Küresel ısınma, iklimin değişmesi, hava sıcaklığının mevsim normalinde seyretmemesi pek çok kişiyi hasta edebiliyor. Dengesiz hava değişiminden en çok kadınlar şikayetçi. Dengesiz mevsimlerin yarattığı rahatsızlıkları ve çözümleri şöyle sıralayabiliriz;
1. Hava değişiminden etkilenmek ne demek? Bunun anlamı, o kişinin havadaki en ufak bir değişimi diğer insanlara göre daha kuvvetli bir şekilde algılaması. Kişinin organizması bu tür hava değişimlerine karşı baş ağrısı, uyku sorunu, bulantı, konsantrasyon bozukluğu ve depresyon gibi tepkiler veriyor. Diğer belirtiler ise dolaşım sisteminde bozukluk ve yara izlerinde ağrı. Hava değişiminin bünyede yaptığı etkiyle romatizma, osteoartrit ve astım gibi solunum sisteminde kronik hasarlar meydana gelebilir.
2. Hava değişimine karşı tepkiler arasında fark var mı? Evet, insanların hava değişimlerine verdiği tepkiler arasında fark var. Halkın üçte biri hava değişimlerine hiç tepki göstermiyorken, diğer bir üçte bir kısım ise en ufak bir hava değişiminde hemen kolayca yoruluyor. Geri kalan kısım ise hava değişimlerine karşı oldukça hassas. Ayrıca kadınların hava değişimlerinden daha fazla etkilendikleri ispatlandı.
3. Bünyenin hava değişimlerinden etkilenmesinin sebebi nedir? Sağlıklı bir bünye çok güçlü hava değişimleri karşısında bile dayanıklı olabilir. Bu sebepten hava değişimlerine bünyenin verdiği tepkiler çoğu zaman bazı hastalıkların habercisi olmuştur. Mesela her yağmur yağdığında eklemler ağrıyorsa bunun arkasında osteoropoz veya osteoartrit gibi eklem hastalıkları yatabilir. Kadınların hava değişimlerinden daha fazla etkilenmelerinin sebebi ise zaten sürekli bir hormonel değişim yaşadıklarından dolayı, organizmanın daha hassas olması. Bunun dışında kadınların kan basıncı daha düşük olduğundan kış mevsiminde meydana gelen hava değişimlerine karşı daha hassas. Hava değişimi ile birlikte bünyede meydana gelen değişimin asıl sebeplerinden biri de beynin vücut ısısını yeteri kadar hızlı ayarlayamaması.
4. Beynin bu durumla ne ilgisi var? Beyin organizmanın ısısını düzenleyen klima cihazı görevini görür. Hava şartları ne olursa olsun, beynin görevi vücut ısısını 37 derecede tutmak. Bu alandaki sorunlar sonucunda kişi hava değişimlerine karşı daha hassas oluyor.
5. Bu konuyla ilgili bilimsel araştırmalar var mı? Yapılan birçok araştırma sonucunda hava ve sağlık arasında ilişki olduğu kanıtlanmıştır. Fransız bilim adamları son on yılda meydana gelen kalp krizi vakalarıyla hava değişimlerini karşılaştırmış. Bunun sonucunda büyük ısı değişimlerinin kalp krizi riskini arttırdığı ortaya çıktı. Ayrıca değişik hava akımlarının da migren krizine sebep olduğu ispatlandı.
6. Hava değişimlerinden bünyemi nasıl koruyabilirim? Kendini koruma düşüncesiyle evde kalmak yerine iyi veya kötü havada da dışarı çıkıp mutlaka yürüyüşler yapılabilir. Hamam veya sauna ziyaretleri, sıcak soğuk duşlar almak sizi hava değişimlerine karşı daha güçlü yapacaktır.
7. Başka ne gibi takviyelerde bulunabilirim? Bazı mineraller ve vitaminlerle mesela selen ve E vitamini vücudun hava değişimlerine karşı biraz daha az etkilenmesinde bir rol oynuyor.
8. Hava değişiminden etkilenenler için en zararlı iklim hangisi? Kan basıncı sabit olan durumlar en az problem yaşanan durumlardır. En sağlıksız hava şartlarından biri sıcak ve nemli hava şartlarıdır. Bu hava şartlarında her türlü rahatsızlık meydana gelebilir: Dolaşım sorunlarından tutun kan dolaşımı sorunlarına kadar her türlü ciddi rahatsızlık meydana gelebilir. Özellikle kalp ve romatizma hastalarının şikayetleri nemli ve yağmurlu havalarda artar. Kış aylarında oluşan hava basıncından dolayı kalp krizi vakaları meydana gelir.
9. Hangi durumlarda doktora başvurmalıyım? Hava değişiminden sadece hafif etkilenenler bu sorunla baş edebilirler. Fakat romatizmaya bağlı olarak oluşan ağrılarda güçlenme meydana geliyor ve daha hassas olunuyorsa, bu durumda en kısa zamanda bir doktora başvurup mümkün olan tedavi yöntemleri hakkında konuşmakta fayda var.
10. Hava değişiminin iyi geldiği durumlar da var mı? Evet. Mesela deniz havası alerjisi ve astımı olanlar ayrıca kan basıncı düşük olanlara çok iyi gelir. Çünkü deniz havası dolaşım sistemini harekete geçirir ve bronşları temizler. Deniz havasında alerjik tepkilere yol açacak hiçbir yabancı madde bulunmaz. Yüksek yerlerdeki ince hava ise kan üretiminde etkili. Deniz havasından uzak durması gerekenler ise kalp hastaları, kan basıncı yüksek olanlar ve tiroit bezlerinde sorunları olanlar.
Dikkat eksikliği ve hiperaktivite bozukluğu her zaman aynı anda görülmez. Bazen dikkat eksikliğine aşırı hareketlilik (hiperaktivite) durumu eşlik etmez aksine bazı durumlarda hipoaktivite (ağır hareket etme, aşırı sakinlik, içe kapanıklık) eşlik edebilir.
Dikkat Eksikliği Olan Bireyler;
Okulda, işte ya da yaptığı etkinlikler sırasında ayrıntıları gözden kaçırır, kolay yanlışlar yapar.
Bir iş yaparken, oyun oynarken ya da ders esnasında dikkatini toplamakta veya sürdürmekte güçlük çeker.
Kişi kendisiyle konuşanlara dinlemiyormuş, aklı başka yerdeymiş gibi görünebilir.
Okulda verilen görevleri, günlük işleri ya da iş yerinde verilen sorumlulukları tamamlamakta güçlük çeker (işe başlar ancak hızlı bir şekilde odağını yitirir, dikkati dağılır).
Okulda verilen ödevler, rapor hazırlama, form doldurma, uzun yazıları gözden geçirme gibi zihinsel çaba gerektiren işlerden kaçınır.
Okul gereçleri, kitap, kalem, cüzdan, anahtarlık, cep telefonu gibi işi ya da etkinlikleri için gerekli nesneleri kaybeder.
Telefon aramalarına geri dönme, faturalarını ödeme, randevularına uyma gibi günlük etkinliklerde unutkandır.
Aşırı Hareketli ve Dürtüsel Bireyler;
Bu kişiler genelde otururken el ve ayaklarını sallar, yere vurur, sürekli kıpırdanır.
Sınıfta ya da iş yerinde oturmasının beklendiği durumlarda oturduğu yerden kalkar, dolanır.
Çocuklar uygunsuz ortamlarda koşturur ya da bir yerlere tırmanır.
Boş zaman etkinliklerine sessiz bir biçimde katılamaz ya da sessizce oyun oynayamaz.
Her an hareket halindedir, başkalarınca yerinde duramayan kişiler olarak görülürler.
Bazı durumlarda aşırı konuşurlar, sorulan soru tamamlanmadan yanıtını yapıştırır, başkalarının sözünü keser ya da araya girerler.
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite Bozukluğu çocukluk çağında başlayan, tedavi edilmediğinde ise etkisinin yetişkinlikte de sürdüğü bir nöropsikiyatrik bozukluktur.
Dikkat Eksikliği ve Hiperaktivite tedavilerinde en işe yarayan yöntemler
Alerjik rinit (AR), burun içi dokuda hava kaynaklı alerjenlere (aeroalerjen) karşı gelişen iltihabi aşırı duyarlılık reaksiyonuna bağlı meydana gelen bulgulardan oluşur.
Epidemiyoloji
AR, Türkiye’de en sık karşılaşılan kronik hastalıktır. Toplumun %10-30’ unda; çocuklarınsa neredeyse % 20-40’ ında AR’ ye rastlanmaktadır. AR, çok ağır bir hastalık olmasa da ciddi milktarda sosyo-ekonomik kayıp yaratmaktadır; tabiri caiz ise “öldürmeyen ancak süründüren bir hastalık” tır. Birinci basamak sağlık hizmeti sunan aile hekimlerine yapılan başvurularda en önemli nedenlerden biridir. İş gücü, okul performansını ve sosyalizasyonu sınırlar. Bunun yanında AR’ ye eşlik eden hastalıklar (göz nezlesi, sinüzit, orta kulakta sıvı birikmesi, nazal polip, astım, uyku bozuklukları ve ürtiker plakları gibi) da son derece önemli olup, sıklıkla hastanın doktora başvurmasına neden olmaktadır. AR ve eşlik eden durumları, bu durumlarda uygulanacak tedavinin yanıtını tam olarak anlamanın yolu hastalığın oluşum mekanizmalarını (patofizyoloji) iyi bilmekten geçer.
