleşme olayı, yani kısa kemiklerde olduğu gibi enkondrol kemikleşme başlar.
    Kısa kemiklerde de kısmen perikondral kemikleşme vardır. İçeriden başlayan ve enkondrol kemikleşme sonucunda meydana gelen kemik dokusu, kısa kemiklerin dış yüzüne yaklaşınca, burada da uzun kemiklerde olduğu gibi, perikondral kemikleşme başlar ve taslağı dıştan saran bir kemik tabakası meydana gelir.

    Uzun kemiklerin uçlarında. (epiphysis) diafizden ayrı olarak kemikleşme noktaları meydana gelir. Epifizlerin kemikleşmesi taslağın içerisinde başlar. Burada meydana gelen ve gittikçe artan kemik dokusu ile kemikleşmiş diafiz arasında kemikleşmemiş dar bir kıkırdak parçası kalır. Kıkırdak hücreleri çoğalma ve bütün doku büyüme kabiliyetini muhafaza ettiğine göre, bu kıkırdak tabakası kemiğin büyümesi bakımından çok önemlidir. Burada büyümekte devam eden kıkırdak dokusu, diafize yakın kısımlarından tedricen kemikleşerek, peyderpey diafizin dokusuna eklenir. Bu şekilde kemik cisminin uzunlamasına büyümesi ve sonunda bütün gövdenin büyümesi sağlanmış olur. Bundan dolayı diafiz ile epifizler arasında bulunan bu kıkırdak tabakası, tarafların ve bütün gövdenin büyümesinde çok önemli rol oynar. Epifiz çizgisi veya büyüme çizgisi (epifizeal plakt) adı verilen bu ince kıkırdak tabakası harap olduğu takdirde o kemiğin büyümesi geri kalır. Bundan dolayı çocuklarda kaza sonunda kemiklerin bu çizgiden ayrılması, önemli sakatlıklara sebep olur.

    Kemiklerin kalınlığına büyümesi periost’ un sürekli bölünme özelliği gösteren tabakasında bulunan osteoblast’ ların faaliyeti ve yeni yeni kemik tabakalarının eklenmesi ile olur. Epifiz çizgilerinin kemikleşmesi ile kemiğin ve bütün gövdenin büyümesi sona erer. Bundan dolayı bu çizgilerin kemikleşmelerinin erken. olması, gövdenin büyümesine engel olur. Geç kalması, gövdenin ve bilhassa extremitelerin fazla büyümesine sebep olur.

    Gelişme sırasında kemiklerin yapısı durmadan değişir. Bir taraftan yeni dokular yapılırken, diğer taraftan mevcut dokular rezorbe olur ve bu şekilde sonunda her kemik kendine has şeklini alır. Erişkin insanlarda da kemik dokusunda değişmeler devam eder. Fakat bu değişmeler şekil ve büyüklük bakımından olmayıp, daha ziyade dokunun ince strukturunda ve esas maddede bulunan çeşitli maddelerin miktar ve nispetleri bakımından olur. İhtiyarlıkta kemik dokusunda rezorpsiyon fazla olduğuna göre, kemikler şekil bakımından da bazı değişikliklere uğrarlar ve kemiklerin sağlamlığı da azalır. Kemiklerin gelişmesi üzerinde hormonların büyük etkisi vardır.

    Thyroid bezi ve hipofizin ön lobunun salgıları kemiklerin büyümesini çabuklaştırırlar. Genital bezlerin iç salgıları büyümeyi frenler. Bu salgıların etkisi normal zamanda ve normal nispette olursa, kemiklerin ve bütün gövdenin büyümesi normal olur. Bazı salgı1arın eksikliği, veya etkinin zamanından evvel veyahut çok geç oluşması, büyümede çeşitli anormalliklerin meydana gelmesine sebep olur.

    Kemiklerin şekilleri, yaptıkları görevlere göre ve gövdenin genel yapı planına uygun olarak ayarlanmıştır. Uzun kemikler, ağırlığı taşımaktan başka, kaldıraç görevini de yaparlar. Kısa kemikler hareketsiz ve az hareketli eklemler aracılığı ile birleşerek elastiki ve yaylı sütunlar ve kubbeler meydana getirirler. Yassı kemikler, önemli organları içine alan boşluklar için sağlam duvarlar yaparlar. Kemiklerin dış görünüşü üzerinde komşu organların, bilhassa kasların etkisi büyüktür. Kasların yapışma yerlerinde, çekme kuvvetinin etkisi ile kemikler üzerinde çıkıntılar ve kabartılar meydana gelirler. Şekillerine göre bunlara, tuberculum, tuberositas, processus, crista ve spina gibi çeşitli isimler verilir. Kemik üzerinden geçen damar ve sinirler kemikte sulci (oluklar), kemiği delerek geçen damar ve sinirler de delikler (foramina) meydana getirirler.

    Kemiklerin Sınıflandırılması :
    İnsan iskeleti aksial ve appendiküler İskelet olmak üzere iki kısımdan meydana gelir. İnsan vücudunda toplam 206 kemik bulunmaktadır. Ancak bu sayı sabit değildir.yaşa göre değişiklik gösterebilir.
    Aksiyal ve apendiküler iskeletteki kemik sayısı.
    Bu kemikler şekillerine göre de sınıflandırılabilir.Buna göre:
    1. Uzun kemikler : ossa longa
    2. Kısa kemikler : ossa brevia
    3. Yassı kemikler : ossa plana
    4. Düzensiz kemikler : ossa appendiculare
    5. Sesamoid kemikler : ossa sesamoidea
    1. Uzun kemikler (ossa longa) : Uzunlukları genişliklerine göre fazladır. Ekstremitelerde bulunurlar.Örneğin: ulna, femur, tibia, metatarsallar gibi.Her uzun kemik, ince uzun bir gövde ve çoğunlukla eklem yüzü bulunan iki uçtan oluşmuştur. Gövde kısmına diafiz, uç kısımlarına epifiz denir.
    Gelişmekte olan bir kemiğin epifizleri tamamen kıkırdak yapıdadır.Epifizial kemikleşme başladığı anda bunlar diafizden bir discus epifısiale ile ayrılırlar. Diafizin discus epifıziale ile komşu olan kısmı diğer kısımlarına göre daha genişçedir. Bu geniş kenar gelişme çizgisi ve yeni oluşan kemiği içerir. Bu bölüme metafiz denir. Metafiz ve epifiz yetişkinlerde kemik halindedir.
    Uzun bir kemiğin diafizi kompakt kemikten yapılan bir tüpten ibarettir. Bunu ortasındaki boşluğa cavitas medullaris denir. Bu boşlukta kemik iliği bulunur. Epifiz ve metafızler düzensiz, aralarında anstomoz yapan kemik çubukları ve trabekulalardan yapılmıştır. Buna spongioz kemik denir. Yüzeyleri ise ince bir tabaka kompakt kemik ile kaplıdır. Eklem yüzleri genellikle hiyalin kıkırdak ile kaplanmıştır. Kemiğin yüzeyini periost denilen bağ dokusu zarı örter.
    Periost bir dış -fıbröz- tabaka ile içte fazla hücreli bir osteojenik tabakadan ibarettir. Periost kemiğin uçlarında ve eklem yüzlerinde yoktur. Periost kemiğin beslenmesini ve korunmasını sağlar. Kemik kırıldığı zaman osteojenik tabaka yeniden kemik yapımına karışır. Ayrıca kas ve tendonların kemiğe tutunmasını sağlar. Tendonun kollagen lifleri periost içine yelpaze gibi dağılırlar. Bazı lifler daha içeri giderek kemik duvarını da delerler. Kompakt kemiklerin iç yüzeyleri endosteum denilen bir hücresel tabaka ile kaplıdır.
    2. Kısa kemikler (ossa brevia): Kalınlık, uzunluk ve enleri az çok birbirine yakın kemiklerdir. El ve ayakta çok sayıdadır. Esas olarak spongioz kemik ve bunu çevreleyen ince bir kompakt kemik dokusundan ibarettirler. Kemik iliği içerirler. Eklem yüzleri dışında periost ile kaplanmışlardır.
    3.Yassı kemikler (ossa plana): Costalar, sternum, skapula ve kafatası kemikleri bu guruba girerler. Genellikle ince ve kıvrık bir tabaka halindedirler. Dış ve iç iki kompakt tabaka ile bunun arasında spongioz kemikten yapılmışlardır. Kemik iliği içerirler. Kafatası kemiklerindeki spongioz tabakaya özel olarak -diploe- denir. Diploe içinde bir çok ven kanalcıkları vardır. Bazı yassı kemikler (lacrimal) yalnızca bir kompakt kemik yaprağından ibarettir. Eklem yüzleri kıkırdak veya fıbrözdoku ile kaplıdır.
    4.Düzensiz kemikler (ossa appendiculare) : Yukarıdaki sınıflandırmanın hiçbirine uymayan, düzensiz şekillidirler. Bazı kafatası kemikleri, vertebralar, os coxsa bu gruba girer. Çoğunlukla compakt tabaka tarafından çevrelenmiş spongioz kemikten yapılmışlardır. Ancak pek çok kısımları yalnızca kompakt kemikten ibarettir. Bunların bir kısmı hava ile dolu sinüsler içerirler. Bunlara özel olarak pneumatik kemikler denir. Örneğin: maxilla, temporal, frontal, ethmoid kemikler gibi.
    5.Sesamoid kemikler: El ve ayakta tendo veya eklem kapsülü içine gömülmüş kısa tip kemiklere susamsı (sesamoid) kemikler denir. Bazıları patella gibi tendo çekme açısını rahatça değiştirebilirler. Bazıları ise susam veya mercimek büyüklüğündedirler.
    Yardımcı kemikler : Bunlar her insanda bulunmayabilirler. Kısa ve yassı tipte olabilirler. Bazı tip sesamoid kemikler ile gelişkinde herhangi bir nedenle epifızle birleşmemiş kemik parçaları bu ismi alırlar. Örneğin: os trigonum gibi. Bu tip kemikler radiogramlarda kırıklarla karıştırılabildiği için klinik önem taşırlar.

    Kemik Yüzeyindeki Yapılar

    Çoğunlukla kemiğe bir collum aracılığıyla tutunmuş bir processus articularis vardır. Bazen condyl denilen lokma şeklinde çıkıntılara rastlanır. Kondiler eklem yüzü içerirler. Eklem yüzü hiyalin kıkırdakla kaplıdır. Eklem yüzü içermeyen lokma şeklindeki çıkıntılara epiconyl denir.Şekil ve büyüklükleri çok değişen diğer tip çıkıntılara processus, trochanter, tuberositas, protuberantia, tuberculum ve spina adları verilir. Çizgi şeklindeki çıkıntılara arcus, crista veya linea, çizgi şeklindeki oluklara ise sulcus adı verilir. Çukurcukların büyük çelerine fovea veya foveola denir. Bir kemiğin içindeki büyük boşluğa sinüs veya antrum, kemik içindeki boşluğu dışarıya açan deliğe foramen veya ostium denir. Ayrıca kemikteki değişik şekildeki açıklıkları tanımlamak için canalis, hiatus, aditus, aquaductus gibi terimler kullanılır. Kemik üzerindeki düz sahalara facies, kenarlara margo denir. Yarık veya çentilmiş kısımlar incisura, fissura diye adlandırılır.

    Kemiğin Damar ve Sinirleri

    Kemikler zengin bir damar sistemine sahiptirler. Uzun kemikler aşağıdaki tipte damarlar tarafından beslenirler.

    Bir veya birkaç art, nutricia diyafizin kompakt tabakasındaki foramen nutricia denilen deliklerden geçerek, metafize kadar uzunluğuna seyreden dallara ayrılır. Kemiği ve iliği besler. Foramen nutrisyum’lar bütün kemiklerde bulunurlar.

    Çok sayıda periostal damar dalları kompakt kemiği beslerler. Esas olarak eklemi besleyen arterlerden doğan metafızial veya epifızial damarlar kompakt tabakayı delerek spongioz kemiği beslerler. Kemikte metafizial ve epifıziyal damarlar kıkırdak bir lamina tarafından çevrelerinden ayrılmışlardır. Bütün bu saydığımız damar tipleri gelişme çizgisinin beslenmesinde çok önemlidirler. Eğer kan beslenmesinde bir bozukluk olursa kesin olarak gelişme bozukluğu da oluşur.

    Epifiziyal ve metafiziyal arterler aralarında anastomoz yaparlar. Kan damarları ile gelen enfeksiyonlar kemiklerin daha çok uçlarında yerleşirler. Gelişkin kemiklerin kan akımı içerden dışarıya doğru seyreder. Kan önce medullar arter sisteminden substantia kompakta kapillerine oradan da dışa, periost kapillerlerine akar. Sinir lifleri, kan damarları ile birlikte kemiğe girerler. Bu liflerin çoğu vazomotor, bazıları da duyu lifleridir. Sinir lifleri periost ve damarların dış tabakasında sonlanırlar. Duyu liflerinden bazıları ağrı lifleridir. Periost yırtılma ve gerilmeye karşı aşırı şekilde duyarlıdır.

    Kompak tabakasına anestezisiz olarak girilirse bir sızı ve sıkıntı verici duyu oluşur. Spongioz kemiğe girilmesi ise çok aşırı ağrı yapar. Kırıklar son derece ağrılıdır. Kırık yüzeylerine anestezik madde enjekte edilmesinin ağrı kesilmesinde büyük yararı vardır.
    Kemiğin genişlemesine neden olan bir tümör veya enfeksiyonda ağrılıdır. Kemikteki ağrı lokal olarak ve doğrudan stimilasyon sahasında duyulur. Ancak ağrının yayıldığı veya aksettiğinde sık görülür. Örneğin; femur diafizindeki bir ağrı, uyluğun alt kısmında ve dizde hissedilebilir. Periostta pozisyon duyusu taşıyan sinir uçları vardır.

    Kemik Mimarisi : Architecture ossea

    Kemikler sürekli olarak iki önemli faktörün etkisi altında kalırlar. Bunlardan biri ağırlık, diğeri de üzerine yapışan kasların çekme kuvvetidir.
    Bu kuvvetlerin etkisi, belirli yönleri izleyerek kemikte dağılırlar. Bu kuvvetlerin etki yönlerini çizgilerle gösterebiliriz. Bu çizgilere trajektör denir.
    Anatomistler insan femur kemiğinin baş ve boyun kısmını incelemişler ve buradan ince kemik etkisinin yönüne göre sıralanmış olduğunu kanıtlamışlardır.
    Kemikteki boşlukları sınırlayan bölmelerin durumu, basınç ve çekme kuvvetinin en çok etki ettiği yönlere doğru ayarlanmıştır. İki kemiğin eklem yaptığı bölgelerde, bir kemikteki trajektörlerin komşu kemikte de aynen devam ettiği röntgen filmlerinde görülür.

