Okula başlama hem çocuk hem anne baba için yeni ve heyecan verici bir durumdur. Okula başlamadan önce zamanının büyük çoğunluğunu evde ve ailesi ile geçiren çocuk okula başlaması ile bambaşka bir sosyal çevreye girmektedir. Okul aslında ilk toplumsallaşma yeridir. Artık onun da oyun dışında amaçları, aktiviteleri ve sorumlulukları olacaktır. Aileden ayrılma endişesi, yeni ortama ayak uyduramama korkusu çocukların sıkıntı yaşamasına neden olmaktadır. Çocuklar kendisinden büyüklerden zarar görme kaygısı yaşayabilmektedir. Çocuğun daha önce ana sınıfı ya da kreş deneyiminin olması başlama sürecini kolaylaştırırken olmaması bu başlangıcı zorlaştırmaktadır.
Okula başlamadan ev için okula yönelik hazırlıklar yapılmalıdır. Sorumluluk duygusu geliştirilmeli, yemek ve uyku saatleri düzene sokulmalıdır. Okula başlarken ailecek birlikte okul alışverişi yapmak ve çocuğun hoşuna gidebilecek şeyler alınabilir. Okul hazırlığı anne baba ile eğlenceli bir etkinlik şeklinde yapılabilir. Okuldan neler öğreneceği, okulun kendisine neler katacağı anlatılmalıdır.
Okulun ilk günü mümkünse anne baba ve çocuk okula birlikte giderek çocuğun kendisini yalnız hissetmemesi sağlanmalıdır. İlk gün mutlaka okulda gitmesi sağlanmalı ve özelikle ilk günlerde devamsızlık konusunda taviz verilmemelidir. Okula gitmek istemeyen çocuklarda bulantı, baş ağrısı, kusma, karın ağrısı görülebilir. Gerçek bir hastalık olmadığından emin olunarak bu belirtilerin okula gitmek istememekten kaynaklanması durumunda devamsızlık yapmasına izin verilmemelidir. Okula geç kalma konusunda da taviz verilmemelidir.
Okul hakkında bilgi verilmeli, okulda yaşayabileceği şeyler anlatılmalı, olumsuz durumlarda anne babaya nasıl ulaşacağı konusu netleştirilmeli ve çocuğun kendisini güvende hissetmesi sağlanmalıdır. Okula gitmek istememesine karşı ceza, zor kullanma gibi davranışlar sorunu çözmeyecektir. Anne baba iyi bir iletişim ile okula gitmenin bir sorumluluk olduğunu somut ve net bir dille anlatmalıdır. Kıyaslama yapılmamalıdır. Okula gitme konusunda pazarlık ya da ikna çabasına girilmemelidir. İlk günlerde eve geldiğinde okulda yaşadıkları ile ilgili konuşulabilir. Okul fobisine dikkat edilmelidir. Gerekirse profesyonel bir psikolojik danışmanlık hizmeti alınmalıdır.
Her çocuk açısından okula başlamak oldukça hassas bir dönemdir. Bu açıdan okul ve öğretmen seçiminin, aile ve çocuğun kişiliğine, beklentilerine uygun olması önemlidir.
OKULLAR AÇILMADAN ÖNCE ALINACAK ÖNLEMLER
• Çocuğunuzu duygusal ve psikolojik yönden okula hazırlayın. Başlamadan önce okulu gezdirin ve öğretmenle iletişim kurmasın sağlayın. Eğer isterse öğretmenle vakit geçirmesini sağlayın. Bu çocuğun güvende hissetmesi açısından oldukça önemlidir.
• İlk haftalarda biraz stres ve kaygı yaşamasının normal olduğunu ona anlatın. Okula başlamadan önce bu konuyla ilgili muhakkak konuşun. Normalde çocukların uyum süreci 3 ile 21 gün arasında değişmektedir. Bu nedenle sabırlı olmak gerekir.
• Çocuğunuzun fiziksel ve ruhsal sağlığını kontrol ettirin. Çocuk doktoru, göz doktoru ve diş hekimi muayeneleriyle birlikte gerekiyorsa psikolog görüşmesini organize edin.
• Okullar açılmadan en az bir hafta önce uyku ve yemek saatlerini yeniden planlayın. Televizyon ve bilgisayar karşısında geçirdiği saatleri kısıtlamaya çalışın. Yaz aylarında bu süreler artabiliyor. Ancak okullar açılırken bu zaman dilimlerinin azalması gerekiyor.
• Ders motivasyonunu artırabilecek eğitim malzemeleri alın. Okul alışverişine birlikte çıkın ve mümkün olduğunca onun seçimlerine saygı gösterin.
• Öğrencilik yıllarınız ile ilgili paylaşımlarda bulunun. Bu paylaşım onlara öğüt vermekten daha çok işe yarıyor.
Eğer iyi hazırladığınızı düşünüyorsanız sınıf kapısında çok fazla oyalanmayın. Siz oradan ayrıldıktan sonra kendini iyi hissedecektir. Eve geldiğinde isterse okulda yaşadıklarıyla ilgili onunla konuşun. Anlatması konusunda zorlamayın, sabırlı olun, kendi istediği zaman anlatmasına izin verin. Çıkışta siz alacaksanız tam vaktinde orada olmaya çalışın.
Uyum süresinin uzaması ya da tepkilerin şiddetli olması durumunda uzmanlardan yardım alın. Ebeveynlik çocukları sadece korumak değildir. Onları gerçek hayata hazırlamak, sağlıklı büyümelerine yardımcı olmak ve güçlendirmektir.
“Daha önce yapmış olduğum hatalar yüzünden bu durumdayım; hepsi benim hatam”
“Yıllar önce korunduğum ve çocuk istemediğim için bu durumdayım”
“Cezalandırılıyorum”
“Tedaviye geç başladım, daha önce başlamalıydım”
“Hem kadın/erkek hem de bir eş olarak tamamen başarısız ve kusurluyum”
Duygularımızı, ruh halimizi, nasıl hissettiğimizi belirleyen şey yaşadığımız olumsuz olayların kendisinden çok, bizim olaylara yüklediğimiz anlamlar ve olayların zihnimizde oluşturduğu düşüncelerdir. Buna göre bizler, yaşadığımız olaylarla ilgili yarattığımız düşünceleri, algıları değiştirerek, onların bize hissettirdiği olumsuz duyguları (korku, endişe, kaygı, hüzün gibi…) ortadan kaldırabiliriz.
Yukarıda yazılan düşüncelerin çoğu çarpıtılmış ve gerçekçi olmayan düşüncelerdir. Yani stres anında zihni ele geçirmeye çalışan, doğruluğu kanıtlanmamış ifadelerdir. Gerçekçi olduklarına o kadar çok inandırırlar ki bizleri, adeta bir inanç kadar güçlü bir şekilde hayatımızın içine işleyebilirler.
Bunlardan kurtulmanın tek yolu, bu negatif düşünceleri daha gerçekçi olanlarıyla değiştirmek yani yeniden yapılandırmaktır. Örneğin “Asla hamile kalamam ve çocuk sahibi olamam” düşüncesi daha gerçekçi olarak şu şekilde yapılandırılmalıdır: “Şu anda infertilite problemi ile karşı karşıyayım. Bu konuda yapabileceğim her şeyi yapıyorum. Tedavi görerek, hamile kalıp çocuk sahibi olma olasılığımı artırmış oluyorum. Bununla birlikte diğer olasılıklara da açık olmam gerekir. Gelecek neyi getirir bunu şimdiden öngöremem.”
Negatif düşünceleri yeniden yapılandırabilmek her zaman kolay olmayabilir; bu yüzden özellikle bilişsel terapi konusunda uzman olan bir psikolog ya da psikiyatristin yardımına başvurmak faydalı olacaktır.
Böbreklerimiz karın boşluğunun arka kısmında omurganın her iki tarafına yerleşik fasulyeye benzer organlardır. Her biri yaklaşık 10-12 cm uzunluğunda ve 150 gr ağırlığındadır. İki böbreğimiz olsa da, sağlıklı yaşam sürmek için tek sağlam böbrek yeterlidir.
Böbreklerimizin Yapısı
Böbreklerimiz ana atardamardan (aort) çıkan iki büyük arter (renal arter) ile beslenir. Her bir böbreğimizde yaklaşık 1 milyon nefron denilen ünite vardır. Nefronlar süzme işlevinin gerçekleştiği glomerül denilen yumakçık ve bunlara bitişik tüplerden oluşur. Tüplerde glomerüllerden süzülen vücut için gerekli bazı maddeler geri emilirken, atılması gereken maddeler idrara salgılanır. Temizlenmiş olan kan toplardamar (renal ven) aracılığıyla dolaşıma katılır. Tüplerden geçen idrar böbrek havuzuna (pelvis), buradan da üreterleri geçerek idrar torbasına (mesane) gelir ve işeme ile dışarı atılır. İdrar miktarı sıvı alma alışkanlığına bağlı olarak değişiklik gösterirse de, günde yaklaşık 1-2 litre kadardır.
