Yazar: C8H

  • Böbrek taşı nasıl oluşmaktadır?

    Böbrek taşı nasıl oluşmaktadır?

    Bireyin idrarında taş oluşumuna neden olan tuz aşırı miktarda bulunduğunda (idrar taş yapıcı tuz ile süpersatüre olduğunda) böbrek taşı oluşmaktadır. Bununla birlikte sağlıklı bireylerin idrarında bu tuzların (kalsiyum oksalat, kalsiyum fosfat ve ürik asitin) süpersatüre (aşırı doygun) bir şekilde bulunduğu ve bununla uygun olarak sağlıklı bireylerin yaklaşık % 15-20 kadarında kristalürinin olduğu da belirtilmektedir. Bununla birlikte sık tekrarlayan böbrek taşı hastalığı bulunan olguların sabah ilk idrarlarında taş hastalığı tekrarlayıcı özellik göstermeyen olgulara göre kristalürinin daha belirgin olması taşın tekrarlama özelliğinin kristalürinin ciddiyeti ve derecesi ile ilişkili olduğunu düşündürebilir.

    Taş oluşumunda rol oynayan tuzların kristalizasyon süreçleri tam olarak aydınlatılamamıştır. İdrardaki kalsiyum oksalat ya kalsiyum oksalat monohidrat (COM), ya kalsiyum oksalat dihidrat (COD) şeklinde kristalizasyon gösterir. Kalsiyum oksalat taşları içerisinde daha çok termodinamik olarak daha stabil olan COM bulunur. COM oluşumunu bloke eden makromoleküler inhibitörler COD oluşumunu kolaylaştırır. İn vitro olarak COD kristallerinin organik bileşiklerle kaynaşmadığı ve renal epitel hücre yüzeylerine tutunmadığı gösterilmiştir. İdrardaki COD kristallerinin stabil agregatlar oluşturma ve epitel hücrelere yapışma özelliğinin düşük olması bu kristallerinin böbrek taşı oluşumuna karşı koruyucu olduğunu düşündürmektedir.

    Özellikle yemeklerden sonra idrar asidik bir kalsiyum fosfat tuzu olan “brushite (CaHPO4.2H2O)” ile aşırı doygun (süpersatüre) hale gelir. Bu tuz kalsiyum oksalat kristallerinin (özellikle COM) oluşumu için bir çekirdek odak rolü oynayabilir.

    İdrarda kristalizasyon inhibitörlerinin varlığına ait veriler taş oluşumu sırasında bunların da rolünün olduğunu düşündürmektedir. Sitrat, magnezyum ve pirofosfat klinik olarak önemli başlıca kristalizasyon inhibitörleri olarak belirtilmektedir.

    Böbrek taşı oluşumunda ilk aşama ultrafiltrat içerisinde kristallerin oluşması olarak düşünülür. Daha sonraki aşamada kristalin ya tubuler lümeni tıkayacak düzeyde direkt olarak büyüdüğü veya üriner epitele yapışarak orada büyümeye başladığı varsayılır. Ancak bir kristalin nefron boyunca tipik geçiş zamanı (transit time) 3 dakika kadardır. Bu süre ise taşın oluşumu için bir odak oluşturma, büyüme ve lümeni tıkama açısından bakıldığında çok kısa gözükmektedir.

    Evan ve Coe isimli iki araştırıcının idiopatik hiperkalsiürili olgularda böbrekte taşın nasıl oluştuğunu açıklamaya yönelik yaptıkları çalışmalarda kristalizasyonun henle kulpunun ince bacağını döşeyen epitel hücrelerinin bazal membranında gerçekleştiği gösterilmiştir. Taşın çekirdeğini ise kalsiyum fosfat oluşturmaktadır. Bu kalsiyum fosfat kristali oradan renal pelvise gelmekte ve burada oluşacak taşın nüvesi olarak yerleşmekte, kalsiyum oksalat ile doygun haldeki idrarla etkileşerek büyümektedir. Henle kulpunun ince bacağını döşeyen epitel hücrelerinin basolateral membranı üzerinde kalsiyum fosfat tuzunun nasıl presipite olarak kristalleştiği açıklanamamaktadır. İdiopatik hiperkalsiürili olgularda yemek sonrası (postprandial) proksimal tubulus kalsiyum geri emiliminin azaldığı bilinmektedir. Bu bulgu bu olgularda idrarın kalsiyum tuzları ile nasıl doygun hale geldiğini açıklamaktadır.

    Kalsiyum fosfat taşı oluşumunda ise “brushite” kristallerinin iç kısımdaki dilate olmuş meduller toplayıcı kanallardaki (dilated inner medullary collecting duct) epitel hücrelerinin luminal membranı üzerinde birikim gösterdiği ve buradan renal pelvise doğru büyüdüğü, ayrıca çevresinde interstisyel fibrozis alanları ile çevrili iç kısım meduller toplayıcı kanalların dilatasyona neden olduğu gösterilmiştir.

    İdrar pH sı ile böbrek taşı oluşumu arasında ilişki vardır. Örneğin radyolusent (ilaçsız direkt film ve kompüterize tomografi incelemesinde görüntülenemeyen, ultrasonografi incelemesiyle görüntülenebilen) ürik asit taşlarının oluşmasında kanda ürik asit düzeyinin artmış olması yanında idrar pH sının da asidik olması önemli rol oynar. Diğer yandan üreyi parçalayan bakteriler tarafından oluşturulan infeksiyon taşı olarak bilinen “struvite” taşlarının oluşması için de idrar pH sının alkali olması önemli rol oynar.

  • Psikolojik Danışmanlık ve Psikoterapinin Faydaları: Neden Gitmeliyim?

    Psikolojik Danışmanlık ve Psikoterapinin Faydaları: Neden Gitmeliyim?

    Psikoterapinin, psikolojik iyileşme ve gelişme sağlayan bir yöntem olduğu kanıtlanmıştır. Araştırmalar, psikoterapinin psikolojik sorunları gidermede %85 etkili olduğunu bulmuştur. %85 etkililik oranı, psikoterapide hangi yöntemin kullanıldığından bağımsızdır. Bütün terapilerde ortak olan özellikler iyileşmede ve psikolojik gelişimde %30 etkilidir, beklenti %15, spesifik terapi yöntemleri %15 ve terapi dışı faktörler yani kişinin hayatındaki değişimler ise %40 etkilidir. Bütün terapilerde ortak olan özellikler; terapist ile danışan arasında kurulan terapötik ilişkinin niteliği ve terapistin ilgili ve dikkatli olması, danışanın sürecini anlayabilmesi gibi kişisel faktörlerdir.

    1.Psikoterapi yaşananların anlatılabilir hale gelmesini sağlayabilir.

    Konuşma terapisi metodunu kullanan psikoterapiler, danışanlara deneyimlerini anlatma imkanı verir. Deneyimlerimiz, bizde ham halleriyle saklıdır. Henüz kelimelere dökülmemişlerdir ve nasıl ifade edebileceğimizi her zaman bilemediğimiz yaşantılar olarak depolanırlar. Psikoterapide, bu yaşantıları kelimelere dökebilmemiz için kendimize ait bir alana sahip oluruz. Kelimelere dökme denemesi, bu alanda görece daha kolaydır; çünkü güvenli, sınırları belirli, etik ve gizlilik ilkelerinin geçerli olduğu bir alandır. Nasıl anlatacağımızı bilemediğimiz yaşantıları, güvenle kelimelere dökme ve ifade etme şansı buluruz. Önceden tanımsız bir şekilde birikmiş yaşantılar, terapistin de yardımı ile tanımlanarak anlam kazanırlar. Hem ifade etmenin rahatlığını, hem de tanımlamanın anlamlılığını buluruz.

    2. Psikoterapide, acı veren yaşantılarımıza karşı duyarsızlaşabiliriz.

    Psikoterapide, bize zor gelen bir deneyimi anlattıkça, içinde derinleşmek ve anlamak için tekrar tekrar anlattıkça; bu deneyimin neden olduğu ağır duygu yükü azalır. Bu deneyimi hatırlarken hissettiğimiz acı azalır. Acı azalınca bu deneyim üzerine konuşmak, anlatmak ve bize olan etkisini anlamaya çalışmak daha kolay hale gelir. Deneyimin getirdiği duyguyu taşımak kolaylaşabilir.

    3. Psikoterapi, kişinin yaşantılarının sorumluluğunu almasını sağlayabilir.

    Kişi, kendini başına bir şeyler gelen, birtakım olumsuzluklara maruz kalan biri olarak ifade etmekten yaşadıklarının sorumluluğu alan birine dönüşür. Yaşantıları üzerindeki etkisini fark eder. Pasif konumdan aktif konuma geçer; nesne konumunda özne konumuna geçer. Yapılan, edilen, başına gelen kişi konumundan yapan, eden, isteyen, arzulayan, izin veren veya izin vermeyen konumuna geçer.

