Bir Site

Yazar: C8H

  • Genital bölge travmaları (perineal travmalar, skrotum, penis ve perine yaralanmaları):

    Kız çocuklarında genital bölge yaralanmaları çocuğun genellikle sert bir yere bacakları açık bir şekilde düşmesi şeklindeki travmalar sonucu olabileceği gibi, trafik kazaları, seksüel saldırılar veya delici-kesici aletlerle oluşan penetran yaralanmalar sonucunda da oluşabilir. Yenidoğan bebeklerde doğum travması sonucu oluşabilir. Yaralanmanın derecesi aktif kanaması bile olmayan basit bir laserasyondan pelvik kemikler, üretra, vagen ve rektumunda yaralanmaya katıldığı geniş yaralanmalara kadar değişebilir. Bu tür travmalarda çocuğun korkusundan dolayı yaralanmanın derecesini anlamak genellikle zordur. Bu nedenle genel anestezi altında muayene en güvenilir yoldur. Mesane, rektum ve peritoneal kavite (karın içi) ile ilişkili bir perforasyondan şüphelenilirse vaginal muayene yapılmalıdır.

    Sistoskopi, vaginoskopi veya rektoskopide gerekli olabilir. Basit laserasyon (yırtık) şeklindeki yaralanmaların emilebilen dikişlerle primer kapatılması genellikle yeterlidir. Ödem sonrası gelişebilecek bir işeme zorluğunun önüne geçmek için sonda takılabilir.

    **Kızlarda genital yaralanmalar anatomik yerleşimlerine göre ele alınabilir.

    Vulvada (vagina dış bölümü) görülen yaralanmalar: Hematomlar, yuvarlak, sert, ekimotik, hassas bir kitle olarak ortaya çıkar.

    Vajinal yaralanmalar: Genellikle delici bir yaralanma sonucu görülür. Yaralanma mukozada yüzeyel bir zedelenmeden, pelvis derinliklerine ulaşan bir yırtılmaya kadar değişebilir. Mesane ve rektum gibi çevre dokuların bütünlüğü kontrol edildikten sonra, gerekli cerrahi tedavi uygulanmalıdır. Vajina içine yerleşmiş bir hematom tespit edildiğinde, lezyonun büyüklüğüne göre karar verilir. Küçük hematomlarda kendiliğinden kaybolması için beklenebilirken, büyümekte olan bir hematom cerrahi yolla boşaltılmalı, kanamaya neden olan damarlar bağlanmalı ve hemostaz sağlandıktan sonra anatomiye uygun olarak onarılmalıdır. Cinsel taciz olguları genellikle yaşadıkları travmanın yarattığı etki nedeniyle durumu gizlemeyi tercih ederler. Hekim cinsel istismara uğramış bir çocukla karşılaştığında dikkatli olmalıdır. Dış muayene dikkatle yapılmalı, eritem, ödem, morluklar, soyulmaların varlığı, himenin (kızlık zarı) temas edilmiş olup olmadığı tespit edilmelidir. Sıvı veya kıl varlığı gibi nesnel delil niteliği taşıyan bulgular değerlendirilmelidir. Anal sfinkter de yaralanmalar açısından incelenmelidir. Gerekli bildirim hazırlandıktan sonra yaralanmaların tedavisi uygun şekilde yapılmalıdır.

    Erkeklerde Genital Yaralanmalar:

    Daha çok künt travmalar sonucu görülen ve skrotum (torba) ile testislerin (yumurtalıkların) daha sık etkilendiği yaralanmalardır. Hafif bir travma bile skrotumda belirgin ödem ve ekimoz gelişmesine yol açabilir ve muhtemel bir testis rüptürünü anlamak zor olabilir. Ultrasonografi ile yaralanmanın ne kadar derinlikte olduğu anlaşılabilir.

    Bunun yanısıra skrotumun açıldığı, testislerin skrotum dışına çıktığı, bazende testislerin tamamen ayrıldığı durumlarla karşılaşmak mümkündür. Bu gibi durumlarda çok iyi yara temizliği yapılarak anaerob enfeksiyon zemini ortadan kaldırılmalı ve eğer testislerde yırtılma varsa en kısa sürede gerekli doku temizliğini takiben testiler dikilmelidir. Skrotumda cilt defekti varsa enfeksiyon yatıştıktan sonra uyluk bölgesinden alınacak deri greftleri ile açık olan alan kapatılmalıdır.

    Penis yaralanmaları: Basit cilt lezyonları ve daha derindeki penis dokularına ait yaralanmalar görülebilir. Böyle durumlarda eğer hematom (kan pıhtsı) varsa boşaltılmalı ve yaralanmış olan derin dokular dikilmelidir. Penisteki cilt defektleri de daha sonra gelişebilecek eğrilik ve kısalmanın önüne geçmek için mutlaka greft teknikleriyle kapatılmalıdır. Penisteki sık yaralanmalardan bir diğeri ise sünnet derisinin fermuara sıkışması sonucu oluşan yaralanmalardır. Bu hastalarda fermuar lokal anestezi ile kolaylıkla ayrılabilir. Ancak bunun başarılamadığı durumlarda fermuar pantolondan ayrılarak sünnet işlemi uygulanmalıdır. Ayrıca çocuklarda ağaç, merdiven kenarı gibi yerlerden kayma sırasında gelişen sürtünme yaralanmaları şeklinde yaralanmalarda meydana gelebilir. En ciddi penis yaralanma şekli penisin komple amputasyonudur ki bu durumlarda mikrocerrahi yöntemleri kullanılarak onarım denenmelidir. Ayrıca saç telinin penis etrafına kendiliğinden dolanarak penisi sıkıştırması durumunda penisi sıkıştıran saç veya bantın kesilmesi penisin uçta kalan kısmını rahatlatır. Penis genellikle düzelse de nadiren kısmi veya tam amputasyon ya da üretrokutanöz fistüller gelişebilir.

  • Çocuğumla Kaliteli Vakit Geçirmekten Anladıklarım…

    Çocuğumla Kaliteli Vakit Geçirmekten Anladıklarım…

    Hayat hızlıca geçiyor ve bir koşuşturma halinde bir yerden diğerine savruluyoruz. Bu koşuşturma içinde belkide bizim varlığımıza en çok ihtiyaç duyan çocuklarımız. Onlara ayırıcağımız zamanın onların hayatlarına katacağı değer çok büyük. Benim bugün yazacaklarım bu değerli anları kolaylaştıracak ipuçları..

    Çocuğunuzla her iletişime geçtiğinizde bunun ‘biricik’ fırsatlar olduğunu unutmayın. Çocuğunuz bulunduğu yaşa tekrar geri gelmeyecek ve zaman geriye dönmeyecek. Onun size sunduklarının, düşüncelerinin, duygularının ve davranışlarının farkında olun. Tarafsızca, yargısızca size sunduklarını kabullenin ve onun gözünden dünyaya bakmaya çalışın. Birazdan yapılacak işler, günün sizi yoran stresi geride kalsın. Çocuğunuz ve yaptıkları dışında aklınıza gelen dikkatinizi dağıtacak fikirlere kapılıp gitmeyin. Yaratıcılıkları, hayalleri ve size sunduklarının ne kadar değerli olduklarını fark edin. Onu izleyin. O anı ve yaptıklarınızı değerli kılın. Değerli kıldıkça ve anlaşıldığını hissetikçe iletişiminizin kalitesi artacak. Onu ve sizi zorlayan konularda daha kolay çözümler üretmeye başlayacaksınız. Onu yargısızca ve tarafsızca anlamanız her davranışına izin vereceğiniz anlamı taşımaz. Sizin ona verdiğiniz değeri gösterir. Bu iletişim fırsatlarını iple çekmeye ve ondan keyif almaya çalışın. Başka zamanda yapılacaklar sadece o anınızı zehirler. Gelecekte yapılacaklar ne ise zamanı gelince yapılacaklar. Yemek yerken ağzınızdaki lokmalara odaklandıkça aldığınız haz uzar. Onunla iletişimin eşsiz bir yemek olduğunu düşünerek tadını çıkarın. Çocuğunuzun varlığına bu değeri verin. Çok uzun süreler olması gerekmez. Ama o anın sadece kabullendiğiniz, izlediğiniz, yargılamadığınız ve öğüt vermediğiniz bir an olması önemlidir. Benim kaliteli vakit geçirmeden anladığım budur.. Kalın sağlıcakla..

  • Derideki yüzeyel lezyonların çıkartılması (kist, kitle, skar dokusu ve yabancı cisim)

    Deri lezyonlarının alınması, ölü dokuların alınması, önceden mevcut bazı küçük izlerin düzeltilmesi, küçük yaraların ve küçük kesilerin kapatılması, apse boşaltılması, cilt ve cilt altında kitle oluşturan yabancı cisim ve lezyonların (kist ve kitleler) tanısı ve tedavisi amacıyla yapılan işlemler gibi ağır cerrahi işlem gerektirmeyen müdahaleler küçük müdahale ameliyatı kapsamındadır.

    Birçok kitlenin bilinen en iyi tedavi yöntemi cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Tümörle beraber bir miktar sağlam doku da nüks olasılığını azaltmak için güvenlik şeridi olarak çıkartılabilir.

    Uygun hastalar lokal anestezi altında muayenehanede ameliyat edilir. İşlemden 1 saat önce lokal kremlerle lezyon ve çevresi uyuşturulur. Uyuşukluk sağlandıktan sonra genellikle uygulama yapılacak bölgenin antiseptik solüsyonlarla temizliği yapılır, sonrasında bu bölgenin daha uzun süreli ve daha etkili lokal anestezik maddelerle uyuşturma işlemi yapılır. Çocuğun tam olarak o bölgeyi hissetmediğinden emin olunduktan sonra kitle çıkarılır ve yara dudakları değişik dikiş ve tedavi yöntemleri ile onarılır ve pansuman yapılır. Bu pansuman çoğu zaman kapatılarak yapılmakla birlikte bazı durumlarda pansumanın açık tutulması gerekebilir. Biyopsi amacıyla çıkarılmış dokular mutlaka patoloji laboratuarına yollanır ve bunların sonuçları alındıktan sonra tanı kesinleşir. Kitlenin yerleştiği alan, büyüklüğü, komşu olduğu hayati ve fonksiyonel dokular, kitlenin cinsi gibi faktörler kitlenin çıkarılmasından sonra oluşacak açıklığı belirler. Dikişlerin alınması: Yüzde 4-5.gün, saçlı deride 5 – 7. gün, gövdede 7. gün, kol ve bacaklarda 7- 10. gün, ayaklarda ise 10-14. gündür.

    Bu yöntemlerle kliniğimizde çıkarttığımız kist ve kitleler: Dermoid kistler, epidermoid kistler, pilomatriksomalar kötü skar dokuları, lipomlar, dermatolojiden tanı amaçlı gönderilen hastalar, siğiller, memede fibroadenomlar, derialtı yabancı cisimler, yaralanmaya bağlı cilt kesileri

  • Uzak Diye Bir Yer Yok…

    Uzak Diye Bir Yer Yok…

    İnsan bazı sözcüklerin tam anlamını bazen yaşayarak bazen hissederek bazen ise görerek öğreniyor. Mesela özlem mesela ayrılık mesela uzaklık…Hepimizin hayatında bir özlem bir ayrılık bir uzaklık yaşanmıştır. Özlemi ele alalım önce. Özlem, bir şeyden uzak olmak ve ona kavuşma isteği. O anda orada, yanında olma isteği. Ayrılık? Kavuşmanın diyalektiği olabilir mi? Aslına bakacak olursak bu bir masayı ayakta tutan dört önemli ayak. Mutluluk ise dantelli masa örtüsü.

    Uzaktayken, ayrılık yaşarken özlemle tanışır insan. Özlem duygusunu tadar. Hani Orhan Veli’nin dediği gibi “Bilmezdim şarkıların bu kadar güzel, kelimerinse kifayetsiz olduğunu. Bu derde düşmeden önce” İnsan ayrılığı, özlemi, kavuşmayı bu denli bilmezdi uzağa gitmeden önce!

    Uzak! Uzak diye bir var mı gerçekten? Aynı şehirde, aynı ülkede aynı kıtada hatta aynı gezegende olduğumuz sürece uzak dediğin neresi? Sınırı var mı? Hepimiz tek bir gökyüzü altında toplanmadık mı? Uzak nedir öyleyse hiç gidilemeyen hiç varılamayan mı? Kilometreler, dağlar, denizler bizi sevdiklerimizden dostlarımızdan ayırabilir mi? “Sevdiğimiz biri ile olmak istiyorsak zaten orada değil miyizdir? ” diyor Richard Bach. Uzak diye bir yer yok elbette. Hele günümüzde hele şu Milenyum çağında. Elimizde cep telefonları, bilgisayarlar, tabletler, facebook, whatsapp, viber, v.b varken yıkarız dağları denizleri kilometreleri…Tabi ki burada aslolan yürek uzaklığı.. Yüreğinden hissedersen mesafe yoktur. Taa uzaklardan bir e-posta, bir küçük günaydın mesajı ya da bir telefon sesi içimizi ıstmaz mı?

    Yaşam bu. Her daim hareket halinde. Herakleitos’un da dediği gibi “Her şey akar!” Madem ki aynı nehir bir kere daha giremeyeceksek o halde özlem, ayrılık ve uzaklık da sona erecektir evrenin devinimiyle. Bir ayrılık bir uzaklık…Ve sen, ben ve biz kavuşacağız. Masa örneğimde olduğu gibi dört yanı dört ayrı ayak dört ayrı duygu: Ayrılık, uzaklık, özlem ve kavuşmak..