Böbreklerimizin Temel İşlevleri
Böbreklerimiz beyin, kalp, karaciğer ve akciğer ile birlikte yaşamsal öneme sahip organlarımızdan birisidir.
Metabolizma sonucu ortaya çıkan üre, kreatinin gibi zararlı yıkım ürünlerinin vücuttan atılması
Yaşamsal öneme sahip sodyum, potasyum gibi tuzların dengesinin ayarlanması
Kan basıncının düzenlenmesi
Kemik iliğinde kan yapımını sağlayan eritropoetin hormonunun yapımı
Kemik ve kasların normal yapısı ve işlevi için gerekli olan D vitamininin aktifleşmesi
Böbrek yetmezliği
Böbreğin tüm işlevlerinin ani veya yavaş bir şekilde kaybedilmesidir. Akut ve kronik (süreğen) olmak üzere iki tip böbrek yetmezliği vardır.
Akut Böbrek Yetmezliği
Böbrek işlevlerinin birkaç saat veya hafta gibi kısa bir sürede aniden bozulmasıdır. Böbreğin özellikle zararlı yıkım ürünlerini atma ve sıvı-tuz dengesini düzenleme işlevleri bozulur. Böbrek işlevi, nedene bağlı olarak birkaç hafta veya ay süreyle bozuk devam edebilir ve bu sürede bazen geçici bir diyaliz uygulanması gerekebilir.
Akut böbrek yetmezliği böbrek öncesi, böbreğin kendisine veya idrar yollarına ait sebeplerden kaynaklanabilir. En sık görülen neden kan kaybı, şiddetli kusma, ishal, yanık gibi böbreğe gelen kan akımının azalmasına yol açan sıvı kaybı durumlarıdır. Ayrıca çeşitli ilaçlara, zehirlere ve nefritlere bağlı olarak böbrek dokusunun zedelenmesi ve taş, erkeklerde prostat büyümesi gibi nedenlerle idrar yollarında tıkanıklık gelişmesi de akut böbrek yetmezliğine yol açabilir.
Tedavisi yol açan nedene göre değişiklik gösterir. Çoğunlukla geri dönüşlü bir durumdur, ancak bazı hastalarda kalıcı böbrek işlev bozukluğu gelişebilir.
Kronik Böbrek Yetmezliği
Böbreğin tüm işlevlerinin kalıcı ve ilerleyici bir şekilde bozulmasıdır. Geri dönüşlü bir durum değildir. Ancak, hipertansiyonun etkin bir şekilde kontrolü, diyet uygulanması, yeterli sıvı alınması, bazı ilaçların kullanımından kaçınılması ve düzenli kontrol gibi önlemlerle böbrek işlev bozukluğunun ilerlemesini önemli ölçüde yavaşlatmak olasıdır.
Ülkemizde ve birçok ülkede kronik böbrek yetmezliğinin en sık görülen iki nedeni şeker hastalığı ve hipertansiyondur. Bu hastalıklarda tuz kısıtlanması, düzenli egzersiz yapılması ve kilo verilmesi gibi yaşam tarzı değişikliklerinin uygulanması, kan şekerinin ve kan basıncının etkin bir şekilde kontrol edilmesi ve düzenli izlem gibi önlemlerle böbrek yetmezliği gelişimini önlemek mümkündür. Ayrıca çeşitli nefritler, taş hastalığı, idrar yollarındaki yapısal bozukluklar, infeksiyonlar, özellikle polikistik hastalık olmak üzere böbreğin kalıtımsal hastalıkları da kronik böbrek yetmezliğine yol açabilir.
Böbrek yetersizliği gelişip ilerledikçe, böbreğin işlevlerinin bozulması sonucu birçok sorun ortaya çıkar:
Vücuda zararlı olan üre ve kreatinin gibi maddeler birikir.
Su ve sodyum vücutta birikir. Bunun sonucunda kan basıncı yükselir ve vücutta şişlikler ortaya çıkabilir.
Kansızlık gelişir.
Kemik gelişimi bozulur.
Kanda potasyum düzeyi yükselir ve buna bağlı olarak kalp ritminde bozukluklar ortaya çıkabilir.
Kalp ve damar hastalıkları gelişebilir.
Halsizlik, iştahsızlık, bulantı, kusma, kaşıntı, ağızda kötü koku, bacaklarda his bozukluğu ve huzursuzluk, nefes darlığı, ruhsal bozukluklar ve şuur bulanıklığı gibi yakınmalar ortaya çıkabilir.
Böbrek işlevinin ileri derecede bozulduğu son aşamada (süzme işlevinin % 90’dan fazlasının yitirilmesi) yaşamın devam edebilmesi için diyaliz veya böbrek nakli tedavilerinin uygulanması gerekir.
HEMODİYALİZ
Diyaliz basit olarak yarı geçirgen bir zarla ayrılmış bir tarafında temizlenmesi gereken kanın, diğer tarafında ise diyaliz sıvısının bulunduğu iki odacıklı bir sistemdir. Hemodiyaliz vücut dışına alınan kanın makine aracılığıyla yapay bir filtreden (diyalizör) geçirilerek birikime uğrayan zararlı maddelerden ve fazla sıvıdan arındırılması ve sonra vücuda geri verilmesi işlemidir. Uygulama sırasında vücutta eksik olan bazı tuzlar da diyaliz sıvısından vücuda geçer. Hemodiyaliz uygulaması için kolda atardamar ile toplardamarın birleştirilmesi (fistül) ameliyatının yapılması gerekir. Fistül ameliyatından en az 3-4 hafta geçtikten sonra hemodiyaliz tedavisine başlanabilir. Acilen diyalize alınması gereken hastanın fistülü yok veya yeterince gelişmemişse, boyun veya kasıktaki toplardamarlardan birine kateter yerleştirilerek de hemodiyaliz uygulanabilir. Fistülün yeterli gelişmesine olanak tanımak ve kateter gereksinimini ortadan kaldırmak için, hemodiyalize aday hastalarda olası diyaliz zamanından birkaç ay önce fistül ameliyatının yapılması gerekir.
Hemodiyaliz tedavisi hemodiyaliz merkezlerinde haftada 2 veya 3 gün uygulanır ve her tedavi seansı yaklaşık 4 saat sürer. Hemodiyaliz sırasında her defasında fistül olarak isimlendirilen damara biri vücuttan kanı temizlenmek üzere filtreye götüren, diğeri temizlenmiş kanın vücuda dönmesini sağlayan olmak üzere iki iğne yerleştirilir. Tedavi sırasında vücut dışına alınan kanın pıhtılaşmasını önlemek için kan sulandırıcı ilaçların uygulanması gerekir. Haftalık seans sayısı, seansın süresi, diyaliz sırasında kullanılacak filtre, diyaliz sıvısı hastanın bireysel özelliklerine göre tedavi ekibi tarafından ayarlanır.
Hemodiyalizin Olumlu Yönleri
Zararlı maddeler ve fazla sıvı vücuttan hızlı ve etkin bir şekilde uzaklaştırılır.
Kullanılabilme süresi periton diyalizinden daha uzundur.
Daha yakın bir doktor ve hemşire kontrolü sağlar.
Tedavi sırasında diğer hastalarla tanışılarak dostluk kurulabilir.
Hemodiyalizin Olumsuz Yönleri
Hemodiyaliz aralıklı uygulanan diyaliz yöntemi olduğundan tedavi seansları arasında sıvı, tuz ve bazı besinlerin sınırlı tüketilmesi gerekir.
Tedavinin uygulanması için sıklıkla haftada 3 gün bir hemodiyaliz merkezine gidilmesi iş, okul ve sosyal yaşantıyı olumsuz yönde etkileyebilir.
Tedavi sırasında kan basıncı düşmeleri ve kas krampları görülebilir.
Kanın pıhtılaşmasını önlemek için uygulanan ilaçlar kanamalara neden olabilir.
Hemodiyaliz uygulanması için oluşturulmuş olan fistülde zamanla sorunlar ortaya çıkabilir ve yeni fistül ameliyatlarının yapılması gerekebilir.
