C8H – Sayfa 324

Nötropeniler

Nötrofiller immünolojik savunmanın önemli bir bileşenini oluşturan fagositik hücrelerdir. Kemik iliğinde çok yönlü kök hücrelerinden türeyen fagosit prokürsörleri , granülosit monosit koloni uyarıcı faktör (GM-CSF) ve granülosit koloni uyarıcı faktör (G-CSF) gibi uyarıcılarla, kemik iliğinde prolifere olarak olgun segmente nötrofillere dönüşmektedirler.

Nötrofil olgunlaşmasının ilk üç basamağı olan myeloblast, promyelosit ve myelosit bölünme yeteneğine sahip genç hücrelerdir (Şekil-1). Myelosit evresinden sonra hücreler bölünme yeteneklerini kaybederek metamyelosit, band hücreleri ve son olarak segmente polimorfonükleer nötrofiller (PNL) haline gelirler. Myelosit olgun nötrofil aşamasına kadar geçen zaman 11 gündür. Nötrofiller olgun çağa eriştikten sonra ortalama 6-8 gün kemik iliğinde yaşarlar (depo kompartmanı) ve daha sonra bazı salınım faktörlerinin etkisiyle , dolaşıma salınırlar. Nötrofiller irreversibl olarak dokuya infiltre olmadan önce 6-12 saat dolaşımda kalırlar, yaşam sikluslarını ise 24 saat sonra tamamlarlar. Stres, kortikosteroidler, kompleman fragmanları (C5a), katekolaminler matür nötrofillerin dolaşıma karışmasını hızlandırırken, metamyelosit ve band hücrelerinin periferik dolaşıma karışmasına neden olmaktadırlar (1,2).

Nötropeni:

Dolaşımdaki nötrofil sayısının 500/mm3 den az olmasıdır. Kemik iliğinde nötrofillerin azalmış üretimi sonucunda veya olgun nötrofillerin perifere salınımının azalmasıyla sonuçlanan heterojen bir bozukluktur. Konjenital enfeksiyonlar veya parvovirüs enfeksiyonları, ilaçlar, toksinler, neoplazi, anti nötrofil antikorları, otoimmün bozukluklar veya diğer kazanılmış bozukluklardan dolayı da nötropeni görülebilmektedir. Nötropeni nedenleri (Tablo-1)’de belirtilmiştir (2,4).

Anneleri gebelik boyunca hipertansiyonlu olan bebeklerin %50’ sin neonatal nötropeni görülebilmektedir. Bu durum geçici olarak nötrofil üretimindeki azalmaya bağlıdır. Çünkü yenidoğanda dolaşımdaki fagositer hücre rezervi yeterli değildir. Enfeksiyon için en yaygın alanlar deri , mukoza membranları, akciğerler, karaciğer ve kandır. Buradaki enfeksiyonlar en sık olarak endojen flora ile oluşmaktadır. Nötropeni virus veya parazitlerle olan enfeksiyonlara karşı hassasiyeti artırmamaktadır (1-5).

Konjenital Nötropeni (Kostmann Hastalığı)

Bu Hastalık ilk kez Kostmann tarafından 1956 yılında tanımlanmıştır. Konjenital nötropenili hastalarda, kemik iliğinde promyelosit veya myelosit aşamasında myelopoezde duraksama mevcuttur. Hastalar yaşamlarının ilk aylarından itibaren tekrarlayan pnömoni, otitis media, gingivit ve perineal enfeksiyonlar veya üriner sistem enfeksiyonları geçirmektedirler. Hastaların %50 si bir yaşından önce enfeksiyonlar nedeniyle kaybedilmekte olup, 5 yıldan fazla sağ kalım oranı % 30‘ dur. Genellikle bu hastalarda S. aureus , E.coli, P. aureginosa enfeksiyonları görülmektedir.

Koloni stimüle edici faktörlerin kullanımından önce bu hastalık sıklıkla fatal seyretmekte, ortalama sağ kalım oranı 13 yıl olarak bildirilmekteydi. G-CSF kullanımından itibaren ortalama yaşam süresi belirgin olarak artmıştır. Ancak bazı hastalarda G-CSF tedavisi sonrası akut myeloid lösemi (AML) veya displaziye dönüşüm görülmektedir. G-CSF tedavisinin, altta yatan myeloid kök hücre defektinin maligniteye dönüşümünü tetikleyebileceği veya ortalama yaşam süresini artırdığı için malignite görülme olasılığını artırabileceği bildirilmektedir (6).

Laboratuar:

Konjenital nötropenili hastalarda doğumda absolü nötrofil sayısı (ANS) 100/mm3 altında olup, periferik kanda monositoz ve eozinofili mevcuttur. Hemoglobin normal veya kronik enfeksiyon anemisine bağlı olarak azalmış olabilirken, trombosit sayısı normal veya artmıştır. Kemik iliği incelemesinde farklılaşmanın sıklıkla promyelosit/myelosit evresinde duraksadığı, ilkel myeloid prekürsör hücrelerinde ise hiperplazi olduğu gösterilmektedir. Ayrıca kemik iliğinde eozinofili dikkat çeken orandadır (6,7).

Patofizyoloji:

Hastalığın temel nedeninin intrinsik kök hücre defekti olup, Kostmann sendromlu hastaların mononükleer hücrelerinin normal bir şekilde G-CSF sentezlediği ve sekrete ettiği bildirilmektedir. Yapılan çalışmaların bazılarında hasta serumlarında, artmış endojen G-CSF serum düzeylerinin gözlendiğini, ayrıca granülositlerin üzerindeki G-CSF ve GM-CSF’nin reseptörlerinin sayısının ve ligand bağlayıcı afinitesinin normal olduğunu bildirmektedir.

Bu durum altta yatan defektin G-CSF’deki eksikliğe bağlı olmadığını göstermekle birlikte bu konuda az da olsa aleyhte çalışmalar vardır. Örnek verilecek olursa Dong ve arkadaşları hasta gruplarında G-CSF reseptöründe defekt bulmuşlardır. Ayrıca hastalık ve HLA B12 geni arasında bir ilişki tanımlanmıştır. Kostmann sendromunda nötrofil elastaz 2 (ELA2) gen mutasyonu hastalığın patogenezinden sorumludur (Şekil-3). Bu gen aynı zamanda myeloid farklılaşmada da rol almakta ve bu gende meydana gelen mutasyonlar akut myeloid lösemi gelişim riskini artırmaktadır (8-10).

Tedavi:

Kortikosteroid, lityum tedavisi veya splenektominin faydasının olmadığı bildirilmiştir. Enfeksiyon atakları esnasında antibiyotiklerin kullanılması ve eksojen G-CSF başlıca tedavi seçenekleridir. G-CSF tedavisi sadece nötrofil sayısını artırmakla kalmayıp aynı zamanda bakteriyel enfeksiyonlara karşı süperoksit yapımını artırarak direnç gelişiminde rol almaktadır. GM-CSF kullanımı ise daha az etkili görünmektedir (3,4,8).

Siklik Nötropeni

Siklik nötropeni ilk olarak 1910 yılında tanımlanmıştır. Siklik nötropeni her iki cinsi de eşit olarak etkilemekte olup, vakaların %25’inde genetik geçiş, otozomal dominans göstermektedir. Hastaların periferik kan nötrofil sayısında düzenli siklik dalgalanmalar görülmekte, bu dalgalanma genellikle 21 günde bir olmakla birlikte 14-35 gün arasında değişmektedir. Nötropenik dalgalanma döneminde ciddi nötropeni (<200 /mm3) görülmektedir. Ayrıca periferik kan monosit, eozinofil, lenfosit, trombosit ve retikülosit sayılarında da siklik dalgalanmalar gösterilmektedir (4,8)

Klinik

Nötropeni periyotları boyunca hastalarda , ateş, periodontit, mukozal ülserler, impetigo, boğaz ağrısı, lenfadenopati görülebilmektedir. Nötrofil sayısı normale geldiğinde bu bulgularda düzelme saptanmaktadır. Siklik nötropenili çocuklar mutlaka 10 yaşından önce tanı almaktadırlar. Klinik bulgularında ayrıca periyodik ateş epizotları, halsizlik, değişken ruh hali, 3-6 gün arası süren oral ülserler görülmektedir. Periyodik semptomların belirgin olmadığı ve siklik nötropeninin düzgün olarak takip edilemediği olgularda tanı konulmada güçlük çekilebilmektedir. Hastalık lösemi veya aplastik anemi için predispozan değildir. Zaman içinde hastanın yaşı arttıkça hastalık iyileşme eğilimindedir. Hastaların semptomlarının aşamalı olarak azalması ve sikluslar boyunca daha az klinik bulgu vermesine rağmen %10’unda ciddi enfeksiyon komplikasyonları görülebilmektedir. Ayrıca pnömoni, selülit, gangren veya peritonit gibi sistemik enfeksiyonlar sonucu hastalık ölümle sonuçlanabilmektedir. Enfeksiyonların ciddiyeti, nötropeninin derecesiyle ilişkili olup nötropenik periyotlar arasında hastalarda enfeksiyon bulguları görülmemektedir. Nötropenik periyotlar boyunca ise ateş, gingivit, stomatit, selülit ve perirektal abseler oluşabilmektedir. Clostridium perfiringens bu hastalarda görülen en yaygın mikroorganizma olarak rapor edilmiştir (1,2,8) .

Patofizyoloji

Myeloid seri prekürsörleri kemik iliğinde yüksek oranda bulunduğu gösterilmiştir. Nötropeninin bu hastalarda fizyolojik düzeydeki G-CSF yanıtlarındaki yetersizlikten kaynaklandığı düşünülmektedir. Siklik nötropenili hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada nötropenik epizotların nötrofil elastaz, serpins veya diğer myeloid hücre serisinin gelişimini regüle eden substratlar arasındaki yanlış bir etkileşim sonucunda olduğu varsayılmış; hematopoezi idare eden biyolojik saatte bir zamanlama hatasına neden olduğu ve bu durumun hastalığa sebep olduğu bildirilmektedir (4,8).

Tanı

Altı hafta süresince haftada 2 defa tam kan sayımı ve nötrofil miktarındaki karakteristik siklik değişikliklerin belirlenmesi ile konulur. Hastaların %70’inde döngüler 21 günlüktür. Nötropenik atak süresi 3-10 gün arası olup, kemik iliği incelemesi nötropenik epizodlarda hipoplazi veya maturasyon kesintisi, iyileşmede ise hiperplazi göstermektedir (8).

Tedavi

Geçmişte bu hastaların tedavisinde splenektomi, androjenler ve lityum kullanılmış ancak etkili olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca bu hastaların tedavisinde intravenöz immunglobulin ve GM-CSF etkili değildir. G-CSF 3µg/kg/gün dozunda başlanmakta, hastanın vereceği yanıta göre doz ayarlanmaktadır. G-CSF tedavisi ile bu hastalarda nötropenik periyot ve enfeksiyonlarda azalma meydana gelmektedir (3,4,8).

Konjenital nötropeni çocukluk çağında ciddi enfeksiyonlar ve sebat eden agranülositozla karakterize bir hastalıktır.

Ocak 3, 2025

Çocuğum Travmatik Olaylardan Nasıl Etkilenir?

Van Depreminin ardından yazılmıştır..

Bir yakının kaybının görülmesi, depremi yaşamak, tacize uğramak, trafik kazası geçirmek gibi olaylar travmatik olaylardır. Biz de, çocuklarımız da bu gibi travmatik olaylardan etkileniriz ve travma sonrası stres bozukluğu yaşayabiliriz. Bunu, farklı tepkiler vererek yaşarız. Olay olmamış gibi kaçınma tepkisi verebiliriz. En küçük bir belirtide travmatik olayı yeniden yeniden yaşarız. Deprem yaşayan bir insanın “her an sallanıyormuş gibi” hissetmesi buna örnek verilebilir. Aşırı kaygı tepkisi, depresyon ve üzüntü tepkisi verebiliriz. Şuan Van’da, Erciş’te pek çok çocuk, bu tepkileri veriyor. Küçük bir kız çocuğu gülümseyerek, “öğretmenlerimizin hepsi öldü, biz okul istiyoruz” dediğinde, çocuğun dimdik ayakta durmaya çalıştığı ancak derin bir travma geçirdiği apaçık ortadaydı.