    “Bahaneyi bir kenara bırakmalı insanlar, çünkü mesafeler dokunmaya engeldir sevmeye değil” diyor Leo Buscaglia. Ne de güzel diyor. Uzak sevdirir. Uzak özletir. Uzak bağlatır. İnsan uzaklaştıkça özler. Toprak sudan uzaklaştıkça çatlamaz mı hasretten? İnsan uzaklaştıkça sever. Yok öyle gözden ırak olan gönülden de uzak olur deyimine sığınmak. Gönül inadına daha da koynuna giriyor geceleri uzakta olanların. Efsane aşkların sebebi değil midir uzaklık. Mesafeler sevgiyi yok etmez çoğaltır. Bazen aynı anda telefonlara sarılırsınız, bazen de mesajlar çekersiniz sevdiğinize. Bu özel anlara şaşırır işte düşüncenin gücü dersiniz. Bunun tek açıklaması; seviyorsunuzdur, seviliyorsunuzdur. Sevdikleriniz sizden kilometrelerce uzakta olsa da yalnız değilsinizdir. Sizi düşündüğünden emin olduğunuz dostlarınız, sevdiğiniz varsa asla güçsüz değilsiniz uzaklarda. Gönüle dokunmayı bildikten sonra, ister on adım ötede ol ister deniz ötesinde. Sevgi mesafe ile orantılı değildir, ne kadar içtenlik taşıdığı ile orantılıdır. Farklı şehirlerde, farklı ülkelerde de olsanız farklı farklı hayatlarda yaşasanız, bazen sıkıntılara çareler ararsınız, sevinçlere kutlamalar yaparsınız ayrı ayrı şehirlerde… Onun ne hissettiğini biliyorsunuzdur. Radyoda hasret dolu bir şarkı çalar siz şarkıyı değil dostunuzu dinlersiniz. Keşke sende gelebilseydin ile başlayan buluşmalar anlatılır saatlerce sonra biraz hayıflanılır beraberce. Bir anda fark edersiniz ki oradadır. Zaten hep yanı başınızda. Onun şehrine ait kültürel faaliyetleri araştırırsınız internet sayfalarında. Birlikte programlar yaparsınız gerçekleşmeyeceğini bilseniz de hayal kurmakta parayla değil ya kardeşim deyip gülüşürsünüz telefonda…

    Bazen özleminiz öyle sarar ki bedeninizi ona dokunmak, yüzüne doya doya bakmak istersiniz. İlk uçakla ya da ilk otobüsle ansızın çıkmak istersiniz karşısına.. İşte uzaklarda dostluk böyle bir şeydir. Onun kalbiyle hissetmeyi öğrenirsiniz, anılara gider, tekrarlarla yaşarsınız ayrı şehirlerin inadına… Çünkü dostluğun kilometre tanımadığını en iyi siz bilirsiniz. Vedalar canınızı sıkmasın. Yeni bir buluşma için, Merhaba demek için bir Hoşça kal gereklidir. HOŞÇAKAL!…

  • Anal fistül ve tedavisi

    Perianal apse anüsün çevresindeki ciltte iltihap toplanmasıdır, fistül ise makatla (anüs) ile cilt arasında iç kısım ile dış kısmı birleştiren bir yol oluşmasıdır. Genellikle bir yaş altında daha sık görülür. Erkek çocuklarda kız çocuklara göre daha fazladır. Bebeklerde genellikle huzursuzluk, ateş, dışkılama esnasında ağlama gibi yakınmalar olur. Fistül ve apse anüse çok yakın kısımlarda oluşur. Daha büyük çocuklarda daha derin apseler oluşur ve bağırsağın makata uzak kısımları ile ilgili olabilir. Yaygınlığına göre ve hastanın ek bulgularının olup olmamasına göre antibiyotik tedavisine başlanabilir. Büyük çocuklarda perianal apse ve fistül gelişimi başka bir hastalığa bağlı olmaksızın gelişebileceği gibi birçok ciddi hastalıkla da birlikte ortaya çıkabilir. Bu nedenle büyük çocuklarda cerrahi tedaviye ve yara bakımına ek olarak laboratuvar ve radyolojik çalışmalar da gerekebilir.

    Bu hastaların tedavisi cerrahidir, apse olgunlaşmışsa ve içindeki iltihap yumuşamışsa üzerinden küçük bir kesi yaparak içindeki iltihap boşaltılır, içi temizlenir ve pansuman ile kapatılır. Apse tedavisinden sonra, apse tekrarlayabilir veya hastaların üçte birinde olduğu gibi perianal fistül gelişir. Fistül gelişen veya tekrarlayan apse yakınması olan hastalarda ameliyat gereklidir. Fistül açıklığından ilerletilen bir metal çubuk ile anüs ile ilişkili olan yol saptanır. İki teknik vardır. Birincisinde fistül yolu açılıp temizlendikten sonra pansuman ile kapatılır, çoğu zaman yara dudakları dikilmez, yaranın kendi kendine kapanması beklenir (fistülotomi). Genellikle 10-14 gün arasında perianal bölgedeki ameliyat alanı iyileşir. İkinci teknikte yolu tamamen sonlandığı anal bezlere kadar takip edilip çıkartılır (fistülektomi). Açık bırakılacağı gibi birkaç geçici dikişte atılabilir. Tekrarlama olasılığı daha zayıftır ama daha geç iyileşir (ortalama 4-6 hafta). Son zamanlarda Lazer ile de tedavi edilmektedir. Bu teknikte hem çevre dokulara daha az zarar verilmekte hem de estetik açıdan daha iyi sonuçlar elde edilmektedir.

  • Kendi Terapistiniz Olun

    Kendi Terapistiniz Olun

    Kendi Terapistiniz Olmak İçin Önce Kendi İçinize Dönmeyi Öğrenmelisiniz işte size hayatınızı değiştirmeyi kolaylaştıracak alış veriş kuralları;

    Hediye Terapi

    Her tanıdığım ve ilişkimi geliştirmek istediğim kişiye hediye veririm. Bu hediye maddi değeriyle ölçülen bir hediye olmayacak bazen iltifat, cebimden çıkarttığım bir şeker, kişiyle paylaştığım bir şiir veya gözlerinin içine bakıp “İyi ki varsın” diyebileceğim soyut veya somut şeyler olabilir. Onların mutluluğu bana benim mutluluğum onlara geçerek katlanarak hayatımızı güzelleştirmeye devam eder.

    Farkındalıkların Terapinin Parçası

    İyi hissetmek bir seçim. Hayatıma giren her şey bir hediye. Duyduğum bir kuş sesi, bir gülücük, yağmur, içtiğim su gibi… Bütün bu hediyelerin farkındayım ve bunların bana nasip olmasını şükrederek karşılıyorum.

    Bunu Söyleyen Terapiste İhtiyaç Duymaz

    “Seni seviyorum” sözü en değerli hediye. Sevgi sözcükleri yürekten gelmesi her şeyi ve herkesi daha olumlu hale getirir. Karşıma çıkan herkes sevgiyi hak ediyordur. Tüm hırçınlıklar, kavgalar, yetersizlikler sevgi eksikliğiyle su yüzüne çıkar ve ben severek iyi gelir ve daha da iyileştiririm.

    Nefes Terapisi

    Hayat bir alışveriş üzerine kuruludur. Aynı nefesimiz gibi. Kime ne kadar verdiğin ve kimden ne kadar aldığından ziyade verirken cömert olmak ve alırken de sevgiyle kabul etmek gerekir. Bu alışverişte kimseyi kıskanmıyor ve paylaşmanın hazzı ve mutluluğuyla bu alış verişin hesabını yapmıyorsun. Doğal, çabasız ve cömertçe kendinden vermiyorsun kendini veriyorsun.

    Şimdi rahat bir yere uzanın. Akıllı telefonlarınızdan youtube’a tıklayarak meditasyon müziklerinden birini açın. Gözlerinizi kapatıp bir süre müziğin içindeki sese kulak verin. Başlarda nefesinizde hiçbir değişiklik yapmadan soluk alış-verişinizi gözlemleyin. Farkındalığınızı birkaç dakika nefes üstünde tutup akış ile bütünleşin.
    Yavaş yavaş aldığınız nefes miktarını arttırın ihtiyaç hissettiğiniz enerjileri, mutluluk, güven, huzur, cesaret, yaşama sevinci, özgürlük ve her neye ihtiyacınız varsa onun size nefes kanalıyla verildiğini ve içinize çektiğinizi düşünün. Aynı şekilde verdiğiniz nefeste kullanıp tükettiğiniz, arttık biriktirmeyeceğiniz, içinizde son kullanma tarihi geçmiş duygu ve düşünceleri bırakın gitsin. Öfke, üzüntü, mutsuzluk vb ne varsa nefesle birlikte bırakın gitsin.

    10-15 dakikalık bir uygulama sonrası bazen uykunuz gelebilir. Ve rüya bile görebilirsiniz. İhtiyacınız varsa bir süre uyuyakalabilir. Veya gözünüzü 10’dan bire kadar sayarak açabilirsiniz. Şimdi içinizdeki yenilenmiş enerjiyi güle güle kullanabilirsiniz. Tekrar kirlendiğinizde artık ne yapacağınızı biliyorsunuz.

    Bu yazının telif hakkı Adil Maviş’e aittir. Kaynak gösterilerek yayınlanabilir. Makaledeki bilgilere dayanarak herhangi bir teşhis ve tedavi uygulanamaz. Adil Maviş kendi geliştirdiği ve kişinin içsel dinamiklerini en üst seviyede kullanılabilmesine dayalı koçluk ve bireysel danışmanlık hizmeti vermektedir. Bu bağlamda alacağınız hizmet teşhis ve tedavi kapsamında değildir. 

  • Çocuklarda idrar kaçırma ve alt üriner sistem semptomlarının ayrıştırılması

    Mesane sfinkter işlev (fonksiyon) bozukları çocuk ürolojisi polikliniklerine başvuran hastaların %40 kadarında görülen sık rastlanan bir problemdir. Mesane ve işeme bozuklukları veya kısaca işeme bozuklukları mesanenin hem dolma hem de boşaltma fazını kapsayan bozuklukların bütününe verilen genel bir ana başlıktır. İşeme bozuklukları ana başlığı birçok kez sadece bir boşaltma fazı bozukluğu olan disfonksiyonel işeme=işeme disfonksiyonu (dysfunctional voiding=voiding dysfunction) terimi ile sık olarak karıştırılmıştır. Bu nedenle işeme bozukluğu ana başlığı yerine International Childrens Continence Society (ICCS) Alt üriner sistem fonksiyon bozukları (Lower urinary tract dysfunction=LUT dysfunction) ana başlığını kullanmaktadır. Alt üriner sistem fonksiyon bozukluklarının semptomların heterojenitesi ve semptomlar arasındaki önemli örtüşmeler/ çakışmalar nedeniyle sınıflandırılarak ayrıştırılması oldukça karmaşıktır.

    Mesane ve işeme bozuklukları semptomlarının standart bir sekilde değerlendirip ayrıştırmak için Farhat ve ark1 2000 yılında işeme bozuklukları skor sistemi (Dysfunctional voiding scoring system) geliştirmişlerdir. Türkiyeden de 2005 yılında Akbal ve ark2 işeme bozuklukları ve inkontinans skor sistemi (Dysfunctional voiding and incontinence scoring system) yayınlamışlardır. Bu iki skor sisteminin her ikisinin de original dilinde çocuklarda validasyonu yapılmış skor sistemleri olmasına rağmen yabancı dillere çevirileri nedeniyle işeme bozuklukları ana başlığıyla bir boşaltma fazı sorunu olan ve işeme disfonksiyonu(intermitant veya staccato işeme ile karakterize) birbirleriyle karıştırılmasına neden olmuştur. Akbal ve ark3 2014 yılında aynı skor sisteminin ismini değiştirerek alt üriner system semptom skoru (Lower urinary tract symptom score) olarak tekrar yayınlamışlardır. Yine Türkiyeden Önen 4 2014 yılında önen işeme bozuklukları skalası ismiyle ilave olarak kabızlık semptomlarının da değerlendirildiği modifiye bir skor sistemi önermiştir. Önen işeme bozuklukları skalasının türkçe validasyonunun yapılıp yapılmadığı yayınlandığı kaynakta mevcut değildir.

    İşeme bozukluğu ana başlığı ile işeme disfonksiyonu hastalığının karışması Ferhat ve arkadaşlarını Kanada Toranto çocuk hastanesinde çalışması nedeniyle; önce kanada ingilizcesi ile amerikan ingilizcesi arasındaki kullanım farkı ile başlamış, aynı sorun daha sonra Akbal ve ark’nın türkiyede geliştirdiği türkçe validasyonu yapıldıktan sonra ingilizce yayınlanan skor sistemlerinin, ingilizce çevirisinin yaşanan sorun nedeniyle devam etmiştir. Önen’in önerdiği skalanın isminin hala işeme bozukluğu olması nedeniyle ingilizceye çevrildiğinde farkedilmediği takdirde bu sorun hala sürmekte gibi görünmektedir.1,2,3,4

    Bu karışıklıklara çözüm olarak ICCS tarafından işeme bozuklukları ana başlığı yerine önerilen alt üriner sistem fonksiyon bozukluğu(LUT dysfunction) genel olarak kabul görerek kullanılan bir terminolojidir.Alt üriner system fonksiyon bozuklukları nörojenik mesane sfinkter işlev bozuklukları , nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları ve yapısal anomaliler olarak üç ana başlıkta incelenmektedir.

    Nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları nörolojik ve anatomik olarak normal çocuklarda görülen alt üriner sistem semptomlarından bahsedildiği açıktır. Açık olmayan bu çocuklarda nörojenik ve anatomik anomalinin gerçekten olup olmadığını ayrıştırabilmektir. Günümüz teknolojik imkanları ile ortaya konabilen bir nörolojik yada anatomik anomali saptayamıyorsak bu hastaları nörojenik olmayan mesane sfinkter işlev bozuklukları grubuna alırız. Belki de gelecekte bu guruptaki bazı hastalarda gerçekte nörojenik anomaliler olduğu ortaya çıkarılabilecektir. Anatomik veya nörojenik anomali olan çocuklarda, hem de hiçbir anatomik ve nörolojik bozukluğu olmayan ayni semptomlar görülür. Örneğin gizli spinal disrafizm veya gerilmiş omurilik sendromunda görülen semptomlarla fonksiyonel mesane sfinkter işlev bozukluklarında çok benzer semptomlar vardır. Mesane çıkışında anatomic bir obstrüksiyonu olan çocukların semptomları anatomik ve nörojenik olarak tamamen normal olan disfonksiyonel işeme tanılı çocukların semptomlarıyla çoğu zaman aynıdır. Kısaca nörojenik ve anatomik anomalileri hangi semptom ve durumlarda düşünmemiz gerektiğini bilmiyorsak daha ana sınıflamada bile yanılıyor olma ihtimali söz konusudur.

    Alt üriner sistem semptomları

    International Children’s Continence Society (ICCS) ilk kez 1998 yılında çocuklarda alt üriner system fonksiyon bozukluklarını sınıflandırarak standardize etmeye çalışmıştır. 2006 yılında ICCS standardizasyon komitesi çocuk ve adelösanlarda alt üriner system fonksiyon bozukluklarının terminolojisini yeniden değiştirmiş, son olarak 2014 yılında alt üriner system fonksiyon bozuklukları terminolojisini yeniden güncellemiştir. 5,6,7 Bu nedenle 1998 yılında aynı hastalığa verilen isim 2014 yılında aynı hastalığa verilen isimden tamamen farklı olabilmektedir. Bu nedenle mesane sfinkter işlev bozukluğu konusunda makale hazırlanırken en son terminolojinin kullanılması çok önemli olmaktadır.

