Halitozis, diğer bir deyişle ağız kokusu, toplumda sık olarak karşılaşılan ve kişilere sosyal anlamda sorun yaratan toplumsal bir problemdir. Dünyada çeşitli ülkelerden yapılan çalışmalarda her 100 kişiden 30’unda Ağız Kokusu vardır.
Ağızdan kaynaklanan kötü kokunun esas nedeni volatil sülfür bileşikleri ( VSB) adı verilen (hidrojen sülfit, metil merkaptan ve dimetil sülfittir) maddedir. Bu madde ağız içi bakteriler tarafından üretilebildikleri gibi proteinler ve sülfür içeren maddelerin ağız içerisinde yıkımına bağlı olarak da ortaya çıkabilirler. Ayrıca bazı sistemik hastalıklarda vücutta biriken maddelerin nefesle kokuları ortaya çıkabilir, örneğin diyabetik hastalarda aseton kokusu, böbrek yetmezliği hastalarındaki üre ve sirozlu hastalardaki amonyak kokusu gibi.
Ağız Kokusunun %90 sebebi ağız kaynaklı olmakla beraber üst solunum yolları, gastrointestinal hastalıklar ve sistemik infeksiyonlar, ilaçlar, yiyeceklerde nedenler arasında sayılmaktadır. Ağız Kokusuna neden olan mide hastalıkları arasında midede yaşayan Helikobakter pilori adlı bakterinin yaptığı infeksiyon önemli bir yer tutmaktadır. Özellikle Türkiye gibi gelişmekte olan ülkelerde bu bakteriye sık rastlanmaktadır. Kontrolsüz ve sık kullanılan antibiyotikler nedeniyle bu bakteri birçok antibiyotiğe direnç kazanmıştır ve tedavi edilememektedir. Nitekim, ülkemizde yapılan araştırmalarda çeşitli bölgelerde her 100 kişiden 80’inde Helikobakter pilori olduğu tesbit edilmiştir.
Ağız Kokusunun mekanizması net olarak bilinmemekle beraber bu bakterinin ağız kokusunun oluşumundaki rolü konusunda birçok farklı düşünce bulunmaktadır. Bu bakterinin Ağız Kokusu oluşumundaki rolü konusundaki bir düşüncede , bu bakterinin ağız içerisinde yerleşerek sülfir bileşikleri oluşumuna neden olduğudur. Midelerinde bu bakteri varlığı tesbit edilen ve ağız kokusu olanlara tedavi verildikten sonra ağız kokusunun kaybolduğu tesbit edilmiştir. Ağız kokusunun temel nedeni net olarak bilinmemekle beraber bu bakteride sebepler arasında yer almaktadır. Sonuç olarak: Kulak burun boğaz enfeksiyonu, diş eti hastalıkları, şeker hastalığı, böbrek hastalığı olmayan kişilerde ağız kokusu olabilmektedir. Bu durumda ister mide şikayeti olsun ister mide şikayeti olmasın ağız kokusu şikayeti olanlar mutlaka bu bakteri (Helikobakter pilori ) açısından incelenmeli ve midesinde bu bakteri varlığı tesbit edilenlerde bunun tedavisi verilmelidir. Tedavi edilenlerin büyük çoğunluğunda büyük bir sosyal problem olan ağız kokusu kaybolmaktadır.
Çocuklar bazen bir ihtiyaçtan bazen gerçekten meraktan düşüncelerimizi ve fikirlerimizi sorarlar. Fakat verdiğimiz cevaplar acaba onlara nasıl hissettiriyor?
Geçen bir danışanım çocuğunun sürekli onay alma ihtiyacından, kendi kararlarını vermekte zorlandığından, ve çoğu konuda daha pasif durumda kaldığından bahsetti.
Çoğu zaman çocuklarımızı övmenin, onların gelişimi için faydalı olduğunu düşünürüz, ebeveyn olarak da bundan tatmin duyabiliriz. Oysa bu bir süre sonra çocuğun bir çok şeyi ebeveynini memnun etmek için yapmasına sebep olabilir. Çocuklar o an çok mutlu olabilirler ama bir süre sonra olumlu verilen her geri bildirim zamanla gerçekçiliğini yitirir. Ya da “Sadece güzel şeyler yaptığımda kabul görürüm ve sevilirim” inancı yerleşebilir.
Çünkü gerçekten de çocuklarımıza kağıda bir çizik atsalar dahi bebekliklerinden beri “aaa çok güzel olmuş” “ayy ne güzel yapmışsın” demiyor muyuz?
Çocukların resimlerine yorum yapmak, övmek yerine resmi tasvir etmek daha etkilidir. Hem “kendisi için yapmış” olma duygusu, hem de resmine gerçekten ilgi duyduğunuzu hisseder. Her seferinde “çok güzel olmuş” yerine..
“Bu yaptığın resmi çok beğendin.”
“Bu resim çok hoşuna gitti.”
“Benim fikrimi çok merak ettin.”
Hala ısrarla sorarsa;
“Buraya masmavi bir deniz çizmişsin, kocaman da bir ağaç var. Pembe de bir ev var. Ne kadar çok renk var! Gerçekten emek harcamışsın.” gibi betimleme yapabilirsiniz.
Resimler her zaman anlaşılır olmayabilir. Sorgulamak yerine “buraya bir şey çizmişsin” diyebilirsiniz. Çizdiği şeyi tam anlamadan yargıda bulunmak yerine hayal dünyasına saygı duymuş olmamız iyi hissettirir.
Bazı danışanlarım, evde her şeyin çocuğun istediği gibi olduğundan ama yine de ‘buna rağmen’ çocukların mutlu olmadıklarından, ebeveynleri ile iş birliğine girmediklerinden bahsediyorlar. Bu ebeveynler için de en içinden çıkılması zor hallerden biri gerçekten. “Bir çocuk daha ne ister ?”
Evdeki hiyerarşinin kayması, her şeyin çocuğun istediği gibi olması aslında çocuğun yarattığı ve memnuniyet duyduğu bir şey gibi görünse de aslında güvensiz hissettiren kontrolden çıkaran bir şeydir. Çünkü çocuklar güvende hissetmeyi, gerektiğinde kontrol altında olmayı, korunmayı kollanmayı, bir yetişkin tarafından süpervize ediliyor olmayı severler ve güvenli bulurlar.
Biz ebeveynler olarak aslında çatışmaya girmemek için zaman zaman sınırları korumaktan kaçınıyoruz. Ve üstüne bir de her şey üst üste geldiğinde, çocukların doyumsuz olduğunu düşünmemizle birlikte duygular öfkeye ve ilişkilerin bozulmasına kadar gidebiliyor.
Çocuğun en temel ihtiyacı her istediğinin yapılması ve hep mutlu olması için uğraşılması değil, bazen negatif duygular ile de başa çıkabilmesi için bu durumlar ile yüzleşmesine fırsat vermek ve gerektiğinde ise çocuğu, başkasını ya da ebeveyni korumak için sınırlar koymaktır.
Hem büyüyen çocuğunuz sadece aile içinde kalmayacak aynı zamanda kreşin, yuvanın, okulun, toplumun bir parçası.