Okul Öncesi Dönemdeki Çocuğumuz Nasıl Tepkiler Verebilir?
Yatak ıslatma, parmak emme, ani heyecanlanma, anne-babaya yapışma, tikler, uyku sorunları.
Kaçınma davranışı ve içe kapanma.
Genel bir kaygı hali; hayvanlardan, karanlıktan, yabancılardan korkma.
Tekrarlayan oyun ve ritüeller (belirli bir davranışı saplantılı bir şekilde tekrarlama)
Kendi hayal ettikleri şeylerle (örneğin, kendilerine ait saldırgan fantezilerle), gerçek olanları karıştırma. Bu yaş grubundaki çocuklar kötü olayların kendi kötü düşüncelerinden kaynaklandığını düşünüp üzülebilirler. Bu tip bir hayalci düşünce zihinsel bulanıklık, utanç, kaygı ve dünyayla ilgili yanlış yorumlar yapmaya yol açabilir. Annesinin başına gelen olumsuz bir olayın, hastalığın kendi suçu olduğunu düşünebilir örneğin.

Okul Öncesi Çocuğumuz İçin Neler Yapılabilir?
Rahatlatmaya ve güven vermeye çalışın. Çocuğunuzu sık sık sevip okşayın ve yanında olduğunuzu hissettirin.
Uyumadan önce yanına gidin, başını okşayın, varsa ılık bir süt verin ve elini tutarak ninni söyleyin.
Bir süre için gerekirse sizinle yatmasına izin verin.
Oyun hamuruyla oynama, çizme, boyama yoluyla duygularını ifade etmesine fırsat verin.
Oyunlarını gözlemleyin. Kaygı seviyesi yükselmişse, mutlaka yansıtıyordur. Gerekirse, profesyonel yardım alın.

Doğru İletişim İçin Yapılmaması Gerekenler
Konuşulanları yarıda kesmeyin.
Yargılamayın ve eleştirmeyin.
Çok fazla konuşmayın.
Anlatılanlara gülmeyin ve çocuğunuzu utandırmayın.
Saldırgan tavırlar takınmayın.
Duygularınızı gizlemeye çalışmayın. Çok abartılı olmayan bir biçimde duygunuzu gösterebilir ve ben dili kullanarak neler hissettiğinizi çocuğunuzu korkutmadan paylaşabilirsiniz. Örneğin; “Deprem anında, kendimi çaresiz hissettim. İlk başta ne yapacağımı bilemedim. Ancak ….” şeklinde konuşabilirsiniz.
Zıtlaşmayın ve tartışmayın.
Çocuğunuz çok etkilendiğinde veya ağlamaya başladığında tedirgin olmayın, sakin kalmaya çalışın ve çocuğunuza dokunun.
Ne olursa olsun savunmaya geçmeyin, sadece dinleyin.
Dinlerken başka şeylerle meşgul olmayın. Göz teması kurun.
Çocuğunuzu kararlar vermeye veya yorum yapmaya zorlamayın.
Hiç bir şekilde çocuğunuz hakkında yorum yapmayın.
Telefonda veya kendi aranızda konuştuklarınıza dikkat edin. Sizi oyun oynarken dahi dinliyor.

Doğru İletişim İçin Yapılması Gerekenler
Yumuşak bir sesle ve acele etmeden konuşun.
Yeri ve zamanı uygun olduğunda şaka yapın ve gülümseyin.
Göz teması kurun.
Çocukla yüz yüze konuşun, gerekirse ona daha yakın olmak için yere çömelin veya yanına oturun.
Açık uçlu sorular sorun (cevabı evet ya da hayır şeklinde olmayacak sorular). “Korktun mu? yerine “Nasıl hissediyorsun” gibi. Böylece çocuğunuz daha fazla şey söyleyebilir.
Basit ve anlaşılır bir dil kullanın.
Geribildirim verin. Dikkatli bir şekilde dinleyin ve dinlediğinizi davranışlarınızla belli edin.
Empatik, sabırlı ve kabul edici olun. Bunun için kendinizi çocuğunuzun yerine koyup ne düşündüğünü, neler hissettiğini anlamaya çalışın.
Etkileşime önem verin, uygun olduğunda çocuğunuza dokunun, omzuna elinizi koyun, sarılın.
Gerçekçi ve belirli önerilerde bulunun.

Aile bireylerimiz arasındaki sevgi bağı ne kadar güçlü ise, olağanüstü durumlar bizi o kadar az sarsacak ve yaşadığımız travma o denli az olacaktır. Her konuda alacağınız önlem, sizi güçlü kılacak. Hepinize bu zor dönemde ve her acil durum sırasında kolaylıklar diliyorum. Evinizde sevgi ve dayanışma ruhu diliyorum. Sonradan pişman olacağımız ihmallerimizin kurbanı olmayalım…

Sonuç olarak; çocuğumuzun duygularını şefkatle ve sevgimizi ileterek anlamamız büyük oranda onu rahatlatacaktır. Büyük bir travmanın ardından dikkat çekici davranış değişiklikleri, beslenme ve uyku sorunları ortaya çıkmışsa mutlaka uzman desteği alınmalıdır.

Ocak 3, 2025

Mantar enfeksiyonları hakkında

Özet

Kronik mukokütanöz kandidoz (KMK) deri, mukoz membran veya tırnakların kandida türleri özellikle C. albicans ile kronik ve tedaviye dirençli enfeksiyonları ile karakterize, nadir ve kompleks bir bozukluktur. Mantar enfeksiyonları genellikle sistemik ve yayılımcı bir özellik göstermezler. Etiyopatogenezi tam olarak bilinmeyen bu hastalıkta kandidaya karşı antikor yanıtları normal iken, hücresel immünitelerinde selektif bir bozukluk vardır. Intradermal kandida testine yanıtları anerji şeklinde olup in vitro koşullarda kandida antijenine karşı lenfositlerin çoğalamadığı görülür. Klasik KMK da endokrin bir tutulum yoktur. İmmun poliendokrin sendromu olan otoimmün endokrinopati-kandidoz-ektodermal distrofi (APECED) geni olan AIRE (otoimmün regulatör gen) 21q22.3 de lokalize edilmiştir. APECED otozomal resesif geçişli bir sendrom olup KMK, hipoparatiroidi veya Addison hastalığından herhangi ikisi ile tanımlanır.

Anahtar Kelimeler: Kronik mukokütanöz kandidoz, otoimmün poliendokrinopati, APECED, tedavi.

Abstract

Chronic mucocutaneous candidiasis (CMC) is a rare and complex disorder, characterized by persistent or recurrent infections of the skin, nails and mucosal tissues by Candida; C. albicans in the majority of the cases. Disseminated disease or invasive Candida infection

rarely develops. Most patients with chronic mucocutaneous candidiasis (CMC) have a selective defect of cell-mediated immunity against Candida albicans (as demonstrated by cutaneous anergy and decreased lymphoproliferative responses to Candida antigen) and intact antibody responses. The classical form of CMC does not include endocrinological diseases, which represent a major component of the immune polyendocrinopathy syndrome (APECED), caused by mutations of the autoimmune regulator gene (AIRE) on chromosome 21q22.3. Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) is an autosomal-recessive syndrome defined by two of the following conditions: chronic mucocutaneous candidiasis, hypoparathyroidism, or Addison’s disease.

Key words: chronic mucocutaneous candidiasis, autoimmune polyendocrinopathy, APECED, treatment

Kronik mukokütanöz kandidoz

Kronik mukokütanöz kandidoz (KMK) deri, mukoz membran veya tırnakların candida türleri ile kronik ve tedaviye dirençli enfeksiyonları ile karakterize heterojen bir bozukluktur (1). Bu enfeksiyonlar genellikle sistemik bir yayılım özelliği göstermezler. Son WHO (Dünya sağlık örgütü) sınıflamasına göre KMK primer immün yetmezlikler arasına dahil edilmiştir (2). Hastalık genellikle çocukluk çağında bulgu vermekte; sıklıkla endokrinolojik veya geniş kapsamlı immunolojik defektler eşlik edebilmektedir. Kız, erkek veya ırk dağılımı farklılık göstermez. Otozomal resesif , otozomal dominant veya sporadik geçiş formları bildirilmiştir. Hastalığın yayılımına, deri ve mukoza tutulumunun ciddiyetine, eşlik eden endokrin bozukluklara ve genetik geçişine göre çeşitli sınıflandırmalar bulunmaktadır (3,4). Coleman (5) ve Hay’ın (6) tanımına göre sınıflandırma şu şekildedir: sporadik form, ailevi form, intersitisyel keratitin eşlik ettiği form, timoma ile birlikte olan ve kötü prognozlu olan geç formdur.

Günümüzde kullanılan sınıflandırma yöntemlerinden birisi Tablo-I de verilmektedir.

Tablo-I: Kronik mukokütanöz kandidoz sınıflaması

KMK tipi	Kalıtım	Başlangıç
Ailesel KMK, endokrinopati(-)	Otozomal resesif	Çocukluk çağı
KMK ve hipotroidi	Otozomal dominant	Çocukluk çağı
Otoimmün endokrinopati-kandidoz-ektodermal distrofi (APECED)	Otozomal resesif	Çocukluk çağı
Kronik lokalize kandidoz	Bilinmiyor	Çocukluk çağı
HiperIg E sendromu ve kandidoz	Otozomal resesif	Çocukluk çağı
KMK ve timoma	Bilinmiyor	Erişkin dönemde
KMK ve kronik keratit	Bilinmiyor	Çocukluk çağı
Kronik oral kandidoz	Bilinmiyor	Erişkin dönemde

Etiyopatogenez

Candida Albicans erişkinlerin mukozasının %80 den fazla bölümünde zararsız olarak bulunmaktadır. Ancak bu denge bozulduğunda kandidaların aşırı çoğalımı ve invazyonu söz konusu olmaktadır. Yine de bu hastalıkta sistemik tutulumun olmamasını sağlayan innate immünitenin elemanlarından başlıca nötrofil ve komplemandır. Etiyopatogenezi bilinmeyen bu hastalıkta kandidaya karşı hücresel immünitede selektif bir bozukluk vardır (7). Kandidaya karşı spesifik antikor düzeyi yüksek olan bu hastaların mikroorganizmayı temizleyemediği gözlenmiştir. Intradermal yapılan kandida testine yanıt deride anerji şeklindedir. Yine candida antijenine karşı in vitro lenfositlerin çoğalamadığı ve candidaya özgü makrofaj inhibitör faktörün oluşamadığı gözlenmiştir. Yine bu hastaların sitokin düzeylerinde farklılıklarda saptanmıştır. KMK lı hastalarda kandida antijeni ile uyarı sonrasında sitokin yanıtları incelenmiş; IL2 düzeylerinde düşüklük saptanırken IL6 ve IL10 un arttığı gözlenmiştir (8,9). Bu hastalarda kandidaya karşı Ig G1 ve Ig A yapısında antikorlar yüksek titrede bulunmuş ve Th1/Th2 arasındaki dengenin Th2 lehine bozulduğu ortaya konmuştur (10,11). Sitokin üretimindeki bu dengesizliğin kandidaya karşı olan hücresel immün yanıtı bozduğu düşünülmektedir. Kandidaya karşı innate immünitenin normal olduğu bilinmekle birlikte, bunun aleyhinde olan az sayıdaki çalışmada fagositoz ve lökositlerin kemotaksis bozukluğu veya NK fonksiyonlarında bozukluk olabileceği bildirilmiştir (12). Zuccarello ve arkadaşları tarafından (13), ailevi kronik tırnak kandidozu olan KMK’lu bir ailede ICAM-1 eksikliği saptandı. Ayak ve el tırnaklarında yaygın kandidozu olan bu ailenin bireylerinin serum örneklerinde ICAM-1 düzeyinin oldukça düşük olduğu gözlendi. ICAM-1 immunglobulin ailesinden bir membran glikoproteinidir. Hücresel immün yanıtta önemli görevi vardır.

