Bir Site

Yazar: C8H

  • Ivıg tedavisi hakkında

    INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN TREATMENT OF IMMUNODEFICIENCY DISORDERS

    Abstract:

    Intravenous immunoglobulin (IVIG) is a composition of immonuglobulins having many immuno-active molecules that can react with impaired immune system cells in many diseases. The therapeutic effects of IVIG in immune balance mimic the effects of natural antibodies in healthy individuals.

    Antibody deficiency disorders can occur as primary genetic disorders or may develop secondary to various other conditions, including infections, malnutrition, and protein loosing enteropathy. Despite the excellent safety record of IVIG, the unexpected occurrence of hepatitis in some recipients served as a reminder that IVIG is a biologic product derived from human plasma.

    İMMÜN YETMEZLİKLİ HASTALARDA İNTRAVENÖZ İMMÜNGLOBULİN TEDAVİSİ

    Standart intravenöz immunglobulin (IVIG) preparatları yaklaşık olarak 5000-10000 donör plazmasından elde edilmektedir. Çok sayıda donörden hazırlanması nedeniyle donörlerin doğal enfeksiyon ve immunizasyon ile oluşmuş çok çeşitli tipteki antikorlarını içerirler. Kullanımda olan IVIG preparatları, IgA ve IgG subgrupları yönünden aralarında minör farklılıklar içerirler. Ticari bir IVIG preparatı %95 ve üzeri IgG, %2.5’den az IgA ve IgM içerir. IgG subgrupları ise donör havuzunun içeriğine göre; IgG1 %55-70, Ig G2 %30-38, Ig G3 %0-6, Ig G4 %0.7-2.6 şeklinde değişen oranlarda bulunur. Pürifiye immunglobulin glukoz, maltoz, glisin, sukroz, mannitol veya albumin ile stabilize edilir. IVIG’in ortalama yarı ömrü üç haftadır. IgG molekülü, dört polipeptid zincirden (iki hafif, iki ağır) oluşmaktadır. Hem hafif hem de ağır zincirlerin değişken(V) ve sabit (C) olarak belirtilen bölümleri mevcuttur. Bir hafif ve bir ağır zincir disülfit bağla kovalent olarak bağlanır. Hafif ve ağır zincirin değişken kısımları non-kovalent olarak bağlanmıştır ve antijen bağlayan kısmı oluşturmaktadır. IgG nin hücrelerle bağlantısını Ig G’ nin Fc kısmı sağlamakta ve Fc reseptörleri aracılığıyla fagositlerde, B hücre ve diğer antijen sunan hücrelerle karşılıklı iletişim meydana gelmektedir.

    İntravenöz immunglobulin (IVIG) tedavisi Amerika Birleşik Devletlerinde ilk kez 1981 yılında FDA onayı almış ve öncelikle hypogamaglobulinemi ile seyreden immün yetmezliklerin tedavisinde önerilmiştir. IVIG tedavisi başlangıçta aylık 200 mg/kg dozunda uygulanırken; günümüzde kişinin sık enfeksiyon geçirmesini engelleyecek en düşük doz önerilmektedir. Ancak otoimmün hastalıklarda ise yüksek doz immünglobulin tedavisi kullanılmaktadır (örneğin idiopatik trombositopenik purpura tedavisinde 1-2 g/kg doz) 1,2 .

    IVIG tedavisi sadece klinik immunolojide değil aynı zamanda nöroloji, hematoloji, nefroloji, romatoloji ve dermatolojide de kullanılmaktadır. Hematolojide kullanım alanları immün sitopeniler, parvovirus B19 a bağlı gelisen kırmızı hücrelerin aplazisi, myelom veya kronik lenfositik lösemiye ikincil gelişen hipogammaglobulinemi, kemik iliği nakli sonrasıdır. Nefroloji, romatoloji ve oftalmoloji de vaskülitleri (Sistemik lupus, mükoz membran pemfigoidi, üveit, dermatomyozit, toksik epidermal nekroz) tedavi etmede kullanılır.

    FDA onaylı IVIG tedavi endikasyonları:

    Agamaglobulinemi/Hypogammaglobulinemi

    İmmün yetmezlikli hastalarda bakteriyel enfeksiyon profilaksisi

    Kemik iliği nakli ve Graft-versus-host hastalığı

    Kronik lenfositik lösemi

    İdiopatik trombositopenik purpura

    Kawasaki Hastalığı

    Pediatrik HIV enfeksiyonları

    FDA onayı olmayan IVIG tedavi endikasyonları:

    Büllöz pemfigoid

    Kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati

    Guillian-Barre sendromu

    Myastenia Gravis

    Dermatomyozit

    Epilepsi

    Multifokal motor nöropati

    IVIG’in etki mekanizması:

    Ticari IVIG preparatları geniş sayıda superantijen ve patojenleri içeren antijenleri nötralize eder. Aynı zamanda mitojen aracılıklı T hücre proliferasyonunu baskılamaktadır. Antijene bağımlı yada antijenden bağımsız T hücre proliferatif cevapları IVIG tarafından doza bağımlı olarak baskılanır.

    IVIG ’in toksik epidermal nekrozlu hastalarda fas-bloke eden antikorları ile apopitozu baskılarken, lösemik hastalarda lenfosit ve monositlerde apopitozu tetiklediği gösterilmiştir. Başka bir çalışmada ise IVIG’ in hücrelerin G0/G1 fazından S fazına geçişini bloke ettiğini ve böylece hücre siklusunu durdurduğu gösterilmiştir. Multipar kadınlardan elde edilen IVIG preparatları daha fazla anti-idiyotip içermekte olduğundan HLA ya karşı alloimmunizasyonu baskılamada kullanılmaktadır. Ayrıca IVIG proinflamatuar bazı sitokinlere ( IL-1, TNF-, IFN) karşı da antikor içermektedir. Immunglobulinin Fc kısmının bağlandığı reseptöre göre fonksiyonu değişkenlik göstermektedir. FcRIIb reseptörü inhibitör etki gösterirken; FcRI ve FcRIII aktive edici yönde etkiye neden olur. IVIG, Fc reseptörlerine bağlanacak antikorlarla yarışarak antikor bağımlı hücresel sitotoksisite ile etkileşir. IVID deksametazonla sinerjistik etki göstererek lenfosit aktivasyonunu baskılar.

    Ayrıca yüksek dozda IVIG kompleman aktivitesini de baskılayabilmektedir. Dermatomiyozitli hastalarda kompleman aracılıklı mikroanjiopati tedavisinde kullanılır.

    İmmün yetmezlikli hastaya yaklaşım:

    Tekrarlayan, nadir görülen ve ağır enfeksiyon geçiren büyüme gelişme geriliği olan veya kan hastalarda; tekrarlayan düşükleri veya erken yaşta enfeksiyon nedeniyle bebek ölüm hikayesi olan ailelerde immün yetmezlik araştırılmalıdır. Oportunistik mikroorganzimalarla (Pneumocystis carini, Giardia lamblia, mycobacterium türleri) enfeksiyonlar immün yetmezlik şüphesini uyandıran nedenlerdendir. HIV-1 enfeksiyonu saptanan olgularda ise ebeveynlerin uyuşturucu kullanımı, çeşitli seks partneri ve kan ürünleri kullanımı açısından sorgulanması esastır. Gelişmiş ülkelerde kan ürünleriyle HIV-1 geçiş riski düşükken gelişmekte olan ülkelerde bu risk hala yüksek olarak bildirilmektedir. İmmün yetmezliğin değerlendirilmesinde sorgulanması gereken ikincil faktörler arasında malnütrisyon, malinite, steroid veya diğer immünsupressif ilaçlarla tedavi yer almaktadır 1,3.

    Laboratuar incelemesi:

    Immunglobulin tedavisi başlanmadan önce yapılması gerekli tetkikler arasında serum immunglobulinleri, spesifik antijenlere karşı antikor cevabı (protein, karbonhidrat antijenler), Ig G alt grupları ve T ve B hücre sayıları yer almaktadır. HIV şüphesi olan olgularda reverse transcriptase PCR , P24 antijen seviyesi, nükleik asit sekans amplifikasyonu ile HIV enfeksiyonu ekarte edilmelidir.

    Primer Antikor yapım bozukluğu (AYB) ile seyreden hastalıklar :

    X’e bağlı geçen agamaglobulinemi:

    İlk kez 1952 yılında Bruton4 tarafından bir erkek çocukta tanımlanmıştır. X’ bağlı olarak geçen bu konjenital hastalıkta erkek çocukları etkilenmekte olup, transplasental olarak anneden geçen Ig G nedeniyle 6 aylık olana kadar enfeksiyona rastlanmamaktadır. Sık tekrarlayan otitis media ve sinopulmoner enfeksiyonlar başlıca görülen enfeksiyon hastalıklarındandır. Canlı aşıların yapılması özellikle polio aşısı kontendikedir. BTK gen mutasyonu hastalığın patogenezinden sorumludur 5.

    Yaygın değişken immün yetmezlik:

    Hipogamaglobulinemiye ikincil olarak gelişen tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar hastalığın klinik tablosunu oluşturmaktadır. Ayrıca otoimmün hastalıklar ve maliniteye artmış yatkınlık söz konusudur. Hastalık herhangi bir yaşta kendini gösterebilmektedir. Hastalığın patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, T ve B hücre fonksiyon bozukluğundan şüphelenilmektedir 6.

    Ig G alt grup eksikliği:

    Ig G nin 4 alt grubu olup özellikle Ig G1 ve Ig G2 nin selektif olarak eksikliği immün yetmezlik bulgularına neden olmaktadır. Antikor yapım defektinin saptanması bu hastalarda IVIG endikasyonunu belirlemektedir 1.

    Hiperimmünglobulin M sendromu:

    Otozomal resesif ve X’e bağlı geçiş gösteren bu hastalıkta CD40L-CD40 genlerinde defekt hastalıktan sorumludur. CD40L-CD40 arasındaki karşılıklı konuşma sonucunda B hücresinde Ig M’den Ig G ve Ig A’ ya dönüşüm işlemi (switching) gerçekleşmektedir. Hastalık tablosunda sık tekrarlayan enfeksiyonlar, malinite, sklerozan kolanjit, hepatit ve siroz yer almaktadır. IVIG tedavisi enfeksiyon kontrolünde önemli bir tedavi şekli iken; malinite ve karaciğer komplikasyonlarına karşı etkisizdir 7.

    Kombine immün yetmezlikler:

    Hücresel ve humoral immünitenin birlikte etkilendiği hastalıklar olu bu grupta en sık görülenleri ağır kombine immün yetmezlik, Di George sendromu’dur. Antikor yapımının bozulduğu bu hastalık grubunda kesin tedavi kemik iliği veya timus naklidir. IVIG tedavisi nakil öncesi ve sonrasında kullanılabilmektedir 1.

