Bir Site

Yazar: C8H

  • Ödül ve ceza

    Ödül ve ceza

    Çocuğun toplumsallaşması ve değerler sisteminin gelişebilmesi için insanlarla iletişime girmeye ihtiyacı vardır. Bu iletişim içersinde toplumun onayladığı ve onaylamadığı davranışlar sergileyebilir.Yaşam boyu devam eden ancak ikinci çocukluk döneminde ( 6-12 yaş) ivme kazanan toplumsallaşma süreci çocuğun davranışlarının şekillendiği süreçtir.

    Olumlu davranışların arttırılmasında ve olumsuz davranışların azaltılmasında ödül ve cezanın önemli bir yeri vardır. Ancak ödül ve cezanın yerinde kullanıldığı pek söylenemez. Bazı ailelerin cezaya hiçbir zaman başvurmadıkları bazılarının ise çocuğun her olumludavranışının ödüllendirildiği gözlemlenmektedir. Halbuki ödül ve cezanın amaca hizmet edebilmesi için bilinçli olarak kullanılması gerekir.

    Ödül ; oyuncak, giyecek, yiyecek gibi maddi yönü ön plana çıkan nesneler olabileceği gibi, sevdiği bir insanla yürüyüşe çıkma, vakit geçirme , sinemaya gitme, maça gitme gibi eylem içeren veya beğenilme, sevilme, takdir etme, okşama gibi olumlu duygular uyandırıcı biçimde olabilir.

    Ödül; ne bir armağan ne de bir rüşvettir. Çünkü ödül olumlu davranışın ardından sunulur, oysa armağan herhangi bir eylemde bulunma şartı aranmadan kişiyi mutlu etme amaçlıdır.

    Ödül ; olumlu davranışların artması için çocukta istek uyandırmak, öğrenme güdüsünü perçinleştirmek , her hangi biramaca ulaşmaya yönlendirmek için kullanılır.

    Ancak ödül yerinde ve zamanında dozunda kullanılmazsa araç olan ödül amaca dönüşebilir. Buda çocukta ödüle ulaşabilmek için hile gibi davranışlara sebebiyet verebilir. Ayrıca çocuğu çıkarcılığa sevk edebilir.

    Ceza ; olumsuz ve istenmeyen davranışların önlenmesi veya olumsuz davranış ortaya çıktıktan sonra bu davranışın tekrarlanmasını engellemek için konulan yasaklayıcılar olarak söz edebiliriz.

    Farklı sınıflandırmalar olabileceği gibi genellikle iki tür cezadan söz edebiliriz. İlki istenmeyen davranışı azaltmak ve ortadan kaldırmak için kişi için hoş olmayan bir uyarıcının devreye sokulmasıdır.

    Örneğin; Ödevlerini oyalanarak yetiştiremeyen bir okul öğrencisine , zamanını iyi kullanamadığı için sevmediği dolabını toparlama görevi verilebilir.

    İkicisi ise istenmeyen davranışın ardından kişi için önemli olan bir uyarıcının devreden çıkartılması yada hoşlanarak yaptığı bir etkinlikten men edilmesi olabilmektedir.

    Örneğin ; ödevlerini zamanında yapmayan çocuk için çok sevdiği bir televizyon programını seyretme yasağı verilebilir.

    Ceza ; kişiyi olumsuz davranışları yapmaktan alıkoymak, bilerek ve isteyerek yapılan olumsuz davranışların yerleşmesini engellemek, disiplin sağlayabilmektir. Ceza korkuya dayandığında olumsuz duygulara sebep olabilir. Kişi cezayı peşinen kabul ederse caydırıcılığı kalkar veya kişi cezayı bir saldırı olarak algılarsa rövanşını almak isteyecektir.

    Burada dikkat edilmesi gereken olumlu davranışlar yerinde ve zamanında olumlu pekiştirenlerleödüllendirilirse ceza durumuna genellikle gelinmeyeceğidir.

  • Kendinizden uzaklaştıkça sevgilinizden de uzaklaştığınızın farkında mısınız?

    Kendinizden uzaklaştıkça sevgilinizden de uzaklaştığınızın farkında mısınız?

    “İlişkilerde problemlere neden olan kişilerin duyguları ya da istekleri değildir (Wilei 1981), ancak bu duyguların ve isteklerin inkar edilmesi ya da kabul edilmemesi yetersiz iletişime ve etkileşimsel döngülerin tırmandırılmasına neden olur” (Greenberg & Johnson, 2012)
    Ne için isteklerimizden vazgeçiyoruz? Ne için duygularımıza gem vuruyoruz? Onun için…sevgili için… onu kaybetmemek için…
    Oysa Greenberg ve Johnson tam da tersini söylüyor yukarıdaki satırlarında… İnsan kendinden ne kadar uzaklaşırsa kendini içine koyduğu iletişimsizlikle sevgilisinden de o kadar uzaklaşır diyor…
    Bence de insan kendine ne kadar dürüst olursa sevgilisine de o kadar dürüst olur… o kadar dürüst olabilir…insan kendine isteklerini duygularını ne kadar itiraf edebilirse sevgilisine de o kadar edebilir…insan kendisine ne kadar kendi olabilirse sevgiliye de o kadar kendi olabilir…
    Neden susuyoruz ilişkide?Ne için isteklerimizden vazgeçiyoruz?
    Sevgili için… peki sevgilinizin gerçekten istediğinin biz olmadığını, gerçek biz olmadığını nereden biliyoruz… onun yaratmaya çalıştığımız o ideal sevgiliye değil de gerçek bize vurgun olmadığını nereden biliyoruz? 

  • Çocuklarda saldırganlık

    Çocuklarda saldırganlık

    Saldırganlığı, kişisel bir yaralanmanın bir başka şekilde sonuçlanması olarak tanımlayabiliriz. Bu yaralanma sonucunda çocuğun akranlarına vurması, ısırması, eşyaları fırlatması, tekmelemesi, tükürmesi ve zarar vermeyi amaçlayan tehditler şeklinde sözel saldırılarda bulunmasıdır.

    Sürekli ve aşırı biçimde saldırgan olan çocuk sinirli, anlaşılmaz, eyleme hazır ve aşırı geçimsizdir. İlişkileri gergin ve sürtüşmelidir. Hemen parlar ve kavgaya hazırdır. Durmadan kuralları çiğner ve ceza görür. Bu çocuklar cezadan etkilenmez ya da kısa süreli etkilenmiş gibi görünürler. Olağan anlaşmazlıkları bile bilek gücüyle çözmeye çalışırlar. Tepkileri ölçüsüz ve durumla orantısızdır. Öfkesini yenemez ve hep kendini haklı çıkarmaya çalışır. Bu çocuklar evde, okulda sürekli sorun yaratırlar ve yetişkinlerle sürekli çatışma içindedirler. Genellikle erkek çocuklar daha saldırgandırlar.

    SALDIRGANLIĞIN NEDENLERİ

    1- Saldırgan davranışların ebeveynler tarafından ödüllendirilmesi. Geleneksel kültürün erkek çocuğun saldırganlığını onaylaması(Ör: Parkta iki çocuk kavga eder. Biri daha çok dayak yerse; annesinin, çocuğunun kendisini savunamadığı düşüncesiyle üzülmesi)

    2- Çocuğun yetişkinlerden katı ceza, anlayışsızlık ve yetersiz sevgi görmesi.