Çocuklar, yetişkinlerle ilişkilerinde ne kadar güç sahibi olduklarını ve bu ilişkiyi ne kadar kontrol edebildiklerini, gün içerisinde başlarına gelen olaylar sonucu deneyimleyerek keşfederler. Bu denemelerin büyük bir çoğunluğu evde yapılır. Evde öğrendikleri sınırlar, çocuklar tarafından dış dünyada onaylanan davranışlar için bir referans olarak alınacaktır. Çocuklar güç, kontrol ve otorite konusunda bir çok beceriyi ve kendi farkındalıklarını bu şekilde kazanırlar.Evde belirlenen uygun sınırlar çocukların sonraki yaşamlarında ev ve dış dünya arasındaki kural farklılıklarını tanımlayabilmesi ve uyum sağlayabilmesini kolaylaştırır.
Çocuğunuza sınır koymakta zorlandığınız durumlarda bu konuda olan kitaplardan destek almayı deneyebilir, başa çıkmakta zorlanırsanız bir uzman desteği alabilirsiniz.
Böbrek hastalığı ileri evrelere varana kadar genelde pek belirti veya bulguya neden olmaz.
Diğer taraftan hastalığa ait belirti ve bulgular da direkt olarak böbrekleri akla getirmez (örneğin bacakların şiş olması, halsizilik, çarpıntı, kaşıntı, kramp ve bacaklarda ağrı gibi).
Sık görülen bu hastalığın (memleketimizde yaklaşık 20 erişkinden üçünün kronik böbrek hastası olduğu hesaplanmaktadır) farkındalık oranının ise çok düşük, yaklaşık % 10 larda olduğu bilinmektedir.
Özellikle erişkinler arasında kronik böbrek hastalığı bakımından riskli grup olarak kabul edilen hipertansiflerin, diabetes mellitusluların (şeker hastalarının), ailesinde böbrek yetmezliği hikayesi bulunanların ve 60 yaşın üzerindeki kişilerin yılda bir kez böbrek fonksiyonlarını kontrol etmesi önerilir.
Aşağıda açıklanan belirti ve bulguların da sinsi bir kronik böbrek hastalığı varlığının habercisi olabileceği akıldan çıkarılmamalı gerek hekimler hastaların yakınmalarını sorgularken gerek hastalar yakınmaları ile ilgili varsayımlarda bulunurken bu hususlara dikkat etmelidirler.
1. Halsizlik, bitkinlik, yorgunluk ve konsantrasyon eksikliği hissi,
Bir bebeğiniz oluyor, her şey kontrolünüz altında. Siz beslediğiniz sürece yemek yiyiyor, siz uyuttuğunuzda uyuyor. Bu süreçler ne kadar zorlu geçerse geçsin çocuk ve ebeveyn uyum halinde ve birbirlerine en çok ihtiyaç duydukları çok güçlü ve büyülü bir dönem geçiriyorlar.
Sonra bir şey oluyor çocuk 2 yaş civarı benlik algısını kazanıyor. İlk kez ‘ben’ ile başlayan cümleler kurmaya başlıyor. İşte sorun tam olarak burada başlıyor. İnatlaşmalar, kavgalar, bağırmalar, iletişim sorunları, ağlama krizleri…
Bu dönemdeki çocuğun benmerkezciliği ve ebeveynin kontolü kaybetme kaygısı üst üste biniyor. O size ihtiyacı olan bebek bir anda kendisi kararlar almaya, her şeye hayır demeye ve sizi yok saymaya başlıyor. Bu ebeveyn için o kadar yaralayıcı ve anlaşılmaz olabiliyor ki bazen çocuğun bunları neden yaptığını düşünemiyor. Bunun biraz bilgi eksikliği biraz da farkındalık azlığından kaynaklandığını düşünüyorum. O yüzden şimdi işlere biraz da çocuğun gözünden bakalım istiyorum.
Bu dönemde görülen benmerkezci tutum bir çok yerde 2 yaş sendromu diye de geçiyor. Sendrom kelime anlamı olarak; bir hastalıkta belirgin olan tüm semptomların tümü olarak geçer. Ama baktığımızda 2 yaş bir hastalık ya da hastalık belirtisi değil aksine doğru ve düzgün seyreden gelişimin bir parçasıdır.
Bu dönemde çocuk için ; kuşlar kendisi için uçuyordur, arabalar kendisi için gidiyordur, bütün güzel yemekler onun için pişiyordur. Ve bu dönemde ebeveyn inatlaşmanın bitmesi için ikna yoluna gider.
“Ama bak çok üzülüyorum.”
“Lütfen bak annecim kalbimi kırıyorsun.”
“Ama bak ablan çok üzüldü, ağlıyor.”
Çocuk yine ikna olmaz, çünkü henüz karşısındakinin duygularını empatik bir şekilde anlayıp içselleştirecek beceriye sahip olamamıştır.
Karşısındakinin duygularını okuma, ahlaki kurallara uyma arzusu 5-6 yaş civarı gelişecektir. Ondan yapamayacağı bir şeyi beklemek pek gerçekçi olmayacaktır.
Bu dönemde ebeveynin yapması gereken bu değişimin bir yol göstericisi olmaktır. Zaten neden benmerkezci olduğunu anlayamayan çocuğa içerisinden çıkamayacağı görevler, cezalar ya da sonuçlar yaşatmak yerine bunun geçici bir dönem olduğunu hissettirmek en güvenli yöntem olacaktır.
Tabii ki dünya onun etrafında dönsün bunu böyle kabul edin demiyoruz. Sadece nasıl bir değişim içerisinde olduğunu anlayıp, kabul göstermeniz bile çocuğun defanslarını indirmesine yardımcı olacaktır. Büyümesine, bir kişilik oluşturmasına destek olalım. Onu anladığınızı hissettirerek de doğru şekilde sınır koyabilirsiniz. Çünkü sınırsız ve her dediği yapılan çocuk yine mutlu olmuyor. Çocuklar sınırlarla kendilerini güvende hissederler.
Böyle bir kişilik gelişimi bir bu yaşlarda bir de ergenlik döneminde oluyor.
Hematüri, idrarda kan hücrelerinden sadece eritrositlerin (alyuvarların) bulunmasına verilen isimdir. Normalde idrar alınan sıvı miktarına bağlı olarak koyu sarı-açık sarı-su rengi arasında değişen bir renk örneği gösterir. İdrarın rengi eritrositlerin varlığı ve miktarına, vücudda üretilen boyar özellikli kimyasallara ve alınan boyar özellikli ilaçlara ve besinlere bağlı olarak değişir. Eğer idrardaki eritrosit miktarı normalin üzerinde olursa idrar rengi et yıkantı suyu, pembe-kırmızı renkten kola rengine kadar varan renk değişikliği gösterir. Normalde basit idrar analizi ile idrarda mevcut eritrosit miktarı hakkında değerlendirme yapılır. Normal bir erişkinde idrar analizi sırasında hazırlanan idrar sedimentinde her ışık mikroskopi alanında 3-5 arasında eritrosit görülmesi normal olarak kabul edilir. Bunun üzerindeki sayım değerleri anormal olarak kabul edilir ve hematüriden söz edilir. Eğer hematüri varlığında idrar rengi değişikliği oluşmuş ise buna makroskopik veya gözle fark edilen anlamında “visible” hematüri, eğer laboratuvar sayımı olarak hematüri olduğu halde idrar renginde gözle farkedilir bir değişiklik olmamışsa buna da mikroskopik (non-visible) hematüri tanımlaması yapılır. İdrar renginin kırmızı renk alması sadece idrarda kan (eritrosit) olması ile açıklanamayabilir. Eritrositlerin içerisindeki hemoglobinin, kas hücrelerindeki myoglobinin idrara aşırı miktarda çıkması ve bazı duyarlı kişilerde kırmızı pancar yenilmesi sonucu da idrar kırmızı renk alabilir. Kırmızı pancar yenilmesi nedenli kırmızı idrar durumu tıp dilinde beetüri olarak tanımlanır.