    Sekonder Antikor yapım bozukluğu ile seyreden hastalıklar :

    Tekrarlayan enfeksiyonlar negatif nitrojen dengesine ve hipoproteinemiye yol açan

    malinite veya malnitrüsyon sonucunda karşımıza çıkabilmektedir. Protein kaybettiren hastalıklar (protein kaybettiren enteropati, intestinal lenfanjiektazi, nefrotik sendrom) globulin kaybına yol açsa da daha fazla albumin kaybıyla seyretmektedir. Bu gibi hastalık tablolarında, kayıp engellenmedikçe IVIG tedavisinin belirgin bir faydası olmamaktadır. Primer hastalığın tedavisi protein kaybını durduracağından enfeksiyonla başa çıkmada da yardımcı olacaktır.

    Yoğun bakım ünitelerinde mortalitenin en başlıca sebeplerinden birisi enfeksiyondur. Kaza, yanık ve cerrahi girişim geçiren hastalar, bu bölümlerde yatan hastaların büyük kısmını oluşturmakta ve enfeksiyon riski açısından oldukça yüksek riskli grubu oluşturmaktadırlar. Bu hastaların immunolojik fonksiyonlarının baskılandığı ve sekonder immün yetmezliğe yol açtığı gösterilmiştir. Ancak IVIG tedavisinin eklenmesinin hastaların mortalite ve morbidite oranlarında herhangi bir değişikliğe yol açmadığı görülmüştür.

    AIDS li çocuklarda ise IVIG tedavisinin morbiditeyi azalttığı ancak mortalite üzerine herhangi değiştirici bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir. Primer immün yetmezlikli veya maliniteli hastalarda kemik iliği nakli sonrası immün sistemin yeniden yapılanma döneminde IVIG tedavisinin gerektiği vurgulanmıştır.

    Kronik lenfositik lösemili hastaların tedavisinde de IVIG tedavisi önerilmektedir. B lenfosit fonksiyonları ve antikor yapımı bozuk olan bu hastalarda hayatı tehdit edici enfeksiyonlar büyük risk oluşturmaktadır.

    Antikor yapım bozukluğu ile seyreden hastalıklarda tedavi :

    İmmün yetmezlik tanısı alan hastalarda öncelikle enfeksiyon varlığı, akut ve kronik olup olmadığı araştırılmalıdır. Enfeksiyonu olan hastalardan kültür alınıp, mikroorganizma ve hassas olduğu antibiotikler saptanmalıdır. Hızlı ve agressif antibiotik tedavisi yapılmalıdır.

    IVIG replasman tedavisi :

    AYB saptanan ve semptomatik hastalarda IVIG replasmanı başlıca tedavi yöntemidir.Sık ve tekrarlayan enfeksiyon geçiren veya büyüme gelişme geriliği olan çocuklar immün yetmezlik açısından tetkik edilmelidir. Sağlıklı yaşıtlarına göre serum Ig G düzeyi 2 standart sapma düşük olan, spesifik antikor yapım bozukluğu gösteren semptomatik hastalarda IVIG replasman tedavisi gereklidir.

    IVIG tedavinin bulunmasından önce immunoglobulin, taze donmuş plazma veya intramuskuler (IMIG) yolla verilmekteydi. IMIG’in , %16 lık konsantrasyonda ticari preparatı mevcut olup, en fazla 100 mg/kg/ay dozunda erişkin ve büyük çocuklarda uygulanabilmektedir. IVIG için böyle bir doz kısıtlaması gerekmeyip, önerilen minumum doz 200 mg/kg/ay’dır. Ancak günümüzde pek çok klinisyen immunolog, immün yetmezlikli hastalarda IVIG tedavisini 300-400 mg/kg/ay olarak uygulamaktadırlar. IVIG replasman tedavisinde hedef doz ve doz aralığını hastanın Ig G katabolizma hızı belirlemektedir. Hastalarda serum Ig G düzeyini 500 mg/dl’nin üzerinde tutmak hedeflenmektedir.

    Damar yolu açılma problemi olan hastalarda önerilen 2 seçenekten birisi kateter; diğeri ise infüzyon pompası ile subcutan yolla IVIG tedavisinin verilmesidir 8. Progressif enteroviral meningoensefalitli olgularda IVIG preparatı, intraventriküler olarak da önerilmektedir 9.

    Yan etkiler:

    IVIG tedavisi esnasında yan etki görülme sıklığı %5 veya daha az olarak bildirilmektedir. Bu yan etkiler genellikle kompleman sisteminin aktivasyonuna yol açan immunglobulin moleküllerinin agregasyonuna bağlanmaktadır. Bu agregatların oluşumu infüzyon hızı yavaşlatılarak engellenebilir. Bu komplikasyonlar ayrıca antijen-antikor reaksiyonları veya üründeki stabilizan ajanlara da bağlı olabilir.

    Panhipogamaglobulinemili veya Ig A düzeyi saptanamayacak seviyede olan (Ig A<1 mg/dl) ya da selektif immunglobulin eksikli olan olgularda, relatif olarak yüksek konsantrasyonda Ig A içeren IVIG preparatları anaflaksi riskini beraberinde taşımaktadır.

    Primer antikor yapım defekti olan hastalarda ilk kez IVIG alırken, yan etki olasılığı, düzenli IVIG tedavisi alanlara göre daha fazladır. Ig’ e karşı hafif reaksiyonlar genellikle ilk 30dk içinde oluşmaktadır. En sık görülen yan etkiler ise miyalji, ateş, terleme, kaslarda geçici kasılma hali, bulantı ve kusmadır. Başağrısı ve aseptik menenjitte IVIG tedavisinin bildirilen yan etkilerindendir. Bu yan etkilerden çoğu verilen IVIG’in akış hızı ile doğru orantılı olarak görülmektedir. Tedavinin verilme hızı azaltıldığında ya da tedaviye kısa bir süre ara verildiğinde semptomlar ortadan kalkmaktadır. İnfüzyon hızının azaltılması ile yanıt alınamayan ve yineleyen reaksiyonların varlığında asetil salisilik asit (15mg/kg/doz) veya asetaminofen (15mg/kg/doz), difenhidramin (1mg/ kg/doz), hidrokortizone (6mg/kg/doz, max 100mg) infüzyondan 1 saat önce verilerek yan etkiler önlenebilir. Gereğinde 2-4 saat sonra dozlar yinelenebilir.

    IVIG tedavisi esnasında yan etki sık gelişen olgularda, IVIG preparatının veya lot numarasının değiştirilmesi önerilmektedir. Antihistaminik veya nonsteroid anti-inflamatuar ajanlar ile premedikasyon IVIG’in yan etkilerini azaltmaktadır. Ayrıca IVIG infüzyonu öncesi hidrokortizon tedavisinin de yan etki gelişimini engelleyebileceği bildirilmektedir. IVIG tedavisi ilk uygulanan enfeksiyonlu olgularda, hızlı kompleman aktivasyonuna ikincil olarak ciddi yan etkiler görülebileceğinden, başlangıç dozunun çok yavaş olarak verilmesi (0.01-0.02 ml/saat) ve hastanın monitorize edilmesi önerilmektedir. Daha sonraki infüzyonların hızı, hastanın tolere etmesine bağlı olarak, 0.03-0.06 ml/kg/dk olarak verilebilmektedir 10. IVIG tedavisinden 4-8 saat sonra yan etki gelişiminde lökotrien antagonisti kullanılmasının faydalı olabileceği bildirilmektedir. IVIG tedavisine bağlı olarak birkaç olguda kalp krizi görülmüştür.

    IVIG tedavisine bağlı olarak gelişen gerçek anaflaktik reaksiyonlar nadirdir. Bu gibi reaksiyonlar genellikle selektif Ig A eksikliği, Ig A eksikliği ile birlikte Ig G subgrup eksikliği veya sık görülen değişken immun yetersizlik gibi Ig A düzeyinin çok düşük olduğu ve serumunda Ig A’ya karşı antikor oluşturabilen olgularda görülür. Selektif Ig A eksikliği olan hastaların %40’ında ve sık görülen değişken immun yetersizlikli hastaların %10’unda serumda anti-Ig A antikorları mevcuttur. Ancak bu anaflaktik reaksiyonlar daha çok Ig E yapısındaki anti-IgA antikorlarla ilişkili olduğu bildirilmektedir. Çok düşük konsantrasyonlarda Ig A içeren preparatlar bu gibi olgularda iyi tolere edilmektedir

    1993-1994 yılları arasında ABD’de IVIG tedavisine bağlı olarak, 112 olguda hepatit C virüsüne rastlanmıştır. Ancak günümüzde IVIG preparatları hazırlanırken uygulanan teknikler (solvent detarjan ısı uygulaması) ile böyle bir komplikasyona rastlanmamaktadır. IVIG tedavisi almakta olan bazı hasta gruplarında böbrek yetmezliğinin geliştiği görülmüştür. Bu durumun artmış osmotik yükle ilgili olabileceği bildirilmiştir 11. IVIG infüzyonu sonrası görülen nötropeni va hemolitik anemi hafif ve geçici olup birkaç günde düzelmektedir 12-14. Lenfopeni gelişen olgularda ise lenfosit değerleri bazal değerin %33 altına düşmekte ve 30 günde tedavi öncesi düzeylere ulaşmaktadır15 . Ayrıca IVIG tedavisi kan viskozitesinde artışa yol açarak serebral infarkt, pulmoner emboli ve derin ven trombozu gibi trombotik ve tromboembolik komplikasyonlara neden olabilmektedir. Sıklığı değişik çalışmalarda %1-%3 oranında bildirilmiştir 16 .

    Diğer görülen yan etkiler hipotermi, alopesi, üveit, immun kompleks artriti literatürde sporadik olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir. Bunların IVIG ile ilişkisi kesin değildir ve fizyopatolojisi açıklanamamıştır . Alopesi bildirilen olgularda diffuz alopesi infüzyondan dört hafta sonra ortaya çıkmış ve dört haftada geri dönmüştür. Hipotermi, kronik lenfositik lösemili bir olguda infüzyondan birkaç saat sonra başlamış ve bradikinin sistemi ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür 17,18 .

    IVIG ile pasif olarak antiviral ve antibakteriyel antikorların geçişi infüzyon sonrası 1-2 aya kadar serolojik sonuçların etkilenmesine yol açmaktadır. Kızamık aşısına karşı antikor yanıtı standart doz IVIG tedavi sonrası 5 ay için inhibe olmakta, rubella için ise bu süre 2 ay olmaktadır. Bu nedenle canlı viral aşıların konakta serokonversiyon sağlayabilmesi için immunglobulin tedavisinden 3-4 ay sonra yapılması önerilmektedir 19 .

    Hiperimmün insan immunglobulinleri:

    Hiperimmun human immunglobulini yüksek titrede antikoriçeren preparatlar olup nekahat dönemindeki donörlerden elde edilmektedir. Ticari preparatlara sahip olan hiperimmünglobulinler:

    Cytomegalovirus immünglobulini

    Hepatit B immünglobulini

    HIV hiperimmünglobulini

    Rabies immünglobulini (human)

    Respiratory Syncytial virus IVIG

    Rho D IMIG

    Rho D IVIG

    Tetanoz immünglobulini (human)

    Varicella-Zoster immünglobulini (human)

  • Mobbinge Dur De!