Klasik KMK da endokrin bir tutulum yoktur ve alt grubun genetik bozukluğu belirlenememiştir. Troid tutulumu ile seyreden ve otozomal dominant kalıtımlı KMK nadir görülen bir alt grup olup, patolojiden sorumlu bölge kromozom 2p dir. İmmun poliendokrin sendromu olan APECED de hastalık geni olan AIRE (otoimmün regulatör gen) 21q22.3 de lokalize edilmiştir (14-16). Katalaz (CAT) gen mutasyonunun hastalığın etiyopatogenezinde rol oynayabileceğini bildiren bir çalışmada ise kandidanın öldürülmesinin myeloperoksidaz sistemine bağlı olduğu ileri sürülmüştür (17). Hastaların % 20 sinde aile hikayesi pozitiftir. Endokrinopati ile seyreden KMK’lu olgularda otozomal resesif kalıtım daha sıklıkla rastlanmıştır. Otozomal dominant kalıtımın görüldüğü ailelerde ise endokrinopati nadirdir (18).

Klinik bulgular:

Hastalarda dili, ağız boşluğunu kaplayan kronik oral kandidoz tekrarlayıcı karakterdedir (Şekil 1). Böyle lezyonlu hastaların ayırıcı tanısında inhale kortikosteroid veya ağız içi protez kullanımı sorgulanmalı, HIV infeksiyonunun varlığı araştırılmalıdır. Oral kandida plaklarının yanında bebeklerde bu tabloya bez dermatiti de eşlik etmektedir (19). Tırnak tutulumu yine çocukluk çağında görülebildiği gibi endokrin tutulumlarda çocukluktan erişkin yaşa kadar herhangi bir dönemde karşımıza çıkabilmektedir (20). Ciltte tekrarlayan lezyonlar, hiperkeratoz oluşumuna yol açmaktadır. Kronik keratit tablosunun kandida antijenine karşı aşırı duyarlılıkla ilgili olabileceği düşünülmektedir. Hastalarda invaziv ve dissemine kandida enfeksiyonu nadirken, kandida özefajiti ya da larenjiti oldukça sık olarak gözlenmektedir. Ancak kandida dışı enfeksiyon etkenleri olan viral ve bakteriyel (S aureus, K pneumoniae, Haemophilus influenzae) ajanlarla enfeksiyonlar nadir değildir. Hastaların bir kısmında Ig A, Ig G2 ve Ig G4 eksikliği ve kapsüllü mikroorganizma enfeksiyonlarına yatkınlık saptanmıştır (11). Bu nedenle KMK lu hastalar hücresel ve humoral immüniteleri açısından titizlikle irdelenmelidir.

Hastaların yarısında endokrinopatiler ve organ-spesifik antikorların varlığı söz konusudur. Bu otoantikorların altta yatan immun regülasyon bozukluğundan dolayı oluştuğu tahmin edilmektedir. En sık görülen endokrin tutulum hipoparatiroidi olmakla birlikte hipotirodi ve Addison hastalığı da oldukça yaygındır. Tip 1 diabet hastaların %10 unda saptanır. Kadınlarda over fonksiyon bozukluğu ve infertilite görülebilir (21,22).

KMK seyri esnasında görülen gastrointestinal kompikasyonlar; demir eksikliği anemisi, kronik aktif hepatit, pernisiyöz anemi, kronik diyare ve malabsorbsiyondur. Diğer komplikasyonlar arasında kas tutulumu, vaskülit, kanser (oral kavite kökenli kanserler ve timoma), inme, hematolojik bulgular sayılmaktadır. Vitiligo, alopesi, diş enamel displazisi genellikle endokrin bozukluklarla birliktedir. Tablo II de KMK kiliniğinde gözlenen bulgular özetlenmektedir (1,4,23).

Tablo II . Kronik Mukokütanöz Kandidoz ile birlikte görülen klinik tablolar

Kategory	Hastalık
Endokrinopati	Hipoparatiroidi Adrenal yetmezlik Kronik lenfositik tiroidit Over fonksiyon bozukluğu Diabet Büyüme hormonu eksikliği
Infeksiyon Hastalıkları	Dermatofitoz Herpes simpleks Herpes zoster Piyojenik infeksiyonlar Sepsis Dissemine Mycobacterium avium infeksiyonu Invaziv fungal infeksiyonlar
Gastrointestinal Tract Disfonksiyonları	Malabsorption Iron deficiency Hepatitis
Hematolojik Bozukluklar	Aplastik anemi Hemolitik anemi Pernisiyöz anemi Trombositopeni Nötropeni
Kanser	Timoma Orofarengeal tümörler
Ektodermal	Alopesi Vitiligo Dental displazi
Diğerleri	Pulmoner fibrozis Keratokonjuktivit

Otoimmün endokrinopati-kandidoz-ektodermal distrofi (APECED)

Otoimmün poliglandüler sendrom tip 1, otozomal resesif geçişli organ spesifik bir hastalıktır. Sıklığı, Finlandiyada 1: 25 000, İranlı Yahudilerde 1: 9000 olarak bildirilmiştir (18). Hastalıktan sorumlu gen olan AIRE hücrede DNA transkripsiyon regülatörü olarak görev yapmaktadır. Ayrıca timusda self-toleransın oluşumu ve korunmasında rolü vardır. Ancak bu genle kandidaya karşı immünite arasında tam bir ilişki kurulamamıştır. Başta timus olmak üzere AIRE geni pek çok immunolojik dokuda taşınmaktadır (15). En sık rastlanılan klinik komponentleri kronik mukokütanöz kandidoz, hipoparatroidi, adrenokortikal yetmezliktir. Daha az sıklıkta ise gonadal atrofi, tip 1 diabet, juvenil pernisiyöz anemi, otoimmün hepatit, alopesi, vitiligo, malabsorbsiyon ve otoimmün hipotroidi eşlik etmektedir (21). Hastalığın ektodermal buguları, diş enamel hipoplazisi, keratopati, vitiligo, tırnak bozukluğu yada atrofisi ve timpanik membran kalsifikasyonu şeklinde bulgu verir. Bu hastalığın klinik bulgularının ilk ortaya çıkışı ilk bir yılda olabildiği gibi erişkinlik döneminde de ortaya çıkabilmektedir. Hastalığın ilk klinik bulgusu olan kandidoz genellikle ilk beş yıl içinde görülmektedir. Daha sonraki sırada rastlanan klinik tutulum hipoparatroidi ve müteakibinde Addison hastalığıdır (22). Tablo III de endokrin tutulumlar sıklıklarına göre belirtilmektedir.

Aynı ailede farklı fenotipe sahip olan vakaların varlığı AIRE mutasyonundan başka faktörlerin de klinik tablodaki farklılığa neden olduğunu göstermektedir. Irklara göre klinik tutulumlar farklılıklar göstermektedir. İranlı Yahudilerde kandidoz ve Addison hastalığı nadir olarak hastalık tablosuna eşlik ederken, Finlilerde ise diabet diğer etnik gruplara göre daha sıktır. Finlilerde en sık saptanan AIRE mutasyonu R257X iken, Sardunyalılarda R139X, İranlı yahudilerde Y85C’dir. Farklı mutasyonlar AIRE proteininin fonksiyonlarını farklı yönde etkilediğinden, klinik farklılığa da yol açmaktadır (24). Bazı HLA doku grupları ile benzer klinik bulguların varlığına dikkat çekilmiştir. Addison hastalığı olan APECED’ li hastalarda HLA DR3 ve DR4 sıklıkla rastlanan doku gruplarındandır. DRB1*04 aleli alopesi ile birliktedir (25).

Tablo III. Endokrin tutulumların görülme oranları

Hypoparathyroidism	79%
Hypoadrenalism	72%
Ovary deficiency	60%
Gonadal failure	14%
Insulin-dependent Diabetes Mellitus	12%
Hypothyroidism	3%

Tanı

Dolaşımdaki otoantikorlar, otoimmün kaynaklı doku inflamasyonunun yeri ve türü hakkında bilgi veren yardımcı laboratuvar bulgularıdır. KMK tanısı oldukça kompleks olup pek çok sistemin tutulması nedeniyle hastaların ayrıntılı tetkik edilmesinin gerekli olduğu bir hastalıktır. Tablo IV yaş grubu ve klinik bulgulara göre tanıda istenmesi gerekli bilgileri içermektedir .

Tablo IV. Tanı yöntemleri

Başlangıç yaşı	Test
1 yaş altı	CBC Lenfosit fenotipleme Mitojenlere T hücre yanıtı
1 yaş üstü çocuklar	Yukarıdaki testlere ilaveten, Kandida, tetanoz ve diğer antijenlere T lenfosit yanıtı Kandida cilt testi Antijen veya mitojenle stimüle edilen T hücrelerinde sitokin tanıtları Endokrin dokulara karşı otoantikorlar Endokrin fonksiyon testleri (Kalsiyum, fosfat, TSH, kortizol)
Sık solunum yolu enfeksiyonu geçiren hastalar	B lenfosit sayısı Serum IgG, IgA, IgM ve IgE IgG alt grupları Antikor yanıtları
Erişkin	CBC HIV antikoru & Western blot Lenfosit tiplendirme Timomayı ekarte etmek için akciğer tomografisi

Tedavi:

Antifungal tedaviler: Mikostatin ilk sırada kullanılacak ajanlardan olup bilinen bir yan etkisi yoktur. Ketakonazol, flukanazol ve itrakanazol mikostatinin etkisiz kaldığı vakalarda oral yolla verilir. Bu tedavi sürekli ya da aralıklı olarak önerilmektedir. Flusitozinin oral formu bulunmaktadır. Yukarıdaki tedavi etkisiz olduğunda intravenöz flukanazol ya da mikonazol önerilir. Amfoterisin B daha sonraki sırada gelen tedavi ajanlarındandır. Tırnak mantar enfeksiyonunda oral antifungallerin yanında tırnak eksizyonu da önerilmektedir. Antifungal ajanlara direnç gelişmesi nadirdir (1,4).

İmmunoterapi : Cimetidine (Tagamet) H2 reseptör antagonistidir ve hücresel immün sistemi uyardığı düşünülerek KMK lu hastaların bir kısmında kullanılmıştır (26,27). Timus nakli yada timik hormonlarla tedavi yöntemleri de denenen yöntemlerdendir (28). Lökosit transfüzyonları semptomlarda geçici düzelme sağlar (29). Kandida-specific transfer factor antifungal tedavilerle etkili olabilmektedir (30). Kemik iliği nakli yine başarı ile uygulanan tedavi yöntemleri arasındadır (31).

Ocak 3, 2025

Çocuklarda İnatçılık

Anne babaların çocuklarını yetiştirirlerken yaşadıkları sorunlardan kendilerini en çok zorlayanlarından biri; çocuklarının evdeki kuralları hiç önemsemeyen, laf-söz dinlemeyen, başına buyruk hareket eden inatçı davranışlarıdır. Acaba bu inatçı davranışlar, normal gelişim dönemine mi ait, yoksa bir davranış problemi haline dönüşmüş hali midir? Öncelikle belirtmek gerekir ki; inatçılık, duygusal gelişimin bir sonucudur. Elbette normal gelişim dönemlerinde yaşanan inatçı davranışlar da, yanlış tutumlar nedeniyle, bir davranış problemi haline gelebilmektedir. Peki, normal inatçı davranışlarla, bir davranış bozukluğu olarak inatçılığı nasıl ayırt edebiliriz? Bunun için öncelikle gelişim dönemlerinin nasıl yaşandığına bakalım.

İlk kritik dönem “birinci yaş dönemi”dir. Çocuk bir yaşından sonra yani yürümeye başladıktan ve yavaş yavaş konuşmaya başladıktan sonra, inatçı davranışlar göstermeye başlar. Anne babanın dediğinin tersini yapmaktan ve kuralları çiğnemekten zevk alır gibidir. Anne “Yapma!” dedikçe, çocuk inadına istenmeyen davranışı tekrarlar. Gözünün içine baka baka hem de.

İstenmeyen davranışları tekrarlayan bir çocuğun amacı, sizi kızdırmak ve çileden çıkarmak değildir. Niyeti, koyduğunuz kuralın veya istemediğiniz davranışın ne kadar önemli olduğunu test etmektir. Siz aynı olumsuz davranışa aynı UYGUN tepkiyi gösterdikçe, çocuğunuzunduygularını anlayarak ona şefkatle yaklaştıkça inatlaşmaya ihtiyacı kalmayacaktır.Çocuğun ihtiyacı, şefkat ve sevgi dolu dokunuşlar, sevgi ve anlayış dolu bakışlardır.

Anne-baba bu süreçte çocuğun üzerine çok fazla giderse, çocukla inatlaşırsa, cezalar verirse hem bu kritik dönem sağlıklı bir şekilde atlatılamamış olur, hem de davranış problemi haline dönüşebilir.