Patofizyoloji
Alerjenler
Hava Kaynaklı Alerjenler
Solunum yolu alerjik hastalıkları, hava kaynaklı alerjenlere karşı gelişen aşırı duyarlılık reaksiyonuyla oluşur. Polenler ve küf mantarları mevsimsel AR (MAR) oluştururken; ev tozu akarları, hayvansal proteinlerden oluşan ev içi alerjenler perenial (yıl boyu süren) AR (PAR) oluşturur. Herhangi bir bölgede bir polenin bulgulara neden olduğunu söylemek için bu polenin havada uzun süre ve büyük miktarlarda kalmış olması gerekir. Bu polenlerin hemen hemen hepsi bitki döllenmesi için rüzgarı kullanırlar. Böceklerle taşınarak döllenme sağlayan polenler (çiçek polenleri) havaya bağımlı olmadıkları için solunamazlar ve bu nedenle de immün yanıtta neden olmazlar. Türkiye’ de ağaç polenleri (Mart-Nisan), çimen polenleri (Mayıs-Haziran) ve yabani ot polenleri (Ağustos ortası-Ekim) en önemli MAR nedenleridir. Polenlere ek olarak Alternaria, Aspergillus ve Cladosporium gibi küf mantarları da bulgulardan sorumludur. Küflerin sporlanma mevsimi çok değişkendir. Özellikle hava şartlarına göre belirlenir. Mart ve Ekim ayları arasında herhangi bir dönemde en fazla sporlanma olur. Son yıllarda oluşan iklim değişiklikleri bu dönemlerin uzunluğu ve bölgesini etkilemiştir.
PAR, tüm yıl boyu devam etse de, mevsimsel özellik göstermeyen rinitler de bu tanımlamaya girmektedir. En önemli nedenleri şöyledir: ev içi mantarlar (büyümeleri nemle ilişkilidir); hayvansal kaynaklı alerjenler [kedi (en belirgin) ve kemirgenler (fare, hamster, sıçan, dağ gelinciği, tavşanlar, köpekler, kuşlar)]; özellikle Ağustos’tan Aralık ayına kadar etkin olan, halı, yataklar, koltuklar ve yastıklarda üreyen Dermatophagodies genusundan ev tozu akarları; böcekler (en iyi bilinen hamam böceğidir; ancak, güveler, gelincik böceği, cır cır böceği, uğur böcekleri, örümcekler de etkilidir). Ev tozu akarları ve kediler en önemli alerjen kaynağını oluşturmaktadır. Ev tozu akarları nem oranı %55’den daha fazla olan yerlerde iyi büyümektedir. Bu nedenle ev tozu akarı alerjisi Türkiye’ nin batı ve güney sahil bölgeleri ve Marmara gibi deniz kenarı bölgelerinde yaygındır. Ev tozu aklarları yılın 6 ayından fazlasında nemli kalan tüm bölgelerde bulunabilirler.
Patofizyolojik açıdan AR, geleneksel olarak şöyle tanımlanır: mast hücrelerinin yüzeyinde bulunan ve alerjene özgü olarak daha önceden yapılmış IgE molekülerinin aeroalerjenlerle çapraz bağlanması sonucu, bu mast hücrelerinin granüllerinin patlaması (degranüle olmas) ardından ortama salınan moleküllerle ortaya çıkan hastalıktır. Alerjik hastalıklar dışındaki diğer bütün antikor bağımlı immün yanıtlarda yabancı moleküllere (antijene) ilk maruziyet sonrasında B lenfositlerden düşük tutunma özellikli (afiniteli) IgM tipinde antikorlar yapılır ve ortama salınır. Ancak genetik olarak yatkın kişilerde (atopik bireylerde); alerjene tekrarlayan maruziyet, immün yanıtın IgE tipindeki antikorlara kaymasına neden olur. Bunun sonucunda dolaşıma IgE antikorları salınır. IgE tipindeki bu antikorlar mast hücreleri ve bazofil hücreleri gibi hücrelerin yüzeyinde bulunan kendilerine özel bölgelere (reseptörlere) gidip, otururlar. Ardından tekrar eden alerjen maruziyeti sonucunda bu antikorlar alerjenle çapraz olarak bağlanır (en az iki IgE antikoru alerjen tarafından bağlanır) ve bu hücrelerin içindeki granüller boşalırlar. Granüllerin içinden ortama yayılan bir takım kimyasal moleküller (ki en önemlisi “histamin”dir) alerjik etkilerden sorumludur. Bulgulara sebep olabilecek bir AR gelişmesi için bu işlemin en az 3-4 kez tekrar etmesi gereklidir. Yani, alerjene özgül IgE molekülünün degranülasyona neden olabilecek kadar mast hücre yüzeyinde yoğunlaşması için birden fazla alerji mevsiminde hastanın alerjene maruz kalmış olması gerekir. Dolayısıyla bulgu yaratan MAR gelişimi açısından en az 3-4 mevsim aynı polenlere maruziyet gereklidir. Bu nedenle MAR genel olarak bebeklerde görülmez, dolayısıyla bir insan yaşamında bu hastalığa ait bulgular, en erken 4 yaş civarında ortaya çıkabilir. Benzer şekilde erişkinlerin de yer değişikliği sonucu maruz kalınan lokal alerjenlere bağlı bulgu gösterebilmesi için yaklaşık 4 yıl o bölgede yaşamaları gereklidir.
Alerjen maruziyetinden sonra yüzeylerindeki IgE’ leri bağlanmış mast hücreleri yeni sentezlenmiş ve depolanmış bir takım kimyasal molekülleri (mediyatörleri) ortama salarlar. Bu mediyatörler içinde histamin, proteazlar (triptaz, kimaz), lökotrienler, prostaglandinler ve sitokinler bulunur. Bu mediyatörlerden bazıları AR’ in erken dönem bulgularını oluşturur. Erken faz bulguları burun akıntısı, burunda kaşıntı, hapşırma ve burun tıkanıklığından oluşmaktadır. Diğer mediyatörlerse burun içi mukozaya iltihabi (inflamatuvar) hücrelerin gelmesine ve yerleşmesine neden olurlar. Bu inflamatuvar hücreler; bazofil, eozinofil, mast hücresi gibi hücrelerden oluşur. İnflamatuvar hücrelerin bu alana gelmesi inflamasyonda ikinci bir dalgaya neden olur. Bu hücreler kendilerine ait yeni mediyatörler salgılarlar ve AR’ in geç faz reaksiyonlarından sorumludurlar. Yavaş gelişen bu infalamatuvar yanıt, öncelikle burun içi ödemle (nazal konjesyonla) karakterizedir. Kronik alerjen uyarısıyla mast hücrelerindeki IgE reseptörleri ve yüzeye bağlı IgE sayısı yanında sinyal iletimi de artar; bu sayede mast hücreleri olayın başlatılmasının güçlenmesinde de rol alır. Bu sebeledir ki alerjik mevsimler ilerledikçe mast hücre degranülasyonu için daha az miktarda alerjene ihtiyaç duyulur.
Antijen Sunan Hücre/Yardımcı T Hücre Aktivasyonu
Alerjenler mast hücrelerini uyarmanın dışında, yabancı olarak algılanırlar ve antijen sunan hücrelerce, yardımcı T (Th) hücrelere sunulurlar. Antijen sunan hücrelerin (mononükleer hücre, fagositik hücre, dendritik hücre ve B lenfosit) uyarımı sonucunda bu hücrelerden bazı sitokinler (hücre-hücre arası haberciler) salınır. Bu sitokinler arasında; IL-1, IL-6, TNF-α sayılabilir ve bunlar doğal immüniteden sorumlu önemli sitokinlerdir. Alerjik inflamasyonun gelişimiyle B hücrelerinin yüzeyindeki immünglobülin ve dendritik hücrelerin yüzeyindeki yüksek afiniteli IgE reseptör sayısında artış ortaya çıkar. Bu antikorlar, aslında alerjen reseptörü olarak görev yapıp antijeni yakalar ve antijenin işlenmesinde rol alırlar. Alerjik hastalarda yardımcı T lenfosit aktivasyonu Th2 yönünde gelişir ve bu hücrelerden de IL-4, IL-5, IL-9, IL-13, GM-CSF gibi sitokinler salınır. Bu sitokinler AR’ deki inflamatuvar yanıtın başrol oyuncularıdır. Ayrıca bu sitokinler eozinofillerin, mast hücrelerinin, bazofillerin çoğalmasında, aktivasyonunda, alerji bölgesine toplanmasında görevlidirler. IL-4 ve IL-13, IgE üretiminden sorumlu en önemli sitokinlerdir. Dolayısıyla bu sitokinler alerjenlere özgül IgE oluşumunun en önemli uyaranlarıdır.
Alerjene maruziyet sonrasında gelişen inflamatuvar süreç ortamdaki mast hücreleriyle başlatılan eozinofil, bazofil, mononükleer hücre ve yardımcı T hücrelerce devam ettirilen bir süreçtir. AR’ deki hapşırma, burun akıntısı, kaşıntı şikâyetleri daha çok histamin gibi moleküllerin salınımıyla olur. MAR ve PAR devam ettikçe, o bölgedeki hücrelerden salınan sitokinler ve diğer moleküller daha fazla mukus salınımına, doku ödemine, mukus salgılayan hücrelerin büyümesine ve doku hasarına neden olur. Bunlar da alerjik hastalardaki bulguların ana kaynağını oluşturur. AR ilerledikçe histaminin rolü azaldığı için antihistaminiklerin etkinliği de azalır.