    4. Psikoterapi, düzeltici bir duygusal deneyimdir.

    Büyümemiz ve gelişimimiz sırasında bazı olumsuz deneyimler yaşamız olabiliriz ve bu yaşantıları içselleştirmiş olabiliriz. Bu olumsuz yaşantıları içselleştirdiğimizde, yaşantıların yarattığı çeşitli olumsuz algılardan kendi kendimize sıyrılmamız pek mümkün olmayacaktır. Büyüme ve gelişim dönemimizde yetersiz ya da dengesiz bakım almış olabilir. Psikoterapide, çeşitli olumsuzlukları olan bu bakım deneyimi; dengeli ve yeterli bakım veren terapist sayesinde düzelecek, terapinin sağladığı dengeli ve yeterli bakım içselleşebilecek ve eski olumsuz algılar yeni olumlu algılarla yer değiştirecektir. Bu özelliğiyle psikoterapi, düzeltici bir duygusal deneyimdir.

    5. Psikoterapi, kişinin kendine ve diğerlerine karşı taşıdığı temsilleri düzenler.

    Zihnimizde kendimize ve ötekilere dair bazı temsiller vardır. Diğer bir deyişle, kendimizle ve diğer insanlarla ilgili, kendimizin nasıl olduğu ve diğer insanların nasıl olduğu ile ilgili bazı düşüncelere sahibizdir. Kendimize ve ötekilere dair temsillerimiz, gelişim sürecimizde şekillenir ve bu dönemdeki deneyimlerimize bağlı olarak oluşur ve çoğunlukla değişmez kemik yapılar halini alır. Psikoterapi, bu görece sığ ve değişmez temsilleri irdeleyerek, kendimize ve diğer insanlara dair düşüncelerimizin daha zengin, kapsamlı, gelişmiş, gerçekçi ve bütünlüklü olmasını sağlar.

    6. Psikoterapi, kişinin kendini sakinleştirme kapasitesini artırır.

    Kendini sakinleştirme becerisi esas olarak beş altı yaşlarında oturur; ancak bazı kişilerde bu aldıkları bakımın özelliğinden dolayı daha fazla bazılarında ise daha azdır. Kendini sakinleştirme becerisi görece az olan kişiler, duygularıyla baş etmekte daha fazla zorlanırlar, özellikle yoğun duygular karşısında oldukça çaresiz hissedip bu tür duygularla baş edemediklerini düşünebilirler. Bakım veren kişi, bakım verdiği kişi için duyguları düzenleme işlevini sağlar, zamanla bu işlev içselleştirilir ve kişi kendi kendini sakinleştirebilir hale gelir. Düzenli psikoterapiye giden bir kişinin, kendini sakinleştirme kapasitesi artabilir.

    7. Psikoterapi, belirsizliğe tahammül edebilme kapasitesini artırır.

    Duygularımızı düzenleme ve kendimizi sakinleştirme kapasitemiz arttıkça belirsizliklere, zorluklara, hayal kırıklıklarına, gerilimlere ve engellenmelere karşı tahammül kapasitemiz artar. Psikoterapi, bu tür durumlara karşı tahammül etme kapasitemizi artırır. Psikoterapi, daha az kaygılı hale gelmemizi, kaygı hissettiğimizde de kaygımızı yatıştırabilir hale gelmemizi sağlar.

    8. Psikoterapi, kendi üzerimize düşünebilme kapasitemizi artırır.

             Psikoterapide, kişinin kendi deneyimlerini kelimelere dökmesi, tanımlaması, yaşadıklarını anlamlandırması; deneyimlerinin derinliklerini ve anlamlarını araştırması; duygu yükünü taşıyabilir, kaygısını kontrol edebilir hale gelmesi ve bu sayede deneyimlerini daha fazla irdeleyebilmesi kendi üzerine düşünebilme kapasitesini artırır. Kaçınılan konular üzerinde durabilme ve düşünebilme kapasitesi; diğer konuların ise daha derin katmanlarını düşünüp araştırabilme becerisi verir.  

             9. Psikoterapi, duygularımızı refleksif davranışlara dökmek yerine üzerine düşünebilmemizi sağlar.

             Bazı duygularımızı yeterince irdeleyemez, anlamlandıramaz ve tanıyamayız. Üzerine düşünmek yerine bilinçli bir şekilde çok da istemeden bazı davranışlarda bulunuruz. Bu davranışlarımız, bazı duygularımızın ve psikolojik sürecimizin yansımasıdır; fakat neyi neden yaptığımızın tam olarak farkında değilizdir. Psikoterapi, ani davranışlarda bulunmadan önce kişiye duygusal süreçlerini tanıma, anlama ve üzerine düşünebilme, dolayısıyla düşünerek ve neyi neden yaptığını bilerek hareket etme imkanı verir.

             10. Uzun dönemli bir psikoterapi beynin yapısını değiştirir.

             Psikoterapi, psikolojik süreçlerimizi ve kişisel gelişimimizi  etkilemenin yanında beyin yapımızı da değiştirerek çeşitli kalıcı değişimlere neden olur. Frontal lob daha fazla kullanılabilir hale gelir. Frontal lobun daha işlevsel hale gelmesi, yaşantılarımıza farklı açılardan bakmamızı sağlar. Yeni örüntüler ve bakış açıları gelişir. 

  • Böbrek taşı hastalığı

    Böbrek taşı hastalığı

    Son yıllarda gerek ABD gerek İngiltere hasta kayıt sistemleri üzerinden yapılan incelemelerde yeni ortaya çıkan semptomatik (belirti veren) böbrek taşı hastalığı görülme sıklığında önemli bir artış olduğu belirtilmektedir. Yaşamları süresince erkeklerin yaklaşık % 12, bayanların yaklaşık % 7 sinin en az bir böbrek taşı oluşturduğu hesaplanmaktadır. Son yıllarda bayanlarda böbrek taşı hastalığı ile karşılaşma sıklığının giderek arttığı dikkati çekmektedir.

    Böbrek taşı hastalığı tekrarlama özelliği olan bir hastalıktır. Böbrek taşı hastalığı tespit edilen olguların yaklaşık % 50 sinde 8 yıl içerisinde ikinci bir taşın oluşma şansı vardır. Bazı olgularda bu tekrarlama özelliği çok daha sık olarak görülür.

    Böbrek taşı hastalığının en sık görüldüğü yaş grubu 20-30 arasıdır.

    Böbrek taşlarının yaklaşık % 90 ı kalsiyum içeren taşlardır. Bu taşlar ya tek başına kalsiyum oksalat ya tek başına kalsiyum fosfat veya bu ikisinin karışımıdır. Kalsiyum taşlarının % 85-90 ınında ana komponent kalsiyum oksalattır. Diğer % 10-15 lik kesimde kalsiyum fosfat ya “apatite ya brushite” formundadır. Geri kalan % 10 luk kesim ya ürik asit taşı, ya struvite (magnesyum amonyum fosfat) taşı ya sistin taşıdır. Sistin taşları tüm taşların sadece % 1 lik kısmını oluşturur.

    Böbrek taşı/taşları ya renal kolik (düşen taşın neden olduğu ağrı), ya idrar yolu infeksiyonu ya ultrasonografide idrar yolu darlığı, tıkanması (komplet ve inkomplet idrar yolu obstrüksiyonu) sonucu gelişen hidronefroz veya hidroüreteronefroz bulguları ile bireylerin hastaneye baş vurmasına neden olur.

    Böbrek taşı hastalığı toplumda sık görülen bir hastalık olmasına karşın diyalize giren olguların ancak % 1-3 kadarında neden olarak böbrek taşı hastalığı gösterilir. Bu olguların da yaklaşık % 40-50 sinde neden struvite taşlarıdır.

    Böbrek taşı hastalığı hikayesi bulunan olgularda kronik böbrek hastalığı görülme sıklığının hafifçe daha fazla olduğu belirtilmekle birlikte bu ilişkinin özellikle vücut kitle indeksi 27 kg/m2 den daha fazla olan olgularda hafifçe belirgin olduğu yayınlanmıştır.

  • Psikanalitik Teknik Hakkında: Freud’un Makalelerine Bir Bakış

    Psikanalitik Teknik Hakkında: Freud’un Makalelerine Bir Bakış

    Freud’un 1904 ve 1919 yılları arasında ele aldığı makaleler, Freud’un teknik üzerine makaleleri olarak geçer. Teknik, psikanalitik çalışmanın temellerini oluşturan tekniktir. Teknik üzerine makaleler genel olarak psikanalistin rolü, aktarım, aktarım aşkı, iyileşmenin dinamikleri, tekrarların hatırlama yönünden anlamı ve derinlemesine çalışma hakkındadır. Bunların dışında Freud’un 1937 yılında yazdığı Biten Analiz, Bitmeyen Analiz makalesi de teknik ile ilgilidir. Bu makalelerden Freud’un psikanalitik çalışmaya nasıl baktığını anlayabiliriz. Freud’un Dora, Fare Adam, Kurt Adam, Küçük Hans ve Scheber vakası gibi vaka sunumlarından da kendi psikanaliz pratiğine dair bilgi edinmemiz mümkündür. Freud’un psikanalistlere önerileri ve pratiğindeki uygulamanın her zaman birebir tutmadığına şahit olabiliriz, ancak inkar edilemez olan psikanalizin hala Freud’un ortaya koyduğu temel prensipler üzerinden ilerlemesidir. Bu nedenle temel psikanalitik kavramlar hakkında bilgi edinmek isteyen birinin Freud sonrası metinler ya da Freud üzerine yazılmış metinlerin dışında Freud’un orijinal metinleri üzerine çalışma çabası anlamlıdır.