    3- Babanın uzun süreli yokluğunda, annenin sürekli çocuğun etrafında olmasıyla ortaya çıkan feministik ortam.

    4- TV ve kitle iletişim araçlarının olumsuz etkisi.

    5- Anne-baba tutumlarının olumsuzluğu, çocukla aralarındaki iletişimin iyi olmaması.

    6- Çocuğun anne-babasından dayak yemesi.

    7- Beyin zarı iltihabı, beyin zedelenmesi gibi fizyolojik sorunlar.

    SALDIRGAN DAVRANIŞLARI NASIL ÖNLEYEBILIRIZ?

    1- Her şeyden önce anne-baba çocuğa saldırganlık modeli olmamalıdır. Evde dayak yiyen bir çocuk varsa kardeşini dövüyor. Kardeşi yoksa okulda en ufak bir sorunda arkadaşına vuruyor ya da hayvanlara eziyet ediyor. Çünkü dayak, herkes için olumsuz duygular yaratır.

    2- Çok fazla saldırgan davranışlara tolerans gösterilmemelidir. Çocuğun istekleri bu tip davranışlar yapınca yerine getiriliyorsa, çocuk isteklerini yaptırmada şiddeti bir araç olarak görmeye başlar. Bu yolla istekleri yerine getirilmemelidir. Saldırgan davranışlar ödüllendirilmemeli ve onun bu davranışının istenmeyen bir davranış olduğu hemen gösterilmelidir.

    3- Saldırgan davranışlar kesinlikle dayakla cezalandırılmamalıdır. Anne-babanın ilgisi sevgisi azaldığında ve fiziksel cezalar uzun süre devam ettiğinde; çocukta saldırgan, asi, sorumsuz davranışlar gelişir. Saldırgan davranışlar ortaya çıktığında, yetişkinler sakin davranmalı, anormal duygusal tepkiler yerine, “ben dili”ni kullanmalıdır. Dayak, saldırgan davranışın hemen bitiminde uygulandığı zaman, onun hemen kesilmesini sağlayabilir; ancak, çocukta düşmanca duygular geliştirir.

  • Hiç düşündünüz mü sevgiliniz niye yaşamınızda diye?

    Hiç düşündünüz mü sevgiliniz niye yaşamınızda diye?

    Hiç düşündünüz mü sevgiliniz niye yaşamınızda diye. Hiç düşündünüz mü yaşam size bu sevgili ile ne söylüyor diye?
    Yaşam daima bizi büyütmek için bir şeyler getirir. Yaşam daima bizi büyütmek için bir şeyler söyler.
    Sevgili…sevgilim  dediğiniz. bazen canınızdan çok sevdiğinizi hissettiğiniz.. .bazen öfkeden deliye döndüğünüz o sevgili…sevgiliniz ne söyler size bu yaşamda hiç düşündünüz mü?
    İlişkiler genelde gölge ilişkisi ile başlar. Kişi kendinde olmadığına çekilir… kendinde olmadığını ama onda olduğunu düşündüğü sevgiliye vurulur… yapamadığını yapana… söyleyemediğini söyleyene… göremediğini görene tutulur.
    Sevgili bu yüzden gelmiştir işte…yapamadığımızı  fark edelim… söylemediğimizi  bilelim. ..göremediğimizi görelim diye… sevgili  bu yüzden gelmiştir işte…aslında yapamadığımızın gerçekten yapamadığımız olmadığını göstermek… söyleyemediğimizi aslında söyleyebileceğimizi fark ettirmek… göremediğimizi sandığımız  şeyi aslında gördüğümüzü… görebileceğimizi gösterebilmek için gelmiştir.
    Sevgili işte  bize bu yüzden  gelmiştir… sevgili bizi büyütmeye gelmiştir. Tanımadığımız benliğimizin kapılarını açmaya … önceden cesaret edemediğimizi bize yaptırmaya. ..gitmediğimiz yola bizi götürmeye… yaşamadığımızı yaşatmaya gelmiştir.
    Tabii eğer bakabilirsek.. .eğer bunu fark edebilirsek…  kendimize yasakladığımız şeyleri yapıyor diye kızmadan… yaptıklarından dolayı onu suçlamadan… bize ne kattığını. yaşamımıza neler kazandırdığına bakabilirsek… gitmediğimiz o yola onunla bakmaya cesaret edebilirsek. İşte o zaman ilk önce onu ama aslında onun nezdinde… her şeyden önce kendimizi… ruhumuzun  diğer yönünü…  gölgesini görebilir… kabul edebilir  ve ancak bu şekilde o sevgili ile yaşamın bize neler fısıldadığını duyabilir… ancak bu şekilde o sevgilinin varlığında büyüyebiliriz.

  • Kardeş kıskançlığı

    Kardeş kıskançlığı

    Kıskançlık, sevilen birinin başkası ile paylaşılmasına katlanamamaktır. Kıskançlığın içgüdüsel yani doğuştan getirdiğimiz genlerimize şifrelenmiş olduğu ileri sürülmektedir. Yaşamın her döneminde görülebilir ancak çocuklukta biraz daha yoğun yaşanabilir. Bu duyguyla ilk tanışma iki yaş civarındadır. Doğal, evrensel ve insanı oldukça mutsuz eden bir duygudur. Önemli olan ne boyutta yaşandığıdır. Çocuk, herkesin kendisinden daha iyi olduğunu ve kendisinin herkesten daha az sevildiğini düşünmeye başlar. Özellikle küçük çocuklarda yeni doğan kardeşi kıskanma kimi zaman yaşamı etkileyecek ve dav

    ranış bozukluğuna neden olacak derecede yoğun yaşanabilen bir duygu olabilmekte ve yardım gerektiren bir hal alabilmektedir.

    NEDENLERİ

    • Doğal bir duygu olan kıskançlık sevilen kişinin bir başkasıyla paylaşılamamasından ve temelde güvensizlikten kaynaklanır. O ana kadar kendine yöneltilen ilgi ve dikkatin kardeşine yöneltilmesinden doğan rahatsızlık en temel nedendir. Kardeşin doğmasıyla birlikte ona ayrılan zamanın azalması; çocukta, bebeğe karşı gibi görünen ama aslında anne-babaya karşı olan kızgınlık, kırgınlık gibi duyguların gelişmesine neden olabilir. Çocuk kendini terk edilmiş, güvensiz ve desteksiz hissetmeye başlar.
    • Kardeşler arası kıskançlığın derecesi, yeni bir çocuğun doğumuyla anne-babanın tutumunda olan değişikliklere, büyük çocukla ebeveyn arasında yerleşmiş olan ilişkiye ve çocuğun bebeğe olumsuz bir etkide bulunmasına göz yumma hoşgörüsüne bağlıdır.
      Kıskançlık derecesinde rol oynayan bir başka etken de kardeşler arasındaki yaş farkıdır. Yaş farkı az olan kardeşlerde kıskançlığın görülme sıklığı, yaş farkı fazla olanlara oranla biraz daha yüksektir.
    • Dışarıdan insanlarla akrabalarda bazı olumsuz düşüncelerin doğmasına neden olabilirler. Kendisinden büyük bir kız kardeşi olan çocuğa saçlarının neden ablası gibi kıvırcık olmadığını sormak, ablaya da kardeşinin boyunun onu yakaladığını ve yakında onu geçebileceğini söylemek (sanki bunlar kötü bir şeymiş gibi) hem gereksiz hem de olumsuz etkileri olan yaklaşımlardır. Çocukların birbirleriyle rekabete girmelerini, kızgınlık duymalarını sağlayabilir.