Eozinofiller PAR’ daki inflamasyonun önemli nedenlerinden biridir; ayrıca da MAR’ daki ilerlemeye de sebep olurlar. Eozinofiller çok çeşitli iltihap başlatıcı (proinfamatuvar) molekül (sisteinil lökotrien, LT-C4, LT-D4, LT-E4; ECP, eozinofil peroksi- daz, MBP, IL-3, IL-5, GM-CSF, PAF gibi) salgılarlar. Eozinofil kaynaklı bu mediyatörler kronik alerjik yanıttaki ana bileşenleri oluşturur ayrıca burun içi ödem gibi AR bulgularından da sorumludurlar. MAR’ da klasik hikâye devam eden alerjen maruziyeti ile haftalar içinde bulguların şiddetlenmesidir. Genellikle polen sayısı tavan yapmadan semptomlar şiddetlenmez, ancak polen sayısı azaldıktan sonra da bir süre devam eder. Eozinofillerin burun mukozasına yerleşmesiyle bulguların gelişimi ve ilerlemesi arasında yakın ilişki bulunmaktadır. Özet olarak AR; mast hücre aracılı, antihistaminiklere yanıt veren “akut form” ve kronik inflamatuar süreç ile ilişkili, eozinofil aracılı, antihistaminiklere daha az yanıt veren “kronik form” olarak sınıflanabilir.
Klinik Belirtiler
AR tanısında hastalık hikâyesi yardımcıdır. Hastanın hapşırma, burun akıntısı (sulu gibi akıntı), burun tıkanıklığı, burunda ve damakta kaşıntı gibi şikâyetleri vardır. Bu şikâyetlere sıklıkla gözde kaşınma, sulanma ve batma şikâyetlerinin olduğu alerjik konjunktivit (göz nezlesi) de eşlik eder. PAR’ da ağır konjunktivit, MAR’ ın aksine daha nadir görülür. Çünkü havadan uçuşarak gelen polenler gözü de etkilemektedir. Fakat oda içi alerjenlerin göze ulaşması ise hava daha durağan olduğu için zordur. Kapalı ortamdaki bu alerjenler buruna daha çok solunarak alınır.
AR dolaşımdaki aktive olmuş T lenfositlerin ve fagositer, monositik hücrelerin de eşlik ettiği sistemik bir hastalıktır. Bu hücrelerin aktivasyonu IL-1, TNF-α, IL-6 gibi üretilen sitokinler, AR’ deki halsizlik, yorgunluk, eklem ve kas ağrısı gibi bulgulardan sorumludurlar. AR ayrıca okul çocuklarında, erişkinlerde bilişsel fonksiyonlarda da bozukluk yapmaktadır. Aslında sistemik bu bulgular genellikle alerji hastalarının ana şikâyetlerini oluşturur. Hastalarda yaşam kalitesi oldukça bozuktur; işe, okula gitmek gibi normal aktiviteleri yapmakta güçlük çekerler.
AR tanısı; bulguların gözden geçirilmesi ve bu bulguların alerjen maruziyeti sonrası ortaya çıkıp çıkmadığına dair öyküden yola çıkılarak konulur. Hastalık genetik olarak nesilden nesile aktarıldığı için mutlaka aile hikayesi de sorgulanmalıdır. Ancak bazı hastalar ailedeki ilk vaka da olabilir.
Muayenede burun mukozası soluk, bazen morumsu siyanotik ve şiştir. Burun içinde su gibi akıntı bulguları vardır. Çocuklarda daha muayene başlamadan, burun üzerinde sıkça burunun elle yukarı doğru sıvazlanarak kaşınmasına bağlı yatay bir çizgilenme dikkati çekebilir; Bunun dışında, yüksek damak, ağızdan solunum, dişlerde pozisyon bozukluğu görülebilir. Göz çevresinde ve özellikle göz altlarında toplar damarların genişlemesine bağlı olarak morluk dikkati çekebilir.
AR’ nin kesin tanısı, alerjen ya da alerjenlere özgül IgE antikorlarının gösterilmesi ile konulur. Tanı yanında alerjenlere özgül IgE bulunması kesin tedavi ve korunma yöntemleri hakkında belirleyici olmaktadır. Deri testi; ilgili alerjenin tespitinde kullanılan güvenli, hızlı, özgül tanısal bir testtir. Ancak mutlaka alerji ve immünoloji uzmanlarınca yapılmalı ve yorumlanmalıdır. İntradermal (cilt içine alerjen uygulanması) testler ise bir immünoloji ve alerji uzmanının kararı ile uygulanmalıdır; çünkü nadiren genel reaksiyona neden olabilir ve hayati tehlike taşıyabilir. Hastada dermografizm gibi hassas bir cilt yapısının olması veya antihistaminik, antiemetik (bulantı giderici), antipsikotik, antidepresan kullanımı nedeniyle test yapılamayan durumlarda kandan alerjen veya alerjenlere özgül IgE testleri bakılmalıdır. Bu testleri de bir immünoloji ve alerji uzmanının istemesi gereksiz masraf ve maliyet yükünü ortadan kaldıracaktır. Fakat; bu testler deri testlerinden daha az duyarlıdır. Bulgularla uyumluluk gösteren pozitif sonuçlar, AR tanısı koymayı ve çevresel faktörlerin düzenlenmesini sağlar; ama radikal çözüm açısından kullanılacak immünoterapi (aşı) içeriği seçimi için kullanılamazlar. Bu tetkiklerin bulguları belirgin olarak var olan bir hastada negatif yada negatife yakın değerlerde çıkması bizi hastalık tanısından uzaklaştırmaz. Bu tür vakalarda daha fazla araştırma yapmamız gerektiğini gösterirler.
Ayırıcı Tanı
Virüs enfeksiyonları ile ortaya çıkan (viral) riniti, MAR’ den ayırmak zor olabilir. Viral rinit, mast hücre mediatörlerinden bağımsız gelişir. Soğuk algınlığı olan hastaların burun akıntılarının incelemesinde esas olarak elde edilen ana molekül (mediyatör) “kinin”dir. Lökotrien ve prostaglandinlerse baskın olmayan diğer mediyatörlerdir. Birçok alerjik hasta şikâyetlerini gözlemleyerek, soğuk algınlığı ve alerjen maruziyetine bağlı olan bulgular arasındaki farkı anlayabilir. Burun kaşıntısı, aksırma/hapşırma atakları, su gibi burun akıntısı ve her yıl aynı mevsimde tekrarlama hikâyesiyle AR, viral rinitten ayrılır. Viral rinitte daha koyu, renkli ve akıntı içeriğindeki hücre olarak nötrofilden (iltihap hücrelerinden) zengin bir akıntı bulunur. Göz bulguları genellikle belirgin değildir, fizik muayenede burun mukozası ödemli, şiş ve kırmızımsıdır.
Tiroid hormon yetersizliği (hipotiroidi), doğum kontrol ilaçlarının kullanımı, gebelik ve menopoz gibi hormonal değişikliler burun içinde ödem nedeni olabilir. Burun içi ödemi alan ve tıkanıklığı geçici olarak açan (nazal dekonjestan) ilaçların uzun süreli kullanımına bağlı oluşan; kronik refleks damar genişlemesi (vazodilatasyon); maalesef ciddi burun tıkanıklığı ile giden ve “medikomentöz rinit” denilen tablonun sebebidir. Ayrıca ülkemizde çok görülmese de kokain kullanımı yurtdışında medikamantöz rinitin en sık sebeblerinden biridir. Burun orta hattında (nazal septumda) kırık veya yamukluk, polipler, tümörler, yabancı cisimler kronik burun tıkanıklığının diğer nedenlerindendir. Devamlı ve tek taraflı burun tıkanıklığı olan hastalar mutlaka rinoskopi aleti ve bilgisayarlı tomografi ile değerlendirilmelidirler. Nazal septum deviyasyonu bazen çift taraflı burun tıkanıklığına bile neden olabilir; ancak bunun düzeltilmesi için uygulanan ameliyatın bulguları düzeltici etkisi oldukça kısıtılıdır.
İrritanlara (soğuk hava, kirlilik, sigara dumanı, keskin kokular, parfüm, alkol, besinler) karşı gelişen anormal nörojenik yanıt “vazomotor rinit” denilen bir başka burun hastalığının ana özelliğidir. Bu hastalıkta otonom sinir sistemi anormal çalışmaktadır. Hastalarda genellikle hava değişimi, sıcak-soğuk değişimi gibi durumlarda özellikle burun tıkanıklığı ve geniz akıntısı gibi bulgular olabilmektedir. Ancak; burunda kaşıntı, aksırma, burun akıntısı, konjunktivit ve sisitemik şikâyetler yoktur. Bu hastaların alerji testleri negatiftir ve burun sıvısında eozinofiller yoktur. Azelastin içeren burun spreyleri, kortizonlu burun spreyleri, atropin (ipratropium içeren burun spreyleri) sıklıkla etkili tedavi sağlar.
Nazal poliplerin eşlik ettiği ya da etmediği kronik sinüzitte bulgular; burun akıntısı, koyu ve renkli geniz akıntısından oluşur. Sinüzit tanısı koymak için genellikle bilgisayarlı tomografi gereklidir.
Atrofik rinit denilen hastalıkta muayenede burun epitelinin atrofisi, burun içinde ödem ve ve burun içinde kötü bir koku tespit edilmektedir. Atrofik rinit daha çok yaşlı bireylerde görülür; ancak, atrofik rinitin en sık nedeni; burun travması ve ameliyatlar sebebiyle oluşan damar kayıpları dır (devaskularizasyon).