    Mesane sfinkter işlev bozukluğu olan tüm olgular yapılandırılmış anamnez formu ve özel anket formlarıyla sorgulanmalıdır. İnkontinans (idrar kaçırma) olup olmadığı ve sıklığı. İnkontinans vars a gündüz, gece veya hem gece ve hem gündüz olması, işeme sıklığı (frecquency), işeme aciliyeti (urgency), işenen hacim (voided volume), idrara başlamada zorluk (hesitancy), ıkınarak idrar yapma (straining), zayıf idrar akımı (weak stream), aralıklı idrar yapma (intermittency), ağrılı idrar yapma (dysuria), idrar yaptıktan sonar damlatma ve kabızlık gibi parametrelere dayalı bir değerlendirme gerekir.

    ICCS (International Children’s Continence Society)’nin 2014 yılında yaptığı son değişiklikle; yukarıdaki semptomların hangilerinin bulunduğuna göre hastalaraşağıdaki gibi sınıflandırılmaktadır.

    1.Aşırı aktif mesane (Over active bladder )

    2.İşeme erteleme(Voiding postponement)

    3.Az aktif mesane (Underactive bladder)

    4.Disfonksiyonel işeme (Dysfunctional voiding)

    5.Mesane çıkış obstruksiyonu (Bladder outlet obstruction)

    6.Stres inkontinans

    7.Kıkırdama inkontinansı (Giggle incontinence )

    8.Vajinal reflü

    9.Sadece gündüz aşırı sık idrar yapma(Extraordinary daytime only urinary frequency)

    10. Primer mesane boynu disfonksiyonu(Primery bladder neck dysfunction)

    Mesane ve rektum arasındaki yakın anatomik komşuluk nedeniyle mesane fonksiyon bozukluklarına sık olarak barsak fonksiyon bozuklukları eşlik etmektedir. Dolu bir rektum mesane dolma hissini etkilerken, dolu mesane de rektal dolma hissini azaltır.8 Bu durumda hem mesane, hem barsak boşalması sorunu birlikte görülür. ICCS Koff ve ark 9 tarafından önerilen ve eskiden kullanılan disfonksiyonel eleminasyon sendromu (DES)yerine, şimdi mesane barsak disfonksiyonu (Bladder bowel dysfunction=BBD) başlığının kullanılmasını önermektedir. Eşlik eden barsak disfonksiyonu mevcutsa; mesane barsak disfonksiyonu, eşlik eden barsak disfonksiyonu yoksa alt üriner sistem disfonksiyonu ana başlıkları kullanılmaktadır.

    Alt üriner sistem semptomlarının tanısı

    Alt üriner sistem semptomları bulunan çocukları tanı koymak için araştırmalar yapılırken, tuvalet eğitimi öncesi ve tuvalet eğitimi sonrasında farklı bir yaklaşım gereklidir. Bu değerlendirme yapılırken invaziv olmayan yöntemler kullanılması esastır. İnvaziv tanı araçlarına tanı konmada zorlanılan az sayıdaki olguda başvurulur. En çok kullanılan invaziv olmayan yöntemler; hastanın yapılandırılmış bir form ile alınan anamnezi, işeme günlüğü, işeme hacim ölçümleri ve alt üriner sistem semptomları skor anketleridir.

    En sık görülen alt üriner sistem semptomları sık işeme(frequency), aciliyet hissi(urgency), tutma manevralarıdır.(holding manoeuvres). Bu semptomları olan çocuklara kolaylıkla klinik olarak aşırı aktif mesane tanısı konulabilmektedir. Önceleri aşırı aktif mesane tanısının mutlaka urodinamik olarak konfirme edilmesi gerekli görülmekteyken, aşırı aktif mesane ön tanılı bütün çocuklara mutlaka ürodinaminin gerekli olmadığını vurgulayan pek çok çalışma yayınlanmıştır. Ürodinamik doğrulamanın şart olmadığı görüşünün yaygınlaşması sonrasında pek çok hastaya klinik olarak tanı konularak antikolinerjik tedavi başlanmıştır. ICCS klinik olarak tanı konulan hastalara; aşırı aktif mesane(overaktive bladder), ürodinami ile tanı doğrulanan hastaların ise aşırı aktif detrusor(overactive detrusor) olarak isimlendirilmesini önermiştir.6 Böylece tanının yanlızca klinik olarak mı konulduğu yoksa ürodinamik olarak doğrulandığı ilk bakışta anlaşılabilecektir.

    Aşırı aktif mesanede kısır döngü; kapasitenin azalmasının, aciliyet hissine yol açması, aciliyet hissinin, pelvik taban kaslarında kasılma artışına neden olması, ardından mesane kası hipertrofisinin oluşmasıdır. Klinik olarak aşırı aktif mesane tanısı konulduğunda, aslında primer idiopatik aşırı aktif mesane hastalarına ek olarak disfonksiyonel işemeye sekonder, mesane çıkışı obstrüksiyonlarına sekonder, işeme ertelemeye sekonder ve hatta primer mesane boynu disfonksiyonlarına sekonder olarak oluşan aşırıaktif mesane olgularının olabileceği de akılda tutulmalıdır. Aşırı aktif mesane ile disfonksiyonel işeme birlikteliğini biz Celal Bayar Üniversitesi serisinde %90 olarak saptadık. Ural ve ark10 göre Ege Üniversitesi serisinde bu birliktelik %85.5 dir. Genel olarak disfonksiyonel işeme ve aşırı aktif mesane birlikteliği %85-90 aralığında bildirilmiştir.11 ICCS disfonksiyonel işemenin sadece bir boşaltma fazı sorunu olduğunu vurgulamış, eşlik eden aşırıaktif mesane olabilir demesine rağmen bu iki hastalığın birlikte görülme olasılığının ortalama %90 cıvarında olduğunu vurgulamamıştır.7 Mesane çıkış obstrüksiyonları da erken yaşlarda yüksek oranda aşırıaktif mesane ile birlikte görülürken ileri yaşlarda az aktif mesane ile birlikte görülmektedir. Bizim serimizde ileri yaşta tanı alan olguların çokluğu nedeniyle mesane çıkış obstrüksiyonları daha çok az aktif mesane daha az aşırıaktif mesane ile birlikte saptanmıştır. Sık olarak alt üriner sistem bozukluğu olan hastalarla uğraşan ve sık üroflow ve ürodinami yapan ekipler elbette bu birlikteliklerin farkındadır. Ancak klinik olarak aşırıaktif mesane tanısını kolay koyan bazı hekimler, aşırıaktif mesanenin disfonksiyonel işeme, mesane çıkış obstrüksiyonu, primer mesane boynu disfonksiyonları gibi başka bir patalojiye sekonder olarak da oluşabileceğinin farkında olmayabilirler. Bu nedenlerle son yıllarda antikolinerjik tedavi başlanmış ancak yanıt alınamamış ve ailesine ilaca dirençli olduğu söylenen pek çok hasta ile karşılaşmaktayız. Yanlızca klinik semptomlarla aşırı aktif mesane tanısı konulduğunda disfonksiyonel işeme ve mesane çıkışı obstrüksiyonu bir belirtisi olabilecek semptomlar olan kesik kesik (intermittant) işeme, işemeye başlamada zorlanma, ince işeme ve ıkınarak işeme mutlaka sorgulanmalıdır. Hasta ya da ailesi kesik kesik işeme konusunda bazı bilgiler verebilirse de dalgalı işeme(staccato), uzun sürede işeme, ince işeme konusunda genellikle bilgi veremezler.

    Çocuklarda non invaziv bir test olan üroflow tek başına yeterli olmamaktadır. Yine non invaziv bir test olan Üroflow +EMG testi tercih edilmelidir. Bu test çocuğun idrarını ideal oturma pozisyonunda terazili bir kaba yapılması ve aynı anda genital bölgenin sağına ve soluna ve bacağına yerleştirilen kendinden yapışkanlı 3 transkutanöz EMG elektrodu ile pelvik taban aktivitesi kaydı yapılmasından ibarettir. Üroflow ile normal çan eğrisi şeklinde işeme yerine; kule tarzı işeme(aşırı aktif mesane bulgusu) veya plato tarzı işeme, aralıklı işeme ve işeme zamanın uzun olması(mesane çıkış obstrüksiyonu bulgusu) veya staccato işeme (disfonksiyonel işeme bulgusu) saptanabilir. Ayrıca EMG de pelvik taban aktivitesinde artma (disfonksiyonel işeme bulgusu) negatif EMG Lag zamanı(aşırı aktif mesane bulgusu), uzun EMG Lag zamanı(mesane çıkışı obstrüksiyonu veya primer mesane boynu disfonksiyonu ) bulguları gözlenerek tanı çok daha doğru olarak yapılabilecektir. Üroflow + EMG de bu bulguların var olması tanının doğruluğu için anlamlı olsa da yapılan tek bir üroflow +EMG testinin normal yada anormal olması bu çocuklarda mesane çıkış obstrüksiyonu veya primer mesane boynu disfonksiyonu olmadığının kanıtı değildir. Çünkü çocuklar mesane basıncını artırarak plato işemeyi, normal çan eğrisi işemeye dönüştürebilir. Üroflow+EMG testinin sonucunun doğru kabul edilmesi için en az 100cc işeme ve ardışık 2 veya 3 kez yapılması ve hepsinde aynı sonucun alınması gereklidir.

    Üroflow yapılırken ayrıca kız çocuklarında görülen ve disfonksiyonel işemeye neden olan eksternal üretral meatal anomali düşündürecek bulgulara rastlanabilir. Bu çocuklarda idrar akımının öne yönlenmesi(Anterior deflected of urinary stream) durumu vardır. Anamnezde sorgulasanız bile bu öne yönlenme yeterince tariflenemez. Üroflow yapılırken ideal oturma pozisyonunda idrar akımının öne yönlenmesi, klozet kapağının hatta bacaklarının çiş ile ıslanması gözlemlenebilir. Öne yönlenmenin görüldüğü bu çocuklarda tekrar ayrıntılı bir genital muayene yapılarak meatal webbed veya kaplanmış hipospadias(coverd hypospadias) diye tariflenen anomalilerin tanısı konulabilir.

    Disfonksiyonel işeme, mesane çıkışı obstrüksiyonu ve primer mesane boynu disfonksiyonu olan olgularda rezidü idrar kalışı ve idrar yolu enfeksiyonu sıklığı çok yüksektir. Bu nedenle bu olgulardan tam idrar tetkiki ve invaziv olmayan başka bir test olan ultrasonografi gerekecektir. Ultrasonografi ile üst üriner sistemde dilatasyon olup olmadığı, mesane trabekülasyonu ve duvar kalınlığı, mesane kapasitesi ve en önemlisi işemeden sonra mesanede artık idrar kalıp kalmadığı öğrenilebilir. Ultrasonografi ile rektal çap ölçümü de yapılarak rektum çapının 3cm den fazla olması durumunda birlikte kabızlığın varlığı kanıtlanabilir. İşeme sonrası mesanenin tam boşaltılamaması yanı artık (rezidiv) idrar kalışı mesane çıkış obstrüksiyonun veya disfonksiyonel işemenin ve çok önemli bir kanıtı olabilir. Ultrasonografi ile çocuğun yaşına göre hesaplanan mesane kapasitesinin çok üzerinde bir mesane kapasitesi ile birlikte işeme sonrası ultrasonografide artık idrar kalışı varsa az aktif mesane düşünülmelidir.

    Disfonksiyonel işeme daha çok kız çocuklarında görülürken mesane çıkış obstrüksiyonuna neden olan üretral anomaliler erkek çocuklarda görülür. Yalnız alt üriner sistem semptomları değil üroflow +EMG bulguları ile de benzer özellikler görülebilen bu hastalıklar arasındaki en doğru tanı ancak mesane içi ve abdominal basınçların da ölçülebildiği fakat oldukça invaziv bir test olan ürodinami ile konulabilir. Mesanenin dolma fazında inhibe edilemeyen detrusor kontraksiyonları mevcutsa ve boşatma fazında EMG de eksternal üretral sfinkter kontraksiyonları ve pelvik taban aktivitesinde artış kaydedildiyse ve işeme eğrisinde staccato işeme paterni gözlendiyse ancak üretrada obstrüksiyon yapan bir anomali olmadığından eminsek disfonksiyonel işeme tanısı koyabiliriz. Biz bu aşamada işeme sisto üretrografisi(İSUG) çekmek yerine sistoskopi yapmayı tercih ediyoruz. Deneyimli bir elde yapılan sistografinin üretral anomalileri göstermede İSUG dan daha değerli olduğunu düşünüyoruz. İşeme sisto üretrografisi (iSUG) önceleri mesane çıkış obstrüksiyonlarının tanısında altın standart olarak kabul ediliyordu ancak bu yıl katıldığım bu alanda yapılan bir sempozyumda sistoskopinin üretral obstrüksiyonu göstermede çok daha üstün olduğu olduğu vurgulandı.

    ICCS çok önemsediği staccato işeme paterni ve beraberinde EMG de pelvik taban aktivitesi artışı disfonksiyonel işeme tanılı hastaların ancak 1/3 ünde görülür. Staccato işeme paterni beraberinde EMG de pelvik taban aktivitesi artışı olmayan kalan 2/ 3 hastada primer mesane boynu obstrüksiyonu veya az aktif mesane mevcuttur.11 Alt üriner sistem disfonksiyonlarında yanlızca semptomlar değil çoğu zaman tanılar da aynı hastada birarada görülebilir(Şekil 1) En kesin tanı yöntemi bu nedenle ürodinamik inceleme ile aynı anda yapılan İSUG (video ürodinami ) ile konulan tanıdır. Ancak videoürodinami ile bile bazı üretra obstrüksiyonlarını gözden kaçırmak mümkündür. Tanı konmada zorlanan olgularda bu nedenle sistoskopi de gerekebilir. Erkek çocuklarda üretrada obstrüksiyon yapan nedenler; geç saptanan posterior üretral valv(PUV), konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formları (Flap valve, mini valve), syringocele, utricular hood, utricular cyst, Cobbs’s colar(Moormann’s ring), meatal stenozdur.