  • Geçmişin acısı ne zaman diner?

    Geçmişin acısı ne zaman diner?

    Her şey psikanaliz yaptırmak istemediğimi fark ettiğimde başladı. Demek ki benim geçmişimde bilmek istemediğim bir şey var. Esasında onu bilmek istemyor değilim. Hafızam da zayıf değil. Kendi kendime itiraf etmeliyim ki o şey gerçekleşti. Ama onu düşündüğümde çok canım yanıyor. Sorun o şeyi hatırlayamamakta değil, hatırladığımzaman çok acımasında.” 
     Bu satırlar Prof. Dr. Sunar Birsöz’ün Psikanaliz öyküleri adlı kitabında kendi self analizini yapan bir danışana ait…
     Danışan geçmişle ilgili hiç bir şey hatırlamıyorum, konuşmak istemiyorum dediğinde, ben bana “Buraya daha hazır değilim, canım çok yanıyor” dediğini duyarım sessizce ve hep dururum ve hep beklerim büyük bir sabırla…
     Aslında çok da geçmişe takılı bir terapist değilim. Çoğunlukla şimdiyi dinlerim danışanın sözlerinde… bugün ne yaptığına bakar…. bugün ne yaptığını fark etmesini sağlamaya çalışırım. Ama bazen bir kısır döngüde kalırız. Yaşamda oluşan kısır döngü terapide ikimizin arasında da olmaya başlamıştır. ilk önce Yalom’un dediği gibi ikimizin arasında ne olduğuna bakarız. Eğer danışanım ne olduğunu anlıyor ama bir türlü o ruh halinden, duygu durumundan çıkamıyorsa
    o zaman iş başa düşer… o zaman geçmişe… o zaman o geçmişin yarasına yolculuğa ihtiyaç vardır… O zaman bilirim canı yanıyordur… o zaman çok sakin… büyük bir sabırla   o zaman onun istediği hızla acıya yolculuk başlar…ve o zaman yüreğin yaraları yavaş yavaş açılır… ve dönüşme ancak geçmişle yüzleşme ile gerçekleşir… ve ancak acı içinden geçince biter…

  • İşlevsel anne & baba tutumu

    İşlevsel anne & baba tutumu

    Tutarlılık, disiplin için en önemli ilkelerden biridir. Anne-baba çocuğun uygun olmayan bir isteğine birkaç kez “Hayır” dedikten sonra sonunda “Evet” diyorsa, çocuk ısrar etmesinin işe yaradığını öğrenecektir.

    Anne-babanın sözbirliği ve işbirliği yapması disiplin için gereklidir. Anne, çocuğa “Dışarı çıkmadan önce oyuncaklarını topla.” dediğinde; baba, “Bırak gitsin, arkadaşları bekliyor.” diyorsa; çocuk, işine gelen kuralları dinleyecektir.

    Anne-baba, davranışlarıyla çocuğa örnek olduğunu unutmamalıdır. Anne-babanın, öğrettikleri kuralları kendilerinin de sergiliyor olması gerekir. Kardeşine vurduğu için çocuğunu döven bir baba, “Kimsenin kimseye vurmaması gerekir.” kuralını önce kendisi çiğnemiş olur.

    Çocuklar, anne-babaların birbirilerine nasıl davrandıklarını gözlemlerler. Eşini sürekli eleştiren ya da ona alaycı bir şekilde yaklaşan bir babanın yanında, çocuğun kardeşine olumlu ve saygılı davranması beklenemez.

    Anne-babaların çocuklarına karşı tutumlarını etkileyen başlıca faktörler şöyle sıralanabilir:

    Anne ve babanın zihinlerinde nasıl bir çocuk istedikleri konusunda, daha doğumdan önce hayali bir çocuk kavramı oluşur.

    Dünyaya gelen çocuk, anne ve babanın beklentilerine uygun olmadığı takdirde, oluşan kırıklık sonucu, anne-babada reddetme tavrı gelişir.

  • Ergenlik Dönemi neden zor geçiyor ?

    Ergenlik Dönemi neden zor geçiyor ?

    “Ergenlik dönemi neden zor geçiyor?” diye düşündünüz mü hiç?
    Ergenlik dönemi neden zor geçiyor diye düşündünüz mü hiç? Çünkü sistemdeki bir kişideki bir değişiklik sistemin diğer unsurlarında da değişikliğe yol açıyor… çünkü onlar ergenlik dönemine girdiğinde bizler de orta yaş dönemine girmiş oluyoruz.
    Talat Parman, “Ailenin yaşam döngüsünde ergenlik krizinin” yeri adlı makalesinde ergenlik krizinin ailenin yaşam döngüsünde üç temel öğesinden bahsediyor: kimlik, cinsellik ve ayrılık
    Parman, makalesinde ergenlik dönemine giren ve kim olduğunu sorgulayan gencin yalnız olmadığından bahsediyor. Ergenin “ben kimim?”, “Nasıl biri olmalıyım?” sorularını sorarken, orta yaşlarında olan anne babanın da “ben kim oldum?”, “Olmak istediğim bu muydu?” sorularını sorarak geride bıraktıkları tüm yaşamlarını sorguladıkları bir döneme girdiklerinin altını çiziyor.
    O zamana kadar anne babaya ait olan cinselliğin, artık ergenlik dönemine giren gencin de ilgi alanına girdiğinin altını çizen Parman, anne baba gibi bir sevgiliye sahip olmak isteyen gencin evin dışına yöneleceğinden bahsediyor.  Ergenin dışarıya yönelmesinin ise anne-baba olmanın ön plana geçtiği 15 yılın sonunda yeniden kadın erkek olmanın ön plana geçtiği bir ilişkiye dönmeleri gereken anne baba için bu dönem kolay olmayabileceğinin altını çiziyor.
    Krizin çözümlenmesinin ise son adımının ise ergenin gidişini… kendi hayatına yönelişini ebeveynin kabullenmesi olduğunun altını çizen Parman, ergenin kendini ayrılığa hazırlamasının ise ancak anne babanın buna izin vermesi ile daha kolay bir hal alacağının altını çiziyor ve en sonunda ekliyor:
    “Oysa anne baba kuşağı çocuklarından ayrılmaya ne kadar hazırdır? Terk edilme duygusuna ne kadar katlanabileceklerdir? Ya da kendilerini artık bütünüyle değersiz hissetmeye?”
    Bilemedim… anne babalarımız ne kadr hazırdı bizim gidişimize… bilemedim biz ne kadar hazırız çocuklarımızın bu gidişlerine…

  • Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım

    Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım

    Emre DİVARCI, Coşkun ÖZCAN
    Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi, Çocuk Cerrahisi Anabilim Dalı, İzmir

    ÖZ

    Son yıllarda pnömoni insidansı azalmasına rağmen, ampiyem ve parapnömonik efüzyon (PPE) gibi pnömoniye bağlı komplikasyonlarla daha sık karşılaşılmaktadır. Çocukluk çağında saptanan pnömonilerin %28-53’ünde PPE veya ampiyem gelişebilmektedir. Ampiyem tanısı plevral boşluktan alınan sıvı örneğinden yapılan biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemeler ve görüntüleme yöntemleri ile konulmaktadır. Bu sayede ampiyemin evresi ve yapılması planlanan tedavi yaklaşımı belirlenebilmektedir. Ampiyem tedavisinde amaç, plevral boşluktaki fibrin ve debrislerin erken dönemde uzaklaştırılarak akciğerin ekspanse olabilmesini sağlamaktır. Bu amaçla hastalığın evresine göre antibiyoterapi, torasentez veya tüp torakostomi ile drenaj, torakoskopik debridman, fibrinolitik tedavi veya torakotomi ile dekortikasyon uygulanabilmektedir. Bu derlemede ampiyemde güncel tanı ve tedavi yöntemleri değerlendirilerek torasik ampiyemde minimal invazif yaklaşım yöntemlerinin sunulması amaçlanmıştır.