    Freud’un teknik ile ilgili yazılarına baktığımızda, her geçen yıl tekniğinin nasıl geliştiğine tanıklık ederiz. Freud, bir psikanaliz hastasıyla başlangıcın ve bitirişin sürece göre çok daha belirli olduğunu ancak sürecin nasıl ilerleyeceğini psikanalistin hastanın özel durumuna ilişkin biricik yaklaşımının belirleyeceğini ifade etmiştir. Freud bu durumu satranç oynamaya benzetir. Satrançta açılışın nasıl yapılacağına dair taktikler ve şah-mat yapmanın taktikleri öğrenilebilir; ancak satranç oyuncusu süreç içinde hangi hamleleri yapması gerektiğini o oyuna özel olarak belirlemek durumundadır. Psikanalitik bir çalışma da benzer şekilde süreç içinde ayrışır. Psikanalist ve hastası bu iki kişilik yolculukta görece yalnız ve tekniksizdir.

    Her psikanalist-hasta ilişkisi özel ve diğerlerinden ayrıdır. Her bir çalışmada bütün kuramsal altyapı, vaka örnekleri, süpervizyon çalışması ve bireysel deneyim yeniden süzgeçten geçirilmelidir. Her bir çalışma, yeni bir çerçeve gerektirir. Bu yeni çerçeve de süreç içinde değişip dönüşecektir. Freud, yazılarında ‘çerçeve’, ‘analitik çerçeve’ ya da buna benzer başka kavramları kullanmamış olsa da Freud’un psikanalitik çalışmasının çerçevesini-psikanalitik çalışmanın nasıl yapılacağına dair anlayışını, kural ve sınırlarını-teknik üzerinden yazılarından anlamamız mümkündür.

    Freud’un Psikanalitik Tekniği (1904)

    Breur’in Katartik Metot olarak tanımladığı yönteme Freud ‘psikanaliz’ adını vermiştir. İlk olarak tedavi edilen hastalar ‘histerik nevrozlu’ olarak tanımlanan hastalardı. Breur’in Katartik Metodu, hastanın patolojisinin oluştuğu ilk ana hipnoz yardımıyla ulaşmayı hedefler. Bastırılmış ve unutulmuş olan bu anıların ortaya çıkması, anıların neden olduğu yoğun duyguların yaşanması iyileşmeyi sağlayacaktır. Bastırılmış olanın boşaltımının tekrar tekrar çalışılmasıyla tedavi mümkün olacaktır.

    Freud, teknikte değişiklik yapmış ve Katartik Metot ile hipnozdan vazgeçmiştir. Bunun yerine başka bir teknik önermiştir. Bu düzenleme, günümüzde halen kullanılmaktadır: Psikanalist hastanın göremeyeceği bir açıda koltuğunda oturur, hasta ise psikanalistin yanında bir divanda uzanmaktadır. Hastanın gözlerinin kapalı olması gerekmemektedir. Dokunma yasaklanmıştır. Tedavinin başlangıcında Freud hastalardan akıllarına ne gelirse anlatmalarını istemektedir. Rahatsız edici ya da utandırıcı malzemeler de diğerleri gibi paylaşılmalıdır. Akla gelenlerin alakasız ya da mantıksız bulunması gözetilmemelidir. Freud’un bu ifadelerle ortaya koyduğu metot ‘Serbest Çağrışım Metodu’dur.

    Freud, tedavinin kısa sürmeyeceğini, en az altı ay ile üç yıl arası süreceğini belirtmiştir. Günümüzde, analitik bir çalışmanın tamamlanabilmesi için minimum dört yıl sürmesi gerektiği öngörülmektedir.

    Psikoterapi Üzerine (1905)

    Freud, bu makalesinde analitik terapinin yavaş bir değişim sağlayacağını yeniden vurgular ve acele etmemenin öneminden bahseder. 

    Analitik çalışmada hastanın aklına gelenleri tam bir açıklık ve dürüstlük ile anlatması gerekmesine karşın, bilinçdışı materyali tedaviye getirmenin her zaman için hoşnutsuzluk yaratacağını vurgular. Bilinçdışı materyalin tedaviye gelmesi her aşamada dirençle karşılaşır. Terapist ve hasta; bu hoşnutsuzluk, rahatsızlık duygularının ve dirençlerin üzerine tekrar tekrar çalışarak analitik çalışmayı mümkün kılarlar.

    Psikanalitik Tekniğe Dair Yeni Yaklaşımlar (1910)

    Analitik çalışma dirençlerin çalışılması, aktarımın çalışılması ve rüyalardaki ve bilinçdışındaki sembollerin çalışılması ile sağlanır.

    Bu makalesinde Freud, bir psikoloğun rüyalardaki cinsel anlamdaki sembolik önemin abartıldığını ifade ettiği bir olayı anlatır. Bu kişi, örnek olarak kendi rüyasını anlatmıştır. En sık gördüğü rüyada merdiven çıkmaktadır. Bu rüyada cinsel bir anlam olamayacağını belirtir. Freud, rüyada merdivenleri ve basamakları çıkma eylemini incelediğimizde burada ritmik bir hareketin olduğunu, kişinin giderek nefessiz kaldığını ve cinsellikte meydana gelen ritmik döngünün merdiven çıkmada temsil edildiğini belirtir.

    Bu makalede, ayrıca, teknikle ilgili değişikliklere odaklanılır. Freud, karşı-aktarımın artık farkında olunduğunu, hastanın analistinin bilinçdışı düşüncelerine etki edebildiğini belirtir. Analitik çalışan kişi karşı-aktarımının farkına varmalıdır, bunu fark edebilmenin yolu ise kişinin kendi psikanalizinden geçmesidir.

    Vahşi Psikanaliz (1910)

    Freud, bu makaleye bir kadın hastanın kendisine başvurmasından bahsederek başlamaktadır. Kadın hasta, kırklı yaşlarının sonlarındadır ve boşanmasının ardından anksiyete problemi yaşamaktadır. Freud’dan önce gittiği hekim kendisine çeşitli önerilerde bulunmuştur. Hatta sadece şu üç yoldan birini seçmenin iyileştirici olacağını iddia etmiştir: 1. Boşandığı eşine geri dönmek 2. Yeni bir sevgili bulmak 3. Kendini tatmin etmek. Söylediklerini doğrulatmak üzere hastayı Freud’a psikanalize yönlendirir. Freud şöyle sorar: “Yapılacaklar bu kadar belirgin ise, psikanalitik çalışma bu üç seçeneğin neresinde yer almaktadır? Eğer benim rolüm sadece hekimin dediğini onaylamak ise benim psikanalitik bir çalışma yürütmemin işlevi nedir, o zaman hasta neden psikanaliz için bana yönlendirilmiştir? ” Freud, bu hastanın hekimin ona önerdiği bu seçenekleri düşünebilecek durumda olduğunu, dolayısıyla hekimin ona kendisinin düşünemeyeceği bir şey önermediğini, demek ki tedavinin başka bir yöntem gerektirdiğini vurgular. Psikanalizin sunacağı derinlemesine çalışma ise bu üç seçenekten ötesini vadetmektir.

    Freud, bu tip hekimleri ve psikanalizin gerektirdiği koşulları takip etmeyen diğer analiz uygulayıcılarını, ‘vahşi analistler’ olarak tanımlar. Vahşi analistlerin sorumluluğunu almamanın yolu, koşulların gerektirdiğini takip eden uygulayıcıları bir çatı altında toplamaktır. Bu çatı, Freud’un 1910’da kurduğu IPA (Uluslararası Psikanaliz Derneği)’dir. O dönemde IPA’nın çerçevesini takip ettiğini beyan eden analistlerin adları yayınlanır. Günümüzde ise IPA analisti olmanın gerektirdiği uzun bir süreç bulunmaktadır;kendi analizinden geçme, yıllar süren eğitimden geçme, süpervizyon altında analizan görme vb. Freud, psikanaliz bilmenin psikanalizle ilgili birkaç bulguyu bilmek olmadığının altını çizer. Psikanalizin salt kitaplardan öğrenilecek bir şey olmadığını vurgular. Psikanalizin bu alanda uzmanlığı olan kişilerden öğrenilebileceğini belirtir.

    Psikanalitik yaklaşım, psikanalist ve hastasının görece uzun bir kontağını gerektirir. Hastayı daha baştan acele ettirmek, ona vahşice hekimin bilebileceği sözde sırları vermek teknik olarak kabul edilemez. Vahşi analistler, hastalarına verdikleri zarardan daha fazlasını psikanalize vermektedirler.

    Psikanalizde Rüya Yorumunun Ele Alınması (1911)

    Freud, bu makalesinde psikanalizde rüyaların ve rüyaların yorumlanmasının öneminden ve tekniğinden bahseder. Rüyaların psikanaliz çalışması için önemli olduğunu, ancak rüyalar olmadan da psikanalitik çalışma yapılabileceğini belirtir. Psikanalitik çalışmada rüyalar olduğunda ise rüyaların çalışılmasına özel bir önem atfedilmesi gerektiğini vurgular. Yine de rüya çalışması ayrı bir çalışma olarak düşünülmemeli, analitik çalışma bir bütün olarak ele alınmalıdır. Rüyaların büyük çoğunluğu, analitik çalışmaya bağlı olarak oluşur.