    Varyasyonlar
    Kemikler ırk, yaş ve cinsiyete göre değişiklikler gösterdikleri gibi kişiden kişiye göre de değişiklikler gösterirler.
    Kadın kemikleri çoğunlukla daha hafif ve daha küçüktürler. Çünkü gelişmelerini daha erken tamamlarlar. Muskuler çıkıntılar erkeklerde daha fazla belirlidir.
    Çocukların kemikleri çok esnektir. Kırıldığı anda, kırılmasının fidan çubuğu gibidir. Gelişkin kemikleri kuru odun gibi kırılırlar.
    Kişisel varyasyonların çoğunluğu kemiklerin büyüklük, şekil ve ağırlığına aittirler. Kasların gelişme derecesi kemiğin şekline etki eder. Kaslar kuvvetli ise kemiğin çıkıntıları da belirlidir, örneğin; mandibula’nın prosessus coronoideus’u çiğneme kasları tam geliştiği zaman belirli olur. Kemik yüzeyindeki kabarıntılı veya hatlar gibi sekonder işaretler puberte zamanında belirlenmeye başlar. Bunlar daha çok tendonların tutunduğu yerlerdir. Örneğin; linea aspera bu devirde daha çok kalınlaşır. Eğer ekstremite de bir kemik çıkarılırsa veya doğmalık olarak yoksa komşu kemik hipertrofıye uğrar. Örneğin; fibula çıkarılırsa tibia hipertrofiye uğrar. Tersi olarak kemik üzerine kas faaliyetleri ortadan kalkar veya azalırsa kemik atrofıye uğrar. Felçli hastalarda ve atellerde bu olay görülür. Kemiğin hem organik hem inorganik maddeleri yavaş yavaş kaybolur.
    Eğer herhangi bir nedenle eklem kıkırdağını kaybederse bu defa kemik yüzeyi çok sert ve cilalı bir şekil gösterir.
    Kemiğin Sağlığı
    1. Kemiklerde organik kısmın inorganik kısma göre oranı yaşla birlikte değişir. Çocukluk döneminde organik kısım daha fazladır. Raşitizm ve osteomalazi gibi bazı metabolik bozukluklarda kemik matriksinde kalsifikasyon yetersiz kalır. Kalsiyum kemiğe sertlik kazardırdığı için, kalsifiye olmamış sahalar özellikle fazla ağırlık taşıyan kemiklerde eğilir ve ilerleyici deformitelere neden olur. Örneğin; raşitizm sonucu bacakların yay şeklinde bükülmesi gibi.
    2.Kırıklar, günlük hareketlerinde daha dikkatsiz ve daha sert oldukları için çocuklarda gelişkinlere göre fazla oranda görülür. Bereket fidan çubuğu şeklindeki bu kırıklar çabuk iyileşirler. Ancak epifiz diski kırıkları çok önemlidir. Çünkü bu kırıkları iyileşmesi sonucu diafiz ve epifiz daha erken kaynaşacağı için sonuçta kemiğin kısa kalmasına neden olabilir, örneğin; ön kolda radius alt epifızin kırığında radius kısa kalacağından ve ulna boyunca büyümeye devam edeceğinden elin radial devıasyonu gibi bir şekil bozukluğu ortaya çıkabilir. Çocuklarda ve gençlerde epifizlerin diafize birleşmemesi olgusundan tedavi amaçlarıyla yararlanılabilir. Örneğin; diz epifiz diskinin diafizle bağlantısını engelleyecek şekilde yerleştirilen bir metal plak ekstremitenin boyunca uzamasını durdurur. Bu yolla kısa kalmış diğer ekstremitenin boyunun, plak yerleştirilmiş normal ekstremite boyuna ulaşması sağlanabilir.
    3.Yaşlılıkta kemiğin hem organik, hem inorganik kısmı azalacağından (osteoporozis) elastiklik kaybolur ve kemikler kolay kırılır bir duruma gelirler. Osteoporozise yaşlı kadınlarda, erkeklere oranla daha sık rastlanır.

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)

  • Genel arthroloji – genel eklem bilimi

    Eklemler Hakkında Genel Bilgiler

    Eklemler iskeletin çeşitli kemiklerini birbirine bağlayan fonksiyonel bağlantılardır. Embriyonun erken çağlarında komşu kemik taslakları, embryonal bağ dokusu aracılığı ile birbirine aralıksız olarak bağlanmış durumdadır. Embryonal hayatın üçüncü veya öldürücü ayında bazı kemik taslaklarını birbirine bağlayan mesenşim içerisinde boşluklar görülür. Bu boşluklar gittikçe büyür ve biri biriyle birleşir ve bu şekilde iki kemik taslağı arasında dar bir aralık meydana gelir. Bu sırada iki kemik taslağını birbirine bağlayan mesenşimin büyük bir kısmı kaybolur. Yalnız en dış kısımları ince bir tabaka halinde kalır ve sonra fibröz bağ dokusu karakterini alarak eklem kapsülünü meydana getirirler. Bazı kemik taslaklarını birbirine bağlayan mesenşimin bir kısmında bazı eklemlerde görülen meniscus veya discus adı verilen oluşumlar veyahut diz ve kalça eklemlerinde olduğu gibi, iki eklem yüzeyini birbirine bağlıyan iç bağlar meydana gelirler. Eklem yüzlerini örten kıkırdak tabakası da, kemik taslaklarını birbirine bağlayan ara mesenşimden meydana gelir.

    Şimdi anlattığımız şekilde, yani kemik taslakları arasında bir boşluğun oluşması ile meydana gelmiş eklemler, komşu kemiklerin hareket edebilmeleri için en uygun eklemlerdir. Bu gibi eklemlere diarthrosis veya junctura synovialis denir.

    Gövdenin bazı kısımlarında kemik taslakları arasında boşluklar meydana gelmez ve taslaklar sonradan da birbirine aralıksız olarak bağlanmış durumda kalırlar. Bu şekilde meydana gelen eklemlerde hareket az veya hiç olmaz. Bu gibi eklemlere synarkosis denir. Eklem boşluğu meydana gelmemekle beraber, bunlarda da kemik taslaklarını birbirine bağlayan mesenşim, embryonal bağ dokusu karakterini her zaman için muhafaza etmez. Bazı eklemlerde bu ara doku, fibröz bağ dokusu, bazen kıkırdak ve bazen de kemik dokusu şeklinde gelişir. Kemik taslakları arasındaki mesenşimin çeşitli yönlerde gelişerek çeşitli dokular meydana getirmesi, embryonal hayatta başlar ve ekstrauterin hayatta da devam eder. Ara mesenşim fibröz bağ dokusu şeklinde gelişirse, eklemler syndesmosis, kıkırdak karakterinde olursa synchondrosis ve kemik niteliklerini alırsa synostosis denir.

    Bütün organlarımızda olduğu gibi, gövdemizin çeşitli kısımlarında bulunan eklemlerin meydana gelmesi de, gelecekte bu eklemlerin yapacakları göreve göre seyreder. Oluşmuş eklemlerde de komşu kemiklerin durumu, eklem yüzeylerinin şekli ve eklemin yapısına katılan bütün dokuların özelliğinin, eklemin görevine göre ayarlanmış olduğunu görüyoruz. Vücudumuzda bulunan bütün eklemler fonksiyon bakımından birbiriyle az veya çok birbiriyle ilgilidir ve hepsi beraber, bütün gövdenin normal şekil, durum ve hareketlerini sağlayan bir sistem meydana getirirler. Bundan dolayı bir eklemin şekil, durum ve yapısında meydana gelen değişiklikler, başka eklemlerin şekil, durum ve yapısında da değişikliklerin meydana gelmesine sebep olur. Bu bakımdan ayrı ayrı eklemlerin rolü ve önemi aynı derecede değildir ve eklemin yeri, şekli, durumu, yapısı bu özelliklere bağlı olan görevine göre değişir. Bazen tek bir eklemin normal özelliğinin kaybolması, birçok organların ve hatta bütün gövdenin normal durumunun hem morfolojik, hem fizyolojik bakımdan değişmesine sebep olabilir.

    Eklemler, hareket sisteminin en önemli elemanlarından biridir. Hareket, sisteminin aktif organlarını kaslar yaparlar. Kas hücrelerinin sitoplazmasında geçen olaylar sırasında besin maddelerinde saklı olan potansiyel enerji, kinetik enerji haline çevrilir ve kas liflerinin kasılması anında kendini gösteren kuvvet, kasın yapıştığı iskelet parçalarını hareket ettirir. Fakat, iskelet parçalarının hareket edebilmesi için, bu parçaların muhakkak bir veya birkaç eklem aracılığı ile birbirine bağlı olması şarttır.

    Bazı eklemlerin yapı ve şekilleri komşu kemiklerin hareket edebilmeleri için çok az elverişlidir. Fakat böyle olmakla beraber, bu eklemler de vücudumuzun eşitli kısımlarında çok önemli görevler yaparlar. Bu gibi eklemler çoğunlukla küçük kemikler arasında bulunurlar. Az hareket eden fakat sağlam eklemler aracılığı ile birbirine bağlı olan küçük kemikler, bir araya gelerek eklemleriyle birlikte sağlam ve aynı zamanda yaylı, elastiki sütün ve kemerler meydana getirirler. Örneğin ayak iskeleti, burada bir çok küçük kemiklerin az hareket eden eklemler aracılığı ile birbirine bağlanmasından, çeşitli durumda bulunan kemerlerle desteklenmiş bir kubbe meydana gelmiştir. Bir taraftan kemiklerin sertliği ve sağlamlığı, diğer taraftan eklemlerin yapısına katılan dokuların elastikiyeti, bütün vücudumuzun ağırlığını taşıyan ve aynı zamanda bastığımız yüzeyin çeşitli durumlarına uymak zorunluluğunda olan ayak iskeleti için çok önemlidir.

    Eklemler, hareket sistemine ait organlar arasında çeşitli hastalıklara en çok maruz kalan unsurlardır ve hekimlikte çok önemli rol oynarlar. Eklemlerin hastalanmasını kolaylaştıran sebeplerin en önemlisi, görev anında daimi olarak ve çoğunlukla ağır mekanik etkiler altında kalmalarıdır. Bundan başka dışarıdan gelen etkiler bilhassa travmalar ve eklemlerin içyüzünü örten sinovial zarın enfeksiyonlara karşı olan duyarlılığıdır..

    Diarthrosis (juncturae synoviales-Tam hareketli eklem)

    Vücudumuzun yer değiştirme ve çeşitli parçalarının durum değiştirmelerine imkan veren eklemler, diarthros adı verilen oynayan eklemlerdir (oynaklar). Diartrozlarda eklem yapan komşu kemiklerin ekleme katılan parçaların dar bir aralık aracılığı ile birbirinden ayrılmış olmaları şarttır. Komşu kemiklerin bu aralığa bakan yüzlerine eklem yüzleri denir. Eklem yüzleri uzun kemiklerin uçlarında bulunurlar. Kısa ve yassı kemiklerde eklem yüzleri komşu kemiğin durumuna göre ayarlanmış olup, kemiğin çeşitli parça ve yüzlerinde bulunabilirler. Eklem aralığı ve eklem yüzlerinden başka, bütün diartroz1arda komşu kemikleri birbirine bağlayan ve bütün eklemi dıştan saran, bağ dokusundan yapılmış bir eklem kapsülü bulunur. Eklem kapsülü komşu kemiklere eklem yüzlerinin dışında yapışır ve bu şekilde bütün eklem yüzlerini ve eklem aralığını içine alır ve eksiksiz olarak her taraftan kapalı olan bir boşluk (cavum articulare-eklem boşluğu) meydana getirir. Bundan başka bütün eklemlerde komşu kemikler arasındaki bağlantıyı kuvvetlendiren ve eklem kapsülünün dış yüzüne yapışmış durumda ve yönleri eklemin fonksiyonuna göre ayarlanmış bağlar bulunur. Bazı eklemlerde dış bağlardan başka, eklem boşluğunun içerisinde eklem yüzlerine yapışmak suretiyle eklem yapan kemikleri birbirine bağlıyan iç bağlar da vardır. Şimdi bütün diartrozlarda görülen bu oluşumları, yani eklem yüzleri, eklem kapsülü, dış ve iç bağları, şekil, durum ve yapı bakımından ayrı ayrı gözden geçirelim.

    Eklem yüzleri: Bütün eklemlerde, hareketin çeşidi, yönü ve genişliği bakımından en önemli rol oynayan unsur eklem yüzleridir. Hareketlerin maksada uygun olması ve hareket sırasında gövdenin çeşitli durumlarına göre değişen ağırlığın etkisi ve dışarıdan gelebilecek herhangi bir kuvvetin etkisi ile hareketlerin normal yönünün bozulmaması bakımından da eklem yüzlerinin şekil, durum ve yapıları çok önemli rol oynarlar.

    Geniş hareketlere imkan veren oynaklarda eklem yüzeylerinin biri konveks, diğeri de konkav olur. Bu gibi eklemlerde kemikler belli bir eksen etrafında dönme hareketleri yaparlar. Her bir eksen etrafında, birbirine zıt iki yönde dönme hareketleri yapılabilir. Konkav olan yüz, konveks yüze nispeten çoğunlukla daha küçüktür. Bazı eklemlerde her iki yüz de aynı zamanda hem konvekslik hem konkavlık gösterir. Bu gibi hallerde yüzün konkav1ığının yönü, konveks1iğin yönüne dikey durumda olur. Örneğin, aynı zamanda hem konveks hem konkav olan bir eklem yüzünün konkavlığı önden arkaya ise, konveksliği içten dışa olur. Karşı taraftaki eklem yüzü de hem konkav hem konveks olması icab eder. Bazı eklemlerin her iki taraftaki yüzleri de düz veya düze yakın olurlar. Bu gibi eklemlerde kemikler bir eksen etrafında dönemezler ve eklem yüz1eri yalnız birbiri üzerinde yüzlerin durumuna göre değişik yönlerde kayabilirler. Kayma hareketleri her zaman çok sınırlıdır. Örneğin vertebraların eklem çıkıntıları arasındaki eklemler. Eklem yüzlerinin şekil ve durumları, aynı zamanda eklem eksenlerinin sayı ve yönlerini de tespit ederler.