    Mobbinge Dur De!

    Son zamanlarda o kadar çok kişiden bunu duyuyorum ki.. Hem de yaş, mekân, konum farketmeden öyle kötü muameleye maruz kalan çalışanlarımız var ki…

    Çalışma hayatında; küfür eden, suratına kalem fırlatan, herkesin içinde kasıtlı rencide eden, ahlaksız yakıştırmalarda bulunan, gereksiz yere iş veren, kişiyi başarısız hissettiren ve daha bir çok negatif davranışla karşı tarafın ozyeterlilik ve kendine değer verme mekanizmasını bozan pek çok kişiyle karşılaşılıyor maalesef. Bunun sonucunda kurban kişi genellikle susuyor, birilerine şikayet etmekten korkuyor ve bunu hic kimseyle paylaşmıyor. Hep aynı cümleleri duyuyorum: “Siz onu bilmezsiniz onunla kimse başa çıkamaz”

    “şikayet etsem ne olur ki genel mudur de onu tutuyor”

    “Ona karşılık verirsem daha kötüsünü yapar”…

    Acaba bunlar sizin kaçınmalarınız için bir bahane olabilir mi? Ya da susarak, tepkisiz kalarak yol alacağınıza gerçekten inanıyor musunuz?

    Bence artık harekete geçme vakti geldi. Biz bu davranışların geneline “iş yerinde mobbing” yani “zorbalık” diyoruz. Son zamanlarda pek çok çalışanın mobbing davası açtığını ve kazandığını biliyor muydunuz? Bilmiyordunuz çünkü siz öğrenilmiş bir çaresizlik yaşıyorsunuz. “Dava açsam kimbilir kac yıl surer” demek size daha kolay geliyor.

    Sevgili mobbinge maruz kalan kurbanlar; şunu çok iyi bilin ki bir an önce harekete geçmezseniz karşı taraf daha da güçlenecek ve siz kendi kendinizi yemeye devam edeceksiniz. Bu olayları anlatıp “ben artık yapamıyorum dayanamıyorum” deyip boş yere depresyona surukleneceksiniz. Bütün bunlara değer mi? Kendinizden bu kadar mı nefret ediyorsunuz? “Peki ne yapacağım?” Dediginizi duyar gibiyim. Işte size bir kaç öneri:

    Öncelikle korkmayın! Karşınızdakine nasıl izlenim verirseniz karşınızdaki de size ona gore davranır. Zorbayı izlediğiniz zaman göreceksiniz ki aslında siz ve sizin gibiler dışında kimseye bu şekilde davranmıyor.

    Delil toplayın! Size edilen ahlaksız cümleleri ses kayıt cihazına kaydedin. Yarın durum yargıya intikal ettiğinde elinizde delil bulunsun.

    Susmayın şikayet edin! Önyargıları kırın. Ona bir sey olmaz onu kimse durduramaz demeyin. Herkes bir kaç kez şikayet etse muhakkak birileri bunun farkına varacak ve harekete geçecektir. Çok iyi hatırladığım bir hikayeden bahsetmek istiyorum. Yine müdürü tarafından mobbinge ugrayan bir danışanıma “bunu neden hiç kimseyle paylaşmıyorsunuz?” Diye sorduğumda “kesinlikle ise yaramaz herkes onun arkasında” demişti. Tam tamına 1 hafta sonra zorbanın işten atıldığı haberini verdi. Sizce ne oldu da atıldı? Çünkü bir başkası dayanamayıp zorbanın durumunu üst merciye aktarmış! Işte bu hikaye herkese örnek olsun. Siz siz olun sakın mücadeleden asla ama asla vazgeçmeyin. Çünkü siz degerlisiniz.

  • Ivık tedavisi hakkında bilgilendirme

    INTRAVENOUS IMMUNOGLOBULIN TREATMENT OF IMMUNODEFICIENCY DISORDERS

    Abstract:

    Intravenous immunoglobulin (IVIG) is a composition of immonuglobulins having many immuno-active molecules that can react with impaired immune system cells in many diseases. The therapeutic effects of IVIG in immune balance mimic the effects of natural antibodies in healthy individuals.

    Antibody deficiency disorders can occur as primary genetic disorders or may develop secondary to various other conditions, including infections, malnutrition, and protein loosing enteropathy. Despite the excellent safety record of IVIG, the unexpected occurrence of hepatitis in some recipients served as a reminder that IVIG is a biologic product derived from human plasma.

    İMMÜN YETMEZLİKLİ HASTALARDA İNTRAVENÖZ İMMÜNGLOBULİN TEDAVİSİ

    Standart intravenöz immunglobulin (IVIG) preparatları yaklaşık olarak 5000-10000 donör plazmasından elde edilmektedir. Çok sayıda donörden hazırlanması nedeniyle donörlerin doğal enfeksiyon ve immunizasyon ile oluşmuş çok çeşitli tipteki antikorlarını içerirler. Kullanımda olan IVIG preparatları, IgA ve IgG subgrupları yönünden aralarında minör farklılıklar içerirler. Ticari bir IVIG preparatı %95 ve üzeri IgG, %2.5’den az IgA ve IgM içerir. IgG subgrupları ise donör havuzunun içeriğine göre; IgG1 %55-70, Ig G2 %30-38, Ig G3 %0-6, Ig G4 %0.7-2.6 şeklinde değişen oranlarda bulunur. Pürifiye immunglobulin glukoz, maltoz, glisin, sukroz, mannitol veya albumin ile stabilize edilir. IVIG’in ortalama yarı ömrü üç haftadır. IgG molekülü, dört polipeptid zincirden (iki hafif, iki ağır) oluşmaktadır. Hem hafif hem de ağır zincirlerin değişken(V) ve sabit (C) olarak belirtilen bölümleri mevcuttur. Bir hafif ve bir ağır zincir disülfit bağla kovalent olarak bağlanır. Hafif ve ağır zincirin değişken kısımları non-kovalent olarak bağlanmıştır ve antijen bağlayan kısmı oluşturmaktadır. IgG nin hücrelerle bağlantısını Ig G’ nin Fc kısmı sağlamakta ve Fc reseptörleri aracılığıyla fagositlerde, B hücre ve diğer antijen sunan hücrelerle karşılıklı iletişim meydana gelmektedir.

    İntravenöz immunglobulin (IVIG) tedavisi Amerika Birleşik Devletlerinde ilk kez 1981 yılında FDA onayı almış ve öncelikle hypogamaglobulinemi ile seyreden immün yetmezliklerin tedavisinde önerilmiştir. IVIG tedavisi başlangıçta aylık 200 mg/kg dozunda uygulanırken; günümüzde kişinin sık enfeksiyon geçirmesini engelleyecek en düşük doz önerilmektedir. Ancak otoimmün hastalıklarda ise yüksek doz immünglobulin tedavisi kullanılmaktadır (örneğin idiopatik trombositopenik purpura tedavisinde 1-2 g/kg doz) 1,2 .

    IVIG tedavisi sadece klinik immunolojide değil aynı zamanda nöroloji, hematoloji, nefroloji, romatoloji ve dermatolojide de kullanılmaktadır. Hematolojide kullanım alanları immün sitopeniler, parvovirus B19 a bağlı gelisen kırmızı hücrelerin aplazisi, myelom veya kronik lenfositik lösemiye ikincil gelişen hipogammaglobulinemi, kemik iliği nakli sonrasıdır. Nefroloji, romatoloji ve oftalmoloji de vaskülitleri (Sistemik lupus, mükoz membran pemfigoidi, üveit, dermatomyozit, toksik epidermal nekroz) tedavi etmede kullanılır.

    FDA onaylı IVIG tedavi endikasyonları:

    Agamaglobulinemi/Hypogammaglobulinemi

    İmmün yetmezlikli hastalarda bakteriyel enfeksiyon profilaksisi

    Kemik iliği nakli ve Graft-versus-host hastalığı

    Kronik lenfositik lösemi

    İdiopatik trombositopenik purpura

    Kawasaki Hastalığı

    Pediatrik HIV enfeksiyonları

    FDA onayı olmayan IVIG tedavi endikasyonları:

    Büllöz pemfigoid

    Kronik inflamatuar demiyelinizan polinöropati

    Guillian-Barre sendromu

    Myastenia Gravis

    Dermatomyozit

    Epilepsi

    Multifokal motor nöropati

    IVIG’in etki mekanizması:

    Ticari IVIG preparatları geniş sayıda superantijen ve patojenleri içeren antijenleri nötralize eder. Aynı zamanda mitojen aracılıklı T hücre proliferasyonunu baskılamaktadır. Antijene bağımlı yada antijenden bağımsız T hücre proliferatif cevapları IVIG tarafından doza bağımlı olarak baskılanır.

    IVIG ’in toksik epidermal nekrozlu hastalarda fas-bloke eden antikorları ile apopitozu baskılarken, lösemik hastalarda lenfosit ve monositlerde apopitozu tetiklediği gösterilmiştir. Başka bir çalışmada ise IVIG’ in hücrelerin G0/G1 fazından S fazına geçişini bloke ettiğini ve böylece hücre siklusunu durdurduğu gösterilmiştir. Multipar kadınlardan elde edilen IVIG preparatları daha fazla anti-idiyotip içermekte olduğundan HLA ya karşı alloimmunizasyonu baskılamada kullanılmaktadır. Ayrıca IVIG proinflamatuar bazı sitokinlere ( IL-1, TNF-, IFN) karşı da antikor içermektedir. Immunglobulinin Fc kısmının bağlandığı reseptöre göre fonksiyonu değişkenlik göstermektedir. FcRIIb reseptörü inhibitör etki gösterirken; FcRI ve FcRIII aktive edici yönde etkiye neden olur. IVIG, Fc reseptörlerine bağlanacak antikorlarla yarışarak antikor bağımlı hücresel sitotoksisite ile etkileşir. IVID deksametazonla sinerjistik etki göstererek lenfosit aktivasyonunu baskılar.

    Ayrıca yüksek dozda IVIG kompleman aktivitesini de baskılayabilmektedir. Dermatomiyozitli hastalarda kompleman aracılıklı mikroanjiopati tedavisinde kullanılır.