Erişkinlerde başlıca kanlı idrar (hematüri) nedenleri?
Hematüri şekilde belirtildiği üzere idrarın yapıldığı organ böbreklerden başlayarak idrarın vücuddan çıkış noktası olan üretra ağzına kadar herhangi bir seviyeden ve farklı hastalıklardan kaynaklanabilir. Dolayısıyla tek başına hematüri varlığı hastalığın ön planda böbrek kaynaklı olduğu anlamı taşımaz. Aşağıda başlıca hematüri nedenleri sıralanmıştır:
İdrar torbası (mesane) infeksiyonu (sıklıkla sık idrara çıkma ve işeme sırasında yanma, ağrı hissi ile birliktedir)
Böbrek düzeyinde infeksiyon (sıklıkla ateş ve böğür ağrısı, bulantı ile birliktedir)
Böbrek taşları (ağrılı veya ağrısız olabilir)
Polikistik böbrek hastalığı
Bazı glomerülonefritler
Ciddi ekzersiz
Böbrekleri etkileyen travmalar, kazalar
Prostat büyümesi
Mesane, prostat ve böbrek kanserleri
Hematüri, kanlı idrar veya kırmızı idrar şüphesi olan biri ne yapmalıdır?
Bu durum panik yapmayı gerektirmez ancak derhal bulunduğu lokalizasyonda mevcut bir pratisyen hekime veya aile hekimine veya bir iç hastalıkları uzmanına baş vurmalıdır. İç Hastalıkları uzmanı da olguyu durumuna göre ya kendi yönetmeli veya bir üroloji veya nefroloji uzmanına yönlendirmelidir.
Tabii ki çocuğunuza hayır! demeniz gereken durumlar oluyor. Bazen onu tehlikeden korumak için, bazen sınır koymak için.. Peki hayırı nasıl diyoruz?
Aslında düşündüğümüzde yetişkinlerin iletişimlerinde de birbirlerine hayır diyerek sınır koyduklarını görüyoruz.
Ama yetişkinler farklı olarak birbirlerine empati ile sınır koyarlar, çünkü insan ilişkileri ve iletişim yolları ile ilgili becerileri gelişmiştir. Çocukların ise aksine..
Bir yetişkin ve çocuk iletişiminde ise, yetişkin kendini otorite seviyesi olarak üst gördüğü için sınır koyar ama o sırada çocuğun onu anlayamayacağını düşündüğü için empati yapmaz. Hatta aksine yetişkinler çocuğun empati yapmasını bekler.
“Ama bak beni çok üzüyorsun.”
“Kalbimi çok kırdın.” gibi cümlelerle.
Çocuklara sınır koyarken vermemiz gereken mesaj aslında şudur:“ beni anlıyor ve korumaya çalışıyor.”
“Hayır, oraya çıkamazsın düşersin!” yerine “Oraya çıkmayı çok istiyorsun biliyorum ama oraya çıkmanı istemiyorum çünkü tehlikeli.”
“Hayır çikolata yok!” yerine
“Evet onu çok yemek istiyorsun çünkü çok lezzetli, ama sağlıksız olduğu için onu yiyemezsin.”
“Okulda arkadaşlarına vuramazsın, bu doğru değil.” yerine “Arkadaşın seni çok kızdırmış ona vurmak istemişsin, ama ona vurman doğru değildi. Sana vurmaya çalışırsa kendini koruman gerekir. Hadi gel bunu nasıl yapacağını deneyelim.”
Aslında esas amacımızın onun ne yaptığını neden yaptığını anlamaya çalıştığımızı ona hissettirmek. Bunu yaptıktan sonra sınır koyduğumuzda aslında çocukla aramızdaki ilişkide hayır deyip kestirip atmak kadar gerginlik olmayacak.
Bir süre sonra bunun bir iletişim şekline dönüştüğünü göreceksiniz. Empati dolu bir iletişim!
Unutmadan; hayır demenizin gerekliliğinden emin olun, gerçekten risk taşımadıkça, her durumda hayır demeniz çocuğun gözünde anlamını kaybedecektir. O yüzden uygun durumlarda kullanmanız gerekir…
Böbreklerin başlıca görevi kanı defalarca süzerek zararlı atıkları, su ve tuzun fazlasını vücuttan uzaklaştırmaktır. Vücuttaki kan kalbin sol karıncığından pompalandıktan sonra aorta isimli büyük atar damar ve böbreklerin atardamarları aracılığı ile böbreklerin içine girer ve buradaki “nefron” isimli süzme üniteleri nde idrara dönüştürülmek üzere işlem görürür. Nefron ünitesi kanın filtrasyona uğradığı süzme işlemi için özelleşmiş “glomerül “ isimli özel bir filtre yapısı ile burada filtre olan kanın idrara dönüşmek üzere izlediği özelleşmiş, tüp şeklindeki tubuler bir yapıdan ibarettir. Her bir böbrekte yaklaşık 800000-1000000 adet nefron ünitesi bulunur.
Böbrekler aracılığıyla kandan uzaklaştırılması gereken zararlı atıklar uzaklaştırılırken kanda bulunan protein, kan hücreleri gibi yaşam için gerekli maddeler muhafaza edilir. Kanın 100 ml lik serum kısmında yaklaşık 7 gr protein vardır. Böbreklerde dakikada yaklaşık 1200 ml kan (bunun yaklaşık 650 ml si sıvı kısmı olan plazmadır) süzme işlemine tabii tutulur ve dakikada 125 ml süzüntü elde edilir. Bu, günde; 180 litre (125 ml/dk x 60 dakika x 24 saat) süzüntü anlamına gelir ki günlük idrar miktarının yaklaşık 1,5 litre olduğu dikkate alınırsa nefronların tubuler sistemi içerisinden süzüntü geçerken yaklaşık %99,5 luk kısmının (178,5 litre) geri emildiği anlaşılır. Görüldüğü üzere böbrekler idrarla atılan sıvı miktarını çok ciddi şekilde kontrol etmektedir. Benzer şekilde yukarıda verilen değerlerden basit bir hesaplama ile hesaplanırsa günlük olarak böbreklerden yaklaşık 65 kg kadar proteinin geçtiği görülür. Normalde günlük (24 saatlik) idrar ile atılan protein miktarı ise erişkinlerde 150 mg kadardır. Bu da böbreklerden protein atılımına karşı çok ciddi bir korumanın varlığını gösterir.
Proteinüri nedir, düzeyine göre nasıl tanımlanır? Günlük idrarla atılan protein miktarının 150 mg ın üzerinde olmasına proteinüri denir. Proteinüri varlığı her iki böbreğin hasta olduğunu göstermek bakımından önemli bir laboratuvar bulgusudur. Proteinüri miktarı 150-500 mg/gün arasında olduğunda “anlamlı”, 500-1000 mg/gün arasında olduğunda “önemli”, 1000-3000 mg/gün arasında olduğunda “ciddi” ve 3000 mg/gün üzerinde olduğunda “nefrotik” düzeyde proteinüri varlığından söz edilir.