PERİTON DİYALİZİ
Önceden yerleştirilen bir kateter aracılığıyla belirli aralıklarla yaklaşık 2 litrelik diyaliz sıvısının karın boşluğuna doldurulması, bekletilmesi ve boşaltılması şeklinde uygulanan bir diyaliz yöntemidir. Kanda birikime uğrayan atık maddeler ve sıvı fazlası periton zarını geçerek karın boşluğundaki diyaliz sıvısına geçer ve boşaltılan diyaliz sıvısı ile de vücuttan uzaklaştırılır. Periton diyalizi tedavisi için, olası diyaliz zamanından yaklaşık 3 hafta karın boşluğuna silikondan yapılmış yumuşak bir kateterin yerleştirilmesi gerekir. Kateter yerleştirme işlemi ameliyathanede cerrahi olarak ve yatak başında yapılabilir.
Periton diyalizi bazı tip barsak hastalıkları, karın içinde yapışıklılar, fıtık ve ciddi psikiyatrik bozukluğu olmayan tüm hastalara uygulanabilir. Kalp ve damar hastalıkları, damar giriş yeri sorunu, kanama eğilimi, şiddetli kansızlık, bazı karaciğer rahatsızlıkları, şeker hastalığına bağlı göz sorunları olan hastalarda, daha serbest sıvı ve beslenme, daha aktif yaşam isteyen, iğne girişlerinden korkan, çalışan ve okuyan hastalarda periton diyalizinin özellikle tercih edilmesi gerekir.
Periton Diyalizinin Tipleri
Sürekli ayaktan periton diyalizi: En sık kullanılan periton diyalizi yöntemidir. Erişkin hastalar için ortalama 2 litrelik diyaliz solüsyonu karın boşluğuna doldurulur. Bu sıvı yaklaşık 4-8 saat karın boşluğunda bekletildikten sonra boşaltılır ve yeniden taze diyaliz sıvısı karın boşluğuna doldurulur. Bu işlem günde 3-5 kez tekrarlanır.
Aletli periton diyalizi: Diyaliz sıvısının karın boşluğuna doldurulması, bekletilmesi ve boşaltılmasında otomatik makinelerin kullanıldığı periton diyalizi yöntemidir. Geceki 8-12 saatlik sürede hasta uyurken uygulanır. Gündüz döneminde hastanın diyaliz gereksinimine göre karın boşluğunda belli miktar diyaliz sıvısı bulundurulabilir veya boş bırakılabilir.
Periton Diyalizinin Olumlu Yönleri
En önemli avantajı sürekli diyaliz yöntemi olmasıdır. Sürekli diyaliz olmanın sağladığı en önemli avantaj üre, kreatinin, potasyum gibi zararlı maddelerin kandaki düzeyinin ve vücutta sıvı dengesinin sabit seyretmesidir. Diyaliz hastalarında hipertansiyonun en önemli nedeni vücutta sıvı ve tuz birikimi olduğundan, periton diyalizi hastalarında kan basıncının daha iyi kontrol edilmesi beklenir. Sürekli diyaliz yöntemi olmanın sağladığı bir diğer avantaj hastalara daha serbest sıvı ve diyet alım olanağının sunulmasıdır.
Periton diyalizi merkeze bağımlı olmayan hastaların evlerinde, iş yerlerinde kendi kendine uyguladığı bir diyaliz yöntemi olduğundan, daha aktif bir yaşam olanağı sunar.
Hastalar daha uzun süre idrar çıkarmaya devam ederler.
Özellikle kansızlık gibi böbrek yetmezliğine bağlı sorunlar daha az görülür.
Kan sulandırıcı uygulanmasına gerek yoktur.
Periton Diyalizinin Olumsuz Yönleri
Periton diyalizi hastalarındaki en önemli sorun karın zarının mikrop kapabilme olasılığıdır. Günümüzde kullanılan periton diyalizi gereçleri mikrop kapma olasılığını en aza indirmiştir. Diyalizin tedavi ekibinin verdiği eğitime titizlikle uyularak yapılması durumunda, infeksiyon sorunu ile hiç karşılaşmadan tedavi sürdürülebilir.
Diyaliz sıvısı ile vücuttan protein kaybı olur.
Diyaliz sıvısı içinde bulunan şeker (glukoz) vücuda emilerek kilo artışına ve kan yağlarında yükselmeye neden olabilir.
Kullanılabilme süresi hemodiyalizden daha kısadır.
BÖBREK NAKLİ (TRANSPLANTASYONU)
Diyaliz yöntemleri, böbreğin sadece birikime uğrayan atık maddelerin atılması ve vücutta sıvı ve tuz dengesinin sağlanması işlevlerini yerine getirirken, başarılı bir böbrek naklinden sonra böbreğin tüm işlevleri düzelir. Bu nedenle, böbrek yetmezlikli hastalarda seçkin tedavi yöntemi böbrek naklidir. Diyalize aday veya diyaliz tedavisi gören tüm hastaların böbrek nakli için değerlendirilmesi gerekir.
Böbrek nakli sağlıklı canlı akrabalardan veya kadavradan (beyin ölümü gerçekleşmiş kişi) alınan böbreklerle yapılabilir. Canlı akrabalardan yapılan nakillerin başarı şansı daha yüksektir. Kan ve doku grubu uyumu olmadan da böbrek nakli yapılabilmekle beraber, nakledilen böbreğin uzun süreli işlevi bakımından alıcı ile verici arasında kan ve doku grubu uyumu olması önemlidir. Kan grubu açısından genel kan transfüzyonu kuralları geçerlidir. Yani, 0 grubu olan kişi herkese böbrek verebilir, AB grubu olan kişi herkesten böbrek alabilir. A veya B kan grubu olanlar kendi grubundan veya AB grubundan kişilere böbrek verebilir ve kendi grubundan veya 0 grubundan böbrek alabilirler.
Böbrek naklinden önce böbrek alıcı ve vericilerinde belli incelemelerin yapılması gerekir. Nakledilen böbrek sağ veya sol kalça kemiği boşluğuna yerleştirilir. Eğer herhangi bir sorun yoksa, hastanın kendi böbrekleri yerinde bırakılır.
Böbrek naklinden sonra organın reddini önlemek için vücudun bağışıklık sistemini baskılayan ilaçların kullanılması gereklidir. Bu ilaçlara bağlı olarak kan hücrelerinin sayısında azalma, infeksiyon, hipertansiyon, kan yağlarında yükselme, kanser gibi istenmeyen etkiler ortaya çıkabilir.
Bizler, stresli olduğumuz zamanlarda birtakım düşünce hataları yapmaya meyilli hale geliriz. İnfertilite tedavisi oldukça zorlu ve ucu belirsiz bir dönemi kapsadığı için stresi beraberinde getirmemesini bekleyemeyiz. Hal böyle iken bize düşen en büyük görev, yaşadığımız stresin şiddetini dengeli bir düzeyde tutmaya çalışarak, tedavimiz üzerindeki olumsuz etkilerini minimum düzeye indirmektir.
Aşağıda belirtilenler, infertilite sorununu yaşayan çiftlerin çoğu zaman içine düştükleri düşünce hatalarıdır. Bu düşünce hatalarına sahipseniz ve bunlar sizi yüksek düzeyde etkiliyorsa, mutlaka tedavi gördüğünüz merkezde bir psikolojik destek almanızda fayda vardır.
Zihinsel Filtreleme: Gittiğiniz bütün doktorların, durumunuzla ilgili olarak “Sen, tedavi ile çocuk sahibi olabilirsin” demeleri yerine içlerinden sadece birinin “Senin çocuğun olmaz” demesi ile diğerlerine olan güveninizin bir anda sıfırlanması ve sadece size olumsuz konuşan doktorun söylediklerini düşünerek tüm motivasyonunuzun kırılmasını buna örnek verebiliriz.
Geleceği Okuma(Felaketleştirme): Gelecekte olacak olayları öngörme, eğer kafamızda kesinmiş gibi bir şekil alırsa bu bir düşünme hatası haline gelir. Örneğin, daha önce geçirmiş olduğunuz tüp bebek tedavisi başarısız sonuçlanmışsa, ondan sonraki denemelerinizin de bu şekilde sonuçlanacağına dair güçlü inancınız bir düşünme hatasıdır. Çünkü geleceğin ne getireceğini öngörmemiz neredeyse imkansızdır.
Duygusal Çıkarsama: Bir şeyi hissetmekle gerçekte olanı karıştırma. Tedavi içerisinde iken durumla ilgili birtakım hisler barındırırız. Bu hisler çoğu zaman gerçekte olandan bağımsızdırlar. Düşündüğümüz, hissettiğimiz şeyin kesinlikle gerçekleşeceğine inanırız. Hislerinize bu denli inanmak sizi olumsuz etkileyebilir. Tedavi içerisinde “bu sefer bir şeylerin ters gideceğini hissediyorum” gibi olumsuz düşünceler sadece sizin bu süreçte çökkün ve moralsiz hissetmenize yol açar.
