Bir Site

Yazar: C8H

  • Rotavirüs aşıları beklenen yanıtı veriyormu ?

    Çocukluk çağı ishallerinin en önemli etkenini oluşturan rotavirüs enfeksiyonları bebeklerde ağır seyretmesi ve çoğu kez hastaneye yatırılarak tedavi edilmesi gerektiğinden günümüzde önemini korumaktadır.

    Rotavirüs enfeksiyonlarından korunmada aşılar önemlidir. Bütün rotavirüs aşıları doğal enfeksiyonda oluşan bağırsak immünitesini geliştiren ve ağız yolundan kullanılan canlı aşılardır.

    Ülkemizde uygulanan iki aşı mevcuttur. Bu aşılardan ilki Pentavalan insan-sığır reassortan rotavirüs aşısı, diğeri monovalan attenüe insan rotavirüs aşısıdır.

    Rotavirüs aşılarının uygulamaya girmesi ile birlikte ciddi ishal vakalarda azalmanın görüldüğü gözlenmektedir. Ülkemizde bu konuda kapsamlı çalışmalar yapılmadığı için kesin bir veri vermek mümkün değildir. Aşıların ilk dozunun 6-12 haftalıkken başlanması ve en geç 32 haftada tamamlanması gerekmektedir.

    Rotavirüs aşıları beklentilerimize tam olarak cevap vermemektedir.

    -Rotavirüs aşısının bağışıklık süresi ve bağışıklılık oranı hakkında yeterli bilgiler mevcut değildir. Yapılan çalışmalarda antikor cevabının (%66-75) arasında değiştiği görülmektedir. Oluşan bu antikor yanıtının ne kadar süreyle devam ettiği bilinmemektedir. Aşılanmış çocukların enfeksiyonla tekrar karşılaşma durumunda enfeksiyonun hafif seyretmesi sevindiricidir.

    -Diğer bir sorun aşıların tüm serotipleri kapsamamasıdır. Rotavirüsün en sık görülen serotiplerinin prevalansı yıldan yıla ve bir bölgeden diğer bölgelere göre değişmekte olması önemlidir. Bu durumda tüm serotipleri içeren aşının uygulanması en akılcı yaklaşım olarak görülebilirse de henüz tüm serotipleri içeren aşılar geliştirilememiştir. Ülkemizde ruhsatlandırılmış aşılardan birisi monovalan diğeri pentavalan aşılardır.

    -Rotavirüs aşıları sadece belirli zaman aralığında uygulanabilmektedir. İlk dozun 6-12 haftada uygulanması ve en geç aşı takviminin 32 haftada bitirilmesi gerekliliği, bu takvimi kaçıran çocuklar için üzücü olmaktadır. Beklentiler her yaş grubunda etkili aşıların uygulamaya girmesidir.

    -Son yıllarda üzerinde önemle durulan bir konuda ağızdan verilen canlı virüs aşısı olan Rotavirüs aşılarının anne sütü ile etkileşip etkileşmediğidir? Yapılan çalışmalarda anne sütü alan çocuklarda aşı etkinliğinin az olabileceği vurgulanmaktadır. Anne sütünün aşı etkinliğini azaltıcı

    etkisinin önemli olmadığını bildiren çalışamalar varsa bu konu henüz tam olarak aydınlanmamıştır.

    Sonuç olarak rotavirüs aşılarının ciddi rotavirüs enfeksiyonundan koruduğu şüphesizdir. Aşıların etkinliklerinin artırılması ve genişletilmiş yaş gruplarında uygulanmasının en akılcı yaklaşım olduğu unutulmamalıdır.

  • Sürekli Düşünmek Engellenebilir mi?

    Sürekli Düşünmek Engellenebilir mi?

    “Sürekli düşünüyorum, beynim hiç susmuyor”; bize başvuran danışanlarımızın hemen hepsinin ortak şikayetleri olan bu cümleler aslında göründüğünden çok daha önemli hatta belki de evrendeki en önemli birkaç kavramdan bir tanesi.

    Düşünmek neden bu kadar önemli sorusunun en önemli cevabı, aslında düşüncelerin yaratım gücüne sahip olmalarıdır. Sadece spiritüel ya da manevi bir kavramdan söz etmiyorum düşüncenin yaratma gücü artık hem fiziksel hem de psikolojik olarak gözlenebilmektedir.

    Sürekli olarak negatif bir şeyler düşündüğünüzde bu düşünceler ve yarattığı duygular belli davranış kalıplarına yol açıyor ve bu davranışlarda belli yaratımlara neden oluyor. Örneğin köpekle ilgili düşünceleriniz yoğunsa ve pozitifse köpek sahibi oluyorsunuz. Öfkelenmenin kötü ve tehlikeli olduğunu düşünüp duruyorsanız, öfkeyi kendinize döndürüp, suçluluk ve değersizlik duygularıyla, kendinizi enerjisiz bırakıp depresyon yaratıyorsunuz, sürekli yargılanma ve küçük düşmemeye odaklı düşüncelerle yaşıyorsanız sosyal fobi yaratıyorsunuz, sürekli borca ve kıtlığa odaklıysanız ve bolluk dolu düşüncelere odaklanamıyorsanız hep maddi sorunlarla boğuşan bir insan haline geliyorsunuz.

    Peki, çözüm nedir? Düşünceyi durdurmak mümkün mü? Ya da düşünceleri değiştirerek yaratımları istediğimiz gibi oluşturmak mümkün mü?. İlk soruya cevabım kısmen mümkün ama ikinci soruya cevabım evet. Yeterli konsantrasyon, “mış gibi yapmak” ve düzenli egzersizlerle 1-2 ayda zihni formatlamak ve pozitif yaratımlar oluşturmak, daha güvenli, daha enerjili, daha zengin, daha sakin olmak mümkün.

    Düşünceyi durdurma konusunda ise öğrettiğimiz çeşitli teknik ve çalışmalarla düşünce döngüsünü yavaşlatmak, kötü hissettiren düşüncelerle sürüklenmeyi engellemek ve iyi hissettiren düşüncelere odaklanmak mümkün hale gelmektedir.

  • İştahsız çocuğa yaklaşım

    İştah yiyeceğe karşı duyulan bilinçli istektir ve iştah kontrolü başta gastrointestinal sistem olmak üzere santral sinir sistemi, pankreas ve adrenal bezler tarafından sağlanır. İştahsızlık çocukluk çağında sık görülen bir semptomdur ve değerlendirilmesinde gelişim, beslenme ve aile öyküsü önemlidir. İştahsızlık beslenme bozukluklarının bir belirtisi olabilir. Beslenme bozuklukları organik ve fonksiyonel olarak ayrılabilir ve biyolojik, davranışsal ve sosyal faktörlerden etkilenir. Kişisel, ailevi, ekonomik, çevresel ve sosyo-kültürel faktörler iştahı etkileyebilir. Bu yazıda aile ve hekim için zor hasta olan iştahsız çocuğa yaklaşım konusunda literatür bilgileri ışığı altında önerilerde bulunulmuştur.

    Giriş:

    İştahı basitçe besinlere karşı duyulan istek olarak tanımlayabiliriz. İştah bilinçli bir istek olup besin maddesinin görünümünden ve daha önceden yiyecek ile olan deneyimlerden etkilenmektedir. Bireyin açlık hissini algılayamaması ise iştahsızlık olarak tanımlanabilir. İştahsızlığın çocuklar için en önemli sonucu, büyümenin olumsuz yönde etkilenmesidir. Çocukluk çağında iştahsızlık ve yeme problemleri nedeniyle doktora başvuran sağlıklı çocukların oranı %20-35 arasında değişmektedir. Büyüme ve gelişme geriliği olan çocuklarda ise bu oran %33-90 olarak bildirilmektedir (1). Çocuklarda yeme ve iştahsızlık problemleri gittikçe artmaktadır. Belirli besin öğeleri ile beslenen, beslenmeyi reddeden çocukların beslenmelerinin yeniden düzenlenmesi, belirli bir zaman ve uğraşı gerektirmektedir.

    İştahın Kontrolü

    Çocuklar yaş gruplarına ve gereksinimlerine göre değerlendirildiklerinde değişken iştaha sahiptirler. Besinlerin alımının kısa dönem kontrolü gastrointestinal sistem (GİS), santral sinir sistemi (SSS), adrenaller ve pankreas tarafından sağlanmaktadır. Uzun dönem besin alımının kontrolünde ise leptin, adiponektin, rezistin ve tümör nekrozis faktör (TNF)-α gibi endokrin ve parakrin faktörler salgılayan yağ dokusu rol alır (2).

    Gastrointestinal sistem: GİS’te beslenme sonrası midenin distansiyonu gerilme reseptörlerini ve mekanoreseptörleri aktive ederek beyine doygunluk sinyalleri ulaştırır. Ghrelin hormonu mideden salgılanır ve açlık hissi uyandırır. Ghrelin plazma düzeyi öğün öncesi en yüksek düzeye ulaşır ve yemek sonrası plazma düzeyi düşer. Ghrelin bu özelliği ile öğün başlatıcı olmaktadır. Bu etkisini arkuat ve soliter trakt nükleus yoluyla hipotalamusta gerçekleştirir. Ghrelin ayrıca besinlerden alınan enerji ile vücudumuzun harcamış olduğu enerji arasında dengeyi kurmada da rol oynamaktadır. Ayrıca kısa ve uzun dönemde vücut ağırlığının düzenlenmesinde de rol alır. Ghrelin’in dolaşımdaki düzeyi obes kişilerde düşüktür, bu düzey vücut kitle indeksi ile negatif bir ilişki gösterir (2). Ghrelin’in açlık sırasında GİS motilitesini artırıcı etkisi de vardır. Kolesistokinin (CCK), glukagon benzeri peptid-1 (GLP-1) ve peptid YY anoreksijenik (doygunluk) özellik taşırlar. Gerçek doygunluk mediatörü olan CCK beslenme sonrası duodenum ve jejunumda bulunan endokrin–I hücrelerinden salınır. Ghrelin ile birlikte CCK, GLP-1 ve peptid YY; gastrointestinal sistem, endokrin sistem ve santral sinir sisteminin uyum içinde eksiksiz çalışmasına, açlık ve tokluk hissinin uyarılmasına ve hepsinden de önemlisi iştah üzerine düzenleyici etki yaparlar (2).