Proteinüri belirti ve bulguya neden olur mu? Tek başına proteinüri varlığı hasta ve hekim tarafından kolayca farkedilebilen bir belirti ve bulguya neden olmaz. Ancak proteinürik bir idrar kapta toplandığında dikkatli bir göz biriktirilen idrarın yüzeyinde beyaz renkli bir köpük geliştiğini farkeder. Diğer taraftan bacaklarında, göz çevresinde ödem şeklinde şişlik gelişen olgularda mutlaka idrarda protein olup olmadığı aranır. Ciddi veya nefrotik düzeyde proteinüriye neden olan hastalıklar genellikle gerek hasta gerek hekim tarafından kolayca farkedilebilen ödem şeklinde şişlik ile birliktedir. Bu ödemin her zaman direkt olarak idrarla kaybedilen protein nedenli olduğunu söylemek zordur. Dolayısıyla proteinüri ve ödem birlikteliğini bir sebep sonuç ilişkisi içerisinde görmekten ziyade birlikte sık olarak rastlanılan iki bulgu şeklinde değerlendirmek daha doğrudur.
Proteinüri varlığı hangi idrar örneğinde gösterilir? Günlük uygulamada proteinüri olabileceği şüphesi günün herhangi bir saatinde yapılan bir kerelik idrar örneğinin (spot idrar) protein için idrar çubuğu ile veya santrifüje edilen idrarın ısıtma veya bir takım kimysal maddeler ile karşılaştırılarak gelişen bulanıklığın gözle değerlendirilmesi yoluyla ortaya konur. Spot idrar proteinürisi olarak tanımlanan bu durum, idrar muayenesi sonuç raporuna genellikle proteinürinin derecesini yansıtmak üzere eser, (+), (++), (+++) ve (++++) şeklinde ya da rakamsal olarak mg/dl şeklinde yansıtılır. Spot proteinürisi bulunan olgulardan bunun hastalık adına anlamlı olup olmadığını anlamak için 24 saat süreyle biriktirilen idrarda protein varlığı ve miktarı belirlenir ve bu miktar mg/gün cinsinden rapor edilir. Daha önce 24 saatlik olarak biriktirilen idrarda protein düzeyinin 150 mg ın üzerinde olmasının anormal olduğu belirtilmiştir. Burada dikkatle üzerinde durulması gereken önemli bir nokta 24 saatlik idrarın nasıl biriktirileceği konusudur. Hastalar bunu ciddi bir şekilde öğrenmeli ve idrarlarının damlasını bile kaybetmeden dikkatli bir şekilde toplamalı ve hızla incelemenin yapılacağı güvenli bir laboratuvar ünitesine ulaştırmalıdırlar. Proteinürisi tespit edilen, araştırılarak tanı konulan, tedaviyle veya tedavisiz takibe alınan olgularda her seferinde 24 saatlik idrar biriktirilerek proteinüri testi yapılması yerine bazı hekimler bir kerelik idrardaki protein – kreatinin oranına bakarak günlük proteinüri düzeyini izlemeye alırlar.
Proteinüri tipleri nelerdir? Proteinüri geçici, ortostatik ve sürekli olmak üzere 3 kategoride değerlendirilir. Proteinürinin en sık karşılaşılan tipi geçici proteinürilerdir. Bu tip proteinüriyi görme şansı kadınlarda erkeklere göre daha fazladır. Tedavi gerektiren bir proteinüri tipi değildir. Geçici proteinürinin başlıca nedenleri ateş ve egzersizdir. Ortostatik proteinürinin özelliği ayakta, günlük aktivite sırasında toplanan idrarda proteinürinin tespit edilmesine karşın istirahat sırasında toplanan idrarda proteinürinin olmamasıdır. Bu durum genç ve genç erişkin dönemde %2-5 oranında görülebilmesine karşın 30 yaşından sonra pek olası değildir. Mekanizması net olarak açıklanamamıştır. Ortostatik proteinüri de tedavi gerektiren bir proteinüri şekli olmayıp yaşın ilerlemesi ile kaybolur. Geçici ve ortostatik proteinürinin aksine sürekli proteinüri varlığı önemli ve anlamlı bir laboratuvar bulgusudur. Böbrek hastalıkları, kalp-damar hastalığı, anormal protein üretimi ile karekterize bazı hastalıklar sürekli bir proteinüri gelişimine neden olurlar.
Proteinürisi tespit edilen bir olgu hangi hekimlerce değerlendirilmelidir? İdrar incelemesi ile proteinürisi belirlenen olguların derhal Nefroloji uzmanı hekimlerce değerlendirilmesi gerekir. Bu hekimlerce hastanın hikayesi dinlenir, fizik muayenesi yapılır ve diğer bazı laboratuvar testleri istenir. Günlük idrar proteinürisi 1000 mg ın üzerinde olan olgularda beraberinde başka bir bulgu olmasa bile çoğu kez böbrek iğne biopsisi yapılarak böbrek parenkiminin durumu histopatolojik olarak incelenir. Belirlenen hastalık tipine gore de tedavi düzenlenir. Günlük 1000 mg ın altındaki proteinüri değerleri ile baş vuran olgularda ise eşlik eden diğer bulgular dikkate alınarak gerekirse böbrek biopsisi yapılabilir. Proteinüri olguları zamanında değerlendirilip tedavi edilmezler ise böbrek yetmezliği hastası, diyaliz hastası olma gibi ciddi riskler taşırlar, bu arada hastaların araya giren komplikasyonlardan (infeksiyon, emboli gibi) kaybedilme riskleri de vardır.
ÖZET
Normalde, idrar analizinde protein tespit edilmez. Varlığı proteinüri olarak tanımlanır.
Proteinüri önemli ve anlamlı bir laboratuvar bulgusudur, çoğu zaman belirti veya bulguya neden olmaz.
Proteinürisi belirlenen olgular derhal bir Nefroloji uzmanınca değerlendirilmelidir.
Beklenmedik durumlarda ortaya çıkan, panik ataklarla seyreden bir kaygı bozukluğudur. Ataklar sırasında yoğun bir şekilde korku, kaygı ve sıkıntı yaşanır. Panik atak çok ani bir şekilde ortaya çıkar yaklaşık 10 dakika içerisinde en üst seviyeye ulaşır ve yaklaşık 20-30 dakika devam eder.
Panik Atak Nasıl Oluşur?
Kişinin dış dünyası veya iç dünyasını etkileyen önemli bir olay yaşanır. Bu olay ölüm, felaket, kayıp, gibi ağır bir yaşamsal olay da olabilir iş yerinde ağır bir sorumluluk da olabilir, okul yaşamında kaygısını arttıran bir sınav da olabilir. Yoğun kaygı oluşturan olay kişinin bedenine odaklanmasına sebep olur. Dikkatin bedene odaklanması bedenin verdiği normal tepkilerin, felaketleştirerek yorumlanmasına neden olur. Mesela göğsün normal ağrısı, kalp krizi, kollarda uyuşma felç geçirme, baş dönmesi bayılma olarak yorumlanır. Felaketleştirici yorumlar kaygının artmasına, kaygının artması, bedensel belirtilerin daha yoğun yaşanmasını sağlar. Bu şekilde ilk panik atak yaşanmış olur. İlk panik atak krizi genelde hastanenin acil bölümüyle sonuçlanır.