İkinci kritik dönem “2,5 yaş dönemi”dir. Kas, kemik ve sinir sistemi yönünden yani fizyolojik olarak hızlı bir gelişme gösterdiğinden, uyum sağlamakta zorlanır. Dengesiz, kararsız, olumsuz, her şeye ‘Hayır!’ diyen isyancı bir kişilik sergiler. Psikolojik yönden de “bağımsızlık çabası” içindedir. Yardım istemez, her şeyi kendi başına yapmak ister. Bir yandan da her istediğini kendisi yapamadığının da farkındadır. Bu nedenle engellenmişliğin gerginliğini yaşar.. Aslında bu davranışlarıyla “ben de varım, benim düşüncelerim de değerli ve geçerli” demektedir.

Çocuk, yavaş yavaş kendi varlığını keşfeder ve kendini kabul ettirmek için çaba gösterir. Pek çok dengesiz davranış gösterir. Çok istediği bir şeyi, aniden “ben artık onu sevmiyorum” diyebilir. Bu dönemde anne ile çocuk arasında en sık çatışmalar tuvalet ve temizlik konusunda yaşanır. Anne babanın yapacağı en iyi şey, bir yıldan fazla sürmeyecek olan bu dönemde, çocuktan sevgisini esirgememek ve zor da olsa sabretmektir. Dönem sağlıklı bir şekilde atlatılırsa, çocuk kendiliğinden sakinleşir ve rahatlar.

Üçüncü kritik dönem “4 yaş dönemi”dir. Bu dönemde çocuk kendi başına buyruk, kafasına estiği gibi hareket eden, sağda solda dolaşan, çok konuşan, istekleri hiç bitmeyen, durmadan soru soran ancak cevabını dinleme sabrı göstermeyen, başladığı işi yarım bırakan sabırsız bir çocuktur. Ancak bununla beraber 2,5 yaş çocuğu kadar inatçı değildir. Sabırla soruları cevaplanmalı, istekleri kurallar ve imkânlar dâhilinde karşılanmalıdır. Kritik ayrıntı yine çocuğun şefkatle karşılanmasıdır.

Dördüncü kritik dönem “6 yaş dönemi”dir. İnatçı ve olumsuz davranışlarıyla sanki 2,5 yaş çocuğu geri gelmiş gibidir. Anne babalar 5 yaşındaki o uyumlu ve uzlaşmacı çocuğun nasıl olup da böyle zıt bir kişilik sergilediğine anlam veremezler. “Bu çocuğa ne oldu, birden huyu çok değişti?” derler. Çocuğun kritik dönemde olduğu unutulmazsa, okula başlama sürecine sağlıklı ve başarılı bir şekilde geçilecektir.

Beşinci ve son kritik dönem “ergenliğe geçiş dönemi”dir. Çocuk 12-13 yaşlarında hızlı bir cinsiyet hormonları salgısına maruz kaldığından, bu hızlı değişime ayak uydurmakta zorlanır. Küçük şeyleri problem yapar, hemen ağlar, çabuk kızar, eleştiriye ve nasihate sert tepki verir. Sizler daha uyarılara ve nasihate başladığınız anda, sıkılmaya ve sizi dinlememeye başlar. Fiziki görünümünü aşırı önemser. Tek bir sivilce bile onu hayata küstürebilir. Okul başarısında düşme görülebilir. Odası dağınık, genellikle duvarları posterlerle kaplıdır. Yüksek sesle müzik dinler. Verilen harçlığı beğenmez. Modaya göre giyinme, erkeklerde saç uzatma ve marka takıntısı başlayabilir. Bu dönemde de genç ergen, kişiliğinin kabul edilmesi için çevresindekilerle inatlaşır ve çatışır.

Unutulmamalıdır ki; bundan önceki kritik dönemleri sağlıklı bir şekilde atlatan, kurallar içinde özgür kalan, anne babanın hoşgörü ve sabrıyla büyüyen, sevildiğinden ve değer verildiğinden emin, özgüven duygusu gelişmiş çocuklar ergenliğe geçişi kolay atlatırlar.

Şimdi kritik dönemlerle sınırlı kalmayan, davranış problemine dönüşmüş olan İnatçılığı inceleyelim.

Davranış Bozukluğu Olarak İnatçılık

İnatçılığın davranış bozukluğu olarak kabul edilmesi için, sözü edilen yaşların dışında da çocuğun inatçı davranışlarının yoğun olarak sürüyor olması gerekmektedir. İnatçı çocuk, öfkesini sağlıklı bir şekilde yaşayamayan, kendisini ifade edemeyen çocuktur. Şimdi bir davranış bozukluğu olarak inatçılığın nedenlerini inceleyelim.

İnatçılığın Bazı Nedenleri:
Bedensel rahatsızlıklar, geçirilen ateşli hastalıklar,
Çocuğun normal inatçılık dönemlerinde (kritik dönemler) çok üzerine gidilmesi,
Tuvalet eğitimi sırasında zorlu bir süreç geçirilmesi,
Yemek yemesi konusunda çocuğun çok fazla üzerine gidilmesi,
Aşırı titiz ve ayrıntılara önem veren anne modelleri,
Çocuğun isteklerini yerine getirme konusunda dengeli ve tutarlı olmayan tutumlar,
Çocuğu “inatçı” olarak etiketlemek,
Anne babaya kızan çocuk, gizli bir öç alma duygusuyla inatçılık yapabilir.
Kardeş kıskançlığı, kardeşinin kendisinden daha fazla sevildiği düşüncesi,
Baskıcı anne-baba tutumu,
Çocuğu inatçılık davranışına iten sebeplerden biri, çoğu zaman anne-babanın da onunla birlikte aynı dili kullanarak inatlaşmasıdır. İnatlaşmakla, kararlı tutum birbirinden farklıdır. Kararlı tutum geliştirmek, istemediğiniz bir davranış yaptığında tutumunuzun hep aynı olmasıdır. İnatlaşmak ise, karşılıklılık gütmektir. Sen yatağını toplamadın, ben de sana yemek hazırlamayacağım gibi.

Şimdi anne-babaların çocuğundaki inatçı davranışları olabildiğince azaltmak için neler yapabileceğine bir bakalım:

Çocuk gelişimi ve psikolojisi ile ilgili doğru bilgilere sahip olmak, anne babaların işini kolaylaştıracaktır. Bunun için kitaplardan, eğitim seminerlerinden, anne-baba okullarından ya da bir uzmandan yardım alabilirsiniz.

Çocuk yetiştirirken olabildiğince esnek, şefkatli, sevgi dolu, saygılı, hoşgörülü, sabırlı ve paylaşımcı olunmalıdır. Tıpki biz yetişkinlerin bunlara ihtiyacı olduğu gibi!

Tuvalet ve beslenme eğitimi dönemlerinde baskıcı ve ısrarcı olunmamalıdır. Annenin tuvalet eğitimi veya yemek konusunda çok katı ve ısrarcı oluşu, çocuğu pasif direnmeye götürür. Çok karışan, çok söylenen, ayrıntılar üzerinde çok duran, mükemmeliyetçi bir anne, çocuğunu böyle bir savunma yoluna kolayca itebilir.

Çocuğunuz sizinle inatlaşırken, onu cezalandırmak yerine inatlaşma nedenleri bulunmalı ve çözüm yolu bulma yönünde çaba gösterilmelidir.

Aile, sosyalleşmeyi öğrenebilmesi için kabul edilmiş uygun davranış biçimlerini içeren birer model oluşturmalıdır; çocuğuna örnek olmalıdır.

Aileler, çocuğun haklı istek ve ihtiyaçlarına duyarsız kalırken, huysuzlandığında onu başından savmak için yerli yersiz beklentilerini karşılayarak inatçı olmasına davetiye çıkarabilmektedirler. Oysaki çocuğa belli kurallar koyularak, haklı istekleri karşılanırken, yerli yersiz isteklerini karşılamama konusunda kararlı olunmalıdır.

“Hayır” diyen çocukla alay edilmemeli, ceza ile korkutulmamalı, kimin güçlü olduğunu ispatlamak için zor kullanılmamalıdır. Bazen çocuk sizin sevginizi, sabrınızı, kendisine ne kadar katlanabildiğinizi denemek için “Hayır” diyerek inatlaşabilir. Yerli yersiz sinirlenir, bağırıp çağırır ve hele ceza verirseniz “Haklıymışım, beni sevmiyorlar” diye düşünebilir.

İnadını fazla önemsediğimiz, kızdığımız veya üzüldüğümüz zaman çocuğunuz, inadı size karşı bir silah olarak kullanabilir. Çünkü sizin kendisini sevmediğinizi düşünüyordur.

Sabah kahvaltısına kalkmak istemeyen bir çocuğun tepesine dikilip “Haydi kalk kahvaltı hazır” diye ısrar etmeye gerek yoktur. Aslına bakarsanız, kahvaltıyı birlikte hazırlamayı, onun çok güzel bir şekilde bunu yapacağına güvendiğinizi söyleyebilirsiniz. “Bakalım neler yapacağız birlikte” gibi merak ve istek uyandıracak şekilde konuşabilirsiniz. Hala kalkmak istemiyorsa “Seni anlıyorum, yataktan kalkmak sana zor geliyor şuan. Ne yapabiliriz yavrum? Ne istersin?” gibi duygularını yansıtarak anlaşıldığını hissettirmeniz yararlı olacaktır. Amaç, şefkat, sevgi ve saygıyı her daim çocuğumuza iletmemizdir.

Çocuk eğitiminde, cezalara yer verilmemelidir. Çocuk sadece yaptığının bedelini ödemek zorunda kalabilir ve bunu da doğal bir öğrenme yolu olarak yapmalıyız. Ders vermek, ceza vermek için değil. Bu bedel ödeme, yaşına ve gelişimine uygun şekilde olmalıdır. Acele etmezseniz, uçağı kaçırırsınız, gibi..

Aile büyükleri, çocuk terbiyesine fazla müdahale ederek anne ve babanın işini zorlaştırmamalıdır. Çocuğu dilediği gibi eğitmek, öncelikle anne ve babanın hakkıdır. Bunun olması bizim toplumumuzda gerçekleştirmek biraz zordur; “Anne-babanın yanında çocuk terbiye edilmez” düşüncesi hâkimdir. İş birliğine giren aile büyükleri ile bu iş çok daha kolay oluyor elbette.

Çocuğa isteklerini olumlu bir dille ifade etmesi hatırlatılmalı, haklı istekleri yerine getirilmelidir. Yerine getirilmeyen haksız ve zamansız isteklerin sebepleri açıklanmalı; bazı isteklere kavuşmak için gerekiyorsa beklemesi ve sabretmesi gerektiği öğretilmelidir. Yine bunu inatlaşarak, duymazdan gelmeyerek, dayatarak değil, sevgiyle yapmaya ihtiyacımız vardır.

Çocuğa isteklerini ertelemesi ve bu istekleri kontrol altına alması konusunda destek olunmalıdır.

Arkadaşları ve diğer yetişkinlerle nasıl sağlıklı iletişim kurabileceği konusunda yardımcı olunmalıdır.

İnatçı olan bir çocuğun inatçılık davranışını pekiştirebilecek ve devamına yol açacak her türlü tutum ve davranıştan kaçınılmalıdır.

Kuralları belirlemede ve uygulamada, aile üyeleri arasında uyum ve söz birliği olmalıdır; bunda kararlı ve tutarlı olunmalıdır. Babanın onaylamadığı bir davranışı veya isteği anne gülerek karşılar veya “çocuğun üstüne gitme” diyerek korumaya kalkarsa çocuk neyin doğru neyin yanlış olduğunu öğrenemez, kafası karışır.

Kurallar; çocuğun yaşına uygun, gerekli, anlaşılır ve mümkün mertebe az olmalıdır. Gereksiz konularda ve ayrıntılarda fazla kural ve yasaklama getirirseniz bir süre sonra çocuğunuza çok fazla “Hayır” demek zorunda kalırsınız. Bu da çocuğunuzda, kendisine güvenilmediği ve her şeyi yanlış yaptığı duygusu uyandıracak ve sizinle daha fazla inatlaşacaktır.