Eozinofilik hücre birikiminin olduğu fakat alerjik bir durumun olmadığı inflamasyon, “AR’ nin olmadığı eozinofilik sendrom (NARES)” olarak tanımlanır. Bu hastalarda da ilerleyen dönemlerde kronik sinüzit ve nazal polipler gelişir. Bu hastaların bulguları vazomotor rinit hastalarınınkine benzer. NARES’ te tanı burun içi sürüntünün eozinofiller açısından incelenmesi ile ile konulur. Vazomotor rinite oranla NARES burun içi uygulanan kromolin ve kortikosteroidlere daha iyi yanıt verir. Bazı alerji ve immünoloji uzmanları bu hastalık için artık “lokal AR” tanımını kullanmaktadırlar. Lokal AR denilen bu durumda kan ya da deri testi ile alerjenlere özgül bir IgE saptamak mümkün olmasa da araştırma amaçlı yapılan burun içine alerjen püskürtme (provokasyon) testlerinden pozitif yanıt alınmaktadır. Ancak burada saptanan alerjen duyarlılığının klasik AR tedavisinde olduğu gibi radikal tedavileri belirlemedeki rolü yoktur.
Allerjik Rinitin Sistemik Göstergeleri
AR’ deki inflamasyon nedeniyle sinüslerin burun içindeki ağızları kapanabilir ve bu da akut (bakteriyel) sinüzite neden olabilir. Kistik fibrozis, immotil silia sendromu, immün yetmezlikler, spesifik olmayan inflamasyon, kolonize mantarlara karşı gelişen hipersensitivite (alerjik fungal sinüzit), aspirinle alevlenen solunum yolu hastalıkları (Sampter sendromu) ve kronik hiperplastik eozinofilik sinüzitte (CHES) kronik bakteriyel inflamasyonlarla oluşan kronik sinüzit karşımıza çıkmaktadır. Kistik fibrozis ve immün yetmezlik olmadığında, kronik sinizütin kaynağı genellikle enfeksiyon değildir. Kronik sinüzitli hastaların yarısı CHES hastasıdır. Bu hastalarda altta yatan alerjik mekanizmalara odaklanılmaktadır. Kişide birden çok alerjene ve perenial alerjenlere (ev tozu akarı gibi) hassasiyet olması CHES gelişimi açısından risk oluşturur. PAR’ lı hastaların %50’ sinden fazlasında sinüslere ait anormal radyolojik bulgular saptanmaktadır. Sağlıklı bireylerde alerjenlerin sinüs boşluklarına ulaşması beklenmez (nefes almayla alerjenler sinüslere ulaşmaz). Sinüzitte de boşluluklar tıkandığı için alerjenlerin sinüslere ulaşması beklenmez. Radio-aktif madde ile işaretli ragweed (Amerikan nezle otu) ile yapılan çalışmalarda partiküllerin sinüslere ulaşılamadığı gösterilmiştir. Dalayısıyla AR ve sinüzit arsındaki ilişki sistemik inflamatuvar yanıt ile sağlanır. Ayrıca; MAR’ ın alevlenmeleri sırasında hassas bireylerde yapılan burun içine alerjen püskürtme (provokasyon) testi ile bu kişilerin radyolojik incelemeleri sonucu, sinüslerinde eozinofil toplanması olduğu ve CHES durumunun daha da kötüleştiği gösterilmiştir.
Astımın eşlik ettiği MAR’ lı hastalarda yapılan burun içine alerjen provokasyon testinde alerjenlerin akciğerlere ulaşmadığı saptanmıştır. Fakat bu testle, akciğerlere ait bir çok parametrede alerji ve immünolojik göstergeler (adezyon molekülerinin sunumunda ve eozinofil birikiminde artış ve bronsial hiperaktivetede artış gibi) adına bozulmalar saptanmıştır. Alerjen maruziyetti sonucunda burun ve burunla ilişkili lenfatik dokularda yardımcı T lenfosit, dendirtik, mononükleer, mast hücreleri ve eozinofilin öncü hücreleri gibi immün hücreler aktive olur. Aktive olan yardımcı T hücrelerinden bazıları kemik iliğine göç eder ve kemik iliğinde alerjik iltihaplanmada rol oynayacak olan bazofil, eozinofil, mast hücre öncülerinin yapımını uyarır. Sonuçta yeni oluşan inflamatuvar hücreler dolaşıma karışır ve CHES’li hastalarda seçilerek sinüslere; astımlı hastalarda da akciğerlere ulaşır.
Tüm bu bulgulara baktığımızda, AR sadece burun mukozasına sınırlı bir hastalık değildir. Sistemik inflamasyonla ilişkilidir; bu nedenle AR’ ye sıklıkla astım, sekratuvar otitis medya ve CHES gibi hastalıklar eşlik eder.
Korunma ve Çevre Kontrolü
Alerjen kaynağı ile temas engellenebilirse, AR hastaları için bir tedavi seçeneği oluşur. AR’ de, astımın tersine, alerjenden korunma ile ilgili yeterli veri yoktur. Ayrıca belirtileri geriletmek için korunulması gereken alerjen miktarı bilinmemektedir. Astımda yapılan çalışmalar, korunma tedavisinin bronşial aşırı duyarlılığı, belirtilerin ağırlığı ve kurtarıcı (β agonist) ilaç ihtiyacını azatlığını göstermektedir.
Ev tozu akarlarından korunmada 4 temel yol vardır:
1) Akar üremesi için ortam oluşturan maddelerin kaldırılması (yatak ve yastıkların alerjen geçirmeyen örtülerle kaplanması, halıların ve kumaş kaplı mobilyaların yatak odasından çıkarılması).
2) Nemin %50’ nin altında tutulması.
3) Yatak örtülerinin sıcak suyla (55 °C veya daha sıcak) yıkanması. Çünkü soğuk suyla yıkama ve kurutma akarları öldürmez.
4) Evde toz kalktığı an ve 10 dakika sonrasına kadar maske takılması; büyük alerjen moleküllerinden korunmayı sağlar.
Nemin azaltılması aynı zamanda mantarlara karşı da etki gösterir. Pencereler ve duş perdeleri mantarların üremesi için uygun yerlerdir. Bu mantarlar mantar öldürücülerle (seyreltilmiş çamaşır suyu) kolaylıkla temizlenir.
Bazı evlerde özellikle büyük kentlerdeki apartman dairelerinde çok sayıda hamam böceği bulunur ve hamam böceği alerjenlerine karşı duyarlılığa sıklıkla rastlanılır. Daireyi hamam böceklerinden, böcekleri öldürerek temizlemek zor olsa da kimyasal spreylerin ve tuzakların kullanımı faydalı olur. Kimyasal sprey astım hastalarını rahatsız edebileceğinden kullanımlarında dikkatli olunmalıdır.
Pencerelerin kapatılıp havalandırmanın kullanılması mevsimsel alerjen maruziyetini azaltır. Ayrıca havalandırma ile hava kurutulduğundan, akarların ve mantarların üremesi için uygun ortam bozulmuş olur.
Kedi gibi ev hayvanları; AR’ de uzaklaştırılabilen en önemli alerjenlerin kaynağını oluşturur. Ev hayvanlarının deri döküntüleri birikir ve evcil hayvan (kedi, köpek, kemirgen) uzaklaştırıldıktan uzun bir süre sonrasına kadar (6 ay kadar) etkileri devam eder. Köpeklerin evin dışında tutulması, sık sık yıkanması, ara sıra eve alınması genellikle problemi çözer. Ancak kediler büyük miktarda alerjen depoladıkları için kedi alerjisi daha ciddi bir durumdur. Kedi sahipleri de kediyle bulundukları zamanda alerjen depolayıp okulda ve diğer çevrelerindeki alerjik meslektaşlarında belirtilere neden olabilirler. Kemirgen alerjenlerinin en önemli kaynağı kemirgenin idrarıdır, kediler gibi kemirgenler de evlerde büyük miktarda alerjen depolanmasına neden olurlar.
Tedavi
Alerjik hastalıklarda korunma yöntemleri alerjen maruziyetini azaltıp belirtilerde azalma sağlasa da bu yöntem tek başına yeterli olmaz; sıklıkla ilaç ya da daha başka tedavi yöntemleri gerekmektedir.