    Rüya çalışması, analistin ve hastanın işbirliği ile yapılır. Analistin tüm rüyayı kendi yorumlama çabası analitik çalışmaya aykırıdır, hasta kendi rüyası üzerinde çalışmalıdır. Anlamlandırılamayan rüyalardaki semboller, yeni rüyalar ve yeni semboller ile tekrar tekrar gündeme gelecektir, bu nedenle yeni rüyalar geldiğinde eskilere yönelmemekle ilgili rahatsızlık hissedilmemelidir.

    Freud, bir gecede oluşmuş farklı rüyaların aynı anlamın farklı görünümleri olduğunu belirtir. Ayrıca bir rüyanın bütün anlamının tek bir seansta yorumlanamayacağını, ilerleyen seanslarda yorumlamaya devam edilmesini tavsiye etmektedir. Yorumlamaya devam etmenin yeni rüyalar getireceğini ifade eder. Bazı rüyalar aylar sonra anlaşılabilmektedir. Hatta bazı rüyaların tam bir yorumlaması için analizin bitmesini beklemek gerekebilir.

    Psikanaliz Uygulayıcılarına Öneriler (1912)

    Bu makalede Freud, serbest ve dalgalanan dikkatle dinleme tekniğini ele alır. Bu teknik, dikkati özel bir şeye yöneltmeden dinlemeye işaret eder. Dikkatli ve belli bir şeye odaklanarak dinleme, hastanın getirdiği malzemeden seçim yapmaya neden olabilir ki bu analitik çalışma için istenmeyen bir durumdur. Eğer hasta aklına gelenleri olduğu gibi anlatıyorsa, bu tekniğin zorunlu karşılığı, psikanalistin bilinçli bir seçim yapmadan dinlemesi ve anlatılan her şeye eşit ölçüde dikkat etmesidir. Bilinçli bir seçim yapmanın tehlikesi, dinleyicinin kendi beklentilerine ve eğilimlerine yönelecek olmasıdır. Dinlemede iş bilinçdışına bırakılmalıdır. Dalgalanan dikkatle dinlenme yapıldığında, dinlenenlerin bir kısmı çağrışımlara yol açacak şekilde bilinçli kullanıma açık iken bir kısmı ise daha sonra anlatılacak olanlarla örtüştüğünde bilinçdışından çıkarılmak üzere dibe çöker.

    Freud’a göre psikanalitik bir çalışmada başarıya ulaşılabilmesi için psikanalistin hastasının karşısına amaçsız, hazırlıksız ve varsayımsız çıkması gerekmektedir.

    Aktarımın Dinamiği (1912)

    Freud bu makalesinde analitik ilişkideki aktarım kavramını ele alır. Freud, psikanalitik çalışmada hastanın libidosunu psikanaliste yönelttiğini ifade eder. Sevgi gereksinimi gerçeklik tarafından yeterince doyurulmamış hasta, libidinal beklenti tasarımlarını yeni bir kişi olarak psikanalistine yöneltir. Bu yönelim, libidonun hem bilinçli hem de bilinçdışı kısımlarını içerir. Psikanalist, hastasının ruhsal düzeneklerinden birine eklemlenecektir. Libido, kısmen ya da bütünüyle gerilemeye yönelir ve çocuksu imgeler yeniden canlanır. Analitik çalışmanın amacı bilincin libidoya ulaşmasını sağlamak ve libidoyu gerçeklik ilkesine uygun hale getirmektir. Bu çalışma, libido her bulunduğunda çatışma yaratır. Libidonun gerilemiş durumunu korumak için çalışmaya karşı direnç oluşur. Libidoyu serbest bırakmak için bilinçdışı karmaşa aşılmalı, bilinçdışı itkilerin bastırılması çözülmelidir.

    Bilinçdışı karmaşanın psikanaliste aktarmaya uygun olan kısımları psikanaliste aktarılır. Çağrışımlar, aktarım doğrultusunda oluşur. Ayıp sayılan arzuların ve heyecanların, bu heyecanın neden olduğu kişi önünde açıklanması oldukça güçtür. Freud, özverili bir bağımlılık ilişkisinin bu zorluğu aşmada gerekli olduğunu belirtir.

    Aktarım, sevecen duyguların aktarıldığı pozitif bir aktarım ya da düşmanca duyguların aktarıldığı negatif bir aktarım olabilir. Pozitif aktarım, sevecen ve dostane duygular ya da saygı duyma yoluyla ortaya çıkabilir. Negatif aktarım, çoğunlukla aynı kişiye yöneltilmiş pozitif aktarıma eşlik eder. Bleuler (1910), pozitif ve negatif aktarımın bir arada bulunması, yani aynı kişiye yönelik hem olumlu hem olumsuz duyguların bir arada bulunması durumu için ‘çift değerlilik (ambilavans)’ terimini kullanmıştır.

    Bilinçdışı heyecanlar, tedavide bir anı gibi anımsanmaktan ziyade yeniden üretilirler. Bilinçdışı tutkular, gerçeklik göz önünde bulundurulmadan gerçekmiş gibi oynanmak istenir. Psikanalitik çalışmanın işlevi, bu heyecanları tedavinin bağlamına yerleştirmek, yaşam öyküsü bağlamında anlamlandırmak ve üzerine düşünmeye davet etmektir.

    Tedaviye Başlamak Üzerine (1913)

    Bu makalede psikanalitik çalışmayı yürütmede gerekli olan fiziksel düzenlemelerden, seansların sıklığı ve süresinden, ücret konusundan, analizanın yakın çevresine karşı nasıl bir tutum benimsenmesi gerektiğinden, teknikteki gelişmelerden, gelişmelerin farklı tanılardaki hastalarla çalışmayı nasıl imkanlı kıldığından bahsetmektedir.

    Hatırlama, Tekrarlama ve Derinlemesine Çalışma (1914)

    Psikanalitik çalışma geçmişin olduğu gibi hatırlanmasından ziyade geçmişin güncelde tekrarlanmasından oluşur. Geçmişin güncelde tekrarlanması, canlandırarak hatırlamaktır. Geçmiş, analistle kurulan ilişkide canlandırılarak tekrarlanır. Örneğin hasta ebeveyninin otoritesine eleştirel davrandığını hatırlamaz, analistin otoritesine eleştirel davranarak bu durumu canlandırılır, tekrarlar ve bu yolla hatırlar. Yahut birebir hatırlamak ya da canlandırmak yerine karmaşık rüyalar görür.

    Aktarım Aşkı Üzerine Gözlemler (1915)

    Aktarım aşkı gerçekleştiğinde eskiden bunun tek çözümünün tedaviyi bırakmak olduğu düşünülürdü, halbuki bugün bunun oldukça normal ve yaygın bir durum olduğunu biliyoruz ve zor görüneni yani profesyonel standartları sürdürerek tedaviye devam etmeyi seçiyoruz. Aktarım aşkı, tedaviyi bırakmak için bir neden değildir, aksine psikanalitik çalışmada ele alınması gereken önemli bir malzeme sunar. Aktarım aşkı analitik sürecin doğası gereği oluşmaktadır, analistin çekici kişiliğinden dolayı değil. Dolayısıyla analist, bu durum analiz dışında olsa hissedebileceği gururu hissetmemelidir. Aktarım aşkı, süreç sırasında ifade edilip analiz edildiğinde iyileşmeye katkı sağlayan önemli bir unsurdur. Freud, aşk için güçlü bir talebin kırılmasını bir direnç çalışması olarak yorumlar. Tutkulu aşkın ortaya çıkardığı uyumluluk, analitik yorumları kabul etmedeki uysallık, inanılmaz ölçüdeki anlayışlılık hali ve analistin zekasının idealize edilişi tedavinin devamına karşı bir dirence işaret eder. Bütün çağrışımlar tutkulu aşka yöneliktir, geçmişe yönelik çağrışım yapmanın yolları kapanmış gibidir. Aktarımda aşkı yaşayan kişinin ulaşmayı hedeflediği, muhtemelen, analiz edeni aşık seviyesine indirip onun otoritesini ve gücünü yıkmak, kendi karşı konulmazlığını ispatlamak ve aşkın tatminiyle ilgili akla gelebilecek diğer avantajları elde etmektir. Analistin aktarım aşkına karşılık vermeyen tutumu, hastanın aşkına dair bütün detayları anlatabilmesini kolaylaştıracaktır. Bu anlatılar doğrultusunda elde edilen bilgiler, hastanın sevgisinin çocuksu kökenlerine ışık tutar. Çocuksu nesne seçimi ve bu nesne seçiminin etrafında örülü fantezileri çalışmak mümkün olur.

    Psikanalitik Psikoterapideki Gelişmenin Ana Hatları (1919)

    Psikanaliz, bastırılmış bilinçdışı materyalin bilince çıkarılmasıdır. Analiz etme; bilinçdışı süreçleri temel parçalarına ayırma, bu içgüdüsel unsurları ayrı ayrı ele alma, bunlardan yeni ve daha iyi bir bütün oluşturulmasıdır.

  • Kalsiyum yüksekliği (hiperkalsemi)

    ‘’ Aşırı yorgunluk, kemik ağrıları ve şiddetli mide ağrısı çekiyordu. 35 yaşındaydı. Daha önce mide yanması ve ağrısı için doktora gitmiş muayene ve tetkikler sonrası mide asidi azaltan ilaçlar verilmişti. Son şikayetlerinden sonra karın ağrısına dayanamamış gittiği acil serviste karın ultrasonografisi çekilmiş ve böbreklerinde kum olduğu söylenmişti. Şikayetleri sık sık tekrarlamaya başlayınca genel bir kontrolden geçmeye karar verdi. Sabah aç karınla gittiği hastanede alınan kan tetkikleri sonrası kanda kalsiyum değerleri yüksek tesbit edilip Endokrinoloji polikliniğine yönlendirildi.”