    Serimizde yeni doğan döneminde sünnet yapılan ve gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla gelen meatal stenoz olguları ile hypospadias cerrahisinden sonra idrar kaçırma yakınması görülen meatal senozlu olgulara meatotomi ve/ veya meatoplasti uygulanmıştır. Syringocele İSUG veya sistoskopi ile tanı konulduğunda mutlaka mutlaka drene edilmelidir. Gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla başvuran geç tanı konulan PUV olgularınına valve ablasyonu uygulandıktan sonra yakından takip edilmeleri gereklidir. Serimizde tuvalet eğitimi sonrası gündüz idrar kaçırma yakınmasıyla gelen erkek çocuklarda konjenital posterior uretral valve(PUV) tanısı koyduğumuz çok sayıda olgu mevcuttur. Ayrıca birçok tam olmayan konjenital posterior uretral valve (flap valve, mini valve) ve Cobb’s colar olgusu saptadık. Biz 2009 yılından bu yana flab valve( mini malve) denilen obstrüksiyonlarda ve Cobb’s colar anomalisinde endoskopik olarak saat 5 ve 7 hizalarından soğuk bıçakla trans urethral insizyon (TUI) uygulamaktayız. TUI sonrası semptomlarında ve üroflow+EMG bulgularında belirgin düzelme olduğunu gösterdik.12,13 Konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formları ile Cobbs’s colar(Moormann’s ring) olgularına uygulanan tedavi yöntemleri arasında tam bir birlik yoktur. Koff 14 idrar akımını engelleyen her anomalinin obstrüksiyon olduğunu ve tedavi edilmediği takdirde böbrek hasarına yol açacağını belirtmiştir. Bazıları konjenital uretral obstrüksiyonların hafif formlarının Avustralyalı meşhur bir üroloğun congenital obstructive posterior urethral membrane (COPUM) adını vermesiyle başlayan bir yanlış isimlendirme olduğuna Cobb’s colar ya da diğer ismiyle Moormann’s ring adında bir anomalinin de hiç var olmadığına inanır.15 Imaji ve ark 16 COPUM adını verdikleri memranöz lezyonları ağır orta ve hafif (severe, moderate , minimal ) olarak derecelendirmişlerdir. 83 konjenital posterior uretral obstrüktiv lezyonun %45 ine ikinci bir fulgurasyona ihtiyaç olduğunu rapor etmişlerdir.17 Khiara ve ark erkek çocuklarda konjenital uretral lezyonlarda trans urethral insizyon (TUI) uygulamışlar ve %80 etkili olduğunu bildirmişlerdir.18 Nakamura ve ark19 2011 yılında yayınladıkları bir makalede konjenital üretral obstrüksiyonların hafif formlarında TUI öncesinde ve sonrasında ürodinami yaparak ve işeme sistoüretrografisi çekerek TUI sonrası üretral açılarda belirgin değişiklik olduğunu göstermişler ve transüretheral insizyonun gündüz idrar kaçırma semptomlarında %87.5 iyileşme sağladığını belirtmişlerdir. Bu yıl katıldığım Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction başlıklı sempozyumda Flap valve(mini valve),ve Cobb’s collar(Moormann’s ring) gibi üretral anomalilere uygulanan tedaviler tartışıldı ve cerrahi olarak kesilmesi gerektiği vurgulandı.20 Hatta Cobb’s colar(Moormann’s ring) in kesilmesine rağmen %25 olguda nüks görüldüğü ve ikinci bir kez kesilmesine ihtiyaç olduğu özellikle belirtildi.21

    Kızlarda az bilinen ve özellikle disfonksiyonel işemeye neden olan eksternal üretral meatusta görülen anomaliler; webbed meatus, covered hypospadias, ring of Lyon gibi anomaliler İSUG veya ürodinami için kateter takılırken ender olarak fark edilebilir. Şüpheli durumlarda ise ancak genel anestezi altında yapılan ayrıntılı bir muayene ile ortaya konulabilir. Kızlarda görülen meatal anomalilerin meatotomi hatta sütür konularak yapılan meatoplasti ile düzeltilmesi olguların %45 inde başka herhangi bir ilave tedaviye gerek olmaksızın disfonksiyonel işemenin düzelmesiyle sonuçlanmaktadır.20 Bizim serimizde meatoplasti sonrası %50 olguda başkaca bir tedaviye gerek kalmadan disfonksiyonel işeme düzelirken, %50 olguda ilave olarak standart üroterapi tedaviye eklenmiş, az sayıdaki olguda intensive üroterapi gerekmiştir.21

    Sonuç olarak; mesane sfinkter işlev bozuklukları çocuk nefrolojisi ve ürolojisi polikliniklerine başvuran hastaları önemli bir bölümünü oluşturmaktadır. Bu hastalara sadece bazı klinik semptomlarına dayanarak aşırı aktif mesane tanısı koyup, hemen antikolinerjik tedavi verilen bir dönem maalesef yaşanmıştır. Antikolinerjik tedaviye çok iyi yanıt veren primer idiopatik aşırıaktif mesane olguları dışında, sekonder olarak gelişen aşırıaktif mesanelerde primer spesifik nedenin bulunması için gereken bakış açısı ve izlenmesi gereken yol bu derleme makalede ayrıntılı olarak açıklanmaya çalışılmıştır.

    Kaynaklar

    1. Farhat W, Bagli DJ, Capolicchio G, O’Relly S, Merguerian PA Khoury A, McLorie GA The dysfunctional voiding scoring system: quantitative standardization of dysfunctional voiding symptoms in childrenJ Urol. 2000 Sept 163(3pt2) :1011-5.

    2.Akbal C, Genc Y, Burgu B, Ozden E, Tekgul S, Dysfunctional voiding and incontinence scoring system: quantitative evaluation of incontinence symptoms in pediatric popultion. J Urol 2005 Mar;173(3) :969-73

    3. Akbal C, Şahan A, Şener TE, Şahin B, Tınay I, Tarcan T, Şimşek F Dİagnostic value of pediatric lower urinary tract symptom score in children with overactive bladder. Word J Urol 2014 Feb ;32(1):201-8.

    4.Önen A Mesane Sfinkter disfonksiyonu ve vezikoüreteral reflü Türkiye Klinikleri J Pediatr Sci 2014;10(1),82-91

    5.Norgaard JP, Van Gool JD, Hjalmas K et al Standardization and definitions in lower urinary tract dysfunction in children .International Children’s continence society Br J Urol 81 Suppl 3;1,1998

    6.Neveus T Von Gontard A Hoebeke P et al The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents; report from Standardization comittee of international children’s continence society J Urol 176;314,2006

    7.Austin P, Bauer BS, Bower W, Chase J, Frabco I, Hoebeke P et al The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents :Update report from standardization committee of international children’s continence society J Urol 2014 Jun ; 191(6):1863-1865 2014

    8.De Wachter S De Jong A, Van Dyk J Wyndaele JJ Interactions of filling related sensation between anorectum and lower urinary tract and its impact on sequence of their evacuation . A study in healhy volunteers Neurourol Urodyn 2007 ;26(4) :481-5.

    9. Koff SA, Wagner Tt, Jayanthi V The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children J Urol Sep;160(3pt2):1019-22.

    10. Ural Z Ulman I, Avanoglu A Bladder Dynamics and vesicoureteral reflux: factors associated with idiopathic lower urinary tract dysfunction in children J Urol 2008 Apr 179(4):1564-7.

    11. Glassberg KI, Combs AJ Rethinking current concepts and terminoogy in lower urinary tract dysfunction. J of Pediatric Urology 2012 ,8,454-458.

    12. . Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Erengül H, Akil İ, Ertan P Ulusal pediatrik nefroloji kongesi İzmir, 2012

    14. Koff SA Evaluation and management of voiding disorders in children Urol clin North Am 1988 Nov 15(4);769-75. Congenital posterior urethral membrane: variable morphological expression.

    15. Imaji R, Moon DA, Dewan PA.Congenital posterior urethral membrane: variable morphological expression. J Urol. 2001 Apr;165(4):1240-2; discussion 1242-3

    16. Imaji R Dewan PA Congenital posterior uretral obstruction :re-do fulguration pediatr. Surg Int Sep ;18(5-6):444-6.

    17.Lu YC, Dewan PA. Congenital urethral obstruction: the video-endoscopic perspective. BJU Int. 2006 Nov;98(5):953-9.

    18. Kihara T, Nakai H, MoriK, Sato R, Kitahara S, Yasuda K Variety of congenital urethral lesions in boys with lower urinary tract symptoms and the results of endoskopik treatment Int j urol 2008 Mar; 15(3):235-40.

    19. Nakamura S, Kawai S, Kubo T, Kihara T, Mori K, Nakai H Transurethral incision of congenital obstructive lesions in the posterior urethra in boys and its effect on urinary incontinence and urodynamic study. BJU Int. 2011 Apr;107(8):1304-11.

    20. Nijman RJM Personal comminication in Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction meeting.Amsterdam, Holland ; June, 2015

    21. De Jong T P Personal comminication in Surgical treatment of urinary incontinence in children with non –neurogenic lower urinary tract dysfunction meeting.Amsterdam, Holland ; June, 2015

    21. Klijn AJ, Overgaauw DB, Seinstra PLW, Dik P, De Jong TPVM Urethral meatus deformities in girls as a factor in dysfunctional voiding. Neurourol Urodyn. 2012 Sep;31(7):1161-4

    22.Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Erengül H, Akil İ, Ertan P Kız çocuklarda işeme disfonksiyonuna neden olan üretral meatal anomaliler . Ulusal pediatrik nefroloji kongesi İzmir, 2012

    23.Taneli C Kavak N Genç A Yılmaz Ö, Akil İ, Ertan P Kız çocuklarda işeme disfonksiyonuna neden olan üretral meatal anomaliler. Ped üroloji kongesi İzmir, 2013

  • Anlam verilemeyen sıkıntılar

    Anlam verilemeyen sıkıntılar

    Gündelik bir hayat sürmektesinizdir kendi koşullarınızla ve herhangi bir sıkıntı yoktur.İş,sosyal,aşk,aile sizin için olması gerektiği gibidir.Kendinizi gerçekleştirme yolunda sizin belirdelidiğin hedeflerle ilerlersiniz.Dışardan bakıldığında özgüveniniz hissedilir.Aslında her şey kontrol altındadır ve kendinizi kontrol edebilmenin rahatlığı sosyal ilişkilerinizede yansır.Sürekli çalışsa bile kafanız rahattır.Kendi istediğiniz gerekli şeylerle ilgilenirsiniz,hayatınıza o kadar hakimsinizdir ki kontrol sizdedir ve hep bu şekilde ilerleyeceğini düşünürsünüz.

    Yaşantınızdan her şey istenilen gibi giderken birden farklı tepkiler aldığınızı hissedersiniz.İş yaşantısında anlamsız pürüzler başlar,dahil olunmayan durumlardan sorumlu tutulmaya başlanırsınız,ses tonları sertleşmiştir ve ifadeleri sanki önemsemiyormuş gibi olmuştur.Hisleriniz negatif bir şeyler olduğunu söyler .Ama öncelikle bu sadece bir histir,konuşulması anlamsız gelir çünkü sizin için bir sorun yoktur,her zamanki gibi davranıp her zamanki gibi konuşmaktayken problem nedir?
    Sorun yoksa o zaman bu his nerden çıkmaktadır.Hissin yoğunluğu netlik kazanmadığı sürece artmaya başlar.Dahil olmadıkları halde yaşantınız ve işleriniz ile ilgili yorumlar duyulur.Arada bir karmaşıklık var ama ipin ucu nereden çıkacak acaba diye düşünülmeye başlanır.Sadece yaşanıldığı yerde bırakamazsınız ,güç olur sizin için çünkü kontrol hep sizdeydi ve kontrol dışı bir şeyler olmaktadır.

    Etrafımda anlam veremediğim olaylar var.Neler oluyor? dediğimiz durumlar yaşanır hazırlıksız olduğumuz anlarda yaşantımızda.Birden afallarız kim nerden çekiyor belli değildir.Ben sadece işimi yapıyorum neden şimdi bana bağırdı?,onu hiç tanımam ki alıp veremediği nedir?,asla ben bir şey yapmadım ama neden ben suçluyum? vs… cümleleri söylenir bu anlarda.

    Var olan ne bir medical rahatsızlığım var ne de psikolojik kronik bir sorunum,ama son zamanlarda boyun ağrısı,midede yanmalar,titremelerim gibi semptomların oluşuyor ve ben nedenini bulamıyorum, denilen anlardır.
    Alarmlar açılır ve birden olanlar saçma gelir.Yani içinde bulunmadığınız bir yerin nasıl oluyorda birden çekirdeği oluvermişsiniz.İçgüdüsel olarak bir savunma gereksinimi vardır ama neye karşı ve ne için olacağına dair şablon yoktur.
    Birilerine anlatma ihtiyacı artar.Bunu doğuran sebep ise ‘acaba benim hatalı olduğum bir yer mi var?’ sorusudur.Sürekli, her an gözden geçirilir ve istenilmeyen halkadan çıkma için yanıtlar aranır.
    Olay anlatılır birden fazla kişiye ve;
    A:Ya Allah aşkına söyle daha ne yapayım,ben mi hatalıyım?
    B:Hayır sen gerekeni yapmışsın..
    A:Peki neden böyle oldu,ya ben kimseye bişey yapmadımki aksine oturup kalkmam bile..
    B:Ya senin birine bir şey yapmana gerek yok ki belli kıskanmış.
    (kıskanmak:A için çok garip gelir çünkü diloğu bile yoktur)
    A:Ya bu durum beni işimden alıkoyuyor ve yapamıyorum.Sinirlerim gerildi.
    B:Bunlar olacak hayatın boyunca,daha dur başlangıçtasın.
    A:Ama neden ne gerek var ya ben kimseye karışmıyorum ki..
    B:Yanılıyorsun en büyük hatayı yapıyorsun,insanların ulaşamadığı hayallerini yaşıyorsun.

    Evet bazen suçlanmak için hiç bir şey yapmanıza gerek kalmaz,insanlar içgüdüleri ile hareket etmeye başladıkları anda size olan taktirlerini,kendilerine olan öfkeleri ile birleştirip harekete geçerler.Siz sadece kendi hayatınızı kendi davranışlarınızla kontrol etmeye çalışırsın,başkalarını kontrol edemezsiniz.Kontrol etmeye çalıştığınız andada hayal kırıklığına uğrarsınız.Aslında size söylenen sözler kendilerine itiraf edemedikleri eksik yanlarıdır ve onlar için o kadar önemlidir ki bir anda hayatlarının çekirdeği olabilir.
    Aslında bu çekirdek ne kadar da şanslıdır!!!