    Santral sinir sistemi: Hipotalamusta arkuat nükleus periferden gelen uyarıları alırken, beyin sapında bulunan soliter trakt nükleusu da GİS’ten gelen uyarıları alan merkezlerdir. Arkuat nükleusta iki hücre grubu yer alır ve birbirleriyle ters yönde etki gösterirler. Bunlardan neuropeptid-Y (NPY) salgılayan grup iştah artırıcı, proopiomelanokortin (POMC) salgılayan grup ise iştah azaltıcı etki gösterir. Bu hücreler üzerinde bulunan peptid hormon reseptörleri ile leptin ve insülin tarafından da kontrol edilirler. Leptin düzeyinin sağlıklı kişilerde artmasıyla birlikte NPY’nin iştah artırıcı etkisi inhibe edilirken aynı zamanda POMC uyarılır. Bu karmaşık sistemin eksiksiz olarak çalışması iştahın kontrolü için önemlidir (2).

    Endokannabinoid sistem: ‘’Cannabis sativa’’ yani hint keneviri/esrarın eskiden beri bilinen iştah artırıcı etkisinden yola çıkılarak yapılan çalışmalar sonucunda etken maddenin ?9–tetrahydrocannabinol (THC) olduğu bulunmuştur. Beyin ve periferik dokuda kannabinoid reseptörleri (CB1 ve CB2) ve bu reseptörlere bağlanmayı sağlayan endojen ligandlar (endokannobinoidler) saptanmıştır. Anne sütünde bulunan en önemli endokannobinoid ise 2-arachidonoyl glycerol (2-AG) olup, bebekte hipotalamik CB1 reseptörlerini uyararak emmenin başlamasına yardımcı olur (3).

    İştahı etkileyen faktörleri
    1.çocukla ilgili faktörler
    2.aile ile ilgili faktörler
    3.çevre ile ilgili faktörler olarak üçe ayırabiliriz.

    1. İştahı etkileyen çocukla ilgili faktörler

    Yenidoğan bebeğin beslenmesi ilk 4-6 ay sadece anne sütü ile olmalı, eğer yetersizlik durumu varsa adapte mamalar ile bebek desteklenmelidir. Yenidoğan bebeğin veya süt çocuğunun beslenmesinin yeterli olup olmadığı büyüme eğrilerinden kolayca takip edilebilir. İlk 6 ay bebeğin kilo alımı ve boy uzamasının en hızlı olduğu dönemdir. Bebeğin büyüme hızında azalma altıncı aydan sonra gözlenmektedir. Dolayısı ile de bebek daha az besin tüketme eğilimine girer. Çocuğun daha az besin tüketmesi nedeniyle, büyüme hızının yavaşlaması ailenin çocuğun beslenmesi üzerine daha fazla odaklanmasına neden olmaktadır (4). Sonuçta anne-bebek çatışması gelişir, yani anne çocuğu beslenmek için daha fazla çaba harcar, çocuk ise beslenmeye red yanıtı verir. Tamamlayıcı beslenmeye geçiş dönemi ise yeni oral, duyusal deneyimleri de beraberinde getirir. Bebek anne sütü dışında yeni gıdaları almakta isteksizlik gösterir (3). Bu dönemde meyvelere, sebzelere ve tahıllara başlamak zaman almaktadır. Bu dönemde çocuğun iştahına saygılı olunarak ek gıdaları başlamak gereklidir. Çocuğun hasta olmadığı, yeni gıdaları almak için istekli olduğu zamanda tamamlayıcı beslemeye geçilmelidir. Yeni başlanmış olan besinin bebek tarafından tadının beğenilmesi bazen 10-15 kez denemeden sonra olabileceği unutulmamalıdır (7). Ayrıca tamamlayıcı beslenmeye geçme zamanın belirlenmesi tamamen çocuğun motor gelişimi ile ilgilidir. Genellikle bu zaman çocuğun sofradaki gıdalara eliyle uzandığı 4-6 ay arası herhangi bir zamandır. Bebek bu dönemde aile bireyleri ile aynı zamanda sofraya oturmalıdır. Bu zorlu geçiş dönemi toplumun kültürel yapısı, gelenek ve göreneklerinden etkilenmektedir.

    Bebek büyüdükçe değişen besin öğelerine yönelik değişik davranışsal veya sözel tepkisi de olur. Bu dönemde bebek anneye bağımlıdır. Emme ve yutma fonksiyonları gelişirken, anne ve bakıcısı ile iletişim içinde olma yollarını öğrenir. Bu dönem çocukla çevredekiler arasında dengenin oluştuğu hemostaz evresidir. Bu evrede bebek aç ve tok olduğunu belirtmeye çalışır. Beğenmediği besinlere başını çevirme, ağlama, öğürme refleksi, fazla beslenme sonrası kusma davranışı geliştirir. Bu evreyi bağımlılık evresi takip eder. Bebeğin duygusal gereksinimlerinin giderilmesi, anneye güveninin artması beslenmeyi olumlu etkilerken, bebekte endişe yaratan davranışlar, huzursuz ortam ise beslenmeyi olumsuz etkiler. Bu dönemde bebek beslenirken yeterince şefkat gösterilmeli, kendisine değer verildiği hissettirilmelidir. Bu dönemleri ayrılma ve bireyselleşme evresi takip eder. Bebek bu dönemde hem otonomi kazanma hem de bağımlılık arasında savaş verir. Duygusal gereksinimlerini yeme ile gösterir. Çocuk, duygusal gereksinimlerini, otonomi kazandığını anneye ve çevresindekilere bildirmek ve dikkat çekmek için beslenmeyi reddediyor olabilir (5, 6).

    İştahsızlığın ve Yemek Seçiciliğinin Nedenleri

    İştahsız çocuklar;

    • Picky eaters (Yemek seçiciler):Bazı bebekler aileleri tarafından seçici bebek olarak tanımlanmaktadır. Seçicilik yaşamın dördüncü ayında %19 iken, iki yaş civarında %50‘lere çıkmaktadır. Yaşa göre kilosu fazla olan bebekler ise daha az yemek seçmektedir.
    • Blender baby (Çiğneme ve yutma sorunu olanlar )
    • Yavaş çiğneyenler
    • Çabuk doyanlar
    • Primer hastalıklarına bağlı iştahsız olanlar

    olarak alt gruplara ayrılabilirler (7).

    Wright ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada ortalama yaşları 30 ay olan 455 çocuğun %20’sinde yeme problemi olduğu ve ailelerin bu çocukların %42‘sini seçici, %39‘unu da az yiyen olarak tanımladıkları saptanmıştır. Seçici çocuklar yemek yerine genellikle sulu gıdaları içmeyi tercih ederler. Sonuçta; Süt ve meyve suyu gibi sulu gıdaları tüketilmesi ile çocukların iştahlarında azalma görülmüştür. Yine çocukların %47’si jöle kıvamlı besinleri, %30’u ise tadını bilmediği besinleri yemek istememektedirler. Aileleri tarafından yeme problemleri bildirilen çocukların daha kısa ve zayıf oldukları ve iki yaşa kadar %5 persantilin altında kilosu olan çocukların oranının %11 olduğu bildirilmiştir (6). Fox ve arkadaşlarının 4-24 ay arası çocuklarda yapmış oldukları çalışmada çocukların yeme sıklığı ve porsiyon büyüklükleri karşılaştırılmıştır. Bu çalışmada 11 aylığa kadar enerji içeriği ile porsiyon büyüklüğünün ters orantılı olduğu bulunmuştur. Yani çocuk yemek yemiyorsa, enerji içeriği yüksek ve küçük porsiyon tüketiyor demektir. Sonuç olarak bu yaş grubu çocuklarının kendi enerji alımlarını kontrol edebildikleri ve çocuğu beslemeye çalışmanın bu kontrolü bozabileceği belirtilmiştir (8). Benzer bir çalışmada da Kral ve arkadaşları 3-6 yaş grubundaki çocukların kendi enerji alımlarını kontrol edebildiğini göstermişlerdir (9). Bekem ve arkadaşları, iştahsızlık yakınması ile başvuran 36 çocuk üzerinde yapmış oldukları çalışmada, ailelerin sadece %16,7’sinin çocuklarının beslenmesi için yeterli zaman ayırabildiklerini vurgulamışlardır (10).