    Giriş
    Ampiyem, plevral boşluğun enfeksiyonu olarak tanımlanmaktadır. Son yıllarda toplum kaynaklı pnömoni sıklığı giderek azalmaktadır (1). ABD’de her 100000 çocuktan 30-40’ında pnömoni gelişmektedir (2). Pnömoni insidansı azalmasına rağmen, ampiyem ve parapnömonik effüzyon (PPE) gibi pnömoniye bağlı komplikasyonlarla ise daha sık karşılaşılmaktadır (3). Ampiyem sıklığı son yıllarda bir önceki on yıla göre 2-3 katına çıkmıştır (4). Çocukluk çağında saptanan pnömonilerin %28-53’ünde PPE veya ampiyem gelişebilmektedir (5,6). Erişkinlerde ampiyeme bağlı %20’lere varan oranlarda mortalite gözlenebilmesine rağmen, çocuklarda genellikle mortalite gelişmemekle birlikte, yaratabildiği morbidite nedeniyle halen önemli bir sorun olarak karşımıza çıkmaktadır. Çocukluk çağında gelişen ampiyemlerin çoğunluğu iyi prognoza sahip olmakta ve uzun dönemde normal solunum fonksiyon kapasitelerini geri kazanmaktadır. Bu yüzden torasik ampiyemde tedavi yöntemlerinin etkinliği değerlendirilirken, sonrasında ek girişim gerekliliği, komplikasyon gelişme riski ve hastanede kalış süresi gibi kriterler değerlendirilmektedir. Bu derlemede güncel tanı ve tedavi yöntemleri değerlendirilerek torasik ampiyemde minimal invazif yaklaşım yöntemlerinin sunulması amaçlandı.
    I. Epidemiyoloji
    Ampiyem epidemiyolojisinde en sık karşılaşılan mikrobik ajan Streptococcus pneumoniae’dır. PCV7 gibi pnömokok aşılarının yaygın kullanımı sonrası Staphylococcus aureus’a bağlı pnömoni sıklığı ise giderek artarak ikinci sıklığa yükselmiştir (1,7). Bunların dışında diğer streptokok türleri (S. pyogenes,
    S. milleri), anaeroplar, Haemophilus influenzae tip b, Pseudomonas aeruginosa, Mycoplasma pneumoniae gibi mikrobik ajanlar da etiyolojide rol alabilmektedir. Yine adenovirüs ve influenza gibi virüslere bağlı da PPE gelişebilmektedir. Plevral sıvıdan örnek alınmadan önce hastaların çoğunluğunda antimikrobiyal tedavi başlanmış olduğu için alınan örneklerin yaklaşık 1/3’inde spesifik mikrobik ajan üretilebilmektedir (8).
    II. Evreleme
    Ampiyem, plevral boşluktaki sıvının yoğunluğu ve gelişen fibrin ve septasyonlara göre üç evrede tanımlanmaktadır.
    Evre 1-Eksudatif evre (3-5 gün): Plevral sıvı şeffaf, plevral boşlukta serbest dolaşabilmekte ve düşük lökosit oranına sahiptir. Basit parapnömonik effüzyon (PPE) olarak da adlandırılmaktadır. Genellikle tedavisinde yalnızca antibiyoterapi yeterlidir. Miktarı fazla olan, solunum fonksiyonlarını bozan sıvılar torasentez veya tüp torakostomi ile boşaltılabilmektedir.
    Evre 2-Fibrinopürülan evre (7-10 gün): Komplike PPE olarak da tanımlanmaktadır. Plevral boşlukta fibrin ve pürülan materyal birikmekte, septasyonlara bağlı sıvı lokülasyonları gözlenmektedir. Parapnömonik sıvıda lökosit ve LDH yüksek, pH ve glukoz ise düşük oranda saptanmaktadır. Bu evredeki tedavide amaç, plevral sıvının boşaltılması ve plevra üzerindeki fibrin tabakasının debride edilerek akciğer dokusunun yeterli ekspansiyonunun sağlanmasıdır.
    Evre 3-Organizasyon evresi (2-3 hafta): Plevrada ciddi kalınlaşma ile karakterizedir. Plevra üzerindeki bu kalın fibrin tabakası bası oluşturarak akciğerlerin yeterli ekspanse olmasını engelleyebilmektedir. Günümüzde bu evreye çocuklarda ender olarak rastlanmaktadır.
    III. Tanı
    Ampiyem tanısı plevral boşluktan alınan sıvı örneğinden yapılan biyokimyasal ve mikrobiyolojik incelemeler ve görüntüleme yöntemleri ile konulmaktadır. Bu sayede ampiyemin evresi ve yapılması planlanan tedavi yaklaşımı belirlenebilmektedir.
    Komplike PPE tanısında Light kriterleri kullanılmaktadır (9). Buna göre, plevral sıvı pH <7.2’nin altında olması, LDH >1000 IU/L’nin üzerinde olması, glukozun <40 mg/dL’nin altında olması veya kan glukozunun <%25’inden daha düşük olması, sıvıdaki lökosit oranın artmış olması (>10000/mm3) ve görüntüleme yöntemlerinde lokülasyon ve septasyonların olması komplike PPE tanısını koydurtmaktadır.
    Pnömoni tanısıyla takip edilen veya pnömoni tanısı yeni konan hastalarda direkt akciğer grafisinde göğüs boşluğunda sıvıdan şüphelenilmesi üzerine ileri radyolojik araştırmalara gerek duyulmaktadır. Akciğer grafisinde pnömonik konsolidasyon ile plevral sıvı ayrımı her zaman kesin olarak yapılamamaktadır. Lateral dekübit grafi ile sıvının yer değiştirdiği ortaya konabilmektedir.
    Ultrasonografi (USG), taşınabilir, ucuz ve radyasyon içermeyen görüntüleme yöntemi olarak günümüzde öncelikle tercih edilmektedir. Ampiyem tanısında plevral sıvı ve lokülasyonların gösterilmesinde oldukça yararlıdır. Bazı yazarlar ultrasonografinin plevral lokülasyonların gösterilmesinde bilgisayarlı tomografiden (BT) daha üstün olduğunu belirtmektedir (10). USG ile plevral boşluktaki sıvının lokalizasyonu işaretlenerek uygun yerden torasentez yapılması sağlanmaktadır. Çeşitli araştırmalarda ampiyem tanısı ve tedavisinde BT’nin ultrasonografiye üstünlüğünün olmadığı gösterilmiştir (11,12).
    Bilgisayarlı tomografi (BT), parankim-plevral lezyon ayrımının yapılmasında daha yararlı olmasına rağmen, toraks içindeki fibrin köprülerini ve septaları gösterememektedir. BT, parankim içi abse ve bronkoplevral fistülün saptanmasında kullanılmaktadır. Operasyon yapılacak hastalarda, öncesinde cerrahi planlama amacıyla kullanılabilmektedir.
    Ampiyem tanısında direkt akciğer grafisi sonrası öncelikle USG kullanılmalıdır. USG ile sıvının lokalizasyonu işaretlendikten sonra buradan yapılan plevral ponksiyon ile sıvıdan örnek alınabilmekte ve toraks tüpü yerleştirilebilmektedir. Plevral sıvıdan yapılan incelemeler ile ampiyemin evresi ve prognozu belirlenebilmektedir. BT, cerrahi girişim kararı verilen hastalarda operasyon planlamasının yapılması açısından yararlı olmaktadır.
    IV. Tedavi
    Ampiyem tedavisi, hastalığın evresine göre geniş bir yelpaze içermektedir. Bazı hastalarda tek başına antibiyoterapi yeterli iken, bazılarında dekortikasyon amacıyla torakotomi gerekebilmektedir. Ampiyem tedavisinde amaç altta yatan pnömoninin tedavisiyle birlikte plevral boşluktaki fibrin ve debrislerin erken dönemde uzaklaştırılarak akciğerin ekspanse olabilmesini sağlamaktır. Bu amaçla yapılabilecek tedavi
    yöntemlerini sıralamak gerekirse