  • Distal teknikler( magpı, gap yöntemleri )

    Özet

    Anterior hipospadias onarımında seçilecek teknik hipospadik üretral meatusun yeri ve penisin anatomisine bağlıdır. En sık kullanılan teknikler olan MAGPI (meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) ve GAP (glans approximation procedure) yöntemi ile bu yöntemlerin modifikasyonları bu makalede detaylı olarak anlatılmıştır. Yöntemlerin avantajları, komplikasyonları en çok bilinen modifikasyonları tartışılmıştır. MAGPI basit olarak tariflenen bir yöntem olmasına rağmen öğrenilmesi ve tarif edilmesi en zor yöntemlerden biridir. GAP prosedürü modifiye bir glanuloplasti yöntemi olup geniş bir uretral meatus ve derin glanular groove bulunan seçilmiş glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılan bir yöntemdir.

    Abstract

    The technique chosen for the repair of anterior hypospadias will depend on localization of the hypospadic nativ meatus and anatomy of the penis. The most common accepted procedures are the MAGPI(meatal advancement and glanulaoplasty incorporated) and GAP (glans approximation procedure) and their modifications which presented in detail d below. Althoug it was described as a simple procedure the MAGPI procedure for hypospadias has been one of the more difficult techniques to describe and to teach. GAP procedure is a modified glanuloplasty for the selective repair of glanular and coronal hypospadias with deep glanular groove and wide urethral meatus.

    Giriş

    Hipospadias cerrahisinde amaç fonksiyonel ve kozmetik yönden normale en yakın sonucu elde etmektir. Distal hipospadias olgularında kozmetik görüntü daha da önem kazanmaktadır. Normal bir kozmetik görüntü denildiğinde geniş, eliptik, çizgi şeklinde (slit-like) bir meatus, meatusun alt sınırından koronal sulkusa kadar yeterli bir glans kapanması ve ventralde koronal sulkusun altında yeterli bir mukozal yaka (Firlit collar) normal anatomiye en yakın görünüm için gerekli yapılardır. Anterior hipospadias onarımında kullanılan bütün ameliyat yöntemlerinin başarısı yukarıda tariflenen anatomik yapıların yeterli miktarda oluşturulabilmesiyle ölçülmektedir.

    Hipospadiasın cerrahi onarımındaki benim ilk eğitimim Ege Üniversitesi Çocuk Çerrahisi Anabilim dalında asistanlığa başladığımda hocam Sn. Prof. Dr. Acun Gökdemir’in sabırla, açıklayarak yaptırdığı ameliyatlarla başlamıştır. Hocam Sn Gökdemir bana ve yetiştirdiği tüm cerrahlara hipospadias cerrahisinin temeli olan dokuya saygı, hassas ve ince cerrahi aletler kullanılması gibi temel kuralları aşılamıştır.

    MAGPI( Meatal Advencement and Glanuloplasty Incorporated)

    Bu ameliyat yöntemi John W. Duckett tarafından 1981 yılında tarif edilmiştir.1 MAGPI ( Metal İlerletme ve Glanuloplasti ) yöntemi distal hipospadias onarımında sık kullanılan oldukça başarılı bir yöntemdir. 2

    MAGPI yöntemiyle ilk tanışmam 1989 yılında Glasgow Universitesi,Yorkhill Çocuk Hastanesinde 6 ay birlikte çalışma fırsatını bulduğum Mr. Amir Azmy MD, FRCS sayesinde olmuştur. Azmy3 bana ve yanında çalışma fırsatı bulan pek çok feelow’a hipospadias yöntemlerindeki deneyimlerini aktarmış hatta bu deneyimlerini hipospadias operasyon tekniklerini anlatan bir kitapta editör olarak yer alarak tüm meslektaşlarıyla paylaşmıştır. Türkiyede MAGPI yönteminin yaygınlaşması Cerrahpaşa çocuk cerrahisi anabilin dalı ve TÜBİTAK katkısı ile gerçekleştirilen HYPOS’92 Çalıştayından sonra olmuştur. Duckett, Snyder III, Turner-Warwick’in İstanbuldaki çalıştayda distal olgular için MAGPI ve proksimal olgular için Onlay ve Duckett(Transverse Preputial Island fleb) yöntemlerini uygulamalı olarak göstermeleriyle MAGPI yöntemi yaygınlaşmıştır.

    MAGPI düşük komplikasyon oranları olan ve reoperasyona ihtiyaç olmayan bir yöntem olarak bilinmektedir.1,2 Genel olarak iyi kozmetik sonuçları olan hasta ve cerrah memnuniyet oranı yüksek bir yöntemdir.4 Bu yöntemde meatus görünümü en çok kaygı duyulan konudur. Tüm hipospadias olguların % 70 i distal olgulardır ve bunların önemli bir kısmını koronal ve subkoronal hipospadias olgular oluşturmaktadır. Bu yöntem glandular, coronal hatta subkoronal hasta grubunda uygulama olanağı olan bir tekniktir. MAGPI yöntemi tarif edilmeden önce bu olgular genelde sünnet edilir ve çoğu zaman meatus olduğu gibi bırakılırdı. MAGPI yöntemi kozmetik görünüm dışında, meatusun cizgi şeklinde olması, meatal darlık ve idrar akımının yönünün düzeltilmesine dikkatlerin çekilmesini sağlamıştır.

    Hipospadias cerrahisinde MAGPI prosedürü açıklaması ve öğrenilmesi en zor yöntemlerden birisidir. Yöntem çok basit olarak tanımlanmasına rağmen, doğru şekilde uygulanması yeterli deneyim oluşmadan çok kolay değildir. Yöntemin basit olarak nitelendirilmesi hipospadias cerrahisinde yeterli deneyim kazanmamış pek çok cerrahın hipospadias operasyonlarına bu yöntemle başlamasına ve bu yöntemle deneyim kazanması sonucunu doğurmuştur. Doğal olarak deneyimsiz cerrahların elinde fonksiyonel ve kozmetik sonuçlar mükemmel olmamıştır. MAGPI yöntemi ancak yeterince mobil bir meatus ve distal üretraya sahip olgularda başarıyla uygulanabilir. Meatus’un fikse olduğu, periüretral spongioz dokunun yetersiz olduğu, üretra önündeki derinin çok ince ve derinin üretraya yapışık gibi durduğu olgularda bu yöntem uygulanmamalıdır. MIP (Megameatus Intact Prepuce) varyantında olduğu gibi çok geniş ağızlı hipospadik nativ meatusu olan olgular bu yöntem için uygun değildir. Bu yöntemin kullanılabilmesi için olguda deri(skin) kordisi dışında ventral fibröz kordi ve glansın öne eğikliği (glandular tilt) bulunmaması da gerekir.

    MAGPI yöntemi için en ideal olguların büyük bir glansa, yeterince derin bir glandular oluğa (groove) ve çok geniş olmayan bir meatusa sahip olması gerekir. Çift üretral meatus varmış izlenimini veren meatal alanda dorsal web veya skin bridge bulunan olgularda en başarılı sonuçlar alınmaktadır.

    Operasyon Yöntemi

    Bu operasyonun ilk basamakları diğer tüm operasyonlardaki gibidir. Glansa vertikal olarak 5/0 veya 4/0 sütür ile bir askı konulur. Hipospadik meatus bujiler yardımı ile dilate edilir. Bu dilatasyon sırasında olgunun MAGPI yöntemi için uygun olup olmadığının kontrolü bir kez daha yapılmalıdır. Distal deri ve üretanın mobilitesi üretraya girebilen en büyük boy (genellikle 8-10Fr) metal buji üretrada iken deri ve üretra işaret parmağı ile glansa doğru iterek anlaşılabilir. Yine üretrada en büyük boy metal dilatatör varken üretranın önünde yeterince spongioz doku olup olmadığı üretradaki metal bujinin deri üzerinden bile şeffaf bir şekilde görülmesiyle anlaşılır. Eğer bu teslerden sonra MAGPI operasyonunun yapılmasına karar verildiyse dorsal prepisyum ventraldeki defekt ortaya çıkacak şekilde glans üzerine çekilir ve ileride Firlit 5 yakasını oluşturacak olan mukazanın fazla kısa kesilmesini engellemek için ventraldeki prepisyumunun kenarları kalemle çizilir ayrıca sağına ve soluna 5/0 ile askı sütürü konulur(Şekil 1). Penis ventrale yatırılarak askı sütürlerinin arasında glanstan çepeçevre 5-6 mm mukoza bırakacak şekilde kalem ile çizilir(Şekil 2) ve cerrahın tercihine göre iris bistürisi veya 15 numaralı bistüri ile mukoza işaretlenen alanda kesilir. Dişli ince Adson penset ve Tenetomy makası ile prepisyum, dorsaldeki dartos dokusu prepisyum tarafında bırakılarak penisin eldiven çıkarır tarzda soyulması (degloving) işlemi uygulanır. Ventral bölgede derinin çepeçevre kesilerek degloving işlemini tamamlamak için meatus ve üretra önündeki deriyi keserken penisin sağından ve solundan lateral bölgelerden ve proksimalden distale doğru üretra ve deri arasına makas ile girerek, ventral dartos dokusunu bu kez mümkün olduğunca üretra tarafında bırakacak şekilde geçmek gereklidir. Ventralde deri altında hiç dartos dokusu bırakmadan çepeçevre makasla keserek geçmek soyulma işleminden sonra üretra önünde spongioplasti yapılması için yeterli bir ventral dartos dokusunun kalmasını sağlayacaktır. Kişisel deneyimlerimle ventraldeki deri bistüri ile kesildiğinde deri tarafında daha çok dartos dokusu kaldığını, makasla geçildiğinde ise çok daha az ventral dartosun deri tarafında kaldığını fark ettim. Önceden ventraldeki deriyi geçerken üretra içinde bir kateter olmasını tercih ederdim. Üretrada kateter bırakıldığında üretra ve deri arasına daha zor girildiğini ve üretranın zedelenme olasılığının daha yüksek olduğunu gördüğümden artık üretraya kateter yerleştirmeden deri ve üretra arasına makasla girerek soyma işlemini tamamlıyorum. MAGPI operasyonunda tüm penisi soymak yerine midpenil bölgeye kadar soymanın yeterli olduğu kanısındayım. Yalnız belirgin deri kordisi varlığında tüm penis soyulmalıdır. Ancak bu durumda postoperatif ödem fazla olacak ve belki 24-48 saat süre ile kateter takılması ve pansumanın 48 saaten önce açılmaması gerekecektir. Soyma işlemi yapılıp, ventral kordi ve glandular tilt(glansın öne eğikliği) olmadığı kesin olarak belirlendikten sonra MAGPI yönteminin çizimlerinin yapılması aşamasına geçilebilir. Glansın bittiği üretra tabanının başladığı sınır sağda ve solda çizilerek glansa yapılacak insizyon alanları belirlenir. Ventralde hipospadik meatus ile glans üretra tabanını belirleyen çizgiler arasında her iki taraftan üçgen şeklinde bir mukoza alanı çizilir ve bu üçgenler ve glans kanatlarının serbestleştirilmesi aşamasına başlamadan önce kesilerek çıkarılır(Şekil 3).

    MAGPI yönteminde meatal ilerletme aşaması

    MAGPI yönteminin önemli bir aşaması olan meatal ilerletme (advancement) yöntemin klasik dorsal vertikal kesisi ile sağlanır. Glans’ın ortasındaki oluk (groove) dorsalden tam orta hatta dorsale doğru meatustan glans tepesine(apex) kadar en az 5mm, en çok 7mm (ortalama 6mm) vertikal olarak kesilip transvers olarak dikilerek Heineke -Mikulicz prensibiyle dikilip kapatılarak meatal ilerletme yapılır. Bu vertikal kesi makas ile yapılmamalı tercihen 11 numaralı sivri bistüri kullanılarak derin bir kesi yapılmalıdır. Hipospadik meatus’un dorsalinden glansa 11 numaralı bistüri saplanarak testere hareketi ile apekse kadar ilerletilerek derin bir kesi yapılır. Eğer bu bölgede çift meatus izlenimi veren dorsal web veya deri köprüsü (skin bridge) mevcutsa bu aşamada makasla kesilerek çıkarılmalı ve doku kenarları düzeltilmelidir. Dorsal web veya deri köprüsü çıkarılırken hipospadik meatusun dorsal duvarından doku çıkarılmamalı bu dokunun üretranın dorsal duvarını oluşturacağı unutulmamalıdır. Dorsaldeki klasik vertikal kesinin derin olması çok önemlidir. Kesi yapıldıktan sonra glans dokusunun kanadığı görülmelidir. Kanama kesinin yeterince derin olduğunun bir belirtisidir. Dorsal vertikal kesinin sütürünün bağlanmasıyla kendiliğinden duracağından kanamadan korkulmamalıdır. Snodgrass yönteminde üretra tabanı kesilirken mümkün olduğunca derin kesilmemesine ve kanamamasına dikkat edilirken tam tersine MAGPI yönteminde bu kesinin derin olması ve glansın kanaması bir gerekliliktir. Kesi derin yapılırsa glans tepe noktası ve meatus orta hattan sütüre edilerek dikildiğinde bu bölgede sağlam bir skar dokusu oluşmasına katkı sağlar ve meatusun gerilemesine(retraction) engel olur. Meatal gerileme komplikasyonu bu bölgeye tam orta hattan konulan sütürün drencini erken kaybetmesi, gevşemesi ve kesinin yeterince derin yapılmaması nedeniyle oluşmaktadır. Ameliyat yöntemlerinde tercih edilen sütür numaraları genellikle ideal yaşa göre verilmektedir. İdeal yaş dışında bir zamanda aynı ameliyat yapıldığında sütür numaralarının da değişmesi gerektiği unutulmamalıdır. Aynı şekilde sekonder olgularda bir numara büyük sütür tercih edilmelidir. MAGPI ameliyatında meatal ilerletme için meatus ve glans arasına konulan sütürün yapısı ve numarasının doğru tercihi de ameliyatın başarısını doğrudan etkilemektedir. Bir yaşına kadar olan çocuklarda tercihen 6/0 polyglactin multiflaman sütür ile1- 3 yaş arasında 5/0 polyglactin multiflaman sütür kullanılmalıdır. Bu orta hat sütürü tek seferde geçilmemelidir. Meatusta üretranın dorsal duvarından sütür geçilip iğne yeniden portegüye takılarak, ikinci ısırık için baklava tarzında açılmış olan dorsal glans insizyonunun içinden orta noktadan tekrar girilerek, glans dokusu etlice alınıp geçilmeli ve sütürün ucu apeksten saat 12 hizasından glans epitelinden çıkarılmalıdır(Şekil 4). Orta hat sütürünün gevşememesi için çift düğüm yapılarak uçlar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek düğüm oturtturulur. Düğümün güvenliği ve gevşememesi çok önemli olduğundan en az 4-5 kez düğümlenmelidir. Düğüm güvenliği multiflaman sütürlerde daha yüksektir. Bu nedenle multiflaman polyglactin sütür tercih edilmelidir. Bu sütür bağlandıktan sonra yeterince etli ve sağlam olarak geçilebildiyse bağlanan sütür glans’ın apeksinin çökmesine neden olurken meatusun da ilerlemesini (advancement) sağlayacaktır. Bu sütür düğümlendiğinde glans dokusunun sağında ve solunda köpek kulakları tarzında çıkıntılar yapmasına neden olur. Bu köpek kulaklarının düzeltilmesi(trim) bu aşamada yapılmamalı, orta hat sütürünün sağına ve soluna köpek kulaklarını gömecek tarzda sütürler bu aşamada konulmamalıdır. MAGPI yanlızca bir meatal ilerletme ameliyatı değildir. Ameliyatın önemli bir aşaması da glanuloplasti yapılmasıdır. Glanuloplasti aşamasında bu köpek kulakları tarzında fazla gibi görülen çıkıntılar kendiliğinden kaybolacak veya sonradan farklı şekilde düzeltilmesi gerekecektir. Meatal ilerletme için yapılan klasik dorsal vertikal kesinin ortadan tek sütürle değil sağdan ve soldan iki sütürle dikilerek kapatılması çizgi şeklinde eliptik bir meatus elde edilememesinin en önemli nedenidir. Malesef Duckett’ın orijinal yöntemi tarif ettiği çizimler dahil, pek çok cerrahi atlasta MAGPI operasyonu çizimlerinde bu sütür orta hattın sağında ve solunda 2 adet olarak çizilerek gösterilmiştir. Orta hattan tek bir sütür koymak yeterlidir. Ancak orta hatta tek sütür konularak eliptik ve çizgi şeklinde bir meatus oluşturulabilir.