    İmmün yetmezlikli hastaya yaklaşım:

    Tekrarlayan, nadir görülen ve ağır enfeksiyon geçiren büyüme gelişme geriliği olan veya kan hastalarda; tekrarlayan düşükleri veya erken yaşta enfeksiyon nedeniyle bebek ölüm hikayesi olan ailelerde immün yetmezlik araştırılmalıdır. Oportunistik mikroorganzimalarla (Pneumocystis carini, Giardia lamblia, mycobacterium türleri) enfeksiyonlar immün yetmezlik şüphesini uyandıran nedenlerdendir. HIV-1 enfeksiyonu saptanan olgularda ise ebeveynlerin uyuşturucu kullanımı, çeşitli seks partneri ve kan ürünleri kullanımı açısından sorgulanması esastır. Gelişmiş ülkelerde kan ürünleriyle HIV-1 geçiş riski düşükken gelişmekte olan ülkelerde bu risk hala yüksek olarak bildirilmektedir. İmmün yetmezliğin değerlendirilmesinde sorgulanması gereken ikincil faktörler arasında malnütrisyon, malinite, steroid veya diğer immünsupressif ilaçlarla tedavi yer almaktadır 1,3.

    Laboratuar incelemesi:

    Immunglobulin tedavisi başlanmadan önce yapılması gerekli tetkikler arasında serum immunglobulinleri, spesifik antijenlere karşı antikor cevabı (protein, karbonhidrat antijenler), Ig G alt grupları ve T ve B hücre sayıları yer almaktadır. HIV şüphesi olan olgularda reverse transcriptase PCR , P24 antijen seviyesi, nükleik asit sekans amplifikasyonu ile HIV enfeksiyonu ekarte edilmelidir.

    Primer Antikor yapım bozukluğu (AYB) ile seyreden hastalıklar :

    X’e bağlı geçen agamaglobulinemi:

    İlk kez 1952 yılında Bruton4 tarafından bir erkek çocukta tanımlanmıştır. X’ bağlı olarak geçen bu konjenital hastalıkta erkek çocukları etkilenmekte olup, transplasental olarak anneden geçen Ig G nedeniyle 6 aylık olana kadar enfeksiyona rastlanmamaktadır. Sık tekrarlayan otitis media ve sinopulmoner enfeksiyonlar başlıca görülen enfeksiyon hastalıklarındandır. Canlı aşıların yapılması özellikle polio aşısı kontendikedir. BTK gen mutasyonu hastalığın patogenezinden sorumludur 5.

    Yaygın değişken immün yetmezlik:

    Hipogamaglobulinemiye ikincil olarak gelişen tekrarlayan sinopulmoner enfeksiyonlar hastalığın klinik tablosunu oluşturmaktadır. Ayrıca otoimmün hastalıklar ve maliniteye artmış yatkınlık söz konusudur. Hastalık herhangi bir yaşta kendini gösterebilmektedir. Hastalığın patogenezi tam olarak bilinmemekle birlikte, T ve B hücre fonksiyon bozukluğundan şüphelenilmektedir 6.

    Ig G alt grup eksikliği:

    Ig G nin 4 alt grubu olup özellikle Ig G1 ve Ig G2 nin selektif olarak eksikliği immün yetmezlik bulgularına neden olmaktadır. Antikor yapım defektinin saptanması bu hastalarda IVIG endikasyonunu belirlemektedir 1.

    Hiperimmünglobulin M sendromu:

    Otozomal resesif ve X’e bağlı geçiş gösteren bu hastalıkta CD40L-CD40 genlerinde defekt hastalıktan sorumludur. CD40L-CD40 arasındaki karşılıklı konuşma sonucunda B hücresinde Ig M’den Ig G ve Ig A’ ya dönüşüm işlemi (switching) gerçekleşmektedir. Hastalık tablosunda sık tekrarlayan enfeksiyonlar, malinite, sklerozan kolanjit, hepatit ve siroz yer almaktadır. IVIG tedavisi enfeksiyon kontrolünde önemli bir tedavi şekli iken; malinite ve karaciğer komplikasyonlarına karşı etkisizdir 7.

    Kombine immün yetmezlikler:

    Hücresel ve humoral immünitenin birlikte etkilendiği hastalıklar olu bu grupta en sık görülenleri ağır kombine immün yetmezlik, Di George sendromu’dur. Antikor yapımının bozulduğu bu hastalık grubunda kesin tedavi kemik iliği veya timus naklidir. IVIG tedavisi nakil öncesi ve sonrasında kullanılabilmektedir 1.

    Sekonder Antikor yapım bozukluğu ile seyreden hastalıklar :

    Tekrarlayan enfeksiyonlar negatif nitrojen dengesine ve hipoproteinemiye yol açan

    malinite veya malnitrüsyon sonucunda karşımıza çıkabilmektedir. Protein kaybettiren hastalıklar (protein kaybettiren enteropati, intestinal lenfanjiektazi, nefrotik sendrom) globulin kaybına yol açsa da daha fazla albumin kaybıyla seyretmektedir. Bu gibi hastalık tablolarında, kayıp engellenmedikçe IVIG tedavisinin belirgin bir faydası olmamaktadır. Primer hastalığın tedavisi protein kaybını durduracağından enfeksiyonla başa çıkmada da yardımcı olacaktır.

    Yoğun bakım ünitelerinde mortalitenin en başlıca sebeplerinden birisi enfeksiyondur. Kaza, yanık ve cerrahi girişim geçiren hastalar, bu bölümlerde yatan hastaların büyük kısmını oluşturmakta ve enfeksiyon riski açısından oldukça yüksek riskli grubu oluşturmaktadırlar. Bu hastaların immunolojik fonksiyonlarının baskılandığı ve sekonder immün yetmezliğe yol açtığı gösterilmiştir. Ancak IVIG tedavisinin eklenmesinin hastaların mortalite ve morbidite oranlarında herhangi bir değişikliğe yol açmadığı görülmüştür.

    AIDS li çocuklarda ise IVIG tedavisinin morbiditeyi azalttığı ancak mortalite üzerine herhangi değiştirici bir etkisinin olmadığı bildirilmiştir. Primer immün yetmezlikli veya maliniteli hastalarda kemik iliği nakli sonrası immün sistemin yeniden yapılanma döneminde IVIG tedavisinin gerektiği vurgulanmıştır.

    Kronik lenfositik lösemili hastaların tedavisinde de IVIG tedavisi önerilmektedir. B lenfosit fonksiyonları ve antikor yapımı bozuk olan bu hastalarda hayatı tehdit edici enfeksiyonlar büyük risk oluşturmaktadır.

    Antikor yapım bozukluğu ile seyreden hastalıklarda tedavi :

    İmmün yetmezlik tanısı alan hastalarda öncelikle enfeksiyon varlığı, akut ve kronik olup olmadığı araştırılmalıdır. Enfeksiyonu olan hastalardan kültür alınıp, mikroorganizma ve hassas olduğu antibiotikler saptanmalıdır. Hızlı ve agressif antibiotik tedavisi yapılmalıdır.

    IVIG replasman tedavisi :

    AYB saptanan ve semptomatik hastalarda IVIG replasmanı başlıca tedavi yöntemidir.Sık ve tekrarlayan enfeksiyon geçiren veya büyüme gelişme geriliği olan çocuklar immün yetmezlik açısından tetkik edilmelidir. Sağlıklı yaşıtlarına göre serum Ig G düzeyi 2 standart sapma düşük olan, spesifik antikor yapım bozukluğu gösteren semptomatik hastalarda IVIG replasman tedavisi gereklidir.

    IVIG tedavinin bulunmasından önce immunoglobulin, taze donmuş plazma veya intramuskuler (IMIG) yolla verilmekteydi. IMIG’in , %16 lık konsantrasyonda ticari preparatı mevcut olup, en fazla 100 mg/kg/ay dozunda erişkin ve büyük çocuklarda uygulanabilmektedir. IVIG için böyle bir doz kısıtlaması gerekmeyip, önerilen minumum doz 200 mg/kg/ay’dır. Ancak günümüzde pek çok klinisyen immunolog, immün yetmezlikli hastalarda IVIG tedavisini 300-400 mg/kg/ay olarak uygulamaktadırlar. IVIG replasman tedavisinde hedef doz ve doz aralığını hastanın Ig G katabolizma hızı belirlemektedir. Hastalarda serum Ig G düzeyini 500 mg/dl’nin üzerinde tutmak hedeflenmektedir.

    Damar yolu açılma problemi olan hastalarda önerilen 2 seçenekten birisi kateter; diğeri ise infüzyon pompası ile subcutan yolla IVIG tedavisinin verilmesidir 8. Progressif enteroviral meningoensefalitli olgularda IVIG preparatı, intraventriküler olarak da önerilmektedir 9.

    Yan etkiler:

    IVIG tedavisi esnasında yan etki görülme sıklığı %5 veya daha az olarak bildirilmektedir. Bu yan etkiler genellikle kompleman sisteminin aktivasyonuna yol açan immunglobulin moleküllerinin agregasyonuna bağlanmaktadır. Bu agregatların oluşumu infüzyon hızı yavaşlatılarak engellenebilir. Bu komplikasyonlar ayrıca antijen-antikor reaksiyonları veya üründeki stabilizan ajanlara da bağlı olabilir.

    Panhipogamaglobulinemili veya Ig A düzeyi saptanamayacak seviyede olan (Ig A<1 mg/dl) ya da selektif immunglobulin eksikli olan olgularda, relatif olarak yüksek konsantrasyonda Ig A içeren IVIG preparatları anaflaksi riskini beraberinde taşımaktadır.

    Primer antikor yapım defekti olan hastalarda ilk kez IVIG alırken, yan etki olasılığı, düzenli IVIG tedavisi alanlara göre daha fazladır. Ig’ e karşı hafif reaksiyonlar genellikle ilk 30dk içinde oluşmaktadır. En sık görülen yan etkiler ise miyalji, ateş, terleme, kaslarda geçici kasılma hali, bulantı ve kusmadır. Başağrısı ve aseptik menenjitte IVIG tedavisinin bildirilen yan etkilerindendir. Bu yan etkilerden çoğu verilen IVIG’in akış hızı ile doğru orantılı olarak görülmektedir. Tedavinin verilme hızı azaltıldığında ya da tedaviye kısa bir süre ara verildiğinde semptomlar ortadan kalkmaktadır. İnfüzyon hızının azaltılması ile yanıt alınamayan ve yineleyen reaksiyonların varlığında asetil salisilik asit (15mg/kg/doz) veya asetaminofen (15mg/kg/doz), difenhidramin (1mg/ kg/doz), hidrokortizone (6mg/kg/doz, max 100mg) infüzyondan 1 saat önce verilerek yan etkiler önlenebilir. Gereğinde 2-4 saat sonra dozlar yinelenebilir.

    IVIG tedavisi esnasında yan etki sık gelişen olgularda, IVIG preparatının veya lot numarasının değiştirilmesi önerilmektedir. Antihistaminik veya nonsteroid anti-inflamatuar ajanlar ile premedikasyon IVIG’in yan etkilerini azaltmaktadır. Ayrıca IVIG infüzyonu öncesi hidrokortizon tedavisinin de yan etki gelişimini engelleyebileceği bildirilmektedir. IVIG tedavisi ilk uygulanan enfeksiyonlu olgularda, hızlı kompleman aktivasyonuna ikincil olarak ciddi yan etkiler görülebileceğinden, başlangıç dozunun çok yavaş olarak verilmesi (0.01-0.02 ml/saat) ve hastanın monitorize edilmesi önerilmektedir. Daha sonraki infüzyonların hızı, hastanın tolere etmesine bağlı olarak, 0.03-0.06 ml/kg/dk olarak verilebilmektedir 10. IVIG tedavisinden 4-8 saat sonra yan etki gelişiminde lökotrien antagonisti kullanılmasının faydalı olabileceği bildirilmektedir. IVIG tedavisine bağlı olarak birkaç olguda kalp krizi görülmüştür.