    2. İştahı etkileyen aile ile ilgili faktörler:

    Hendricks ve arkadaşları 4-24 aylık 2500 bebeğin ve annelerin beslenme sırasındaki davranışlarını inceledikleri çalışmanın sonucunda; Beslenmeyi pozitif yönde etkileyen en önemli faktörün annenin eğitimi olduğunu belirtmişlerdir. Yine bu çalışmada eğitimli anne bebeklerinin emzirmenin başlaması ve devamında daha başarılı oldukları gösterilmiştir. Eğitimli anneler anlatılanları daha kolay pratiğe yansıtmakta ve doğal olarak çocukları da daha çok meyve ve daha az zararlı besinler tüketmektedir. Anne yaşı ne kadar fazla ise tecrübesi de o oranda artmakta sonuçta beslenme de bundan olumlu etkilenmektedir. Yine bu çalışmada çocuk kreşe ne kadar erken verilmiş ise, zararlı besinlerle o kadar erken tanışmaktadır (11). İlk bir yaşta annenin bildirdiği iştah durumunun çocuğun kalori ve kilo alımı ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Okul çağındaki Koreli çocuklarda Lee ve arkadaşlarının yapmış oldukları çalışmada annenin bildirdiği iştah durumu ile kalori ve kilo alımının uyumlu olduğunu belirtilmiştir. Bu çalışmada ailenin iştah durumu ile ilgili saptamalarına güvenmek gerektiği ve buna göre beslenme durumunun düzenlenmesinin doğru olacağı vurgulanmıştır (12). İngiltere’den Wright ve arkadaşları, 913 bebeği doğumdan itibaren 13 aya kadar beslenmeleri, kilo alımları, iştahları, oral-motor fonksiyonla ve besin reddetme davranışları açısından değerlendirmişlerdir. Çalışmanın sonucunda ise bebeklerin (a) yaşamın ilk 6 haftasında kilo alımlarının iştah ve oro-motor disfonksiyon ile ilişkili olduğu (b) altı hafta ve 12. ayda belirtilen iştahın 12. aydaki kilo için belirleyici olduğu (c) onikinci ayda görülen besin reddetme davranışlarının kilo alımını ve duraksamasını etkilemediği, ancak bakıcı veya annenin bu duruma gösterdiği tepkinin kilo alımını olumsuz etkilediği belirtilmiştir. Bu çalışmada iştah azalmasının büyüme için risk faktörü olduğu, annenin çocuğu beslemeye zorlamasının da kilo alımını olumsuz etkileyen bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir (13). Yine 142 aile üzerinde yapılan bir çalışmada 5 yaşındaki çocuklar akşam yemekleri sırasında değerlendirilmiş, %85 ailenin çocuklarını daha fazla yemek için zorladıkları, %83 çocuğun da bu nedenle fazla yemek yediği saptanmıştır. Sosyoekonomik düzeyi iyi olan ailelerin beslenmeye teşvikte anlatma, ödül verme gibi yöntemler kullandığı, babaların özellikle erkek çocuğa baskı, annelerin ise kız çocuğa ödül vermeyi tercih ettikleri belirlenmiştir. Bu çalışmada aile bireyleri ile çocukların aynı masaya oturma oranı %78, televizyon izleme oranı ise %20 olarak bulunmuştur. Sonuç olarak çocuklara yiyecekler teklif edilmeli, hangi besinden yiyeceği kararı ise çocuğa bırakılmalıdır (14).

    3. İştahı etkileyen çevresel faktörler

    Bellissimo ve arkadaşları 9-14 yaş grubunda televizyon izleyen çocukların bir önceki öğünden beslenme ile ilgili doygunluk hissi uyandıran sinyalleri algılamada gecikmeleri sebebi ile 280 kalori fazladan aldıklarına dikkati çekmek istemişlerdir (15). Francis ve arkadaşları 3-5 yaş grubundaki çocukların yeterince otonomi gelişmediği için aynı anda hem televizyon hem de yemek yeme işini yapamadıklarını, bu sırada bakıcının beslemek için çocuğu zorlaması nedeniyle, çocuktaki beslenme kontrolünün kaybedilmesine yol açabileceğini belirtmişlerdir (16).

    Egzersiz ve aktivite artınca enerji açığı oluşur, bunu kapatmak için de iştah ve dolayısı ile besin alımı artmaktadır. Uzun süreli ve düzenli aktivite (altı hafta) yapmanın iştah üzerine pozitif etkisi olduğu gösterilmiştir (17).

    İştahsız Çocuğa Yaklaşım

    Eğer çocukta büyüme ve gelişme geriliği de varsa mutlaka altta yatan organik bir sebebin olup olmadığı araştırılmalıdır. Bu konuda ailenin vereceği anamnez son derece önemlidir. Burada ailenin sosyoekonomik durumu, ailenin psikososyal ve kültürel özellikleri hakkında bilgi edinilmeye çalışılmalıdır. Ayrıca çocuğun gelişim kartından büyüme ve gelişmesinin izlenmesi bize iştahsızlığın derecesi ve ciddiyeti konusunda ön bilgi verebilir. Çünkü bir çok çocuk normal gelişime sahip olmasına rağmen, ailenin istekleri çocuk tarafından reddedildiği için hekime getirilmektedir. Aileden çocuğun üç günlük yediklerini içeren bir liste istenmeli, ayrıntılı beslenme öyküsü alınmalıdır. Besinlerin hazırlanış şekli , kimin hazırladığı, televizyon izleme, ödüllendirme ve cezaların olup olmadığı, beslenme için uygulanan yöntemler öğrenilmelidir. İştahsız çocuk değerlendirilirken her çocuğun gelişim hızının farklı olduğu, bu kapasitenin genetik faktörlerden de etkilenebileceği unutulmamalıdır. Bebeğin beslenme miktarı çocuğun gereksinimlerine göre ayarlanmalı ve beslemede çocuğun iştahına da saygılı olunmalıdır.

    Tam bir fizik muayene ve kliniğe göre istenecek laboratuar tetkikleri bize tanı koymada yardımcı olabilir.

    Geçirilmiş akut ve kronik hastalıklar ile enfeksiyonlar sırasında salgılanan sitokinler iştah merkezini etkileyerek iştahsızlığa neden olurlar (1).

    Demir eksikliği anemisi (DEA) çocukluk çağında en sık görülen nutrisyonel anemi olup, ilk klinik bulgulardan birisi de iştah azalmasıdır. İştah açıcı ghrelin düzeyi ile serum demir düzeyi arasında pozitif bir korelasyon vardır. DEA’da iştahsızlığın ghrelin düzeyindeki düşüklük sebebi ile olabileceği bildirilmiştir (18). Amerika’da yapılan bir çalışmada multivitamin kullananlar ile kullanmayan çocuklar arasında besin alımı ve iştah açısından bir fark gözlenmemiştir. Ayıca vitamin kullanan iştahsızlığı olan çocuklarda A vitamini, çinko ve folat düzeylerinin vitamin kullanan grupta aşırı miktarlarda olduğu saptanmıştır (19). Özetle vitamin ve mineral desteği yapılmasının iştahı olumlu etkilediğine dair kesin bir kanıt bulunmamaktadır, hatta gereksiz vitamin ve mineral kullanımı toksik etkilere neden olabilir (19).

    Malabsorbsiyon sendromları, özellikle çölyak hastalığı, kabızlık, gastroözefageal reflü hastalığı, özefajit, gastrit ve duodenal ülserler, karaciğer hastalıkları, böbrek fonksiyon bozuklukları, kardiyak ve solunumsal problemler, hipotiroidizm, kısıtlı beslenme rejimleri, tüberküloz ve malign hastalıklar çocuklarda iştahsızlığa neden olabilirler. Büyüme ve gelişmesi geri olan bir hastanın anamnezinden yola çıkarak bu nedenler ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulmalıdır. Tablo1’de iştahsızlığa sebep olabilecek nedenler görülmektedir (4).

    Herhangi bir sağlık problemi olmayan bir çocuk yemek öğünlerinde fizyolojik açlık duyarak yemeklerini iştahla yiyebilir. Çocuğun beslenmesindeki tutum hataları bazı besinlerde çocuğu seçiciliğe itebilir veya beslenmeyi reddetmesine neden olabilir. Bu dönemde çocuk masada oturan bireyleri taklit eder. Aile bireyleri beslenme sırasında beslenmeyi olumsuz etkileyecek davranış içinde olmamalı ve kendileri de seçici davranmamalıdırlar. Beslenme için masaya hep birlikte oturulup hep birlikte kalkılmalı, çocuğun tabağı süslenmeli, çocuğu kendisinin el ve kaşıkla yemeğini yemesine ortam hazırlanmalıdır.

    Tamamlayıcı beslenme döneminde, çocuğun beslenmesine, iştahına saygı gösterilerek farklı tatlar denenmelidir. Bu tatlar çocuğa beslenme sırasında sunulmalıdır. Aile beslenmesinde yer alan besin öğeleri, annenin farklı yeni besinlere bakış açısı ve yaklaşımı çocuğun bu besinleri kabul etmesinde rol oynar. Yeni besin öğelerine geçiş esnasında çocuğa yapılan soysal övgüler beslenmeyi pozitif etkilemektedir. Tamamlayıcı beslenme sırasında ödüllendirme ve cezalandırmalardan mümkün olduğunca kaçınılmalıdır.

    Öğün aralarında meyve suları, süt gibi gıdaların tüketilmesi çocuğun çabuk doymasına, kalori alımlarının bu gıdalarla pratik olarak alınmasına ve dolayısı ile de öğün atlamasına neden olur (20). Ailenin tüm bireylerine mümkün olduğunca bu gıdalara çocuklarını özendirmemeleri gerektiği anlatılmalıdır. Düzenli uzun süreli aktiviteler iştahı artırırken, yemek öncesi ağır ve yorucu aktiviteler iştahı azaltmaktadır. Beslenme televizyon seyrederken ve oyun oynama sırasında yapılmaya başlanırsa, diğer öğünlerde çocuk aynı davranışı bekleyebilir (17). Çocuğun beslenme sırasında aile masasında diğer bireylerle aynı öğünde yemek yemesi uygun beslenme alışkanlığının gelişmesi açısından gereklidir. Öğünlerde çocuğun kalabalık ortamlarda bulunmasının, beslenme üzerine olumlu etkileri olduğu belirtilmiştir (17).