Panik Atak Belirtileri
Panik atağın 13 tane belirtisi vardır, panik atak tanısı için aşağıda yazılı olan belirtilerden 4 tanesini yaşıyor olmanız gerekiyor.
Çarpıntı
Göğüste Sıkışma
Terleme
Titreme
Boğulma Hissi
Çıldırma Korkusu
Uyuşma
Ölüm korkusu
Baş Dönmesi
Ateş Basması
Mide Bulantısı
Panik Bozukluk Mu Panik Atak Mı?
Bir defa panik atak geçirdiyseniz yani boğulma hissi, nefessiz kalma, terleme, baş dönmesi, ölüm korkusu bayılma korkusunu nöbet şeklinde bir defa yaşadıysanız bunun adı panik atak. Panik atak nöbetinden sonra sürekli atak beklentisi içindeyseniz, zihninizde sürekli atak geleceği kaygısıyla yaşıyorsanız, sürekli vücudunuza odaklanıyor ve kaçınma davranışları gösteriyorsanız artık siz panik bozukluk yaşıyorsunuz demektir.
Panik Atak Nasıl Oluşur?
Boğulma hissi, kalp çarpıntısı, uyuşma hissi, baş dönmesi, gibi bulgular panik atak öncesinde de vücutta olurdu. Fakat odak noktası olmadığı için kişiyi etkilemez. Panik atak kriziyle beraber vücudun bu tepkileri artık felaketleştirici şekilde yorumlamaya başlar.
Bedensel TepkilerFelaketleştirici Yorumlar
Hızlı nefes alma Boğuluyorum düşüncesi
Kalp Çarpıntısı Kalp krizi geçiriyorum
Kollarda uyuşma Felç geçiriyorum
Baş dönmesi Bayılma
Kendine ve etrafa yabancılaşma Çıldırıyorum, kontrolümü kaybediyorum
Panik atak krizinin yaşandığı ilk anda vücudun tepkilerine karşılık zihinden yukarıdakilere benzer düşünceler geçer. Bu düşünceler artık gün için sürekli odak noktanızın bedeniniz olmasına neden olacak. Danışanların ifadesiyle sanki kafanızda bir ses sürekli şunları söyleyecek ‘asansöre/metroya binme, AVM’ye gitme, yalnız kalma, ilaçlarını yanına al, tek başına dışarı çıkma”
Panik Atağın Tedavisi Var mıdır?
Evet panik atak tedavi edilen bir rahatsızlıktır.
İlaçsız tedavi edilmesi mümkün müdür?
Panik atak ilaçsız da tedavi edilen bir rahatsızlıktır.
Panik Atak Nasıl Tedavi Edilir?
Kaçınma ve güvenlik sağlayıcı davranışlar, panik atak sırasında kısa süreli bir rahatlama sağlar fakat panik bozukluğun kişinin hayatını daraltmasına, hastalığın daha uzun süreli yaşanmasına neden olur.
Hastalığın yıllar geçtikçe etkisini arttırmaya, hastalığın çözümü yokmuş gibi yaşanmasına neden olur.
Kaçınma ve güvenlik sağlama davranışını yapmamak örneğin asansöre binmesini sağlamak, tek başına sokağa çıkabilmek, atak anında hastaneye koşmamak panik bozukluğu yenmek için önemli bir adım olur.
Panik atak anında 2 tane önemli yöntemi öğrenmek önemli. Birincisi danışanlar panik atak anında genelde hızlı ve ağızdan nefes alırlar ki bu yanlış bir nefes alma yöntemidir. Doğru nefes alma egzersizi ile panik atağın kontrol altına alınması daha kolay olur.
Doğru nefes egzersizi nasıl yapılır?
1 Burundan yavaş yavaş ve derin nefes al.
2 Nefesi içinde bir süre tut.
3 Sonra yavaş yavaş ağızdan nefesi geri ver.
Bu nefes alma egzersizi, panik atak anında “nefesim yetmiyor, nefes alamıyorum” hissiyle baş etmenizi, hızlı nefes alma nedeniyle yaşadığınız baş dönmesini yaşamamanızı ve çarpıntınızın normal olduğunu görmenizi sağlar.
İkinci önemli yöntem; panik atak anında ‘’çıldırıyorum, ölüyorum, felç geçiriyorum” düşünceleri sıklıkla zihinde olur. Ve bu düşüncelere atak anında çok inanır ve bundan dolayı ortamdan kaçmak ilaç almak ya da doktora gitmek çözümlere başvurursunuz. Panik atak anında bu düşüncelerin gerçek olmayabileceğini fark etmek, ortamdan kaçmadan da panik atağın geçeceğini görmek önemlidir. Bulunduğunuz ortamı terk etmeden kaygının azaldığını görmenizi sağlamak terapideki önemli aşamalardan biridir. Bu egzersiz terapist yardımı ve planıyla aşama aşama yapılmalıdır. Terapistin planı ve yardımı olmadan yapılırsa kaygının daha çok artmasına neden olabilir.
Böbrek hastalıklarında belirtiler en sıklıkla idrar yapma (micturition) alışkanlığındaki değişiklikler, idrar miktarındaki değişiklikler, idrar kompozisyonundaki değişiklikler ve böbrek fonksiyon bozukluğu sonucu gelişen belirtiler ile ağrı ve ödem şeklinde sınıflanabilir.
Miktürasyon bozuklukları (İşeme bozuklukları)
İdrar yapma alışkanlığı ile ilgili en sık karşılaşılan yakınma sık sık idrara çıkma olup “frequency” olarak tanımlanır. Bu durum artmış idrar miktarı (polyuria) ile birlikte olabileceği gibi normal idrar miktarı varlığında da görülebilir. Normal idrar miktarı varlığında sık idrara çıkma mesanenin inflamasyon, taş veya tümör sonucu irritasyonu, fibrotik kontraksiyona bağlı mesane kapasitesinin azalması (radyoterapi sonrası fibrozis), mesaneye dıştan bası (pelvik kitle, gravid uterus) sonucu olabilir. Sık idrara çıkma yakınması eğer her defasında bol idrar miktarı ile birlikteyse poliüri birlikteliğini eğer az idrarla birlikteyse mesane kapasite bozukluğunu akla getirir. Sık idrara çıkma yakınması sıklıkla noktürnal miktürasyonla birliktedir. Noktüri uyku bozukluğu olan olgularda da görülebilir. Normalde uyku ADH salınımını uyarır, dolayısıyla uykuda idrar miktarı azalır. Yatmak üzere uzandığı halde uyuyamayan olgularda ise ADH salınımı artmaz, keza yatış pozisyonunda (recumbent position) renal kan akımı artar ve olgu artmış idrar üretimi sonucu gece idrara gitmek zorunda kalır.