    IVIG tedavisine bağlı olarak gelişen gerçek anaflaktik reaksiyonlar nadirdir. Bu gibi reaksiyonlar genellikle selektif Ig A eksikliği, Ig A eksikliği ile birlikte Ig G subgrup eksikliği veya sık görülen değişken immun yetersizlik gibi Ig A düzeyinin çok düşük olduğu ve serumunda Ig A’ya karşı antikor oluşturabilen olgularda görülür. Selektif Ig A eksikliği olan hastaların %40’ında ve sık görülen değişken immun yetersizlikli hastaların %10’unda serumda anti-Ig A antikorları mevcuttur. Ancak bu anaflaktik reaksiyonlar daha çok Ig E yapısındaki anti-IgA antikorlarla ilişkili olduğu bildirilmektedir. Çok düşük konsantrasyonlarda Ig A içeren preparatlar bu gibi olgularda iyi tolere edilmektedir

    1993-1994 yılları arasında ABD’de IVIG tedavisine bağlı olarak, 112 olguda hepatit C virüsüne rastlanmıştır. Ancak günümüzde IVIG preparatları hazırlanırken uygulanan teknikler (solvent detarjan ısı uygulaması) ile böyle bir komplikasyona rastlanmamaktadır. IVIG tedavisi almakta olan bazı hasta gruplarında böbrek yetmezliğinin geliştiği görülmüştür. Bu durumun artmış osmotik yükle ilgili olabileceği bildirilmiştir 11. IVIG infüzyonu sonrası görülen nötropeni va hemolitik anemi hafif ve geçici olup birkaç günde düzelmektedir 12-14. Lenfopeni gelişen olgularda ise lenfosit değerleri bazal değerin %33 altına düşmekte ve 30 günde tedavi öncesi düzeylere ulaşmaktadır15 . Ayrıca IVIG tedavisi kan viskozitesinde artışa yol açarak serebral infarkt, pulmoner emboli ve derin ven trombozu gibi trombotik ve tromboembolik komplikasyonlara neden olabilmektedir. Sıklığı değişik çalışmalarda %1-%3 oranında bildirilmiştir 16 .

    Diğer görülen yan etkiler hipotermi, alopesi, üveit, immun kompleks artriti literatürde sporadik olgu sunumları şeklinde bildirilmiştir. Bunların IVIG ile ilişkisi kesin değildir ve fizyopatolojisi açıklanamamıştır . Alopesi bildirilen olgularda diffuz alopesi infüzyondan dört hafta sonra ortaya çıkmış ve dört haftada geri dönmüştür. Hipotermi, kronik lenfositik lösemili bir olguda infüzyondan birkaç saat sonra başlamış ve bradikinin sistemi ile ilişkili olabileceği düşünülmüştür 17,18 .

    IVIG ile pasif olarak antiviral ve antibakteriyel antikorların geçişi infüzyon sonrası 1-2 aya kadar serolojik sonuçların etkilenmesine yol açmaktadır. Kızamık aşısına karşı antikor yanıtı standart doz IVIG tedavi sonrası 5 ay için inhibe olmakta, rubella için ise bu süre 2 ay olmaktadır. Bu nedenle canlı viral aşıların konakta serokonversiyon sağlayabilmesi için immunglobulin tedavisinden 3-4 ay sonra yapılması önerilmektedir 19 .

    Hiperimmün insan immunglobulinleri:

    Hiperimmun human immunglobulini yüksek titrede antikoriçeren preparatlar olup nekahat dönemindeki donörlerden elde edilmektedir. Ticari preparatlara sahip olan hiperimmünglobulinler:

    Cytomegalovirus immünglobulini

    Hepatit B immünglobulini

    HIV hiperimmünglobulini

    Rabies immünglobulini (human)

    Respiratory Syncytial virus IVIG

    Rho D IMIG

    Rho D IVIG

    Tetanoz immünglobulini (human)

    Varicella-Zoster immünglobulini (human)

  • Vajinismus Nedir? Nasıl Tedavi Edilir?

    Vajinismus Nedir? Nasıl Tedavi Edilir?

    Vajinismus; kadınlarda görülen ve cinsel ilişkideki istem dışı kasılmalara bağlı olarak ilişkiye girememe durumudur. Sorunu yaşayan kadınlar eşleriyle hiçbir şekilde ilişkiye giremezler veya ilişki son derece zor, ağrılı ve acılı bir şekilde gerçekleşir.

    İlişki sırasındaki kontrol dışı kasılmalar ile birlikte aşırı korku ve heyecan, nefes alış verişinde artış, çarpıntı, titreme, terleme, eşi elle veya ayakla itme ve ağlama krizleri şeklindeki tepkilerde görülmektedir.

    BELİRTİLERİ NELERDİR?

    > İlişki sırasında kasılma ve eşe izin vermeme

    > Zor, ağrılı ve acılı bir şekilde ilişkinin gerçekleşmesi

    > İlişkide ancak kısmi birleşmenin olması, rahat olamama, kasılma

    > İlişkide bacakları yeterince açamama, eşi elle veya ayakla iterek engel olma

    > İlişki sırasında ağlama, korkuyla birlikte yatağı terk etme

    > Vajina içine fitil, tampon yerleştirememe

    > Vajinaya bakamama ve hatta dokunamama

    > Cinselliğin tiksindirici, iğrenç bir durum olarak görme ve cinsellikten uzaklaşma

    > Jinekolojik muayene olamama, buna izin verse bile kasılmaların olması

    VAJİNİSMUS NEDEN ORTAYA ÇIKAR?

    > Ailelerin kapalı, koruyucu yetiştirme tarzı

    > Çocukluktan itibaren cinsel bilgilerden eksik büyütülme

    > Cinselliğin kötü bir durum olduğu hissettirilmesi ve tabulaştırılması

    > Yaşanılan veya şahit olunan cinsel travmalar (tacizler gibi)

    > Kızlık zarı ve vajina yapısı ile ilgili doğumsal anormallikler ( Karşılaşılma olasılığı çok düşük)

    > İlk cinsel ilişki ile ilgili duyulan yanlış ve abartılı bilgiler

    > Çift uyumsuzluğu

    > Kişinin genital organlarının anatomisini bilmemesi

    > Çiftler arasında duygusal bağların zayıf olması (istenmeyen evlilikler)

    TEDAVİ EDİLMEZSE…

    Vajinismus, ülkemizde her 10 kadından 1’ inin karşılaştığı ciddi bir psikolojik durumdur.Bu durum tedavi edilmezse çiftlerde öncelikle cinsel isteksizlik, duygusal bağların zayıflaması ve hatta boşanmalara kadar giden ciddi aile problemlerine dönüşebilir. Bu durum bireysel olmadığı, yani sadece kadının problemi olmadığı için eşi de ciddi anlamda psikolojik olarak etkilenir. Çiftlerin aile yaşamlarını, sosyal hayatlarını, iş hayatlarını, performanslarını ve özgüvenlerini olumsuz yönde etkiler.Bu çiftler sürekli mutsuz ve depresif olarak evliliklerini devam ettirme çabası içinde kıvranıp dururlar.

    Bazı durumlarda kadındaki vajinismus rahatsızlığının sebebi cinsel partnerinden de kaynaklanıyor olabilir.

    ÇİFTLERİN YAPMASI GEREKENLER;

    Siz de vajinismus belirtileri taşıyorsanız, öncelikle bir kadın doğum uzmanına başvurarak jinekolojik muayeneden geçmelisiniz. Böylelikle hem yapısal bir sorunun olup olmadığı anlaşılacak hem de kesin tanınız konulacaktır. Sonrasın da ise alanında uzman bir cinsel terapist tarafından mutlaka destek almalısınız. Çiftler genellikle kadın doğum uzmanına gittikten sonra cinsel terapiste gitmeyi erteliyorlar. Sebebi ise hem utanma hem de evde sürekli deneyerek bu durumdan kurtulabileceklerini düşünüyorlar fakat bu durum bilinç altından geldiği için kişi tamamen istem dışı davranıyor. Tam ilişki esnasında yukarıdaki saydığımız belirtileri ortaya çıkarıyor ve ne kadar denerlerse denesinler hem başarısızlıkla sonuçlanıyor hem de duygusal olarak daha çok yıpranıyorlar. Bir cinsel terapist olarak tavsiyemiz bir an evvel uzman bir cinsel terapist tarafından çiftlerin dikkatlice dinlenmesi ve her çifte göre bir tedavi şeklinin belirlenip ağrısız, acısız ve kanamasız bir şekilde tedavinin sonuçlanmasını sağlamaktır.

    VAJİNİSMUS TEDAVİLERİ NASILDIR?

    Cinsel terapist çiftleri önce birlikte detaylı bir şekilde dinler, sonrasında çiftleri teker teker ayrıntılı bir şekilde dinler . Kişiye ve çifte göre bir tedavi şekli belirler. Bu durum her bireyde ve çiftte farklı ortaya çıktığı için terapistinde bu farklılıkları göz önünde bulundurarak kişiye ve çifte özel tedavi sürecini başlatır. Dünyada en sık bilişsel, davranışsal tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Bu tür tedavilerdeki amaçlar; cinsellik hakkında doğru bilgilendirme ( yeniden yapılandırma) kişilerin kendi vücudunun anatomik yapısını tanıtmak, cinsel mitlerin konuşulması, kaygıların azaltılması, nefes ve gevşeme egzersizleriyle birlikte kasılmaların kontrol altına alınması , çiftlere evde yapmaları için verilen aşk oyunları, masaj, mastürbasyon, cinsel birleşme tekniklerinin öğretilmesi ve değişik cinsel pozisyonların anlatılması tedavilerde kullanılan kitap, CD,DVD, maket ve simülatörlerle tedaviyi adımlaştırarak zevkli, eğlenceli bir hale getirerek çiftlerin bu durumdan kurtulması sağlanır.

  • İmmün sistemi uyaran ajanlar hakkında

    WHO her yıl 17 milyon insanın endemik hastalıklardan öldüğünü, 5.8 milyar insanın yarısının endemik hastalık riski altında olduğunu bildirmektedir. Amerika Ulusal Sağlık merkezi istatistik birimi 1980-1992 yılları arasında infeksiyon nedenli mortalitenin %58 arttığını; her 100.000 ölümden 41 ile 65’inin enfeksiyon kaynaklı olduğunu rapor etmiştir.