Çocuğa ne kadar çok “Hayır” derseniz onun inatçılığını körüklemiş, size “Hayır” demesine zemin hazırlamış olursunuz. Bir şey yapmasını istediğimizde veya sınır koyduğumuzda, sözlerimizi “Hayır” cevabı almayacağımız şekilde ayarlamamız gerekir. Bunu söyleme tarzımız, gözlerimizdeki sevgi ifadesi, beden dilimiz, ses tonumuz, kararlı yüz ifademiz önemlidir. Sürekli, gerekli-gereksiz, sırf biz öyle istiyoruz diye, açıklama yapmadan “Hayır” dersek, “Hayır” demeyi öğretiriz. Üstelik böyle bir davranış, çocuk için haksızca olacaktır.

Bir kez “Hayır” dediğiniz şeye, zorlanınca “Evet” deme yanlışına düşmeyiniz.

Çocuğu hırpalamak ve yıpratmak; hem temelde büyük bir haksızlık ve yanlışlıktır hem de çocuğunuzun onurunu inciterek sevgiye ve değere layık olmadığı inancıyla yaşamını sürdürmesine neden olacak davranışlardır. Bundan kaçınmalısınız.

Her tür davranışta olduğu gibi, bu konuda da çocukları etiketlemek yanlıştır. Başkalarının yanında adeta o yokmuşçasına, “Bu çocuk çok inatçı, yaramaz, hiç söz dinlemiyor” şeklinde konuşulursa, çocuk da bu etiket üzerinden hareket edip, inatçı davranışlarını sürdürebilir. En önemlisi de yüreğinde açılan incinmişlik yaralarının tamiri çok zordur. Olumsuz davranışlarla sevgi ve ilgiyi kazanmaya alışan çocuk, zamanla bu davranışı yaşam tarzı şekline getirebilir ve inatçılık kişiliğinin bir parçası olabilir.

Son olarak; kendi kişiliğinizin inatçı yönlerini bulup, kabullenip, buna çözüm bulmaya çalışır ve çocuğunuza olumsuz model olmaktan vazgeçerseniz, hem kendiniz hem de çocuğunuz için önemli bir adım atmış olursunuz.

Ocak 3, 2025

Mantar enfeksiyonları

Özet

Kronik mukokütanöz kandidoz (KMK) deri, mukoz membran veya tırnakların kandida türleri özellikle C. albicans ile kronik ve tedaviye dirençli enfeksiyonları ile karakterize, nadir ve kompleks bir bozukluktur. Mantar enfeksiyonları genellikle sistemik ve yayılımcı bir özellik göstermezler. Etiyopatogenezi tam olarak bilinmeyen bu hastalıkta kandidaya karşı antikor yanıtları normal iken, hücresel immünitelerinde selektif bir bozukluk vardır. Intradermal kandida testine yanıtları anerji şeklinde olup in vitro koşullarda kandida antijenine karşı lenfositlerin çoğalamadığı görülür. Klasik KMK da endokrin bir tutulum yoktur. İmmun poliendokrin sendromu olan otoimmün endokrinopati-kandidoz-ektodermal distrofi (APECED) geni olan AIRE (otoimmün regulatör gen) 21q22.3 de lokalize edilmiştir. APECED otozomal resesif geçişli bir sendrom olup KMK, hipoparatiroidi veya Addison hastalığından herhangi ikisi ile tanımlanır.

Anahtar Kelimeler: Kronik mukokütanöz kandidoz, otoimmün poliendokrinopati, APECED, tedavi.

Abstract

Chronic mucocutaneous candidiasis (CMC) is a rare and complex disorder, characterized by persistent or recurrent infections of the skin, nails and mucosal tissues by Candida; C. albicans in the majority of the cases. Disseminated disease or invasive Candida infection

rarely develops. Most patients with chronic mucocutaneous candidiasis (CMC) have a selective defect of cell-mediated immunity against Candida albicans (as demonstrated by cutaneous anergy and decreased lymphoproliferative responses to Candida antigen) and intact antibody responses. The classical form of CMC does not include endocrinological diseases, which represent a major component of the immune polyendocrinopathy syndrome (APECED), caused by mutations of the autoimmune regulator gene (AIRE) on chromosome 21q22.3. Autoimmune polyendocrinopathy-candidiasis-ectodermal dystrophy (APECED) is an autosomal-recessive syndrome defined by two of the following conditions: chronic mucocutaneous candidiasis, hypoparathyroidism, or Addison’s disease.

Key words: chronic mucocutaneous candidiasis, autoimmune polyendocrinopathy, APECED, treatment

Kronik mukokütanöz kandidoz

Kronik mukokütanöz kandidoz (KMK) deri, mukoz membran veya tırnakların candida türleri ile kronik ve tedaviye dirençli enfeksiyonları ile karakterize heterojen bir bozukluktur (1). Bu enfeksiyonlar genellikle sistemik bir yayılım özelliği göstermezler. Son WHO (Dünya sağlık örgütü) sınıflamasına göre KMK primer immün yetmezlikler arasına dahil edilmiştir (2). Hastalık genellikle çocukluk çağında bulgu vermekte; sıklıkla endokrinolojik veya geniş kapsamlı immunolojik defektler eşlik edebilmektedir. Kız, erkek veya ırk dağılımı farklılık göstermez. Otozomal resesif , otozomal dominant veya sporadik geçiş formları bildirilmiştir. Hastalığın yayılımına, deri ve mukoza tutulumunun ciddiyetine, eşlik eden endokrin bozukluklara ve genetik geçişine göre çeşitli sınıflandırmalar bulunmaktadır (3,4). Coleman (5) ve Hay’ın (6) tanımına göre sınıflandırma şu şekildedir: sporadik form, ailevi form, intersitisyel keratitin eşlik ettiği form, timoma ile birlikte olan ve kötü prognozlu olan geç formdur.

Günümüzde kullanılan sınıflandırma yöntemlerinden birisi Tablo-I de verilmektedir.

Tablo-I: Kronik mukokütanöz kandidoz sınıflaması

KMK tipi	Kalıtım	Başlangıç
Ailesel KMK, endokrinopati(-)	Otozomal resesif	Çocukluk çağı
KMK ve hipotroidi	Otozomal dominant	Çocukluk çağı
Otoimmün endokrinopati-kandidoz-ektodermal distrofi (APECED)	Otozomal resesif	Çocukluk çağı
Kronik lokalize kandidoz	Bilinmiyor	Çocukluk çağı
HiperIg E sendromu ve kandidoz	Otozomal resesif	Çocukluk çağı
KMK ve timoma	Bilinmiyor	Erişkin dönemde
KMK ve kronik keratit	Bilinmiyor	Çocukluk çağı
Kronik oral kandidoz	Bilinmiyor	Erişkin dönemde

Etiyopatogenez

Candida Albicans erişkinlerin mukozasının %80 den fazla bölümünde zararsız olarak bulunmaktadır. Ancak bu denge bozulduğunda kandidaların aşırı çoğalımı ve invazyonu söz konusu olmaktadır. Yine de bu hastalıkta sistemik tutulumun olmamasını sağlayan innate immünitenin elemanlarından başlıca nötrofil ve komplemandır. Etiyopatogenezi bilinmeyen bu hastalıkta kandidaya karşı hücresel immünitede selektif bir bozukluk vardır (7). Kandidaya karşı spesifik antikor düzeyi yüksek olan bu hastaların mikroorganizmayı temizleyemediği gözlenmiştir. Intradermal yapılan kandida testine yanıt deride anerji şeklindedir. Yine candida antijenine karşı in vitro lenfositlerin çoğalamadığı ve candidaya özgü makrofaj inhibitör faktörün oluşamadığı gözlenmiştir. Yine bu hastaların sitokin düzeylerinde farklılıklarda saptanmıştır. KMK lı hastalarda kandida antijeni ile uyarı sonrasında sitokin yanıtları incelenmiş; IL2 düzeylerinde düşüklük saptanırken IL6 ve IL10 un arttığı gözlenmiştir (8,9). Bu hastalarda kandidaya karşı Ig G1 ve Ig A yapısında antikorlar yüksek titrede bulunmuş ve Th1/Th2 arasındaki dengenin Th2 lehine bozulduğu ortaya konmuştur (10,11). Sitokin üretimindeki bu dengesizliğin kandidaya karşı olan hücresel immün yanıtı bozduğu düşünülmektedir. Kandidaya karşı innate immünitenin normal olduğu bilinmekle birlikte, bunun aleyhinde olan az sayıdaki çalışmada fagositoz ve lökositlerin kemotaksis bozukluğu veya NK fonksiyonlarında bozukluk olabileceği bildirilmiştir (12). Zuccarello ve arkadaşları tarafından (13), ailevi kronik tırnak kandidozu olan KMK’lu bir ailede ICAM-1 eksikliği saptandı. Ayak ve el tırnaklarında yaygın kandidozu olan bu ailenin bireylerinin serum örneklerinde ICAM-1 düzeyinin oldukça düşük olduğu gözlendi. ICAM-1 immunglobulin ailesinden bir membran glikoproteinidir. Hücresel immün yanıtta önemli görevi vardır.

Klasik KMK da endokrin bir tutulum yoktur ve alt grubun genetik bozukluğu belirlenememiştir. Troid tutulumu ile seyreden ve otozomal dominant kalıtımlı KMK nadir görülen bir alt grup olup, patolojiden sorumlu bölge kromozom 2p dir. İmmun poliendokrin sendromu olan APECED de hastalık geni olan AIRE (otoimmün regulatör gen) 21q22.3 de lokalize edilmiştir (14-16). Katalaz (CAT) gen mutasyonunun hastalığın etiyopatogenezinde rol oynayabileceğini bildiren bir çalışmada ise kandidanın öldürülmesinin myeloperoksidaz sistemine bağlı olduğu ileri sürülmüştür (17). Hastaların % 20 sinde aile hikayesi pozitiftir. Endokrinopati ile seyreden KMK’lu olgularda otozomal resesif kalıtım daha sıklıkla rastlanmıştır. Otozomal dominant kalıtımın görüldüğü ailelerde ise endokrinopati nadirdir (18).

Klinik bulgular:

Hastalarda dili, ağız boşluğunu kaplayan kronik oral kandidoz tekrarlayıcı karakterdedir (Şekil 1). Böyle lezyonlu hastaların ayırıcı tanısında inhale kortikosteroid veya ağız içi protez kullanımı sorgulanmalı, HIV infeksiyonunun varlığı araştırılmalıdır. Oral kandida plaklarının yanında bebeklerde bu tabloya bez dermatiti de eşlik etmektedir (19). Tırnak tutulumu yine çocukluk çağında görülebildiği gibi endokrin tutulumlarda çocukluktan erişkin yaşa kadar herhangi bir dönemde karşımıza çıkabilmektedir (20). Ciltte tekrarlayan lezyonlar, hiperkeratoz oluşumuna yol açmaktadır. Kronik keratit tablosunun kandida antijenine karşı aşırı duyarlılıkla ilgili olabileceği düşünülmektedir. Hastalarda invaziv ve dissemine kandida enfeksiyonu nadirken, kandida özefajiti ya da larenjiti oldukça sık olarak gözlenmektedir. Ancak kandida dışı enfeksiyon etkenleri olan viral ve bakteriyel (S aureus, K pneumoniae, Haemophilus influenzae) ajanlarla enfeksiyonlar nadir değildir. Hastaların bir kısmında Ig A, Ig G2 ve Ig G4 eksikliği ve kapsüllü mikroorganizma enfeksiyonlarına yatkınlık saptanmıştır (11). Bu nedenle KMK lu hastalar hücresel ve humoral immüniteleri açısından titizlikle irdelenmelidir.

Hastaların yarısında endokrinopatiler ve organ-spesifik antikorların varlığı söz konusudur. Bu otoantikorların altta yatan immun regülasyon bozukluğundan dolayı oluştuğu tahmin edilmektedir. En sık görülen endokrin tutulum hipoparatiroidi olmakla birlikte hipotirodi ve Addison hastalığı da oldukça yaygındır. Tip 1 diabet hastaların %10 unda saptanır. Kadınlarda over fonksiyon bozukluğu ve infertilite görülebilir (21,22).