Olumluyu Yok Sayma: Unutmayın ki infertilite tedavisi kesinlikle tek aşamadan oluşan bir tedavi değildir. Tedaviyi sadece gebelik sonucuna göre değerlendirirseniz, bu durum, negatif sonuç alma halinde, ileride göreceğiniz tedavilerde motivastonunuzu düşürecek bir engel oluşturabilir. Daha ilk muayene gününüzden transfer gününe kadar her şeyin aşamalı olduğu bilgisini edinerek bu süreci geçirmeye çalışın. Tedaviyi başlatacak yumurtanızın, sperminizin var olması, kullanılan ilaçlara yanıt vermeniz, yumurta toplama işleminin, döllenme işleminin başarıyla gerçekleşmesi vs. gibi aşamaları görmeden sadece sonuca odaklanmaktan kaçının. Aksi taktirde tedavinizde olumlu giden birçok şeyi yok sayarak stresinizi arttırmış olabilirsiniz.
Zihin Okuma: Bu düşünce hatası çoğu zaman hepimizin içine düştüğü bir yanılsamadır. Muayeneye girersiniz doktorunuzun suratı asıktır, hemen aklınıza durumunuzla ilgili ters giden bir şey olduğu gelir. “Kesin kötü bir şeyler var, benden gizliyor, moralim bozulmasın diye böyle söylüyor” vb… gibi. O sırada doktorunuzun o gün için canının sıkkın olabileceği, sizden önce yaptığı bir telefon görüşmesi ya da başka bir hastasından aldığı kötü bir haber aklınıza gelmeyebilir. Bu şekilde düşünce hatasına düşmüş olursunuz ve uzun vadede buna benzer örnekler stresinizi arttırabilir.
Kişiselleştirme: Her şeyi kendimizle ilgili görmek. Tedavi sonucunda yumurta ile spermin güzel bir şekilde döllendiği, oluşan embriyonun transfer edileceği söylenir. Transfer biter, artık o gün gelmiştir. Sonucunuzun negatif olduğunu öğrenirsiniz. Sonra bütün bu durumu kendinize mal edersiniz. “Demek ki benle ilgili bir durum oldu ki tutunamadı embriyo”, “bende kusur var”, “ben, eşimi bu duygudan mahrum bırakıyorum” gibi kişiselleştirmeler yaparsınız. Bu da oldukça güçlü ve tehlikeli bir düşünce hatasıdır. Embriyonun tutunup tutunamaması direkt olarak sadece rahimle ilgili bir sorun olduğunu göstermez.
Halk arasında gece işemesi olarak bilinen, tıbbi adıyla Enürezis Nokturna dünyada olduğu gibi ülkemizde de sık görülen bir sorundur.
Enürezis Nokturna (EN) 5 yaşından büyük çocuklarda geceleri tıbbi bir neden olmaksızın yinelenen idrar kaçırmalarıdır. Sağlıklı çocuklar da uyku öncesi aşırı sıvı aldıklarında gece idrar kaçırabilirler. EN?dan bahsedebilmek için idrar kaçırma sıklığının ard arda gelen 3 ayda haftada 2 kereden fazla olması veya idrar kaçırmanın sıkıntı verici ya da işlevselliği (örn. okulda) bozucu etkilerinin olması gereklidir.
İdrar kaçırma sadece gündüzleri de olabilir (Enürezis Diürna). Bir de hem gece hem gündüz olan tipi vardır.
Enüretik çocukların %80?i mesane kontrollerini hiç kazanmamışlardır, bir başka deyişle bebekliklerinden beri idrar kaçırmaktadırlar (Birincil EN). Kalan %20?si ise idrar kaçırma sorunlarının olmadığı bir dönem (en az 1 yıl) sonrasında idrar kaçırmaya başlarlar (İkincil EN).
EN ülkemizde çocuk ruh sağlığı birimlerine en sık başvuru nedenleri arasındadır. Beş yaşındaki çocukların yaklaşık %15?inde EN görülmektedir. Kendi kendine de düzelebilen EN?nın sıklığı yaş ilerledikçe azalmakta, erişkin yaşlarda %1 oranında devam etmektedir.
Oluş nedenlerinde birden çok etken üzerinde durulmaktadır. Bu etkenlerin başında ailesel yatkınlık gelmektedir. Enüretik çocukların birinci derece yakınlarında küçükken idrar kaçırma oranı %75?dir. Ayrıca, bu çocuklarda mesane kapasitesinin düşük olduğu ; gece idrarın azalmasını sağlayan hormonun bu çocuklarda normal düzeyine geç ulaştığı gibi araştırma sonuçları da vardır. Bir de psikososyal etkenlerin çok önemli olduğu durumlar söz konusudur. Özellikle ikincil EN’sı olan çocuklarda idrar kaçırmanın zorlu yaşam olayları (kardeş doğumu, okula başlama, taşınma, hastaneye yatma, anne babanın boşanması, anne ya da babanın bir nedenle uzaklaşması gibi) sonrasında başlayabildiği görülmektedir.
EN kendi kendine düzelen bir durum olmakla birlikte idrar kaçırmanın çocuğa ve aileye sıkıntı vermesi, çocuğun kendine güvenini azaltabilmesi, birlikte başka davranış ve duygulanım sorunlarının olabilmesi nedeniyle tedavi önerilmektedir. Tedaviye başlamadan önce çocuk hekimi tarafından çocuğun fiziksel muayenesi yapılmalı, idrar kaçırmaya yol açabilecek diğer nedenler (idrar yolu enfeksiyonu, ürolojik sorunlar, şeker hastalığı, epilepsi gibi) gözden geçirilmelidir. Eğer idrar kaçırma fiziksel bir nedenle açıklanamıyorsa tedaviye uyku öncesi alınan sıvının kısıtlanması, uyku sırasında çocuğun uyandırılıp tuvalete götürülmesi, idrar kaçırmadığı günler için ödüllendirme ile başlanır. Sadece bu önerilerle yakınmaları çok azalan, hatta geçen çocuklar vardır. Bunlara yanıt alınamazsa ilaç tedavisi denenir. Birincil EN tedavisi çocuk hekimlerince de yapılabilir. Ancak olgular tedaviye dirençliyse, birlikte davranış ve duygulanım sorunları varsa, zorlu yaşam olaylarından sonra başlayan ikincil EN söz konusu ise bir çocuk ruh sağlığı birimine başvurmak gereklidir.
Tüp bebek tedavisi, belirli günlerde klinikte hekimlerin kontrolünden geçilerek, belli tahliller ve işlemlere maruz kalınarak yürütülen tıbbi müdahalelerden oluşan bir tedavi gibi görünse de aslında arka planda oldukça güçlü bir sosyokültürel hemzemin üstüne kurulu bir sürecin içinde işlemektedir. Klinikte muayenesi biten hasta, ya evine ya işine geri dönmekte, hayatına kaldığı yerden devam etmektedir. İnfertil olmak, çocuk sahibi olma konusunda medikal engellere takılmak zaten yeterince kendisini eksik, yetersiz hissetmesine sebep olurken etrafındaki insanların yaklaşımları bu hisleri körükleyerek zamanla içe kapanmalarına, aile ilişkilerinin bozulmasına sebep olmaktadır.
Çok değil evlilikten 3-5 ay sonra başlar sorular:
Ne zaman çocuk yapacaksınız? Ben ne zaman torun seveceğim?
Bu cümleler çocuk düşünmezken hiç rahatsız etmez ama düşünmeye başlayıp, bir de tedavilere başvurup hala ulaşamamışken bu cümlelere ne anlamlar yüklenir ne anlamlar…
Ne zaman torun seveceğim? Kayınvalidenin bu cümlesi aslında gelin tarafından şöyle okunur… Hiçbir zaman torunum olmayacak mı? Beni bu duygudan mahrum mu bırakacaksın! Zaten yeterince eksiklik duygusu içerisinde boğulurken bir de bu soru, nasıl bir baskı nasıl bir stres unsuru haline gelecek onlar için. Bu soru aslında en hafif olanı. Soruların dışında bir de yapılan yorumlar var tabi…
*Bu kadar stres yapmasan kendiliğinden olacak!
*Bu kadar kilolu olmasaydın gebe kalabilirdin!
*Kafana taktığın için olmuyor!
Bunları bir kanser hastasına söylediğinizde alabileceğiniz cevapları düşünebiliyor musunuz!