    Ondokuzuncu yüzyılda tüberküloz ve veba gibi hastalıklar toplum sağlığında ciddi problem oluştururken; günümüzde ise AIDS, Creutzfeld-Jakob hastalığı ve özellikle uzakdoğuda kuş gribi gibi enfeksiyonlar karşımıza çıkmaktadır. Antibiyotiğin icadından sonra yaygın kullanıma bağlı antibiyotiğe dirençli nasokomial ve fırsatçı enfeksiyonlar artmıştır. Çoklu ilaç direnci günümüzün önemli problemlerindendir. Mikroorganizmaların yok edilmesi hedeflenirken konak immünitesi dikkatten kaçmıştı. Ancak günümüzde antibiyotik dışı immün sistemi uyaran ajanların kullanım zamanı gelmiştir.

    İmmünomodulatörler: İmmün sistem uyarımı yaptığı gösterilmiş doğal veya sentetik ürünler, özellikle enfeksiyon sıklığını azaltma veya kanser tedavilerinde kullanılmaktadır. Bu ürünlerin kullanımıyla ilgili en büyük sorunlardan biri, bilimsel etkinliklerinin gösterilmesindeki kısıtlılıklardır. En önemlileri, çift kör plasebo kontrollü çalışmaların sayısının az veya hiç olmaması ve ürünlerin saflık- köken- miktar standardizasyonlarının yapılmamış olmasıdır. Bu nedenle kullanımlarının önerilmesi veya desteklenmesi aşamasında tek tek yayınların incelenmesinden çok ayrıntılı meta-analizlerin değerlendirmelerine önem verilmelidir.

    İmmün sistem spesifik olarak aşılar, nonspesifik olarak da immünomodulatörler tarafından uyarılır. İmmünomodulatörler, immunostimulan ve immünosupresifler olmak üzere ikiye ayrılır. NK hücreler, lenfosit alt grupları ve makrofajları uyararak infeksiyon ajanlarına karşı immüniteyi artıran immünostimulan ajanlar burada irdelenecektir.

    Mikrobiyal orijinli immunomodülatörlerin basit sınıflandırması:

    a) Mikrorganizma: atenue suşlar, ısı ile öldürülen bakteriler.

    b) Mikrobial ürünler: izole fraksiyonlar.

    c) Natural orijinli bileşikler: buzağı timik hormonu, glukanlar, bitki izolatları

    d) Sentetik bileşikler: Isopurinozin, muramil peptidler

    5) Endojen orijinli bileşikler: Sitokinler.

    a) Mikrorganizma: Atenüe BCG aşısında canlı mikobakteri veya ısı yada formalinle inaktive Propionibacterium (Corynebacterium ) parvum malinitelerde ve çeşitli deneysel enfeksiyonda immün sistemi uyarıcı olarak kullanılmışlardır. Şu aşamada Corynebacterium Avrupa’da immünstimulan olarak lisans almıştır.

    Daha sonra IL-2, IFN gama veya GM-CSF gibi sitokinlerin salınımını uyaran rekombinan BCG suşları bağışıklık sistem indükleyicisi olarak kabul edilmişlerdir. Bifidobacterium ve Saccharomyces boullardii gibi mikroorganizmalar antibiyotiğe bağlı ishalin engellenmesi ve bakteri etkenli ishal tedavisinde kullanılmaktadır.

    Bakteriyel lizatlar:

    Özellikle tekrarlayan solunum sistemi enfeksiyonlarının engellenmesi amacıyla kullanılmaktadır. Bu ajanlar çeşitli bakteriyel lizatların kokteyli (Haemophilus influenzae, Diplococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae,Klebsiellaozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,Streptococcusviridans, ve Moraxella catarrhalis şeklinde piyasada bulunmaktadır. Burada amaç barsaktan aktive lenfositlerin MALT, GALT da lokalize diğer lenfoid sistemi aktive ederek jenaralize bir yanıtın ortaya çıkmasını sağlamaktır.

    Doğal ve sentetik orijinli timik hormonlar ve peptid analogları:

    Timopoietin, timik humoral faktör, timulin ve timozin gibi timik özütler immunostimulan olarak kullanılmaktadır. T hücre çoğalımını ve sitokin deşarjını uyarırlar. Özellikle tekrarlayan viral enfeksiyonlarda enfeksiyon sıklık ve şiddetini azaltmak amacıyla önerilmektedir.

    İzopirinozin:

    İnterferon üretimini artıran bir antiviral ajan olarak üretilmiştir. Herpes simpleks, Herpes zoster , influenza ve rinovirus enfeksiyon tedavilerinde kullanılmıştır.SSPE de yaşam süresini uzattığı bilinir.

    Glukanlar:

    1-3 β glukan ve 1-6 β glukopiranozid yapısında olan moleküller mayadan ve Japon mantarından elde edilmektedir. Doğal immuniteyi tetikleyerek monositlerden proinflamatuar sitokin salınımını uyarmaktadır.

    Sitokinler:

    İnterferon (alfa-beta-gama), TNF alfa, Koloni uyarıcı faktörler (G-CSF vb), interlökinler bağışıklık sistemini uyararak sık tekrarlayan veya ağır seyirli enfeksiyonların kontrolünde kullanılmaktadır.

  • İktidarsızlık (Sertleşememe)

    İktidarsızlık (Sertleşememe)

    İktidarsızlık, erkeğin ereksiyon (penisin sertleşmesi) sağlama güçlüğüne verilen addır. Buna sertleşme güçlüğü denir.
    Erkeğin cinsel birleşmeyi gerçekleştirememesine iktidarsızlık diyoruz. Diğer bir deyimle penisin kadının vajinasına , döl yoluna rahatça girişini sağlayan sertleşmenin olamama haline iktidarsızlık diyebiliriz. Penisin sertleşmemesi erkek için çok önemli bir sorundur. Toplumumuzda %55 oranında görülmektedir. Sertleşme güçlüğünün kaynağı fiziksel olabileceği gibi ruhsal da olabilir. Sertleşme eksikliği sadece erkeklere özgü cinsel bir rahatsızlıktır ve bu rahatsızlık cinsel isteksizliğe, boşalma güçlüğüne ya da sertleşmeden boşalmaya sebebiyet verebilir. Sertleşme güçlüğünün %10-15 vakada organsal bozukluk,%85-90 vakada ise ruhsal yani psikolojik rahatsızlık olarak görülmektedir. 40 yaşı geçmiş erkeklerde daha sık görülmektedir. Geçici iktidarsızlık yakınmaları olan erkekler mastürbasyon yaparken böyle bir sorunun çoğu zaman olmadığını görürler. İktidarsızlıkta genelde cinsel istek vardır fakat cinsel birleşme için gerekli penis sertleşmesi oluşmaz.

    SERTLEŞME EKSİKLİĞİNİN FİZİKSEL NEDENLERİ

    Birincil sorun sertleşme refleksinin sekteye uğramasıdır. İktidarsızlık sorunu olan erkeğin, cinsel istek duyduğu zaman bile penisi sertleşmez. Boşalma ile sertleşme ayrı ayrı reflekslerdir. Kimi iktidarsız erkeklerin sertleşmeden de boşaldığı görülür. Sertleşmenin sekteye uğraması, endişe duygusu eşliğinde gelişir. Endişeye yol açan cinsel eylem farklılık gösterebildiğinden iktidarsızlık olgusu da kişiden kişiye değişik biçimde ortaya çıkar. Bir erkeği iktidarsızlık kadar sarsan ve utandıran başka bir cinsel sorun olamaz. Ereksiyon erkeğin kendine güveninin ölçüsü olduğuna göre bunun doğal sonucu olarak iktidarsızlıkta ruhsal ve depresif olmasına sebebiyet verir.

    İktidarsızlığın fiziksel nedenlerini şöyle sıralayabiliriz:

    Antrojen hormonunun yetersizliği
    Yorgunluk
    Karaciğer sorunları
    Psikolojikmen baskı altında bulunmak
    Gizli şeker hastalığı
    Kimi ilaçların yan etkileri(soğuk algınlığı ve antidepresan ilaçlar)
    Sigara, alkol ve uyuşturucu bağımlılığı
    Erken Boşalma

    SERTLESME SORUNUNUN RUHSAL NEDENLERİ

    Cinsel gücünü kanıtlayamama endişesi
    Başaramama korkusu
    Yaşamımızdaki çeşitli ruhsal olaylar ve gerginlikler
    Heyecan yaratan işler
    Ekonomik sıkıntılar
    Beynin sürekli bıkkınlık içinde olması
    Çiftler arası duygusal doygunluk
    Terk edilme korkusu
    Bilinçaltına yerleşmiş olan hadımlık korkusu
    Çiftler arası iktidar kavgası
    Baskılı bir ailede büyüme
    Aileden sevgi, saygı ve güveni tam anlamıyla alamama

    İKTİDARSIZLIĞIN TEDAVİSİ

    Çift cinsel terapiste gelmeden önce mutlaka ürolog hekime gidip organik bir problemin olup olmadığını test ettirmek ve eğer herhangi bir organik problem yoksa ürolog hekiminde tavsiyesi üzerine tedavi sürecine uzman bir cinsel terapist ile başlanır.Cinsel terapist çiftleri önce birlikte detaylı bir şekilde dinler, sonrasında çiftleri teker teker ayrıntılı bir şekilde dinler . Kişiye ve çifte göre bir tedavi şekli belirler. Bu durum her bireyde ve çiftte farklı ortaya çıktığı için terapistinde bu farklılıkları göz önünde bulundurarak kişiye ve çifte özel tedavi sürecini başlatır. Dünyada en sık bilişsel, davranışsal tedavi yöntemleri uygulanmaktadır. Bu tür tedavilerdeki amaçlar; cinsellik hakkında doğru bilgilendirme ( yeniden yapılandırma) kişilerin kendi vücudunun anatomik yapısını tanıtmak, cinsel mitlerin konuşulması, kaygıların azaltılması, nefes ve gevşeme egzersizleriyle birlikte boşalmanın kontrol altına alınması , çiftlere evde yapmaları için verilen aşk oyunları, masaj, mastürbasyon, cinsel birleşme tekniklerinin öğretilmesi ve değişik cinsel pozisyonların anlatılması tedavilerde kullanılan kitap, CD,DVD, maket ve simülatörlerle tedaviyi adımlaştırarak zevkli, eğlenceli bir hale getirerek çiftlerin bu durumdan kurtulması sağlanır.

  • Kış aylarında çocuklar nasıl giyinmeli ?

    Soğuk havaların gelmesi ile birlikte bir dizi sorunla geldiği için anneler kış aylarını pek sevmezler. Kar çocuklar için oyun aracı demek olsa da, anneler “hasta olur” endişesi ile kardan hoşlanmazlar. Özellikle sokağa çıkarken anne ile çocuk arasında küçük çapta giysi savaşları yaşanır. Çocuğunuzu soğuktan koruyup, olası hastalıkları mümkün olduğunca önlemek ve aynı zamanda giyim sorunlarını oyuna dönüştürebilmek için birkaç önemli ayrıntıya dikkat etmeniz gerekiyor.