    :- Antibiyoterapi

    – Tek veya çok sayıda torasentez ile drenaj
    – Toraks tüpü ile drenaj
    – Torakoskopik debridman
    – Fibrinolitik tedavi
    – Torakotomi/minitorakotomi ile ampiyem debridmanı
    – Torakotomi ile dekortikasyon’dur.
    Antibiyoterapi
    Ampirik antibiyotik tedavisi öncelikle S. pneumoniae ve S. aureus’u içerecek şekilde düzenlenmelidir. PPE veya ampiyem tanısı sonrası intravenöz geniş spektrumlu antibiyoterapi başlanmalıdır. Sonrasında sıvıdan alınan örneklerde üretilen mikroorganizmaya spesifik
    antibiyoterapi düzenlenmelidir. İntravenöz antibiyoterapi süresi halen tartışmalıdır. Tedavi süresi hastaya özgü düzenlenmelidir. Klasik olarak intravenöz antibiyoterapi 3-4 haftaya kadar sürdürülmektedir. Son yıllarda ateşsiz 24 saatlik izlem ve göğüs tüpü çekildikten
    sonra oral antibiyotik ile taburculuk tercih edilmeye başlanmıştır. Ateşsiz 10 günlük oral antibiyotik tedavisi önerilmeye başlanmıştır. Bu sayede hastanede yatış süresi belirgin olarak düşmektedir (13,14).Torasentez ile drenaj Torasentez, ampiyem tanısında plevral sıvıdan örnek
    alınmak için kullanıldığı gibi tedavide sıvının boşaltılması amacıyla da kullanılabilmektedir. Evre 1 eksüdatif fazdaki sıvılar tek veya çoklu torasentez ile boşaltılabilmektedir. Ulrasonografi kılavuzluğunda yapılan çoklu torasentezin göğüs tüpüyle aynı etkinliğe sahip olduğu gösterilmiştir (15). Ancak tek ponksiyon ile tam olarak boşaltılamayan durumlarda çoklu ponksiyon yerine tüp torakostomi yerleştirilmesi
    öncelikle önerilmektedir (7). Torasentez büyük çocukla da lokal anestezi ile yapılabilirken daha küçük yaştakilerde sedasyon veya genel anestezi altında yapılmalıdır. Toraks tüpü ile drenaj Ampiyem tedavisinde göğüs boşluğundaki pürülan sıvının boşaltılması için en sık tercih edilen yöntem toraks tüpü ile drenajdır (16). Anestezi altında, çocuğun yaşına uygun boyutta toraks tüpü yerleştirilmektedir.
    Geçmişte daha kalın tüpler tercih edilirken, son yıllarda fibrinolitik tedavi amacıyla daha ince tüpler veya pigtail kateterler uygulanabilmektedir. Ultrasonografi eşliğinde daha uygun lokalizasyondan göğüs tüpü yerleştirilebilmektedir (17). Toraks tüpünden gelen sıvı miktarı son 12 saatte 1 ml/kg’nin altına düştüğünde veya günlük 100 ml’nin altında gelmeye başladığında tüp çekilebilmektedir (18,19). Geçmişte
    ampiyem tedavisinde toraks tüpü ile drenaj tek başına kullanılırken, günümüzde yalnızca toraks tüpü ile drenaj uygulanan hastalarda hastanede kalış süresi ve ateşli gün sayısının torakoskopik debridman veya fibrinolitik tedavi uygulananlara göre belirgin uzun olduğu
    saptanmıştır. Bu yüzden tek başına göğüs tüpü ile drenaj, evre 1 eksudatif fazdaki parapnömonik effüzyonların tedavisinde tercih edilmektedir. Evre 2 ampiyemli hastalarda torakoskopik debridman sonrası göğüs tüpü veya toraks tüpü ile birlikte fibrinolitik tedavi önerilmektedir (19-21).
    Torakoskopik debridman Ampiyemde toraks boşluğu içerisindeki plevral sıvıda fibrin birikimine bağlı solid komponentler ve septalar
    ortaya çıkmaktadır. Toraks tüpü ile sınırlı miktarda sıvı ve fibrin drene edilebilmektedir. Fibrin ve solid komponentlerin debridmanı için, geçmişte klasik tedavi yöntemi olarak torakotomi kullanılmaktaydı.Torakotominin sahip olduğu klinik dezavantajlar nedeniyle (ağrı, uzun hastanede kalış süresi, kozmetiksorunlar) öncelikle cerrahi debridmandan kaçınılmakta ve hastalar uzun süre toraks tüpü ile izlenmekteydi. Son yıllarda torakoskopinin çocuklarda yaygınlaşması ile birlikte daha sıklıkla torakoskopik debridman tercih edilmeye başlandı. Daha az ağrı ve daha iyi
    kozmetik sonuçlara ek olarak yalnızca toraks tüpü ile drenaj ile karşılaştırıldığında torakoskopi yapılanlarda hastanede kalış süresi ve ateşli gün süresi belirgin olarak daha kısa saptanmıştır (20,21). 1990’ların başından itibaren yaygınlaşan minimal invazif yaklaşımlar
    ampiyem tedavisindeki cerrahi debridman tercihini öncelikli hale getirmiştir. Açık torakotomi insizyonunun yarattığı ağrı ve kozmetik sorunlar nedeniyle ampiyem tedavisinde torakoskopik debridman altın standart tedavi yöntemi haline gelmiştir. Torakoskopik
    debridmanın zamanlaması da cerrahi tedavinin başarısını etkileyen önemli kriterlerden birisidir. Tanı sonrası erken dönemde debridman uygulananlarda öncelikle toraks tüpü, sonrasında torakoskopi tercih edilenlere göre hastanede kalış süresi ve ateşli gün
    süresi belirgin olarak kısa saptanmıştır (20). Daha kısa hastanede kalış süresi ile birlikte tedavi maliyetleri de azalmıştır.
    Debridman işlemi Hasta lateral dekübit pozisyona alındıktan sonra genellikle skapula alt hizasından itibaren ikinci interkostal aralıktan ilk trokar açık yöntemle bıçaksız şekilde toraksa girilmelidir. İlk trokar yeri operasyon öncesi yapılan radyolojik incelemelere göre plevral sıvının
    en çok olduğu bölgeden de girilebilir. Çocuğun yaşı ve boyutuna göre plevral boşluk 5-9 mmHg basınçlarda, düşük basınçtan başlayıp kademeli arttırılarak, yavaş akım hızında (1 lt/dk.) insufle edilmelidir. Trokardan ilerletilen 30 derece teleskop ile toraksa girildikten
    sonra plevrada teleskopun ucu yardımıyla yapışıklıklar açılmaya başlanmalıdır. Yeterli alan sağlandıktan sonra ikinci trokar sıvının lokalizasyonuna göre ön veya arkadan genellikle bir kot aralığı altta toraksa yerleştirilmelidir. İkinci trokardan ilerletilen
    aletler ve aspiratör yardımıyla plevral kavite içindeki yapışıklıklar açılmalı ve alınabildiği kadarıyla fibrinler temizlenmelidir (Resim 1). Üçüncü trokar aynı zamanda hem tutup hem aspire etmek gerekirse yerleştirilebilmektedir.Fibrinler temizlenirken akciğer üzerindeki yapışıklıkların agresif şekilde ayrılmaya çalışılması parankimden hava kaçaklarına neden olabilmektedir. Bu yüzden parankim üzerindeki ibrinler temizlenirken nazik olunmalıdır. Yine perikard tarafına yaklaşırken de dikkatli olunmalıdır. Üstte kupula bölgesindeki nörovasküler oluşumlara dikkat edilmeli ve agresif girişimlerden kaçınılmalıdır. Özellikle nekrotizan pnömonilerde parankim içi abselere sıklıkla
    rastlanmaktadır. Abseler boşaltılmaya çalışılmamalıdır. Parankim yırtıklarına bağlı ciddi bronkoplevral fistüller gelişebilmektedir. Kaudalde diafragma ve akciğer alt lobu arasında subpulmonik koleksiyonlar gelişebilmektedir. Torakoskopi sırasında subpulmonik