Çiftler en çok anlaşılmayı istiyorlar en yakınlarından, ailelerinden. Zaten bu yolda o kadar çaresiz hissediyorlar ki, bir de aile büyüklerinin yaptıkları yorumlar, onları yapayalnız kalmaya itiyor. Tedavinin varlığı yeterince stres yaratırken telefonda kayınvalidenin “Ayşe de hamileymiş biliyor musun!” demesi omuzlardaki yükü ikiye katlıyor ve anne olma duygusunun geri plana itilip beklentiyi karşılamaya yönelik kaygıların yoğun olarak ortaya çıkmasına sebep oluyor ve belki de tedaviyi dolaylı yollardan olumsuz etkileyip negatif olmasına bile sebep olabiliyor. Ağızdan çıkan her söz işte bu kadar önemli! Kayınvalide diyorum çünkü klinik görüşmeler değerlendirildiğinde bahsettiğim diyalogların genellikle gelin-kayınvalide arasında yaşandığını gözlemliyoruz.
Aslında her şeyin bu kadar açık konuşulmadığı zamanlar da oluyor. Örneğin bir akrabanın yeni doğan bebeğine ziyaret için sırf “ayıp olmasın” diye psikolojik baskı uygulayarak daha dün “anne olamadığını öğrenmiş” gelin, bu ziyarete zorunlu tutulabiliyor. Sırf ayıp olmasın diye yaşadığı kayıp ertesi günü tekrar yaşatılıyor…Bilerek ya da bilmeyerek…
Bir de anne olamamayı doğurgan olamama, gebe kalmayı becerememe gibi sanki kontrol edilebilir bir şey de onlar yapamıyormuş havasında sunan aileler var. Acaba şeker hastalığı ya da kalp hastalığı olan birine de bunun onların beceriksizliği olduğunu söyleyebilirler miydi!
Peki aileler ne yapmalı?
Öncelikle empati kurun, aynı şeyi siz yaşasanız ne hissederdiniz?
Onlarla işbirliğine girin, istemiyorlarsa aile toplanmalarına gitmeleri için zorlamayın
Tedavi sürecinde onlara destek olabilmek için ne yapmanız gerektiğini sorun
En yakın arkadaşının, kardeşinin, görümcesinin hamile kaldığı haberini almanın onun için ne kadar acı verici olduğunu tahmin ettiğinizi söyleyin
Eğer eşi doktor kontrollerine gidemiyorsa onunla gidebileceğinizi söyleyin
Sorunun kaynağının önemli olmadığını bunun ortak bir sorun olduğunu ve çözümü için hepbirlikte hareket edeceğinizi belirtin
Ağlarken,üzgünken “üzülme, ağlama, tekrar denersiniz” yerine “ne kadar üzgün olduğunu görebiliyorum, hislerini, düşüncelerini paylaşmak istersen buradayım” deyin
Tedavi gebelikle sonuçlanmazsa “niye olmadı, şimdi ne olacak” gibi çiftin de cevabını bilemeyeceği sorular sormayın.
Çocuklarda en sık görülen bakteriyel enfeksiyonlardan biridir. Her yaş ve cinste görülür. Kadınlarda yenidoğan dönemi hariç erkeklerden fazla gözlenir. Yedi yaşına kadar olan dönemde erkek çocuklarda %1.6, kız çocuklarda %7.8 İYE gelişir. Bakteriler, virüsler ve mantarlar idrar yolu enfeksiyonuna neden olurlar. Ülkemizdeki böbrek yetmezliği olan hastaların önemli bir kesimine vezikoüreteral reflü (mesanede toplanan idrarın böbreklere doğru geri kaçışı) ve böbrek taşı hastalığı neden olur. Tekrarlayan İYE olan hastalar bu yönden değerlendirilmelidir.
Özellikle ilk beş yıl içinde böbrekte enfeksiyon olması kalıcı ve ilerleyen zedelenmelere neden olabilir. Bu durumun dikkatten kaçması ve enfeksiyonların kontrol altına alınamaması böbrek yetmezliği ile sonlanabilir.
Normal olarak mesanede toplanan idrar böbreğe geri dönmez. Vezikoüreteral reflü (VUR) (mesanede toplanan idrarın böbreklere doğru geri kaçışı) mesanedeki mikroorganizmaların yukarı üriner sisteme taşınmasına neden olur. Tekrarlayan İYE olan çocuklarda %25-50 (ortalama %35) vezikoüreteral reflü vardır. İYE olmayan çocuklarda VUR %0.4-1.8 arasında görülür. Vezikoüreteral reflüde böbrek enfeksiyonu gelişimi kolaylaşır.
Çiş yapmada bozukluk: tipik olarak 3-7 yaşları arasında görülür. Mesane kasları kontrolsuz, istem dışı-önlenemez-düzensiz bir şekilde kasılır. Bu hastalarda gün içinde birçok kez ani idrar yapma veya sıkışma hissi görülür. Mesanenin istemsiz kasılmalarını engelleyemeyen hasta, idrar kaçırmayı önlemek için bacaklarını çaprazlar, çömelerek topuğunu idrar çıkış bölgesine bastırır veya benzeri manevralar yapar. Hastaların büyük kısmında idrar kaçırma görülür.
İlk bir yıl içinde ateşli İYE tanısı alan erkek çocukların %90’ının sünnetsiz olduğu, sünnetsiz erkek çocuklarının sünnetli erkek çocukları ve kızlara oranla İYE riskinin 10-20 kat fazla olduğu bilinmektedir.
Anatomik bozukluk, tekrarlayan idrar yolu enfeksiyonu, hastanın 5 yaşından küçük olması gibi özel klinik durumlarda tedavinin acilen başlaması gerekir. Hastanın genel durumu bozuk olduğunda hastanede ve parenteral (ilacın kas içine veya damardan uygulanması) antibiyotik verilerek tedavi edilmelidir. Özellikle yenidoğanlar hastanede ve parenteral antibiyotikle tedavi edilmelidir.
Bir yaşından büyük, genel durumu iyi, kusması olmayan, ağızdan beslenmesi yeterli olan çocuklarda oral (ilacın ağızdan verilmesi) antibiyotik tedavisi yapılır. Ağızdan bol sıvı alınması önerilir. Tedavinin süresini hekim belirler (7-14 gün).
Genelikle 48 saat içinde iyileşme gözlenmelidir. Aksi halde dirençli bakteri ile oluşmuş veya idrar yollarında tıkanma zemininde gelişmiş bir enfeksiyon düşünülmelidir.
Tedavi tamamlandıktan 2-3 gün sonra idrar incelemesi ve idrar kültürü tekrar edilir. Tekrarlayan enfeksiyonlarda uygun bir antibiyotik tedavisinden sonra 3-6 ay antibiyotikle baskılama tedavisi uygulanmalıdır (hekime danışılarak).
Hekiminizin belirleyeceği bir takvimde yapılacak tetkiklerle anatomik bozukluk olup olmadığı, o döneme kadar böbrekte kalıcı hasar olup olmadığı belirlenebilir.
VUR olan hastalarda baskılama tedavisi (akşamları yatarken ağızdan antibiyotik verilmesi) uygulanır. Hekimin belirlediği sıklıkta idrar tetkiki, idrar kültürü ve diğer tetkikler tekrar edilir. Takiplerinde bu hastaların bir kısmında açık veya endoskopik cerrahi düzeltmeler gerekli olabilir.
Her insan hayatının bazı dönemlerinde istenmeyen, beklenmeyen, hayal kırıklığına uğratan olaylar karşısında, geçici bir süre üzüntü, kırgınlık, mutsuzluk, kızgınlık, keder, karamsarlık gibi depresif duygular yaşar. Bu duygular çok doğaldır ve genellikle kısa bir süre sonra etkisini kaybeder. Ancak, depresif şikayetlerin iki haftadan uzun sürmesi, kişinin günlük yaşantısını olumsuz etkilemesi ve sorumluluklarını yerine getirmesini engellemesi durumunda kişinin depresyonda olduğu söylenebilir. Depresif belirtiler, duygusal, zihinsel, davranışsal ve fiziksel olmak üzere dört grupta toplanır:
Duygusal belirtiler: Mutsuz, ağlamaklı, kederli, hüzünlü hissetme, karamsarlık, umutsuzluk, çaresizlik, daha önce keyif alınan işler, hobiler ve alışkanlıklardan artık hoşlanmama, kendini değersiz hissetme, küçük görme, kendini beğenmeme, suçlu ya da günahkâr hissetme, yalnızlık hissi, boşluk duygusu, alınganlık, huzursuzluk
Zihinsel belirtiler: Konuşulanlara, okunan şeylere, izlenilenlere dikkatini verememe, konsantrasyon güçlüğü, unutkanlık, kararsızlık, tekrarlayan ölüm düşünceleri, intihar planları
Davranışsal belirtiler: Sosyal ilişkilerden kaçınma, yalnız kalma isteği, cinsel isteksizlik, motivasyon eksikliği, keyif veren aktiviteleri erteleme, sinirlilik
Fiziksel belirtiler: Önemli derecede kilo kaybı veya alımı ve iştahta artma ya da azalmanın olması, uykusuzluk ya da aşırı uyku hali, halsizlik, yorgunluk hissi, enerji kaybı, bedensel ağrılar
Kişinin şikayetleri, yukarıda sayılan tüm belirtileri karşılamayabilir. Depresyonun şiddetine göre, belirtilerin sayısı ve sıklığında farklılıklar olabilir.