    Çocuğunuzu Kat Kat Giydirin

    Tek kat çok kalın bir giysi yerine daha ince bir yapıda birkaç kat giysi soğuk havaya karşı daha iyi bir yalıtkanlık sağlarken, gerektiğinde de çıkarılarak çocuğun vücut ısısının aşırı artması engellenir. Kat kat sistemiyle giydirdiğinizde çocuğunuz hem soğuktan etkilenmez hem de normal vücut aktivitelerini yerine getirirken terlemez.

    Örnek bir giydirme biçimi olarak şu önerilebilir; en alta uzun termal bir iç çamaşır, ardından boğazlı veya dik yakalı bir kazak, bunun üstüne bir süeter, kalın bir pantolon ve palto. Özellikle karda oynamayı seven çocuklar için ideal bir formül. Burada dikkat edilmesi gereken bazı çocukların yün ve benzeri maddelere karşı aşırı hassas olduğudur. Yün ısıtıcıdır ama hassas ciltleri tahriş edebilir. Bunun için çocuğun cildine doğrudan temas eden kıyafetlerin %100 pamuklu olmasına özen gösterin.

    Çocuğunuzun Başını Sıcak Tutun

    Çocuğunuz için gerekli olan kıyafetlerin başında bir şapka gelmelidir. Çünkü vücut ısısının çok büyük bir bölümü çıplak baş yoluyla kaybedilir. Ayrıca boyun bölgesi de önemli bir ısı yitirme alanıdır. Soğuk hava ve sert rüzgara maruz kalan çocukların yanakları, burunları, kulakları ilk üşüyen ve donma tehlikesine karşı en duyarlı olan bölgeler arasındadır. Bu yüzden bir şapka çocuğu soğuğa karşı koruyacak önemli bir giysidir. Çok rüzgarlı havalarda çocuğunuzu fazla dışarıda bırakmamaya ve rüzgarın doğrudan yüzüne çarpmamasına dikkat etmelisiniz.

    Ayaklarını sıcak tutun

    Soğuk ve ıslanmış ayaklar sadece çocuğu rahatsız etmekle kalmaz, kolaylıkla donma tehlikesi de yaratabilir. Özellikle karda yürüyen ve oynayan çocuklar için. Bu yüzden ayakkabı ve çorap seçimine dikkat edin. Yalıtkan botlar soğuk havalar için en uygun olanlarıdır. Su geçirmeyen, dikişsiz ve ayağa tam oturan ayakkabıları seçin. Ayrıca çocuğun ayağını botun içinde rahatsız edecek şekilde çok ağır ve kalın çoraplardan kaçının.

    Ellere ve parmaklara dikkat!

    Minik bir el soğuk havada donmaya en açık alanların başında gelir. Özellikle bebekler için. Bu yüzden tek parmaklı veya normal bir eldiven, hatta kaybolmalara karşı birkaç çift eldiven çocuğunuzun kışlık gardrobunda mutlaka yer almalı. Daha büyük çocuklar için su geçirmeyen, yalıtkan eldivenler tercih edilmelidir.

    Bebeklere daha dikkat etmek gerekir?

    Bebeklerde yağ tabakası henüz oluşmadığından vücut sıcaklıklarını tam dengeleyemezler. Kısa süreli de olsa soğukta kaldıklarında vücut sıcaklıkları hemen düşer.özellikle düşük doğum ağırlıklı doğan bebeklerde durum daha da önemlidir. Bu yüzden onların vücut ısılarını sık sık kontrol etmek gerekir. Genel olarak yetişkinlerin giyiminin bir kat fazlası olarak belirtilen bebek giyiminde gerekirse bir battaniye de kullanılabilir.
    Bebeğin vücut ısısının yeterli olup olmadığından emin olmak için en iyi yöntem ateşini ölçmektir. 35 derecenin altında ise problem var demektir. Hemen sıcak bir ortamda besleyerek ısıtmalısınız. Odanın sıcaklığını artırmak, giyimini kalınlaştırmak veya sizin teninizin sıcaklığını hissetmesini sağlamak yapılabilecekler arasındadır.

    Koruyucu Ürün Kullanın

    Soğuk yanığı ve döküntü kış aylarında bebek ve çocuklarda sıkça görülür. Pullanma, çatlama, kızarma, kaşıntı en belirgin bulgulardır. Bunları en aza indirmek için, mümkün olduğunca soğukta kalmayın ve soğukta iseniz koruyucu ürünler kullanın.

    Soğuk çarpması nedir?

    Küçük çocukların özellikle parmak uçları, burun ve yanak dokuları soğuk çarpmasına duyarlıdır. Bu dokuların soğukluğu dokunmakla hemen anlaşılır. Ten beyaz, sarı, gri arası bir renk alır. Zaman zaman beyaz lekeler oluşur. Bu gibi durumlarda acil müdahalede bulunmak gerekir. Böyle bir durumda derhal bir doktorunuza başvurun.

  • Cinsel Eğitim Ne Zaman Başlar?

    Cinsel Eğitim Ne Zaman Başlar?

    Cinsel eğitim anne karnında başlar. Bebeğin cinsiyetine göre annenin bebeğe verdiği olumlu ya da olumsuz duygu ilerde bebeğin cinsel kimliğine de ciddi anlamda etkiler. 0-6 yaş çocuklarında gelişim üç evreden oluşur;

    1- ORAL DÖNEM (0-18 AY)

    Bu dönemde anneyle bebek bir bütündür hatta bebek altıncı aya kadar anneyi kendi parçasıymış gibi düşünür. Bebeğin ihtiyaçları tam ve zamanında giderilmeli anneden bağlanma duygusunu tam anlamıyla almalıdır. Bebek altıncı ayından sonra artık kendi bedeninin kendi varlığının annesinden ayrı bir parça olduğunun farkına varır. Burada annelerin yapması gereken en önemli şey onu aynalamak yani bebeğinin varlığını hissedip ona da hissettirmesi ve onun yaptığı her doğru davranışı onaylaması çok önemlidir. Anne bebeğini karşılıksız koşulsuz sevmeli ve her ihtiyaç duyduğunda bebeğinin yanında olmalıdır. Bebeğini emzirirken gözüne bakışı, onu tutuşu ve o andaki ona verdiği duygu bebeğin kişilik gelişimindi birebir etkilidir. Altını değiştirirken “ne kadar da kötü kokuyorsun, yine mi çiş yaptın “ şeklinde olumsuz şeyler söylememelidir.

    Çünkü bebekler-çocuklar somut düşündükleri için (egosantrik düşünce yapısına sahip oldukları için) bedeninden çıkan her şey için de yine kendi bedeninin bir parçasıymış gibi düşünür ve çişine söylenen olumsuzlukları kendine söyleniyormuşçasına algılayabilir. Bu duygu da onda “istenmiyorum, kabul görmüyorum” düşüncesine neden olabilir. Bebekler beş altı aylıkken diş çıkarırlar, sekiz dokuz aylıkken sürünmeye başlayabilirler ve on, onikinci aylarda da yürümeye başlarlar (bu her çocukta farklılık gösterebilir). Aslında bu artık anneden ayrışma bağımsızlaşmaya atılan ilk adımdır. Ona optimal yakınlık uzaklık mesafesini yani güvenme duygusunu vermesi çok önemlidir. İlk yürümeye başladığı zamanlarda düşüp kalkmasına olumlu ya da olumsuz çok aşırı tepkiler verilmemelidir.

    Yine bu dönemde anne bebeğiyle kesinlikle yatmamalı ilk altıncı aya kadar bebeğin beşiği annenin odasında olması ve daha sonra bebek başka bir odaya ayrılması bebeğin kendine olan bağımsızlığını güvenini kazanması anlamına da gelir ve böylelikle anne babanın yaşadığı cinsel ilişkiye tanık olmamış olur. Bu tanıklık çocuğu cinsel kimliğini olumsuz etkileyen faktörlerden biridir.
    Bebeği memeden kesme ise birinci yaşın sonunda olmalıdır. Keza diş çıkarıp yürümeye başlamasıyla aslında onun bağımsızlığını kazanması ama bir yaşından daha uzun süre emzirilmesi onu yine anneye bağımlı kılması anlamına gelir ki bu da çocukta bağlanma problemlerine neden olabilir.

    2- ANAL DÖNEM

    18-36 arası ayları içerir. 0-18 ayını sağlıklı bir şekilde geçiren bir çocuk artık yürüyebilen ve ihtiyaçlarını karşılayacak kadar konuşabilen bir duruma gelmiştir. Bedenen ve ruhen gelişimini tam anlamıyla kazanan bir çocuk artık tuvalet eğitimini almak için hazırdır. Tuvalet eğitimi de 18-36 ayları içerisinde verilmelidir. (erken ve geç kalınmış tuvalet eğitimi çocuğa biyolojik ve psikolojik zararlar verir.)
    • Çocuk çişinin geldiğini hissettiriyor ve hatta söylüyorsa
    • Çocuk çişini saklanarak yapıyorsa ( utanma duygusu)
    • Çişini uzun süre tutuyorsa
    • Sabah altı kuru uyanıyorsa, artık tuvalet eğitimi verilmeye başlanabilir.
    Çocuklara tuvalet eğitimi verilirken de baskı, zorlama, dayak, olumsuz cümleler kesinlikle kullanılmamalıdır. Kız çocuklarında annenin model olması, erkek çocuklarında da babanın model olması ve bunun normalleştirilmesi, sakin ve sabırlı bir şekilde yapılması çok önemlidir. Tuvalet eğitimini de tam anlamıyla alan çocuk artık bağımsızlaşmıştır. Bağımsızlaşan bu çocuğa yapabileceği sorumlulukları almasına izin verilmeli ve ona her anlamda destek olunursa kendine güvenli ve sağlıklı bir kişilik geliştirebilir.

    Çocuklar cinsel organlarını tuvalet eğitimi sırasında daha iyi tanır ve ilgilenirler. Tuvaletini yaparken tuvaletin mahrem bir yer olduğunu anneden başka kimsenin yanında bulunamayacağını ve özel organlarının anneden başka kimseye gösterilemeyeceği mesajı verilmelidir. Anne çocuğa “çişini yaptıktan sonra beni çağırabilirsin seni kapıda bekliyorum” diyerek çocuğunun çişini kendi başına yapmasını ve bitirdikten sonrasında da ona yardım edip temizliğini sağlamalıdır. Yine bu dönemde çocukla yatılmamalı yatağın ve yatak odasının mahrem olduğu mesajı verilmeli ve çocukların odalarına kapılarını çalarak izin alarak girilmelidir (ebeveynler olarak çocuklarımızın odamıza izinsiz girmelerini istemiyorsak). Yine bu dönemde erkek çocuklarımıza 2-6 yaşlarında sünnet yaptırılmamalıdır (kastre olmak). Sünnet yaşı ya 0-2 yaştır ya da 6 yaşın üzeridir.
    Optimal uzaklık çocuğa verilmeli çocuğun başı beklenmemeli onu görebileceğimiz ve onunda bizi görebileceği mesafede durmak, yanlış sözler kullanmamak özgüvenini geliştirmesinde ve sosyalleşebilmesinde çok önemlidir.