    Evet yukarıda bahsedilen şikayetlerle hergün acil servise binlerce hasta başvuruyor . Hiperkalsemi ve önemli sebeplerinden hiperparatiroidi düşünülmediğinde kolayca atlanan tanılardan biri. Birkaç sistemi ilgilendiren müphem şikayetlerde mutlaka kalsiyum düzeyinin ölçülmesi gerekiyor. Başlıca belirtiler her sistem için ayrı. Bulantı, kusma, kabızlık, karın ağrısı ve distansiyon görülebilir. Kemik ağrıları, artralji, artrit ve fraktürler, tansiyon yüksekliği, kalpte ritim problemleri, fazla su içip fazla idrara çıkma, tekrarlayan böbrek taşı ve kum şikayetlerine, kas zayıflığı, nörolojik problemlere yol açabiliyor. Hiperkalseminin klinik bulguları kan kalsiyumunun düzeyi ile ilişkilidir. Genelde 12mg/dL seviyesine kadar herhangi bir bulgu görülmeyebilmekle birlikte bu değerin üzerine çıktığı durumlarda hayati tehlike oluşur. Kalsiyum 12-14 mg/dL düzeylerinde ise hiperkalsemi ile ilgili direkt yakınmalar ortaya çıkar. Birlikte neden hastalığa ait bulgular da vardır. Kan kalsiyum düzeyi 14 mg/dL in üstünde ise hiperkalsemin tüm bulguları görülür.

    Kalsiyum yüksekliği yapan sebeplerin ayrıntılı araştırılması gerekiyor. Eğer sebep paratiroid bezleri ise tanı için görüntüleme teknikleri (ultrasonografi ve sintigrafi) ile tanı doğrulanıyor tedavi ise paratiroid bezlerinin ameliyatla alınması gerekiyor. Endokrin sebepler arasında; D vitamini zehirlemesi, tiroid bezinin fazla çalışması sebep olabiliyor. Müphem şikayetleriniz varsa Kalsiyumunuzu ölçtürmeyi ihmal etmeyin.

    Rahatınız bozulmasın, Sağlıkla kalın.

    Yard. Doç. Dr.Fevzi Balkan

    Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Uzmanı

  • Bağlılık ve Bağlanma Süreçlerimiz Hakkında

    Bağlılık ve Bağlanma Süreçlerimiz Hakkında

    İnsanın en temel ihtiyacı yakınlarıyla güvenli bir bağlanma kurmasıdır. Ebeveynleriyle, çocuklarıyla, arkadaşlarıyla, sevgilileriyle ve eşleriyle… Güvenli bağlanma ihtiyacı ve bu ihtiyaca eşlik eden kaybetme ve yalnızlık korkusu psikoterapide ele alınmaktadır. Bağlanma ihtiyacını anlamak için, bağlanma teorisinin sunduğu özelliklere bakabiliriz.

    • Bağlanma, motive eden içsel bir güçtür:‘Önemli diğerleri (ebeveyn, çocuklar, sevgili, eş, arkadaş vb.)’ ile temas arayışı ve teması sürdürme ihtiyacı insanlar için en temel ve iç dünyadan gelen bir motivasyon kaynağıdır.
    • Güvenli bağlanma otonomiyi sağlar:Etkili ya da etkili olmayan bağlanma biçimleri vardır. Etkili ve güvenli bağlanma otonominin ve özgüvenin gelişmesini güçlendirir. Güvenli bağlanma ve otonomi birbiriyle bağlantılıdır. Araştırmalar güvenli bağlanmanın tutarlı, uyumlu ve olumlu kendilik algısıyla ilişkili olduğunu ortaya koymuştur. Ne kadar güvenli olarak bağlanabilirsek o kadar farklı ve ayrışmış olabiliriz. Sağlıklı ve etkili olan; kendine tamamıyla yeten ve diğer kişilerden ayrı olmaktan ziyade karşılıklı dayanışma ve bağlılık içinde olabilmektir.
    • Bağlılık, güvenli bir sığınak gibidir:Bağlı olduğumuz kişiler bize rahatlık ve güvenlik sağlarlar, onlara ulaşamayacağımızı hissetmek ise içsel strese neden olur. Sevilen birine fiziksel olarak yakın olmak sinir sistemini düzenler. Bu durum anksiyete ve zayıflık hislerinin doğal ilacıdır. Olumlu bağlanmalar anksiyete ve belirsizliğin etkilerine karşı tampon oluşturan güvenli bir sığınak yaratırlar. Aynı zamanda kişiliğin gelişiminin uygun bir düzeyde olmasını sağlarlar.
    • Bağlılık, sağlam bir temel sunar:Bu sağlam temele dayanarak kişi dünyasını keşfetmeye çıkabilir ve çevresine en uyumsal şekilde karşılık verebilir. Bu şekilde sağlam bir temel, araştırmayı destekler ve yeni bilgilere karşı açık olmayı sağlar. Risk almak, öğrenmek, kendiliği, diğerlerini ve çevreyi sürekli olarak geliştirmek, adaptasyonu sağlamak için gerekli olan güveni sağlar. Güvenli bağlanma kişinin geri çekilmesini ve kendisi, davranışları ve zihinsel durumu üzerine derinlemesine düşünmesini güçlendirir. Bir ilişki güvenlik hissi sağladığında, kişinin diğerleriyle bağlantı kurması, onlara destek olması, çatışma ve stresle daha başarılı bir şekilde baş etmesi mümkün hale gelir. Bu tarz ilişkiler mutluluğu, tatmini ve dengeliliği artırır.
    • ‘Ulaşılabilirlik’ ve ‘cevap verebilirlik’ bağları kurar ve güçlendirir:Güvenli bağları inşa eden duygusal ulaşılabilirlik ve cevap vermedir. Bir bağlılık figürü fiziksel olarak bulunabilir; ancak duygusal olarak orada olmayabilir. Ayrılık kaygısı, bağlılık figürünün ulaşılabilir olarak algılanmamasından doğar. Duygusal bağlılık ve ihtiyaç olunduğunda bu duygusal bağı bulmaya dair güven önemlidir. Bağlanma üzerinden düşünecek olursak; herhangi bir cevap vermek (bu cevap kızgınlık dahi olsa), hiç cevap vermemekten daha iyidir. Eğer bağlılık figüründen bir cevap ya da duygusal bağlılık işareti alınamazsa, algılanan mesaj “Senin sinyallerin beni ilgilendirmiyor, aramızda bir bağlantı yok.” şeklinde olacaktır.

    Duygu, bağlanmanın merkezindedir. Bağlılık ilişkileri en yüksek duygularımızın yükseldiği ve bu duyguların en çok etkiye sahip olduğu ilişkilerdir. Duygular bize ve diğerlerine motivasyonlarımızı ve ihtiyaçlarımızı ifade eder.

    • Korku ve belirsizlik bağlanma ihtiyacımızı tetikler:Birey kendini tehdit altında hissettiğinde, travmatik bir deneyimden dolayı ya da günlük hayatı etkileyen hastalık gibi bir durumdan ötürü, hatta bağlılığın güvenliğe dair direk bir tehdit olduğunda; çok güçlü bir duygu uyanır ve rahatlık ve temas ihtiyacı belirgin hale gelir. Yakınlık arama gibi bağlanma davranışları aktive olur. Sevilen biriyle temas hissi temel duygu düzenleyicilerinden biridir. Önemli kişilere bağlanma çaresizlik ve anlamsızlık duygusuna karşı temel korumamızdır.
    • Ayrılık sürecindeki içsel stres tahmin edilebilirdir:Eğer bağlanma davranışları güvenli bir cevap almayı ya da bağlılık figürleriyle teması sağlayamazsa tipik bir süreç başlar: Kızgınlıkla karşı koyma, kaynaşmaya çalışma, depresyon, umutsuzluk ve en sonunda kopma. Depresyon temasın kaybına verilen doğal bir tepkidir. İlişkilerdeki öfke bazen ulaşılamaz durumdaki bağlılık figürüyle temas kurmaya yönelik bir girişim olarak yorumlanabilir. İlişki içindeki umudun öfkesiyle ilişkisizlikteki umutsuzluğun öfkesi birbirinden ayrıdır. Güvenli ilişkilerde ulaşamamaya dair protesto öteki tarafından fark edilir, kabul edilir ve yanıtlanır.
    • Güvensiz bağlanmanın çeşitli biçimleri vardır:Bağlılık figürünün hiç cevap vermeyişi ile nasıl baş edilebileceği sınırlıdır; ancak “Sana ihtiyacım olduğunda sana güvenebilir miyim?” sorusuna verilen olumsuz yanıtlar karşısında birçok baş etme mekanizması gelişebilir. Böyle bir durumda bağlanma yanıtları anksiyete ve kaçınma arasındadır. Yeri değiştirilemez biriyle ilişki tehdit altına girdiğinde ancak henüz tamamen kopmadığında bağlanma sistemi aşırı uyarılır ve hızlanır. Bağlanma davranışları artar ve yoğunlaşır: Kaygılı hal, izleme durumu, hatta sevilen kişiden yanıt almaya yönelik saldırgan girişimler olabilir.