    Hareketlerin düzenli ve maksada uygun bir şekilde seyredebilmesi için şekil bakımından eklem yüzlerinin birbirine uygun ve daima temas halinde olmaları lazımdır. Temas yüzeyinin büyüklüğü, fazla basınç altında kalan bazı eklemlerde ağırlığın fazla yüzey üzerinde dağılması bakımından da önemlidir. Fakat bir çok eklemlerde komşu kemiklerin ekleme katılan yüzlerinin büyüklük bakımından birbirinden farklı oldukları ve hatta bazen iki eklem yüzeyindeki konkavlık ve konvekslik derecelerinin de birbirinden az çok farklı oldukları görülmektedir. Fakat canlılarda ve kadavrada eklem yüzlerini inceleyecek olursak, kemik yüzlerinde görülen bu eksikliklerin, ekleme ait olan başka oluşumlar ile tamamlanmış olduğunu görürüz. Bu oluşumlar arasında ön planda bütün eklem yüzlerini örten eklem kıkırdağı gelir. Bundan başka bazı ek1emlerde meniscus, discus ve labrum articulare denilen kıkırdak veya fibröz bağdokusundan yapılmış oluşumlar da vardır.

    Eklem kıkırdağı, bütün oynaklarda birbirine temas eden eklem yüzleri, 2-5 mm. kalınlığında bir kıkırdak tabakası ile örtülmüştür. Bu tabaka çoğunlukla hiyalin kıkırdaktan yapılmıştır. Yalnız bir discus articularis ile eklem boşluğu ikiye ayrılmış olan eklemlerde, eklem yüzleri fibröz kıkırdakla örtülmüştür.

    Hiyalin kıkırdağın yapısı bu dokunun çeşitli durumlara göre şekil ve durumunun değişebilmesi bakımından çok uygundur. Bilhassa ara maddede bulunan ve bir taraftan kıkırdak hücrelerini her taraftan saran diğer taraftan hücreler arasında belli yönlerde uzanan liflerin durumunun değişebilmesi fonksiyon bakımından çok elverişlidir.

    Liflerin durum değiştirmesiyle, arada bulunan kıkırdak hücreleri de durumlarını değiştirmek zorunluluğunda kalırlar. Bu sırada hücrelerin harap olmamasını, hücrelerin etrafında sağlam ve elastiki bir kapsül meydana getiren lifler sağlarlar. Eklem kıkırdağının yapısını teşkil eden lifler ve hücrelerin bu şekilde durum değiştirebilmeleri sayesinde kıkırdak tabakası basıncın derecesine göre, çeşitli parçalarında, çeşitli derecede kalınlığını değiştirebilir ve eklem yüzlerinin birbirine daha fazla uymasını sağlar. Eklem üzerine yapılan basıncın artmasıyla, eklem kıkırdağı incelir, fakat aynı zamanda genişler ve bu şekilde birbiriyle temas eden eklem yüzleri büyümüş olurlar. Temas yüzlerinin artması ise, basıncın daha fazla dağılmasını ve etkisinin azalmasını sağlar. Eklem kıkırdaklarının durumunu değiştiren kuvvet ortadan kaybolursa, kıkırdak dokusu elastikiyeti sayesinde tekrar eski durumuna döner.

    Komşu eklem yüzleri arasında büyüklük ve şekil farkları fazla ise, yüzlerin birbirine daha fazla uymasını sağlayan ve iki eklem yüzünün arasına sokulmuş meniskııs veya discus denilen oluşumlar bulunurlar. Bunlar da kemik taslaklarını birbirine bağlayan mesenşimden meydana gelirler.

    Eklem meniscusları, çoğunlukla yarımay şeklinde, elastiki ve kollagen lifler bulunduran fibröz kıkırdağa benzer dokudan yapılmıştır ve konkav eklem yüzlerinin yan kısımlarında bulunurlar. Meniscuslar, bir taraftan eklem yüzünü büyütürler, diğer taraftan dokularının elastikiyeti sayesinde ve aynı zamanda yerlerini bir miktar değiştirebilecek durumda bağlanmış olduklarına göre, hareket sırasında basıncın etkisi ile şekil ve durumlanı değiştirir ve bu şekilde eklem yüzlerinin birbirine daha fazla uymasını sağlarlar. Diskuslar ise, eklem yüzünün kenarlarına ve aynı zamanda eklem boşluğunu saran kapsüle de tutunmak suretiyle, bir bölme şeklinde eklem boşluğunu tamamıyla iki kısma ayırırlar, Bu eklemlerde (örneğin çene ekleminde) kemik eklem yüzleri birbiriyle doğrudan doğruya temas etmezler, şekil ve durum değiştirme yetenekliği meniskus’lara nazaran daha fazla olduğuna göre diskuslar, eklem yüzleri arasındaki fazla şekil farklarını da giderebildikleri gibi, aynı eklemde yüzün şeklini değiştirmek suretiyle çeşitli hareketlerin meydana gelmesini de sağlarlar,

    Fibröz bağ dokusundan yapılmış labrum articulare denilen oluşumlar, bir halka şeklinde olup konkav eklem yüzlerinin kenarlarına yapışmış durumdadırlar. Bu oluşumlar eklem yüzünü genişletir ve çukuru derinleştirirler, fakat bu halkalar, çukurun derinleşmesine ve karşı taraftaki eklem yüzünün daha fazla sarılmış olmasına rağmen, dokularının elaskiyeti sayesinde kemik dokusu gibi, hareketlere fazla engel olmazlar,

    Capsula articularis: Eklem kapsülünün, embryonal hayatta kemik taslaklarını aralıksız olarak birbirine bağlayan mesenşim’ in en dış tabakasından meydana geldiğini yukarıda anlatmıştık, Sağlam bağ dokusundan yapılmış bu kapsül, eklem yüzleri ve eklem boşluğunu içine almak ve komşu kemiklerin ekleme katılan parçalarının her tarafına yapışmak suretiyle bu kemikleri birbirine bağlar. Bu şekilde eklem boşluğu, eklem kapsülü ile her taraftan eksiksiz olarak ve hava geçmez bir şekilde sarılmış olur. Bu durum eklem yüzleri arasındaki ilişki ve bütün eklem mekanizması için çok önemlidir.

    Eklem kapsülü yapı ve mekanizma bakımından birbirinden farklı iki tabakadan yapılmıştır. Membrana fibrosa; adı verilen dış tabaka sağlam fibröz bağ dokusundan yapılmıştır. Bu tabaka, komşu kemikleri birbirine bağlamak, dışarıdan gelebilecek etkilerden eklemi korumak, fazla ve lüzumsuz hareketlere engel olmak gibi görevler yapmaktadır. Fibröz tabakanın kalınlığı her yerde aynı değildir ve mekanik etkilerin yönüne göre ayarlanmıştır. Bazı yerlerde kapsül dokusu kalınlaşır, Lifler sıklaşır ve bu şekilde eklem bağları denilen fibröz bağ’ dokusundan yapılmış sağlam bantlar meydana getirirler. Bu bağlardan başka bazı eklemlerde kapsülden ayrı olarak ekleme katılan kemikler arasında uzanan müstakil eklem bağları da vardır. Eklem kapsülünün fibröz tabakası kemiğe yapıştığı yerde kemiği örten periostla uzarır ve kapsül dokusunda bulunan lifler, periost dokusundaki liflerle devam ederler eklem kapsülü çoğunlukla kemiği kıkırdakla örtülü olan eklem yüzlerine yakın olmak üzere, kıkırdak kenarının dışında yapışır. Fakat bazı eklemlerde, örneğin kalça ekleminde olduğu gibi, eklem kapsülü kıkırdak kenarından oldukça uzakta ve kemiğin periostla örtülü olan kısmının bir parçasını da içine alarak kemiğe yapışır.

    Eklemlerin yakınlarına yapışan kas kirişlerinin bir kısmı da eklem kapsülü üzerinde dağılır ve kirişlerden uzanan lifler kapsül dokusuna katılırlar. Bu şekilde meydana gelen hüzmeler de bazı eklemlerde, örneğin, diz ekleminin arka yüzünde olduğu gibi, kapsülü kuvvetlendiren bağları meydana getirirler.

    Membrana synovialis; Eklem kapsülünün sinovial tabakası, bağ dokusundan yapılmış, ince ve yumuşak bir zardır. Bu tabaka eklem kapsülünün iç yüzünü eksiksiz olarak örter ve her iki tarafta eklem yüzlerini örten kıkırdağın kenarında sonlanır. Sinovial tabaka, fibröz tabakaya çok gevşek bağ dokusu aracılığı ile yapışmış olduğuna göre yerinden oynatılabilir. Kapsülün bazı parçalarında bu tabaka bol miktarda yağ hücreleri bulunduran çeşitli şekilde uzantılar yaparlar. Bu uzantılar eklem aralığına sokularak eklem yüzlerinin birbirine tamimiyle uymamasından meydana gelen boşlukları doldururlar.

    Sinovial tabakanın eklem boşluğuna bakan iç yüzü düz ve parlaktır. Fakat burada, periton veya pleura da olduğu gibi, eksiksiz olarak yüzeyi örten bir epitel tabakası yoktur. Bu yüz yassı1aşmış bağ dokusu hücreleri ile örtülmüştür ve bu hücreler yüzeyin düzlüğünü sağlarlar. Damar ve sinir bakımından sinovial tabaka çok zengindir. Sinirler burada zengin ağlar meydana getirirler. Eklemlerin fazla duyarlılığı, sinovial tabaka ve bilhassa eklem boşluğuna sokulan sinovial uzantılarda sensitif sinir uçlarının çokluğundan ileri gelmektedir. Damarların çokluğu burada sinovial tabaka tarafından eklem sıvısının salgı yapması ile ilgilidir. Sinovial tabakanın aynı zamanda sıvıları çabuk resorbe etmek yeteneği de vardır. Eklem boşluğuna şırınga ile dokuları tahrip etmeyen bir sıvı verdiğimiz takdirde, bu sıvı derialtı dokusunda olduğu gibi çabuk resorbe olur. Sinovial tabakanın bu yetenekliği, travma veyahut çeşitli hastalıklar sırasında eklem boşluğunda toplanan sıvıların (eksudat) kaybolmasında çok önemli rol oynar.

    Sinovia adı verdiğimiz eklem sıvısı musin bulunduran, oldukça koyu ve yapışkan bir sıvıdır. Sinaviada tek tük hücre, yağ granülleri ve sinovial uzantılardan kopmuş küçük parçalar bulunur. Eklem aralığını dolduran sinovia, makine yağı gibi eklem yüzlerinin kayganlığını arttırır ve yüzlerin sürtünmesini duyulmayacak dereceye kadar indirir.

    Eklem yüzleri arasında ilişki; hareketlerin istenilen ve maksada uygun bir şekilde yapılabilmesi için, birbiri üzerinde kayan eklem yüzlerinin hareket sırasında sıkı bir temas halinde olmaları ve birbirinden uzaklaşmamaları şarttır. Bu durumu sağlayan etkenlerden biri atmosfer basıncı, diğeri de kasların gerginliğidir. Eklem boşluğundaki basınç, hareket sırasında değişmekle beraber, her zaman atmosfer basıncına nispeten düşüktür. Bundan dolayı dışarıdan gelen hava basıncı, ekleme katılan kemik parçalarını eklem boşluğuna doğru iterek, yüzleri birbirine yaklaştırır. Tabiatıyla aynı basınç her taraftan eklem kapsülü ile eklemi örten bütün yumuşak oluşumlar üzerinde de vardır. Büyük eklemler üzerine yapılan hava basıncı hiç de küçümsenmeyecek derecededir, Örneğin kalça eklemi üzerine her taraftan yapılan basınç 12 – 15 kg. kadardır ve kapsül yırtılmamış ise, femur başını asetabulum’dan çıkarmak zordur. Kapsülde bir delik açıldığı takdirde, eklem boşluğu ile atmosfer arasında basınç ayrımı kalmaz ve kemikleri birbirinden uzaklaştırmak çok daha kolay olur.

    Eklem yüzlerinin sıkı temasını sağlayan ikinci etken de kas kuvvetidir. İki ucu ile ekleme katılan komşu kemiklere yapışmış olan kasın kasılma sırasında meydana getirdiği kuvvet, bir taraftan kemiği oynatır, diğer taraftan da hareket eden kemiği destek noktasına doğru çekmek suretiyle eklem yüzlerini birbirine yaklaştırır.İstirahat sırasında da kasın normal tonusu, eklem yapan kemikleri çekmek suretiyle, yüzleri birbirine yaklaştırır.

    Bir de, hareket sırasında veyahut dışarıdan gelen bir kuvvetin etkisi ile eklem yüzlerinin herhangi bir tarafa kayarak birbirinden uzaklaşmamaları ve yüzlerin normal temaslarının muhafazası da çok önemlidir. Eklem yüzleri arasında bu normal durum bozulursa çıkık denilen durum hasıl olur. Bazen normal yönde yapılan hareket çok geniş ölçüde yapılırsa, eklem yüzlerinin birbirinden uzaklaşmasına sebep olabilir. Gereksiz ve hatta zararlı hareketlere ve çıkıntılara engel olabilmek için mevcut oluşum eklemlere göre değişiktir.

    Bazı eklemlerde eklem yüzlerini yapan kemik uçlarının şekilleri yalnız belirli hareketler için elverişlidir. Örneğin dirsek ekleminde (articulatio cubiti) olekranon, fossa olecrani’ye sokulduğu zaman, ulna’nın fazla arkaya gitmesine ve aynı zamanda her iki kemiğin yanlara kaymasına engel olur. İncisura. trochlearis’in ortasında bulunan crista, ve bu kristanın trochlea humeride bulunan oluğa sokulması da, her iki kemiğin yanlara kaymasına engel olur. Bu durum bize bu eklemde hareketin çeşit ve derecesinin başlıca eklem yüzlerinin şekilleri ile tespit edilmiş olduğunu göstermektedir. Fakat bu eklemde hareket üzerinde daha zayıf olmakla beraber, kas ve bağların da etkisi vardır. Ayak bilek ekleminde (articulatio talocruralis) de hareketin çeşit ve yönleri eklem yüzlerini yapan kemiklerin şekil ve durumu ile tespit. edilmiştir. Burada tibia ve fibula’nın eklem yüzleri, talusun eklem yüzlerini bir çatal gibi içine almış durumdadır. Bu durum talus’a yalnız bir eksen etrafında birbirine zıt iki yönde hareket imkanı vermektedir. Hareketin çeşit, yön ve derecesi eklem yüzlerini yapan kemiklerin şekli ile tespit edilmiş bu gibi eklemlerde. fazla kuvvet etkisi ile, fazla veyahut anormal yönde hareket yapmak zorunluğunda kalınırsa yani çıkık meydana gelirse, çoğunlukla aynı zamanda eklem yüzlerini yapan kemikler de kırılırlar.