KMK seyri esnasında görülen gastrointestinal kompikasyonlar; demir eksikliği anemisi, kronik aktif hepatit, pernisiyöz anemi, kronik diyare ve malabsorbsiyondur. Diğer komplikasyonlar arasında kas tutulumu, vaskülit, kanser (oral kavite kökenli kanserler ve timoma), inme, hematolojik bulgular sayılmaktadır. Vitiligo, alopesi, diş enamel displazisi genellikle endokrin bozukluklarla birliktedir. Tablo II de KMK kiliniğinde gözlenen bulgular özetlenmektedir (1,4,23).

Tablo II . Kronik Mukokütanöz Kandidoz ile birlikte görülen klinik tablolar

Kategory	Hastalık
Endokrinopati	Hipoparatiroidi Adrenal yetmezlik Kronik lenfositik tiroidit Over fonksiyon bozukluğu Diabet Büyüme hormonu eksikliği
Infeksiyon Hastalıkları	Dermatofitoz Herpes simpleks Herpes zoster Piyojenik infeksiyonlar Sepsis Dissemine Mycobacterium avium infeksiyonu Invaziv fungal infeksiyonlar
Gastrointestinal Tract Disfonksiyonları	Malabsorption Iron deficiency Hepatitis
Hematolojik Bozukluklar	Aplastik anemi Hemolitik anemi Pernisiyöz anemi Trombositopeni Nötropeni
Kanser	Timoma Orofarengeal tümörler
Ektodermal	Alopesi Vitiligo Dental displazi
Diğerleri	Pulmoner fibrozis Keratokonjuktivit

Otoimmün endokrinopati-kandidoz-ektodermal distrofi (APECED)

Otoimmün poliglandüler sendrom tip 1, otozomal resesif geçişli organ spesifik bir hastalıktır. Sıklığı, Finlandiyada 1: 25 000, İranlı Yahudilerde 1: 9000 olarak bildirilmiştir (18). Hastalıktan sorumlu gen olan AIRE hücrede DNA transkripsiyon regülatörü olarak görev yapmaktadır. Ayrıca timusda self-toleransın oluşumu ve korunmasında rolü vardır. Ancak bu genle kandidaya karşı immünite arasında tam bir ilişki kurulamamıştır. Başta timus olmak üzere AIRE geni pek çok immunolojik dokuda taşınmaktadır (15). En sık rastlanılan klinik komponentleri kronik mukokütanöz kandidoz, hipoparatroidi, adrenokortikal yetmezliktir. Daha az sıklıkta ise gonadal atrofi, tip 1 diabet, juvenil pernisiyöz anemi, otoimmün hepatit, alopesi, vitiligo, malabsorbsiyon ve otoimmün hipotroidi eşlik etmektedir (21). Hastalığın ektodermal buguları, diş enamel hipoplazisi, keratopati, vitiligo, tırnak bozukluğu yada atrofisi ve timpanik membran kalsifikasyonu şeklinde bulgu verir. Bu hastalığın klinik bulgularının ilk ortaya çıkışı ilk bir yılda olabildiği gibi erişkinlik döneminde de ortaya çıkabilmektedir. Hastalığın ilk klinik bulgusu olan kandidoz genellikle ilk beş yıl içinde görülmektedir. Daha sonraki sırada rastlanan klinik tutulum hipoparatroidi ve müteakibinde Addison hastalığıdır (22). Tablo III de endokrin tutulumlar sıklıklarına göre belirtilmektedir.

Aynı ailede farklı fenotipe sahip olan vakaların varlığı AIRE mutasyonundan başka faktörlerin de klinik tablodaki farklılığa neden olduğunu göstermektedir. Irklara göre klinik tutulumlar farklılıklar göstermektedir. İranlı Yahudilerde kandidoz ve Addison hastalığı nadir olarak hastalık tablosuna eşlik ederken, Finlilerde ise diabet diğer etnik gruplara göre daha sıktır. Finlilerde en sık saptanan AIRE mutasyonu R257X iken, Sardunyalılarda R139X, İranlı yahudilerde Y85C’dir. Farklı mutasyonlar AIRE proteininin fonksiyonlarını farklı yönde etkilediğinden, klinik farklılığa da yol açmaktadır (24). Bazı HLA doku grupları ile benzer klinik bulguların varlığına dikkat çekilmiştir. Addison hastalığı olan APECED’ li hastalarda HLA DR3 ve DR4 sıklıkla rastlanan doku gruplarındandır. DRB1*04 aleli alopesi ile birliktedir (25).

Tablo III. Endokrin tutulumların görülme oranları

Hypoparathyroidism	79%
Hypoadrenalism	72%
Ovary deficiency	60%
Gonadal failure	14%
Insulin-dependent Diabetes Mellitus	12%
Hypothyroidism	3%

Tanı

Dolaşımdaki otoantikorlar, otoimmün kaynaklı doku inflamasyonunun yeri ve türü hakkında bilgi veren yardımcı laboratuvar bulgularıdır. KMK tanısı oldukça kompleks olup pek çok sistemin tutulması nedeniyle hastaların ayrıntılı tetkik edilmesinin gerekli olduğu bir hastalıktır. Tablo IV yaş grubu ve klinik bulgulara göre tanıda istenmesi gerekli bilgileri içermektedir .

Tablo IV. Tanı yöntemleri

Başlangıç yaşı	Test
1 yaş altı	CBC Lenfosit fenotipleme Mitojenlere T hücre yanıtı
1 yaş üstü çocuklar	Yukarıdaki testlere ilaveten, Kandida, tetanoz ve diğer antijenlere T lenfosit yanıtı Kandida cilt testi Antijen veya mitojenle stimüle edilen T hücrelerinde sitokin tanıtları Endokrin dokulara karşı otoantikorlar Endokrin fonksiyon testleri (Kalsiyum, fosfat, TSH, kortizol)
Sık solunum yolu enfeksiyonu geçiren hastalar	B lenfosit sayısı Serum IgG, IgA, IgM ve IgE IgG alt grupları Antikor yanıtları
Erişkin	CBC HIV antikoru & Western blot Lenfosit tiplendirme Timomayı ekarte etmek için akciğer tomografisi

Tedavi:

Antifungal tedaviler: Mikostatin ilk sırada kullanılacak ajanlardan olup bilinen bir yan etkisi yoktur. Ketakonazol, flukanazol ve itrakanazol mikostatinin etkisiz kaldığı vakalarda oral yolla verilir. Bu tedavi sürekli ya da aralıklı olarak önerilmektedir. Flusitozinin oral formu bulunmaktadır. Yukarıdaki tedavi etkisiz olduğunda intravenöz flukanazol ya da mikonazol önerilir. Amfoterisin B daha sonraki sırada gelen tedavi ajanlarındandır. Tırnak mantar enfeksiyonunda oral antifungallerin yanında tırnak eksizyonu da önerilmektedir. Antifungal ajanlara direnç gelişmesi nadirdir (1,4).

İmmunoterapi : Cimetidine (Tagamet) H2 reseptör antagonistidir ve hücresel immün sistemi uyardığı düşünülerek KMK lu hastaların bir kısmında kullanılmıştır (26,27). Timus nakli yada timik hormonlarla tedavi yöntemleri de denenen yöntemlerdendir (28). Lökosit transfüzyonları semptomlarda geçici düzelme sağlar (29). Kandida-specific transfer factor antifungal tedavilerle etkili olabilmektedir (30). Kemik iliği nakli yine başarı ile uygulanan tedavi yöntemleri arasındadır (31).

Ocak 3, 2025

Ödülle Cezalandırılan Çocuklarımız

Kitabında ve konuşmalarında ödül ve ceza sisteminde çokça araştırmalara yer veren Bolat, bu araştırmaların bulgularına göre ödülün çocuklarda daha çok ilgi gösterdiğini ve zaman harcadığını gözlemlemiştir ama ödül ortadan kaldırıldığı an birey o davranışı bir daha yapmamaktadır çünkü en başta çocuk bu davranışı kazandırılmaya çalışılan davranışın amacına hizmet etmek için değil ödül için yapmıştır. Bir zaman sonra çocukta da ödül yoksa kazanılan davranış da yoktur mekanizması gelişmektedir. Yapılan araştırmalarda ödülün var olan motivasyonu düşürdüğünü, kişilerin olumlu tutum geliştirmesini engellediğini görülmüştür. Kişi eğer bir işi, bir görevi veya davranışı kendi isteği iradesiyle gerçekleştirirse ona iç motivasyonu yardımcı olmaktadır ve bu kişiler için sağlıklı bir gelişim ve öğrenme sürecine sahip iç motivasyonu geliştirilmiş kişi denilebilir fakat kişi bu görevi, işi veya davranışı dışarıdan bir kontrol mekanizmasıyla uyarıcıyla yapıyorsa bu durum dış motivasyonunu geliştirir ve kişiyi istenmeyen davranışlara götürmektedir. Yine aynı şekilde bireylerde ödül sistemi: değerlendirme, denetim, gözetleme, bitiş tarihi/teslim tarihi, hedef verme, yarışma ve rekabet gibi kontrol mekanizmalarının çalışması durumunda çocuk iş yapar ama bu durum yapan kişiyi kontrol ettiği için çocuğun iç motivasyonunu yani o işi yapma hevesini düşürmektedir. Yine aynı şekilde iç motivasyonu sağlanmış bir birey için değer yargılara sahip, başarı seviyesi daha yüksek, motivasyonu yüksek, yardım etmeyi gönüllülük esasına göre yapabilen, yapay sevgiden uzak ve yaratıcılığı gelişmiş bireyler olduğunu söylemek mümkündür.

Araştırmalara göre en fazla ödül veren ile en çok ceza veren öğretmenlerin aynı olduğu gözlemlenmiştir. Ödül ve ceza kelimeleri zihnimizde farklı kavramlarmış gibi algılansa da aslında özünde aynı anlamları içermektedir. İkisi de koşul sunarak bireyi kontrol etmektedir. Bu duruma örnek verecek olursak, ödevini yaparsan bilgisayarla oynayabilirsin cümlesi ödülken, ödevini yapmazsan bilgisayarla oynayamazsın koşulu çocukta ceza olarak algılanmaktadır. Her ikisi için de bir koşul söz konusudur ve çocuk normalde sorumluluğu olan ödevini bilgisayar oyununu ceza veya ödül olarak araç görerek yapar hale gelmektedir. Yapılan bir araştırmada ödülün kişide dopamin seviyesini arttırırken, ödül verilmediğinde dopamin seviyesi normalin altına düşmekle birlikte kişide acı hissi yankılanmaktadır. Araştırmanın sonucunda kişinin ödül almaması sonucu acı hissetmesinin aslında bir ceza olduğu bulgulanmıştır.

Bolat’ın araştırmaları sonucunda bireylerin ödülü kazanma amacıyla hareket etmeleriyle etik dışı davranışlara daha çok rastlandığı görülmüştür. Ortada ödül varsa kişide doğru veya etik olandan ziyade ödüle en kısa yoldan ulaşma çabaları ortaya çıkıyor. Bu durum çocuklarda okuldaki arkadaşlarıyla rekabet duygularının oluşmasına ve sonrasında düşmanlık duygularının beslenmesine yol açabiliyor. Çocuk ve okul kavramlarını etik ilkelerin üzerinden değerlendirecek olursak ödül kavramı ve karne not sistemleri aynı zamanda çocuğu kopya sistemine yönlendiriyor demek de pek mümkün hale geliyor. Aslında çocuk öz değerleri, sorumluluğu için değil alacağı not için, ailesi için, öğretmeni için veya cezadan korktuğu için dış motivasyonlar sonucu iyi notun peşinden koşuyor.