    alan serbestleştirilip sıvının boşaldığından emin olunmalıdır. Son aşama olarak toraks içi bol ılık serum fizyolojik ile irrige edilip aspire edilmelidir. Operasyon sonunda akciğerlerin yeterli şekilde ekspanse olduğu gözlendikten sonra uygun geniş çaplı toraks
    tüpü drenaj amacıyla bırakılmalıdır.Torakoskopik debridman sayesinde göğüs boşluğu içindeki sıvı ve fibrinler temizlenip septalar ortadan
    kaldırılabilmektedir. Bu sayede görüş altında uygun lokalizasyona drenaj amaçlı toraks tüpü yerleştirilebilmektedir.
    Torakoskopi yapılmadan yerleştirilen toraks tüpleri genellikle fibrin septaları arasındaki lokülasyonların içinde kalmakta ve tam drenaj sağlayamamaktadır.Bu fibrin köprülerinin debridmanı amacıyla son yıllarda fibrinolitik tedavi giderek daha
    sıklıkla tercih edilmeye başlanmıştır (13).Fibrinolitik tedavi Kimyasal debridman amacıyla yapılan fibrinolitik tedavide, ampiyem oluşumunda gözlenen patofizyolojik süreç tedavi edilmektedir. Bu süreçte plevral boşluğun enfekte olması sonucunda inflamasyon başlamakta
    ve fibrinolitik aktivitenin azalmasıyla birlikte plevral boşlukta aşırı fibrin birikimi gelişmektedir.Bu fibrin köprülerinin arasında oluşan septasyonlara bağlı enfekte sıvı lokülasyonları oluşmaktadır. Toraks tüpü tek başına bütün lokülasyonları boşaltamamaktadır.
    Fibrinolitik ajanların toraks içine verilmesiyle Resim 1. Torakoskopik ampiyem debridmanında intraoperatif görüntü (Ege ÜTF Çocuk Cerrahisi AD arşivinden alınmıştır).fibrin köprüleri parçalanmakta ve enfekte sıvı etkili şekilde drene edilebilmektedir. Bu amaçla en sık kullanılan fibrinolitik ajanlar streptokinaz, ürokinaz,ve doku plazminojen aktivatörüdür (tPA). Son yıllarda daha sık alerjik reaksiyon gelişme riski nedeniyle streptokinaz yerine tPA ve ürokinaz öncelikle tercih edilmektedir.
    Fibrinolitik tedavi işlemi
    Büyük çocuklarda lokal anestezi ile, küçük çocuklarda sedasyon veya genel anestezi altında toraks tüpü yerleştirilmelidir. Çok büyük çaplı tüplere gerek duyulmamaktadır. On iki-on dört Fr toraks tüpü sıvı birikimini en yoğun olduğu yerden, olabiliyorsa USG eşliğinde toraksa yerleştirilmelidir. Daha kalın toraks tüpleri yerleştirilmesinin avantajı olmadığı gösterilmiştir (22). İlk alınan plevral sıvı biyokimyasal ve mikrobiyolojik çalışmalara gönderilmelidir. Fibrinoliz sırasında kullanılan tPA ve ürokinazın uygulanma teknikleri farklılık göstermektedir. tPA hazırlanırken, 4mg tPA 40 ml serum fizyolojik içine karıştırılıp tüpten içeri verildikten sonra toraks tüpü bir saat klempe edilmektedir. Klemp açıldıktan sonra sürekli -20 cm H2O basınçtan negatif aspirasyona alınmaktadır. İlk dozdan sonra 24 saat arayla iki doz daha olacak şekilde toplam üç doz tPA, 48 saat içinde verilmektedir. İzlemde toraks tüpünden hava kaçağı olmayan ve son 12 saatte 1 ml/kg/ saatten daha az sıvı gelen hastalarda tüp çekilebilmektedir. Ürokinaz verilerken ise toplam altı doz ürokinaz 12 saat aralarla üç günde uygulanmaktadır (23). Bir yaşın altındaki çocuklarda 10000 IU ürokinaz 10 ml SF içine sulandırılmakta, 1 yaşın üzerindeki çocuklarda ise 40000 IU ürokinaz 40 ml SF içine sulandırılarak hazırlanmaktadır. Ürokinaz verildikten sonra toraks tüpü dört saat klemplenmekte, sonrasında diğer doz verilene kadar sekiz saat süreyle -20 cm H2O basınçtan negatif aspirasyona alınmaktadır. İzlemde toraks tüpünden gelen sıvı 40-60 ml/24 saatin altına düştüğünde toraks tüpü çekilmektedir.
    Ampiyemin klasik tedavisi antibiyoterapi ile birlikte göğüs tüpü yerleştirilmesiydi. Yıllar içinde torakoskopik debridmanın getirdiği düşük morbidite ve yüksek etkinlik nedeniyle torakoskopik debridman altın standart yöntem haline gelmiştir. Son yıllarda toraks tüpünden yapılan fibrinolitik tedavinin yalnızca toraks tüpü ile drenaja göre çok daha etkin olduğu gözlemlenmiştir (24-26). Toraks tüpünden verilen ürokinaz ve serum fizyolojiğin etkinlikleri karşılaştırıldığında, ürokinazın hastanede kalış süresi ve tedavi başarısında serum fizyolojiğe göre daha etkili olduğu saptanmıştır (22). Bu çalışmalardan, sonra fibrinolitik tedavinin torakoskopinin alternatifi olup olamayacağı tartışılmaya başlandı. Son 10 yılda çocuklarda fibrinolitik tedavi ve torakoskopik debridmanın etkinliğinin karşılaştırıldığı üç adet randomize prospektif çalışma yayınlandı (19,27,23). Bu çalışmalarda fibrinolitik tedavi sonrası, hastaların %10-16’sında fibrinolitik tedavinin başarısızlığı nedeniyle ek girişim yapılmasına gerek duyulduğu gösterildi. Başarısızlık kriteri olarak dört günden uzun süren ateş yüksekliği ve görüntüleme yöntemleriyle plevral boşlukta sıvı birikiminin devam etmesi olarak belirtildi. Fibrinolitik tedavi grubunda hastaların yaklaşık %85’i cerrahi debridmana gereksinim duymadan tedavi edilebilmektedir. Fibrinolitik tedavi sonrası torakoskopik debridman gereken hastalarda ise cerrahi debridmanda teknik olarak zorlukla karşılaşılmadığı belirtilmektedir. Torakoskopik debridman ile fibrinolitik tedavi karşılaştırıldığında hastanede kalış süresi, ateşli gün sayısı, analjezik gereksinimi ve oksijen gereksinimi arasında anlamlı farklılık saptanmamıştır (19,23,27). Tedavi maliyetleri ise fibrinolitik tedavi grubunda torakoskopik debridmana göre anlamlı düşük saptanmıştır (19,27). Torakoskopik debridman ampiyem tedavisinde etkin ve tecrübeli ellerde güvenli bir tedavi yöntemidir. Ancak anestezi altında yapılan cerrahi bir işlem olması, işlem sonrası genellikle kan replasmanı gereksinimi olması dezavantajlarıdır. Fibrinolitik tedavi genellikle sedasyon altında yapılabilmekte ve hastaların büyük çoğunluğunda cerrahi debridmana gereksinim kalmadan kimyasal debridman sağlamaktadır. Güncel tedavi yaklaşımı olarak Amerikan Pediatrik Cerrahi Derneği (APSA), ampiyem tedavisinde ilk basamak olarak eğer merkezin şartları uygunsa fibrinolitik tedavi yapılmasını önermektedir (13). Torakoskopik debridmanın fibrinolitik tedavinin başarısız olduğu olgulara saklanması önerilmektedir.
    Torakotomi ile dekortikasyon
    Ampiyemin üçüncü evresi olan organizasyon fazında plevra üzerindeki kalın fibrin tabaka akciğerin ekspanse olmasına engel olmaktadır. Günümüzde ender olarak torakotomi ile dekortikasyon yapılmasına gerek duyulmaktadır. Dekortikasyonda kalın fibrin yaprağı plevra üzerinden soyulduktan sonra hemostaz sağlanmalıdır.