    MAGPI yönteminde glanuloplasti aşaması

    Glanuloplasti aşamasına daha önceden yapılan ve glans ile üretra tabanın sınırını belirleyen çizgi üzerinden glans kesilerinin yapılması ile başlanılır. Orta hat sütürü bağlanmadan glans sınırlarının önceden çizilmesi çok önemlidir. Orta hat sütürü bağlandıktan sonra glans şekil değiştirecek apeks çökecek ve bu sınırları belirlemek güçleşecektir. Glans sol elle kuru tamponla parmaklar arasında sabitlenerek sağ el ile iris veya 15 numaralı bistüri ile glans insizyonları yapılır. Bu insizyonlar glans epitelini kesmeli ancak fazla derin olmamalıdır. Glans insizyonları yapılırken kanama kontrolü için penise midshaft düzeyinden tunike uygulaması yapılabilir. Duckett MAGPI yönteminin orijinal tarifinde kanama kontrolü için adrenalin uygulamasını önermektedir. Bu yöntemi kullanmaya başladığım ilk 10 yılda (1990-2000) kanamayı engellemek için insülün iğnesi ile ventralde glans ve meatus çevresine 1/100.000 adrenalin içeren %2 lidocain solusyonu (jetokain) enjeksiyonu uyguladım. Adrenalin enjeksiyonun post operatif dönemde ödeme neden olduğunu gözlemlediğimden 2000 yılından beri kişisel olarak adrenalin yerine kısa süreli tunike kullanmayı tercih etmekteyim.

    Glans sınırlarını belirleyen insizyonlar yapıldıktan sonraki aşama glans kanatlarının serbestleştirilmesidir. Glans kanatlarının serbestleştirilmesine başlamadan hipospadik meatusun önünde fazla olarak bırakılan deriye tam orta hattan saat 6 hizasından 5/0 ile askı sütürü yerleştirilir. Bu sütür apekse doğru çekilerek üretra ve glansın orta noktası olarak belirlenir. Glans kanatlarının serbestleştirilmesine mümkün olduğunca lateralden ve proksimal den başlanmalıdır. Korpus kavernosum üzerinde spongioplasti yapar tarzda başlanmalı ve korpus üzerinde hiç spongioz doku bırakmadan glans ve korpus arasındaki doğru plan bulunmalıdır. Bir kez doğru plan bulununca distal bölümde korpus kavernosum üzerinde hiç glandular doku bırakmadan glans kanatları kolayca serbestleştirilebilir. Caldomone ve ark 6 lateralden başlayıp; proksimalden distale doğru glansın korpus kavernosumlar üzerinden spongioplasti yapar tarzda glans kanatlarının serbestleştirilmesi yöntemine glansa giden yol ( road to the glans) adını vermiştir. Bu yöntemle glans kanatları serbestleştirilirken tunike uygulanmasını hem öneren, hem de önermeyen gruplar mevcuttur. Kişisel olarak ben tunike ile kanama olmadan glans kanatlarını serbestleştirmeyi daha konforlu buluyorum. Bilateral glans kanatlarının serbestleştirilmesi tamamlandıktan sonra tunikeyi çözüp bipolar koterle kanama kontrolünü sağlıyorum. Tunike uygulamayanlar kanamayı görerek, bipolar koterle kanama kontrolü yaparak glans’a doğru ilerlemeyi tercih ediyorlar. Bipolar koterlerin ameliyathanede kullanımının yaygın olmadığı yıllarda kanama kontrolü adrenalin enjeksiyonları ve adrenalinli tampon ile sağlanırdı. Daha sonra termal ısı kuagulaşyon yapan ve pille çalışan el koterleri kullanılmaya başlandı. Pilli el koterleri Türkiyede pahalı olduğu için kullanımı çok yaygınlaşmamıştır. Biz bir dönem tek kullanımlık olarak satılan pilli el koterlerini etilen oksit ile sterilize ederek birden çok sorunsuz olarak kullandık. Günümüzde bipolar koter; hassas ince yapışmayan bipolar koter uçları ile kullanıldığında en ideal kanama kontrolü yöntemidir. Bipolar koterin bulunmadığı ameliyathanelerde hipospadias ameliyatının yapılmasını uygun olmadığını düşünüyorum. Ancak pilli termal el koteri MAGPI yönteminde kanama kontrolü sağlamak için etkili ve yeterli bir yöntemdir.

    Glanuloplasti için glansın yeni şekli orta hattı belirleyen meatustaki askı sütürü yukarıya (apekse) doğru çekilirken Firlit yakasını oluşturacak mukozadaki askı sütürleri aşağıya (sktotuma) ve orta hata çekilerek kontrol yapılır. Glans kanatlarının gerginlik oluşturmayan bir kapanma için yeterince serbestleştirilmesi MAGPI ameliyatının en kritik noktalarından birisidir. Glans kanatları yetersiz olarak serbestleştirildiğinde glansa yeni konik şeklini vermek mümkün olamayacak ve ameliyatın kozmetik sonuçları da mükemmel olmayacaktır. Azmy3 glansın yeterince serbestleştiğini anlamak için Sardalya filetosu (Mackerek fillets) tarzında açılacak kadar serbestleşmiş olması gerektiğini belirtirdi. Filetosu çıkarılmış balıkta kılçık yoktur ancak kılçığın orta hatta izi belli olur. Orta hattaki kılçık izi üretra kabul edildiğinde glansın her iki yana doğru toplam 180 derece açılması durumunu tarif etmek için Azmy3 Mackerel Fillets tanımını kullanılmıştır. Glans kanatlarının yeterince serbestleştiğini anlamak için bir diğer yöntem de üretraya 8 Fr bir kateter yerleştirdikten sonra glans kanatları aynı düzeyde iki dişli Adson penset ile tutup orta hatta birbirine yaklaştırarak serbestçe içinde 8Fr sonda bulunan üretranın önünde birleşip birleşmediklerinin kontrol edilmesidir. Glans kanatları gerginlik olmadan üretra önünde rahatça birleşiyorsa glans sorunsuz kapanacak, glans içine gömülerek yukarı çekilen üretra baskı altında kalıp daralmayacak ve glansa yeni konik şeklini vermek kolay olacaktır.

    Glanuloplasti aşamasına geçildiğinde nativ meatusa konulan askı dikişine yukarıya doğru traksiyon yapılır. Glans dokusu büyüklüğüne bağlı olarak en az 2, mümkünse 3 adet 6/0 multiflaman poliglactin sütürle glans kanatları orta hatta yaklaştırılmalıdır. Olgu 1-3 yaş arasındaysa 5/0 multiflaman poliglactin sütür kullanılmalıdır. Ters U şeklinde yatay matris tarzında yerleştirilen sütürler glans kanatları aşağıya üretra yukarıya doğru çekilmekteyken bağlanarak glansa yeni şekli verilir. Yatay matres sütür glanduler dokudan sağlam geçmeli ancak epitel seviyesinin çok derininden geçilmemelidir. Bu sütürler çok derin geçildiğinde glansın kapanması zorlaşır ve bağlanan sütür üretraya bası yaparak fistül oluşumuna neden olabilir. Bu sütürler çok yüzeyel geçildiğinde veya glans dokusundan yeterince etli geçilemediğinde, gevşeyerek glans ayrılmasına (glans dehiscence) neden olur. Glans yaklaştırma sütürlerinin yatay matres tarzında ve deri seviyesinin yaklaşık 3mm altından geçilmesi idealdir. Önce glansın en distalindeki sütür geçilir bağlamak için yeterince sap bırakılır ve askıya alınır. Daha sonra aynı şekilde 2. ve eğer mümkün olursa 3. sütür de geçilir ve sapları askıya alınır. Bu sütürler sırasıyla bağlanmadan önce nativ meatusa önceden yerleştirilen askı sütürü yukarıya (glansın apeksine) doğru çekilirken glanuloplasti için atılan 1. Sütür bu kez glans kanatları aşağıya(penisin proksimaline) doğru çekilerek gevşememesi için çift düğüm yapılarak saplar saat 12 ve 6 hizalarına çekilerek bağlanır(Şekil 5). Aynı şekilde 2. ve 3. sütürlerde bağlanır ve sapları kesilir. Böylece üretra apekse ilerletilmiş ve glansın ortasına gömülerek, glansa yeni konik şekli verilmiş olur. Glansın yüzeyel epitel tabakası 6/0 PDS monoflaman sütür ile glans kanatlarını yaklaştırma amacı taşımayan, sadece yüzeyel dokuyu kapatmayı sağlayan 3-4 adet tek sütürle ikinci tabaka olarak kapatılmalıdır. Daha kozmetik görünüm sağlaması için bu sütürlerin tek tek ancak subepidermal olarak konulması da mümkündür.

    MAGPI operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan sonra üretranın glansa dikilerek tespit edilmesi çok önemlidir. Snodgras operasyonunda glanuloplasti yapıldıktan sonra üretra ve glans arasına sütür konulması önerilmezken, MAGPI operasyonunda üretranın glansa dikilmesi bir gerekliliktir. Üretra glansa dikilmediği taktirde meatal gerileme(retraction) kaçınılmazdır. Meatustaki 5/0 askı sütürü kesilip alınmadan önce 8/0 veya büyük çocuklarda 7/0 monoflaman veya multiflaman sütürlerle saat 5 ve 7 hizalarından üretra glansa dikilir(Şekil 6). Bu sütürler atıldıktan sonra artık meatustaki askı sütürü kesilerek çıkarılabilir. Bu sütürlerın sapları çok kısa kesilmediği taktirde çocuk ilk idrarını yaptığı gün işemesinin yönünü etkiler ve dağınık, sıçratarak işemeye neden olabilir. Meatus ilerletmesi için dorsalde yapılan vertikal kesinin Heineke Mickulicz prensibiyle kapatılması için konulan sütürün her iki yanında oluşan kopek kulağı tarzındaki çıkıntıların son durumu kontrol edilir. Glanuloplasti ile glansa yeni şekli verilip distale çekilmiş olan üretanın glansa tespiti tamamlandıktan sonra önceden görülen bu çıkıntıların genellikle kendiliğinden kaybolduğu görülecektir. Eğer hala mevcutsa trim yapılır ve gerekirse ilave yüzeyel sütürler konulabilir.

    Glanuloplasti aşamasında üretral meatusun genişliği ve orta hatta kapatılan glans kanatlarının kapanma uzunluğunun ne olması gerektiği konusu tartışmalıdır. Eksternal üeretral meatusun yerleşim yeri konusunda erişkinde ve çocukta yapılan tek çalışma mevcuttur. Uygur ve ark 7 1244 erişkin sağlıklı erkekte yaptığı çalışmaya göre eksternal üretral meatus 1198 erkekte (%96.3) glansta distal 1/3, 43 erkekte (%3.5) glansta orta 1/3, 3 erkekte (%0.2) glansta proksimal 1/3 yerleşimlidir. Genç ve ark 8 300 erkek çocuk üzerinde yaptığı çalışmada üretral meatus 282(%89) çocukta glansta distal 1/3, 14 (%4.6) çocukta glansta orta 1/3 ve 2(%0.06)çocukta glansta proksimal 1/3 yerleşimli olarak saptanmıştır. Hutton ve Babu 9 93 erkek çocukta glansın normal anatomisini araştırmışlar ve çizgi şeklindeki üretral meatusun üst birleşme noktasına A, alt birleşme noktasına B, glansın bittiği sulcus koronoriusun başladığı nokta C noktası olarak belirlemişlerdir. A noktası üretral meatusun üst limitini, B noktası üretral meatusun alt sınırını, C noktası ventral glans kapanmasının proksimal limitini belirtir. AB meatusun vertikal uzunluğunu, BC ventral glans kapanma mesafesini oluşturur(Şekil 7). Bu çalışmada ortalama vertikal meatal uzunluk 5.1+ 1mm, ortalama vertikal glans kapanma mesafesini 4.7+1.2 mm ölçmüştür. Ortalama meatal uzunluk ve glans kapanma mesafesinin yaşla birlikte artığı da gösterilmiştir. Snodgrass ve Bush 10 bu çalışmayı referans göstererek yaptıkları hesaplamalarla TIP operasyonunda glansplasti için glans kapatma mesafesinin 2.3mm den az olmamasını ve ortalama 3mm glans kapatmasının normal kozmetik görüntü ve üriner fonksiyon için yeterli olduğunu belirtmiştir. Hutton ve Babu 9 araştırmalarında bu orantıları hesaplanmamış ve bu orantıya dikkat çekilmemiş olsa da çalışmadan elde edilen en yüksek ve en düşük değerler esas alındığında en yüksek BC/AC, 4.7/10.1= 0.46 ve en düşük BC/AC 3.5/7.1=0.44 değerleri bulunur. Bana göre BC/AC değerleri her iki durumda da 0.50 den küçük olduğu için normal meatus uzunluğu ve glans kapanma mesafesi ayarlanırken ventral glans kapanma mesafesinin, meatus uzunluğundan fazla olmamasına dikkat edilmelidir. MAGPI operasyonu özelinde postoperatif dönemde bir miktar meatal gerileme beklendiğinden operasyon sırasında glansın ventral uzunluğunun meatusun ventral uzunluğuna eşit olması tercih edilmelidir. MAGPI operasyonunda özellikle son 5 yıldır glanuluplasti aşamasına başlamadan önce ventralde bırakılan dartos ve spongioz doku kalıntılarını en proksimalden başlayarak distale doğru üretranın önünde orta hatta 7/0 sütürlerle kapatmayı ve parsiyel bile olsa bir spongioplasti yapmayı tercih ediyorum. Glanuloplasti için glans kanatlarına konulan yaklaştırma sütürlerini spongioplastisi yapılmış üretrayı gömerek üzerinden bağlıyorum. Yönteme spongioplasti ilave edilmesi glans kanatlarının orta hatta kapatılmasını zorlaştırmıyor. Glans kanatlarını yaklaştırmak için konulan ters U sütürlerinin doğrudan üretraya bası yapıp kesmesini ve fistül oluşması riskini ortadan kaldırıyor.