    Güvenli duygusal bir bağlılık olmadığında bu durumla baş etmek için ortaya çıkabilecek bir başka strateji ise, özellikle cevap almaya dair umutlar sona erdiğinde, bağlanma sistemini durdurmak, bağlanma ihtiyaçlarını baskılamak, görevlere ve sorumluluklara odaklanmak, bağlılık figürüyle duygusal bağ kurma girişimlerini sınırlandırmak ya da bu girişimlerden tamamıyla kaçınmaktır. Güvensiz başka bir strateji ise hem yakınlık aramak hem de yakınlık teklif edildiğinde korku ve kaçınmayla karşılık vermektir. Bu strateji genellikle diğerlerinin korkunun hem çözümü hem de kaynağı olarak algılandıkları kaotik ve travmatik bağlanmalarda olur.

    Bağlanma davranışları kişinin duygularını düzenlemeye, reddedilme ve yalnız bırakılmaya karşı kendisini korumaya yönelik yanıtlarını içerir. Bağlanmaya yönelik alışkanlıklar yeni ilişkilerle değişebileceği gibi, var olan ilişkiye şekil verebilir ve bu şekilde sürdürülebilir. Bağlanma stratejileri partnerin bağlanma biçimine göre farklılaşabilir. Bağlanma biçimi ilişki doyumunu etkiler. Güvensiz bağlanan çiftler, güvenli bağlanan çiftlere göre ilişkiyle ilgili daha az tatminkandır. Güvenli bağlanan çiftlerin adaptasyonu ise daha yüksektir.

    • Bağlanma, kişinin kendisiyle ve ötekiyle ilgili zihinsel temsiliyetlerini içerir:Bağlanma stratejileri duygularla baş etme yollarını düzenler. Bazı partnerler reddedilmiş hissettiklerinde şikayet eder ve bir felaket olmuşçasına tepki gösterirler, bazı partnerler ise birkaç gün sessizleşirler. Bu davranışlarda kişinin kendisini ve ötekini zihninde nasıl temsil ettiği belirleyicidir. Güvenli bağlanan kişide, kişi kendini sevilmeye ve değer verilmeye layık görür, özgüvenli ve yeterlidir. Araştırmaların gösterdiğine göre, güvenli bağlanma kendine yeterlilik ve kendi kendine yapabilirlikle bağlantılıdır. Güvenli bir şekilde bağlanan kişilerin ötekilere dair zihinsel imgesi ihtiyaç halinde cevap verebilecek, güvenilebilir ve inanmaya değer olduklarıdır. Kişinin kendisine ve ötekine dair zihinsel temsiliyetleri, ilişkiye taşınarak etkileşim biçimlerini şekillendirir. Bir kişinin birden fazla temsiliyeti olabilir ve duruma göre bazıları daha aktif olabilir. Amaçlar, inanışlar, stratejiler ve duygular bu temsiliyetlere göre belirlenir. 
    • İzolasyon ve kayıp kaçınılmaz olarak travmatize edicidir:Yoksunluk, kayıp, reddedilme, en çok ihtiyaç duydukları tarafından terk edilme; kişi üzerinde oldukça büyük etkilere sahiptir. Bu travmatik durumlar ardından izolasyonu getirdiğinde, kişilik gelişiminde ve hayattaki diğer zorluklarla başa çıkmada oldukça büyük etkilere sahiptir. Bir kişi, ihtiyaç duyduğunda bir ötekine ulaşabileceğine dair güvene sahip olduğunda, bu güvene sahip olmayan kişi kadar kronik ve yoğun bir içsel korku duygusuna sahip olmaz.

    Yoksunluk ve ayrılık stresi ilişkinin bir parçasıdır ve danışanlar bu durumlardan genellikle ‘travmatik’ olarak bahsederler. Ayrıca bu durumlar depresyon, anskiyete ve aşırı tetikte olma halleri ile bağlantılıdır.

  • İntestinal metaplazi-atrofik gastrit

    İntestinal metaplazi-atrofik gastrit

    İNTESTİNAL METAPLAZİ

    Kronik gastrit nedir?

    Kronik (müzmin) gastrit midenin iç yüzeyini döşeyen ve mukoza olarak adlandırılan ince doku tabakasının uzun süreli iltihabıdır. Kronik gastrit, mukoza hücrelerinde (epitel hücreleri) zamanla çeşitli değişikliklere neden olabilir. Endoskopik olarak normal görülen midelerin büyük bir çoğunluğunda doku örneği alınarak mikroskop altında incelendiğinde (biyopsi) kronik gastrit izlenir. (Bkz. Gastrit).

    Atrofik gastrit nedir?

    Atrofi, hücre içeriğinin kaybı ve hücrenin boyutlarında azalma olmasıdır. Atrofik gastrit ise midenin iç yüzünü döşeyen mukoza tabakasının burada bulunan epitel hücrelerinin ve salgı bezlerinin kaybı ile sonuçlanan kronik iltihabıdır. Atrofik gastritli midelerde mide mukozasında barsak tipi dokular oluşmaya başlar ki bu durum intestinal metaplazi olarak adlandırılır. Midede asit salgılayan hücrelerin azalmasına bağlı olarak mide suyunun asiditesi azalır ve besinlerin sindirimi zorlaşır. Ayrıca B12 vitamini ve demir emilimi de bozulur ve uzun dönemde bu maddelerin eksikliğine nedeniyle kansızlık (anemi) gelişir.

    Atrofik gastrite neler sebep olur?

    En sık görülen sebepleri otoimmünite(*) ve helikobakter pilori isimli bakterinin yol açtığı kronik enfeksiyondur (Bkz. Helikobakter pilori). Daha nadir olarak kronik alkalen reflü gastritinde (mideye safra kaçması) ve parsiyel mide rezeksiyonlarından sonra kalan midede atrofik gastrit gelişebilir. Tip-A gastrit veya otoimmun gastrit olarak da adlandırılan atrofik gastrit tipinde atrofi midenin korpus (gövde) ve fundus (kubbe) olarak adlandırılan üst kısımlarında ortaya çıkar. Asit salgılayan hücrelerin kaybına bağlı olarak mide suyunun asiditesi azalır. Mide asidinin azalması midenin antrum olarak adlandırılan alt kısımlarındaki hücrelerden ‘gastrin’ adlı hormonun salgılanmasını artırır ve bu nedenle bu hastalarda kanda gastrin seviyesi yüksek bulunur.

    Kronik helikobakter pilori enfeksiyonuna bağlı atrofik gastritte ise atrofi midenin antrum olarak adlandırılan alt kısımlarında daha belirgindir. Midenin bu bölgesinde midedeki asit salgılanmasını artıran ‘gastrin’ adlı hormonu salgılayan hücrelerin kaybına bağlı olarak midenin asit sekresyonu azalır. BU türde serum gastrin düzeyi ise genellikle normal bulunur.

    (*) Oto; kendi kendine, immunite; vücudun savunma sistemi, Otoimmunite; savunma sisteminin bozularak organizmanın kendi kendine zarar vermesi

    Klinik bulgular

    – Atrofik gastritli hastaların büyük bir kısmında belirgin bir yakınma yoktur. Bazı hastalarda aşağıdaki belirtiler ortaya çıkabilirsede bu belirtiler sadece bu hastalığa özgül olmayıp başka mide rahatsızlıklarında da görülebilir.

    – Üst karın bölgesinde rahatsızlık hissi, erken doyma, yemeklerden sonra midede dolgunluk ve hazımsızlık hissi.

    -İştahsızlık, kilo kaybı, bulantı

    -B12 vitaminin ve/veya demir eksikliğine bağlı ortaya çıkan kansızlık (anemi) ve bunun yol açtığı halsizlik, çarpıntı, el ve ayaklarda uyuşma vb. belirtiler.

    -Birlikte bulunabilecek tiroidit (Hashimato tiroiditi) , tip-1 diabet, Addison hastalığı ve Sjögren sendromu gibi diğer otoimmun hastalıklara bağlı belirtiler [Örneğin; tiroid bezinin iltihabı olan ‘tiroidit’ te tiroid hormonu yetersizliğine bağlı belirtilerin bulunması (Tirogastrik hastalık), Sjögren sendromında tükürük bezlerinin yetersiz salgı yapmasına bağlı ağız kuruluğu vb.].

    Tedavi ve takip

    Bir midede atrofik gastrit geliştiğinde artık geri dönüş sözkonusu değildir. Atrofik gastritli midelerde mide kanseri gelişme riski normal topluma göre artmış olduğundan bu hastalar belirli aralıklarla endoskopi yapılarak takip edilmelidir. Ailesinde mide kanseri bulunan hastalarda daha titiz davranılmalıdır. Midede helikobakter pilori enfeksiyonu saptanırsa tedavi edilir. Mide asidi aşırı derecede azalmış hastalarda görülebilecek hazaımsızlık vb. yakınmaların azaltılmasında yemek sırasında limonata ve kokakola gibi asitli içeceklerin tüketilmesi fayda sağlayabilir.

    İntestinal metaplazi nedir?