Ödülün kısa vadeli işler için verildiğini anlayan ve çocuklarının uzun soluklu bir öğrenim hayatı geçirmesini dileyen aileler ilk olarak çocuğunun veya kendisinin davranışını değil, kendi düşüncesini değiştirmesi gerektiğini kabul etmelidir. Çocukları yaşı küçük deneyimsiz insan evladı olarak görmekten ziyade sorumluluk sahibi bireyler olarak görmemiz gerekmektedir. Çocuk bu dünyada, evinde veya okulunda ne kadar kendisini kabul görürse, o kadar özgüveni yüksek, tutarlı, başarılı ve özsaygılı bir birey olarak kendisini gerçekleştirecektir. Çocuğa değer kazandırmanın en iyi yolu, çocuktan beklenen davranışı ailenin ilk olarak kendisinin yapmasıdır, yani çocukta görmesini istedikleri davranışa model olmasıdır. Bolat’ın geliştirmiş olduğu PİDE(Perspektif, İhtiyaç, Duygu ve Empati) anlayışı ile çocuğun davranışını direkt koşullarla değiştirmek yerine, çocuklarla birebir ilişki kurarak sorunun kaynağına inip çözümler üretilmesi vurgulanmıştır. Çocuğunun davranınışının sebebi olabileceğini kabul et, sebebini anla, duygularını anla, onun yerine kendini koy ve çözüm üret diyerek doğru iletişimin nasıl kurcalanacağı özetlenebilir. Çocuğun gelişimine yönelik çalışmalarda ve kazanımlarda bulundururmamız davranış ve öğrenme açısından bizi daha olumlu yöne götürmektedir. Tıpkı yetişkinlerin yapabildiği işi sevmesi gibi çocukta da yapabiliyorum hissi keyifli bir sorumluluk alma ihtiyacını karşılayacaktır. Yani çocuğun başarı seviyesini, aldığı sorumluluk düzeyini arttırmak istiyorsak öncelikle gelişimine uygun, ulaşılabilir zorluklarda görevler verilmelidir. Çocuklar kimi zaman anne babanın buyruğu altında olmaktan sıkılmaktadır. Yaptığı davranışların sebebini anlaşılmayabilir. Bu gibi durumlarda evde veya okulda belli bir düzenin olması bu düzene tutarlı davranışlar, kurallar ve rutinlerin eşlik etmesi ve sorunlar ortaya konulduktan sonra problem çözümüne gidilmelidir.

Son olarak, bizler yetişkinler olarak kendi yaşamımızla ilgili her gün değiştirmemiz gereken davranışımızla karşılaşırken, çocuklarımızda da değişmesini, gelişmesini istediğimiz tutum ve davranışlar olabilir. Önemli olan bu davranışların nasıl kazanım hale geldiğidir. Bu davranışların çocuğa kazanımını bir koşula bağlanmaktan ziyade arada saygı, sevgi ve güven içerisindeki bir birliktelik eşliğinde doğru, tutarlı bir ilişki oluşturulabilir. Yarınımız olan çocukları ödüllerle cezalandırmadığımız taktirde güvenli bir erişkinlik de geçireceklerdir.

Ocak 3, 2025

Nötropeniler hakkında

Nötrofiller immünolojik savunmanın önemli bir bileşenini oluşturan fagositik hücrelerdir. Kemik iliğinde çok yönlü kök hücrelerinden türeyen fagosit prokürsörleri , granülosit monosit koloni uyarıcı faktör (GM-CSF) ve granülosit koloni uyarıcı faktör (G-CSF) gibi uyarıcılarla, kemik iliğinde prolifere olarak olgun segmente nötrofillere dönüşmektedirler.

Nötrofil olgunlaşmasının ilk üç basamağı olan myeloblast, promyelosit ve myelosit bölünme yeteneğine sahip genç hücrelerdir (Şekil-1). Myelosit evresinden sonra hücreler bölünme yeteneklerini kaybederek metamyelosit, band hücreleri ve son olarak segmente polimorfonükleer nötrofiller (PNL) haline gelirler. Myelosit olgun nötrofil aşamasına kadar geçen zaman 11 gündür. Nötrofiller olgun çağa eriştikten sonra ortalama 6-8 gün kemik iliğinde yaşarlar (depo kompartmanı) ve daha sonra bazı salınım faktörlerinin etkisiyle , dolaşıma salınırlar. Nötrofiller irreversibl olarak dokuya infiltre olmadan önce 6-12 saat dolaşımda kalırlar, yaşam sikluslarını ise 24 saat sonra tamamlarlar. Stres, kortikosteroidler, kompleman fragmanları (C5a), katekolaminler matür nötrofillerin dolaşıma karışmasını hızlandırırken, metamyelosit ve band hücrelerinin periferik dolaşıma karışmasına neden olmaktadırlar (1,2).

Nötropeni:

Dolaşımdaki nötrofil sayısının 500/mm3 den az olmasıdır. Kemik iliğinde nötrofillerin azalmış üretimi sonucunda veya olgun nötrofillerin perifere salınımının azalmasıyla sonuçlanan heterojen bir bozukluktur. Konjenital enfeksiyonlar veya parvovirüs enfeksiyonları, ilaçlar, toksinler, neoplazi, anti nötrofil antikorları, otoimmün bozukluklar veya diğer kazanılmış bozukluklardan dolayı da nötropeni görülebilmektedir. Nötropeni nedenleri (Tablo-1)’de belirtilmiştir (2,4).

Anneleri gebelik boyunca hipertansiyonlu olan bebeklerin %50’ sin neonatal nötropeni görülebilmektedir. Bu durum geçici olarak nötrofil üretimindeki azalmaya bağlıdır. Çünkü yenidoğanda dolaşımdaki fagositer hücre rezervi yeterli değildir. Enfeksiyon için en yaygın alanlar deri , mukoza membranları, akciğerler, karaciğer ve kandır. Buradaki enfeksiyonlar en sık olarak endojen flora ile oluşmaktadır. Nötropeni virus veya parazitlerle olan enfeksiyonlara karşı hassasiyeti artırmamaktadır (1-5).

Konjenital Nötropeni (Kostmann Hastalığı)

Bu Hastalık ilk kez Kostmann tarafından 1956 yılında tanımlanmıştır. Konjenital nötropenili hastalarda, kemik iliğinde promyelosit veya myelosit aşamasında myelopoezde duraksama mevcuttur. Hastalar yaşamlarının ilk aylarından itibaren tekrarlayan pnömoni, otitis media, gingivit ve perineal enfeksiyonlar veya üriner sistem enfeksiyonları geçirmektedirler. Hastaların %50 si bir yaşından önce enfeksiyonlar nedeniyle kaybedilmekte olup, 5 yıldan fazla sağ kalım oranı % 30‘ dur. Genellikle bu hastalarda S. aureus , E.coli, P. aureginosa enfeksiyonları görülmektedir.

Koloni stimüle edici faktörlerin kullanımından önce bu hastalık sıklıkla fatal seyretmekte, ortalama sağ kalım oranı 13 yıl olarak bildirilmekteydi. G-CSF kullanımından itibaren ortalama yaşam süresi belirgin olarak artmıştır. Ancak bazı hastalarda G-CSF tedavisi sonrası akut myeloid lösemi (AML) veya displaziye dönüşüm görülmektedir. G-CSF tedavisinin, altta yatan myeloid kök hücre defektinin maligniteye dönüşümünü tetikleyebileceği veya ortalama yaşam süresini artırdığı için malignite görülme olasılığını artırabileceği bildirilmektedir (6).

Laboratuar:

Konjenital nötropenili hastalarda doğumda absolü nötrofil sayısı (ANS) 100/mm3 altında olup, periferik kanda monositoz ve eozinofili mevcuttur. Hemoglobin normal veya kronik enfeksiyon anemisine bağlı olarak azalmış olabilirken, trombosit sayısı normal veya artmıştır. Kemik iliği incelemesinde farklılaşmanın sıklıkla promyelosit/myelosit evresinde duraksadığı, ilkel myeloid prekürsör hücrelerinde ise hiperplazi olduğu gösterilmektedir. Ayrıca kemik iliğinde eozinofili dikkat çeken orandadır (6,7).

Patofizyoloji:

Hastalığın temel nedeninin intrinsik kök hücre defekti olup, Kostmann sendromlu hastaların mononükleer hücrelerinin normal bir şekilde G-CSF sentezlediği ve sekrete ettiği bildirilmektedir. Yapılan çalışmaların bazılarında hasta serumlarında, artmış endojen G-CSF serum düzeylerinin gözlendiğini, ayrıca granülositlerin üzerindeki G-CSF ve GM-CSF’nin reseptörlerinin sayısının ve ligand bağlayıcı afinitesinin normal olduğunu bildirmektedir.

Bu durum altta yatan defektin G-CSF’deki eksikliğe bağlı olmadığını göstermekle birlikte bu konuda az da olsa aleyhte çalışmalar vardır. Örnek verilecek olursa Dong ve arkadaşları hasta gruplarında G-CSF reseptöründe defekt bulmuşlardır. Ayrıca hastalık ve HLA B12 geni arasında bir ilişki tanımlanmıştır. Kostmann sendromunda nötrofil elastaz 2 (ELA2) gen mutasyonu hastalığın patogenezinden sorumludur (Şekil-3). Bu gen aynı zamanda myeloid farklılaşmada da rol almakta ve bu gende meydana gelen mutasyonlar akut myeloid lösemi gelişim riskini artırmaktadır (8-10).

Tedavi:

Kortikosteroid, lityum tedavisi veya splenektominin faydasının olmadığı bildirilmiştir. Enfeksiyon atakları esnasında antibiyotiklerin kullanılması ve eksojen G-CSF başlıca tedavi seçenekleridir. G-CSF tedavisi sadece nötrofil sayısını artırmakla kalmayıp aynı zamanda bakteriyel enfeksiyonlara karşı süperoksit yapımını artırarak direnç gelişiminde rol almaktadır. GM-CSF kullanımı ise daha az etkili görünmektedir (3,4,8).

Siklik Nötropeni

Siklik nötropeni ilk olarak 1910 yılında tanımlanmıştır. Siklik nötropeni her iki cinsi de eşit olarak etkilemekte olup, vakaların %25’inde genetik geçiş, otozomal dominans göstermektedir. Hastaların periferik kan nötrofil sayısında düzenli siklik dalgalanmalar görülmekte, bu dalgalanma genellikle 21 günde bir olmakla birlikte 14-35 gün arasında değişmektedir. Nötropenik dalgalanma döneminde ciddi nötropeni (<200 /mm3) görülmektedir. Ayrıca periferik kan monosit, eozinofil, lenfosit, trombosit ve retikülosit sayılarında da siklik dalgalanmalar gösterilmektedir (4,8)

Klinik

Nötropeni periyotları boyunca hastalarda , ateş, periodontit, mukozal ülserler, impetigo, boğaz ağrısı, lenfadenopati görülebilmektedir. Nötrofil sayısı normale geldiğinde bu bulgularda düzelme saptanmaktadır. Siklik nötropenili çocuklar mutlaka 10 yaşından önce tanı almaktadırlar. Klinik bulgularında ayrıca periyodik ateş epizotları, halsizlik, değişken ruh hali, 3-6 gün arası süren oral ülserler görülmektedir. Periyodik semptomların belirgin olmadığı ve siklik nötropeninin düzgün olarak takip edilemediği olgularda tanı konulmada güçlük çekilebilmektedir. Hastalık lösemi veya aplastik anemi için predispozan değildir. Zaman içinde hastanın yaşı arttıkça hastalık iyileşme eğilimindedir. Hastaların semptomlarının aşamalı olarak azalması ve sikluslar boyunca daha az klinik bulgu vermesine rağmen %10’unda ciddi enfeksiyon komplikasyonları görülebilmektedir. Ayrıca pnömoni, selülit, gangren veya peritonit gibi sistemik enfeksiyonlar sonucu hastalık ölümle sonuçlanabilmektedir. Enfeksiyonların ciddiyeti, nötropeninin derecesiyle ilişkili olup nötropenik periyotlar arasında hastalarda enfeksiyon bulguları görülmemektedir. Nötropenik periyotlar boyunca ise ateş, gingivit, stomatit, selülit ve perirektal abseler oluşabilmektedir. Clostridium perfiringens bu hastalarda görülen en yaygın mikroorganizma olarak rapor edilmiştir (1,2,8) .

Patofizyoloji

Myeloid seri prekürsörleri kemik iliğinde yüksek oranda bulunduğu gösterilmiştir. Nötropeninin bu hastalarda fizyolojik düzeydeki G-CSF yanıtlarındaki yetersizlikten kaynaklandığı düşünülmektedir. Siklik nötropenili hastalar üzerinde yapılan bir çalışmada nötropenik epizotların nötrofil elastaz, serpins veya diğer myeloid hücre serisinin gelişimini regüle eden substratlar arasındaki yanlış bir etkileşim sonucunda olduğu varsayılmış; hematopoezi idare eden biyolojik saatte bir zamanlama hatasına neden olduğu ve bu durumun hastalığa sebep olduğu bildirilmektedir (4,8).