    Glansplasti işlemi tamamlandıktan operasyon 1 saaten kısa sürdüyse ve üretral meatusu 8 Fr metal buji ile dilate etmek mümkün oluyorsa yani dilatatör rahatça geçirilebiliyorsa mesaneye drenaj kateteri yerleştirmeden operasyona son vermek mümkündür. Operasyon1saaten uzun sürdüyse ve glans kanatlarının ancak aşırı serbestleştirilmesiyle glansplasti mümkün olduysa üretral meatus 8Fr metal buji ile dilate edilir ve ardından 8 Fr bir drenaj kateteri (feding tüp veya silikon tüp) mesaneye yerleştirilmelidir.

    MAGPI yönteminde sünnet aşaması

    MAGPI yönteminde meatal ilerletme ve glanuloplasti aşamaları tamamlandıktan sonra prepisyum derisinin ayarlanması ve fazla derinin çıkarılması gereklidir. Operasyonun kozmetik sonuçlarını etkileyen önemli bir aşamadır. Prepisyum derisinin dorsalden orta hattan kesilmesi ve deri ve glans çevresinde bırakılan mukoza tabakasına tam orta hatta bir sütür konularak askıya alınır. Daha sonra prepisyum glans üzerine getirilir ve kalem ile glans sulcus koronorius hattı her iki yanda prepisyum üzerine çizilir. Hemen daima önde ventraldeki deri kısa gelir. Prepisyum derisindeki V şeklindeki öndeki açıklığının 1.5-2cm dikilmesine ihtiyaç olur. Bu sütürler iyileştiğinde skrotal raphenin devamı olan anatomik yapı gibi gözükeceğinden kozmetik görüntü bozulmaz. Kozmetik olarak en sık yapılan hata prepisyum derisinin fazla bırakılmasıdır. Fistül oluşma oranı MAGPI yönteminde çok düşük olduğundan ileride kullanılmak üzere fazladan prepisyum derisi bırakılması uygun değildir. Fazla kalan prepisyum derisi hasta ve ailenin memnuniyetsizliğine neden olur.

    MAGPI operasyonu meatal ilerletme(advancement), glans kanatlarının 180 dereceye yakın serbestleştirilmesi ve glansa yeniden konik şekil verilmesi tarzında hakkıyla yapıldığında hiç de söylenildiği gibi basit bir operasyon değildir. Bu tarzda yapıldığında oluşacak ödem ve idrar yapma güçlüğüne engel olmak için 24 bazen 48 saat üretral kateter yerleştirilmesi ve pansumanın ilk 48 saatte açılmaması gereklidir. MAGPI yöntemi yukarıda anlatılan yöntemle hakkıyla yapıldığında koronal ve subkoronal olgularda başarılı sonuçların elde edildiği bir operasyondur. 11 Bazı glanular hipospadias olgularında ise MAGPI yöntemi yukarıda anlatılan şekilde uygulanmasına gerek kalmayabilir. Minimal MAGPI denilebilecek bir yöntemle glans kanatlarının aşırı serbestleştirilmesine gerek kalmadan yöntemin katetersiz ve pansumansız olarak uygulanması da mümkündür. MAGPI operasyonu 1990 yılından bu yana 25 yıldır kesintisiz olarak uygun olgularda uyguladığım bir yöntemdir. Bu yöntemle komplikasyonsuz ve başarılı kozmetik sonuçlara ulaşıldığını hep savunmuşumdur. Bu yöntemle komplikasyonsuz kozmetik başarının sırrı doğru olgu seçimidir. Koronal ve subkoronal olgulara yöntemin yeterli glans kanadı serbestleştirilmesi yapmadan uygulanması doğal olarak komplikasyona ve başarısızlığa neden olmaktadır. Aynı şekilde yöntemin mobil olmayan üretra, periüretral spongioz dokunun ince olduğu ve üretra üzerindeki derinin çok ince ve yapışık olduğu olgularda kullanılması, subkoronal seviyeden daha proksimalde nativ meatusu bulunan olgulara yöntemi zorlayarak endikasyonunu genişletmeye çalışmak da kötü kozmetik görünüm ve komplikasyona neden olur.

    MAGPI yönteminin Modifikasyonları

    MAGPI yönteminin tarif edildiği günden bu yana pek çok modifikasyonu yayınlanmıştır. Bu makalede bütün modifikasyonları yerine en bilinen ve ülkemizden tariflenen modifikasyonları anlatılacaktır.

    Arap Modifikasyonu

    MAGPI yönteminin en bilinen fakat en az kullanılan modifikasyonudur. Arap modifikasyonu esas olarak yöntemi subkoronal seviyenin daha proksimalindeki olgulara uygulayabilmek için planlanmıştır. 12 Nativ hipospadik meatusun çevresindeki derinin fazla bırakılması ve bu fazla bırakılan derinin orta hatta birbirlerine sütüre edilip üretra uzatılarak galansa gömülmesinden ibarettir(Şekil 8). MAGPI yönteminin en büyük avantajı fistül komplikasyonun yok edenecek kadar az görülmemesidir. Bu yöntemde distal üretra orta hatta sütüre edilerek uzatıldığından fistül komplikasyonu görülme sıklığı diğer üretranın sütürle uztıldığı yöntemlerden daha az değildir. MAGPI yönteminin subkoronal seviyeden daha proksimalde meatusu olan olgularda zorlanarak uygulanmasının başarısızlıkla sonuçlandığı bilinmektedir. Genel olarak endikasyonun genişletilerek yöntemin zorlanması önerilmemektedir. Arap modifikasyonu bu yöntemin zorlanarak daha proksimal olgularda uygulanmasıdır. Her ne kadar Hoebeke 13 MAGPI ‘nin Arap modifikasyonunun başarılı bir yöntem olarak kullandığını bildirmişsede, kişisel olarak Arap modifikasyonunu uyguladığım subkoronal olguların komplikasyon oranı ve kozmetik sonuçlarından memnun kalmadığım için bu modifikasyonu artık kullanmıyorum.

    Baran Modifikasyonu

    Klasik MAGPI yönteminin standart vertikal insizyonunun en tepesine transvers bir insizyon yapılması ve T şeklindeki insizyonun iki yanında oluşan üçgenlerin tepesinin meatusun dorsaline dikilmesidir. Baran ve ark14 bu modifikasyonu meatusun balık ağzı şeklinde görünümünü düzeltmek, meatus darlığı ve meatal retraksiyona engel olmak amacıyla tarif etmişlerdir. Tariflenen modifikasyon yöntemiyle meatal darlığa ve engel olunduğu bildirilmiştir. Bana göre tariflenen bu modifikasyonla meatal darlık oluşmasada, eliptik ve çizgi şeklinde bir meatus elde edilememektedir.

    Taneli Modifikasyonu

    Klasik MAGPI yöntemiyle meatal ilerletme için yapılan dorsal vertikal insizyon içinden dişli bir penset ile glans dokusunun dışarıya çekilerek bir miktar glans dokusunun eksize edilmesidir(Şekil 9 ). Yöntem glans kanatlarına aşırı mobilizasyon uygulanmadan üretranın glans içine gömülmesi kolaylaşmaktadır. Üretranın dorsalinde daha az glans dokusu kaldığı için üretra glans içinde daha derine (glansın ortasına) yerleştirilebilmekte ve daha anatomik bir onarım yapılabilmektedir. Üretranın dorsalinden vertikal insizyonun içinden bir miktar glans dokusu çıkarıldığı için burada oluşan boşluk (rooming) nedeniyle meatal darlık oluşması da engellenmektedir. Ayrıca çıkarılan bu glans dokusu sayesinde eliptik ve çizgi şeklinde (slit -like) bir meatus görünümü de elde edilir (Resim 1). Bu modifikasyonla normal anatomide var olan fossa navicularis yeniden oluşturularak idrar akış yönünün düzeltilmesi mümkün olmaktadır(Resim 2). Sonuç olarak; Taneli ve ark.15 nın modifikasyon tekniğinde üretranın glans içine daha derine yerleştirilmesiyle, geniş ve çizgi şeklinde bir meatus yapısı ve konik görünümlü kozmetik bir glans elde edilmektedir.

    Yalçın Modifikasyonu

    MAGPI yönteminde glans kanatlarının serbestleştirilmesi sırasında distal üretranın yanlardan arkasına doğru serbestleştirilerek parsiyel olarak mobilize edilmesidir. Yalçın ve ark 16 göre bu modifikasyon glandular oluğun derin olmadığı çevre dokuya fikse olduğu durumlarda meatal ilerletilmeyi kolaylaştırır. En distal kesimde üretra glanstan tamemen ayrılmadan klasik dorsal vertikal kesi yapılarak meatal ilerletme sağlanır.

    MAGPI yöntemine benzer alternatif yöntemler

    UAGP(Uretral Advancement and Glanuloplasty )

    Yöntem 1981 yılında Urol Clin North Am dergisinde aymi ciltte MAGPI yönteminin yayınlandığı makalenin hemen arkasındaki makale olarak Waterhouse –Glassberg17 tarafından tariflenmiştir. Koff 18 da hemen hemen eş zamanlı olarak J Urol dergisinde aynı yöntemi tarif etmiştir. Üretral mobilizasyonun cerrahi bir yöntem olarak kabul görmesi fikri striktür onarımlarıyla başlamıştır. Üretranın etrafındaki spongioz tabakayla birlikte mobilizasyonu ile üretral striktürlerde 2cm’e kadar olan açıklığın(defektin) birleştirilmesinin mümkün olduğu gösterilmiştir. Waterhouse ve Glassberg17 önce hipospadias olmadan kordi olgularında sonra koronal hipospadias olgularında yöntemi başarıyla kullandıklarını bildirmişlerdir. Yöntem üretranın çevresindeki spongioz tabaka ile birlikte gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar mobilize edilerek getirilmesi ve glans içine gömülerek tespit edildikten sonra glansa yeni şekil verilmesidir. Koff 18 anterior hipospadiaslı olgularda hatta hafif kordisi olan olgularda üretral mobilizasyon yöntemini başarıyla uyguladığını bildirmiştir. Ayni yöntem Türkiyeden 1995 de triangular glanular flap ilavesi ile Dindar ve ark 19 tarafından distal penil hipospadiasta başarılı bir yöntem olarak bildirilmiştir. 1999 da Türken ve Senocak 20 bu yöntemle distal hipospadiasta 2-2.5 cm lik bir üretral mobilizasyonun mümkün olduğunu ve fibröz kordi varlığında da bu yöntemin uygulanabildiğini bildirmiştir.

    GRAP (Glanular reconstruction and preputioplasty)

    Glipin ve ark21 1993 yılında distal hypospadias olgularında glanular rekonstrüksiyon ile birlikte prepisyumun korunduğu bir modifiye yöntem tarif etmişlerdir. Glanular, koronal ve subcoranal olgularda uygulanabilen bu yöntemle düşük komplikasyon oranı ile mükemmel fonksiyonel ve kozmetik sonuçların elde edilebildiğini bildirmişlerdir.22 Glanuloplasti ve preputioplastinin birlikte yapılması nedeniyle değerlidir. Prepisyum rekonstrüksiyonu 1990 yılında ilk kez Dewan23 tarafından Mathieu yönteminde kullanılmıştır. Kröpfl ve ark24 1992 yılında MAGPI yöntemiyle tam sünnet derisi rekonstrüksiyonunu ilk kez birlikte uygulamışlardır.

    URAGPI (Uretral Advancement Glanuloplasty Preputioplasti Incorporated)

    Keramidas 25 1995 yılında prepusyoplasti ile üretral mobilizasyon ve glanuloplasty tekniğini birlikte uygulamıştır. Yöntem künt diseksiyon ve mobilizasyonla üretranın gerginlik oluşturmadan glansın apeksine kadar çekilmesi ve glans içine gömülerek tespit edilmesine ilave olarak prepusyoplasti yapılmasıdır.Yöntemi glandular eğiklik(glandular tilt), hafif fibröz kordi, fibrotik immobil üretral meatus ve sekonder olgularda da başarıyla kullandığını bildirmiştir. Jawad 26 distal hipospadias olgularında özellikle glanular kordi ve eğiklik (chordee, tilt) ve immobik fibrotik üretral meatus durumunda MAGPI yönteminin sınırlarını zorlamak yerine UAGP veya URAGPI yöntemlerinin MAGPI yöntemine alternatif olarak kullanılabileceğini bildirmiştir.

    GAP( Glans Approximation Procedure)

    1989 yılında Zaontz 27 tarafından geniş bir meatus ve derin glanular oluk (groove) varlığında glanular ve koronal hipospadias olgularında kullanılabilecek bir yöntem olarak tarif edilmiştir. Aslında 1869-1880 yıllarında rapor edilen Thierch-Duplay tubularizasyon prensiplerinin yeni bir uygulamasıdır. Geniş üretral meatus çevresine yapılan U şeklindeki kesinin önde sütüre edilerek kapatılmasıyla üretra uzatılır ve glanuloplasti yapılarak yeni üretra glansa gömülür(Şekil 10 ). 1989 yılında Duckett ve Keating 28 yine J Urol dergisinde çok benzer bir yöntemi Pyramid prosedürü olarak yayınlamışlardır. Pyramid prosedürü geniş üretral meatus çevresine GAP yönteminde tarif edilen U şeklindeki kesi yerine tenis raketi şeklinde insizyon yapılıp sütüre edilerek üretranın uzatılıp glansa gömülmesidir. Pyramid yönteminin özellikle MIF varyantında kullanılması önerilmiştir. Hemen hemen aynı yöntem olan GAP ve PYRAMID yöntemlerinden GAP daha önce yayınlanmıştır. Meatusun geniş ancak glanular oluğun yeterince derin olmadığı olgularda Zaontz 27 oluğu derinleştirmek için insize ederek sekonder iyileşmeye bıraktığını böylece üretranın önde gerginlik oluşturmadan kapatılabildiğini de belirtmiştir. GAP yöntemi bu tarzda yapıldığında adına kısaca SNODGAP de denilebilir.