Kanıta Dayalı Tedavi
Antihistaminikler
Antihistaminikler alerjik hastalıkların tedavisinde kullanılan en eski ilaçlardandır ve AR tedavisinde ilk basmağı oluştururlar. Antihistaminikler aksırma, kaşınma, burun akıntısı ve konjunktivite neden olan histamin denilen alerjik hastalık bulgularını ortaya çıkaran başrol oyuncusunun etkilerini göstermek üzere yapışacağı H1 reseptörlerine (algaçlarına) bağlanırlar. Bu ilaçlar genel olarak geçici de olsa AR’ ye bağlı bulguları düzeltirler. Fakat; antihistaminikler burun tıkanıklığı bulgusunda yeterli etkiye sahip değildirler. Bazı antihistaminikler histamin reseptörlerini bloke etme dışında mast hücre parçalanmasını (degranülasyonunu) da azaltırlar. Bu tür antihistaminiklere dual (ikili) etkili antihistaminik denilmektedir. Bu ilaçların kullanımı sonrasında hastalarda hem kanda serbest dolaşan histamin hem de diğer mast hücre kaynaklı mediyatörlerde (sisteinil lökotrienler) azalma saptanmaktadır. Antihistaminik ilaçların en eski formları olan birinci kuşak antihistaminikler kan beyin bariyerini geçerek beyine rahatça ulaşabilirler ve bu nedenle uyku hali, dikkat dağınıklığı, unutkanlık vb. bulgular yaratabilirler. Uyku haline neden olduğu için okul başarısını düşürebilir; iş, araba sürme, makine kullanımı gibi aktiviteleri engellerler. Klinik olarak tüm hastaların ancak %10-15 kadarı bu yan etkilerden şikayet eder. Oysa araştırma bazında hastaların tümünde birinci kuşak antihistaminiklerle (klorfeniramin, difenhidramin, klemastin) azalmış motor aktivite, azalmış araba sürme yeteneği ve yavaşlamış elektroensefalografik (EEG) yanıt tespit edilir. Bu nedenle bu ilaçların uzun süre kullanımı uygun değildir. Bu yan etkilerin çoğundan arındırılmış ikinci kuşak antihistaminiklerin etki süresi daha uzundur ve kan beyin bariyerini genellikle aşamadıklarından birinci kuşak antihistaminiklerle ortaya çıkan istenmeyen etkileri göstermedikleri belirtilmektedir. Ancak klinik olarak uyku hali, dikkat dağınıklığı, konsantrasyon bozukluğu gibi yan etkiler hiç de az olmamakla birlikte karşımıza çıkmaktadır. İkinci kuşak antihistaminikler arasında loratadin, deskarboksiloratadin, feksofenadin ve setirizin bulunur. Bu grup ilaçların tam anlamıyla birbirlerine etki ya da yan etki açısından pek de bir üstünlükleri yoktur.
Burun içi antihistaminik; azelastinin kullanımı ağız yoluyla kullanılan antihistaminiklerden daha hızlı yanıt oluşturmasa da, hem uyku vb. gibi yan etkileri daha azdır hem de alerjik olmayan rinitlerde ilginç bir şekilde anti-ödem etki oluşturmaktadır.
Makalemde daha önce de belirttiğim gibi alerji sezonu ilerledikçe histaminin rolü azalmaktadır. Bunun yanında PAR’ da da histaminin rolü azalmıştır. Bu durum antihistaminiklerden yeterli etkinlik alamamıza neden olmaktadır. Ayrıca uzun süreli kullanılan antihistaminik ilaçlara karşı hızla ilaç duyarsızlığı (taşifilaksi) gelişmektedir. Dolayısıyla atihistaminikler mast hücre kaynaklı histaminin neden olduğu akut alerjik reaksiyonlarda oldukça etkilidir ve bu durumlarda kullanılmalıdırlar.
Dekonjestanlar (ödem gidericiler)
Psödoefedrin gibi dekonjestanlar hafif etkili, burun tıkanıklığını çözen ilaçlardır. Bu ilaçlar, sıklıkla AR hastalarının tüm şikayetlerini gidermek için antihistaminiklerle birlikte kullanılır. Ancak; antihistaminiklerin ve dekonjestanların kullanımı orta ve ağır derecedeki AR’ li hastalarda genellikle iyileşme sağlamaz.
Lökotrien Bloke Edici İlaçlar
Lökotrien denilen molekülleri engelleyen ilaçların (zileuton, zafirlukast, montelukast) bazı durumlarda antihistaminiklere göre kanıtlanmış belirgin etkinlikleri bulunmaktadır. Bu etkinlik AR patofizyolojisinin oluşumunda proinlamatuvar ve vazoaktif mediyatörlerin önemini yansıtmaktadır. Bazı çalışma ve gözlemlerde zafirlukast’ ın MAR’ lı hastalarda aksırma, burun akıntısı ve özellikle burun tıkanıklığını antihistaminiklere göre daha iyi kontrol ettiği belirtilmektedir. Benzer şekilde montelukast; MAR ve PAR’ lı hastalarda burun, göz ile ilgili belirtilerde ve yaşam kalitesinde iyileşme sağlar.
Nazal (Burun İçi) Kromolin
Kromolin temel olarak mast hücrelerini stabilize eder ve degranüle olmalarını engeller. Ayrıca, makrofajlar ve T lenfositler üzerine anti-inflamatuvar etki gösterir. Kromolin burun içi kortikosteroidler kadar etkin olmasa da belirtileri hafif ve orta olan hastalarda iyileşme sağlar. İnatçı belirtileri olan hastalarda kortikosteroidlerle birlikte kullanılabilirler. En önemli sorun ilacın buruna günde 3-4 kez sıkılması gerekliliğidir. %30-40 hastada da etkinlik göstermez. Kromolin (3-4 saatte bir her burun deliğine 1-2 defa) özellikle koruyucu (örneğin kedi maruziyetinden hemen önce ya da alerjik sezondan 1-2 hafta önce) olarak kullanılır.
Göze damla olarak uygulanan kromolin alerjik konjunktivitin tedavisinde kullanılır.
Kromolin kullanımı ile ilgili herhangi bir yan etki gözlenmemiştir.
Nazal (Burun İçi) Kortikosteroid
Lokal kullanımda kortikosteroidlerin etkili ilcalar olduğu gösterilmiştir. İlaca ek olarak lokal antihistaminik kullanımınınsa, kayda değer ek bir etkisinin olmadığı gösterilmiştir. Lokal kortikosteroid kullanımıyla belirtilerde %50-90 azalma sağlandığı gösterilmiştir (lokal antihistaminiklerde bu oran %20-30 civarındadır). Aksırma, kaşıntı, burun akıntısı, burun içi ödem ve konjunktivite de (bazı çalışmalarda) etkilidir. Birkaç çalışmada AR hastalarında kortikosteroid kullanımıyla ana şikayetlerindeki azalma yanında yaşam kalitesinde artışlar olduğu gözlenmiştir. Kortikosteroid tedavisinin etkili olması için en az 1 hafta kullanılması gerekir. İdeal olarak alerji mevsiminden ve alerjen maruziyetinden önce başlanmalıdır. En fazla etkinliği sürekli kullanımda gösterseler de ihtiyaç olduğu sürece, 2-4 hafta kadar kullanımı da faydalıdır.
AR gelişimindeki ana iki mekanizma (IgE sentezi ve mast hücre degranülasyonu) lokal kortikosteroid tedavisiyle engellenemez. Ancak kortikosteroidler T hücre çoğalmasını engeller; kemokin ve sitokin üretiminde, araşidonat metabolizmasında, eozinofil ve bazofillerin toplanmasında, mukus salgılanmasında, damar geçirgenliğinde azalma sağlar. Bu nedenle burun içi kortikosteroid kullanımı burunda eozinofil, mast hücre sayısında ve sitokin üretiminde azalma sağlar. Burun içi kortikosteroidlerin AR’ de bu kadar etkin olması patofizyolojide histamin dışı mekanizmaların da etkin olduğunun bir başka göstergesidir.
Piyasada birkaç burun içi kortikosteroid preperatı mevcuttur. Bunlar; doza, kullanım yaşına ve püskürtücüye göre değişkenlik gösterir. Yapılan çalışmalarda burun içi kortikosteroid çeşitlerinin birbirlerine üstünlüğü saptanmamıştır. Astımdaki klinik deneyimlerimize göre, eğer hasta bir burun içi kortikosteroide direnç gösterirse, daha güçlü bir kortikosteroide geçilebileceği öngörülür. Steroid preparatlarının hepsi etkili olan ilaçlardır; önemli olan hastaların bu ilacı uygun şekilde kullanmasıdır. İlaç seçimleri öncelikle hastaların tercihlerine göre yapılmalıdır.
Burun içi kortikosteroidlerin kullanımıyla oluşan yan etkiler ve ilacın sistemik emilimi hakkında, yeterli klinik veri yoktur. Burun içi kortikosteroidlerin biyoyararlanımıyla ilgili birkaç çalışma vardır. Hidrofobik özellik, lokal metabolizma, akciğer dokusundan emilimin olmaması nedeniyle, bu ilaçların burun mukozasından sistemik dolaşıma geçmeleri ve ciddi bir yan etki göstermeleri beklenmez.
Burun içi steroidler, orta-ağır klinik bulguları olan MAR ve PAR hastalarında ilk tedavi seçeneğini oluştururlar. Antihistaminik ve kortikosteroid kullanımı ile yapılan karşılaştırmalı çalışmalarda serum ve idrar kortizon seviyelerinde azalma ve ACTH stimülasyon testinde bozulma olmaz. Dolayısıyla ciddi bir kortizon yan etkisinden bahsetmek mümkün değildir. Burun içi kortikosteroidler lokal tahriş, ağızda acı tat, burunda kuruluk, burun kanaması gibi yan etkilere neden olabilirler. Yan etkiler ilacın formülasyonuna göre değişir. Sulu formlar aerosol formlara göre daha az yan etkilere neden olmaktadırlar.