Tanı

Altı hafta süresince haftada 2 defa tam kan sayımı ve nötrofil miktarındaki karakteristik siklik değişikliklerin belirlenmesi ile konulur. Hastaların %70’inde döngüler 21 günlüktür. Nötropenik atak süresi 3-10 gün arası olup, kemik iliği incelemesi nötropenik epizodlarda hipoplazi veya maturasyon kesintisi, iyileşmede ise hiperplazi göstermektedir (8).

Tedavi

Geçmişte bu hastaların tedavisinde splenektomi, androjenler ve lityum kullanılmış ancak etkili olmadığı gösterilmiştir. Ayrıca bu hastaların tedavisinde intravenöz immunglobulin ve GM-CSF etkili değildir. G-CSF 3µg/kg/gün dozunda başlanmakta, hastanın vereceği yanıta göre doz ayarlanmaktadır. G-CSF tedavisi ile bu hastalarda nötropenik periyot ve enfeksiyonlarda azalma meydana gelmektedir (3,4,8).

Konjenital nötropeni çocukluk çağında ciddi enfeksiyonlar ve sebat eden agranülositozla karakterize bir hastalıktır.

Ocak 3, 2025

İnsan Neden Evlenir?

İnsan neden evlenir sorusunu düşündüğümüzde herkesin verdiği cevap değişmektedir. İnsan sadece aşık olduğu için mi evlenir? Söz konusu sadece hoşlandığı partnerle aynı evde nefes solumak, aynı yastığa baş koymak mıdır? Tabi ki sevgi-aşk, evlilik için en büyük sebeplerden biridir ama dahası var.
Toplumumuzda “evlilik yaşın geldi” diye gençlerin çok fazla işittiği bir cümle ve evlilik yaşı anlayışı mevcut. Evlilik yaşı kaçtır diye düşündüğümüzde bilimsel hiçbir açıklaması bulunmamakla birlikte genellikle 20-30 yaşları arasındaki gençler bu baskıya maruz bırakılmaktadır. Bu baskı sonucunda gençler de evlen-meli, -malı eylemi içerisine girebilmektir. Bu -meli, -malı durumunun altında aynı zamanda gençlerin, ailelerinin mutluluğunu kendi mutluluğunun önüne koyması da yatmaktadır. “Evlilik çağı gelen genç” ailem benim mürüvvetimi görsün ailem mutlu olsun düşünceleriyle değer yargılarında ailesini, kendisinin ön sırasına almaktadır.

Kimi evlilikler varoluşçuluk esasına dayanarak bir nevi geleceğe yatırım şeklindedir. Geleceğe yatırım derken akıllara maddiyat gelmesin. Bu durum tamamen sonrayı düşünme, gelecekte geçirilecek yaşamla ilişkilidir. “Ya gelecekte yalnız kalırsam?” sorusu birlikteliklerin doğuşunu beraberinde getirir.

Çocuk sahibi olmak isteyen çiftlerde neslinin devam etme isteği gibi bilindik düşüncelerin haricinde bir de başkasının ona muhtaç duymasından duyulan haz vardır. Kimi çiftlerde partner belirleme süzgeci “tam bir aile babası!” ya da “bu kadın çocuklarına çok güzel analık yapar.” ve benzeri cümleleriyle oluşmaktadır. Çocuk sahibi olmak için yaşanılan evlilikler, çiftler için hem kendilerine hem de hayata dair bir katkıda bulunma isteği olarak da açıklanabilir.

Tüm bunların yanında kimi biriyle yaşam nasıl olur, insanlar neden evlenir gibi merak dolu sorularına yanıt ararken, kimi hayata dair güven duygusunu geliştirmeyi planlamaktadır. Kimi bekarken yaşadığı evdeki sorunlardan kaçarak yeni bir limana sığınabilmek için evlenirken, kimi önüne gelecek bir tabak aş için kimiyse koruyup kollayan bir omuz, dirsek için evlenmektedir.
İnsan neden evlenir sorusunun cevabı kişiden kişiye değişmektedir. Herkesin isteği, beklentisi her konuda olduğu gibi bu konuda da farklıdır. Nedeni ne olursa olsun, aradaki sevgi, saygı ve sadakat pencerelerinin daima korunduğu huzur dolu birliktelikler dilerim.

Ocak 3, 2025

İmmün sistemi uyaran ajanlar

WHO her yıl 17 milyon insanın endemik hastalıklardan öldüğünü, 5.8 milyar insanın yarısının endemik hastalık riski altında olduğunu bildirmektedir. Amerika Ulusal Sağlık merkezi istatistik birimi 1980-1992 yılları arasında infeksiyon nedenli mortalitenin %58 arttığını; her 100.000 ölümden 41 ile 65’inin enfeksiyon kaynaklı olduğunu rapor etmiştir.

Ondokuzuncu yüzyılda tüberküloz ve veba gibi hastalıklar toplum sağlığında ciddi problem oluştururken; günümüzde ise AIDS, Creutzfeld-Jakob hastalığı ve özellikle uzakdoğuda kuş gribi gibi enfeksiyonlar karşımıza çıkmaktadır. Antibiyotiğin icadından sonra yaygın kullanıma bağlı antibiyotiğe dirençli nasokomial ve fırsatçı enfeksiyonlar artmıştır. Çoklu ilaç direnci günümüzün önemli problemlerindendir. Mikroorganizmaların yok edilmesi hedeflenirken konak immünitesi dikkatten kaçmıştı. Ancak günümüzde antibiyotik dışı immün sistemi uyaran ajanların kullanım zamanı gelmiştir.

İmmünomodulatörler: İmmün sistem uyarımı yaptığı gösterilmiş doğal veya sentetik ürünler, özellikle enfeksiyon sıklığını azaltma veya kanser tedavilerinde kullanılmaktadır. Bu ürünlerin kullanımıyla ilgili en büyük sorunlardan biri, bilimsel etkinliklerinin gösterilmesindeki kısıtlılıklardır. En önemlileri, çift kör plasebo kontrollü çalışmaların sayısının az veya hiç olmaması ve ürünlerin saflık- köken- miktar standardizasyonlarının yapılmamış olmasıdır. Bu nedenle kullanımlarının önerilmesi veya desteklenmesi aşamasında tek tek yayınların incelenmesinden çok ayrıntılı meta-analizlerin değerlendirmelerine önem verilmelidir.

İmmün sistem spesifik olarak aşılar, nonspesifik olarak da immünomodulatörler tarafından uyarılır. İmmünomodulatörler, immunostimulan ve immünosupresifler olmak üzere ikiye ayrılır. NK hücreler, lenfosit alt grupları ve makrofajları uyararak infeksiyon ajanlarına karşı immüniteyi artıran immünostimulan ajanlar burada irdelenecektir.

Mikrobiyal orijinli immunomodülatörlerin basit sınıflandırması:

a) Mikrorganizma: atenue suşlar, ısı ile öldürülen bakteriler.

b) Mikrobial ürünler: izole fraksiyonlar.

c) Natural orijinli bileşikler: buzağı timik hormonu, glukanlar, bitki izolatları

d) Sentetik bileşikler: Isopurinozin, muramil peptidler

5) Endojen orijinli bileşikler: Sitokinler.

a) Mikrorganizma: Atenüe BCG aşısında canlı mikobakteri veya ısı yada formalinle inaktive Propionibacterium (Corynebacterium ) parvum malinitelerde ve çeşitli deneysel enfeksiyonda immün sistemi uyarıcı olarak kullanılmışlardır. Şu aşamada Corynebacterium Avrupa’da immünstimulan olarak lisans almıştır.

Daha sonra IL-2, IFN gama veya GM-CSF gibi sitokinlerin salınımını uyaran rekombinan BCG suşları bağışıklık sistem indükleyicisi olarak kabul edilmişlerdir. Bifidobacterium ve Saccharomyces boullardii gibi mikroorganizmalar antibiyotiğe bağlı ishalin engellenmesi ve bakteri etkenli ishal tedavisinde kullanılmaktadır.

Bakteriyel lizatlar:

Özellikle tekrarlayan solunum sistemi enfeksiyonlarının engellenmesi amacıyla kullanılmaktadır. Bu ajanlar çeşitli bakteriyel lizatların kokteyli (Haemophilus influenzae, Diplococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae,Klebsiellaozaenae, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes,Streptococcusviridans, ve Moraxella catarrhalis şeklinde piyasada bulunmaktadır. Burada amaç barsaktan aktive lenfositlerin MALT, GALT da lokalize diğer lenfoid sistemi aktive ederek jenaralize bir yanıtın ortaya çıkmasını sağlamaktır.

Doğal ve sentetik orijinli timik hormonlar ve peptid analogları:

Timopoietin, timik humoral faktör, timulin ve timozin gibi timik özütler immunostimulan olarak kullanılmaktadır. T hücre çoğalımını ve sitokin deşarjını uyarırlar. Özellikle tekrarlayan viral enfeksiyonlarda enfeksiyon sıklık ve şiddetini azaltmak amacıyla önerilmektedir.

İzopirinozin:

İnterferon üretimini artıran bir antiviral ajan olarak üretilmiştir. Herpes simpleks, Herpes zoster , influenza ve rinovirus enfeksiyon tedavilerinde kullanılmıştır.SSPE de yaşam süresini uzattığı bilinir.

Glukanlar:

1-3 β glukan ve 1-6 β glukopiranozid yapısında olan moleküller mayadan ve Japon mantarından elde edilmektedir. Doğal immuniteyi tetikleyerek monositlerden proinflamatuar sitokin salınımını uyarmaktadır.

Sitokinler:

İnterferon (alfa-beta-gama), TNF alfa, Koloni uyarıcı faktörler (G-CSF vb), interlökinler bağışıklık sistemini uyararak sık tekrarlayan veya ağır seyirli enfeksiyonların kontrolünde kullanılmaktadır.

Ocak 3, 2025

Karne Günü Ebeveynlerin Aldığı Not

Karne günü çocukların dönem boyunca ya da sene boyunca göstermiş olduğu performans değerlendirmesinin belge şeklinde alındığı gündür. Bu gün eskiden e-okul sistemi kullanımda değilken daha önem teşkil ederken günümüzde de hala büyük önem taşımaktadır.

Neler olur karne gününde? Çocukların kimi alacağı belgenin heyecanıyla okula giderken, kimi eve döndüğünde ailesinin tepkisinden korkarak okula gider. Kimi sevinç göz yaşları döker çünkü bu çocuğumuz 95 aldığında da 100 almadığı için ağlar. Kimiyse evde alacağı cezaları, bağırış seslerini ve bu sefer kimin takdir belgesiyle kıyaslanacağını düşünerek ağlar.Daha da ötesi kimi çocuğumuz geleceğe dair “bunda sonra…” cümleleri kurar.

Aslında karne günü en büyük notu ebeveynler takındığı tavırlarla alır.

Çocuklarınızla aranızda farklı bir iletişim bağının olduğunu, onların sizi anlayacağını ve onları üzmek istemeyeceğinizi tahmin ediyorum.Benim burada ilgilendiğim konu tavırlarınız doğrultusunda çocukların hissettikleri ve iç muhakemesi.

Neler yapılabilir?

•Karne günü çocuğunuz eve geldiğinde kalkık kaş, meraklı gözlerle “gel bakalım, getir karneni” diyerek söze başlamayın. Önce halini hatrını, gününün nasıl geçtiğini sorun. Çocuk karneye değil kendisine önem verdiğinizi hissetsin.

•Karneyi gördüğünüzde önceliğiniz iyi notları görüp iyi notlar hakkında konuşmak olsun, eğer karnede zayıf ya da düşük notları görüp hemen tepkiye başvurursanız çocuk da kendisini savunmaya alabilir.

•Düşük notların olduğunu zaten artık e-okul sisteminden takip etmiş olmalısınız. Bu durum aslında sizin için bir sürpriz olmamalı.

•Düşük notlar konusunda nasihatlara başlamadan önce çocuğunuza bu notlar hakkında ne düşündüğünü sorun. Sizin söylediklerinizdense kendi düşünceleri daha çok aklında kalacak ve sonrasında çalışmasına ona göre bakacaktır.

•Son olarak katılıp katılmadığınıza veya kendi düşüncelerinizi “komşunun kızı, amcanın oğlu” diyerek kıyaslama yapmadan sadece kendi çoçuğunuzu düşünüp ona ve ailenize değer vererek belirtiniz.

Çocuklarımıza ve sizlere başarılar ve iyi tatiller dilerim!

Ocak 3, 2025

Yazar: C8H