    E. Divarcı ve C. Özcan, Torasik ampiyeme minimal invazif yaklaşım
    Kaynaklar
    1. Buckingham SC, King MD, Miller ML. Incidence and etiologies of complicated parapneumonic effusions in children, 1996 to 2001. Pediatr Infect Dis J 2003;22:499-504.
    http://dx.doi.org/10.1097/01.inf.0000069764.41163.8f
    2. McIntosh K. Community-acquired pneumonia in children. N Engl J Med 2002;346:429-437.
    http://dx.doi.org/10.1056/NEJMra011994
    3. Jaffe A, Calder AD, Owens CM, et al. Role of routine computed tomography in paediatric pleural empyema. Thorax 2008;63:897-902.
    http://dx.doi.org/10.1136/thx.2007.094250
    4. Grijalva CG, Nuorti JP, Zhu Y, et al. Increasing incidence of empyema complicating childhood community acquired pneumonia in the United States. CID 2010;50:805-813.
    http://dx.doi.org/10.1086/650573
    5. Byington CL, Spencer LY, Johnson TA, et al. An epidemiological investigation of a sustained high rate of pediatric parapneumonic empyema: Risk factors and microbiological associations. Clin Infect Dis 2002;34:434-440.
    http://dx.doi.org/10.1086/338460
    6. Tan TQ, Mason Jr EO, Wald ER, et al. Clinical characteristics of children with complicated pneumonia caused by Streptococcus pneumoniae. Pediatrics 2002;110(1 Pt 1):1-6.
    http://dx.doi.org/10.1542/peds.110.1.1
    7. Balfour-Lynn IM, Abrahamson E, Cohen G, et al. BTS guidelines for the management of pleural infection in children. Thorax 2005;60(Suppl 1):i1-21.
    http://dx.doi.org/10.1136/thx.2004.030676
    8. Velaiutham S, Pathmanathan S, Whitehead B, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery of childhood empyema: early referral improves outcome. Pediatr Surg Int 2010;26:1031-1035.
    http://dx.doi.org/10.1007/s00383-010-2663-9
    9. Light RW. Parapneumonic effusions and empyema. Clin Chest Med 1985;6:55-62.
    10. Calder A, Owens CM. Imaging of parapneumonic pleural effusions and empyema in children. Pediatr Radiol 2009;39:527-537.
    http://dx.doi.org/10.1007/s00247-008-1133-1
    11. Pillai D, Song X, Pastor W, et al. Implementation and impact of a consensus diagnostic and management algorithm for complicated pneumonia in children. J Investig Med 2011;59:1221-1227.
    http://dx.doi.org/10.2310/JIM.0b013e318231db4d
    12. Shomaker KL, Weiner T, Esther Jr CR. Impact of an evidence-based algorithm on quality of care in pediatric parapneumonic effusion and empyema. Pediatr Pulmonol 2011;46:722-728.
    http://dx.doi.org/10.1002/ppul.21429
    13. Islam S, Calkins CM, Goldin AB, et al. The diagnosis and management of empyema in children: a comprehensive review from the APSA Outcomes and Clinical Trials Committee. J Pediatr Surg 2012;47:2101-2110.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2012.07.047
    14. Bradley JS, Byington CL, Shah SS, et al. Executive Summary: The management of community acquired pneumonia in infants and children older than 3 months of age: Clinical practice guidelines by the Pediatric Infectious Disease Society and the Infectious Disease Society of America. Clin Infect Dis 2011;53:617-630.
    http://dx.doi.org/10.1093/cid/cir625
    15. Heffner JE, Klein JS, Hampson C. Interventional management of pleural infections. Chest 2009;136:1148-1159.
    http://dx.doi.org/10.1378/chest.08-2956
    16. Paraskakis E, Vergadi E, Chatzimichael A, et al. Current evidence for the management of paediatric parapneumonic effusions. Current Medical Research & Opinion 2012;28:1179-1192.
    http://dx.doi.org/10.1185/03007995.2012.684674
    17. Moulton JS, Benkert RE, Weisiger KH, et al. Treatment of complicated pleural fluid collections with image-guided drainage and intracavitary urokinase. Chest 1995;108:1252-1259.
    http://dx.doi.org/10.1378/chest.108.5.1252
    18. Cremonesini D, Thomson AH. How should we manage empyema: antibiotics alone, fibrinolytics, or primary video-assisted thoracoscopic surgery (VATS)? Semin Respir Crit Care Med 2007;28:322-332.
    http://dx.doi.org/10.1055/s-2007-981653
    19. Peter SD, Tsao K, Harrison C, et al. Thoracoscopic decortication vs tube thoracostomy with fibrinolysis for empyema in children: a prospective, randomized trial. J Pediatr Surg 2009;44:106-111.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.jpedsurg.2008.10.018
    20. Aziz A, Healey JM, Qureshi F, et al. Comparative analysis of chest tube thoracostomy and video-assisted thoracoscopic surgery in empyema and parapneumonic effusion associated with pneumonia in children. Surg Inf 2008;9:317-23.
    http://dx.doi.org/10.1089/sur.2007.025
    21. Schneider CR, Gauderer MW, Blackhurst D, et al. Video-assisted thoracoscopic surgery as a primary intervention in pediatric parapneumonic effusion and empyema. Am Surg 2010;76:957-961.
    22. Thomson AH, Hull J, Kumar MR, et al. Randomised trial of intrapleural urokinase in the treatment of childhood empyema. Thorax 2002;57:343-347.
    http://dx.doi.org/10.1136/thorax.57.4.343
    23. Marhuenda C, Barcelo C, Fuentes I, et al. Urokinase versus VATS for treatment of Empyema: a randomized multicenter clinical trial. Pediatrics 2014;134:e1301-e1307.
    http://dx.doi.org/10.1542/peds.2013-3935
    24. Ekingen G, Güvenc BH, Sözübir S, et al. Fibrinolytic treatment of complicated pediatric thoracic empyemas with intrapleural streptokinase. Eur J Cardiothorac Surg 2004;26:503-507.
    http://dx.doi.org/10.1016/j.ejcts.2004.05.032
    25. Kılıç N, Celebi S, Gürpinar A, et al. Management of thoracic empyema in children. Pediatr Surg Int 2002;18:21-23.
    http://dx.doi.org/10.1007/s003830200004
    26. Ulku R, Onat S, Kılıç N. Intrapleural fibrinolytic treatment of multiloculated pediatric empyemas. Minerva Pediatr 2004;56:419-423.
    27. Sonnappa S, Cohen G, Owens CM, et al. Comparison of urokinase and video-assisted thoracoscopic surgery for treatment of childhood empyema. Am J Respir Crit Care Med 2006;174:221-227.
    http://dx.doi.org/10.1164/rccm.200601-027OC