Orta yaşı geçmiş erkeklerde prostatik büyüme idrar akımında zayıflama, idrara başlamada zorluk (hesitancy), idrar bittiğinde damla damla akımın sürmesi (terminal dribbling), idrarın çatallanması gibi yakınmalara neden olabilir. Eğer üretral obstrüksiyon komplet bir karekter kazanırsa üriner retansiyon, akut mesane distansiyonu ve bilateral hidronefroz ile sonuçlanabilir. Diğer taraftan inkomplet obstrüksiyona neden olmuş prostat hipertrofili bazı olgularda idrar retansiyonu ve geriye doğru basınç yansıması ve buna paralel olarak nefronların filtrat akımında azalma, medullanın konsantrasyon kabiliyetini sürdürmeye yarayan kompozisyonunda bozulma ve bunun sonucunda da idrar miktarında artma gerçekleşir. Paradoksik olarak inkomplet obstrüksiyon gelişmiş olgularda görülebilen idrar miktarındaki bu artış sıklıkla yanlış değerlendirme sonucu tanıda gecikmeye neden olabilmektedir.
İşeme işlemi sırasında ağrı ve rahatsızlık hissinin varlığı yangılı idrar, sancılı idrar (dysuria) olarak anılır. Olgular sıklıkla bunu işeme işlemi sırasında veya hemen sonrasında üretral meatusta veya suprapubik bölgede gelişen bir yanma veya batma hissi şeklinde tanımlarlar. Bu yakınma genellikle mesane, prostat veya üretral inflamasyonun bir sonucu olarak gelişir. Yangılı idrar yakınması (dysuria) sık idrara gitme, hemen idrara gitme ihtiyacını hissetme (frequncy, urgency) gibi yakınmalarla da birlikteyse sistit varlığına işaret eder. Bu durum en sıklıkla genç kadınlarda ve sıklıkla seksüel aktivite ile ilişkili olarak görülür. Yaşlı kadın veya erkeklerde bu şekildeki yakınmaların altında genellikle mesane veya prostat ile ilgili yapısal bozukluklar, hastalıklar bulunur. Erkekte perineal veya rektal ağrı prostat inflamasyonunun varlığını düşündürmelidir. Çocuk ve genç erişkinlerde işeme işlemi sırasında yangı, ağlama olması veya nedeni açıklanamayan bir ateş varlığında üriner sistem enfeksiyonundan şüphelenilmeli ve üriner traktusun yapısal anomalileri aranmalıdır.
İdrar miktar bozuklukları
Günlük idrar miktarının artması poliüri (polyuria), azalması oligüri (oliguria), hiç olmaması anüri (anuria) olarak tanımlanır. Ortalama günlük idrar miktarı normal şartlar altında çevresel faktörler ve günlük su alma alışkanlığı ile ilişkilidir. İstanbul Tıp Fakültesi Nefroloji Bilim Dalınca yapılan bir çalışmada 32 normal erişkinin günlük idrar miktarı ortalama 1200 ml dolaylarında bulunmuştur. Günlük idrar miktarının 2 litrenin üzerinde olmasına poliüri denir. Normal kimseler fazla miktarda su, çay, kahve ve alkol aldıklarında poliürik hale gelebilirler. Poliürinin diğer önemli nedenleri olarak;
Primer polidipsi örneğinde görüldüğü üzere aşırı su içme
Tubuler solüt yükünde artma (kronik böbrek yetmezliği varlığında üre, hiperglisemi varlığında glukoz, myelomada düşük molekül ağırlıklı proteinler)
ADH üretiminde bir azalma (kafa travması, tümörleri, hipotalamus veya hipofiz enfeksiyonları)/Santral Diabetes İnsipidus
Renal meduller hastalık sonucu meduller konsantrasyon gradyentinin bozulması (nefrokalsinozis, analjezik nefropatisi, renal papiller nekroz, meduller kistik hastalık, orak hücre hastalığı, üriner traktusun inkomplet obstrüksiyonu)
ADH a tubulus hücre cevabının bozulması (hiperkalsemi, hipokalemi, lityum toksisitesi, ifosfamide toksisitesi, konjenital nefrojenik diabetes insipidus, Sjögren sendromu, Cushing sendromu)
Obstrüktif nefropatide obstrüksiyonun kaldırılmasını izleyen günler
Akut tubuler nekrozun poliürik iyileşme evresi
Ödem tedavisi sırasında yatak istirahati ve diüretik kullanımı
Mannitol ve hipertonik glukoz infüzyonları
gibi durumlar sayılabilir. Günlük normal metabolik fonksiyon sonucu üretilen solüt yükünün atılması için gerekli idrar miktarının altında idrar üretilmesi, çıkarılması oligürinin teorik/fizyopatolojik tanımlamasını oluşturur ki normal erişkinlerde günlük en az 500 ml idrar miktarı ile homeostasis korunabilmektedir. Erişkinlerde günlük 400 ml nin altında 50 ml nin üzerinde çıkarılan idrar miktarı oligüri olarak kabul edilir ve bu durum prerenal nedenler, akut vaskülit, akut glomerüler lezyonlar, toksin veya sepsis kaynaklı tubuler nekroz, akut interstisyel nefrit gibi nedenlerle gelişen akut böbrek yetmezliği varlığına işaret eder.
Günlük idrarın 50 ml nin altında olması, anüri (hiç idrar çıkmamasına komplet anüri denir) durumu ise öncelikle şok ve bilateral üriner traktus obstrüksiyonunu (prostat, pelvik tümörler) akla getirir. Nadiren renal infarktüs/kortikal nekroz, ciddi akut vaskülit, Good pasture sendromu, hemolitik üremik sendrom varlığında da anüri görülebilir. Hemodiyaliz gibi renal replasman tedavisi gören eski kronik böbrek olgularında da genellikle oligüri veya anüri vardır.
İdrar kompozisyonundaki değişiklikler
Klasik olarak idrar sedimentinin IM ile incelenmesi sırasında her sahada erkeklerde > 3, kadınlarda > 5 üzerinde eritrosit bulunması hematüri olarak tanımlanmakla birlikte günümüzde IM ile her büyütme alanında 2 den fazla eritrosit varlığı her iki cins için de anormal olarak vurgulanmaktadır. Gözle farkedilen hematüri varlığı olguları hemen hekime götüren önemli yakınmalardan olup, glomerüllerden üretral meatusa kadar herhangibir seviyeden kaynaklanabilir. Enfeksiyon, taş, tümör ve glomerülopatiler başlıca hematüri nedenlerini oluşturur. Kanama diatezleri, antikoagülan kullanımı, vasküler anomali ve orak hücre hastalığı gibi durumlarda da hematüri görülebilir. Hematüri bazı olgularda sadece mikroskopik muayene ile belirlenirken bazı olgularda çıplak gözle farkedilebilir (makroskopik hematüri). Makroskopik veya gross hematüri önemli/ciddi kan kaybı anlamı taşımaz. İdrarın 1 litresinin rengini 1 ml kadar küçük miktarda kan gözle farkedilebilir bir şekilde değişikliğe uğratabilmektedir. Glomerüllerden kaynaklanan hematüri sıklıkla idrar renginin kırmızı-kahverengi bir hal almasına neden olur, bazen glomerüler hematüriye bağlı renk değişikliği bulanık, çay veya koka-kola rengi şeklinde de tanımlanabilir. Makroskopik hematüri sürekli olmaktan çok intermittant özelliktedir. Bu durum sıklıkla Ig A nefropatisi olgularında ve özellikle bir akut üst solunum yolu enfeksiyonu gibi mukozal bir enfeksiyon sırasında gelişir ve genellikle 1-3 gün içerisinde sonlanır. Ataklar arasındaki dönemde ise mikroskopik hematüri genellikle varlığını sürdürür. Üretral patolojilerden kaynaklanan hematürinin hemen idrarın başlangıcında kendini gösterdiği, eğer idrar ilk akım, orta akım ve son akım örneği şeklinde toplanırsa (üç kadeh testi) ilk alınan idrar örneğinde hematüri (inisyal hematüri) tespit olasalığının daha yüksek olduğu anımsanmalıdır. Mesane ve prostat patolojilerine bağlı hematüri daha sıklıkla miktürasyon işleminin sonuna doğru fark edilir ve bu özellik terminal hematüri olarak belirtilir. İdrarla kan pıhtılarının geldiğinin belirlenmesi glomerüler orijinli hematürileri elimine etmek bakımından önemli bir bulgu olup, varlığı öncelikle mesane tümörlerini akla getirmelidir. Maratoncularda ve ciddi jogging yapanlarda muhtemelen mesane mukozasının hafif irritasyonuna bağlı geçici hematüriler tanımlanabilir. Bazı olgular hematüri ön tanısıyla araştırılırken hemospermilerinin olduğu fark edilir. Bu bulgu genellikle prostat patolojisi veya kanama diatezi sonucu gelişir. Kırmızı-kahverengi şeklinde idrar rengi değişikliği her zaman hematüri nedeniyle gelişmez, başka nedenlerle de görülebilir (Tablo-1). Bunun ayırıcı tanısı daha sonra yapılacaktır.