Her yaştan insanın ani kayıplar, ayrılık, maddi sıkıntılar, uzun süreli yüksek düzeyde strese maruz kalma gibi olumsuz olaylar ve tıbbi hastalıklar gibi nedenlerle depresif şikayetleri olabilir. Depresyon, 65 yaş üzerindeki kişilerde de sıklıkla görülür. Bu yaş dönemindeki sağlık durumu, kullanılan ilaçlar ve kişilerin sosyal çevrelerindeki değişikler depresyona zemin hazırlayabilir. Kanser, karaciğer hastalıkları, böbrek yetmezliği ve daha birçok hastalık sebebiyle sürekli hissedilen ağrılar, başkalarına bağımlı hale gelme ve günlük yaşantıda birtakım kısıtlamaların olması bu yaş grubundaki bireyleri zorlar. Ayrıca, yaş ilerledikçe çevrelerindeki önemli kişileri, sevdiklerini kaybetmenin acısını ve yalnızlığını da yaşarlar. Fiziksel sağlığın bozulması, ölüme yaklaşmayla ilgili düşünceler, fiziksel becerilerin, gücün, gençlik ve güzelliğin azalması, sosyal yaşantı ve desteklerin azalması gibi olumsuz değişimler de kişinin bu değişimlere uyum sağlayamaması halinde depresyonla sonuçlanabilir.
Yaşlılık depresyonu genç nüfusta görülen depresyonla benzerdir. Ancak, yaşlılık depresyonunda depresif duygulara (hüzün, üzüntü, mutsuzluk) daha az rastlanırken, bedensel yakınmalar, ilgi ve enerji kaybı, iştah kaybı ve uyku bozuklukları daha ön plandadır. Ayrıca, endişe, inatçılık, huzursuzluk, sinirlilik, çocuksu davranışlar, sürekli yakınma ve sızlanmalar görülebilir. Çoğunlukla depresyon yaşlanmanın bir parçası olarak kabul edildiği için kişiler bu sıkıntılarını bir uzmanla paylaşmazlar. Ancak, depresyon kişilerin yaşam kalitesini önemli ölçüde düşürdüğü gibi bedensel rahatsızlıkların seyrini de olumsuz yönde etkiler.
Depresyon bir kişilik sorunu, şımarıklık veya zayıflık değildir. Toplumda her yaşta çok sık görülen, tedavi edilebilir bir psikolojik rahatsızlıktır. Uzman desteği alarak depresif belirtilerle başa çıkmak kolaylaşır ve iyileşme süreci hızlanarak iyi sonuçlar elde edilebilir.
Disfonksiyonel eliminasyon sendromu (DES), anatomik ya da nörolojik bir bozukluk olmadan üriner sistem obstrüksiyonu ve patolojisine yol açabilen fonksiyonel idrar yapma bozukluklarının sınıflandırılması için kullanılan güncel bir terim olup urge sendromu-aşırı aktif mesane (en sık görülen), geciktirme sendromu-tembel mesane ve disfonksiyonel işeme gibi çeşitli bozuklukları kapsamaktadır.1 Önceden bu tip problemler fonksiyonel işeme bozuklukları ya da işeme disfonksiyonu adı altında toplanmakta olup bu terimin sadece bir alt grubu temsil etmesi nedeniyle yanıltıcı olabileceğinden bu yeni terim oluşturulmuştur.1 Tuvalet eğitimi ve/veya idrar kontrolünün çocukluktan erişkin paternine dönüşümünde eksiklik olması ve ilişkili davranışsal faktörler, genetik yatkınlık etyolojik faktörler olarak ileri sürülmektedir.
Patofizyoloji
1)Dolma fazı problemleri:
a)Yetersiz idrar depolama: Mesane kapasitesi yaşa göre küçük olduğundan çocuğun sık sık idrarı gelir. Mesane aşırı aktif olabilir, dolma fazında istemsiz kontraksiyonlar (detrusor instabilitesi, aşırı aktif-overaktif mesane) vardır. Bu iki durum birlikte olabilir (düşük kapasiteli, aşırı aktif mesane). Mesane yüksek basınçla idrar depolayabilir (Kompliansı azalmış-hipokomplian mesane). Bu 3 durum beraber olabilir (Yaşa göre düşük kapasiteli, aşırı aktif, hipokomplian mesane). Tüm durumlarda çocuk urgensi ile birlikte idrar kaçırabilir.
b) Fazla idrar depolama: Çocukta idrar tutma alışkanlığı vardır. İdrar yapmayı erteler. Mesane kapasitesi artar (tembel mesane), idrarı geldiğinde idrarının tamamını boşaltabileceği gibi rezidüel idrar kalabilir.
2)Boşaltma fazı problemleri: Hatalı tuvalet pozisyonları ve/veya hatalı tuvalet eğitimi sonrasında pelvik taban kaslarının işeme esnasında kasılmaları uygunsuz işemeye yol açabilir.
3)Dolma fazı+boşaltma fazı problemi: Mesane kapasitesi küçüklüğü, aşırı aktif mesane veya yüksek basınçlı depolama nedeniyle sık idrarı gelen çoçuk buna defans (refleks) olarak sfinkteri (pelvik taban kaslarını) sıkmayı öğrenir sonuç olarak hipertrofiye uğrayan ve güçlenen pelvik taban kasları miksiyon esnasında yeterince gevşeyemez hastada işeme disfonksiyonu (uygunsuz işeme) gelişir yani hasta idrarını rahat yapamaz (kesik kesik işeme, obstrüksiyon). Mesane içindeki basınç daha da yükselir.
4) Fekal problemler: Pelvik taban kaslarını sıkmaya alışan çocuğun anal sfinkterini de sıkması konstipasyona yol açar. Konstipasyonla gayta ile dolu sigmoid kolonun pelvisde hacim alması mesanenin depolama fonksiyonunu olumsuz etkiler. Yorulan anal sfinkterin uygunsuz gevşemesi gayta kaçmasına (enkoprezis) neden olabilir.
5) Üriner Enfeksiyonlar:7,8 Uygunsuz işeme, rezidüel idrar kalması, refleks sfinkter kasılması ve aşırı aktivite nedeniyle oluşan negatif basınç, bakteri kolonizasyonunun kolaylaşması sonucunda.
6) Vezikoüreteral reflü(VUR):7,8 Disfonksiyonel işeme nedeniyle mesanede artan basınç, azalmış komplians-yüksek basınçlı idrar depolama, aşırı aktif mesane ilişkili yüksek basınçlar ve refleks sfinkter kasılması nedenleri ile vezikoüreteral bileşke fonksiyonunun yetersiz hale gelmesi sonucu oluşabilir.
Hastanın miksiyon anamnezi detaylı alınmalı fekal problemleri yani konstipasyon, gaita bulaşması (enkoprezis) da sorgulanmalıdır. Urgensi, kesik kesik idrar yapma, sık idrara çıkma, kıkırdama inkontinansı, nokturnal ve diurnal enürezis olup olmadığı, tuvalet eğitimi hakkında bilgi alınmalıdır. İnkontinans karakteri öğrenilmelidir. Üriner ve vajinal enfeksiyonlar sorgulanmalıdır. Sonraki basamak fizik muayenedir,bazı hastalarda detaylı bir nörolojik muayene yapılması nörojenik mesane ayırımında faydalı olabilir. İdrar analizi, idrar kültürü (ve böbrek fonksiyon testleri) yapılması önerilen testlerdir. Direkt üriner sistem grafisi ve lumbosakral grafi kemik patolojileri (spina bifida) ve ürolithiazisi gösterebilir. Üriner sistemin değerlendirilmesinde en değerli yöntem ultrasonografidir. Alt üriner sistemde mesane duvar kalınlığı ve rezidüel idrar hacmi bildirilmelidir. Gerektiğinde ayrıntılı değerlendirme için intravenöz pyelografi, MR-ürografi ve diüretikli renografi gibi incelemeler istenir. Nörojenik mesane şüphesinde lumbosakral MR gibi üst tetkikler yapılır. Üriner enfeksiyon öyküsü ve/veya hidroüreteronefroz varlığında voiding sisto-üretrografi (VCU) ile VUR, mesane ve üretranın yapısı değerlendirilmeli, DMSA böbrek sintigrafisi ile renal hasar araştırılmalıdır.