    Bazı eklemlerde eklem yüzlerinin şekilleri hareketi frenleyecek veya belli bir yön verebilecek durumda değildir. Bu gibi eklem1erde hareketin maksada uygun olarak seyretmesini daha fazla bağ veya kaslar sağlarlar. Aynı zamanda bu oluşumlar fazla ve uygunsuz yönde hareketlerin meydana gelmesine ve bu şekilde eklem yüzlerinin birbirinden ayrılmasına engel olurlar. Örneğin diz ekleminde (articulatio genu) hareketlerin normal seyrini sağlayan ve çıkıklara engel olan en önemli etken, bu eklemin iç ve dış bağlarıdır, Bazı eklemlerde bu görev daha fazla kaslar tarafından görülür. Örneğin omuz ekleminde (articulatio humeri) olduğu gibi. Burada eklemi üç taraftan saran kuvvetli kaslar, normal durumda humerus başının yerinde kalmasını ve hareketlerinin muntazam seyretmesini sağlar ve aynı zamanda hareketleri frenlerler.

    Bundan başka, belli bir yönde yapılan hareket üzerinde, zıt yönde hareket yaptıran başka kaslar da frenleyici etki yaparlar. Örneğin bacak doğrulduktan sonra tibia’ nın daha fazla ekstensiyon hareketi yapmasına yani daha fazla öne gitmesine, femur’un arkasında bulunan ve bacağı arkaya çeken fleksor kaslar engel olurlar. Kasların bu frenleyici etkisi gövdenin normal durumunun ve dengenin sağlanması bakımından çok önemli olduğu gibi, birçok eklemlerde çıkıkların meydana gelmesine de engel olur.

    Anatomide çeşitli gövde parçalarının çeşitli hareketlerine, hareketlerin yönüne göre çeşitli isimler verilmiştir. Bundan sonra çeşitli eklemlerde cereyan eden hareketleri anlatırken bu isimleri kullanacağımıza göre, burada bu isimleri kısaca izah edelim.
    Ekstensiyon gerilme: Çekme hareketi (extendo – germek, çekmek, yaymak). Bu hareket çoğunlukla arkaya doğru yapılır. Yalnız diz ve ayak bilek ekleminde ekstensiyon hareketi öne doğru yapılır. Bu eklemlerde durumun değişmesi, insanın hayvanlardan farklı olarak iki ayak üzerinde durması ve yürümesinden ileri gelmektedir. Bununla birlikte ayağın öne ve yukarı hareket etmesine dorsal fleksiyon da derler

    Fleksiyon- eğmek: Bükmek maksadıyla yapılan harekettir (flecto – eğmek, bükmek). Fleksiyon hareketi, diz ve ayak bilek eklemlerinde yapılan hareket hariç, öne doğru yapılır.
    Abduksiyon-orta çizgiden uzaklaştırma hareketi (abduco¬-uzaklaştırma alıp götürmek, kaçırmak).
    Adduksiyon-orta çizgiye doğru yaklaştırmak (adduco- kendine doğru çekmek, yakınlaştırmak getirmek).

    Rotansiyon- dönme hareketi (roto – döndürmek) lateral rotasiyon – dışa döndürmek, medial rotansiyon – içe döndürme.
    Sirkumduksiyon – bir nokta etrafında yapılan dönme hareketi çeşitli yönlerde yapılan hareketlerin tedricen birleşmesinden meydana gelir. (Circumduco-bir şeyin etrafında döndürmek).

    Eklemlerin Sınıflandırılması

    Eklemlerde articulatio veya junctura oseum terimleri kullanılır. Eklemler yapı özelliklerine ve hareket yeteneklerine göre üç ana sınıfa ayrılırlar.

    I. Synarthrose (fibröz, oynamaz) eklemler: Bu tip eklemlerde kemik yüzleri doğrudan temastadır. Arada bağ dokusu veya hiyalin kıkırdak bulunur. Ancak bunlar ekleme kaynaşmıştır. Bu eklemler hareket edemezler. Çoğunlukla kafatası kemikleri arasında bulunurlar. Bu eklemin üç çeşidi vardır:
    A. Syndemosis: Bu tipte iki kemik ligamentum interosseus ile bağlanmışlardır. Örneğin: art. tibio fibularis inferior.
    B. Suturae: kemiklerin eklem yüzleri birbirleriyle devam eder. Arada ince bir tabaka bağ dokusu bulunur. Eğer kemiklerin yüzleri bir takım çıkıntılarla birbirine kilitlenmişlerse buna gerçek sutura (sutura vera) denir. Bu tipin de üç çeşidi vardır
    a.Sutura dentata: Kemikler birbirine düzensiz dişlerle kilitlenmişlerdir. Örneğin sutura sagitalis.
    b.Sutura serrata: Eklem iki tarağın birbirine girdiği gibi kilitlenmiştir.
    c.Sutura limbosa: Arada dişlilerle kilitlenme olduğu halde eklem yapan kemikler birbiri üstüne atlamışlardır. Eğer kemiklerin yüzleri düz sahalar halinde karşı karşıya gelerek eklem yapmışlarsa buna yalancı sutura (sutura notha) denir. Bununda iki çeşidi vardır:
    a. Sutura squamosa: Kemikler geniş bir atlama kenarı bırakarak birleşirler. Örneğin; sutura temporoparietalis.
    b. Sutura plana: Burada azçok düz eklem yüzleri birbirine temas etmiştir. Örneğin; sutura intermaksillaris. gibi.
    Eğer iki kemik lamina arasındaki bir yarığa, bir kemik lamina girmişse buna schindylesis denir. Örneğin; rostrum sphenoidale-ala vomer gibi.
    C. Gomphosis: Konik bir çıkıntı bir eklem yuvasına çivi gibi çakılmışsa bu isim verilir. Vücutta yalnızca diş kökleri ile alveoller arasında vardır. Fibröz eklemlerde hareket yeteneği kemikleri bağlayan fibröz liflerin uzunluğu ile orantılıdır. Çoğunlukla hiç hareket etmezler.

    II. Amphiartrose (kıkırdaksı yarı oynar) eklemler: Eklemi yapan kemikler bir kıkırdak aracılığıyla birleşmişlerdir. İki çeşidi vardır.

    1. Synchondroses: Eklemleşen kemiklerin arasını hiyalin kıkırdak doldurmuştur. Bu tip eklemler enkondral kemikleşmede diafiz ile epifiz arasında bulunurlar. Uzun kemiklerde kemiğin uzunluğunun artmasını sağlayan discus epifizialis buna tipik örnektir. Kemiğin büyümesi durduğunda kıkırdağın tamamı da kemikleşmiş olur (synostosis).
    Kaburgalarla sternum arasındaki kostal kıkırdaklar gibi kalıcı sinkondroz örnekleri de vardır.

    2. Symphyses: Eklemleşen kemik yüzleri hiyalin kıkırdakla kaplıdır. Ancak bu yüzler fibröz kıkırdaktan bir disk aracılığıyla birleşmişlerdir.
    Simfizis çok kuvvetli, az hareket eden bir eklemdir. Örneğin: art.intervertebralis anteriores ve symphysis pubis.

    III. Sinovayal (diarthroses) oynar eklemler: Vücuttaki eklemlerin çoğunluğu bu gruptandır. Synovial eklemde eklem yüzleri ayrı ayrı hiyalin kıkırdak ile kaplanmıştır. Eklem kapsülü eklemin çevresini sarar.
    Bu eklemin 4 ortak yapı özelliği vardır.
    1.Cavitas articularis (eklem boşluğu): kıkırdakla kaplı yüzeyler ve eklem kapsülünün iç yüzü arasındaki boşluktur. İçi sinovya sıvısı ile doludur.
    2.Cartilago articularis (eklem kıkırdağı): Eklemi oluşturan kemiklerin eklem yüzlerini kaplayan hiyalin kıkırdaktır. Yüzeyi cilalı ve kaygandır.
    Eklem kıkırdaklarının sinirleri ve kan damatları yoktur.
    3.Capsula articularis (eklem kapsülü): Eklemlerin çevresini zarf gibi saran fibröz kapsüldür. Dışta bir stratum fibrosum, içte ise stratum synoviale isimli iki tabakadan oluşmuştur. İkinci tabaka ayrıca ele alınabilir. Fibröz tabaka eklem yüzlerinin kenarlarına tutunmuştur. Bazen kıvrılarak eklem boşluğuna da girebilir.
    Eklem kapsülleri genellikle fibröz bantlarla kuvvetlendirilmiştir. Bunlar ya kapsülün bir parçasıdır (intrinsik ligamentler) veya kapsülden ayrı bantlar halindedir (ekstrinsik ligamentler) bu ligamentler hareketlerin istenmeyen yönlere kaçmasını engellerler.
    Ligamentler, kollajen lif demetlerinden meydana gelmiştir. Kollajen lifler paralel veya karışık sıralanmıştır. Beyaz gümüş rengindedirler. Bükülebilir, fakat boyları değişmez. Bazı ligamentlerde sarı elastik lifler vardır. Bunlara lig. flava ve lig. nuchae örnek gösterilebilir.
    4. Membrana synoviales: kapsülün iç tabakasını oluşturur. Zar, yumurta akına benzeyen ve synovia adı verilen sıvıyı devamlı olarak eklem boşluğuna salgılar. Bu sıvı eklem yüzlerinin sürtünme etkilerini, kayganlığı nedeniyle en az düzeye indirir. Membran fibröz tabakanın iç yüzüne tam yapışmış değildir. Bağ dokusu, yağ dokusu ve damarlardan oluşmuş katlantıları eklemdeki gereksiz boşlukları doldururlar. Eklem içinden geçen tendo varsa sinovyal zar bu tendonun etrafını da kılıf gibi sarar. Bazı sinovyal eklemler ortak dört özellik dışında ayrı özelliklere sahiptir. Bunları üç guruba ayırabiliriz
    1.Discus articularis; iki kemiği bir arada tutma veya eklem yüzlerini uygunlaştırma gibi görevleri olan fibröz kıkırdak disklerdir.
    2.Labrum articulare; eklem yüzlerini derinleştirmeye yarayan özel fibröz kıkırdak oluşumlardır. Örneğin; labrum glenoidale.
    3.İntraartiküler tendo; kapsülü delerek eklem içinden geçen kas tendolarıdır. Örneğin; m. biceps brachii uzun başı.

    Sinovyal Eklemlerin Çeşitleri
    Bu eklemler hareketlerine göre çeşitlendirilirler. Eklem tek eksen etrafında hareket edebilir. İki eksen veya çok eksen etrafında hareket edebilir.

    Tek eksenliler
    a. Trochlear (ginglymus); eklem yüzleri aşağı yukarı makara şeklindedir. Tek eksen etrafında harekete izin verirler. Bu hareket fleksiyon-ekstensiyon tarzındadır. Örneğin; art.interphalangea, art. humeroulnaris. Bu eklemlerin geniş olanları bir miktar kayma ve rotasyon hareketi de yapabilir. Örneğin; genu eklemi.
    b. Trochoid-pivot; hareket dik eksen üzerinde rotasyon şeklindedir. Bu tipte eklem yüzleri ve ligamentler daha çok bir yüzük şeklindedir. Örneğin; art. radioulnaris proksimalis, art. atlanto-axialis.

    Çift eksenliler
    a. Art. condyloid (elipsoid); burada condil şeklinde bir eklem çıkıntısı oval bir çukurun içine alınır. Bu eklem ekstensiyon-fleksiyon ve adduksiyon-abduksiyon hareketlerine izin verir. Cirkumdiksiyon hareketi de olabilir, ancak rotasyon olamaz. Örneğin; el bileği eklemi.
    b. Art. cellaris; eklem yüzleri eyer biçimindedir. Yukardaki eklemle aynı hareketlere izin verir. Örneğin; art.carpometacarpea pollicis gibi
    Çok eksenli eklemlere ise bir tek örnek vardır. Art. spheroidea-enarthrosis. Burada küre şeklinde bir yuvaya küre şeklinde bir eklem çıkıntısı girmiştir. Her türlü hareketi yapabilir. Örneğin; omuz ve kalça eklemleri.
    Art. plana; eklem yüzleri düzdür. Yalnızca kayma hareketleri yapabilir. Hareketleri ligamentlerle sınırlandırılmıştır. Örneğin; intervertebral eklemler.

    Eklemlerin Sinir ve Damarları

    Sinir uçarı eklem kapsülü ve sinovial zarda sonlanır. Sinirler eklemin yüzeyindeki deri ve eklemi hareket ettiren kasların sinirlerinin dallarıdır. Buna Hilton Kanunu denir. Bu sinir uçları eklemi hareket ettiren kasların reflekslerini düzenleyen, proprioception ve ağrı duyuları taşırlar.
    Kan ve lenf damarları eklemlerin etrafında anastomozlar yaparlar.

    Klinik Önemi

    1. Erişkin hayatın başlangıcından, yaşla birlikte gittikçe ve çok yavaş ilerleyerek eklem kıkırdaklarının yaşlanması olgusu ortaya çıkar. Bu olgu vertebral kolon, kalça, diz ve el eklemlerinde belirlidir. Bu geriye dönmez dejeneratif değişmeler kıkırdakların basıncı absorbe etme ve yağlama yeteneklerini azaltır. Bazı olgularda bu durum hiçbir önemli semptom vermediği halde, bazılarında devamlı ağrı yakınmalarına neden olur.

    2. Athiritis (artrit) terimi bize eklemin enfeksiyonunu tanımlar. Osteoartrit, osteoartroz ve dejeneratif artrit gibi eklem hastalıkları buna örnektir. Ağırlık taşıyan eklemlerde şişmanlık bu hastalıkların ilerlemesini kolaylaştırır.

    3. Snovyal sıvının akışkanlığı ısı ile değişir. Düşük ısılarda sıvı daha az akışkan duruma geçer. Bu olgu eklemlerin soğuk havalardan etkilenmesini kısmen açıklayabilir.

    4. Sinovyal zar içindeki zengin kapiller ve lenfatik pleksuslar eklem boşluğundan güçlü bir absorbsiyon sağlar. Bu nedenle eklemin travmatik enfeksiyonlerı septisemi (enfeksiyon etkeninin kana karışması) ile sonuçlanabilir. Bunun tersine kan içindeki normal ve patolojik maddeler kolaylıkla eklem içine girebilir
    .

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr. (Ph.D.)