İmmünoterapi
Çimen poleni, yabani ot poleni, kedi alerjeni, ev tozu akarlarının neden olduğu AR’ de uygulanan immünoterapi etkinliği üzerine sayısız kontrollü çalışma yapılmıştır. Şu an için modern tıbbi yöntemler arasında hastalığın kökenine yönelik ve kür sağlamaya (hastalığın altını kazımaya) aday tek tedavi modeli immünoterapidir. İmmünoterapi ile AR’ nin şiddeti ve hastanın ilaçlara olan ihtiyacı azalmaktadır. Hastanın yaşam kalitesinde iyileşme saptanır. AR’ li hastalarda alerjik astım gelişme riskini azalttığı gösterilmiştir; ayrıca yeni alerjen duyarlanma riskini de ortadan kaladırdığı bildirilmiştir. Ağır AR ve konjunktivitli, burun içi kortikosteroidlere cevap vermeyen hastalarda immünoterapi ile alerjen duyarlılığı 10 kat azaltılır. Böylece bu hastalarda belirtilerde ve ilaç kullanım miktarında azalma gerçekleşir. Yine alerjik astımlı hastalarda yapılan çalışmalarda immünoterapinin, belirtileri ve β agonist ilaç kullanım ihtiyacını azalttığı tespit edilmiştir. İmmünoterapinin etkinliği yeterli dozda alerjenin (~ 10-15 μg) yeterli süre uygulanmasına bağlıdır. Şu an klinik uygulamalarda kullanılan doz geçmişte kullanılana oranla çok daha fazladır.
İmmünoterapi öncelikle inatçı rinitli ve standart ilaçlarla karşı ciddi yan etki gösteren hastalara uygulanır. Burun içi kortikosteroidler tüm vücutta etkili olmadıkları ve belirtilerde tam iyileşme sağlayamadıkları için immünoterapi seçenek haline gelir. Burun içi kortikosteroidler güvenli olsa da bazı hastalar bu ilaçları kullanmak istememektedir. Hastaya immünoterapi uygulama kararı vermeden önce hastanın bir polen mevsiminde tam olarak polenlere maruz kalması gerekir. İmmünoterapi uzun süreli olarak bağışıklık sisteminde modülasyon sağlayan tek tedavidir, bu da immünoterapi için ayrı bir endikasyon oluşturur. Alerjenlerden korunma ve ilaç ile tedavi yöntemleri uygulandıkları sürece etkilidir. İmmünoterapinin etkinliği ise 3-5 yıl uygulandıktan sonra yaşam boyu devam eder.
5 yıl uygulanan immünoterapi ile ömür boyu uygulanan ilaç tedavisi karşılaştırılınca maddi avantajları ortaya çıkar. Bazı hastalar immünoterapiyi uzun dönemli bağışıklık sistemi modülasyonu sağladığı, belirtileri gerilettiği, günlük ilaç kullanımından kurtardığı için tercih ederler.
İmmünoterapi, ölümcül anafilaksi açısından küçük bir riske sahiptir (ABD’de 2 milyon immünoterapi tedavisi gören hasta içinde 3 ölümcül reaksiyon/yıl). Ölümcül anafilaktik reaksiyon riski nedeniyle immünoterapi deneyimli kişilerce (alerji ve immünoloji uzmanlarınca) acil müdahale olanaklarının bulunduğu kliniklerde uygulanmalıdır.
Bazı hastaların birden çok alerjene karşı hassasiyeti olabilir ve bu hastalara uygulanan eski immünoterapi protokollerine göre çoklu alerjenin, tekli alerjenler kadar etkili olamayacağı le ilgili görüşler vardı. Ancak son dönemde yapılan çalışmalar ve kullanılan immünoterapi materyallerinde konsantrasyon ve standardizasyon problemleri ortadan kaladırıldığı için çoklu alerjen immünoterapinin en az tekli alerjen immünoterapi kadar etkili olduğu bildirilmektedir. Maalesef immünoterapi mantarlar gibi antijenlere yeterli etkinlik göstermeyebilir.
Alerjik inflamasyonu azaltmak için bağışıklık sistemi yanıtı ile alakalı yeni tedavi yöntemleri araştırılmalıdır. Astım için antisitokin tedavilerinin de olduğu birçok deneysel tedavi geliştirilmiştir ve bu tedaviler AR için de etkili olabilmektedir.
Genelde AR hastaları için mevcut tedaviler yeterli olmaktadır. Burun belirtilerinin devam etmesi ve ilaçla tedavinin AR için yeterli olmadığı durumlarda rinitin diğer formları için ayırıcı tanı yapılmalı ya da sinüzit veya atipik migren varlığı araştırılmalıdır.
Sınav kaygısı sınav esnasında öğrenilen bilgilerin açığa çıkmasına, öğrencinin sınav kağıdına odaklanmasına ve gerçek potansiyelini göstermesine engel olan, böylelikle başarı düzeyini düşüren yoğun bir endişe ve korku hissetme halidir.
Sınavdan önce biraz kaygı hissetmek doğaldır, hatta hedefe ulaşma konusunda bizi motive edicidir fakat öğrenci sınav başarısızlığını hayat başarısızlığı olarak görüyorsa ve başarısızlık ihtimalinden dolayı iyi bir geleceğinin olmayacağı inancını taşıyorsa kaygı yoğunluğu tehlikeli düzeyde artar.
Sınav kaygısının kendine güvensizlik, ailenin yanlış tutumu, daha önce yaşanmış başarısızlıkların tekrarlanabileceği endişesi, mükemmeliyetçi yaklaşım, aileyi hayal kırıklığına uğratma korkusu, yüksek beklenti düzeyi, başarısız olma ve değerlendirilme korkusu, zamanı iyi kullanamama, kötü çalışma alışkanlıkları, hedef belirsizliği, plansızlık, görev ve sorumlulukları erteleme, gerçekçi olmayan düşünce biçimleri, aile ve çevrenin beklentilerinin yüksek olması gibi nedenleri vardır.
Sınav kaygısı fizyolojik, bilişsel ve duygusal değişiklikler olarak 3 şekilde ortaya çıkar.
Fizyolojik Değişiklikler
Mide rahatsızlıkları (bulantı/kusma), barsak rahatsızlıkları (ishal), sık idrara çıkma, baş dönmesi, ağız kuruması, karın ağrısı, terleme, nefes alıp vermede güçlük yaşama, yorgunluk ve bitkinlik belirtileri, uyku bozuklukları, ellerde titreme.
Bilişsel Değişiklikler
Düşünceleri toparlayamama, ifade edememe, unutkanlık, görsel ve işitsel kanaldan gelen bilgileri anlamada güçlük çekme, dikkat ve odaklanma güçlüğü.
Duygusal Değişiklikler
Huzursuzluk, çabuk öfkelenme, mutsuzluk, içe kapanma, ilişki kurmada güçlük, kendini olumsuz algılama, endişe, korku, ümitsizlik, mahcup olma/ utangaçlık, hayal kırıklığı, tedirginlik.
Bu belirtilerin yanında öğrencide sınavda başarısız olacağı inancıyla suçluluk duyguları, sınava girmeyi reddetme, ders çalışmaya karşı ilgisizlik ve akademik ortamlardan uzaklaşma, kaçınma davranışları görülebilir.
Jinekomasti erkekte meme bezlerinin büyümesine olarak tarif edilir. Jinekomasti, genellikle çift taraflı , ancak tek yanlı da olabilir. Yenidoğanda, ergenlik döneminde ve yaşlılarda sıklıkla izlenebilir. Erkek cocuklarının %70 kadarında ergenliğe gecişte, geçici meme büyümeleri görülebilir. Bir calışmada, 60 yaşın uzerindeki erkeklerin yaklaşık %20’sinde, 80 yaş ustu erkeklerin %50’sinde saptanmıştır. Östrojenler meme dokusunun gelişimini sağlarken, androjenler aksi yonde görev yapar. Jinekomasti, genellikle ostrojen ve androjen hormonlarının ya oransal, ya etkinlik, ya da hem oransal, hem de etkinlik olarak ostrojen lehine olan dengesizliğinden kaynaklanır. Kural olarak, yaşlanma ve kilo artışına paralel olarak, yağ dokusu artar ve jinekomasti daha sık görülür. Jinekomasti ile kliniğe başvuran her hastanın detaylı irdelenmesi gerekmez. Asemptomatik sağlıklı bir erkekte, uzun zamandır bulunduğu ifade edilen durağan jinekomastinin, detaylı öykü ve fizik muayene sonrası, bulgular doğal ise, incelenmesi gerekmez.. Her dort erişkin jinekomasti olgusunun birinde sorumlu faktor kullanılan ilaclardır, bu nedenle detaylı bir öykü alınmalıdır. Öyküde ayrıca; jinekomastinin suresi, hassasiyetin varlığı, eşlik eden hastalık varlığı (hipertiroidi, kronik karaciğer veya bobrek hastalığı, hipogonadizm, prostat kanseri, gibi), olası kimyasal maruziyeti mutlaka sorgulanmalıdır. Sistemik fizik muayene, ozellikle meme, testis ve sekonder seks karakterlerinin muayenesi mutlaka yapılmalıdır. Akut başlangıclı, hızlı ve aşırı buyuyen, hassasiyeti olan ve zayıf erkeklerde izlenen jinekomasti incelenmelidir. Ozellikle sert, asimetrik, cildi, cilt altı yapıları veya meme başını fi kse eden kitleler, eşlik eden ulserasyon ve/veya meme başı akıntısı, koltuk altı lenf bezi varlığı maligniteyi işaret edebilir, değerlendirilmelidir. Pubertal ve ilac ilintili jinekomasti dışlandıktan sonra incelemeye başlanmalıdır. Bobrek, karaciğer ve tiroid fonksiyon testleri yapılmalıdır. Serum testosteron, ostradiol, androstenedion, luteinizan hormon (LH) ve HCG duzeyleri ölcülmelidir. Eğer testisler kucuk ise, Kleinefelter sendromu’nu ekarte etmek icin mutlaka karyotip analizi yapılmalıdır. Kleinefelter sendromu’na eşlik eden jinekomastide meme kanseri riski normal erkeklere göre 20 kat artmıştır. Bu sendrom dışında, jinekomasti varlığı meme kanseri riskini artırmaz. Erkekte obezite yine meme kanseri icin onemli bir risk faktorudur. Asemptomatik sağlıklı erkekte uzun suredir var olan jinekomastiyi tedavi etmek gerekli değildir. Pubertal jinekomasti, ağrılı ise, ergende endişe ve sosyal strese neden oluyor ise, danazol ile tedavi edilmesi düşünülebilir. Cerrahi adayı olmayan ağrılı jinekomasti olgularında tamoksifenveya raloksifen gibi antiostrojen tedavi olguların ücte ikisinde ağrıyı gerilettiği ve meme doku boyutunu azalttığı izlenmiştir. Jinekomasti altta yatan bir sebep varsa tedavisi ile düzelir.