Tablo-1: İdrar renginin kırmızı-kahverengi şeklinde renk değişikliğinin başlıca nedenleri
Bazı sebzeler (beetroot, paprika, çeşitli gıda boyaları)
İdrarda proteinüri varlığı genellikle kimyasal olarak belirlenir ancak bazı hastalar idrarlarının köpüklü olduğunu farkederler. Normalde 24 saatlik idrarda 150 mg a kadar protein bulunabilir ve bunun % 50 den fazlası tubuler orijinlidir. İdrarda protein varlığının tarama anlamında araştırılması tüm dünyada yaygın olarak “stix” testi aracılığıyla yapılmaktadır. Bu test ile özellikle albuminüri belirlendiğinden myelomalı olgularda bu testin negatif olcağı buna karşın presipitasyon testlerinin pozitif bulunacağı hatırlanmalıdır. Bazı normal olgularda herhangi bir patolojik anlamı olmaksızın hafif düzeyde (< 1g/gün) proteinüri olabileceği bilinmektedir. Bazı olgularda da proteinüri pozisyonla ilişkili olup yatak istirahati sırasında toplanan idrarda proteinürinin olmadığı, günlük aktivite sırasında toplanan idrarda ise proteinürinin belirlendiği gösterilmiştir. Bu tipteki proteinüri ortostatik veya postural proteinüri olarak tanımlanır ve bu durumun benign seyirli olduğu bildirilmektedir. Bazı ortostatik proteinürili olgularda “nutcracker” fenomeninin rol oynadığı iddia edilmektedir. Diğer benign özellikte bir proteinüri tipi sadece egzersiz sonrası gelişen proteinüri varlığıdır. Patolojik proteinüri ise glomerüler veya interstisyel bir hastalığa işaret eder. İnterstisyel hastalık sonucu gelişen proteinüriler genellikle hafif düzeyde olup, günlük 2 g ın altındadır. İnterstisyel hastalığa bağlı nefrotik düzeyde proteinüri ile karşılaşılması çok nadirdir. Multiple myelomada cast nefropatisi şeklinde renal tutuluma bağlı ciddi düzeyde proteinüri görülebilir ki bu durum pseudonefrotik sendrom tanımlaması ile anılır. Glomerüler orijinli proteinüride ise miktar değişkendir, ciddi düzeylerde (10 g ve üzeri gibi) olabilir. Proteinürinin tipi bazen diagnostik olabilir. Örneğin; selektif bir proteinüri varlığı minimal değişimli hastalığı akla getirirken, Bence-Jones proteinürisi myelomaya işaret eder.
Bakteriüri (idrarda bakteri varlığı); semptomatik veya asemptomatik olabilir. Mesaneye toplanan idrar normalde sterildir. Üretra ve özellikle üretral meatus steril değildir ve miktürasyon sırasında idrar kontamine olabilir. Bu nedenle bakteriüri, olgu asemptomatik olduğunda sabah ilk idrardan uygun olarak steril bir kaba alınan orta akım idrar örneğinde ml. de 100000 (105) nin üzerinde bakteri üremesi olduğunda anlamlı bakteriüri olarak tanımlanır.
Lökositüri; idrar sedimentinin incelenmesinde her ışık mikroskopi alanında 3-5 üzerinde lökosit görülmesi durumunda kullanılan bir tanımlamadır. Üriner sistem enfeksiyonu yanında nefrokalsinozis, papiller nekroz, analjezik nefropatisi, polikistik böbrek hastalığı, interstisyel nefrit gibi pek çok hastalıkta görülebilen nonspesifik bir bulgudur. Ciddi lökositüri pyüri olarak tanımlanır. Pyüri varlığı daha kuvvetle enfeksiyona işaret eder. Steril pyüri varlığı ise tüberküloz ve chlamydial enfeksiyonlarda görülebilir. Başlıca steril pyüri nedenleri Tablo-2 de verilmektedir.
İdrarla spontan olarak taş atılabilir. Bu durum genellikle kolik tarzında ağrı ile birliktedir, ancak bazen ağrısız da olabilir. İdrarla taş yanında papiller nekroz ve üriner traktus tümörlerinde görülebildiği üzere küçük doku parçacıkları da gelebilir, eğer bu küçük doku parçacıkları yanında hava da geliyorsa (pneumaturia) vesikokolonik fistülden şüphelenilmelidir.
Ağrı
Böbrek hastalıklarının hepsini göstermek bakımından ağrı çok geçerli bir yakınma olmayıp, varlığı durumunda en sıklıkla inflamasyon ve obstrüksiyon düşünülmelidir. Pyelonefrit formunda böbrek inflamasyonu genellikle etkilenen taraftaki böbrek açısı olarak belirlenen bölgede lokalize bir ağrıya neden olur. Bu ağrı tedricen gelişir, ciddiyet derecesi değişken olmakla birlikte genellikle sabit karekterdedir. Perirenal apse varlığında eğer apse yukarıya doğru gelişir ve diafragmayı irrite ederse ona ait yakınmalar belirir, eğer aşağı doğru gelişirse psoas adalesine ait irritasyon bulguları görülür. Glomerüler inflamasyon genellikle ağrıya neden olmaz ancak özellikle akut glomerülonefrit ve Ig A nefropati örneğinde olduğu üzere künt bir böğür ağrısı ile birlikte olabilir.
Bazı olgular zaman zaman, değişik ciddiyet derecelerinde gelişen künt bir böğür ağrısı ile birlikte gözle farkedilir bir hematüri varlığından yakınırlar. Bu durum “loin pain hematüri” sendromu olarak tanımlanır. Böbrek biopsisinde afferent arteriol duvarında C3 birikimi ve nonspesifik bazı bulgular görülebilir. Afferent arteriol duvarındaki C3 birikiminin anlamı ve önemi henüz açıklık kazanmamıştır. Böyle olgularda renal anjiografi büklüntü, stenotik veya oklüzif lezyonlar gösterebilir. Hematüri olmaksızın özellikle sol böğürde kronik, persistan bir ağrı varlığının “nutcracker fenomeni” ile ilişkili olabileceğini iddia eden otörler vardır.