  • Genel myoloji – genel kas bilimi

    Kaslar Hakkında Genel Bilgiler

    Kaslar hareket sisteminin aktif unsurlarıdır. Hareketi meydana getirebilmek için lazım olan kinetik kuvvet kaslarda meydana gelir. Kuvvetin kaynağı, besin olarak aldığımız ve alimenter organlarında birçok değişikliklere uğradıktan sonra kana karışarak dolaşım organları aracılığı ile kas hücrelerine gelen maddelerdir. Bu maddelerde saklı olan potansiyel enerji, kas hücrelerinde meydana gelen olaylar sırasında kinetik enerji şekline çevrilir. Bir motor gibi kinetik enerji meydana getiren kasların harekete geçebilmesi için bütün motorlarda olduğu gibi (kontakt), bir uyarmaya ihtiyaç vardır. Bu uyarma mekanik, kimikal veya elektrik akımı şeklinde de olabilir. Kasın üzerine yapılan bir darbe, bazı kimikal maddelerin etkisi veyahut elektrik akımı ile kasları harekete geçirebiliriz. Fakat bu gibi dışarıdan gelen uyarmaların meydana getirdiği hareketler normal ve fizyolojik değildir. Bütün canlılarda kasların normal hareketlerini meydana getiren uyarmalar, beyinde veya medulla spinalis’te bulunan sinir hücrelerinden gelirler.

    Kasların çalışması, yapışma noktalarından biri veya her ikisi de hareketli ise, şeklinin değişmesi kısalma, kalınlaşma ve sertleşmesi ile kendini gösterir. Başka kuvvetlerin etkisi ile kasın her iki ucu da sabit kalırsa, kas kısalmaz, fakat sertleşir. Bu gibi hallerde kas herhangi bir hareket meydana getiremez. Fakat böyle olmakla beraber kas yine çalışır belirli bir kuvvet meydana getirir ve bu kuvveti başka bir kuvvete karşı koymak için kullanılır. Örneğin elimizde bir ağırlığı belirli bir yükseklikte tutabilmemiz için o anda hiç bir hareket yapmadığımız halde, kol ve ön kol kaslarımızın çalışması ve ağırlığa karşı koyabilecek derecede bir kuvvet meydana getirmeleri lazımdır. İkinci bir ömek olarak da, vücudumuzun bir, parçasının belirli bir durumda kaslar tarafından tespit edilmesini gösterebiliriz. Bu sırada da bu işe katılan kaslar çalışırlar, fakat kısalmaz, şekillerini değiştirmez ve tespit ettikleri organı harekete getirmezler.
    Kasların kısalması, kalınlaşması ve sertleşmesi ve yapıştıkları organı harekete geçirmeleri, kas hücrelerinin kendilerine has olan ve kontraktilite (kısalma yetenekliği) adı verilen spesifik nitelikleri sayesinde mümkün olmaktadır.

    Kas dokusu; kas hücrelerinin yapısı, hücrenin fonksiyonuna göre ayarlanmıştır ve kasılma sırasında hücrenin çeşitli unsurları şekil ve durumlarını değiştirebilecek durumdadır. Şimdi insan vücudunda görülen çeşitli kas dokularını kısaca gözden geçirelim.

    Mikroskobik yapı bakımından insan vücudunda görülen kasları düz kaslar, çizgili iskelet kasları ve yürek kasları olmak üzere üç gruba ayıra biliriz. Mikroskobik yapı bakımından olduğu gibi, bu üç çeşit kaslar fonksiyon bakımından da birbirinden farklıdır. Bunlardan düz kaslar ve çizgili yürek kaslarının çalışmaları isteğimize tabi olmayıp autonom sinir sistemi tarafından idare edilirler. Çizgili iskelet kaslarının çalışmaları isteğimize tabidir ve cerebro spinal sinir sistemi tarafından idare edilir.

    Cerebro spinal sistem tarafından idare edilen çizgili kasların çalışması çok zaman haberimiz olmadan refleks yolu ile meydana gelebilirler. Diğer taraftan autonom sinir sistemi tarafından idare edilen bazı düz kasların çalışması üzerinde cortikal merkezlerin çok büyük etkisi vardır. Biz burada düz kas liflerinin yapısını ve özelliklerini kısaca gözden geçirdikten sonra başlıca çizgili iskelet kaslarını inceleyeceğiz. Çizgili yürek kasları ise, cardiovasculer sistemi anlatırken bahsedilecektir.

    Düz kas lifleri, çoğunlukla iç organlarımızın ve damarlarımızın duvarlarında bulunurlar. Fakat bundan başka çeşitli organlarımızı birbirine bağlayan bağlar içerisinde ve çeşitli organların çeşitli parçalarında görevli olan düz kas lifleri de vardır. Düz kas lifleri yavaş, kasılırlar ve kasılma olayının herhangi bir devresinde duraklayarak o anda aldıkları şekil ve durumu fazla enerji sarf etmeden ve fazla yorulmadan uzun müddet muhafaza edebilirler. Bundan dolayı düz kas lifleri, genellikle hareketlerin yavaş oluşmasına, fakat bu hareketler sonucunda meydana gelen durumun uzun müddet muhafaza edilmesi gereken organlarda bulunurlar.

    Düz kas lifleri iğ biçiminde, en çok 0,5 mm. kadar uzunlukta, 3 – 4 mikron kalınlıkta, soluk renkte ve tek çekirdekli hücrelerdir. Çekirdek oval biçiminde olup hücrenin ortasında bulunur. Sarkoplazma içinde birbirine ve hücrenin uzunluğuna paralel durumda çok ince fibriler (miofibril) bulunur. Kas hücrelerinin kasılma yetenekliği başlıca bu miofibrillere bağlıdır. Burada miofibriller, çizgili kaslardan farklı olarak, düz ve homojendir ve ışık kırma yetenekliği bütün kısımlarında aynıdır. Bazı düz kas hücreleri çok küçük olurlar (22 – 25 mikron). Bu gibi küçük hücreler yan uzantılar ile birbiriyle birleşir ve bir sinsitium meydana getirirler. Bu şekilde düz kas hücrelerinden meydana gelen sinsitiumlar bilhassa düz kas liflerinin ince bir tabaka halinde büyük yüzeyleri örttükleri ve yahut başka dokular arasına katılarak uzardıkları yerlerde görülürler. Organ boşluklarını sınırlayan duvarlarda bulunan düz kas lifleri, birbirine paralel olarak sıralanır, huzmeler ve tabakalar meydana getirirler. Komşu kas lifleri çok ince membranlar ile birbirine bağlanmıştır. Bu membranlar, kasılma ve esneme sırasında liflerin normal durumlarının değişmemesini sağlarlar. Daha kalın olan huzmeler bir bağ dokusu ile çevrilmiş olup bu doku aracılığı ile birbirine ve komşu organlara tutunurlar. Bazı düz kas huzmeleri bu gibi elastiki kirişler aracılığı ile, bazıları doğrudan doğruya elastiki membranlara tutunarak muskulo elastik sistemler yaparlar. Bu gibi sistemlerde kasların uzaması veya kısalması liflerin elastikiyet kuvvetinin derecesini değiştirir ve bu şekilde sinirler tarafından idare edilen kaslar, aktif olarak çeşitli durumlara göre elastikiyet kuvvetinin etkisini ayarlayabilirler.

    Düz kas lifleri de, başka kaslarda olduğu gibi, fazla çalışma sonucunda hem uzunluk, hem kalınlık bakımından büyüyebilirler (hypertrophie). Fakat bütün, hücrelerde olduğu gibi, yalnız belirli bir dereceye kadar büyür. Düz kas lifleri için bu sınır eski hacminin sekiz mislidir. Gebelik sırasında uterus duvarındaki düz kas liflerinin büyümesi, fazla çalışma sonucu olmayıp hormonların etkisi ile olur ve doğum için bir hazırlıktır. Düz kas lifleri mitoz’la bölünerek sayılarını da arttırabilirler. Az çalıştıkları takdirde, iskelet kaslarında olduğu gibi, düz kas lifleri de küçülür ve sayıları da azalır (atrophie). Bütün düz kaslar sinirlerini autonom sinir sisteminden alırlar.

    Çizgili iskelet kasları, hareket sisteminin aktif unsurları olup hareket için lüzumlu kuvveti meydana getirirler. Kas (musculus) ismi verilen bu hareket organların hacim itibariyle büyük bir kısmını, kuvveti meydana getiren ve kontraktilite denilen kasılma yetenekliği olan kas lifleri yaparlar. Bundan başka kasların kiriş (tendo, tendines) denilen ve çeşitli kaslarda çok değişik şekiller gösteren parçaları vardır. Kirişleri meydana getiren dokular kas dokusundan hem yapı, hem fonksiyon bakımından çok farklıdır. Kirişlerin kasılma yetenekliği yoktur ve hareket sisteminde oynadıkları rol pasif olup, görevleri kas liflerinin meydana getirdiği kuvveti iskelet parçalarına iletmektir.

    Kas Kirişleri: Kirişler, kasların meydana getirdiği kuvveti iskelet parçalarına ulaştıran yardımcı oluşumlardır. Kirişlerin büyüklük ve şekilleri ait oldukları kasların şekil ve fonksiyonlarına göre çok değişiktir.

    Kiriş dokusunun en önemli kısmını kalın kollagen lifler meydana getirirler. Bir kaç kollagen lif birbirine paralel durumda bir araya toplanarak ince huzmeler yaparlar. Bu ince huzmeler arasında kiriş hücreleri (fibroblast) bulunurlar. İnce kiriş huzmeleri bağ dokusu aracılığı ile birbiriyle birleşerek daha kalın huzmeler meydana getirirler. Kollagen lif huzmeleri, kısa kirişlerde birbirine paralel olarak, uzun kirişlerde ise hafif kıvrıntılar yaparak dalgalar şeklinde uzarırlar. Kas kasıldığı zaman evvela bu dalgalar kaybolur, huzmeler doğrulur. Bundan sonra kirişin ilettiği kas kuvveti tam olarak kemik üzerinde etkisini gösterir ve kemiği harekete getirir. Kasın kuvveti ile kirişin çekme kuvvetine karşı olan direnme yetenekliği arasındaki nispet bütün kaslarda kirişin lehine olarak ayarlanmıştır. Hiç bir kas yalnız kendi kuvveti ile kirişini koparamaz. Kiriş kopma vakalarında muhakkak başka kuvvetlerin de etkisi olması lazımdır.

    Kas ile Kirişler arasında ilişki: Kirişler her zaman yalnız kasların uçlarında yer almazlar. Bazen kirişler yassı tabaka halinde kasın bir kısmını örterler, bazen de çeşitli uzunluk ve kalınlıkta huzmeler şeklinde kasın içine sokulurlar. Yalnız kasın uçlarında görülen yuvarlak kirişlerin de kasın içine sokulan uzantıları vardır. Bu şekilde kas hücrelerinin kirişle birleşme alanı çok büyümüş olur.

    Kasların çeşitli parçaları: Kasların kalın kısımlarına venter denir. Uçlardan birinin yapışma yerine origo, diğerinkine insertio denir. Yapışma noktalarından, hareket etmeyen veya az hareket eden noktayı kasın başlangıcı (origo) olarak kabul edilir.

    Daha fazla hareket eden ve insersio denilen nokta, kasın sonlanma kısmı olarak kabul edilir. İskelet kaslarında çoğunlukla hareket sırasında kas uçlarından birinin yapıştığı nokta sabit kalır (punctum fixum). Diğer ucun yapıştığı nokta ise sabit noktaya doğru hareket eder (punctum mobile). Çoğunlukla sabit kalan veya az hareket eden iskelet parçaları gövdenin ortasına daha yakın (proksimal) kısımlarda, çok hareket eden parçaları ise daha uzakta (distal) bulunurlar. Fakat bu durum gereğine göre değişebilir. Bazı hareketler sırasında sabit kalan nokta, aynı kasın meydana getirdiği başka hareketler sırasında punctum mobile rolüne geçer. Origo her zaman punctum fixum’a, insersio da punctum mobile’ye isabet etmez. Fakat kas uçları isimlerinin her zaman için aynı kalması, oryantasyon bakımından lüzumlu ve faydalıdır.

    Kasın başlangıç ucuna yakın olan kısmına baş (caput) denir. Bazı kasların çeşitli kemiklere veya aynı kemiğin çeşitli yüzlerine yapışan bir kaç parçası bulunur. Bu parçalar kasın ortasına veya sonuna doğru birleşerek genel bir kiriş meydana getirir ve bu kiriş aracılığı ile kemiğe yapışarak sonlanırlar. Bu şekilde 2, 3 ve 4 başlı kaslar meydana gelirler. Bazı kasların çeşitli parçaları kirişle birbirine bağlanmış olurlar. Bazı kaslarda bu gibi kirişler yuvarlak huzme şeklinde (m. digastricus), bazılarında yassı plak şeklinde olup intersectio tendinea adını alırlar (m. rectus abdominis). Kasın çeşitli parçaları ve kirişlerin durumu, kasın bulunduğu yere, topografik icaplara ve ilgili eklemlerin durum ve fonksiyonlarına göre ayarlanmıştır.

    Eklemlerin hareketine engel olmamaları için kasların kalın kısımları çoğunlukla eklemlerden uzakta bulunurlar. Örneğin parmakları harekete getiren kasların kalın parçaları, parmak eklemlerinden uzaklarda, ön kolun yukarı kısımlarında bulunurlar ve kasların kuvveti ince uzun kirişler aracılığı ile falanks’ lara iletilir. Kalın kaslar parmakların üzerinde veya yakınlarında yer almış olsalardı, parmakların geniş ve çevik hareketler yapmaları olanaksız olurdu. Yalnız, eklem yüzleri çeşitli yönde ve geniş hareketlere elverişli olan, fakat bazı hareketlerin frenlenmesi icap eden eklemlerin yakınlarında kalın kaslar bulunurlar. Örneğin omuz ve kalça ekleminde olduğu gibi. Bu eklemlerin yüzleri çok geniş hareketler için elverişlidir. Fakat bazı yönlerde geniş hareketlerin yapılması gereksiz, bazıları hatta gövdenin durumu için zararlı ve tehlikeli de olabilirdi. Bu gibi eklemlerde kalın kaslar eklemleri sarmak suretiyle bazı hareketleri frenler ve aynı zamanda çıkıklara da engel olurlar.

    Kasların yapı ve durumları ile fonksiyonu arasındaki ilişki :

    Kasların fonksiyonu üzerinde etki yapan en önemli faktörler, kası meydana getiren liflerin sayısı, uzunluğu ve kas kirişlerinin kemiklere yapışma tarzıdır.

    Bir hareketin meydana gelebilmesi için evvela kas kuvvetinin ağırlık kuvvetini yenmesi lazımdır. Aksi takdirde çalıştığı halde ve belirli bir kuvvet meydana getirmesine rağmen, kas kısalamaz ve yapışma noktası hareketsiz kalır. Örneğin elimize fazla ağır bir cisim alır ve ön kolumuzu bükmek istersek, bu hareketi yaptıran kasların meydana getirdiği kuvvet, ağırlık kuvvetini yenmek için yeterli değilse, ön kolumuz hareketsiz kalır. Bu sırada kasların meydana getirdiği bütün kuvvet, yalnız ağırlığı kaldırmak için kullanılmıştır. O halde hareketin meydana gelmesi için, hareketi yaptıran kasların daha fazla kinetik enerji meydana getirmeleri lazımdır.