Hastalığın etyopatogenezi hakkındaki bilgilerimiz artması ve yapılan çalışmalar sayesinde görülmüştür ki; üroflowmetri (elektromyografi ile birlikte), 2-3 günlük işeme günlüğü, ultrasonla rezidüel idrar ölçümü ve idrar tahlili gibi invaziv olmayan tetkikler çoğunlukla tanıda yeterli olabilirken çocukların çok az bir kısmında invaziv prosedürler, tercihen videoürodinamik çalışmalar gerekmektedir. 9-11 Bu durumlar: Patolojik nörolojik bulgular saptanması, tedaviye refrakter olgular, tanı güçlüğü çekilen kompleks problemler, sık üriner enfeksiyon öyküsü ve VUR’a eşlik eden miksiyon problemleridir.
Dolma fazı:Artmış detrusor aktivitesi (aşırı aktif mesane-dolma fazında inhibe olmamış kontraksiyonlar), azalmış ya da artmış mesane kapasitesi, azalmış ya da artmış mesane kompliansı, VUR, hidroüreteronefroz.
İşeme fazı: üretra, rezidüel idrar, VUR
DES Tipleri 1,10
Başlıca 8 grupta incelenen disfonksiyonel eliminasyon-işeme bozuklukları şunlardır;
1. Aşırı aktif (Unstabil) mesane 2. Disfonksiyonel işeme-Nonnörojenik nörojenik mesane (Hinman Sendromu) 3. Infrequent işeme (Erteleme sendromu-Tembel mesane sendromu), 4. Fonksiyonel barsak problemleri, 5. Giggle (Kıkırdama) inkontinansı, 6. Miksiyon sonrası damlama, 7. Gün içi idrar frekansı sendromu, 8. Enürezis nokturna
1)Aşırı Aktif Mesane-Urge Sendromu: En sık görülen DES tipi olup artmış detrusor aktivitesi=aşırı aktif mesane (dolma fazında inhibe olmamış kontraksiyonlar) ve/veya yaşa göre düşük mesane kapasitesi ve/veya azalmış mesane kompliansı ile karakterize bir durumdur. Erkek çocuklarda daha çok diurnal enürezis ile kendini göstermesine karşın anatomik farklılık nedeniyle kızlarda eklenen üriner enfeksiyonlar ve VUR sonucunda daha önemli bir patoloji halini alabilir. İstemsiz kontraksiyonlara çocuğun refleks olarak sfinkterini kasma cevabı vermesi ile uygunsuz işemenin eklenmesi VUR ve renal hasara neden olabileceğinden erken tanı ve tedavi önemlidir.
2) Hinman Sendromu 1,10,14,15 : İşeme disfonksiyonu yani boşaltma fazı problemi olan çocuklarda en uçtaki spektrum olup erken tanı ve tedavi renal hasarın gelişmesini önlemek için gereklidir. Bu kategorinin en hafif şekli disfonksiyonel işeme olup bu gruptaki çocuklar idrar yapma zorluğu, kesik kesik işeme, rezidüel idrar ve sık üriner enfeksiyonlardan yakınır. Miksiyon esnasında eksternal sfinkterin kasılmasına (detrusor-sfinkter uyumsuzluğu-disfonksiyonel işeme) bağlı olarak obstrüktif üropati gelişmesi ve bunun sonucunda mesane trabekülasyonunda artış, yüksek basınçlı mesane, rezidüel idrar, VUR, üriner enfeksiyon, hidronefroz ve son dönemde böbrek yetmezliği ile karakterize bir sendromdur.
3)Tembel Mesane Sendromu1,5,10,13 Aşırı depolama bozukluklarını bir spektrum dahilinde incelediğimizde en uçta yer alan patolojik durum tembel mesane sendromudur. Bu kategorinin en hafif şekli erteleme-postponement sendromu olup bu gruptaki çocuklar çiş tutma eğilimi ile karakterizedir. Mesane kapasitesi artmış, uç spektrumda detrusor kontraktilitesi azalmış, miksiyon sonrası fazla miktarda rezidüel idrar kalan hatta mesane atonisi ve taşma inkontinansı gelişebilen olguları tariflemek için kullanılır.
İşeme Disfonksiyonu Tedavisi
DES tedavisi, disfonksiyonun tipine ve hastanın semptomlarına uygun olarak seçilmelidir. Barsak disfonksiyonu olan çocuklarda ilk basamak kabızlık tedavisidir. Çocuğun temizlik alışkanlıkları ve kişisel hijenine dikkat edilmelidir. Üriner enfeksiyonlar uygun antibiyotiklerle tedavi edilmeli ve supresif tedavi uygulanmalıdır. Bütün bunlar içinde en önemlisi DES tedavisinin uzun ve zahmetli bir tedavi olduğunun aileye ve çocuğa anlatılarak tedavinin devamlılığının ve düzenli kontrolün şart olduğunun açıklanmasıdır.
1)Davranış tedavisi1,5,10,13 DES olan çocuklarda bir işeme günlüğü tutulmalı ve zamanlanmış-planlı işeme davranışı öğretilmelidir. Çocuk her 2-3 saatte bir idrar yapmalı ve idrarı geldiğinde işemeyi geciktirmemesi öğretilmelidir. Çocuğun tuvalet eğitimi tekrar gözden geçirilmeli uygun pozisyon alıp miksiyon yaptığı denetlenmelidir. Akşam saatlerinde sıvı kısıtlaması da özellikle enürezis noktürnalı çocuklarda faydalı olacaktır.
2) Antimuskarinik Ajanlar 13,16 Detrusor kasılmaları muskarinik reseptörler aracılığıyla gerçekleştiğinden aşırı aktif mesane ve hiperrefleks nörojen mesane tedavisinin temelini antimuskarinik-antikolinerjik ajanlar oluşturur. Moleküler tekniklerle yapılan çalışmalar 5 tip muskarinik reseptör bulunduğunu göstermiştir. Detrusor kasında en yaygın bulunan reseptörün M2subtip olduğunun gösterilmesine karşın detrusor kontraksiyonundan esas sorumlu subtipin M3olduğu anlaşılmıştır. Selektif olmayan yani tüm muskarinik reseptörleri benzer şiddette bloke eden ajanlar (oksibutinin gibi) daha uzun süredir kullanılmakta olup etkinliği kanıtlanmış olmasına karşın yan tesirleri nedeniyle uzun süreli kullanımda hastaların en az üçte-dörtte birinde tedavinin yarım bırakılmasına neden olmaktadır. Oksibutinin dışında diğer ajanların henüz süspansiyon formu bulunmamaktadır. M2-M3 selektif ajanların (tolterodin, trospiyum gibi) uzun yıllardır piyasada mevcut olmasına ve etkinliği ve güvenilirliğinin kanıtlanmasına karşın halen bazı ülkelerde çocuk hastalarda kullanılmasına izin verilmemektedir. M3 selektif ajanlar (darifenasin, solifenasin) daha yeni ajanlar olup ümit verici klinik çalışmalar mevcuttur. Sonuç olarak çocuklarda daha iyi tolere edilebilecek bir antikolinerjik tedavi gereksinimi vardır. Yeni ve selektif ajanlarla yapılan çalışmalarda benzer etkinlik ve daha az yan tesir bildirilmesine karşın çift kör, plasebo kontrollü ve karşılaştırmalı çalışmalar gerekmektedir. Aşağıdaki ajanlar ülkemizde mevcuttur; oksibutinin, tolterodine tartarat, trospiyum, propiverin, darifenasin.
3)Alfa Blokörler17 Alfa-adrenerjik antagonistlerin (alfa blokörler) mesane çıkış direncini azaltmaları ve detrusor kontraksiyonlarını azaltarak mesane kompliyansını artırmaları nedeniyle işeme semptomlarında iyileşmeye neden olacakları düşünülmüştür. Çocuklarda ilk adımda daha güvenilir bir ajan olan doksazosinin verilmesi önerilmektedir.
4)Nokturnal Enürezis Tedavisi Dezmopressin tedavisi ile kısa dönemde iyi sonuç alınmasına karşın relaps oranı yüksektir. Alarm tedavisi uzun dönemde daha kalıcı olmasına karşın ailenin uyumu gereklidir. Tedaviye cevap vermeyen çocuklarda iki tedavi kombine edilebilir.