    Okul öncesi dönemde çocuklar büyüklerini taklit ederek beslenme davranışı geliştirirler. Anne, baba veya aile bireylerinden birisi seçici ise, titiz davranıyor ise çocuğun beslenmesi bundan olumsuz olarak etkilenir. Ayrıca çocuk beslenmesinde gıdaların birbiriyle karıştırılması (özellikle sabah kahvaltısında ) çocuğun besinlerin tadının farkına varmasını engeller. Çocuklar yedikleri gıdaları tanımak için dokunmak isterler. Çocukların besinleri aspirasyonu engelleyecek şekilde küçük parçalar halinde, tabakları süslenmiş şekilde sunulmalıdır (19).

    Bazı çocuklar iştahla sofraya otururlar, ancak kısa sürede doyarlar. Bu çocuklar için az miktarda ve sık öğünler hazırlamalı, öğünün içeriği yağ ve karbonhidratlar ile zenginleştirilmedir.

    Vitamin ve mineral eksikliği olmayan çocuklara gereksiz vitamin yüklemeleri yapılmamalıdır. Aksi halde toksik etkiler görülebileceği unutulmamalıdır (19).

    İştah açıcı ilaçlar ancak kistik fibrozis (KF), kansere sekonder kaşeksi gibi durumlarda faydalı olabilir. İştah açmak için megesterol asetat ve siproheptadin hidroklorür (SH), kannabinoidler, hydrazine sülfat, anabolik hormonlar ve büyüme hormonları kullanılmıştır. KF hastalarında SH’nin dokuz aya kadar kullanılmasının güvenilir olduğu görülmektedir. Hastaların iştah artışı yanında solunum fonksiyonlarında da düzelmeler gözlenmiştir (21). İlacın en önemli yan etkisi uyuşukluk yapmasıdır (21). Doğum ağırlığı düşük olan çocuklarda büyüme hormonu tedavisi uygulanmasının hem iştah üzerine hem de büyüme üzerine olumlu etkisi olduğunu gösteren çalışmalar vardır (22). Beyin tümörü olan hayvanlar üzerinde yapılan deneysel çalışmalarda omega-3 yağ asitlerinin santral sinir sistemi üzerinden iştah artırıcı etkisi olabileceğine yönelik bulgular saptanmıştır (23). Genelde iştah açmak için kullanılan ilaçlar kanser kaşeksinde denenip, iştahsızlığı olan ve başka hiç bir problemi olmayan çocuklarda kullanımlarına yönelik çalışmalar mevcut değildir. Bu nedenle iştahsız çocuklarda ilaç kullanılması uygun görülmemektedir (21,23).

    Büyükgebiz ve arkadaşları iştahsız çocuklarda mide boşalmasında gecikmenin olduğunu, bu nedenle trimebutin gibi prokinetik ajanların davranış tedavisi ile birlikte uygulandığında iştahsızlık tedavisinde faydalı olabileceğini göstermişlerdir (24) .

    İştahsızlığın ve beslenme bozukluğunun sebebi belirlenmeli ve sorun giderilmelidir. Büyüme ve gelişme yakından izlenmeli, persantillerde düşüş olursa beslenme tekrar değerlendirilmeli iştahsızlığa ve neden olabilecek hastalıklar açısından araştırmalar yapılmalıdır.

    Sonuç olarak iştahsız çocuk izleminde ailelere yapılacak önerileri şu şekilde özetleyebiliriz;

    • Süt, kola, meyve suları, çay, su gibi içeceklerin tüketim sıklığı ve miktarı belirlenmeli yemek öncesi ve yemek sırasında alımları kısıtlanmalıdır (6, 17).
    • Besinler çocukların yiyebileceği türden ve çocuğun öncelikleri dikkate alınarak hazırlanmalı ve yemek sırasında çocuğun kendisinin yemesi teşvik edilmelidir (8).
    • Yemek porsiyonları çocuğun isteğine göre ayarlanmalıdır (7,8).
    • Öğün sırasında teklif edilmiş olan bir besin çocuk tarafından reddedilmiş ise farklı besin denenmeli ve ısrarcı olunmamalıdır. Besin belirli aralıklarla, zaman içinde çocuğa tekrar teklif edilmelidir (8,12).
    • Çocuğun öğün saatleri düzenli olmalı, çocuk aile bireyleri ile aynı anda sofraya oturmalıdır. Öğün aralarında iştahını kaçıracak tatlı (şeker ve çikolata) besinler verilmemelidir. Bu konuda aile bireyleri kararlı olmalıdırlar (6).
    • Çocuğun tabağı çocuğun ilgisini çekecek şekilde süslenmeli, kendisinin seçim yapmasına izin verilmelidir (9).
    • Yemek sırasında çocuğun yemeğe ilgisini azaltan televizyon kapalı tutulmalıdır (15, 16).
    • Çocuğun beslenmesinin kalabalık ortamda, çocuklarla birlikte yapılması beslenmeyi olumlu etkileyebilir.
    • Vitamin ve minerallerin eksiklik durumları dışında verilmesi önerilmemektedir(19).
    • Az yiyen çocuklar için öğün sayısı artırılmalıdır. Gerekirse öğün içeriği modüler beslenme ürünleri ile zenginleştirilmelidir (7).
    • Çocuğun bakımını üstlenen kişilere eğitim verilmeli, beslenmede yanlışlar uygun bir şekilde anlatılmalıdır. Anne ve bakıcı kişi bebek beslenmesinde çocukla devamlı ilişki içinde olmalı ve beslenme sağlıklı şekilde sürdürülmelidir(11,15,16).

    İştahsız çocuğun klinik izleminde, büyümede duraklama veya persentilde düşme belirlenirse beslenme tekrar gözden geçirilmeli ve iştahsızlığa neden olabilecek organik sebepler irdelenmelidir. Gerektiğinde de çocuk gastroenteroloji uzmanının önerisi ile gerek modüler ürünler gerekse enteral beslenme destek ürünleri kullanılmalıdır.

  • İLİŞKİLERDE BİRBİRİNİ DEĞİŞTİRME ÇABASI (GÜÇ SAVAŞI)

    İLİŞKİLERDE BİRBİRİNİ DEĞİŞTİRME ÇABASI (GÜÇ SAVAŞI)

    Ekmek saklamanın kaç tane yöntemi vardır. Kalan yemekleri nasıl en iyi muhafaza ederiz.

    Yatamadan önce evin güvenliğini sağlamak için neler yapmamız gerekebilir? Ev temizliği en iyi nasıl

    yapılır ne kadar zamanda bir yapılması gerekir? Bu sorulara dikkatinizi vermenizi istiyorum. Bu

    sorulardan herhangi birinin herkesçe bilinen tek bir cevabı var mıdır? Herkes kendi ailesinden ya da

    sosyal çevresinden bu soruların cevabını öğrenebilir ki geçmişte çoğunu mutlaka öğrenmişsinizdir.

    Peki hangimizin cevabı doğru. Ne kadar emin olabiliriz? Ya da en son ne zaman bu soruların içinde

    cevabını bildiklerinizin doğruluğundan şüphelendiniz. Heralde şimdi ben söyleyince şüphelenmiş

    olabilirsiniz.

    Peki şimdi biraz bakış açımızı değiştirelim kendimizin cevaplarını değil de eşimizin ya da

    sevgilimizin cevaplarını soralım yukarıda ki sorulara. Belki birkaç tanesi aynı çıkabilir sizin

    cevaplarınızla fakat farklı çıkanlar onları direk elediniz değil mi? Çünkü en doğruları sizin kendi

    geçmiş yaşantınızdan getirdiklerinizdir. İşte şimdi bu durumdaki en önemli nokta karşı tarafında

    sizinle aynı şekilde düşündüğü gerçeğidir. Çünkü elbette ki farklı geçmişlerden gelme iki insan aynı

    evde yaşamaya başlayınca birbirlerini empoze etmeye çalışacaklardır. İki farklı toplumun birbirini

    empoze etmesi çok uzun yıllar süren bir süreçtir ve çok zorludur bir sürü direnç ortaya çıkabilir.

    Farklı kültür yapıları çakışabilir hatta savaş bile çıkabilir. Empoze etme durumu toplumlar için bu

    kadar zorken bireyler için daha da zordur. Çünkü farklı toplum içerisinde kendinize yandaş

    bulabilirsiniz milyon kişinin yüzde onunu etki altına alsanız işiniz daha da kolaylaşabilir fakat birey

    konusunda böyle bir avantaj söz konusu değildir. Ya hep ya hiç. Ya o ya siz.

    Birbirinizi değiştirme çabası çok yorucu bir süreçtir. Evliliğin ilk yıllarında ortaya çıkmayan bu

    kavram ilerleyen süreçte kendiliğinden ortaya çıkmaya başlayabilir. Böyle bir çaba içerisine

    girdiyseniz bir şeylerde problem var demektir. Neden mi? Nedenini çok basit bir şekilde

    açıklayabiliriz. İlişki içerisinde dinamiklere göz atacak olursak bunlar nelerdir? Sevme, sevilme,

    arkadaşlık, sırdaşlık, güvenlik, seks, aşk, romantizm, tutku vb. duygusal dinamikler vardır. Birbirini

    değiştirme gibi bir ihtiyaç söz konusu değildir. Fakat bu neden ortaya çıkar evliliğin 1. Yılından

    sonra ilişkinizin “BEN-SEN- BİZ” dengesi bozulmuş olabilir ya da cicim ayı bitmiş olabilir. Cicim

    ayının bitmesi diye bir şey söz konusu değildir bunu bitiren ilişkilerin

    kendi sahipleridir unutmayın sevgili ceketleriniz karı-koca ceketlerinizin içlerinde duruyor yeri bol

    çıkarmanıza hiç gerek yok. Cicim aylarının geçici olduğu algısı ne yazık ki toplumumuzda yerleşmiş

    bulunmakta fakat yanlış bir genellemedir. Cicim ayınızı asla bitirmeyin ilişkinizdeki “BİZ” i

    beslemekten asla vazgeçmeyin. Romantizmi her zaman kullanabilirsiniz bitirmenize hiç gerek

    yoktur.