    Kası meydana getiren kas liflerinin her biri ayrı ayrı motor gibi çalışır ve kanla gelen besin maddelerini yakarak kinetik enerji meydana getirir. Şu halde bütün kasın kuvveti, motorların büyüklük ve sayısına, yani kas liflerinin kalınlık ve sayısına bağlı olması gerekir. Bundan dolayı bir kasın kuvveti, kası meydana getiren bütün liflerin transvers kesitlerinin toplamı ile ölçülür ve bu toplama kasın fizyolojik kesiti denir.

    Devamlı çalışma sonucunda kas lifleri kalınlaşır ve çoğalırlar (hipertorfi ve hiperplazi). Bu gibi kaslar daha fazla kuvvet meydana getirir ve daha ağır işler yapabilirler.
    Bir kasın en kalın yerinden yapılan transvers kesite kasın anatomik kesiti denir. Kası meydana getiren liflerin hepsi de aynı uzunlukta ve birbirine paralel durumda iseler, anatomik ve fizyolojik kesitlerin büyüklüğü aynı olur ve bu gibi kaslarda kasın kuvvetini kalınlığına göre tespit edebiliriz. Fakat bu durum çok az kaslarda görülür. Kasların çoğunda liflerin uzunluğu aynı olmadığı gibi, durumları da birbirine paralel değildir. Bu gibi kaslarda bütün liflere isabet eden tek bir kesit yapmak olanaksızdır ve kuvveti meydana getiren bir çok kas lifleri, kesitin dışında kalırlar. Bundan dolayı kasın kalınlığına göre kasın kuvveti hakkında bir hüküm vermek doğru değildir. İnce, yassı ve geniş kaslarda anatomik ve fizyolojik kesitlerin ayrımı çok büyüktür ve bu gibi kaslarda kasın kalınlığı, kasın kuvveti hakkında hiç bir fikir veremez.

    İnsersiyon açısı: Kasın meydana getirdiği kuvvetin tamamı çoğunlukla hareket için kullanılmaz. Kuvvetin hareket için kullanılan kısmının miktarı, yapışma noktasında kirişle kemik arasında meydana gelen açının genişliğine bağlıdır. İnsersiyon açısı adı verilen bu açı, ne kadar geniş olursa, kas kuvvetinin yapışma noktası üzerinde hareketi sağlayan etkisi de o kadar fazla olur. İnsersiyon açısı 900 yi bulduğu zaman bu kas kuvvetinin tamamı hareket için sarf edilir. Bu gibi durumlarda fizyolojik kesitleri pek fazla olmayan kaslar da ağır gövde parçalarını harekete getirebilirler (uyluğun dış rotator kasları gibi) .

    İnsan vücudunda kasların çoğu dar açı yaparak kemiğe yapışırlar. Bu gibi kasların kasılma sırasında yapışma noktasına etki yapan kas kuvveti, kuvvet bileşkesi kanununa göre ikiye bölünür. Kuvvetin bir kısmı kiriş yönünde kemik üzerine çekme etkisi yapar ve kemiği harekete getirir. Diğer kısmı, kemik ekseni yönünde etki yaparak kemiği ekleme doğru çeker ve ağırlığı karşılar. Alt ekstremiteler gibi ağır parçalarda yukarıdan gelen uzun kasların hepsinin insersiyon açıları dardır.

    Hareketin yönü: Her bir eksen etrafında birbirine zıt iki yönde hareket yapılabileceğini eklem konusunda görmüştük (transvers eksen etrafında fleksiyon ve ekstensiyon, vertikal eksen etrafında dış ve iç rotasiyon, sagittal eksen etrafında abduksiyon ve adduksiyon hareketleri gibi) .

    Hareketlerin yönünü tespit ederken, hareket sırasında hareketli noktanın hareketsiz noktaya yaklaşacağı ve bu anda en yakın yolu izleyeceğini hatırdan çıkarmamalıdır.

    Aynı yönde hareket yaptıran kaslara sinergist, aksi yönde hareket yaptıranlara antagonist kaslar denir. Bir kas kasıldığı zaman bu kasın antagonisti çekilir ve uzar. Bu çekilme bir uyarı mahiyetinde etki yaparak, antagonist kasta da bir derece gerginlik yaratır. Bu gerginliğin derecesi gereğe göre değişebilir. Bazen antagonist kas gerginliğini arttırmak suretiyle hareketi frenler, bazen de gereğinde tamamiyle durdurabilir. Bu olaylar sentral sinir sistemi tarafından yönetilir ve durumun ihtiyacı ve gövdenin yararı bakımından en uygun bir şekilde ayarlanır. Birbirine antagonist olan kaslar aynı zamanda ve aynı kuvvetle çalışırlarsa, hareket meydana gelmez ve kemik belirli bir durumda tespit edilir.

    Tonus: Canlılarda kaslar istirahat sırasında da belirli derecede gerginliklerini her zaman muhafaza ederler. Bütün cisimler gibi insan vücudu ve çeşitli parçaları da daimi olarak yer çekimi etkisi altında bulunurlar. Daimi bir uyartı mahiyetinde olan bu kuvvet, refleks yolu ile kaslara etki yapar ve kasları az, fakat daimi bir gerginlik durumuna getirir. Kasların istirahat sırasında da muhafaza ettikleri bu daimi gerginliğe tonus denir. Kas tonusu ağırlık kuvvetine karşı koyan kuvveti meydana getirir ve gövdemizin ve çeşitli parçalarının belirli durumlarda kalmalarını sağlar. Yer çekimi gövdemizi devamlı olarak öne ve aşağıya çekmektedir ve bu kuvvete karşı koyan kas tonusu olmasaydı, vücudumuz dik durumunu muhafaza edemezdi. vücudumuzun çeşitli parçalarının istirahat sırasındaki durumlarını da bu parçalara ait olan kasların tonusu tespit eder. Bütün kasların tonusu aynı derecede değildir. Kollarımız istirahat sırasında ve aşağıya doğru sarkık durumda iken, ön kollarımız hafif fleksiyon durumunda kalırlar. Bu durum fleksorların tonusunun ekstensorlara nispeten daha fazla olduğunu göstermektedir. Genellikle daha çok kullanılan kasların tonusu daha yüksek olur. Tonusun derecesi şahsa göre de çok değişiktir ve insanlarda vücut duruşunda görülen farklılıklar, tonus ayrımlarından ileri gelmektedir. Aynı şahısta bile çeşitli sebeplerden dolayı kas tonusu değişmektedir. Yorgunluk gibi bedeni olaylardan başka, neşe, heyecan, sıkıntı ve korku gibi çeşitli ruhi durumların da kasların tonusu üzerinde önemli etkileri vardır.

    Omurganın şekil ve hareketleri: Baş ve gövdenin ağırlığını taşımak ve destek görevini yapmakla yükümlü olan columna vertebralis, düz bir sütun şeklinde olmayıp çeşitli kısımlarında ve değişik yönde eğrilikler gösterir. Bu eğriliklerden, görev bakımından en önemlileri sagittal eğriliklerdir. İnsanlarda ikisi öne, ikisi arkaya doğru konveks olmak üzere, omurganın dört sagittal eğri1iği vardır. Bunlardan cervikal ve lumbal parçalarda bulunanları öne doğru, thorakal ve sakral parçaya ait olanları arkaya doğru konvekstir. Bu bakımdan insan omurgası ile dört ayaklı hayvan omurgası arasında önemli ayrımlar vardır.

    Dört ayaklı hayvanlarda gövde ve iç organların ağırlığını taşıma bakımdan, omurganın thorakal, lumbal ve sakral parçalarını meydana getiren ve arkaya doğru konveks olan kısmı en önemlisidir. Omurganın bu parçası, bir köprü kemeri gibi, ağırlığı aynı zamanda hem ön, hem arka bacaklara iletir ve her iki tarafta sağlam desteklere dayanır. Bundan dolayı dört ayaklı hayvanlarda denge stabildir (kararlı denge). Yalnız başın ağırlığını taşıyan omurganın cervikal parçası, hayvanın cinsine ve boynun uzunluğuna göre başka şekilde gelişir ve değişik sayıda eğrilikler gösteren elastiki bir sütun halini alır.

    İnsanlarda dengenin ayarlanması ve bu olayla ilgili olarak, omurga şeklinin hayvanlardan ayrı olmasının sebebi, insanların iki ayak üzerinde hareket etmesidir. İki ayak üzerine kalmakla insanlarda baş ve gövde ağırlığının omurga üzerine yüklenmesi, denge durumunu tamimiyle değiştirmiştir. Bu faktörlerin etkisi ile insanlarda görülen tipik eğrilikler oluşur ve omurganın son şekli yavaş yavaş meydana gelir. Yeni doğmuş çocuklarda omurganın tipik eğrilikleri yok denilecek derecede azdır.

    Omurganın, başın ve gövdenin dengesini sağlayabilecek nitelikleri olmadığı için çocuk dünyaya geldikten sonra ilk aylarda başını ve gövdesini dik durumda tutamaz. Bir müddet sonra ense ve sırt kaslarının ve omurga bağlarının gelişmesi ve kuvvetlenmesiyle omurganın boyun parçası başın ağırlığını taşıyabilecek ve dengeyi sağlayabi1ecek elastiki bir sütun haline gelir. Bu sırada omurganın boyun parçasında konveksliği öne bakan boyun eğriliği (cervikal lordoz) meydana gelir. Bir taraftan başın ağırlığı, diğer taraftan omurganın dik durumunu sağlayan kuvvetlerin (kas kuvveti ve bağların elastikiyet kuvveti) etkisi ile meydana gelen bu eğrilik omurganın bu parçasını bir yay haline sokar ve başın ağırlığının taşınması ve dengenin sağlanmasını kolaylaştırır bir müddet sonra çocuk gövdesini dik tutmaya ve bu şekilde oturmaya alışır. Çocuğun ayağa kalkmasıyla presakral vertebralar ile sakrum ve pelvis arasındaki durum değişir ve ayın zamanda baş ve gövdenin ağırlığı, pelvis aracılığı ile, o ana kadar ağırlık taşıma görevinden uzakta kalan alt taraflara yüklenir. Ayağa kalkma sırasında pelvis kemiklerine yapışmış olan sakrum da bütün pelvis ile beraber bir miktar durumunu değiştirir, fakat vertikal durum alan presakral vertebra’ları tamimiyle izleyemez. Bundan dolayı intrauterin hayatta sakrum ile omurganın lumbal parçası arasında görülen ve sakrum’un konkavlığı yüzünden meydana gelen hafif büklüm artar ve promontorium denilen çıkıntı meydana gelir. Bir müddet sonra gövdenin ağırlığı, diğer taraftan gittikçe fazla gelişen ve kuvvetlenen sakrospinal kasların etkisi ile omurganın lumbal parçasında konveksliği öne bakan ikinci eğrilik (lumbal lordoz) meydana gelir. Boyun parçasında olduğu gibi burada da lumbal lordozun şekil ve derecesinin tespitinde ağırlığa karşı koyan kas kuvveti ve bağların elastikiyet kuvvetinin önemli etkileri vardır. Bu eğriliğin en çıkıntılı noktası dördüncü bel vertebra’sı yüksekliğindedir. Lumbal lordoz, omurganın bel parçasını gövdenin ağırlığını taşıyan ve dengenin sağlanmasına yardım eden elastiki bir yay haline getirir.

    İki ayak üzerine kalkma sonucunda meydana gelen lumbal lordoz, göğüs parçasında da devam etmiş olsaydı, karın ve göğüs boşluklarının barındırdıkları ağır organlarımız fazla öne gelmiş olurlardı ve bu durum, dengenin sağlanmasını zorlaştırırdı. Bu elverişsiz durumun meydana gelmemesi, boyun ve bel eğrilikleri arasında aksi yönde başka eğriliğin meydana gelmesi ile önlenmiştir. Altıncı, yedinci boyun vertebralarından başlayarak on birinci, on ikinci göğüs vertebra’ larına kadar uzanan ve konveksliği arkaya bakan bu eğriliğe thorakalkifoz denir. Thorakal kifozun meydana gelmesi ile göğüs boşluğu sagittal durumda genişlemiş ve aynı zamanda bu boşlukta bulunan organların ve gövdenin yukarı kısmında asılı olan üst tarafların ağırlığı kısmen arka tarafa çekilmiş olur.

    Omurganın bu eğrilikleri küçük çocuklarda evvela yalnız fonksiyon anında, yani ayakta durdukları zaman meydana gelirler ve çocuğun boyunun uzamasıyla tekrar kaybolurlar. Sonra yavaş yavaş vertebra corpusları ve bilhassa intervertebral diskusların şekilleri eğriliklere uygun olarak gelişmeye başlar ve buluğ çağına doğru eğriliklerin belli şekilleri meydana çıkar ve daimi olarak kalırlar. Bu sırada eğri1iklerin meydana gelmesi ve muhafazası bakımından önemli rol oynayan bağların gelişmesi, uzunluk ve gerginlik derecesi, omurganın genel durum ve şekline uygun olarak ayarlanır.

    Hastalık yüzünden hiç bir zaman ayağa kalkmamış ve bütün hayatlarını yatakta geçiren kimselerde omurganın tipik eğrilikleri meydana gelmezler. İhtiyarlıkta vertebra corpuslarının ve intervertebral diskusların incelmesi yüzünden omurga genellikle kısalır. Ağırlık etkisinin değişmesiyle, vertebra corpuslarının şekilleri de değişir. Bilhassa thorakal parçada corpuslarının ön kısımları incelir ve bundan dolayı bu parçanın arkaya doğru konveks olan eğriliği artar ve kamburluk meydana gelir. İncelmiş diskuslar ihtiyarlıkta kısmen kemikleşebilirler. Vertebra’ larda meydana gelen bütün bu değişikliklerin etkisi ile pelvis ve kalça eklemleri üzerine düşen ağırlığın etkisi de değişir. Sonuçta bütün gövdenin duruşu ve insanın yürüyüşü ihtiyarlara mahsus bir şekil alır. Omurga elastikiyetinin azalması yüzünden fazla kas kuvveti sarf etmek gerekir, insan çabuk yorulur ve bir çok hareketlerin yapılması zorlaşır.

    Sagittal eğriliklerden başka omurga insanlarda frontal yönde de sağa ve sola doğru hafif eğrilikler göstermektedir. Skalioz adı verilen bu eğrilikler küçük çocuklarda görülmez ve ancak 7 ile 10 yaş arasında meydana çıkarlar.