5)Biofeedback Bu yöntemde hasta, ürodinamik gereçlerle kendi işeme fonksiyonunu monitörize ederek bir deyişle işemeyi yeniden öğrenir. Zaman alan bir terapi olup bir üniteye ve deneyimli bir miksiyon terapistine-üroterapiste gereksinim vardır.
6)Temiz Aralıklı Kataterizasyon: Yüksek basınçlı iyi boşalamayan mesane, VUR ve hidroüreteronefroz (Hinman sendromu) ve rezidüel hacmin fazla olduğu atoninin geliştiği tembel mesane sendromu olgularında mesanenin tam olarak boşaltılması ve mesane içi basıncın düşürülmesi amacıyla kullanılır.
7)Botulinum Toksini Üriner sistemde temelde 2 şekilde kullanılmaktadır. Transüretral girişimle üretral sfinktere doğrudan enjeksiyon ile sfinkter paralizi ve sistoskopi ile multipl odaklı mesane enjeksiyonları ile detrusor paralizi.
KAYNAKLAR
1. Koff SA, Jayanthi VR. Non-neurogenic lower urinary tract dysfunction. In Campbell’s Urology, Walsch PC (editor in chief), Saunders Company, Philadelphia, U.S.A. 8. edition. 2002. pages 2262-2263
2. Hjalmas K. Is dyscoordinated voiding in children an hereditary disorder? Scand J Urol Nephrol Suppl 1995; 173: 31-35.
3. Bakker E, Wyndaele JJ. Changes in the toilet-training of children during the last 60 years: the cause of an increase in lower urinary tract dysfunction. BJU Int 2000; 86: 248-252.
4. Hellström AL. Influence of potty-training habits on dysfunctional bladder in children. Lancet 2000; 356: 1787.
5. Nijman RJ. Classification and treatment of functional incontinence in children. BJU Int 2000 ;85 Suppl 3:37-42.
6. Von Gontard A, Schaumburg H, Hollmann E, Eiberg H, Rittig S. The genetics of enuresis: a review. J Urol 2001 Dec;166(6):2438-2443.
7. Snodgrass W. Relationship of voiding dysfunction to urinary tract infection and vesicoureteral reflux in children. Urol 1991; 38: 4: 341-344
8. Koff SA, Wagner TT, Jayanthi VR. The relationship among dysfunctional elimination syndromes, primary vesicoureteral reflux and urinary tract infections in children. J Urol 1998; 160: 1019-1022
9. Bauer SB. Special considerations of the overactive bladder in children. Urology .2002 Nov;60(5 Suppl 1):43-48.
10. Nevéus T, von Gontard A, Hoebeke P, Hjälmås K, Bauer S, Bower W, et al. The standardization of terminology of lower urinary tract function in children and adolescents: report from the Standardisation Committee of the International Children’s Continence Society. J Urol. 2006 Jul;176(1):314-324.
11. Schewe J, Brands FH, Pannek J. Voiding dysfunction in children: Role of urodynamic studies. Urol Int 2002; 69: 297-301
12. Hoebeke P, Van Laecke E, Van Camp C, Raes A, Van De Walle J. One thousand video-urodynamic studies in children with non-neurogenic bladder sphincter dysfunction. BJU Int 2001; 87: 6: 575-580
13. Nijman RJ. Role of antimuscarinics in the treatment of nonneurogenic daytime urinary incontinence in children. Urology. 2004 Mar;63(3 Suppl 1):45-50.
14. Hinman F, Baumann FW. Vesical and ureteral damage from voiding dysfunction in boys without neurologic or obstructive disease. Urol. 1973 Apr;109(4):727-732.
15. Allen TD. Forty years experience with voiding dysfunction. BJU Int. 2003 Oct;92 Suppl 1:15-22.
16. Braverman AS, Lebed B, Linder M, Ruggieri MR. M2 mediated contractions of human bladder from organ donors is associated with an increase in urothelial muscarinic receptors. Neurourol Urodyn. 2007;26(1):63-70.
17. Husmann DA. Use of sympathetic alpha antagonists in the management of pediatric urologic disorders. Curr Opin Urol. 2006 Jul;16(4):277-282.
Sosyal fobi (sosyal kaygı), toplumsal ortamlarda, özellikle başkaları tarafından izlenilen, performans sergilenen durumlarda çevredeki kişiler tarafından eleştirilme, alay edilme ya da küçük düşme korkusuyla, rezil olacağı düşüncesiyle ortaya çıkan kaygı bozukluğudur.
Sosyal kaygı yaşayan kişiler, başkalarıyla birlikte bulunulan sosyal ortamların çoğunluğunda olumsuz bir şekilde incelendiklerini, eleştirildiklerini ve yargılandıklarını hissederler. “Sahne korkusu” olarak da bilinen sosyal fobi nedeniyle kişi, topluma karşı konuşma, insanlarla birlikte yemek yeme, genel tuvaletleri kullanma, başkalarıyla konuşma, karşı cinsle iletişim kurma, başkalarının gözlerinin içine bakma, yabancılarla konuşma, yeni insanlarla tanışma, toplantılara katılma, partiye gitme, bir işle meşgulken başkaları tarafından seyredilme gibi durumlarda duyduğu kaygı nedeniyle bu tür ortamlara girmekten kaçınabilir. Sosyal ortamlardan kaçınma davranışları, tedavi edilmediği takdirde zamanla evden çıkamama noktasına gelebilir.
Kaygı yaratan durumlara maruz kalındığında; titreme, terleme, çarpıntı, yüz kızarması, baş ağrısı, baş dönmesi, nefes darlığı, sıcak ya da soğuk basması, karın ağrısı, kaslarda gerginlik, göğüste sıkıntı hissi, bulantı, tuvalete gitme ihtiyacı ve bazen panik atak gibi fiziksel belirtiler görülür.
Amerikan Psikiyatri Derneği’nce hazırlanan “DSM-5 (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) Psikiyatrik Bozukluklar Tanı Kriterleri El Kitabı’na göre sosyal fobi belirtileri aşağıdaki gibidir:
Kişi, başkalarınca değerlendirilebilecek olduğu bir ya da birden çok toplumsal durumda belirgin bir korku ya da kaygı duyar.
Kişi, olumsuz olarak değerlendirilebilecek bir şekilde davranmaktan ya da kaygı duyduğuna ilişkin belirtiler göstermekten korkar.
Söz konusu toplumsal durumlar, neredeyse her zaman, korku ya da kaygı doğurur.
Söz konusu toplumsal durumlardan kaçınılır ya da yoğun bir korku ya da kaygı ile bunlara katlanılır.
Duyulan korku ya da kaygı, söz konusu toplumsal ortamlarda çekinilen duruma göre ve toplumsal-kültürel bağlamda orantısızdır.
Korku, kaygı ya da kaçınma sürekli bir durumdur, 6 ay veya daha uzun sürer.
Korku, kaygı ya da kaçınma belirgin bir sıkıntıya ya da toplumsal, işle ilgili alanlarda ya da önemli diğer alanlarında işlevsellikte düşmeye neden olur.
Toplumda sıklıkla karşılaşılan sosyal fobi, genellikle çocukluk ve ergenlikte ortaya çıkar. Tedavi edilmediği durumda kronikleşerek kişinin yaşamını olumsuz yönde etkileyen bir rahatsızlığa dönüşebilir. Rahatsızlık belirtilerine göre, ilaç tedavisi ya da psikoterapi, bazen her ikisi beraber uygulanarak tedavisi mümkündür.
Bilişsel Davranışçı Terapi (BDT), sosyal fobi yaşayan kişilere sık uygulanan bir terapi yöntemidir. BDT modeline göre kişiler duygu, düşünce, durum ve olayları olduğundan daha olumsuz yorumlayarak, bilişsel hatalar yaparlar. Örneğin, bir başkasının meraktan sorduğu bir soruyu düşmanca yorumlayabilirler. Düşmanca davranışlara maruz kalmamak için de başkalarıyla birlikte bulunacağı ortamlardan kaçınarak geçici rahatlık sağlarlar. Ancak, bu kaçınma davranışı zamanla pekişir ve kişinin yaşamını olumsuz etkiler. BDT’de kişinin sosyal kaygısının temelindeki inanç ve düşünceler sorgulanır ve yeniden yapılandırılır. Kaygıyı, kaygı yaratan durumları, kaygıya karşı oluşan bedensel tepkileri tanıma, kaygıya sebep olan durumlardaki düşünceleri anlama ve başa çıkma stratejileri geliştirme çalışmaları yapılır. Bu çalışmalara, yeni kazanılan bilişsel becerileri uygulamaya yönelik davranışsal boyut eşlik eder ve kişinin aşamalı olarak korkularının üzerine gitmesini sağlar.