    Normal mide mukoza epitelinin yerini ince ve/veya kalın barsaktakine benzer epitelin aması intestinal metaplazi (İM) olarak adlandırılır. Metaplazik mide mukozası ince barsak epitelinin morfolojik ve biyokimyasal özelliklerini gösterir. İM çoğunlukla midenin antrum olarak adlandırılan mide çıkışına yakın alt kısmında görülür ve sıklıkla kronik atrofik gastrit ile birliktedir. Endoskopik olarak normal mukozaya göre yüzeyden hafifçe kabarık 3-5mm çapında, somon renginde düzensiz adacıklar şeklinde görülür. İM nin kronik gastritin endoskopik görünümünden ayırmak güçtür ve teşhiste endoskopistin tecrübesi önemlidir. Tipik endoskopik görünüm ancak ileri evredeki hastalarda saptanabileceğinden kesin teşhis mide mukozasından alına doku örneklerinin mikroskop altında incelenmesi ile koyulur (Biyopsi).

    İntestinal metaplazinin tipleri

    İM ler, metaplazik hücrelerin ince bağırsak enzimlerini ne düzeyde içerdiklerine dayanılarak tam ve kısmi metaplazi olarak ikiye ayrılır. Tam metaplazide enzimlerin tamamı ya da tamamına yakını salgılanmaktadır ve hücresel yapı ince bağırsaktakine son derece benzemektedir. İM bu şekilde , ince barsak epitelinin özelliklerini gösterdiğinde TİP1 (Komplet tip) olarak adlandırılır. Bu tipte metaplazik epitel ince barsak mukozasının hemen tüm özelliklerini gösterir. Kısmi metaplazide ise bu enzimler yoktur ya da birkaçının kısmi olarak salgılanması sözkonusudur ve hücresel yapı ince veya kalın barsak epiteli görünümünde olabilir. Tip 2 (inkomplet tip) İM olarak adlandırılan bu türde normalde incebarsak tipi epitelde bulunan emici hücreler ya çok azdır, ya da hiç yoktur ve metaplazik epitel genellikle Paneth hücreleri olarak adlandırılan hücrelerden yoksundur. Tip 2 İM iki guruba ayrılır;

    TİP 2A İM de metaplazik epitelde müsin salgılayan goblet hücreleri ve nötral musin ve/veya asid siyalomusin salgılayan hücreler bulunurken TİP 2B İM de asid sulfomusin salgılayan hücrelerin varlığı belirgindir. Tip 2B İM, TİP 3 İM olarak da adlandırılır. Tip 2B İM en seyrek görülen tiptir, ancak kanser gelişimi en sık olarak bu tipte görülür. İntestinal metaplazi tipleri arasındaki farklar aşağıdaki tablo da görülmektedir.


    İntestinal metaplazi tipleri

    İntestinal metaplazi ve mide kanseri

    Yapılan çalışmalarda atrofik gastrit ve İM bulunan midelerde mide kanseri gelişme riskinin normal popülasyona göre artmış olduğunu göstermiştir. Bu risk artışı Tip-1 ve Tip 2 A İM de kesin olarak gösterilememiş olmakla birlikte özellikle Tip 2B ( Tip 3) İM de belirgindir. Midede yaygın atrofik gastrit uzun sürede displazi ve gastrik kanser gelişimi için bir risk faktörüdür. Displazi hücrelerin şekil ve yapısal özelliklerinin kaybıdır ve kanser öncesi bir değişimdir. Tip 2B İM bulunan kronik atrofik gastritde intestinal tip gastrik kanser gelişme riski yaklaşık 5 kat artmıştır. Bu nedenle yüksek riskli hastaların düzenli olarak endoskopik kontrollerle takip edilmesi ve mideden doku örneklerinin kansere dönüşüm bulguları yönünden değerlendirilmesi gerekir.

    Güncellenmiş çalışma protokollerine göre midede yaygın atrofik gastrit (Multifokal atrofik gastrit) saptanan hastalarda displazi ve gastrik kanser gelişimini araştırmak için mideden en az 5 adet biyopsi alınmalıdır. Bu biyopsilerin 2’si midenin çıkışına yakın alt kısmından (preplorik antrum), 2’si midenin korpus olarak adlandırılan orta kısmından, 1 i de midenin incusura angularis olarak adlandırılan bölgesinden alınır. Ailesinde, 1. ve 2. derece akrabalarında mide kanseri bulunan ve mide kanserinin sık görüldüğü bölgelerde yaşayan hastalarda midede multifokal atrofik gastrit varlığı araştırılmalıdır. Multifokal atrofik gastrit var ise 3 yılda bir gastroskopi yapılarak takip önerilir. Bütün İM tiplerinde midede Helikobakter pilori enfeksiyonu varsa tedavi edilmelidir. Günümüzde bu tür midelerde gelişmiş endoskopik yöntemlerin kullanılmasıyla kansere dönüşüm erken evrede yakalanabilmektedir.

    * Prof.Dr.Ahmet Dobrucalı hocanın sitesinden aynen alınmıştır.

  • Hümanistik Psikoterapi Yaklaşımı: Carl Rogers’ın Psikoterapi Yorumu

    Hümanistik Psikoterapi Yaklaşımı: Carl Rogers’ın Psikoterapi Yorumu

    DANIŞAN ODAKLI (ROGERYEN) PSİKOTERAPİ TEORİSİ

    Carl Rogers, psikoterapistlerin dominant, otoriter ve en iyiyi bilen tavrına karşı çıktı. Eşitliği ve karşılıklılığı önemseyen yeni bir bakış açısı sundu. Bu bakış açısı, danışanı biricik bir birey olarak benimsedi; onu yönlendirmek veya şekillendirmekten ziyade onun içsel deneyimlerine ve bağımsızca hareket etmesine değer verdi. Danışan odaklı terapinin kökleri 1940’lara dayansa da, modern psikoterapi dünyasını benzersiz bir bakış açısı olarak etkilemeye devam etmektedir.

    Danışan odaklı teori; insan doğasını, kişilik gelişimini ve psikoterapi pratiğini kapsayan bütüncül bir bakış açısı sunar. İnsanı ele alma biçimiyle hümanist bir teoridir. Danışan odaklı terapide, hasta ilk defa ‘danışan’ olarak adlandırıldı ve eski pasif duruşunun aksine terapide aktif bir rolü olduğu vurgulandı. Danışanın kendisi için en iyi olanı bileceğine güvenen ve danışanın terapiyi kendisi için en iyi olacak şekilde yönlendirmesine olanak sağlayan yeni bir ekol oluştu. Terapistin lider ya da uzman rolü reddedildi, onun yerine terapiste yardımcı olma rolü atfedildi. Terapist ile danışanın terapide eşit rollere ve eşit güce sahip olduğu öne sürüldü.

    Rogers’a göre, insanlar psikolojik stres yaşadıkları için psikoterapiye başvururlar ve psikolojik stresin esas sebebi kişinin deneyimlerinin kişinin benlik algısından farklılaşmasıdır. Gerçek benlik ve ideal benlik arasındaki fark; kişinin sevilme, değer verilme ve diğer insanlar tarafından kabul edilme ihtiyacı yönünde deneyimlerinin gerçek benliğinden farklılaşması nedeniyle oluşur. Bu ihtiyaçlar, bireyi, kabul edilip değer verileceğine inandığı şekilde davranmaya iter. Bu durum, kişide, benliğini diğer insanların algısına göre şekillendirdiği dışsal referans noktasının oluşmasına neden olur. Diğer insanların koşullu şekilde değer, kabul ve sevgi sunması durumuna koşullu kabul adı verilir.

    Çoğunlukla bireyler, kendi gerçek benliklerini inkar edip diğer insanların koşullarına göre yaşama eğilimi gösterirler. Rogers, gerçek benliği, diğer insanların yargılarından arınmış özgür benlik olarak tanımlar. Rogers ayrıca, bireyin organizmasının, kendini gerçekleştirme eğilimi olduğunu ve içsel referans noktasına, yani kendi içsel yargı sistemlerini kullanabilecek potansiyele, ulaşabileceklerini belirtir. Dışsal referans noktası, kişinin, başka insanların algı ve değer mekanizmalarını esas almasına; içsel referans noktası ise, kendi algısını ve bireysel deneyimlerini, kendini değerlendirmesinin esas noktası olarak ele almasına işaret eder.

    Danışan, içsel referans noktasını esas alma noktasına ulaştığında değişim mümkün olabilir. Danışanın, dışsal referans noktasını esas almaktan içsel referans noktasını esas almaya doğru giden yolculuğunda terapistin görevi, danışanı olduğu gibi kabul etmek ve bu yolda ona yardımcı olmaktır.

    Danışan odaklı teoriye göre, terapinin hedefi danışanın tam olarak işleyen birey seviyesine ulaşmasıdır. Tam olarak işleyen birey, kendini gerçekleştiren bireydir. Öncelikle, tam olarak işleyen birey, başkaları tarafından yönlendirilmekten ziyade kendi deneyimlerine güvenmektedir. Tam olarak işleyen birey, şekillendirilmemiş ya da sınırlandırılmamıştır. Yeni deneyimlere açıktır, hayatı dolu dolu ve doyumlu bir şekilde yaşamaktadır. Bir özgürlük deneyimi yaşamaktadır. Tam olarak işleyen birey yaratıcıdır, meraklıdır, spontandır, otantiktir ve kendine özgüdür. Her zaman mutlu hissetmekten ziyade esnektir ve değişikliğe açıktır. Yeni durumlara kolayca adapte olabilir. Zorluklarla mücadele etmeye hazırdır. Tam olarak işleyen bir birey olmak, bir son noktasına ulaşmak değil, devamlı gelişim ve değişim halinde olmaktır.