    Omurganın dümdüz bir sütun veya yalnız bir yönde eğik kavis şeklinde olmayıp, çeşitli yönde ve şekilde eğrilikler yapması, ağırlığın taşınması ve dengenin sağlanması bakımından çok önemlidir. Omurga tek bir kavis şeklinde olsaydı, ağırlığın artmasıyla fazla eğildiği zaman, bütün ağırlığın etkisi kavsin konveks tarafının en çıkıntılı noktada toplanır ve buradaki vertebra ve bağlar çok fazla ağırlık etkisi altında kalmış olurlardı. Bir çok eğrilikler yapan omurgada ise aynı ağırlık bir çok kavisle dağılır ve bu şekilde ayrı ayrı parçalar üzerine düşen görev azalmış olur. Omurga dümdüz bir sütun halinde olsaydı yürüyüş sırasında da ağrılığa karşı topraktan gelen tepkinin büyük bir kısmı doğrudan doğruya kafatası tabanına iletilir ve her adım atışımızda kafa ve beynimiz büyük sarsıntıya uğrardı. Bilhassa sıçrama sırasında artan tepkiyi azaltan elastiki yay olmasıydı kafa tası tabanı üzerine etki yapan kuvvet çok fazla olur ve hatta omurganın üst ucu kemikleri parçalayarak kafatası içerisine sokulabilirdi. Nitekim çok yüksekten ayak üzerine düşen insanlarda omurganın eğrilikleri ve elastikiyeti fazla gelen tepkiyi dağıtmak ve hafifletmek için yetmez ve omurga tabanını parçalayarak kafatası içerisine sokulur.

    Omurganın bütün parçaları her yönde ve aynı derecede hareket yapamazlar bunun başlıca sebebi çeşitli parçalarda bulunan inter vertebral eklemlerin yüzlerinin şekil ve durumları ve yönlerinin başka başka olmasıdır.

    Eklem yüzlerinin şekil ve durumu ve frenleyici etkilerinin kuvvetli olması yüzünden birbirine yakın vertebralar arasında yapılabilen hareketler çok az olmakla beraber bir çok eklemlerde aynı zamanda yapılan hareketleri bir araya getirmek suretiyle omurga çok çeşitli yönde ve geniş hareketler yapabilmektedir. Omurga hareketlerinin bir çok eklemlere dağıtılmış ve komşu vertebra’lar arasında hareketlerin az olması medulla spinalis’in korunması bakımından çok elverişlidir. Hareket sırasında omurganın şekli değişir ve vertabral kanal içinde bulunana medulla spinaliste bu duruma uymak zorunluluğundadır. İki veya birkaç komşu vertabra fazla hareket yapar ve durumlarını fazla değiştirirse o parçalar ve canalis vertebralis’in (vertebral kanalın) de şekli birden değişirdi ve kanala uymak zorunluluğunda olan medulla spinalis bükülür kopmak veya zedelenmek tehlikesine uğrardı.

    Boyun vertebralarında eklem yüzleri düz veya hafif konkav olup önden arkaya doğru eğik durumdadırlar. Eklem yüzlerinin eğikliği ortalama 45o kadaradır. Yüzlerin bu durumları değişik derecede olmakla beraber boyun vertebralarına hemen hemen her yönde hareket imkanı vermektedir. Göğüs vertabralarınkine benzerler fakat durumları başkadır. Burada eklem yüzleri frontal’e yakın ve bir miktar birbirine dönmüş durumdadır. Eklem yüzlerinin frontal durumları öne ve arkaya eğilme hareketleri için elverişli değildir ve omurganın göğüs parçasında bilhassa orta kısımda bu hareketler çok azdır. Yana doğru eğilme hareketleri boyun parçasına nispeten daha az olmakla beraber yapılabilir ve yukarıya gittikçe genişler. Omurganın lumbal parsçında eklem yüzleri sagittale yakın durumdadır ve bundan dolayı bu parçada dönme hareketleri hemen hemen olanaksızdır. Bu parçada en çok yapılabilen hareket öne ve arkaya doğru eğilmedir.

    Vertikal bir eksen etrafında omurganın sağa ve sola çevrilmesi en çok boyun parçasında yapılabilir ve aşağı doğru gittikçe azalır. Bel omurgalarının eklem çıkıntılarının sagittal durumları çevirme hareketleri için elverişli değildir. Bundan dolayı insanlar sağa veya sola dönme hareketleri yaparken pelvis sabit kalırsa gövdenin yalnız göbekten yukarı olan kısmı hareketlere katılır. Fakat genellikle omurganın bütün parçalarının katılması ile genişler hareketler yapıldığı zaman pelvis de harekete katılır ve hareketlerin önemli miktarda genişlemesini sağlar. Bilhassa öne doğru eğildiğimiz zaman pelvis’in de kalça eklemleri aracılığı ile yaptığı bütün hareketler omurganın durumuna etki yapar. Ayakta durduğumuz zaman bütün hareketler sırasında pelvis hareket merkezi görevini yapar ve gövdenin temel desteğini yapan omurganın durum ve hareket lerinin ayarlanmasında çok önemli rol oynar. Bundan dolayı pelvis ile gövde alt taraf kemikleri arasında çok sayıda ve kuvvetli kaslar bulunur.

    Üç esas eksen etrafında yapılan bu hareketlerin birleşmesi ve pelvisin de katılması ile gövdenin sirkumduksiyon denilen dönme hareketi meydana gelir.
    Omurga aynı zamanda çeşitli parçaları ile çeşitli yönlerde hareketler de yapabilir. Örneğin bel parçasını öne ve aynı zaman da göğüs parçasının üst kısmıyla boyun parçasını arkaya doğru eğebiliriz.

    İskelet Kaslarının Adlandırılması Ve Sınıflandırılması

    Vücudumuzda bulunan yaklaşık 600 kas şekil,boyut, yerleşim özelliği, yapışma yerleri, fonksiyonları ve çalışma düzeni özellikleri dikkate alınarak adlandırılıp sınıflandırılmıştır.
    Bazı kasların adlandırılması gövde şekline göre yapılmıştır. Kare şeklindeki kaslar quadrat kas (Örneğin, m. quadratus lumborum).çember şeklindeki kaslar orbicüler kaslar (Örneğin, m. orbicularis oris) silindirik kaslar teretik kaslar (Örneğin, m. teres majör) olarak adlandırılmıştır.

    Kaslar sahip oldukları kas liflerinin düzenlenişine göre de dik seyirli (Örneğin, m.rectus femoris) oblik seyirli (Örneğin, m. obliguus externus) ve horizontal seyirli (Örneğin, m. transversus abdominis) kaslar olarak adlandırılmıştır. Kas lifleri çekme hattına oblik olarak yerleşmişse pennat kaslar denir. Pennat; kasların, unipennat, bipennat (Örneğin, m. rectus femoris) ve multipennat (Örneğin, m. deltoideus) tipleri vardır.

    Kaslar yerleşim yerlerine göre yüzeyel ve derin, içyan, dışyan, ön ve arka grup infa ve suprahyoid vb. şekilde gruplanmışlardır. Benzer şekilde m.supraspinatus ve m.infraspinatus spina scapulae’ye göre adladırılmıştır.

    Bazı kaslar, yapışma yerlerine göre adlandırılmıştır. Örneğin, m. sternothyroideus, m. omohyoideus ve m. coracobrachialis’in adlandırılması bu şekilde yapılmıştır.

    Fonksiyonlarına göre kaslar, fleksor, ekstensor, adduktor, abduktor ve rotator kaslar olarak 5 gruba ayrılmıştır. Örneğin, radiokarpal eklemde fleksiyon hareketi yaptıran bazı önkol ön grup kasları m. flekor carpi ulnaris vb.adlandırılmıştır.

    Çalışma düzeni yönünden de kaslar esas hareket ettirici (prime mover). Antagonist, fiksator ve sinerjisi kaslar olarak gruplanırlar. Belli bir hareketin yapılmasında esas rolü üstlenen kasa/kaslara prime mover kas/kaslar denir. Örneğin, diz eklemi ekstensiyonunda m.quadriceps femoris prime mover olarak rol oynar. Prime mover kas/kasların hareketine zıt olarak çalışan kaslara antagonist kaslar denir. Esas hareket ettirici (prime mover) kas kasların etkili ve verimli bir şekilde çalışabilmesi için prime mover kasın başlangıcını sabitliyen kaslara fiksatör kaslar denir. Fiksatör kasların özel bir grubunu oluşturan sinerjist kaslar, prime mover kasın hareketi esnasında orta pozisyonda kalan eklemlerde istenmeyen hareketleri engelleyen kaslardır.

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr.Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr. (Ph.D.)

  • İnsan anatomisi hakkında gerekli bilgiler

    Anatomi insan vücudunun normal şekil, yapı ve vücudu oluşturan çeşitli organları ve bu organların arasındaki normal ilişkileri inceleyen bir bilimdir. Fizyoloji ise canlılarda vücut fonksiyonlarını inceleyen bilimdir. Fizyolojik incelemenin ön şartlarından biri morfolojik bilgiye yani Anatomi ve Histoloji bilgisine sahip olmaktan geçer.

    Her hangi bir cismin şekil, yapı ve durumunun normal olup olmadığını tespit edebilmemiz için o cisimlerde normal olarak kabul ettiğimiz bir ölçüye sahip olmalıyız. Fakat insan topluluklarında çok küçük ortamda bile beraber yaşayan insanlar arasında ayrı ayrı fertlerin vücutları dışarıdan görülebilen çeşitli organların şekil ve büyüklükleri bakımından birbirinden çok farklı oldukları göze çarpmaktadır. Ortamı genişletir ve birbirinden uzakta çeşitli iklim çeşitli kıtalarda yaşayan insanları karşılaştırırsak bu ayrımlar daha fazla artar. İnsanlar arasında görülen bu ayrımlar yalnız dış görünüşle kalmıyor. Kadavra üzerinde veya ameliyat sırasında yapılan incelemeler, aynı organların çeşitli bireylerde bir çok bakımdan birbirinden az veya çok farklı olduklarını göstermektedir. Organların ayrıntılı yapısını incelerken aynı organların çeşitli insanlarda bu bakımdan da birbirinden farklı olduklarını görüyoruz. Hatta insan vücut yapı malzemesini oluşturan çeşitli maddelerin molekülleri bile bütün insanlarda aynı özellikleri taşımazlar. Çeşitli kan gruplarının varlığı albümin moleküllerinin de bütün insanlarda tamamıyla aynı özellikler taşımadığını açıkça göstermektedir.

    Variabilitet (Varyete) adı verilen bu özellik yani ayrı ayrı fertlerin gövde ve organlarının yapı ve şekil bakımından birbirinden farklı olması bütün canlılara has olan bir özelliktir.

    İnsan vücudunun en çok değişmeler geçirdiği devre intrauterin hayata aittir. Dokuz ay süren bu devre 200 mikron çapında olan aşılanmış yumurtadan 50 cm. uzunluğunda ve ortalama 3,5 kg ağırlığında bir bebek meydana gelmektedir. Küçük az gelişmiş ve fonksiyon bakımından da ya hiç veyahut çok az gelişmiş olmakla beraber dünyaya geldiği zaman bebekte bütün organlar oluşmuş durumdadır.

    Embriyonal hayatın ilk devrelerinde görülen ve çeşitli organların kökeni olan çeşitli taslaklar şekil ve yapı bakımından sonra meydana getirdikleri organlardan çok farklıdır. Bütün gelişme süresince organların şekil, yapı ve yerleri durmadan değişir. Çeşitli gelişme devrelerinde insan embriyosunun organlarını aşağı sınıflara mensup çeşitli hayvanların aynı cinsten daimi organları ile karşılaştıracak olursak, bir çok vaka’da arada büyük benzerliğin bulunduğunu görebiliriz.

    Örneğin çok erken çağlarda insan embriyosunun iskeletini yalnız chorda dorsalis yapar. Aynı durum amphioxus’larda hayatları süresince kalır. Bir müddet sonra chorda dorsalis yerine kıkırdak dokusundan yapılmış omurga meydana gelir. Bu durum amphioxus’lara oranla daha yüksek sınıfa ait bazı balıklarda görülür ve ömürlerinin sonuna kadar kalır. Fakat insanlarda bu durum geçicidir ve Embriyonal hayatın üçüncü ayında omurların kemikleşmesi başlar. Başka organlarda da aynı durum görülmektedir. Yürekte insan embriyosunun çok erken çağlarında çok basit hayvanlarda olduğu gibi yalnız düz bir borudan yapılmıştır. Kısa bir zaman sonra yürek taslağı değişmeğe başlar ve çeşitli parçalarının farklı büyümesi ve durum değiştirmesi sonucunda yavaşça şeklini değiştirir ve boru boşluğunda meydana gelen bölmeler aracılığı ile başta iki, sonra üç ve en sonunda dört parçaya ayrılır. İnsan yüreğinin gelişme devresinde gösterdiği bütün bu çeşitli şekiller çeşitli sınıflara ait hayvanlarda görülen kalıcı şekillere benzerler. Özet olarak diyebiliriz ki, insan embriyosu dokuz ay gibi çok kısa bir zaman içinde filogenetik merdivenin birinci basamağından (yani tek hücreli durumdan) başlayarak gittikçe yükselmekte ve en üst basamaklara yaklaşmaktadır. Fakat yeni doğmuş bir çocuk adult (yetişkin) insanın küçültülmüş bir modeli değildir ve her bakımdan çok değişiktir ve dünyaya geldikten sonra da çok değişik gelişme safhaları gösterir. Ekstauterin hayatta insanın gelişmesi ve olgunlaşması hayvanlara nazaran çok uzun sürer. Çocuk dünyaya geldikten sonra bir yaşına kadar olan devreye süt çocuğu çağı denir. Bu çağda çocuğun vücudunda ve çeşitli organlarında büyük değişiklikler meydana gelir. Boy ortalama % 50 oranında artar. Önce oturma sonra ayağa kalkması sonucunda omurganın eğrilikleri meydana gelmeye başlar. 5.-7. ‘nci aylarda süt dişleri çıkmaya başlar. Beynin gelişmesi ilerler ve bir çok merkezler çalışmaya başlar, görme ve işitme fonksiyonları gelişir. Çevre ile ilgilenmeye başlar bazı insan ve eşyaları tanır, bazı basit hareketleri amaca uygun bir şekilde yapmasını öğrenir. Bütün bu fonksiyonlarla ilgili olan organlar morfolojik bakımından da çok değişir.