    Evliliklerdeki güç savaşı kavramının tamamen ilişkinin ana dinamiği haline gelmesinin ana sebebi

    sevgililik döneminin terk edilmesidir. Çünkü bunu bıraktığınız takdirde yapacak bir eylem kalmıyor

    ki doğal olarak birbirinizi incelemeye ve kendinize göre karşı tarafın yanlışlarını analiz etmeye

    başlıyorsunuz halbuki ikinizin de geçmişlerinizden getirdiğiniz bilgiler doğrudur ve siz ilişkiye bu

    hallerinizle başladınız birbirinizi değiştirmeye çalışırsanız başta aşık olduğunuz kişiler

    olmayacaksınız ve bu ilişkinizdeki aşkın tutkunun bitmesine sebep olabilecek bir durum haline

    gelebilir. Başta söylediğimiz gibi güç savaşından yorgun hale gelmek istemiyorsanız mutlaka

    ilişkinin bilirlerinin de dengelenmeye ihtiyacı vardır ve tabi ki de “BEN-SEN- BİZ” dengesinin

    korunması ve beslenmelerinin zamanında yapılması gerekmektedir.

    Bu bilgilendirici yazıda okuduğunuz bilgiler teoriktir. Bu bilgilerden yola çıkarak ilişkinize bir analiz

    yapmaya çalışmanız sizi yanlış sonuçlara götürür. Her insanın kendi bakışı, hayatı algılama biçimi ve

    olayları yorumlama biçimi farklıdır. İlişkileri de aynı insan gibi ele almamız gerekir. Her ilişkinin

    kendisine ait dinamikleri, kültürü, hayatı algılama biçimi ve olayları yorumlama şekli kendine

    özgüdür. İlişkinin bu dinamiklerinin altyapıları kişilerin karakteri, hayatı algılayış biçimleri,

    kültürleri vs gibi durumlardan oluşmaktadır. Her ilişki farklı bir yapıdır ve benzerlikleri azdır. Çift

    terapisinde ilişkinize dışarıdan bakabilme şansını yakalarsınız hem ilişkinizin dinamikleri analiz

    edilir hem de kişisel duygulanımlarınızı analiz etme şansını yakalarsınız. Bu analizlerin farkına

    vardığınız zaman ilişkinizin etrafında dönen olayları daha iyi analiz edebilecek ve kendi olumlu ya

    da olumsuz duygulanımlarınızın farkına varmış olursunuz.

  • Çocuklarda sindirim sistemi hastalıklarında endoskopinin yeri ve önemi

    Endoskopinin tanımına geçmeden önce, kısaca Latincede en do kelimesinin iç anlamından, oskopi ise iç organların aletle incelenmesi anlamına gelmektedir. Gastroskopi ağızdan ışıklı bir aletle girerek yemek borusu, mide ve ince bağırsaklara kadar incelemeye, gerekli ise biyopsi ve müdahale yapamaya, yine kolonoskopi ise makattan ışıklı bir cihazla girerek kalın bağırsakların incelenmesine, biyopsi alınmasına ve gerekli durumlarda müdahale yapılmasına yarayan alettir.
    Çocuk çocuklarda sindirim sistemi yakınmaları sık olarak karşımıza çıkmakta ve bu hastalıkların tanı ve tedavisinde endoskopi çocuk gastroenterolojide sanıldığının aksine daha sık olarak kullanılmaktadır.
    Çocuklarda tekrarlayan karın ağrıları, kusma atakları, yutma zorluğu, uzamış ishal atakları ( iki haftayı geçen şekilsiz, yağlı, pis kokulu, miktarı veya sayısı fazla olabilir), karında şişlik, sindirim sisteminden kanamalar ( hem ağızdan hem de makat bölgesinden kan gelmesi), büyüme ve gelişme geriliğinin olması gibi belirtiler bazen ciddi bir rahatsızlığın habercisi olabilir. Bu gibi durumlar karşısında hızlı bir şekilde tanı koymamız ve tedaviye yönelik çözüm üretmemiz gerekmektedir. Gerekli kan tetkikleri, ultrasonografik tetkikler ve radyolojik incelemeler yanında endoskopi ile de hem tanıya tanısal hem de tedavi edici girişimler yapabilmemizi sağlar.
    Sindirim sisteminin üst kısmından olan kanamaların en sık nedeni midede oluşan ülser kanamalarıdır. Ülser yoğun bakımda yatan hastada strese bağlı gelişebileceği gibi bazen de üst solunum yolu enfeksiyonunda kullanılan aspirin, ibuprofen, kortikosteroid gibi ilaçlar sebebi ile de olabilir, yine helikobakter pylori gastriti veya ülseri zemininden de kanamalar görülebilir. İnce bağırsağın başlangıç kısmından da ülserlere bağlı kanamalar görülebilir. Doğumsal damarsal malformasyonlar, hemanjiomlar ( sindirim sistemindeki gül lekeleri ) diğer üst sindirim sistemi kanamasının daha az karşımıza sebepleridir.
    Üst solunum yolu enfeksiyonları sonucu öğürtü ve kusmalarla yemek borusu alt ucunda oluşan yırtıklar (mallry weis yırtıkları), gastroözefagial reflü hastalının yemek borusunda yapmış olduğu erozyonlar üst sindirim sistemi kanamalarının yemek borusuna bağlı sebepleridir.
    Yine kanama pıhtılaşma bozuklukları erken çocukluk çağında sindirim sisteminden kanamaya neden olabilir. Bu gibi durumlarda gastroskop ile inceleme yaparak kanamalı çocukta kanamanın yerini tespit edebilir ve endoskop yardımı ile aynı endoskopi seansında gerekli müdahaleyi yapabiliriz.
    Bazen de üst sindirim sistemi kanaması ciddi bir karaciğer hastalığının kronik karaciğer hastalıklarının ilk bulgusu olarak karşımıza çıkabilir. Bu gibi durumlarda hastanın durumu stabilleştikten sonra hızlı bir şekilde yemek borusunda oluşan varislere yönelik olarak girişimler yapmak hayat kurtarıcıdır. Siroz, kronik karaciğer hastalığı, karaciğere giden ve karaciğerden çıkan damarda tıkanıklık gibi sebeplerle yemek borusu etrafında oluşan varislerden oluşan kanamalar yaşamı tehdit edip ani volüm kaybından şok ile çocuğun ölümüne neden olabilir. Bu yemek borusundaki varisler tespit edilir edilmez gerekli uygun ortam sağlanıp yemek borusu etrafındaki varisleri söndürmeye yönelik olarak bant ile varisler boğulmalı eğer o an için bant sağlanamamış ise varisleri içine ve etrafına varis söndürücü (siklerozan madde enjekte) edilmelidir.
    Uzamış ishale nedeni olan buğday unundaki gluten isimli proteine karşı alerji (çölyak hastalığı ) ve diğer incebağırsak kökenli emilim bozukluklarının tanısında da endoskop ile alınacak biyopsinin patolojik incelenmesi tanı koydurucu özelliğe sahiptir.
    Yine üst sindirim sisteminin incelenmesine yönelik olarak kullanılan gastroskop yemek borusundaki doğumsal ve sonradan oluşan darlıkların tespiti ve balon ile dilatasyonu (genişletilmesi) içinde kullanılmaktadır.
    Çocuklar sık olarak etrafındaki cisimleri ağızlarına götürürler madeni bir para, toka toplu iğne, nazarlık bazen yüzük olabilmektedir. Bunları yatabilirler bunlar soluk borusuna kaçabileceği gibi sindirim sisteminin dar olan kısımlarında da takılı kalabilirler. Bunlar röntgen filmi ile görülebilirler sindirim sistemini terk edip etmedikleri takip edilmelidir. Eğer yemek borusu darlıklarından birinde takılmış ise acil olarak endoskop ile çıkartılmalıdır. Midedeki yabancı cisimler sindim sisteminin hareketleri ile sindirim sistemini terk edebilir eğer bu gerçekleşmiyor ve yabancı cisim midede kalıyor ise endoskopik olarak bu yabancı cisimler çıkartılabilir.
    Bazen beslenme sorunu olan kistik fibrozis hastalığı, kanser, metabolik hastalık, nörolojik problemleri sebebi ile yutma problemleri yaşayan, beslenme yetersizliği ve kilo alım problemleri olan hastalara endoskop ile girilip karın ön duvarından açılan beslenme yolu ile hastanın beslenmesi başarı ile yapılabilmektedir.
    Endoskopi alt sindirim sistemi hastalıklarının tanısında da kullanılabilmektedir. İnflamatuvar barsak hastalıkları ( ülseratif kolit ve chron hastalığı), polip ve soliter rektal ülserlerin tanısında alt sindirim sisteminden kanamaların yerinin tespitinde kullanılabilmektedir.
    Kısaca özetleyecek olursak sindirim sistemi rahatsızlıklarının tespiti ve tedavisinde kullanılan endoskopi erişkin gastroenterolojiden sonra çocukluk çağında da yerini almaya başlamıştır. Bursa Dörtçelik Çocuk Gastroenteroloji Bölümümüzde endoskopu tanısal amaçla kullanmamızın yanında yemek borusundaki varislere yönelik olarak bant ligasyonu ve/ veya sikleroterapi yapılabilmekte, yaban cisimleri gastroskop ile çıkartılabilmekte, sindirim sisteminden beslenme desteği için perkutan endoskopik gastrostomi (endoskop ile karın duvarından eslemek için tüp yerleştirilmesi ) işlemleri ve alt sindirim sistemine yönelik kolonoskopik girişimler yapılabilmektedir.
    Her şey yarınları emanet edeceğimiz çocuklarımızın iyiliği ve sağlığı için…

  • Panik Atak

    Panik Atak

    Panik sizi mutsuz etmek için gelmiyor siz mutsuz olduğunuz için geliyor.