Akut üreteral obstrüksiyonda gelişen ağrı genellikle ani başlayan, ciddi ve kolik şeklinde olup kasığa ve skrotuma doğru yayılır. Kronik obstrüksiyonlarda ise genellikle ağrı olmaz. Ürolityazis varlığında klasik belirti renal kolik ve hematüridir. Bu belirtilerin yanında karın ağrısı, bulantı, idrar yapmada zorluk, penil ağrı veya testiküler ağrı gibi yakınmalar da olabilir.
Böbrek hastalıklarının çoğunda ağrı veya böğürlerde rahatsızlık hissi gibi bir yakınma ile karşılaşılmaz. Ağrı olmaksızın böbrek fonksiyonları ileri derecede bozulabilir ve olgular ciddi olarak bozulmuş böbrek fonksiyonlarının metabolik sonuçları ile karşımıza gelebilir.
Ödem
Ödem interstisyel sıvı volümünün artması sonucu gelişen, palpe edilebilen bir şişlik olarak tanımlanabilir. Ödemle birlikte olabilen başlıca renal sendromlar nefrotik sendrom, akut böbrek yetmezliği, kronik böbrek yetmezliği ve akut nefritik sendrom olarak bilinir. Bu renal nedenler yanında konjestif kalp yetmezliği ve siroz ödemin diğer önemli nedenleri arasında yer alır. Ödem sabahları genellikle göz çevresinde belirgin bir hal alırken günün ilerleyen saatlerinde bacaklarda ve ayak bileklerinde gelişir. Ödem miktarının artmasıyla bu diurnal değişim kaybolur. Periferik ödem muayenesi her iki alt ekstremitenin pretibial yüzeylerinden ve sürekli yatan olgularda sakrumdan yapılır.
Hipertansiyona ait belirtiler
Glomerüler kaynaklı renal parenkim hastalıkları genellikle hipertansiyonla birliktedir. Tubuler ve interstisyel patolojilere ait böbrek hastalıklarında hipertansiyon daha az sıklıkta görülür. Kronik böbrek yetmezliğinin geç evrelerinde sıklıkla hipertansiyon bulunur. Hipertansiyon kendini baş ağrısı, baş dönmesi, kulaklarda uğultu gibi yakınmalarla yansıtabilir. Bazen nefes darlığı, çarpıntı gibi akut sol kalp yetmezliğine ait belirti ve bulgularla da karşımıza çıkabilir. Sistemik skleroz gibi sistemik bir hastalığın bulgusu olarak ciddi kan basıncı yüksekliği bulunabilir. Tekrarlayan akciğer ödemi tablosuyla acile gelen ve ciddi kardiyak bir patoloji gösterilemeyen olgularda renal arter darlığının varlığı mutlaka anımsanmalıdır.
Üremik belirtiler
Bazı olgular bozulmuş renal fonksiyonun sonucu olarak üremi tablosu ile prezente olurlar. Üremik belirti ve bulgular; iştahsızlık, yorgunluk, halsizlik, bulantı, kusma, hıçkırık, ağız tadı bozukluğu, kaşıntı, iritabilite, uykusuzluk, kirli-soluk cilt rengi, mukozalarda solukluk, cilt kuruluğu, ciltte kaşıntı izleri, hipertansiyon, plevral veya prekordial frotman, nefesin amonyak kokması, flapping tremor, konfüzyon, komaya kadar varabilen bilinç ve kişilik değişiklikleri, asidotik solunum, nefes darlığı, çarpıntı, burun kanaması, melena, hematemez, ilk adetin gecikmesi, amenore, menoraji, infertilite, huzursuz bacak, libido kaybı, empotans, şeklinde sıralanabilir.
Sistemik hastalıklara eşlik eden böbrek tutulumu varlığı
Pek çok sistemik hastalık ortaya çıkış veya seyri sırasında renal tutuluma neden olur. Böbrek tutulumuna ait belirti ve bulgular yanında sistemik hastalığa ait belirti ve bulgular klinik tabloyu oluşturur.
Çocukların iç dünyasına açılan kapılardan biridir resim. Çocuk resimler aracılığıyla iç dünyasını, bilinç dışı isteklerini ve duygularını aktarır. Çocuğun kendini ifade etmesini sağlar. Özellikle okul öncesi dönemde resim çizmek çocuklar için çok önemlidir.
Resim çizmenin çocuklar için faydaları;
Sağ ve sol beyni birlikte çalıştırır.
El-göz koordinasyonunu geliştirir.
Konsantrasyon gücünü arttırır.
Sorumluluk katar.
Öfke kontrolünü sağlar.
Özgüveni geliştirir.
Kişiliğini, arzularını, kaygılarını ve duygularını yansıtır.
Çocuğun gelişim dönemlerine göre çizdikleri resimlerin özellikleri farklılık gösterir. 2-3 yaşlarında gelişigüzel çizgiler görülürken 3 yaşından itibaren insan figürleri görülmeye başlar. Yaş ilerledikçe çocuğun çizdiği resimler daha da netleşir. Bu dönemlerde çocuğu yönlendirmeye çalışmak yerine cesaretlendirmek daha doğru olacaktır.
Renkler, şekiller resmin bütününe göre çeşitli anlamlar ifade eder. Sevilen renkler yoğun sevilmeyen renkler az kullanılır. Mutlu resimlerde canlı renkler, üzüntülü resimlerde koyu renkler yoğun olur.
Kırmızı renginin resmin bütününe göre anlamı değişir. Bazen saldırgan bir durumu ifade ederken bazen de heyecanı mutluluğu ifade eder.
Yeşil güven verici ve mutluluğu ifade eden bir renktir.
Sarı rengi yine canlılık ve mutluluğu ifade eder.
Mor, anne-baba desteğine ihtiyacı yansıtır.
Siyah, karamsarlık ve mutsuzluktur.
Renklerin yanı sıra insan ve nesne detayları da önemlidir. Şekillerdeki bozulmalar, silik çizimler hepsi birer anlam ifade etmektedir.
Dikkat eksikliği ve hiperaktivitesi olan çocukların resimlerine bakıldığında, resmin tamamlanmamış olması, şekillerdeki bozulmalar ve karalamalar dikkat çeker.
Fobisi olan çocuklar bunu resimlerinde çok farklı şekillerde yansıtır. Köpek fobisi olan çocuk köpeği büyük ve siyah renkte çizebilir.
Özgüven problemi yaşayan bir çocuk kendini silik çizebilir.
Aile üyelerinden herhangi birisiyle problem yaşayan çocuk o kişiyi farklı bir konumda çizebilir. Ailenin yanına çizmez de uzak bir yere çizebilir. Ya da o kişiyi hiç çizmez.
Çocuklar resim çizerken özgür olmak isterler. Bu yüzden çocuklarımıza “şunu çiz”, “bunu çizme” gibi yönlendirici cümlelerle müdahale etmemeliyiz.
Resmi bittiğinde çocuğun, resimde neler anlattığını sözel olarak ifade etmeye teşvik etmeliyiz. Böylece çocuk önemsendiğini hisseder ve resmini istediği gibi anlatır. Bu da hem çocuğun özgüvenini hem de kendisini sözel olarak ifade etmesini geliştirir.