    Çeşitli organların gelişmesi, cinse göre belirli bir yön alır ve sekonder cinsi belirtiler denilen yalnız kadın veya erkek cinsine has olan özellikler meydana gelir. Bu gelişme ayrımları sonucunda birbirinden hem beden hem ruh bakımından çok farklı iki cinse mensup fertler ortaya çıkar. Puberte devresinde insan vücudunun büyümesi yeniden hızlanır. Yalnız bu hızlı büyüme devresinin süresi her iki cinste aynı olmadığı gibi çeşitli vücut parçalarının büyümesi de aynı oranda değildir. Hızlı büyüme süresi erkek çocuklarda kız çocuklara oranla daha geç başlar, fakat daha fazla sürer. Extermiteler gövdeye oranla erkeklerde daha fazla büyür. Kız çocuklarda pelvis fazla genişler. Buna karşılık göğüs kafesi ve omuzlar daha dar kalır. Erkek çocuklarda puberte çağında gırtlak daha fazla ve daha çabuk büyür ve bundan dolayı sesleri kalınlaşır. Derialtı yağ dokusunun dağılışı da her iki cinste başka başkadır. Kasların ve kemiklerin genişlemesinde de iki cins arasında açık ayrımlar görülür. Bütün vücudun yapılış tarzına uygun olmak üzere bütün iç organlar arasında da büyüklük ve ağırlık bakımından az çok ayrımlar meydana gelir. Puberte çağı erkek çocuklarda 16-18, kız çocuklarda 15 yaşlarına kadar sürer. Fakat bu süre insanların mensup oldukları ırklara ve iklime göre değişir. Sıcak iklimde yaşayan insanlar genellikle daha çabuk yetişirler.

    Puberte çağından sonra olgunlaşma devresi gelir. Bu devre erkeklerde 25-28, kadınlarda 20-22 yaşa kadar sürer. Bu çağda vücudun büyümesi devam eder, fakat çok yavaş seyreder. Bu devrede vücut ve çeşitli organlar büyüklük bakımından pek fazla ayrım göstermezler, fakat daha sağlamlaşır ve artan ihtiyaçları karşılayabilmek için fonksiyon bakımından daha fazla gelişirler.

    Bu devreden sonra olgunluk çağı başlar ve erkeklerde 50, kadınlarda 35-40 yaşına kadar sürer. 40-50 yaş arasında kadınlarda genital bezlerin çalışmasının durması (klimakterium), şahsa göre çok değişik tarzda seyretmekle beraber kadının ruhu ve vücudu üzerinde çok büyük etki yapar. Menstruasiyonların kesilmesinden sonra kadınlar yavaşça ihtiyarlık devresine girerler. Erkeklerde genital bezlerin çalışması daha uzun sürer ve yavaşça azalır. Bundan dolayı erkeklerde kadınlarda klimaktrium sırasında olduğu gibi kısa zaman içinde fazla değişmeler olmaz.

    Cins ve yaş ayrıntılarından sonra insan vücudununda şekil ve yapı bakımından görülen önemli ayrıntılar ırk ayrımlardır. Çeşitli iklimde çeşitli yaşama şartları altında yaşayan insanlar arasında özellikle dış görünüş bakımından önemli ayrımlar vardır. Bu ayrımlar özellikle vücudun büyüklüğü derinin rengi çeşitli organların şekil ve gövdenin çeşitli parçaları arasındaki oranlarda görülmektedir.

    Biz derslerimizde olgun çağda olan insan vücudunun normal şekil, yapı fonksiyonlaryla organ ve sistemlerin klinik öneminden bahsedeceğiz. Fakat insanları yalnız cins, yaş ve ırk ayrımlarına göre gruplandırmak insan vücudu ve çeşitli organlarının büyüklük, şekil ve yapı bakımından normal sınırlarını çizmek organların ve vücudun çeşitli parçaları arasındaki oranları tespit etmek için yeterli değildir. Bu büyüklük gruplar içinde çeşitli topluma ait insanları hatta küçük bir topluma mensup ayrı ayrı fertler arasında bile bazen önemli ayrımlar görülmektedir. Bu güçlükleri de yenebilmek için aynı cins aynı yaş ve aynı ırka mensup insanların kendi aralarında görülen en önemli ayrıntılara göre daha küçük gruplara tiplere ayrılmışlardır. Bu şekilde belirli bir tipe ait olan fertler arasında vücudun ve çeşitli organların büyüklük, şekil ve yapı bakımından normal sınırlarını çizmek daha kolay olmuştur. Fakat zorluk bu bölünme ile de tamamıyla giderilmemiştir. Aynı tipe ait insanlar arasında da bazı tipik benzer taraflar olmakla beraber bazen oldukça önemli ayrımlar da görülmektedir.

    Aynı cins, aynı yaş ve aynı ırka mensup insanları aralarında görülen önemli ayrımlara göre çeşitli tiplere ayırmak da kolay değildir. Bu hususta çeşitli prensiplere göre yapılmış bölüntüler vardır. Biz burada Kretschmer tarafından tespit edilmiş ve hekimlikte çok kullanılan bölüntüden bahsedeceğiz. Kretschmer insanları leptosom, atletik ve piknik olmak üzere üç tipe ayırmaktadır.

    Leptosom tipe ait olan insanlar uzun boylu ve dar gövdeli olurlar (leptos-dar). Bu insanların çeşitli vücut parçalarının ve bütün organlarının uzunlukları kalınlıklarına oranla fazladır. Yağ dokusu gövdenin bütün kısımlarında azdır ve insanlar bol besin aldıkları halde fazla şişmanlamazlar. Kafatasları dar, yanlardan basık, yüzleri oval biçiminde burunları ince çıkıntılı gözler arasındaki aralık dar, gür saçlı ve sakallı fakat gövdenin başka kısımlarında kıllar az olur. Göğüs kafesi uzun ve dar, bacak ve kollar uzundur. Bu tip insanlar iç organların şekil ve durumlarında kendilerine mahsus özellikler görülür. Örneğin yürek ortada ve vertikal durumdadır. Mide uzun ve dar olup, büyük bir kısmı vertikal durum alır. Böbrekler çoğunlukla düşük ve genellikle bütün iç organlar aşağı sarkmağa temayül gösterirler. Bu tip insanlar arasında daha az gelişmiş ve daha zayıf olanlarına astenik tip denir. Astenik tip insanların omuz ve göğüsleri dar olup omurganın göğüs parçasında arkaya doğru konvekslik gösteren eğriliği (kifoz) fazladır. Astenik kadınların çoğunlukla boyları da kısadır.

    Atletik tip insanların en karakteristik tarafları kemik ve kaslarının fazla gelişmiş ve kuvvetli olmasıdır. Boyları çoğunlukla orta ile uzun arasında geniş omuzlu, dar kalçalı, kalın bilekli ve elleri büyük olurlar. Extermite kasları fazla gelişmiş ve kuvvetlidir. Derialtı yağ doklusu az, deri kalın, gergin ve elastikidir.

    Piknik tip insanlar kısa boylu ve geniş gövdeli olurlar. Thorax (göğüs kafesi) kısa, fakat geniş ve yuvarlak şekildedir. Regio lumbalis (bel bölgesi) çok az belli olur. Thorax geniş ve yuvarlak abdomen’le (karınla) devam eder, omuzlar ve göğüs karına nispeten dar olduğu için bütün vücut bir fıçı şeklini alır. Boyun kısa ve kalın, baş yuvarlak, yüz de geniş ve yuvarlak şekildedir. Kol ve bacaklar kısa eller geniş parmaklar kısa ve etraf kasları az gelişir. Piknik tip insanlarda 30 yaşından sonra yağ tabakası özellikle karın duvarlarında çoğunlukla fazla gelişir ve gövdenin genişlik nispeti daha fazla artar. Bazı insanlarda gövdenin, çeşitli kısımları şekil, yapı, durum ve fonksiyonda çeşitli tiplere benzeyen tarafları da görülmektedir.

    İnsan vücudunu meydana getiren çeşitli organlar arasında en ince ayrıntılarına kadar görev bölümü vardır. Organlar şekil, durum ve yapıların gördükleri göreve göre ayarlanmıştır. İleride çeşitli organları ayrı ayrı anlatırken her bir organın morfolojik ve topografik özellikleri ile fonksiyonları arasındaki ilişkiyi açıklayacağız. Yalnız, bazı organların şekilleri ile yaptıkları görev arasında doğrudan doğruya bir ilgi tespit etmek güçtür. Örneğin karaciğer safra salgılanmasına, karbonhidrat metabolizmasına ve yaptığı başka görevleri aksatmadan diğer görevleri de yapabilir. Bu organın dış görünüşü ve makroskopik şekli ile, fonksiyonu arasında bir ilgi yoktur. Fakat organın başka özellikleri örneğin; rengi, sertliği ve yumuşaklığı, özellikle mikroskobik yapısı, karaciğerin yaptığı görevlere göre ayarlanmıştır. Karaciğerin şekline gelince; organın fonksiyonu ile ilgili olmakla beraber sebepsiz ve gelişi güzel meydana gelmiş değildir. Karaciğerin aldığı şekil, gövdede aldığı alan komşu organların etkisi ile ve gövdenin genel planına uygun olarak meydana gelmiştir. Başka organların şekilleri üzerinde de topografik ilgilerin az veya çok etkileri vardır. Çeşitli organların topografik durumları ve aralarındaki komşuluk ilgileri de çoğunlukla organların fonksiyonel ilgilerine göre ayarlanmıştır. Bu ilgi özellikle aynı sisteme ait ve aynı amaç için çalışan organlar arsında açıkça görülmektedir. Ayrı ayrı sistemlere ait ve başka başka görev yapan bazı organlar arasındaki topografik ilişki, örneğin barsaklarla karaciğer arasındaki ilişkideki gibidir. Fakat, insan vücudunu bütün olarak ele alırsak her bir organın aldığı durumun kendisinin beslenmesi, korunması ve fonksiyonu bakımından çok elverişli olduğu gibi komşu organlarına da zarar vermeyecek bir şekilde ve yapıda vücudun genel tarzına ve genel düzenine de çok uygun olduğunu görürüz.

    Şekil, yapı ve fonksiyon bakımından birbirinden farklı olmakla beraber, ayrı ayrı organlar hiçbir şey ifade etmezler ve yalnız genel plan içinde ve vücudun genel düzenine uygun durumlarını muhafaza ettikleri sürece insan vücudu için yararlı bir unsur olurlar.
    Organların başlıca iki türlü görevi vardır. Bunlardan birincisi insan vücudunun maddi varlığının, ikincisi neslin devamının sağlanmasıdır. İnsanın faaliyetine bağlı olan bütün başka olaylar yer yüzünde insanın varlığını sağlayan bu iki temel amaca bağlıdır. Vücudumuzu yapan bütün organlarımız da bu iki temel amacın yerine getirilmesi için elbirliği ile çalışmaktadırlar.

    Nispeten çok küçük olan insan vücudu çeşit ve kalite bakımından çok büyük işler başaran çeşitli organları barındırmaktadır. Bütün vücudun ve ayrı ayrı organların şekil, yapı ve durumlarını tespit eden genel planın genel prensibi en az madde kullanılarak en küçük alan işgal eden fakat en çok randıman veren bir makine meydana getirmektir. Bu maksimum-minimum prensibi doğanın her alanında vardır, fakat insan vücudunda bu prensip en iyi şekilde gerçekleşmiştir.

    Biz bu dersimizde; organları çeşitli gruplara ayırırken temel olarak organlar arasındaki fonksiyon bakımından görülen bağlılığı düşündük ve buna göre sistemlere ayırdık. Urogenital sisteme gelince, görev bakımından birbirinden farklı olan organların bir sistem içinde incelenmesinin sebebi bazı organların komşuluk bakımından çok yakın olması ve hatta bazılarının (örneğin erkek uretra’sı gibi) aynı zamanda hem uriner organ ve hem de genital organ görevini yapmasıdır.

    Canlılar hücre adı verilen en küçük yapısal birimlerin çok karmaşık fonksiyonları yerine getirebilecek şekilde bir araya gelmesiyle oluşmuşlardır. Hücre gözle görülemeyecek kadar küçüktür ve çevresi yarı geçirgen bir zarla kuşatılmış durumdadır. Hücreye şeklini veren sitoplasma gerekli yaşamsal öğeleri içeren yarı sıvı bir maddedir. Aynı görevdeki hücrelerin kümelenmesi ile dokular; farklı dokuların belirli bir işlevi görmek üzere birleşmesiyle de organlar oluşur. Yapısal özellikleri farklı olan organların bir araya gelmesi sonucunda da belirli bir işlevsel bütünlük gösteren sistemler şekillenir.
    Anatomi terimi eski Yunanca Ana (:içinden) ve Tome (Temnein) (:kesmek) kelimelerinin birleşmesiyle oluşmuştur. Anatomi kelimesi keserek ayırma parçalama anlamına gelmektedir. Anatomi teriminin Latince’deki karşılığı Dissection’dur. Günümüzde kadavranın bölgelere ayrılması ve bu bölgelerin kesilerek incelenmesi yöntemi için genel bir ifade olarak Disseksiyon terimi kullanılmaktadır. Anatomi geniş anlamda vücudun normal şeklini yapısını; vücudu oluşturan organları ve bu organlar arasındaki yapısal görevsel ilişkileri inceleyen bilim dalıdır. Şekil bilimi anlamına gelen Morfoloji kavramı da canlıların şekilsel olarak incelenmesini belirtir. Bir görüşe göre Anatomi terimi Morfoloji ile özdeş olarak da kabul edilir. Ancak günümüzde oluşumların yalnızca şekilsel değil işlevsel (fizyolojik) özelliklerinin de önem kazanması yapılan çalışmalarda hücre içi öğelerin ayrıntılı olarak hatta moleküler düzeyde incelenmesi Anatomi biliminin sınırlarını genişletmiştir. Anatomi eğitiminde kalıplaşmış kurallarla işlevsel bağlantıları dikkate almayan bir yöntem seçilmesi ezbere dayanan ve edinilen bilgilerin kısa zamanda unutulmasına yol açan bir öğrenme ile sonuçlanır. Herhangi bir yapının işlevlerinin ve diğer yapılarla bağlantılarının birlikte öğrenilmesi ise Anatominin bir bütün halinde daha kolay anlaşılmasını sağlar. Bu nedenle yapıların ayrıntılarından çok hastalıklar (klinik) ya da yaralanmalarla olan işlevsel (fizyolojik) bağlantılarının öğrenilmesi çağdaş Anatomi öğretim anlayışına daha uygundur.

    Sağlıklı günler dileği ile…

    Uzman Dr. Ali AYYILDIZ – Veteriner Hekim – İnsan Anatomisi Uzmanı Dr.(Ph.D.)