    Panik bozukluğu kısaca tanımlayacak olursak; “sıkıntının ataklar halinde ve çoğunlukla beklenmedik biçimde ve yoğun bir biçimde gelmesidir”diyebiliriz.
    Hepimizde zaman zaman sıkıntı olur ancak buradaki fark belirgin bir biçimde kişinin yaşamı etkilenmiştir ve beraberinde ölüm ya da çıldırma korkusu eşlik eder ve aşağıdaki fiziksel ve psikolojik belirtilerden en az 4 tanesi bulunur.

    1-Çarpıntı, 2-terleme, 3-nefes alamama, 4-titreme 5- karın ağrısı, 6-göğüste ağrı ya da sıkıntı, 7-bulantı, 8-Sarsılma, 9-baş dönmesi, 10-sersemlik hissi, düşecek ya da bayılacak gibi olma, 11-gerçekdışılık duygusu, sanki benliğinden ayrılacak gibi olma, kontrolü kaybetme hissi, 12-uyuşma, karıncalanma, 13-üşüme ürperme, 14- ateş basması.

    İlk ataklarda genelde hastanelerin acil servislerine başvuru yapılır, bir süre sonra dışarı çıkma korkusu olaya eklenebilir. Kişi sürekli tedirgindir ve atak geçirme korkusuyla birçok şeyden kaçınmaya başlar, atağın geldiği yerlerden uzak durma, su ya da ilaç taşıma, yalnız kalamama gibi belirtiler ortaya çıkar.

    Panik atak nasıl tedavi edilir?
    Paniğin felsefesini ya da mesajını algılamadan tam iyileşme pek mümkün değildir. Söylemek istediğim panik atak aslında bir sonuçtur. “Hayatta neyi yanlış yapıyorum ki bedenim tepki gösterdi” sorusu cevaplandığında tedavi başlamış olur. Örneğin çok verici, hep uyumlu, karşı odaklı, herşeye herkese yardımcı olan bir yapınız var, ya da fazlaca maddi, fiziksel ve manevi yük taşıyorsunuz ve aslında panik atak bir anlamda sizi taşıdığınız fazlaca yüklerden korumak için bedenin verdiği bir tepkidir. Düşünün yukarıdaki nedenlerden dolayı yoruldun ve kalbin çarpıyor; aslında kalbin “ kendini çok yoruyorsun yeter” diyor, yani size dostça şeyler söylüyor ve siz ise gidip acildeki doktora “sustur şu kalbi doktor diyorsunuz” aslında asıl yapmanız gerekenin kalbinizin sesini dinlemek olduğunu göremiyorsunuz.
    Bu felsefe ve ipuçlarını danışanımıza farkettirdiğimizde kişi yüklerden kurtulmak için motive olur. Yükten arınmak kişiyi rahatlatır ve ek olarak paniği tetikliyen faktörleri anlamak, kötü nefesin katkıları gibi konuları danışanlarımızla çalışıyoruz.
    Uygun vakalarda ilaç tedavisini geçici bir biçimde tedaviye ekliyoruz. Benim deneyimlerime göre panik doğru yönetildiğinde üstesinden gelinebilecek abartılı bir vücut savunmasıdır ve mutlaka tedavide psikoterapi kullanmılmalıdır.

  • İnfantil kolik ( gaz sancısı )

    Yaşamın ilk ayında başlayan aşırı ağlamalar KOLİK (GAZ SANCISI) olarak adlandırılmaktadır. Kolik ağrısı haftada en az 3 gün, en az 3 saat ve 3 haftadan uzun süren ağlamayı içermekte ve bu durum ÜÇLER KURALI olarak bilinmektedir. KOLİK (GAZ) sancısı olan bebekler genellikle sağlıklı ve gelişim problemi olmayan bebeklerdir. Koliğin görülme sıklığı %5-25 olarak saptanmıştır. Genelde 6. haftada başlar ve genelde akşam üstleri öğlenden sonra başlar. Bebeklerin belirtileri yüzünü kızartma, ellerini yumruk yapma, bacaklarını karnına çekme, sırtını geriye atma ağrılı bir yüz ifadesi olur. Karın sert, şiş ve gaz çıkarma olabilir. Ağlama birden ve ani başlar. Kolik (Gaz sancısı) genellikle 2. haftada başlar ve çoğu kez 4. ayda sonlanır. Kolik bu süreden uzun sürerse bu duruma beslenme ve uyku problemleri eşlik ettiği görülür. İlk 3 ay koliği olmayan ve 3. aydan sonra koliği gelişen olgular ise BAKICIYA BAĞLI GELİŞEN SIKINTI SENDROMUtanımına uymaktadır.

    Unutulmamalıdır ki bazı hastalıklar kolik şeklinde başlayabilir. Ayırıcı tanıda bu hastalıklar düşünülmelidir. Bu hastalıklar; İdrar yolu hastalığı, inek sütü alerjisi, doğumsal glokom, laktoz intoleransı, hırpalanmış bebek sendromu. Gastroözefagial reflü hastalığı, koroner arter anomolisi annenin ilaç kullanımı sayılabilir.

    Irk, ailenin sosyoekonomik düzeyi, sigara, ailede alerji öyküsü ile kolik arası ilişki bulunamamıştır. Ailenin deneyimsizliği, annenin doğum sonrası depresyonu da kolik sebebi olarak gösterilememiştir.

    İnfantil Kolikte (Gaz sancısında ) suçlanan 3 neden vardır;

    1.Sindirim sistemi ile ilgili olanlar:

    Gaz sancısı olan bebekte ağrılı nöbetler sırasında ayakları karna çekme ve acılı yüz ifadesi olması sindirim sistemi ile ilgili nedenleri gündeme getirmiştir. Kalın barsak gazlarının çoğu bakterilerin diyetteki karbonhidratları kullanması ile ortaya çıkan gazlardır. Ancak tam olmayan laktoz emilimi kalınbarsaktaki gazları artırabilir. Laktaz enzimi eklenmesi veya tam hidrolize mama ile besleme gaz sancısı olan bebeklerde sorunu çözmede maalesef çare olamamıştır. Yine inek sütü alerjisinin kolik nedeni olabileceği de tartışmalıdır, çünkü sindirim sistemi uyarılmasına bağlı kusma ve ishal kolikte görülmez. Ayrıca koliği (gazı ) olan ailelerin çocuklarında alerji öyküsü de diğer çocuklardan farklı değildir. Anne sütünden süt ve süt ürünlerinin çıkarılması ile belirtilerin azaldığına dair çalışmalar vardır. İnek sütü bazlı mamalar ile beslenenlerde aminoasit bazlı mamaya geçişin gaz sancısını %40 azalttığı bildirilmiştir.

    Sindirim sistemi hareketlerinde değişiklikler de gaz sancısı nedeni olabileceği tam olarak kanıtlanmamıştır. Bitki çaylarının gaz sancısını azaltması bu tezi desteklemektedir.

    Sindirim sistemindeki hareketlerindeki değişikliklerinin gaz sancısı yaptığı tezi ortya atılmış, fakat bu bebeklerin sindirim sisteminin transit geçiş zamanı diğer bebeklerden farklı olmağı gösterilmiştir.

    Gastrointestinal hormonlardan prostaglandinler düz kas kasılmasını etkiler gaz sancısı sebebi olabilirler, yine motilin isimli sindirim sistemi hormonu doğum anında gaz sancısı gelişen çocuklarda daha yüksek saptanmıştır. Sigaranın bu hormon düzeyini artırıp gaz sancısı yaptığı bilinmektedir. Motilin isimli hormon ince barsak hareketlerini artırır ve ide boşalmasını artırır sonuçta sancı gelişir.

    2.Psikososyal nedenler:

    Bebeğin annesinin ve bakıcısının stresli olması soncu gaz sancısının fazla olduğu söylemi artık geçersizdir. Ancak annenin bebeği kucağa alması, göz ve ten teması ve sese daha çabuk yanıt verme, emzik kullanma, ritmik sallama, aşırı uyarıları azaltma yarar sağlayabilir.

    3.Nörogelişimsel nedenler:

    Gaz sancısı olan bebeğin ağlaması tıpkı diğer bebekler gibi 6. haftada pik yapar, öğleden sonra ve akşam artar. Dördüncü ayda düzelmesi gelişimin bir parçası olarak yorumlanmasına neden olmuştur. Ancak gaz sancılı bebeklerin ağrı eşikleri ve duyusal algılamaları diğer çocuklardan düşüktür. Nörogelişimsel bir sebepten ağrı oluşturmayan bir etken bile gaz sancısını tetikleyebilir. Yani karında şişlik, fizyolojik reflü ve sindirim sisteminin hareketleri aşırı algılanıyor olabilir. Gündüz aşırı uyarılma gece ağrılara neden olabilmektedir. Bebek büyüdükçe uyanıkken sessizlik dönemi artar parmak emme gibi durumlar ile bu dönem uzar ve sonuçta kolik kendiliğinden düzelmeye başlar.