    SNODPI

    Snodgrass ve MAGPI operasyonlarının her ikisinin bir karışımı olan bu yöntem birçok cerrah tarafından ameliyat sırasında dorsal vertikal kesi yapıldıktan sonra bazı uygun olgularda kesinin sütüre edilmeden bırakılabileceğinin farkedilmesiyle ortaya çıkmıştır. Modifikasyon sonradan SNODPI olarak isimlendirilmiştir.29 Bu yöntemde MAGPI ve Snodgrass operasyonlarının her ikisinde de mevcut olan dorsal vertikal kesi yapılmakta ancak MAGPI yöntemindeki gibi sütüre edilerek Heineke-Mickulicz prensibiyle kapatılmamakta, Snodgrass yöntemindeki gibi sütüre edilmeden bırakılmaktadır. SNODPI yöntemi bana göre; yanlızca glandular groove’u çok derin olan olgularda kullanılmalıdır. Ayrıca bu yöntemde dorsal kesi, bistüri ile değil makas ile yapılmalı ve üretra tabanını kanatmamaya yani çok derin kesmemeye dikkat edilmelidir. Dorsal kesi çok derin yapıldığında skar ile iyileşmekte ve meatus darlığına neden olmaktadır.

    SNODPI veya SNODGAP gibi kısaltmalar yöntemlerin tarif edilmesini kolaylaştırmakla birlikte doğru bir isimlendirme değildir. Çünkü üretra tabanının vertikal olarak orta hattan insizyonu Snodgrassdan önce bir çok cerrah tarafından uygulanılan bir tekniktir. Tubularized incised plate (TIP)yöntemi Snodgrass30 tarafından 1994 yılında 16 olguluk bir hasta serisinde yayınlanmıştır. Snodgrass’dan önce üretra tabanın orta hattan insizyonunu ilk kez Reddy 31 1975 yılında rapor etmiştir. Reddy31 orta hat insizyonunu kordiye neden olduğunu düşündüğü fibröz yapıları keserek kordiyi düzeltmek için uygulamıştır. Daha sonra Orkiszewski 32 üretra tabanının longitudinal insizyon adını verdiği kesiyi yaparak üretranın gerginlik olmadan kapatılmasını sağlamış ve 1989 yılında Polonya Üroloji dergisinde yayınlamıştır. Orkiszewski 33 editöre mektup olarak yayınlanan bir yazısında teyzesinin; eşinin ölümünden sonra avcı ceketi ile tabuta konulmasını istemesi nedeniyle artık küçük gelen ceketin arka bölümünün kesilerek önde rahatça düğmelerinin kapatılması ile yöntemin fikrinin oluştuğunu belirtmiştir. Midline longitudinal insizyon için Ölü Adam Ceketi ( Dead Man’s Jacket) esinlenmesini kullanmıştır. Aynı yıl (1989) Rich ve Keating34 vertikal çizgi şeklinde üretral meatus oluşturmak için üretra tabanının distalinin orta hattan longitudinal insizyonunu önermişler ve yapılan işleme Menteşeleme (Hinge- Hinging ) adını vermişlerdir. Bütün bu modifikasyonların bir sentezi sonucunda TIP(Tubularized Incised Plate )veya SNODGRASS yöntemi ortaya çıkmıştır.

    Sonuç olarak, 1981 yılında tariflenen MAGPI ve UAGP, 1989 yılında tariflenen GAP gibi temel yöntemler öğrenildiğinde; yani meatal ilerletme, üretral mobilizasyon, glansplasti ve glans yaklaştırılması gibi tekniklere hakim olunduğunda distal hipospadias olgularının cerrahi onarımında amaç olan fonksiyonel ve kozmetik sonuçlara ulaşmak mümkün olacaktır.

    Kaynaklar

    1.Duclett JW. MAGPI (Meatoplasty and glanuloplasty) a procedure for subcoronal hypospadias Urol Clin North Am 1981;8(3) 513-9.

    2.Ducket JW Snyder HMIII. The MAGPI hypospadias repair in 1111 patients. Ann Surg 1991;213 (6): 620-5.

    3. Hadidi AT, Azmy AF Hypospadias Surgery , An Illustrated Guide . Heidelberg: Springer –Verlag ;2004

    4.Baskin L Hypospadias : a critical analysis of cosmetic outcomes using photography. BJU Int 2001;87(6):534-9.

    5. Firlit CF The mucosal colar in hypospadias surgery J Urol 1987;137(1) :80-2.

    6.Snodgrass W1, Koyle M, Manzoni G, Hurwitz R, Caldamone A, Ehrlich R. Tubularized incised plate hypospadias repair for proximal hypospadias. J Urol 1998;159(6);2129-31.

    7. Uygur MC, Ersoy E, Erol D. Analysisi of meatal location in 1244 heathy men Definition of the normal site justified the need for meatal advancenent ain all pediatric anterior hypospadias cases Pediatr Surg Int 1999;15 :119-20.

    8.Genç A, Taneli C, Oksel F, Balkan C, Bilgi Y. Analysisi of meatal location in 300 boys Int urol Nephrol 2001; 33:663-4.

    9. Hutton KAR, Babu R. Normal anatomy of the external urethral meatus in boys : implications for hypospadias repair. BJU Int 2007;100;161-3.

    10.Snodgrass W, Busch N. Glansplasty In: Hypospadiology Eds: Snodgrass W, Busch N 1 st edition 2015, Texas, Operation Happenis, p58-9, p106-7.

    11. Abdelrahman MA, O Connor KM, Kiely EA. MAGPI hypospadias repair: factors determined outcome Ir J Med Sci 2013; 182(4):585-8.

    12.Arap S, Mitre AI, De Goes GM. Modified meatal advancement and glanuloplasty repair of distsl hypospadias J Urol 1984; 131:1140-1141.

    13.Hoebeke P, De Sy W The Arap modification of MAGPI: experience in 72 patients Ann Urol (paris) 1996; 30(4):170-3.

    14. Baran CN, Sungur N, Kılınç H, Özdemir R, Sensöz O T incision technique in distal hypospadias : a modification of meatal advancement and glanuloplasty. Plast Reconstr Surg 2002 109(3):1018-24.

    15.Taneli C, Genç A, Günsar C, Sencan A, Arslan OA, Dağlar Z, Mir E Modification of meatal advancement and glanuloplasty for correction of distal hypospadias Scand J urol Nephrol 2004;38(2):122-4.

    16. Yalçın M, Karadağ ÇA, Yıldız A, Kaba Mk, Baskın D, Demir M, Dokucu Aİ .Results of modified MAGPI operation with mobilizations of ventral glanular urethra. ASPU&WOFSPU, 2010 27 -29 October 2010 İstanbul, Turkey

    17. Waterhouse K, Glassberg KI Mobilization of anterior uretra as an aid in the one –stage repair of hypospadias. Urol Clin North Am 1981;8(3), 521-5.

    18. Koff SA Mobilization of the urethra in the surgical treatment of hypospadias J Urol 1981;125(3):394-7.

    19. Dindar H, Çakmak M, Yücesan S, Barlas M. Distal penile hypospadias repair in children with complete mobilization of pendulous urethra and triangular flap. Br J Urol 1995 ;75(1):94-5.

    20. Turken A, Senocak ME, Büyükpamukçu N, Hiçsönmez A. The use of eccentric circummeatal based flap with combined limited urethral mobilization technique for distal hypospadias repair. Plast Reconstr Surg 1999;103(2):525-30.

    21. Glipin D, Clements WD, Boston VE GRAP repair : single –stage reconstruction of hypospadias as an outpatient procedure Br J urol 1993;71(2):226-9.

    22. Gray J, Boston VE. Glanular reconstruction and preputioplasty repair for distal hypospadias: a unique day-case method to avoid urethral stenting and preserve the prepuce. BJU Int 2003;91(3): 268-70.

    23.Dewan PA. Mathieu urethroplasty with preputial reconstruction and urethral stent urine drainage. Aust NZJ Surg 1990;60(10):787-90.

    24. Kröpfl D, Schardt M, Fey S. Modified meatal advancement and glanduloplasty with complete foreskin reconstruction. Eur Urol 1992; 22(1):57-61.

    25. Keremidas DC, Soutis ME. Urethral advancement ,glandulopasty and preputioplasty in distal hypospadias Eur J Pediatr Surg 1995 ,5(6) 348-51.

    26. Jawad AJ Urethral advancement and glanuloplasty UAGP vs MAGPI for distal hypospadias repair. Int Urol Nephrol 1997;29(6):681-6.

    27. Zaontz MR The GAP(glans approximation procedure) for glanular/coronal hypospadias J Urol 1989 ;141(2):359-61.

    28. Duckett JW, Keating MA Technical challenge of the megameatus intact prepuce hypospadias variant :the pyramid procedure. J Urol 141(6):1407-9

    29. Repair of anterior hypospadias In Pediatric Urology Web Book 2014 2nd edition Eds: Subramanıan R, Hoebeke P, Kocvara R, pp 238.

    30.Snodgrass W Tubularized incised plate urethroplasty for distal hypospadias J Urol 1994 151;464-6.

    31. Reddy LN. One- stage repair of hypospadias . Urology 1975;5(4) :475-8.

    32. Orkiszewski M. Urethral reconstruction in skin deficit Polish Urology 1987; 40:12-5.

    33. Orkiszewski M. Midterm success rate of tubularized incised plate urethroplasty an observation. Pediatr Surg Int 2006;22:302

    34. Rich MA, Keating MA, Snyder HM, Duckett JW. Hinging the urtehral plate in hypospadias meatoplasty. J Urol 1989 142(6):1551-3.

  • Tik Bozukluğu

    Tik Bozukluğu

    Tik, birden ortaya çıkan, hızlı, yineleyici, ritmik olmayan,motor hareket ya da ses çıkarmadır. 

    Tikin oluşumunda Kuralci ve titiz ana, baba tutumlari denetleyici ve cocuktan performansinin uzerınde bir seyler bekleyen ana baba tutumlari etkilidir. Akrabalarında tik öyküsü olanlarda daha sık görülmesi beklenebilir, otozomal dominan geçişli genetik yatkınlık, hastalığın görülme sıklığını arttıran bir etkendir. 

    Tiklerin sıklıkla çocuk ve ergen yaş dönemlerinde başlamakta, çoğunlukla anne, baba, öğretmen ve arkadaşların olumlu tutumu ile yerleşmeden kaybolmaktadır.

    Tikler çocuklar arasında sık görülür. Çocuklarla yapılan bazı araştırmalar erkek çocukların % 1-13’ünde, kız çocukların % 11’inde tik veya tik benzeri davranışların yaşamlarının bir döneminde görüldüğünü göstermiştir.Özellikle 7-11 yaşları arasında daha fazladır. Erkek çocuklarda kız çocuklarına göre daha sık gözlenmektedir.

    • Basit motor tikler (göz kırpma, yüz buruşturma, boyun çevirme, ağız germe,kafa sallama,ayak sallama,vurma,vs),
    • Basit vokal tikler (boğaz temizleme, burun çekme, hırıltı sesi,öksürme,ıslık çalma,vs)
    • Karmaşık motor tikler (Çömelme, Eğiilme,koklama, üzerine çeki düzen verme,El ve yüzün anlamlı hareketleri,Eşyalara ve insanlara dokunma,Parmakları ile sayma hareketi yapma vs)
    • Karmaşık vokal tikler (belirli ifadeleri/kelimeleri sık yineleme, işitilen en son sesleri/ifadeleri tekrarlama vs) 
      Tik bozuklarının gidişi genellikle iyidir. Erişkinlik dönemine geçerken şiddetleri azalır ya da kaybolurlar. Birlikte kronik bir hastalığın bulunması ve yetersiz aile desteği gidişi olumsuz yönde etkileyen etkenlerdendir.

    Tik bozukluğu olan çocuğun çevresi tarafından sürekli uyarılması ve yapma diyerek bu davranıştan rahatsız olunulduğunun hissettirlmesi çocukta güveni azaltacak ve strese girmesine sebep olacaktır.İletişimde olunan kişilerin bunun aksine destekleyici,çocuğun rahatlaması sağlayıcı, esnek ve çocuğun kendisini eksiklik duygusuna kapılmasını önleyici tutum geliştirilmelidir.

    Eğer tikler belirginse çocuğun özgüveni azalabilir ve çevreye karşı kendüşürüp, sosyal ilişkilerini olumsuz yönde etkileyebilirler.Ayrıca yukarıda belirtilen nedenle anne, baba ile çocuğun arasında ilişki sorununa neden olabilir, ya da var olan sorunu artırabilir. Bu nedenlerle tedavi edilmesi uygun olur.

    Tourette Sendromu: Çocukluk veya en geç olarak ileri ergenlik döneminde başlar.Tekrarlayan, amaçsız, bir çok kas grubunu etkisi altına alan hareketlerdir.
    Bir veya daha fazla vokal tiklerdir· Haftalar ve aylar içinde semptomların yoğunluğu değişmemektedir (artma ve azalma).Bir yıldan daha uzun sürmektedir.Beraberinde “dikkat eksikliği ve hiperaktivite sendromu” ve “takıntı hastalığı (obsesif kompulsif bozukluk)” sıklıkla bulunur.Devamında yetişkinlikte madde kullanımına kadar gitmektedir.Tikler uykuda belirgin olarak azalırken sıkıntı, stres, sıcak hava ve yorgunluk hallerinde artar. Belirtilerin hastalık süresince artıp azalması tipiktir.

    Tik bozuklarının gidişi genellikle iyidir. Erişkinlik dönemine geçerken şiddetleri azalır ya da kaybolurlar. Birlikte kronik bir hastalığın bulunması ve yetersiz aile desteği gidişi olumsuz yönde etkileyen etkenlerdendir. 

    Ailenin Sıklığını, şiddetini arttırıcı ya da azaltıcı etkenler olup olmadığını, birlikte başka fiziksel belirti bulunup bulunmadığını gözlemesi ve pedagoga danışılması gerekmektedir.Stres yaratıcı durumlar belirlenip,bunların yerine kaygı ile başa çıkma yolları geliştirilmelidir. Basit tiklerin tedavisinde bazen bu kadarı bile yeterli olabilir