  • Bireysel Eğitimler

    Bireysel Eğitimler

    KENDİ KENDİNE HİPNOZ ÖĞRENİLEBİLİR Mİ?

    Otohipnoz ya da kendi kendine hipnoz kişinin günlük hayattaki sorunlarla başa çıkmada kullanabileceği en etkili yöntemlerden biridir. İnsanın kendi kendisini trans haline alarak rahatlamasını, gevşemesini, zihnini boşaltmasını ve gün içinde çok büyük ve içinden çıkılmaz görünen sorunlara dair yeni ve sağlıklı bakış açıları geliştirerek sorunlarını etkili biçimde çözebilmesini hedefleyen ve self hipnoz olarak da karşımıza çıkabilen bu yöntem kesinlikle bir hipnotik tedavi aracı olarak görülmemelidir. Her insanın yeterli sabrı ve emeği gösterdiğinde başarabileceği, tamamıyla öğrenilebilen bir teknik olan otohipnoz ağır depresyon, kişilik bozuklukları gibi daha ciddi psikolojik tedavi gerektiren durumlara çare olamaz. Bu gibi durumlar mutlaka alanında uzman bir hipnoterapistin müdahalesini, daha ileri aşamalarda ise ilaç tedavisini gerektirebilir.

    Otohipnozun amacı mental rahatsızlıkların tedavisinden ziyade günlük hayatta çözümünde zorluk yaşanan stres, kişiler arası iletişim, iş hayatında yaşanan zorluklar, dikkat dağınıklığı ve odaklanma güçlüğü gibi durumlarda kişinin kendi kendini telkin ederek daha berrak bir zihne ve bakış açısına kavuşabilmesidir. Ancak bu yöntemin uygulanabilmesi için öncesinde mutlaka bir uzmandan otohipnoz eğitimi alınması gerekir. Böyle bir eğitim kişinin sabrı, bireysel çabası ve aksatmadan yapacağı önerilmiş egzersizlerle birleştiğinde kendi kendini hipnoz etmek giderek daha kolay bir hale gelecek ve yapılan uygulamaların etkinliği de artacaktır.

    Genel anlamda bakıldığında otohipnozun aşamaları doğru nefes almayı öğrenme, günlük hayatta da uygulanabilecek nefes teknikleri geliştirme ve uygulama, rahatlama, tüm vücutla gevşeme, gevşemenin ardından uygulanan imajinasyon, kendi kendine telkin ve ardından otohipnoz durumundan ayrılma olarak özetlenebilir. Ancak dünya üzerindeki her insan birbirinden farklı olduğu gibi otohipnoz konusunda da herkesin kendine has, hatta zamanla kişinin kendi içinde bile değişiklik gösteren özellikleri söz konusudur. Gözetmen eşliğinde pratiğe yönelik uygulamaların yapılmasını ve öğrenilenlerin ileride nasıl uygulanıp uyarlanabileceğinin açıklanmasını içermektedir. Ayrıntılı bilgi almak ve otohipnozla ilgili sorularınızı yöneltmek için lütfen bize iletişim kısmındaki telefon numaralarımız ya da mail adresimiz üzerinden ulaşın. Huzurlu günler dileriz.

    Kendi Kendine Hipnoz Hakkında En Yaygın 5 Soru

    1-Herkes Kendi Kendine Hipnoz Yapabilir mi?

    Herkes kendi kendine hipnoz yapmayı öğrenebilir. Otohipnozu kendi bilinçaltınız ile bir alışveriş aracı olarak düşünebiliriz. Böylece kendinizi etkileyebilir ve bir anlamda şartlandırabilirsiniz.

    2-Kendi Kendine Hipnozdan Uyanamamak Diye Bir Durum Var Mı?

    Gerek kendi kendinize, gerekse birinin hipnoz etmesiyle “uyanamamak” gibi bir sorun yoktur. Bilinç kaybolmaz %100 bilinçsizlik hali oluşmaz.

    3-Hangi sorunları Kendi Kendine Hipnozla Çözebilirim?

    Kişisel gelişiminize katkı sağlayacağını düşündüğünüz her konuda katkı sağlayabilirsiniz. Bununla birlikte hipnoz sorunu çözmez. Sorun çözmek için farkındalığı bir üst seviyeye çıkartır.

    4-Kaç Saatte Otohipnozu Öğrenebilirim?

    Bu araba sürmeye benzer. Bir kez arabaya binip sürebileceğiniz gibi birkaç kez binip sürücülük yeteneğinizi geliştirmeniz gerekebilir.

    5-Kendi Kendine Hipnozda Zihinsel Yönlendirme Yapılıyor Mu?

    Evet yönlendirme yapılıyor. Yönlendirme yapılmayan versiyonuna hipnomeditasyon diyoruz. Merkezimize otohipnoz öğrenmek için gelen misafirlerimize öğrettiğimiz en önemli şeylerden biri de kendini tanımak ve bu hipnoz deneyiminin duruma ve kişisel ihtiyaçlarına göre uyarlamaktır. 

    Bu yazının telif hakkı Adil Maviş’e aittir. Kaynak gösterilerek yayınlanabilir. Makaledeki bilgilere dayanarak herhangi bir teşhis ve tedavi uygulanamaz. Adil Maviş kendi geliştirdiği ve kişinin içsel dinamiklerini en üst seviyede kullanılabilmesine dayalı koçluk ve bireysel danışmanlık hizmeti vermektedir. Bu bağlamda alacağınız hizmet teşhis ve tedavi kapsamında değildir.