    Tanı : Gaz sancısı olan bebeğin annesi ve babası çocuklarına karşı faydalı olamadıklarını düşünüp ve altta yatan bir organik bir neden olduğunu düşünerek hekime gelirler. Hastanın ağlama süreleri sorgulandığında ailenin vereceği iyi bir öykü ile gaz sancısı tanısı konulabilir. Eğer çocukta morarma, solunum sıkıntısı olması, yetersiz kilo alımı, letarji, nörolojik belirti var ise bu bizi infantil kolik ( gaz sancısından ) uzaklaştırır sonuçta organik bir hastalık araştırılmalıdır.

    Tedavi: İnek sütü başlanmış olan veya inek sütü içeren bir mamayı alan bebekte gaz sancılarının gelişmiş olması ve beklenenden uzun sürmesi, kusma periyotlarının olması, vücutta döküntünün ve makattan kanamanın olması inek sütünün diyetten çıkartılmasını gerektirir. Anne sütünden de inek sütündeki alerjen proteinler geçeceğinden anne sütünden inek sütü çıkarılmalı yanıt alınamıyor ise tam hidrolize mamalar verilmelidir. Hastanın bu şekilde öyküsü yoksa ailede stres azaltmaya yönelik uygulamalar ön plana çıkar.

    1. Anne sütüne devam sağlanmalıdır. Annenin diyetindeki alerjenler süt ürünleri, yumurta, buğday, fındık gibi alerjenler çıkartılmalı gaz yapıcı yiyecekler verilmemelidir. Ailede alerji öyküsü varsa tam hidrolize mamaların verilmesi de tartışmalıdır. Bu gibi durumlarda 7 günlük deneme tedavisi yapılabilir.

    2. Gaz sancısını azaltmak için araba ile gezdirme, çamaşır makinesi, saç kurutma makinesi, elektrik süpürgesi çalıştırma, bebek arabasında gezdirme, emzik kullanımı, kucakta taşıma gezdirme, uyaranı engelleme, masajın kesin yararı gösterilememiştir. Ancak hafifçe sallamak, sık besleme, emzik ve bebeğe çabuk yanıt vermek ve iletişim halinde olmak denenmelidir.

    3. Hastaya verilen metsil gibi ilaçlarıngaz sancısını azaltıcı etkisi plasebo ( ilaç olmayan ilaçmış gibi kullanılan ) ilaçlarla aynıdır. Aile fayda görürse kullanmalıdır. Rezene, limon içeren bitki çayları gaz sancısını azaltabilir ancak normal beslenmeyi olumsuz etkileyebilir bu açıdan risklidir. Nane karanfil, zencefil dere otu, meyan kökü, rezene, kimyon gibi bitkileri yağların karışımı gaz sancılarını azaltabilir ancak ne kadar verileceği ve ne ölçüde yararlı olduğu bilinmemektedir.

    Aile yakınlarının rahatlatılması;

    Gaz sancısının verdiği stresin yükün azaltılması empati kurularak sağlanmalı,

    Normal gelişmenin bir parçası olduğu, bir hastalık belirtisi olmadığı, ağlama ne kadar uzun sürerse sürsün çocuğu sarsılmadan, zarar vermeden yine en iyi yardımı çocuğun anne ve babasının kendisinin yapabileceği anlatılmalıdır.

    Ağlama başlama saati, süresi ve kilo alımı ile ilgili günlük tutulmalıdır.

    Gaz sancısı olan bebeğin gelişimi, davranış testleri diğer çocuklardan farklı değildir. Kolik geçince annenin psikolojide düzelir. Ailede sorun oluşuyor ise çocuk istismarına eğilim ( çocuğa zarar verme ) durumu oluşabilir ya da aile içi problemler büyüyebilir. Bu açıdan aileye destek önemlidir.

    Sonuç olarak yaşamın ilk üç ayında ortaya çıkan sebebi tam olarak bilinmeyen çoğu kez kendiliğinden geçen bir sorun olan infantil kolik ( gaz sancısı) bebeğin nörolojik gelişimi ile kendiliğinden düzelir. ANNE VE BABAYI RAHATLATMAK EN ÖNEMLİ BİR TEDAVİ YAKLAŞIMI olmalıdır.

  • SINAV KAYGISI

    SINAV KAYGISI

    Okul hayatları boyunca edindikleri akademik bilgi ve becerilerin “sınav yöntemi” ile değerlendirilmesine öğrenciler farklı şekillerde ve düzeylerde tepki göstermektedirler. Öğrencilerin bir kısmı bu sınavları sıradan karşılarken bazıları ise kaygı ve stres ile dolu bir süreç olarak karşılamaktadır. Elbette bu iki karşılama şekli öğrencilerin performansları ve başarılarını da farklı etkilemektedir. Bunu sıradan bir durum olarak karşılamak öğrencinin başarısına, performansına bir etki etmezken; yoğun kaygı ile karşılamak sınava hazırlık yaparken performansı düşürdüğü gibi sınav sırasında edindiği bilgileri hatırlama ve kullanma becerisini de köreltmektedir. Tabi başarısızlık kaygısı ile girilen sınavın sonucunun başarısızlık olması, kısır bir döngüyü ortaya çıkarmakta ve sıradaki diğer sınavlarda da aynı döngü ortaya çıkabilmektedir. Elbette bu olumsuz yaşantılardan kurtulmak doğru yardımı alarak başarılabilir. Ancak bu aşamada görev yalnızca bu durumdan etkilenen asıl kişi olan öğrenciye değil, onunla birlikte anne ve babasına ayrıca öğretmenlerine de düşmektedir.

    Nedir bu kaygı dediğimiz şey? Aslında stres verici durumlarla karşılaştığımız zamanlarda hepimizin belli düzeylerde hissettiği bir duygudur. Sınavlar ise öğrenciler için kaygı ve stres yaratan durumların herhalde başında gelmektedir. Belirli bir düzeyde kaygı yaşamamız doğaldır, hatta yararlıdır diyebiliriz, çünkü belirli bir derecede yaşanan kaygı bizi motive eder ve daha iyi performans göstermemiz için bizi tetikler. Fakat yoğun olarak yaşanan kaygı hayatın diğer alanlarında olduğu gibi sınavlarda da başarının önünde büyük bir engel ve performansın büyük bir düşmanı olabilir.

    Bu yoğun sınav kaygısını yaşayan öğrenciler sınava hazırlanırken, sınav sırasında ve sınav sonrasında bazı farklı belirtiler gösterebilir. Bu belirtiler zihinsel, duygusal ya da bedensel belirtiler olabilir.

    Sınav kaygısının bu belirtileri şu şekilde sıralanabilir;

    • Unutkanlık veya öğrendiklerini kullanamama,

    • Dikkatini toplayamama,

    • Anlamakta güçlük çekme,

    • Kalp çarpıntısı,

    • Soluk alıp vermede güçlük,

    • Ellerde titreme ve ateş basması hissi,

    • Baş dönmesi,

    • Yorgunluk, uyuşma,

    • Terleme ya da üşüme,

    • Mide ve baş ağrıları,

    • Gerginlik ve sinirlilik,

    • Heyecan ve panik,

    • Karamsarlık,

    • Korku

    Peki anne, baba ve öğretmenler nasıl yardım edebilir?

    Öncelikle öğrencilerin, girecekleri sınava yeterince hazırlandıklarını düşünebilmeleri için çalışma sürelerini planlamaları ve organize etmeleri çok önemlidir. Ancak bu planlamayı yapmak her zaman kolay olmayabilir. Bu konuda yardımınıza ihtiyaç duyabileceklerini unutmayın.

    Kendisinin “yeterli ya da yetersiz”, “değerli ya da değersiz” olduğuna sınav sonucuna göre karar vermeyi bekleyen bir öğrenci için sınav, ciddi düzeyde kaygı yaratacaktır. Bu nedenle aldıkları sonuç ne olursa olsun; yeterli ve değerli ayrıca sevilmeye değer biri olduğunu çocuğunuza mutlaka hissettirmelisiniz. Sınavlar yalnızca kişilerin akademik bilgi düzeylerini ölçmektedir, hiç kimsenin bir insan olarak yeterliliği ya da değeri hakkında bilgi vermemektedir.

    Sınavdan aldıkları sonuçtan ziyade o sınavda başarılı olabilmek için harcadıkları enerji ve gösterdikleri çabanın takdir edilmesi, elinden geleni yapmış olmasına rağmen istediği sonucu alamamış bir öğrenci için şansını ikinci kez denemek ya da yaşamında daha sonra gireceği sınavlar için büyük bir motivasyon kaynağı olacak ve kaygısını sağlıklı düzeylere çekmesine yardımcı olacaktır.

    En büyük motivasyon kaynaklarımızdan bir diğeri ise daha önce gösterdiğimiz, elde ettiğimiz başarılarımızdır. Çocuklarınıza bu katkıyı yapmak için geçmişteki küçük ya da büyük başarılarını hatırlatmaktan çekinmeyin.

    Yoğun çalışmaların yanında tüm diğer insanlar gibi öğrencilerin de rahatlamaya, mola vermeye ihtiyaçları vardır. Sınava hazırlanmanın durmaksızın ders çalışmaktan ibaret olmadığını onlara hatırlatın ve sosyal becerilerin gelişmesini, çok yönlü bir birey olabilmeleri için sosyal aktivitelere katılmalarını destekleyin.

    Sonuç olarak anne-babasının, öğretmenlerinin ve kendisinin tüm çabalarına rağmen öğrenci sınav nedeniyle yaşadığı yoğun kaygıyla baş edemiyor olabilir. Bu durumda da sınav kaygısına yönelik psikoterapi yardımıyla kontrol altına alınabildiğini, üstesinden gelinebildiğini unutmayın ve mutlaka bir uzmandan yardım alın.