    3- FALLİK DÖNEM (ÖDİPAL)

    2,5-5 yaş dönemidir. Çocuğun her anlamda kendi kendine yetebildiği, yürüyebildiği, koşabildiği, konuşabildiği, yemek yiyebildiği, tuvalet ihtiyacını karşılayabildiği, bedenen ve ruhen kendisini tam anlamıyla ifade edebildiği, anne babaya ihtiyacının azaldığı artık yaşıtlarıyla oyun oynayabildiği, anaokuluna gidip sosyalleşebileceği bir dönemdir. Çok meraklıdır. Keşfetmeyi çok sever ve bolca sorular sorup anne babayı bunaltır. Çocuğumuzun gözünün içine bakılarak konuşmalı her sorusunu erinmeden cevaplandırmalı yine her zamanki gibi ona değer ve önem verdiğimizi onu her koşulda çok sevdiğimizi hissettirmeliyiz.

    Anaokuluna giden çocuklar cinsiyet merakı nedeniyle evcilik oyunları doktorculuk oyunları oynayarak tuvalette birbirlerinin cinsel organlarına bakarak aradaki farkı anlamaya ve sorgulamaya başlarlar.

    Dört yaşından itibaren utanma duygusu hem davranışlarla çocuğa hissettirilmeli genital bölgelerinin açık olmamasına ilişkin davranışlar çocuğa hissettirilmeli ebeveynler kendileri de bu davranışları uygulayarak çocuğa örnek olmalıdır. Dört yaşındaki bir çocuk artık bağımsızlaştığı için ona iyi dokunuş ve kötü dokunuş oyunu ile bedenimizi nasıl koruyacağımızı öğretebiliriz(uygulamalı olarak anlat).

    CİNSELLİKLE İLGİLİ ÇOCUĞUMUZUN SORDUĞU SORULARA NASIL CEVAP VERMELİYİZ?
    1- Çocuğunuz soru sorduğunda cevap verin.
    • “Büyüdüğünde sana söylerim” veya “ Sen nereden duyuyorsun böyle şeyleri “ diyerek onu engellemeyin.
    • Çocuğunuz bir daha sormayabilir ve güvenilir olmayan kaynaklardan yanlış şeyler öğrenebilir.
    • Çocuğunuza soru sorması nedeniyle memnun olduğunuzu belli edin. “Bu soruyu bana sorduğun için teşekkür ederim” diyerek onu ödüllendirin.

    2- Döllenme ve doğum hakkında konuşurken şüpheli, belirsiz veya gerçek olmayan ifadeler kullanmayın.
    • Çocuğunuz insanlar hakkında öğrenmek isterken hayvanları örnek olarak vermeyin.
    • Bu kafa karıştırıcı, baştan savmacı bir tutumdur.

    3- Çocuğunuz soru soracak kadar büyükse doğru yanıtları ve doğru sözcükleri öğrenecek kadar da büyüktür.
    • Çocuğun ne sorduğunu anladığınızdan emin olun.
    • Çok fazla bilgi veriyor olmaktan korkmayın yaşına ve gelişim düzeyine göre sorularını cevaplandırın.
    • Soruyu sorulduğu zaman yanıtlayın.
    • Sorunun cevabını tam anlamıyla bilmiyorsanız biraz ondan zaman isteyin.

    4- Bilgilendirirken yaşına uygun resim ve kitaplar kullanın.
    • Benzetmeler kullanırken dikkatli olun.
    • Çocuklar soru sordukça sorularını doğru ve anlaşılabilir bir şekilde cevaplarsanız ya da bir şekilde cevaplanırsa hem merakı giderilecek hem de arkadaşlarından yanlış bilgi edinmeyecektir.
    • Çocuğunuza bilgi verirken penis vajina yumurta sperm terimlerini kullanmaktan çekinmeyin.

    CİNSEL EĞİTİM NEDEN BU KADAR ÖNEMLİDİR?

    • Cinsel eğitimi sadece cinsel bilgilerin verildiği cinsel ve üreme organlarının tanıtıldığı ve doğum olayının anlatıldığı bir konu olarak algılamak yanlıştır.
    • Cinsel eğitim sayesinde çocuk kendi bedenine ve karşı cinsin bedenine saygı duymayı öğrenir.
    • Bu durum, ileriki yaşantısında kendi cinsiyetindekilerle ve karşı cinsten kişilerle sağlıklı, düzeyli iletişim kurmasına neden olur.
    • Çocuğun kendi bedenini ve özelliklerini tanıması kendine güvenini artıran bir özelliktir.
    • Cinsel eğitimi aşama aşama ve yaşına uygun alan çocuğun sonraki yaşamında karşı cinsle kurduğu ilişkilerde daha dengeli olduğu bilinmektedir.

  • 0 – 6 aylık bebeklerde doğru bilinen yanlışlar !

    Bebeğe doğduğunda şekerli su verilebilir veya ilk sütü dışarıya akıtılır … YANLIŞ.

    Doğumdan yarım saat sonradan başlayıp 6 aya kadar bebeğe sadece anne sütü verilir ki ilk birkaç günlük anne sütü (kolostrum) bebeğin geleceği için çok çok önemlidir..

    Her emzirildiğinde her iki göğüs emzirme… YANLIŞ.

    Her emzirmede bir göğüs boşalana kadar emzirilmesi doğrudur…

    Bebek emzirirken göğüs ucu tutturup emzirme… YANLIŞ.

    Bebeğin göğsü iyice kavraması gerek ve burun açık olması doğrudur…

    Emzik vermek ve biberon ile beslenmek… YANLIŞ.

    Bebek emziği sürekli emdiği için kenardan hava yutar ve bebeğe gaz yapar. Biberona alışan bebekler göğüsten anne sütü içmeyi reddeder…

    Bebeğin emzirdikten hemen sonra yatırılması… YANLIŞ.

    Emzirdikten hemen sonra önce iyice gazını çıkarması sonra yatırılması uygundur..

    Çok ağlarken emzirme… YANLIŞ.

    Bebeğin önce sakinleşmesi gerekir sonra emzirilmesi uygundur…

    Emziren annelerin sütünü artırmak için ilaç kullanması… YANLIŞ.

    Psikolojik olarak panik ve kaygılı olunması sütü otomatik olarak azaltır. Dengeli beslenilmesi ve huzurlu bir psikolojik durum sütü arttırır…

    Bebek görme ziyaretlerine çok kalabalık gelinmesi ve bebeğe dokunulması … YANLIŞ.

    Bebeklerin bağışıklık sistem zayıf olduğu için hastalığı transfer edebilir ve bebek çabuk hastalanabilir…

    Bebeğe 6 aya kadar anne sütüyle birlikte su veya ek gıda verilebilir… YANLIŞ.

    Anne sütün 85% su olduğu için ilave su verilmesi gerekmez…

    Bebeğin sıcak tutsun diye kundaklanması… YANLIŞ.

    Bebeğinin gelişim için hareket etmesi önemlidir ve bu durum kalça çıkığına sebep olabilir…

    4 aylıktan itibaren ek gıdaya geçilmesi… YANLIŞ.

    Kilo alımı iyi olan ve mama almayan bebek için en doğru zaman 6 aydan sonrasıdır…

    Yenidoğan bebeklerin yüzlerini çizmemeleri için eldiven giyilmesi … YANLIŞ.

    Yenidoğan bebeklerin çıplak elle annesine temas etmesi bağlanma duygusunun artmasında önemli rol oynar…

    Her ağladığında kucağınıza almayın… YANLIŞ.

    Anne bebek arasındaki bağlanma azalabilir…

    Bebekler her gün yıkanmalıdır… YANLIŞ.

    Duruma göre 2-3 günde bir yıkanır..

    Kışın bebeleri kat kat giydirmek uygundur … YANLIŞ.

    Çocuk çok kat giydiği için terleyerek hastalanabilir…

    Göbek bağı düştükten sonra antiseptik toz sürülüp bezi ile kapalı tutulmalıdır… YANLIŞ.

    Göbek bağını kuru tutmak önemlidir, herhangi bir toz sürülmez, aksi taktirde göbek enfeksiyonu olabilir…

  • Sınav Kaygısı

    Sınav Kaygısı

    Yaklaşan sınav takvimleri nedeniyle en sık karşılaştığımız sorunlardan birisi “SINAV KAYGISI”. Sınava girecek adayların yanı sıra ailelerini farklı boyutlarda etkileyen günümüzün sorunu haline dönüşmüştür.

    Ülkemizde ilkokuldan başlayıp üniversite ve sonrasında da hayatımızda olan, bireyi tetikleyen çoğu zaman fiziksel tepkilere neden olan, neredeyse her yaş grubunu olumsuz etkileyen eleme yöntemi.

    Peki sınav kaygısı neden vardır?

    • Yetersizlik duygusu

    • Gelecek kaygısı

    • Sınava hazır değilim düşüncesi

    • Yüksek düzeyde beklenti

    • Ben herkesten daha iyi olmalıyım

    Gibi nedenlerle sınav kaygısı yaşanmaktadır.

    Sınav kaygısıyla baş etmeyi 2 şekilde ele alacağız;

    Sınav öncesinde: Sınava yeteri kadar hazırlanıp girmeliyiz, kesinlikle uykusuz ve aç olunmamalıdır. Sınav yerine önceden gidip bakarak sınav öncesi endişemizi biraz olsun azaltmalıyız. Son ana kadar ders çalışmak yerine, mutlaka sınav öncesi gevşeme egzersizleri yapılmalıdır.

    Sınav sırasında: Kesinlikle başaramayacağım, istediğim gibi geçmeyecek, zor sorular gelecek gibi olumsuz düşünceleri aklımızdan çıkarmamız gerekir. Sınav başladıktan sonra bu kaygıları hissettiğimiz anda mutlaka durup bir iki dakika nefes egzersizi yapılmalıdır. Rahatlamak için oturma pozisyonunuzu değiştirebilir ve sadece sizin heyecanlı olmadığını sizinle aynı durumda olan diğer öğrencilere bakarak nefesinizi kontrol etmeye çalışmalısınız.

    Aileler sınav kaygısı yaşayan çocuklarına nasıl yardımcı olmalı?

    Ailelerin, özellikle çocuğunu başkalarıyla kıyaslamamalı, sınav hayattaki başarının tek kriteri olarak görmemeli her koşulda çocuklarının yanlarında olduğunu hissettirmeli ve desteklemeliler. Ders çalışma konusunda bir uzman tarafından mutlaka destek almalılar ve uygun koşullarda yeteri kadar çalışmaları konusunda teşvik edilmeliler.