Ergenlik dönemi çocukluğunun bitişi ile başlayıp yetişkinliğe kadar süren (net olmamakla birlikte 11 – 21 yaş arası) bireyin bedensel, ruhsal ve sosyal değişimlerin belki de en hızlı ve çalkantılı yaşandığı dönemdir.
Bu dönemde gençlerin en yoğun stres yaşadığı durumlar beden imajı, okul başarısı, aile, kardeş, arkadaş ilişkileri, meslek seçimi ve geleceği ile ilgili kararsızlıklardır.
Bu dönemin başlangıcında yaşanan ani bedensel değişimler genci hazırlıksız yakalayabilir ve bu da öfke patlamalarına, durup dururken ağlamalara ve ani sinirlenmelere yol açabilir.
İçinde bulunduğu gelişim dönemi nedeniyle genç “ben kimim?” sorusuna cevap arar ve bu cevaplar doğrultusunda bir kimlik inşaa etmeye başlar. Bu sebeple rol karmaşaları ile iç çatışmalar sık görülür.
Bu dönemde gençler özerklik ihtiyacı hissederler ve arkadaş gruplarına yönelirler. Hem aileden bağımsızlaşmaya çalışırlar hem de ailenin sevgi ve desteğine çok ihtiyaç duyarlar. Gençlerin bu dönemde karşılaştığı başlıca duygu yalnızlık ve beraberinde getirdiği yabancılaşma hissidir. Anne babası tarafından anlaşılamadığını hissettiği zaman ebeveyn ile çatışmalar fazlaca yaşanabilir.
Bu dönemde gençler hırçınlaşabilir, ders çalışmayı aksatabilir, sorumluluk alma duyguları azalabilir, içine kapanabilir, karamsarlaşabilir, nedensiz yere öfkelenip anormal tepkiler verebilir, olduğundan daha alıngan ve huzursuz olabilir, kendisine karışıldığı zaman sinirlenebilir, evde geçirdiği sürenin çoğunluğunda odasına kapanabilir, daha çok dışarıda arkadaşlarıyla vakit geçirmek isteyebilir, ev kurallarına uyumsuz davranışlar sergileyebilir, ebeveynlerini eleştirebilirler.
Gencin içe kapandığı dönemin çok uzun, duygu dalgalanmalarının şiddetli olduğu, çok zıt huy değişikliklerinin yaşandığı, ders başarısının beklenmedik şekilde düştüğü, çok öfkeli ya da sürekli ağladığı ve baş etmekte zorlandığınızı hissettiğiniz durumlarda bir uzmana başvurabilirsiniz.
Günümüzde pandemi şeklinde Vitamin D eksikliği bulunmaktadır. D vitamini eksikliğinin ana nedeni güneşe maruziyetin yeterli olmamasıdır. İnsanlar D vitamini ihtiyaçları için güneşe muhtaçtır.
Vitamin D toksisitesi (25-OH D VİTAMİNİ > 150 ng/mL) olduğunda görülür. Vitamin D fazlalığında tiler susuzluk hissi, fazla idrara çıkma, başağrısı , halsizlik, yorgunluk gibi kalsiyum yüksekliği belirtileri gelişir. D VİTAMİNİ zehirlemesine bağlı hayatı tehdit eden kalsiyum yükseklikleri , idrarla kalsiyum atılımında artma, böbreklerde taş oluşumu, kalpte ritim bozukluğu , böbrek yetersizliği görülebilir. D vitamini dozu 10 000 IU/gün altında olduğunda zehirleme nadir görülür. Laboratuvar olarak artmış serum kalsiyum, normal veya artmış serum fosfor, artmış kreatinin ve üre düzeyinin yanı sıra çok yüksek 25(OH) vitamin D, normal 1,25(OH) D3 ve azalmış PTH düzeyi görülür. Piyasada bulunan D vitamini ampullerinde 300.000 Ü D vitamini bulunmaktadır. D vitamini ampulleri D vitamin düzeyine bakılmadan kullanılmamalıdır. Özelikle geç yürüyen çocuklara , bilinçsiz bir şekilde D vitamini vurdurmak doğru değildir, çocuklar ve bebekler , gebeler D vitaminine daha hasastırlar. Bunlarda kontrollü replasman tedavisi yapılmalıdır.
D vitamini zehirlemesinde kanda artan kalsiyum düzeyini azaltmaya yönelik sıvı tedavisi, kortizon , parenteral bifosfanat tedavisi ve bazen diyaliz tedavisi gerekebilmektedir.
D vitamini vücut fonksiyonları özellikle kemik sağlığı için çok önemlidir ama kulaktan dolma bilgilerle D vitamini takviyesi almak bazen ölümcül zehirlemelere yol açabilir.
Bireylerde gelişimin temelleri çocukluk döneminde atılmaktadır. Özellikle sosyal ve duygusal gelişimin sürdürülebilmesi için 0-6 yaş oldukça önemli bir dönemdir. Sosyal gelişim; bireyin davranışlarını, içinde yaşadığı toplum içerisinde kabul edilebilir bir şekilde sürdürmeyi öğrenmesidir. Yani davranışların toplumsal beklentilere uygun olacak şekilde geliştirilmesidir. Çocuklarda sosyal etkileşim doğumdan sonra ilk olarak anne – baba ile başlayıp, aile ve çevresinde ilişki kurduğu diğer insanlarla da devam eder. Çocuk; fiziksel, duygusal, zihinsel ve dil yönünden geliştikçe çevresi de genişler. Böylece aile içinde başlayan sosyal etkileşim, arkadaş ilişkileri ve okuldaki yaşantılarla devam eder. Çocuğun sosyal gelişimi, yaşına ve gelişimine uygun olarak sorumluluklarını yerine getirebilmesi, akranlarıyla ve diğerleriyle sağlıklı ilişki kurabilmesi, iyi geçinebilmesi ve uyumlu davranışlar sergilemesi ile ilgilidir.
İnsanların aile, toplum, okul ve iş yerinde başkalarıyla iyi ilişkiler kurması, toplumsal kurallara uyması, sorumluluklarını yerine getirmesi, toplum ve çevre tarafından kabul edilmesi sosyal gelişimi ile gerçekleşir. Sosyal gelişim süreçlerinde gereksinimlerini yeterince doyuramamış çocuklarda disiplin problemleri, otoriteye karşı gelme, diğerleriyle ilişki başlatma ve sürdürmede zorluk yaşama, davranışlarını toplumun değer yargılarına göre düzenleyememe gibi sosyal uyum sorunları görülebilir. Okula düşük sosyal yeterlilikle giren çocuklarda sıklıkla, akranlar tarafından red edilme, davranış problemleri ve düşük akademik başarı gibi problemlerle karşılaşılmaktadır.
Duygusal ve sosyal gelişim birbirinden ayırt edilemeyecek kadar birbirine bağlıdır. Duygu gelişimini en çok etkileyen etmen bireyin diğer bireylerle olan ilişkileri, yani sosyal gelişimidir. Duygular insan olmanın en önemli unsurlarıdır ve sosyal bağların oluşmasında temel rolü üstlenmektedir. Araştırmalara göre duygularını sosyal olarak uygun şekilde ifade edebilen çocuklar da daha az davranış sorunları gözlenmektedir. Erken çocukluk döneminde başlayan sosyal duygusal gelişimle kazanılan davranışlar, yetişkinlikte bireyin kişilik yapısını, tavır, alışkanlık, inanç ve değer yargılarını biçimlendirmektedir. Bu sebeple bireyin yaşamında sosyal duygusal gelişim, ayrı bir öneme sahiptir. Sosyal duygusal gelişim dönemini sağlıklı geçiren bireylerin toplum içerisinde ki işlevselliği de artar ve kişiler arası ilişkilerinde de olumlu etkileşimler başlatıp sürdürme becerisine sahip olurlar. Sosyal duygusal gelişim, çocuğun kendini ifade edebilmesi, duygularını kontrol edebilmesi, kendisiyle ve çevresiyle barışık ve uyum içinde olabilmesidir. Erken dönemde sosyal duygusal gelişimin önemli öğelerinden biri de empati gelişimidir. Empati, bir insanın kendini, karşısındaki insanın yerine koyarak, onun duygularını ve düşüncelerini doğru olarak algılamasıdır. Çocukların yaşıtları tarafından kabul edilmelerine katkıda bulunan etkenlerden biri de empatidir. Çocuklar, diğer insanların bakış açısını öğrendikçe empati de gelişir.