    Uzm. Klinik Psk. İhsan YEĞENOĞLU

  • Kabızlık

    Sık Karşılaşılan ve Çoğu kez göz ardı ettiğimiz problem…Günümüz yaşamı gereği karşımıza daha sık çıkmakta…

    Kabızlık çocuk hastalıkları uzmanına başvuruların %3-5 kadarını, çocuk gastroenteroloji uzmanına başvuruların %20-25 kadarını oluşturmaktadır. Yani çocukluk döneminde sık karşılaşılan bir sağlık sorunudur. Çocuğun 2 haftadan uzun süre dışkılamasında zorlanmanın olması veya dışkılamasında gecikmenin olması olarak karşımıza çıkar.

    Kabızlık;
    · Son 2 ay içerisinde haftada üç veya daha az sayıda dışkı yapma
    · Haftada 1 veya daha fazla dışkı kaçırma
    · Tuvaleti tıkayacak şekilde kalın dışkı yapma
    · Ağrılı dışkılama, dışkı tutma davranışı
    · Karında muayene sırasında dışkıların ele gelişi
    Bu yukarıda yazılı belirtilerin en az ikisinin bir arada olması kabızlığı tanımlar. Kız çocuklarda daha sık görülmektedir.

    Kabızlık çoğu kez her hangi bir altta yatan bir sebebe bağlı olmadan görülebilmektedir. Ailesel yatkınlık vakaların yarısına yakınında bulunmaktadır. Kabızlık en sık 2 yaş civarında tuvalet terbiyesi verilirken kabızlık karşımıza çıkar. Anne sütünden süt bazlı formülalara geçiş sırasında da kabızlık görülebilir.

    Kabızlık sorgulanırken doğumdan sonra çocuğun ilk 24 saatte dışkı yapıp yapmadığı, kabızlık sorunun süresi, dışkının özelliği ( kıvamı, keçi pisliği şeklinde olup olmadığı, tuvaleti tıkayacak şekilde olup olmadığı, dışkı kaçırma olup olmadığı), beraberinde idrar kaçırma probleminin olup olmadığı araştırılmalıdır.

    Aile iyi bir gözlemci ise kabız çocuklarının bir kenara saklanıp dışkı yapıyormuş gibi algılanmaya sebep olacak davranışlar içerisinde olduğunu doktoruna söyleyebilir.

    Bazen de altta yatan bir sebebe bağlı ortaya çıkabilmektedir; Günlük süt miktarının fazla olması, inek sütü alerjisi, posasız gıdaların fazlaca alınmış olması, bazen sıvı kaybı gibi beslenmeye bağlı nedenler olabildiği gibi bazen de hipotiroidi, çölyak hastalığı ( buğday unundaki gluten isimli bir proteine karşı alerji), kistik fibrozis (ter bezlerinin ve dış salgı bezlerinin hastalığı), şeker hastalığı, kalsiyum yüksekliği, potasyum azlığı gibi metabolik sebepler olarak karşımıza çıkabilir. Kabızlığın sebebi olarak nörolojik hastalıklar karşımıza çıkabilmektedir.

    Ayrıca ilaç alım hikayesi örneğin; antiasit ilaç alımı, havale ilacı kullanımı ( fenobarbital), tansiyon ilaçlarının alımı sorgulanmalıdır.

    Yine hastanın makat bölgesinin muayenesi de önemlidir. Makat bölgesinde çatlak olması, anüsün yerleşim yeri, kalın barsağın sinirsel uyarı eksikliği gibi sebepleri ayıt etmemize yardımcı olabilir.

    Bel bölgesinin anormalliğini muayene sırasında hekim gözlemleyebilir veya aile söyleyebilir.

    Aşağıda yazılı bulgular hekimi ve aileyi altta yatan önemli bir problem olduğu konusunda uyarmalıdır.

    · Beraberinde büyüme gelişme geriliği olması
    · Anal bölge sfinkterinde refleksin olmaması (makatın gevşek olması), makatın muayenede boş bulunması
    · Bacakların kuvvetinde azlık veya refleks azlığı
    · Omurga muayenesinde alt kısımlarında kıllanma çukurluk, omurga kavsinde bozukluklar
    · Karında şişlik olması

    Tanı; Hasta yakınlarından edinilecek bilgiler çoğu kez yeterlidir. Ancak organik bir sebep düşündürecek bulgular varsa;
    Direk karın grafisi ; Barsaklarda dışkı birikimini göstermede ve omurgalara ait hastalıkların ortaya çıkartılmasında kullanılabilir.
    Barsak temizliği yapılmadan baryumlu (ilaçlı ) kalın barsak grafisi çekilmesi, şüpheli durumlarda anorektal bölgenin monometrik incelenmesi doğumsal kalın barsağın sinirsel uyarı eksikliğini ortaya çıkarmada önemlidir. Bu hastalığı destekleyen bulgular var ise kalın barsağın son kısmından alınacak tam kat biyopsi ile sinir yumaklarının (gangliyonların ) yokluğunun gösterilmesi ile tanı konulabilir.

    Tedavi: Tedaviye başlamadan önce aileye baştan tedavinin uzun süreceği sabırlı olmak gerektiği açık bir dille anlatılmalıdır.

    Aileye ve çocuğa tuvalet eğitimi anlatılmalı ve eğitimin en az 6-12 ay süreceği belirtilmelidir. Tuvalet eğitiminin sabah kahvaltısı sonrası yerine getirilmesi gerektiği ve erişkin insanlarında bu şekilde yaptığı çocuğa uygun bir dille anlatılmalıdır.

    Diyet:
    · Diyet tedavisine diyete başaltıcı lavmanlar uygulandıktan sonra başlanmalıdır.
    · Aile uygulama sırasında GÜNLÜK tutmalıdır.
    · Diyet posa içermeli ve diyetteki posa miktarı yavaş yavaş artırılmalıdır.
    · Süt ve süt ürünlerinin miktarı diyette azaltılmalıdır.
    · Bazı mamalar ( soya içeren mamalar ve anne sütüne yakın içerikli mamalar) çocuğun yaşına göre denenebilir.

    Posalı gıdalar olarak;

    Sebzeler; Kereviz, enginar, bezelye, Brüksel lahanası, karnabahar, taze fasulye, ıspanak, pırasa, domates ve salatalık, marul ve havuç verilebilir.
    Kurubakliyatlar: Kurufasulye, mercimek, (yeşil ve kırmızı),
    Meyvalar: Elma (mümkünse kabuklu), incir,portakal, üzüm, çilek, muz (olgun olmak kaydıyla), armut, kayısı seçilecek meyvelerdendir.
    Kurutulmuş Meyvalar: Kuru üzüm, incir kurusu, kuru kayısı, kuru erik, hurma posa içeriği yüksek besinlerdir.
    Meyva suları: Taze sıkılmış portakal suyu, elma suyu, üzüm suyu fayda sağlayabilir.
    Patlamış mısır, fıstık, patates kabuğuyla fırında pişirilirse, kepekli ekmek verilebilir.
    Bal yerine pekmez özendirilmelidir.

    · Su alımı artırılmalıdır .
    · Fast-food türü beslenmeden uzak durulmalı / ev yemekleri özendirilmelidir.

    İlaç: Boşaltıcı lavmanlar doktor tercihine göre idame tedavisi bunu takip etmelidir. Beraberinde gastroözefagial reflü hastalığı olup olmadığı araştırılmalıdır.
    Doktor, aile ve yakın çevresi ve öğretmeni ÇOCUĞUN kabızlığın üstesinden gelmesinde yardımcı olmalıdırlar.

  • Bireysel Psikoterapi

    Bireysel Psikoterapi

    Semptomu, bilinçdışında oluşan çatışmanın örtük ifadesi olarak tanımlayabiliriz. Bireysel psikoterapi talebiyle başvuran danışanla yürütülen çalışma ise, bu örtük ifade içerisinde gizleneni arama yoluyla gerçekleşir. Danışan, yaşadıklarıyla ilgili bağlantılar kurarak aklına gelenleri ifade ederken, psikolog da bu yolu onunla birlikte alır ve bağlantıları danışan ile birlikte anlamlandırmaya yönelik bir çalışma yürütür.
    Ergen ve yetişkin danışanlarla uygulanan ve sözel ifadeyi esas alan bireysel psikoterapiye yön veren, çerçevedir. Çerçevenin uygun bir şekilde ilk görüşme esnasında oturtulmasıyla birlikte başlar psikoterapi. Çerçevenin oturtulması ise, zaman ve mekânın tanımlanmasıyla gerçekleşir.
    Psikoterapi sürecinde devamlılık önemli bir unsurdur. Bu nedenle, psikolog ve danışan uygun bir gün ve saat belirlerler. Zamanlılıkla ilgili olan bu unsur, düşünce akışının devamlılığına da gönderme yapmaktadır. Mekânın veya başka bir deyişle, görüşmelerin gerçekleştiği odanın sabit oluşu da, danışana bir alan tanındığı ve bu alan içerisinde aklına gelebilecek herşeyi serbestçe söyleyebileceği düşüncesine dayanmaktadır. Çerçeve bu nedenle, hem danışanın kendini rahatça ifade edebilmesi üzerine düşünülerek oturtulmaktadır, hem de psikoloğun bu zaman ve mekân içerisinde danışana uygun bir alan sunmasıyla ilgilidir. Karşılaşmaların aynı gün, aynı saat ve aynı mekânda gerçekleşmesi, psikoloğun danışana korunaklı ve kendine ait bir alan sağlayabilmesi gibi önemli unsurlara dayanmaktadır.
    Bireysel psikoterapi uygulamasıyla ergen ve yetişkinlerde, oyun terapisi aracılığı ile ise çocuklarda oluşan ruhsal sıkıntılara yönelik anlamlandırmaya ve rahatlatmaya yol açabilecek bu süreçler oldukça dinamik ve önemlidir.