  • Ağrısız ve güvenilir endoskopi artık çok kolay

    İnce ve kalın barsak hastalıklarının tespit edilmesinde kullanılan kapsül endoskopi yöntemi ile endoskopi artık çok kolay. Günümüzde ince barsak, kolon yani kalın bağırsakta ki tülser, polip, kanser ya da diğer anormal oluşumların incelenmesinde kullanılan yeni yöntemlerden biri olan “Kapsül Endoskopi” en gelişmiş teknolojidir.

    Hastaya yutturulan minik bir kapsülün içinde bulunan kamera ile tüm sindirim kanalı baştan aşağıya inceleme olanağı sunan Kapsül kolonoskopi ile daha geniş bir kapsama alanına ulaşılabilir.

    Kapsül Enteroskopi; Mini robot veya mini kamera- 1×3 cm ebadında (11 mm x 26 mm) ve 4 gram ağırlığında ve içinde bir mikroçip veya mini-kamera olan bir kapsülün 8-12 saatlik açlık sonrasında yutulması ve bu cihazın sindirim sisteminde seyahat ederek görüntüler alması ve sonunda hastanın bu kapsülü dışkısı ile çıkartması işlemidir. Tüm sindirim sistemini kat etmesine karşın, başlıca gastroskopi ve kolonoskopi ile değerlendirilme olanağı olmayan ince bağırsağın incelenmesi amacıyla yapılan bir tetkiktir.

    Kapsülün içindeki mikroçip’in elde ettiği dijital görüntüler, hastanın beline takılan cep telefonu büyüklüğündeki (telsiz gibi) bir kayıt cihazına aktarılarak bilgisayarda detaylı bir şekilde incelenir.

    Standart kapsüller saniyede iki görüntü alır ve bu gelişmiş kapsül ise saniyede 18 görüntüye kadar ve 8 saatlik bir sürede 50,000 civarında 8 kat büyütme ile görüntü alabilmektedir. Kapsülün 1450 görüş açısı olup, 0.1 mm’ye çapa dek cisimleri ve 20 mm derinliğe dek dokuyu tanıyabilmektedir.

    Kapsül Enteroskopi ‘den bir gün önce, elementer diyet, müshil ilaçları, sodyum fosfat, polietilen glikol (PEG), mannitol vb. maddeler ile barsak hazırlığı yapılması gerekir.

    Kapsül Enteroskopi nasıl gerçekleştirilir?

    Hasta bir gün önce yapılan hazırlık sonrası aç karnına uygulama yapılacak gastroenteroloji bölümüne gider ve kameranın kayıt cihazı hastanın kemerine tutturulur. Bir bardak su ile özel kapsülü yutar. Kapsülü yuttuktan 2 saat sonra su içilmesine ve 4 saat sonra ise çorba gibi hafif sulu gıdaya izin verilir. Hasta bu arada günlük yaşantısına devam etmesinde sakınca yoktur. 12 saat sonra hasta, beline takılı olan kayıt cihazını teslim eder. Kapsül 48 ± 52 dakikada mideyi terk etmekte ve 276 ± 79 dakikada ince bağırsaktan, kalın bağırsağın ilk kısmına (çekum) geçmektedir. Hasta kapsülü ortalama 24 saat sonra barsak hareketleri ile dışkılamayı takiben dışarı atar.

    İşlem döneminde MRI gibi görüntüleme işlemi sakıncalıdır.

    Günümüzde kolon yani kalın bağırsaktaki polip, kanser ya da diğer anormal oluşumların incelenmesindeki en ileri teknoloji olan kolonoskopinin yanı sıra geliştirilen yeni yöntemlerden biri de “kapsül kolonoskopi” dir.

    Bu yöntemle vitamin hapı büyüklüğünde bir kamera kapsül hastaya içirilir ve bu kapsülün algıladığı görüntü, hastanın kemerine takılan bir cihazda kaydedilir. Kapsül kolonoskopinin kapsül enteroskopiden farkı önde ve arka da olmak üzere iki adet kameranın bulunmasıdır. Bu sayede iki taraftan alınan görüntülerle küçük lezyonlarında görülebilmesi sağlanmaktadır. Bu kayıt daha sonra bilgisayarda izlenir. Kapsül, vücutta yaklaşık 12 saat kalır ve sonunda dışkı ile atılır. Bu sürede hastanın hastanede kalması gerekmez, evinde ya da işinde olabilir. Bu yöntem; sedasyonla uyutulamayan, solunum sıkıntısı olan ve standart kolonoskopiden çekinen hastalar için idealdir.

    Kapsül kolonoskopi işlemi öncesinde diyet ve ilaçlarla iyi bir barsak temizliği yapılır. Ardından işlem günü hasta erken saatlerde hastaneye gelerek, iri bir vitamin hapı büyüklüğündeki kapsülü içer. Hastanın beline büyük bir cep telefonu büyüklüğündeki alıcı bir cihaz, kemerle takılır. Hasta, bu arada evine gidip dinlenir. Yemeğini yiyebilir. Akşamüstü tekrar hastaneye gelip alıcıyı verir. Gastroenteroloji uzmanı hekimler, alıcıya kaydedilen görüntüleri inceleyerek değerlendirme yapmaktadır.

  • Psikodinamik Psikoterapi: En Basit Anlatımıyla

    Psikodinamik Psikoterapi: En Basit Anlatımıyla

    Psikoterapideki en önemli faktör, danışan ile terapist arasında kurulan terapötik ilişkidir. Terapötik ilişki, değişim için gerekli olan temel unsurdur. Terapötik ilişki, danışanın terapiye değer vermesi ve terapistle işbirliği halinde olması için gereklidir. Terapötik işbirliği oranında terapiden fayda elde edilebilir.

    Psikoterapiye psikodinamik yaklaşım, danışan ile terapist arasındaki terapötik ilişkiyi, bir yöntemin uygulanması için bir aracı olmaktan ziyade, çalışmanın odak noktası olarak ele alır.

    Psikodinamik teoriye göre, şimdiki psikolojik yaşantılarımız/problemlerimiz, geçmişte yaşadığımız deneyimlerle şekillenir. Buna göre, sağlıklı bir psikolojiye ulaşabilmek için geçmiş deneyimlerimizle yüzleşmemiz gerekmektedir. Örnek olarak; bir kişinin ailesiyle güvenli bir bağ kurmuş olması, şimdiki partneriyle de muhtemelen güvenli bir bağ kurmuş olacağının göstergesidir. İnsanlar, geçmişteki yaşantı ve duygularını tekrarlama eğilimi gösterirler. Bu tekrarlama eğilimi, kendini, terapistle kurulan terapötik ilişkide de gösterir. Psikodinamik yaklaşım, danışanların geçmişte kendileri için önemli olan kişilerle–genellikle bakıcılarıyla (anne, baba vb.)- kurdukları yaşantıyı şimdiki terapistlerine yansıtacağını/aktaracağını belirtir. Buna “aktarım” denir. Terapide, danışanın aktarım yaşantıları ortaya çıkacaktır. Aktarım olumlu ya da negatif olabilir. Olumlu aktarım gerçekleştiğinde; aktarım terapinin ilerlemesine yardımcı olabilir,danışan rahatlık ve açıklıkla duygularını terapistine iletebilir. Negatif aktarım gerçekleştiğinde ise, danışan için duygularını açmak güçleşir; çünkü terapiste yönelik duygular çok güçlüdür ve danışan kendini geri çeker. Danışandaki aktarım potansiyeli, analitik/dinamik çerçeve ve analitik/dinamik yorum ile değişip dönüşebilir. Negatif aktarım çözümlenemediğinde, danışan terapiyi bırakma noktasına gelebilir ve terapi yarım kalabilir.

    Psikodinamik terapide, danışanın bağlanma tarzı incelenir (güvenli, kayıtsız, saplantılı, korkulu/kaygılı bağlanma), bilinçaltındaki yaşantılar yüzeye çıkarılır ve aktarım çözümlenir. Terapi sürecinde terapist, terapinin devam edebilmesi için, danışanın bilinçdışı savunmalarını kırmalıdır. Bu bilinçdışı savunmalara “direnç” denir. Bu, değişime karşı gösterilen dirençtir.

    Terapötik ilişkide belirli sınırların çizilmiş olması önemlidir: Belirli bir gün/günler ve saat/saatlerde terapi yapılması, terapinin başlangıç ve bitiş zamanının belirli olması ve esnetilmemesi, terapi yapılan mekanın mümkün olduğunca sabit olması, danışanla kurulan ilişkinin belli sınırlar içinde kalması –örneğin partner ilişkisine dönüşmemesi-, gizlilik ilkesine sadık kalınması vb. Bu sınırlar, danışanın duygu, düşünce ve yaşantılarını incelemesi için güvenli bir ortam sağlar. Ayrıca sabit bir terapi düzeneği, danışanın bilinçdışı dalgalanmalarını görünür kılar ve onlar üzerinde çalışmaya imkan verir.

    Psikodinamik terapide değişim, danışanın bilinçdışı aktarım sürecinin yorumlanması ve terapistle kurduğu güvenli tarzda ilişki kurma biçimini öğrenmesiyle gerçekleşebilir.