Büyümekte olan çocuğun duygularını ifade edebilmesi ve duygusal davranış biçimlerini kazanması zamanla olur. Bunun sebebi duygusal gelişimin sosyal ve bilişsel gelişime paralel olarak ilerlemesidir. Çocuğun zekası geliştikçe çevresinden gelen uyarıları daha olgun bir şekilde algılamaya başlar.
Sosyal duygusal becerilerin, çocukların akademik başarılarıyla da bağlantılı olduğu gözlenmektedir. Gündelik yaşamda duygusal sorunlar yaşayan çocuğun okul hayatında da sorunlar yaşadığı görülmektedir.
Zeka seviyesi ne olursa olsun, sosyal uyum süreçlerinde zorluk yaşayan, bu zorluğu uygun şekilde ifade edip paylaşamayan çocukların görev ve sorumluluklarında, planlama becerilerinde ve konsantrasyon gerektiren işlerde sorunlar ortaya çıkar. Dürtülerinin farkında olmayıp kendini nasıl kontrol edeceğini bilmeyen çocuklar, derste konuşur, hareketler yapar, arkadaşlarına kendini ifade etme konusunda sorunlar yaşar, yanlış anlaşılmaya başlar ve bu olayların sonucunda ortaya çıkan olumsuz duygular çocukların akademik hayatını etkiler. Günlük hayatında ve okulda karşılaştığı problemlerle nasıl başa çıkacağını bilmeyen çocuk, neden-sonuç ilişkisi kurma, empati yapma, esneklik, soyut düşünebilme gibi konularda da zorluklar yaşar. Tüm bu beceriler etkili öğrenme sürecinin bir parçasıdır, insan nasıl duyguları ve zihni ile bir bütünse; öğrenme de sosyal duygusal ve bilişsel bir süreçtir.
Kanser ve immunoterapi en az 50-60 yıllık geçmişi olan bir birlikteliktir ancak kemoterapi ve radyoterapinin önplanda klasik tıpta 100 yıldır yeralması nedeni ile çok ön plana çıkamamış ve tedavi protokollerinde maalesef yer alamamıştır. 2006 yılı sonrası gereken önemi kazanmıştır. 2006 yılı sonrası yapılan çalışmalar immunoterapide devrimsel nitelikte olmuş ve alınan sonuçlar tedavilere hız kazandırmıştır.
2013 yılının en önemli bilimsel gelişmesi: “Kanser immünoterapisi”
Amerikan “Science” dergisi, 2013’ün en önemli 10 gelişmesinden en önemlisini kanserle mücadele için vücudun doğal savunma sistemlerini harekete geçirerek, hastalıkla mücadeleyi organizmanın yapmasını sağlayan immünoterapiyi seçti.
Dergide yayımlanan makalede, artık çok sayıda kanser uzmanının bu yöntemin kanser tedavisinde bir dönüm noktası olduğuna ikna olduğu, yıllarca önce ortaya atılan immünoterapinin meyvelerini vermeye başladığı vurgulandı..
Kanser hastalarının bağışıklık sistemi zaten çökmüştür ki kanser hastalığı ortaya çıkmıştır.
Hepsinde yani %100’ünde insulin direnci ve/veya gizli şeker veya şeker hastalığı mevcuttur. Hemen hepsinde D vitamin düzeyleri aşırı düşüktür.
Kemoterapi, ve RT aldıkları için bir de ayrıca güneş yasaklanır ki bu daha da bağışıklık sistemlerini bozar. Ayrıca kemoterapi ve radyoterapinin zararlarından bahsetmeyeceğim. Bu tedaviler bazı agressif tümörlerde verilmesi zorunlu tedavilerdir , zaman kazanmak şarttır.
İmmunoterapist herzaman onkolog ile beraber hareket etmelidir.
Her iki disiplin de hasta yararına çalışmaktadır ve tek amaç hastayı iyileştirmektir.
Yapılan çalışmalarda görülmektedir ki immunoterapi kemoterapinin etkinliğini onlarca kat arttırmakta ve yanıtı hızlandırmaktadır.
Anlaşılanın aksine birbirlerine ters disiplinler değillerdir. Birbirlerini daima desteklemelilerdir.
İmmunoterapide zaman kazanmak çok öçnemlidir. Özellikle agresif lösemi lenfoma, küçük hücreli akciğer kanseri gibi kemosensitif (kemoterapi duyarlı) ve çok hızlı büyüyen , yayılan agresif kanserlerde bu zamanı kazanmak için kemoterapiden mutlaka faydalanılmalıdır.
Kemoterapi esnasında eş zamanlı immunoterapi verilmesi tedaviye duyarlılığı ve etkinliği çok arttırmaktadır. Kemoterapinin yan etkilerinden de hastayı korumakta , hastanın yaşam kalitesini arttırmaktadır.
Kanser hastalarında dikkat edilecek en önemli husus CEA seviyesidir. CEA seviyesine gore verilecek immunoterapi dozu ayarlanır. İmmunoterapiden fayda görüp görmeyeceği anlaşılır. Ancak bugün şunu bilmekteyiz ki son terminal dönem hasta olup 1000 ve üzeri CEA seviyesinde olan hastalarda bile immunoterapi tedavi yanıtını inanılmaz hızlandırabilmekte, hastanın yaşam konforunu arttırabilmektedir.
Barsak flora analizi ve buna gore tedavi immunoterapinin temel tedavisini oluşturur ki bu tedavi Nature dergisinde de yayınlanmıştır. Kişiye özel tedavinin temelini oluşturur. Tüm tedaviler bilimsel ve kanıta dayalı olmalıdır.
Hastalarda en büyük sorun oral alımın bozulmasıdır . Ancak tedavinin en önemli kısmını ağızdan almaları gereken destekler ve özel dietleri oluşturmaktadır.
IV yüksek doz askorbat ve diğer destekler de 50 yıldır uygulanmakta olan yan tedavilerdir. Genelde en fazla 3 ay verilirler. Ancak bu sure hastaya gore değişmektedir.
Hastaların neden bu hastalığa yakalandıklarının tespiti ve buna yönelik tedavi edilmesi çok önemlidir.
Uyku bozukluklarının giderilmesi, vitamin eksikliklerinin düzeltilmesi ayrıca faydalıdır. Psikiatri ve diğer branşlardan da multidisipliner faydalar sağlanmalıdır.
Hastadaki yaşam şekli değişiklikleri hastada kalıcı bağışıklık sistem düzelmesi sağlamaktadır.
Kür (tam iyileşme) sağlanması mümkündür. Önemli olan doğru tanı konması ve yeterli vaktin olmasıdır. Bir de tedavinin harfiyen uygulanabilmesi çok önemlidir. Yani hasta uyumu en önemli husustur. Bunu sağlamak ise tedavideki en zor bölümdür.
Hasta ve hasta yakınlarının uyumu tedavinin başarısını belirlemektedir.
İlişkide deneyimlediğimiz olayların tamamen partnerimizle alakalı ve o ilişkiye özel olarak yaşantılandığını düşünürüz. Halbuki durum bundan ibaret değildir. Erken çocukluk döneminden getirdiğimiz korkuları, kaygıları ve ilişki döngülerini her ilişkimizde tekrarlarız. Karşımızdaki de bu bastırılmış hisleri yer yer canlandırabilir.
Kaygılanmak ilişkinin normal bir parçasıdır. Genelde iki şekilde kendini gösterir; terk edilme korkusu ve yutulma korkusu. Aşık olursak terk edileceğimizi veya orada saplanıp kalarak, özgürlüğümüzü kaybedeceğimizi düşünerek korkabiliriz.
Terk edilme korkusu çok arttığında kendini geçmeyen bir güvensizlik/tehlike hissi, rahatsız edici düşünceler, boşluk duygusu, değişken kendilik algısı, aciziyet, aşırı uçlar arasında sık ve ani değişen ruh hali ve artan ilişki problemleri olarak gösterebilir. Bu hislerden ve terk edilmeye dair belirsizlikten kurtarmak için kişi kendini ilişkiden tamamen koparıp, hissiz hale getirebilir.
Nörobilim gösteriyor ki; partnerimiz bizim özellikle yaşamımızın ilk 2 yılında oluşturduğumuz bağlanma-arayan davranış modelimize karşılık verirler. Eğer bebek, besleyici, ilgili, yeterince iyi bir bakım verenle ilişki kurduysa, bu onda güven duygusunu geliştirir. Ebeveyn bebeğin ihtiyaçlarını çoğunlukla karşıladıysa, karnını acıktığı zaman doyurduysa, rahatlattıtysa ve bebeğinin fizyolojik/psikolojik ihtiyaçlarını eş zamanlı olarak takip ederek karşıladıysa, bebek dünyanın iyi bir yer olduğu algısını geliştirir. Bilir ki; ihtiyacı olduğunda birisi ona yardım edecektir yani yalnız kalmayacaktır. Bu da erişkin olduğunda kendini belirsizlik durumunda sakinleştirebilmesini ve huzurlu bir birey olmasını sağlar. Fakat bunun tam tersi olarak, bebek dünyayı yalnız kalacağı tehlikeli bir yer olarak algılarsa; büyüdüğünde insanlara güvenme zorlukları, hayal kırıklıkları, ilişkide iniş çıkışlar ve belirsizliğe tahammül etmede büyük sıkıntılar yaşar. Çoğu ilişkisinde gerçekçi olmayan terk edilme korkusunu yaşar ve bu korku kendini gerçekleştirmeye hizmet edebilir. Dolayısıyla sağlıklı bir ilişki kurmanın temeli, çocukluktan getirdiğimiz algıların çözümlenmesinde yatar.
